Transporte da Criança Gravemente Doente Versão Original: Amy Hardin, MD Assistant Professor of...
Transcript of Transporte da Criança Gravemente Doente Versão Original: Amy Hardin, MD Assistant Professor of...
Transporte da Criança Gravemente Doente
Versão Original:
Amy Hardin, MDAssistant Professor of Pediatric Critical CareUniversity of Louisville / Kosair Children’s HospitalLouisville, Kentucky
Versão Portuguesa:
Margarida Henriques, MDLeonor Carvalho, MDUnidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra
Objectivos
• Perceber o objectivo geral do transporte eficaz de uma criança
• Compreender o papel do médico na referenciação, transporte e recepção da criança num transporte efectivo
• Reconhecer o impacto de múltiplos factores na determinação do modo de transporte da criança
• Conhecer as questões legais relacionadas com o transporte
Objectivos do Transporte• Alcançar rapidamente as vítimas com
pessoal treinado/com formação• Estabilizar o doente, prevenindo
deterioração do quadro• Transferir o doente para um local com
possibilidade de oferecer tratamento diferenciado ou com serviços adicionais que melhorem o seu prognóstico
• Oferecer um nível de cuidados igual ao da instituição receptora reconhecendo os limites inerentes ao transporte
História do Transporte Medicalizado
• Primeiro transporte aéreo conhecido - 1870
• Historicamente, a experiência militar nos transportes de doentes e/ou feridos tem sido notável.
• Primeiro programa civil com helicóptero com apoio hospitalar -1972, St. Anthony Hospital, Denver, CO
• 1990 - 159.027 doentes com transporte aéreo medicalizado nos EUA.
“O helicóptero deve estar incorporado num sistema médico integrado. Este sistema deve incluir um controlo centralizado, comunicações adequadas e fiáveis, métodos para localizar e comunicar ocorrências e pessoal médico formado para actuar no local do acidente, durante o voo e na chegada ao hospital.”
--Cirurgião Geral Neel(Comandante do programa médico
de evacuação em helicóptero do Vietname)
Em algum ponto da carreira de qualquer profissional de saúde, ele/ela irá estar envolvido no transporte de alguém doente ou ferido.
Indicações para o Transporte de Emergência em Idade Pediátrica
(Johnson & Gonyea, Mayo Clin Proc, 1993; 68:982-987)
• Respiratório – 30%
• Neurológico – 22%
• Trauma– Craniano – 7%– Outros – 11%
• Cardiovascular – 6%
• Outros – 24%
Tipos de Transporte
• Intrahospitalar - transporte de um doente de um local para outro dentro do hospital
• Interhospitalar - transporte de um doente entre hospitais
• Pré-Hospitalar - transporte de um doente de um local não-médico para o hospital de referência ou o hospital mais próximo disponível
Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
• Após reanimação e estabilização inicial da criança, esta deve ser transferida para outro local?
• Se sim, qual? • Como deve ser transportada a criança
para o outro local?• A lista de informações necessárias para
o Hospital de referenciação está completa podendo ser iniciado o transporte?
• Após reanimação e estabilização inicial da criança, esta deve ser transferida para outro local?
• Os benefícios devem compensar os riscos.
Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
• Se sim, qual? • Conhecer as capacidades e procedimentos da referenciação para os locais disponíveis na sua área geográfica.
Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
• Como deve ser transportada a criança para o outro local?
– Modo• Carro próprio (família)• Ambulância• Helicóptero• Avião
– Equipa• Família• Equipa local de emergência
médica• Equipa do Hospital de
referenciação• Equipa Regional de Transporte• Equipa Especializada em
Transporte Pediátrico
Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
Modos de Transporte Ambulância
• Vantagens– Serviço porta-a-porta/sem
transporte adicional– Sem necessidade de
heliporto– Treino/formação do pessoal é
fácil – Poucas restrições
climatéricas– Acessível economicamente e
reembolsável– Membros da família
acompanham a viagem
• Desvantagens– Náuseas com o movimento– Acesso ao paciente, energia
eléctrica e luz limitados– Condicionado pelo trânsito– Duração do transporte– Vibração/ruído (69-75 dB)– Necessidade de transportar
baterias adicionais e transformadores/AC
• Vantagens– Transporte rápido (30-
50% do tempo de transporte em terra, 120-180 MPH cobrindo até 150 milhas)
– Acesso fácil a locais difíceis
– Voo tranquilo– Menor risco de
acidentes
• Desvantagens– Menor sobrevivência em caso
de acidente– Necessidade de heliporto– Limite de espaço e de peso– Acesso limitado ao doente
abaixo da cintura– Nível de ruído aumentado (90-
110 dB)– Náuseas com o movimento– Restrições climatéricas– Efeitos da altitude (>2400 m)– Custo elevado em cada
utilização (50USD/minuto rotor) /reembolso diminuído
Modos de Transporte Helicóptero
• Vantagens– Transporte rápido para
longas distâncias (>150-200 milhas)
– Pode transportar equipa médica maior
– Regista o plano de voo e voa acima ou circunda zonas de mau tempo
• Desvantagens– Efeitos fisiológicos da alta
altitude se não pressurizada– Maior dificuldade em
transportar o doente para o avião
– Requer aeroporto com pista de determinada dimensão
– Exige múltiplas manobras do doente envolvendo helicóptero ou ambulância
– Custo é substancialmente superior
Modos de Transporte Avião
Fisiologia do Voo
• Problemas relacionados com a altitude
• Problemas relacionados com o voo
Lei de Boyle
• P1V1=P2V2 para uma temperatura constante
• O volume relativo de uma dada massa de gás aumenta com o aumento da altitude.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
SeaLevel
8,000 ft 18,000 ft 25,000 ft 30,000 ft
Problemas relacionados com a altitude
• Barotitis Média
• Barosinusite
• Barodentalgia
• Pneumotórax
• Alterações GI
• Efeitos no equipamento
• Problemas por temperatura elevada– Desconforto/irritabilidade– Náuseas/cefaleias/fadiga– Pior desempenho /capacidade de se adaptar à
pressão
• Ruído– Impossibilidade de auscultar– Desempenho diminuído por questões de comunicação– Cefaleias/náusea/vertigem– Lesão do ouvido temporária ou permanente
• Vibração– Dificuldade na monitorização invasiva e não invasiva
Problemas relacionados com o voo
Equipas para o Transporte• Declaração da AAP -- “Os membros da equipa
devem ser seleccionados tanto pela sua capacidade técnica como por terem um comportamento responsável quando interagem com os elementos no hospital de referência ou de referenciação, familiar/doente e outros.”
• Os membros da equipa devem ser formados e ter adquirido competências em cuidados intensivos pediátricos e transporte médico, manusear meios/equipamento reconhecendo as suas limitações e efeitos fisiológicos do transporte no doente
• A lista de informações necessárias para o Hospital de referenciação está completa podendo ser iniciado o transporte através de um telefonema?
• Informação fornecida deve ser razoavelmente completa e precisa:– Referir nome do médico, instituição e
número de telefone– Nome do doente, idade, peso, sinais
vitais– História clínica resumida e principais
achados clínicos– Qualquer intervenção diagnóstica ou
terapêutica efectuada– Situação clínica actual
Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
Responsabilidades Equipa de Transporte Fase de estabilização
• Rápida avaliação da situação clínica do doente
• Estabilização do doente para o transporte• Antecipação dos problemas que poderão
ocorrer no transporte• Assegurar todas as vias e tubos• Informar pais/familiares e obter
consentimento• Antes de partir, telefonar para hospital de
referenciação com informação actualizada sobre o doente e tempo previsto para a chegada
• Mobilizar o doente para dentro e para fora do veículo em segurança
• Monitorização contínua dos órgãos vitais durante o transporte
• Reconhecer e tratar imediatamente os problemas que surjam durante a viagem
• Providenciar uma descrição detalhada ao pessoal que vai receber o doente
• Documentação pormenorizada das ocorrências durante o transporte
Responsabilidades Equipa de Transporte Fase de Transporte
Responsabilidades do Médico que Recebe
• Após obtenção da história, avaliar a adequação do transporte e “libertar” a equipa de transporte
• Documentar toda a informação trocada e hora de activação do transporte
• Aconselhar e assistir o médico que referencia na estabilização inicial do doente
• Manter a comunicação• Providenciar recomendações adicionais se
necessário até a equipa de transporte chegar
Questões Legais
• Regulamento Federal Americano
• Documentação
Regulamento Federal Americano
• O Congresso americano decretou em 1986 a Lei COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) como uma lei “anti-dumping”.
• A Lei do Tratamento de Emergência Médica (The Emergency Medical Treatment and Active Labor Act - EMTALA) é uma parte da Lei COBRA.
• A Lei EMTALA regulamenta a forma como os Hospitais americanos mobilizam os doentes fora do seu círculo de responsabilidade
EMTALA
• Regulamenta todos os Hospitais que recebem fundos do sistema saúde (Medicare)
• “Círculo de responsabilidade” habitualmente começa quando o doente entra na propriedade do Hospital mas pode incluir a ambulância do Hospital que transporta um doente de uma localidade distante.
• Exige um exame médico de rastreio imediato• Processa Hospitais e não Médicos
EMTALA Continuação...• Para transferir um doente instável:
– Deve utilizar o tipo de transporte mais adequado à condição clínica do doente
– Deve providenciar pessoal treinado de nível adequado para acompanhar o doente
– A responsabilidade para organizar a transferência recai sobre a instituição que envia o doente, a qual é responsável pelos cuidados prestados no transporte.
– O Hospital que vai receber o doente deve ser notificado antes de ser iniciado o transporte e não pode recusar a transferência, excepto se não tiver condições físicas para tratar o doente (sem cama / sem Enfermeiros).
EMTALA Continuação...• O médico que envia o doente deve escrever
a ordem de transferência especificando o Hospital que irá receber o doente, o tipo de transporte, pessoal e equipamento necessários, tratamento médico e medicação necessárias para o transporte e para a ocorrência de qualquer complicação previsível.
• Finalmente, o médico que envia o doente deve executar o Certificado de Transferência que traça os riscos e vantagens da transferência do doente.
EMTALA Continuação...• A Administração do Financiamento dos
Cuidados de Saúde americanos (The Health Care Financing Administration – HCFA) e o Gabinete do Inspector Geral (Office of the Inspector General - OIG) fazem cumprir a Lei EMTALA.
• EMTALA autoriza relatórios de violação da Lei em 72h após a sua ocorrência e providencia protecção aos delatores.
• Castigos pesados incluindo a perda dos privilégios da Medicare ou multas até USD 50,000 podem ser impostos por cada violação ocorrida em cada evento.
Documentação• Documentação precisa, completa e detalhada é
essencial não apenas para um bom tratamento do doente mas também para uma defesa legal adequada caso seja instaurado um processo legal posteriormente.
• Se a documentação for apropriada, a responsabilidade de fundamentar a existência de negligência recai sobre o queixoso.
• Negligência exige:– Responsabilidade– Quebra da responsabilidade– Dano do doente
Documentação Continuação...
• Se documentação incompleta/perdida, passa a existir “expoliação”.
• Expoliação = “perdido por um motivo”
• O queixoso já não tem que provar a existência de negligência.
• A defesa tem de provar que a documentação foi inadvertidamente perdida e não “extraviada” como forma de ocultação das suas verdadeiras acções.
Cenário #1• Rapaz, de 7 anos, é trazido ao seu consultório
pela mãe após uma queda do “cavalinho” no parque infantil. Ele tinha uma deformidade óbvia no antebraço esquerdo. A criança precisa de uma radiografia do braço. O Hospital local fica a 15 minutos de distância.
• Como transportaria a criança e que factores influenciariam a sua decisão?
• O que faria antes de a retirar do seu consultório ?
Cenário #2• Menina, de 2 anos, é trazida ao seu
consultório a um sábado durante o seu período de atendimento de urgências. Está sonolenta mas facilmente despertável quando entra com a mãe, e o seu funcionário na triagem nota que as pernas da criança, visíveis por baixo do cobertor onde vinha enrolada, têm lesões purpúricas em toda a sua extensão.
• O que faz o seu funcionário a seguir?
Cenário #2 continuação….• Avaliação inicial
– Temp=40,1ºC, FC=190, FR=25 SpO2 sat=95% no MSDto, TA=75/30 com pulsos 1+ nos membros superiores e pulsos 1/2+ nos pés, TRCapilar >6 seg.
– Púrpura e petéquias em todo o corpo. AP simétrica e sem ruídos adventícios. AC sem sopros. Pupilas isocóricas e reactivas à luz, mobiliza as extremidades. Quando desperta, responde a questões simples, mas muito irritada.
• O que faz a seguir?
Cenário #2 continuação...
• Qual é o seu diagnóstico diferencial?
• Que factores influenciam a sua decisão relativamente ao transporte desta criança?
• O que diria à mãe?
• Como procederia com o processo de transferência?
Cenário #3
• Rapaz, 15 anos, é trazido ao SU em carro particular após sofrer acidente em veículo motorizado de 4 rodas. É trazido ao colo pelo pai. Hipotónico e só com resposta a estímulos dolorosos — geme e tem rigidez das extremidades.
• Qual é a sua primeira intervenção neste doente?
• O que faria a seguir?
Cenário #3 continuação...• Avaliação inicial:
– Temp=36,0C, FC=65, FR=25 SpO2 sat=100% no MSDto, TA=145/90
– Pupilas isocóricas e reactivas à luz, hemotímpano à esquerda, rinorreia clara. AP= simétrica, sem deformidades ou contusões torácicas. AC sem sopros. Abdómen mole, indolor e não distendido, pélvis estável, sem hemorragia uretral. Fractura fémur esquerdo óbvia com pulsos distais débeis.
• Que exames pediria?
Cenário #3 continuação...
• Que factores influenciariam a sua decisão relativamente à transferência deste doente?
• O que diria à família?
• Como procederia relativamente à transferência?
Bibliografia• Wheeler DS, Poss WB. Pediatric emergency
preparedness in the office. American Family Physician 2000; 61(11): 3333-3342.
• Kronick JB, Frewen TC, Kissoon N et al. Pediatric and neonatal critical care transport: a comparison of therapeutic interventions. Pediatric Emergency Care 1996; 12 (1): 23-26.
• Maggiore WA. Avoid COBRA’s fangs. J Emerg Med Serv 1999; 24(8): 66-74, 76.
• Johnson CM and Gonyea MT. Subspecialty clinics: pediatrics—transport of the critically ill child. Mayo Clin Proc 1993; 68: 982-987.
Bibliografia cont.
• Venkataraman ST, Rubenstein JS and Orr RA. Interhospital transport—a pediatric perspective. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 515-523.
• Schneider C, Gomez M and Lee R. Evaluation of ground ambulance, rotor-wing, and fixed-wing aircraft services. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 533-564.
• Blumen IF, Abernethy MK and Dunne MJ. Flight physiology—clinical considerations. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 597-618.