TRASTORNOS TRASTORNOS DE LA DE LA

ABSORCION ABSORCION INTESTINALINTESTINAL

SINDROME DE SINDROME DE MALABSORCIONMALABSORCION

Representan una amplia variedad de procesos con múltiples causas y Representan una amplia variedad de procesos con múltiples causas y diversas manifestaciones clínicas que se asocian con una disminución diversas manifestaciones clínicas que se asocian con una disminución de la absorción intestinal de uno o mas nutrientes de la dieta.de la absorción intestinal de uno o mas nutrientes de la dieta.

DIGESTION Y ABSORCION DE NUTRIENTESDIGESTION Y ABSORCION DE NUTRIENTESLa longitud del intestino delgado y del colon es de 300 cm. y de 80 cm. La longitud del intestino delgado y del colon es de 300 cm. y de 80 cm.

respectivamente, la superficie del área funcional efectiva es 600 veces respectivamente, la superficie del área funcional efectiva es 600 veces mayor debido a la presencia de pliegues, vellosidades y mayor debido a la presencia de pliegues, vellosidades y microvellosidades.microvellosidades.

Las funciones del epitelio intestinal son:Las funciones del epitelio intestinal son: Digestión y absorción de nutrientes.Digestión y absorción de nutrientes. Actúa como barrera y defensa inmunitaria.Actúa como barrera y defensa inmunitaria. Absorción y secreción de líquidos y electrolitos.Absorción y secreción de líquidos y electrolitos. Síntesis y secreción de proteínas.Síntesis y secreción de proteínas. Producción de aminas y pépticos que actúan como mediadores Producción de aminas y pépticos que actúan como mediadores

hormonales y paracrinos de la función intestinal.hormonales y paracrinos de la función intestinal.

Los procesos de digestión y absorción Los procesos de digestión y absorción comprenden las siguientes fases:comprenden las siguientes fases:

Fase luminalFase luminal: en ella , las secreciones biliares y : en ella , las secreciones biliares y pancreáticas hidrolizan las grasas, las proteínas y los pancreáticas hidrolizan las grasas, las proteínas y los hidratos de carbono.hidratos de carbono.

Fase mucosaFase mucosa: durante esta fase se completa la hidrólisis : durante esta fase se completa la hidrólisis los nutrientes, los cuales son captados por el enterocito y los nutrientes, los cuales son captados por el enterocito y preparados para su transporte posterior. preparados para su transporte posterior.

Fase de transporteFase de transporte: se produce la incorporación de los : se produce la incorporación de los nutrientes a la circulación sanguínea o linfática.nutrientes a la circulación sanguínea o linfática.Cualquier alteración en dichas fases produce un síndrome Cualquier alteración en dichas fases produce un síndrome de mala absorción.de mala absorción.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Fase luminalFase luminal Malabsorcion, posgastrectomia, insuficiencia pancreática Malabsorcion, posgastrectomia, insuficiencia pancreática

exocrina (pancreatitis crónica, Ca. de páncreas, fibrosis exocrina (pancreatitis crónica, Ca. de páncreas, fibrosis quistica, etc.), inactivacion de enzimas pancreáticas quistica, etc.), inactivacion de enzimas pancreáticas (gastrinoma), déficit de sales biliares (hepatopatia, colestasis (gastrinoma), déficit de sales biliares (hepatopatia, colestasis intra y extrahepatica),síndrome de sobrecrecimiento intra y extrahepatica),síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, fármacos que precipitan las sales biliares bacteriano, fármacos que precipitan las sales biliares (colestiramina,neomicina).(colestiramina,neomicina).

Fase mucosaFase mucosa Superficie absortiva inadecuada (sindrome de intestino corto), Superficie absortiva inadecuada (sindrome de intestino corto),

alteraciones de la mucosa intestinal (enteritis regional, alteraciones de la mucosa intestinal (enteritis regional, Enfermedad de Whipple, amiloidosis, linfoma intestinal Enfermedad de Whipple, amiloidosis, linfoma intestinal difuso, enteritis actínica, Esprue tropical, Esclerodermia, Enf. difuso, enteritis actínica, Esprue tropical, Esclerodermia, Enf. Celiaca, Abetalipoproteinemia, Déficit de disacaridasas)Celiaca, Abetalipoproteinemia, Déficit de disacaridasas)

Fase de transporteFase de transporte

VascularVascular( Pericarditis constrictiva, insuficiencia ( Pericarditis constrictiva, insuficiencia vascular mesentérica, vasculitis) linfática vascular mesentérica, vasculitis) linfática (linfagiectasia intestinal, Enfermedad de Whipple, (linfagiectasia intestinal, Enfermedad de Whipple, linfoma)linfoma)

Otras causasOtras causas

Diabetes, Hipertiroidismo, Síndrome carcinoide, Diabetes, Hipertiroidismo, Síndrome carcinoide, Dermatitis herpetiforme.Dermatitis herpetiforme.

Perdida de pesoPerdida de peso: secundaria a anorexia y a la malabsorcion de : secundaria a anorexia y a la malabsorcion de nutrientes.nutrientes.

DiarreaDiarrea: por alteración de la absorción de agua y electrolitos, : por alteración de la absorción de agua y electrolitos, ácidos biliares y ácidos grasos no absorbidos.ácidos biliares y ácidos grasos no absorbidos.

EsteatorreaEsteatorrea FlatulenciasFlatulencias: por fermentación bacteriana de hidratos de : por fermentación bacteriana de hidratos de

carbono no absorbidos.carbono no absorbidos. Glositis, queilitis y estomatitis:Glositis, queilitis y estomatitis: por déficit de hierro, vitamina por déficit de hierro, vitamina

B12,ac. Fólico y vitamina A.B12,ac. Fólico y vitamina A. Dolor abdominal:Dolor abdominal: secundario a la distensión e inflamación secundario a la distensión e inflamación

intestinal.intestinal. Dolor óseo:Dolor óseo: por déficit de calcio o vitamina D, carencia de por déficit de calcio o vitamina D, carencia de

proteínas y osteoporosis.proteínas y osteoporosis. Tetania, parestesias:Tetania, parestesias: por la malabsorcion de calcio y magnesio. por la malabsorcion de calcio y magnesio.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

• DebilidadDebilidad: secundaria a anemia e hipopotasemia.: secundaria a anemia e hipopotasemia.• Nicturia:Nicturia:por retraso en la absorción del agua.por retraso en la absorción del agua.• Hiperazoemia e hipotensiónHiperazoemia e hipotensión: por disminución de líquidos y : por disminución de líquidos y

electrolitos.electrolitos.• Amenorrea y disminución de la libidoAmenorrea y disminución de la libido: por déficit de : por déficit de

proteínas y calorías.proteínas y calorías.• AnemiaAnemia: por alteración en la absorción del hierro, vitamina : por alteración en la absorción del hierro, vitamina

B12 y ac. Fólico.B12 y ac. Fólico.• HemorragiasHemorragias: por déficit de vitamina K, : por déficit de vitamina K,

hipoprotrombinemia.hipoprotrombinemia.• Ceguera nocturna:Ceguera nocturna: por déficit de vitamina A. por déficit de vitamina A.• Neuropatía periféricaNeuropatía periférica: por avitaminosis (B12, B1).: por avitaminosis (B12, B1).• DermatitisDermatitis: por déficit de vitamina A, cinc y ácidos grasos : por déficit de vitamina A, cinc y ácidos grasos

esenciales.esenciales.

ESTUDIO DEL SINDROME DE ESTUDIO DEL SINDROME DE MALABSORCIONMALABSORCION

Anamnesis y examen físico completos:Anamnesis y examen físico completos: Estudios analíticosEstudios analíticos: hemograma completo, proteinograma, : hemograma completo, proteinograma,

tasa de protrombina, ferremia, ionograma completo, dosaje de tasa de protrombina, ferremia, ionograma completo, dosaje de vit.B12, colesterol, etc.vit.B12, colesterol, etc.

Pruebas diagnosticas especificasPruebas diagnosticas especificas 1.1. Determinación cualitativa de grasas en materia fecal( tinción Determinación cualitativa de grasas en materia fecal( tinción

con Sudan III).con Sudan III).2.2. Determinación cuantitativa de cantidad de grasas en las heces Determinación cuantitativa de cantidad de grasas en las heces

( prueba de Van de Kamer mayor a 6 gr. Por día).( prueba de Van de Kamer mayor a 6 gr. Por día).3.3. Prueba de Schilling: Se realiza para determinar la causa de Prueba de Schilling: Se realiza para determinar la causa de

malabsorcion de vitamina B12.malabsorcion de vitamina B12.4.4. Prueba de la D-xilosa : Para determinar absorción de Prueba de la D-xilosa : Para determinar absorción de

carbohidratos en intestino proximalcarbohidratos en intestino proximal..

Estudios radiológicos:Estudios radiológicos:

Transito intestinal ( dilatación de las asas intestinales, dilución Transito intestinal ( dilatación de las asas intestinales, dilución del bario por el incremento de la secreción de liquido del bario por el incremento de la secreción de liquido intestinal, floculación ,segmentación, valorar la presencia de intestinal, floculación ,segmentación, valorar la presencia de anomalías anatómicas).anomalías anatómicas).

Biopsia de la mucosa intestinal:Biopsia de la mucosa intestinal:IndicacionesIndicaciones: paciente con sospecha de esteatorrea o diarrea : paciente con sospecha de esteatorrea o diarrea

crónica, alteraciones difusas o focales de la mucosa en crónica, alteraciones difusas o focales de la mucosa en estudios radiológicos.estudios radiológicos.

ClasificaciónClasificación:: 1 1 Lesiones difusas , especificasLesiones difusas , especificas: en la enf.de Whipple se : en la enf.de Whipple se

observan macrófagos PAS + en la lamina propia de la mucosa, observan macrófagos PAS + en la lamina propia de la mucosa, en la Abetalipoproteinemia se observan lípidos en las células en la Abetalipoproteinemia se observan lípidos en las células de la mucosa que desaparecen después de una ingestión libre de la mucosa que desaparecen después de una ingestión libre de grasas, en el déficit de inmunoglobulinas se observa de grasas, en el déficit de inmunoglobulinas se observa ausencia de células plasmáticas en la lamina propia.ausencia de células plasmáticas en la lamina propia.

2 2 Lesiones parcheadas, especificasLesiones parcheadas, especificas: el linfoma intestinal se : el linfoma intestinal se

caracteriza por la presencia de células malignas en lamina caracteriza por la presencia de células malignas en lamina propia y submucosa, en la linfangiectasia se observan propia y submucosa, en la linfangiectasia se observan linfáticos dilatados en la submucosa, presencia de depósitos linfáticos dilatados en la submucosa, presencia de depósitos de amiloide en la malabsorcion asociada a amiloidosis de amiloide en la malabsorcion asociada a amiloidosis intestinal.intestinal.

3 3 Lesiones difusas, inespecíficasLesiones difusas, inespecíficas: atrofia de las vellosidades : atrofia de las vellosidades intestinales, aumento de los linfocitos y células plasmáticas intestinales, aumento de los linfocitos y células plasmáticas en la lamina propia (Enferm. Celiaca, Esprue tropical, en la lamina propia (Enferm. Celiaca, Esprue tropical, Enteritis eosinofila).Enteritis eosinofila).

Biopsia:Biopsia:

ENFERMEDADES ESPECIFICASENFERMEDADES ESPECIFICAS

Enfermedad Celiaca (Esprue no tropical):Enfermedad Celiaca (Esprue no tropical):

Es una causa frecuente de malabsorcion, es mas frecuente en individuos de Es una causa frecuente de malabsorcion, es mas frecuente en individuos de raza blanca de origen europeo y se caracteriza por la desaparición de los raza blanca de origen europeo y se caracteriza por la desaparición de los síntomas y las alteraciones en la biopsia intestinal al retirar el gluten de la síntomas y las alteraciones en la biopsia intestinal al retirar el gluten de la dieta.dieta.

EtiologíaEtiología: es desconocida pero existen varios factores que contribuyen a su : es desconocida pero existen varios factores que contribuyen a su desarrollo:desarrollo:

Un factor ambiental debido a la asociación que existe entre la ingesta de Un factor ambiental debido a la asociación que existe entre la ingesta de gliadina, un compuesto del gluten presente en el trigo, la cebada, centeno gliadina, un compuesto del gluten presente en el trigo, la cebada, centeno y en la avena, y la enfermedad, teniendo en cuenta además la desaparición y en la avena, y la enfermedad, teniendo en cuenta además la desaparición de los síntomas cuando se restringe el gluten de la dieta y la provocación de los síntomas cuando se restringe el gluten de la dieta y la provocación de cambios histológicos en el recto y el ileon terminal cuando se instila de cambios histológicos en el recto y el ileon terminal cuando se instila gluten en forma directa.gluten en forma directa.

Un factor inmunológico debido a la presencia de anticuerpos sericos Ig A Un factor inmunológico debido a la presencia de anticuerpos sericos Ig A antigliadina y antiendomisio y remisión de la enfermedad con el antigliadina y antiendomisio y remisión de la enfermedad con el tratamiento con corticoides.tratamiento con corticoides.

Un factor genético debido a la incidencia de la enfermedad en un 10% de Un factor genético debido a la incidencia de la enfermedad en un 10% de los familiares de primer grado de los pacientes con esprue no tropical, los familiares de primer grado de los pacientes con esprue no tropical, y además porque el 95% de los pacientes expresan el alelo HLA-DQ2.y además porque el 95% de los pacientes expresan el alelo HLA-DQ2.

Los síntomas del esprue pueden aparecer en la niñez y cursar con Los síntomas del esprue pueden aparecer en la niñez y cursar con remisión en la segunda década de la vida o aparecer por primera vez remisión en la segunda década de la vida o aparecer por primera vez en la edad adulta. Es frecuente que curse con exacerbaciones y en la edad adulta. Es frecuente que curse con exacerbaciones y remisiones espontáneas y los síntomas pueden ser desde un importante remisiones espontáneas y los síntomas pueden ser desde un importante síndrome de malabsorcion con esteatorrea, perdida de peso, anemia, o síndrome de malabsorcion con esteatorrea, perdida de peso, anemia, o ser pacientes sin síntomas gatrointestinales con signos de disminución ser pacientes sin síntomas gatrointestinales con signos de disminución de un único nutriente (ej edemas por perdida de proteínas).de un único nutriente (ej edemas por perdida de proteínas).

Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas: dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus, : dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus, colitis ulcerosa y otras enfermedades autoinmunes.colitis ulcerosa y otras enfermedades autoinmunes.

ComplicacionesComplicaciones: la mas importante es el desarrollo de tumores malignos : la mas importante es el desarrollo de tumores malignos (linfoma) esprue resistente ( no responde a restricción de gluten), el (linfoma) esprue resistente ( no responde a restricción de gluten), el esprue colagenoso (presencia de colágeno por debajo de la membrana esprue colagenoso (presencia de colágeno por debajo de la membrana basal)basal)

Diagnostico:Diagnostico:

Exige la presencia de alteraciones histopatológicas características en la Exige la presencia de alteraciones histopatológicas características en la biopsia intestinal, junto con una respuesta clínica e histológica rápida a biopsia intestinal, junto con una respuesta clínica e histológica rápida a la instauración de una dieta sin gluten.la instauración de una dieta sin gluten.

Estudios serologicos: determinación de anticuerpos antigliadina y Estudios serologicos: determinación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio ( Ig G, Ig A).Los anticuerpos Ig A antiendomisio son antiendomisio ( Ig G, Ig A).Los anticuerpos Ig A antiendomisio son positivos en mas del 90% de los pacientes no tratados.positivos en mas del 90% de los pacientes no tratados.

Biopsia intestinal: se caracteriza por la ausencia o reducción de las Biopsia intestinal: se caracteriza por la ausencia o reducción de las vellosidades ,atrofia de la mucosa, aumento de linfocitos intraepiteliales, vellosidades ,atrofia de la mucosa, aumento de linfocitos intraepiteliales, aumento de linfocitos y células plasmáticas en la lamina propia.aumento de linfocitos y células plasmáticas en la lamina propia.

Tratamiento:Tratamiento:

Eliminación de la dieta de todos los alimentos que contengan gluten.Eliminación de la dieta de todos los alimentos que contengan gluten.Corregir deficiencia de minerales y vitaminasCorregir deficiencia de minerales y vitaminas

Esprue tropical:Esprue tropical:Se produce en personas nativas de zonas tropicales su diagnostico Se produce en personas nativas de zonas tropicales su diagnostico

se debe sospechar cuando se han descartado todas las otras se debe sospechar cuando se han descartado todas las otras causas infecciosas de diarrea crónica .causas infecciosas de diarrea crónica .

Etiología desconocida ,por la respuesta al tto antibiótico se Etiología desconocida ,por la respuesta al tto antibiótico se considera q intervienen microorganismos infecciosos.considera q intervienen microorganismos infecciosos.

Clínica:Clínica: diarrea crónica, esteatorrea, perdida de peso, déficit de diarrea crónica, esteatorrea, perdida de peso, déficit de ac fólico y cobalamina (por afectación de duodeno y yeyuno ac fólico y cobalamina (por afectación de duodeno y yeyuno proximal)proximal)

Diagnóstico:Diagnóstico: biopsia intestinal que muestra alteración leve de biopsia intestinal que muestra alteración leve de las vellosidades e incremento de células mononucleares en la las vellosidades e incremento de células mononucleares en la lamina propia.lamina propia.

TtoTto: antibioticoterapia (tetraciclinas por 6 meses y ac fólico): antibioticoterapia (tetraciclinas por 6 meses y ac fólico)

Enfermedad de Whipple:Enfermedad de Whipple:Enfermedad sistémica crónica que se asocia con Enfermedad sistémica crónica que se asocia con

diarrea, esteatorrea, perdida de peso, artralgias, y diarrea, esteatorrea, perdida de peso, artralgias, y afectación del sistema nervioso central y afectación del sistema nervioso central y cardiovascular, mayor prevalencia en adultos varones cardiovascular, mayor prevalencia en adultos varones de edad media .de edad media .

Etiología:Etiología: es producida por un bacilo Gram. + es producida por un bacilo Gram. + Tropheryma whippelii Tropheryma whippelii

Clínica:Clínica: síntomas gastrointestinales, y una artropatía síntomas gastrointestinales, y una artropatía migratoria de grandes articulaciones no deformante, migratoria de grandes articulaciones no deformante, presencia de demencia ,oftalmoplejia y mioclonias, presencia de demencia ,oftalmoplejia y mioclonias, insuficiencia cardiaca por afectación insuficiencia cardiaca por afectación valvular ,miocardio y pericardio.valvular ,miocardio y pericardio.

Diagnostico:Diagnostico: presencia de macrófagos Pas + que presencia de macrófagos Pas + que contienen bacilos en la biopsia contienen bacilos en la biopsia

Tto:Tto:prolongado con TMP/SMX por uno o dos años, otra prolongado con TMP/SMX por uno o dos años, otra alternativa es el cloranfenicol .alternativa es el cloranfenicol .

Biopsia de duodeno Biopsia de duodeno marcada con PAS +marcada con PAS +

GRACIAS…………totales.GRACIAS…………totales.

Fred WhippleFred Whipple