別記様式第8 号( 第11 条関係)身体障害者診断書・意見書( 　　用)

　総括表

氏 名 年　　月　　日生男・

女

住 所 ( 〒　　)

①　障害名( 部位を 明記)

② 　 原 因 と

な っ

た 疾病・

外傷名

交通、労災、そ の 他の 事故、戦傷、戦災、

自然災害、疾病、先天性、そ の 他( 　　　)

③　疾病・外傷発生年月日　　　　年　　月　　日・場所

④　参考と な る 経過・現症( エ ッ ク ス 線写真及び 検査所見を 含

む 。)障害固定又は 障害確定( 推定) 　　　　年　　月　　日

⑤　総合所見

〔将来再認定　要( 軽度化・重度化) ・不要〕( 再認定の 時期　　年　　月)

⑥　補装具の必要性の有無　　　　　　　　　　　( イ ) 　有　　　( ロ ) 　無　　　　　　　　　　　　　　　名称

　　　　　　　　　　　　　　　種類

　　　　　　　　　　　　　　　型式

⑦　そ の 他参考と な る 合併症状

　　上記の と お り 診断す る 。併せ て 以下の 意見を 付す 。

　　　　年　　月　　日

病院又は 診療所の 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療担当科名　　　　　科　指定医※氏名　　　　　　　　　　印

※指定医と は 、身体障害者福祉法第15 条第1 項に 規定す る 医師を

い う 。

　身体障害者福祉法第15 条第3 項の 意見　〔障害程度等級に つ い て も

参考意見を 記入〕

　障害の 程度は 、身体障害者福祉法別表に 掲げ る 障害に

　　　　　　・該当す る 　　　( 　　級相当)　　　　　　・該当し な い

注意　1 　障害名に は 現在起こ っ て い る 障害、例え ば 両眼視力障ひ

さく

害、両耳ろ う 、右上下肢麻痺、心臓機能障害等を 記入し 、原因と

な っ た 疾病に は 、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等

原因と な っ た 疾患名を 記入し て く だ さ い 。

　　　2 　歯科矯正治療等の 適応の 判断を 要す る 症例に つ い て

は 、「歯科医師に よ る 診断書・意見書( 平成15 年1 月10 日障発

第0110002 号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知) 」を 添付

し て く だ さ い 。

　　　3 　障害区分や 等級決定の た め 、地方社会福祉審議会か ら 改め

て 次頁以降の 部分に つ い て お 問い 合わ せ を す る

場合が あ り ま す 。

　視覚障害の 状況及び 所見

　1 　視力

　 　 裸 眼 視

力矯 正 視 力

　

右 眼　

×　　　　D　

(

　cyl 　　　　D　　AX

°

左 眼　

×　　　　D　

(

　cyl 　　　　D　　AX

°

　2 　視野

　　ゴ ール ド マ ン 型視野計

　　(1) 　周辺視野の 評価(I ／4)　　　①　両眼の 視野が 中心10 度以内

　上 内上 内 内下 下 外下 外

外

上合計

　

右 　 　 　 　 　 　 　 　 　 度　(≦80)

左 　 　 　 　 　 　 　 　 　 度　(≦80)

　　　②　両眼に よ る 視野が 2 分の 1 以上欠損　 ( はい ・い い え )

　 　

　　(2) 　中心視野の 評価(Ⅰ ／2)　

上 内上 内 内下 下 外下 外外

上合計

　

右 　 　 　 　 　 　 　 　 ① 度

左 　 　 　 　 　 　 　 　 ② 度

　　　　　　　　　　　　(① と ②の う ち 大き い 方) 　(① と ②の う ち 小

さ い 方)両眼中心　　　

視野角度(I ／2)(　 ×3

＋

　 ) ／ 4 ＝

　度

　又は

自動視野計

　

　　(1) 　周辺視野の 評価

　　　　 両眼開放エ ス タ ーマ ン テ ス ト 　　両眼開放

視認点数

　

点

　　(2) 　中心視野の 評価　　(10―2 プ ロ グ ラ ム )

右 ③ 点　(≧26dB)

左 ④ 点　(≧26dB)

　　　　　　　　　　　　(③ と ④の う ち 大き い 方) 　(③ と ④の う ち 小

さ い 方)両眼中心視野　

視認点数　　　(　 ×3

＋

　 ) ／ 4 ＝

　点

　3 　現症　

　 　 右 左 　

前 眼 部 　 　

中 間 透 光 体 　 　

眼 底 　 　

　

　 　 　

　

視野コ

ピー

貼付

( 注) ゴ ール ド マ ン 型視野計を 用い た 視野図を 添付す

る 場合に は 、ど の イ ソ プ タ が Ⅰ／4 の 視標に

よ る も の か 、Ⅰ／2 の 視標に よ る も の か を 明

確に 区別で き る よ う に 記載す る こ と 。　

　

　聴覚・平衡・音声・言語又は そ し ゃ く の 機能障害の 状態及び 所見

［は じ め に ］

　こ の 診断書に お い て は 、以下の 4 つ の 障害区分の う ち 、認

定を 受け よ う と す る 障害に つ い て 、□に レ を 入れ て 選

択し 、そ の 障害に 関す る 「状態及び 所見」に つ い て 記載す る

こ と 。

　な お 、音声機能障害、言語機能障害及び そ し ゃ く 機能障害が 重複す

る 場合に つ い て は 、各々に つ い て 障害認定す る こ と は 可

能で あ る が 、等級は 、そ の 中の 最重度の 等級を も っ て 決定

す る 旨、留意す る こ と ( 各々の 障害の 合計指数を も っ て 等級決

定す る こ と は し な い 。) 。　□　聴 覚 障 害　→　「1 「聴覚障害」の 状態及び 所見」に 記載す る

こ と 。

　□　平 衡 機 能 障 害　→　「 2 「平衡機能障害」の 状態及び 所見」に

記載す る こ と 。

　□　音声・言語機能障害　→　「3 「音声・言語機能障害」の 状態及び 所見」に

記載す る こ と 。

　□　そ し ゃ く 機 能 障 害　→　「 4 「そ し ゃ く 機能障害」の

状態及び 所見」に 記載す る こ と 。

1 　「聴覚障害」の 状態及び 所見

　(1) 　聴力( 会話音域の 平均聴力レ

ベ ル )　(4) 　聴力検査の 結果( ア 又は

イ の い ず れ か を 記入

す る 。)　　　ア 　純音に よ る 検査

　　オ ージ オ メ ータ の 型式 　

右

dB　

左

dB

　(2) 　障害の 種類

　

伝 音 性 難 聴

　感 音 性 難 聴

混 合 性 難 聴

　(3) 　鼓膜の 状態　　　　　　　　　　　　　　　500　　　1000 　　　2000 Hz

( 右) 　　　　( 左) 0102030

　 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　

　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　

　

dB 　　

イ 　語音に よ る 検査　　　　　

語音明瞭度右　　　　％

　左　　　　％

　(5) 　身体障害者手帳( 聴覚障害) の 所持状況　　　　　有　・　無

　　( 注) 　　2 級と 診断す る 場合に 記載す る こ と 。

2 　「平衡機能障害」の 状態及び 所見

　　下の 「該当す る 障害」の □に レ を 入れ 、さ ら に ( 　) 内に四肢体幹の 器質的状況を 記載す る こ と 。

　　□　閉眼で 起立不能(3 級相当)　　□　開眼で 直線を 歩行中10m 以内に 転倒し 、又は 著し く よ ろ

め い て 歩行を 中断せ ざ る を 得な い 。(3 級相当)　　□　閉眼で 直線を 歩行中10m 以内に 転倒し 、又は 著し く よ ろ

め い て 歩行を 中断せ ざ る を 得な い 。(5 級相当)

3 　「音声・言語機能障害」の 状態及び 所見

　　下の 「該当す る 障害」の □に レ を 入れ 、さ ら に ( 　) 内に日常の コ ミ ュ ニ ケ ーシ ョ ン の 状態を 記載す る こ と 。

　　□　家庭に お い て 、家族又は 肉親と の 会話の 用を な さ な

い 。( 日常会話は 誰が 聞い て も 理解で き な い 。)(3 級相当)　　□　家族又は 肉親と の 会話は 可能で あ る が 、家庭周辺に お い

て 他人に は ほ と ん ど 用を な さ な い 。( 家族以外の 者

に 、日常生活動作に 関す る こ と が 説明で き な い 。)(4 級相当)

4 　「そ し ゃ く 機能障害」の 状態及び 所見

　(1) 　障害の 程度及び 検査所見

　　　 下の 「該当す る 障害」の □に レ を 入れ 、さ ら に ①又

は ②の 該当す る □に レ 又は ( 　) 内に 必要事項を 記載す る

こ と 。

　 　 　 「 該 当 す

る 障害」

□　そ し ゃ く ・嚥下機能の 障害

　　→「①　そ し ゃ く ・嚥下機能の 障害」に

記載す る こ と 。

□　咬合異常に よ る そ し ゃ く 機能の 障害

　　→「②　咬合異常に よ る そ し ゃ く 機能

の 障害」に 記載す る こ と 。

　　　①　そ し ゃ く ・嚥下機能の 障害

　　　　a 　障害の 程度

　　　　　□　経口的に 食物等を 摂取で き な い た め 、経管栄養を 行

っ て い る 。(3 級相当)　　　　　□　経口摂取の み で は 十分に 栄養摂取が で き な い た

め 、経管栄養を 併用し て い る 。(4 級相当)　　　　　□　経口摂取の み で 栄養摂取が で き る が 、誤嚥の 危険

が 大き く 摂取で き る 食物の 内容・摂取方法に 著し

い 制限が あ る 。(4 級相当)　　　　　□　そ の 他

　　　　b 　参考と な る 検査所見

　　　　　ア 　各器官の 一般的検査

　 〈参考〉各器官の 観察点

　　・口唇・下顎：運動能力、不随意運動の 有無、反射異常な

い し は 病的反射

　　・　　舌　　：形状、運動能力、反射異常

　　・軟 口 蓋：挙上運動、反射異常

　　・声 帯：内外転運動、梨状窩の 唾液貯溜

　

　　　　　○　所 見 ( 上記の 枠内の 「各器官の 観察点」に 留意し 、異常

の 部位、内容、程度等を 詳細に 記載す る こ と 。)

えん

こう

えん

がく

えん

がい

か

えん

こう

えん

　　　　　イ 　嚥下状態の 観察と 検査

　 〈参考1 〉各器官の 観察点

　　・口腔内保持の 状態

　　・口腔か ら 咽頭へ の 送り 込み の 状態

　　・喉頭挙上と 喉頭内腔の 閉鎖の 状態

　　・食道入口部の 開大と 流動物(bolus) の 送り 込み

〈参考2 〉摂取で き る 食物の 内容と 誤嚥に 関す る

観察点

　　・摂取で き る 食物の 内容( 固形物、半固形物、流動食)　　・誤嚥の 程度( 毎回、2 回に 1 回程度、数回に 1 回、

ほ と ん ど 無し )

　

　

こう

くう いん

くうこう

えん

えん

くう

　　　　　○　観察・検査の 方法

　 　 　 　 　 　 □ 　 エ ッ ク ス 線 検 査 ( )　 　 　 　 　 　 □ 　 内 視 鏡 検 査 ( )　 　 　 　 　 　 □ 　 そ の 他 ( )

　　　　　○　所 見 ( 上記の 枠内の 〈参考1 〉と 〈参考2 〉の 観察点か

ら 、嚥下状態に つ い て 詳細に 記載す る こ

と 。)

　　　②　咬合異常に よ る そ し ゃ く 機能の 障害

　　　　a 　障害の 程度

　　　　　□　著し い 咬合障害が あ り 、歯科矯正治療等を 必要と す

る 。(4 級相当)　　　　　□　そ の 他

　　　　b 　参考と な る 検査所見( 咬合異常の 程度及び そ し ゃ く 機

能の 観察結果)　　　　　ア 　咬合異常の 程度( そ し ゃ く 運動時又は 安静位咬合の 状

態を 観察す る 。)

　　　　　イ 　そ し ゃ く 機能( 口唇・口蓋裂で は 、上下顎の 咬合関係

や 形態異常等を 観察す る 。)

　(2) 　そ の 他( 今後の 見込み 等)

　(3) 　障害程度の 等級

　　　( 下の 該当す る 障害程度の 等級の 項目の □に レ を 入れ る

えん

こう

こう

こう

こう

こう

こう

がい がく

えん

しょう

しゅよう がくあご くう ほほがい

いん こう

こ と 。)

　　　①　「そ し ゃ く 機能の 喪失」(3 級) と は 、経管栄養以外に 方

法の な い そ し ゃ く ・嚥下機能の 障害を い う 。

　　　　　具体的な 例は 次の と お り で あ る 。

　　　　□　重症筋無力症等の 神経・筋疾患に よ る も の

　　　　□　延髄機能障害( 仮性球麻ひ 、血管障害を 含む 。) 及び 末梢神経障

害に よ る も の

　　　　□　外傷、腫瘍切除等に よ る 顎( 顎関節を 含む 。) 、口腔( 舌、口

唇、口蓋、頬、そ し ゃ く 筋等) 、咽頭、喉頭の 欠損等に よ

る も の

　　　②　「そ し ゃ く 機能の 著し い 障害」 (4 級) と は 、著し

い そ し ゃ く ・嚥下機能又は 咬合異常に よ る そ し ゃ

く 機能の 著し い 障害を い う 。

　　　　　具体的な 例は 次の と お り で あ る 。

　　　　□　重症筋無力症等の 神経・筋疾患に よ る も の

　　　　□　延髄機能障害( 仮性球麻痺、血管障害を 含む 。) 及び 末梢神経障害

に よ る も の

　　　　□　外傷、腫瘍切除等に よ る 顎( 顎関節を 含む 。) 、口腔( 舌、口

唇、口蓋、頬、そ し ゃ く 筋等) 、咽頭、喉頭の 欠損等に よ

る も の

　　　　□　口唇・口蓋裂等の 先天異常の 後遺症に よ る 咬合異常に よ

る も の

　【　記入上の 注意　】

　(1) 　聴力障害の 認定に あ た っ て は 、JIS 規格に よ る オ ー

ジ オ メ ータ で 測定す る こ と 。

　　　 dB 値は 、周波数500、1000 、2000Hzに お い て 測定し た

値を そ れ ぞ れ a 、b 、c と し た 場合、 の 算式に

よ り 算定し 、a 、b 、c の う ち い ず れ か 1 又は 2 に

お い て 100dB の 音が 聴取で き な い 場合は 、当該dB 値

を 105dB と し て 当該算式を 計上し 、聴力レ ベ ル を 算定

す る こ と 。

　(2) 　歯科矯正治療等の 適応の 判断を 要す る 症例に つ い て は 、

えん

こう

しょう

しゅよう

あごがく くう がい ほほ

いん こう

がい こう

ひ

「歯科医師に よ る 診断書・意見書」の 提出を 求め る も の と

す る こ と 。

　(3) 　小腸機能障害を 併せ も つ 場合に つ い て は 、必要と さ

れ る 栄養摂取の 方法等が 、ど ち ら の 障害に よ る も の

で あ る か 等に つ い て 詳細に 診断し 、該当す る 障害に

つ い て 認定す る こ と が 必要で あ る 。

　肢体不自由の 状況及び 所見

　神経学的所見そ の 他の 機能障害( 形態異常) の 所見( 該当す る も の を ○で か こ

み 、下記空欄に 追加所見記入)1 　感覚障害 ( 下記図示) ：な し ・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚

2 　運動障害 ( 下記図示) ：な し ・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・し ん せ

ん ・運動失調・そ の 他

3 　起 因 部 位：脳・脊髄・末し ょ う 神経・筋肉・骨関節・そ の 他

4 　排尿・排便機能障害　：な し ・あ り

5 　形 態 異 常：な し ・あ り

　

　

( 注) 　指の 欠損の 場合は 、指骨間関節

(PIP 、 IP) の 残存の 有無を 明記

す る こ と 。

　

( 注) 　上下肢の 欠損の 場合は 、欠損部が 上

腕、大腿又は 下腿の そ れ ぞ れ 1 ／2以上で あ る か 否か を 明記す る こ

と 。

　

右 　 左 　

　上 肢 長

cm　

　下 肢 長

cm　

( 注) 　関係な い 部分は 記入不要　

上腕周径

cm　

6 　 歩 行 能 力 の 程 度 ( m)

7 　 起 立 位 保 持 ( 分)

8 　 座 位 保 持 ( 分)

( 注 ) 　補 装具を 使用し

な い 状態

で 測定す

る こ

と 。

　前腕周径

cm　

　 大腿周径

cm　

　 下腿周径

cm　

　 握 力kg 　

動作・活動

自立―○　半介助―△　全介助又は 不能―×、( 　) の 中の も の を 使う 時は そ れ に ○

　 寝が え り す る 　 シ ャ ツ を 着て 脱ぐ 　 　

あ し を な げ 出し て 座る 　ズ ボ ン を は い て 脱ぐ ( 自助具)

　

い す に 腰か け る 　 ブ ラ ッ シ で 歯を み が く

( 自助具)　

し けい

せき

たい

たい

たい

たい

ひ ひ

立つ ( 手す り 、壁、つ え 、松葉づ

え 、義肢、装具)　 顔を 洗い タ オ ル で 拭く 　

家の 中の 移動( 壁、つ え 、松葉づ

え 、義肢、装具、車い す )　 タ オ ル を 絞る 　

洋式便器に す わ る 　 背中を 洗う 　

排せ つ の あ と 始末を す る 　二階ま で 階段を 上っ て 下り る

( 手す り 、つ え 、松葉づ え )　

( 箸で ) 食事を す る ( ス プ ー

ン 、自助具)　屋外を 移動す る ( 家の 周 辺程度 )( つ え 、松葉づ え 、車い す )

　

コ ッ プ で 水を 飲む 　 公共の 乗物を 利用す る 　

　注：身体障害者福祉法の 等級は 機能障害 (impairment) の レ ベ ル で 認定さ れ ま す

の で ( 　) の 中に ○が つ い て い る 場合、原則と し て 自立し て い な

い と い う 解釈に な り ま す 。

計 測 法

　上肢長　：肩峰→橈骨茎状突起　　　　前腕周径：最大周径

　下肢長　：上前腸骨棘→( 脛骨) 内果　　大腿周径：膝骸骨上縁上10cmの 周径( 小児等の 場合は 別

記)

　上腕周径：最大周径　　　　　　　　　下腿周径：最大周径

とう

きょく けい しつがいたい

たい

関節 可 動 域 (ROM) と筋 力テスト (MMT)( この表は必要 な部 分を記入 )

備考

注：

1 ．関節 可 動 域は，他動 的 可 動 域を原則とする。

2 ．関節 可 動 域は，基本肢位を 0 度とする日本整形外

科学会，日本リハビリテ ー シ ョ ン医学会の指定する

表示法とする。

3 ．関節 可 動 域の図 示は， のように両端に太線

をひき，その間を矢印で 結ぶ。強直の場合は，強直

肢位に波線 ( ) を引く。

　 ○印は，筋力正常またはやや減 ( 筋力 4 ， 5 該

当 )

5 ． (PIP) の項母指は (IP) 関節を指す。

6 ．DIP その他手指の対立内外転等の表示は必要に

応じ備考欄を用いる。

7 ．図中ぬりつぶした部分は，参考的正常範囲外の

部分で，反張膝等の異 常 可 動はこの部分にはみ 出

し記入となる。

4 ．筋力については，表 ( ) 内に×△○ 印を記入す

る。

× 印は，筋力が消失または著減 ( 筋力0 ，1 ，2

該当 )

　 △印は，筋力半減 ( 筋力3 該当 )

例示

　

脳原性運動機能障害用

( 該当す る も の を 〇で 囲む こ と 。)

1 　上肢機能障害

　ア 　両上肢機能障害

　＜ひ も む す び テ ス ト 結果＞

　　1 度目の 1 分間　　　　本

　　2 度目の 1 分間　　　　本

　　3 度目の 1 分間　　　　本

　　4 度目の 1 分間　　　　本

　　5 度目の 1 分間　　　　本

　　　　計　　　　　　　本

　イ 　一上肢機能障害

　＜5 動作の 能力テ ス ト 結果＞

　　a 　封筒を は さ み で 切る 時に 固定す る 　　　　　( ・可能

　・不可能)

　　b 　財布か ら コ イ ン を 出す 　　　　　　　　　　( ・可能　・不

可能)

　　c 　傘を さ す 　　　　　　　　　　　　　　　　( ・可能　・不可能)

　　d 　健側の つ め を 切る 　　　　　　　　　　　　( ・可能　・不可能)

　　e 　健側の そ で 口の ボ タ ン を 留め る 　　　　　　( ・可能

・不可能)

2 　移動機能障害

＜下肢・体幹機能評価結果＞

　　a 　つ た い 歩き を す る 　　　　　　　　　　 　　 ( ・可能

　・不可能)

　　b 　支持な し で 立位を 保持

し 、そ の 後10m 歩行す

る

　　　　　( ・可能　・不可能)

　　c 　い す か ら 立ち 上り

10m 歩行し 、再び い す

　　　　　( ・可能　・不可能)

に 座る 　　　　　　　　秒

　　d 　50cm幅の 範囲内を 直線歩行す る 　　　　　　( ・可能　・不可能)

　　e 　足を 開き 、し ゃ が

み こ ん で 再び 立ち 上

る

　　　　　( ・可能　・不可能)

( 注) 　こ の 様式は 、脳性麻痺及び 乳幼児期に 発現し た 障害に よ

っ て 脳性麻痺と 類似の 症状を 呈す る 者で 肢体不自由一般の 測

定方法を 用い る こ と が 著し く 不利な 場合に 適用す る 。

　( 備考) 　上肢機能テ ス ト の 具体的方法

　ア 　ひ も む す び テ ス ト

　　　事務用と じ ひ も ( 概ね 43cm 規格の も の ) を 使用す

る 。

　　①　と じ ひ も を 机の 上、被験者

前方に 図の 如く 置き 並べ る 。

　　②　被験者は 手前の ひ も か ら 順

に ひ も の 両端を つ ま ん

で 、軽く ひ と む す び す

る 。

　

ひ ひ

　　　( 注) 　〇上肢を 体や 机に 押し 付け て 固定し て は い け

な い 。

　　　　　　〇手を 机上に 浮か し て む す ぶ こ と 。

　　③　む す び 目の 位置は 問わ な い 。

　　④　ひ も が 落ち た り 、位置か ら 外れ た と き に は 検

査担当者が 戻す 。

　　⑤　ひ も は 検査担当者が 随時補充す る 。

　　⑥　連続し て 5 分間行っ て も 、休み 時間を 置い て 5 回行っ

て も よ い 。

　イ 　5 動作の 能力テ ス ト

　　a 　封筒を は さ み で 切る 時に 固定す る 。

　　　患手で 封筒を テ ーブ ル 上に 固定し 、健手で は さ み を

用い 封筒を 切る 。患手を 健手で 持っ て 封筒の 上に の せ

て も よ い 。封筒の 切る 部分を テ ーブ ル の 端か ら 出

し て も よ い 。は さ み は ど の よ う な も の を 用

い て も よ い 。

　　b 　財布か ら コ イ ン を 出す 。

　　　財布を 患手で 持ち 、空中に 支え ( テ ーブ ル 面上で は な

く ) 、健手で コ イ ン を 出す 。ジ ッ パ ーを 開け て 閉

め る こ と を 含む 。

　　c 　傘を さ す 。

　　　開い て い る 傘を 空中で 支え 、10 秒間以上ま っ す ぐ 支

え て い る 。立位で な く 坐位の ま ま で よ い 。肩に

か つ い で は い け な い 。

　　d 　健側の つ め を 切る 。

　　　大き め の つ め 切り ( 約10cm) で 特別の 細工の な い

も の を 患手で 持っ て 行う 。

　　e 　健側の そ で 口の ボ タ ン を と め る 。

　　　の り の き い て い な い ワ イ シ ャ ツ を 健肢に

そ で だ け 通し 、患手で そ で 口の ボ タ ン を か け

る 。女性の 被験者の 場合も 男性用ワ イ シ ャ ツ を 用い

る 。

ざ

　心臓の 機能障害の 状況及び 所見(18 歳以上用)( 該当す る も の を 〇で 囲む こ と 。)

1 　臨床所見

　ア 　動 悸 ( 有・無) 　　　　　キ 　浮 腫 ( 有・無)

　イ 　息 切 れ ( 有・無) 　　　　　ク 　心 拍 数

　ウ 　呼 吸 困 難 ( 有・無) 　　　　　ケ 　脈 拍 数

　エ 　胸 痛 ( 有・無) 　　　　　コ 　血 圧 ( 最大、最小)

　オ 　血 痰 ( 有・無) 　　　　　サ 　心 音

　カ 　チ ア ノ ーゼ ( 有・無) 　　　　　シ 　そ の 他の 臨床所見

　ス 　重い 不整脈発作の あ る 場合は 、そ の 発作時の 臨床症状、頻

度、持続時間等

2 　胸部エ ッ ク ス 線所見( 　　年　　月　　日)

　　　心 胸 比

3 　心電図所見( 　　年　　月　　日)

　ア 　陳 旧 性 心 筋 梗 塞　　　　 ( 有・無)

　イ 　心 室 負 荷 像　　　　 ( 有＜右室、左室、両室＞・無)

　ウ 　心 房 負 荷 像　　　　 ( 有＜右房、左房、両房＞・無)

　エ 　脚 ブ ロ ッ ク 　　　　 ( 有・無)

　オ 　完 全 房 室 ブ ロ ッ ク 　　　　 ( 有・無)

　カ 　不完全房室ブ ロ ッ ク 　　　　( 有第　　度・無)

　キ 　心 房 細 動 ( 粗動) 　　　　( 有・無)

　ク 　期 外 収 縮　　　　 ( 有・無)

　ケ 　S T の 低 下　　　 ( 有　　mV ・無)

き しゆ

たん

こうそく

　コ 　第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び 胸部誘導( た だ し 、V1 を 除く ) のい ず れ か の T の 逆転

　　　　　　　　　　　　　　　　( 有・無)

　サ 　運動負荷心電図に お け る ST の 0.1mV 以上の 低下

　　　　　　　　　　　　　　　　( 有・無)　シ 　そ の 他の 心電図所見

　ス 　不整脈発作の あ る 者で は 発作中の 心電図所見( 発作年月日記載)

4 　活動能力の 程度

　ア 　家庭内で の 普通の 日常生活活動若し く は 社会で の 極め

て 温和な 日常生活活動に つ い て は 支障が な く 、そ れ 以

上の 活動で も 著し く 制限さ れ る こ と が な い も の

又は こ れ ら の 活動で は 心不全症状若し く は 狭心症症状が

お こ ら な い も の

　イ 　家庭内で の 普通の 日常生活活動若し く は 社会で の 極め

て 温和な 日常生活活動に は 支障が な い が 、そ れ 以上の 活

動は 著し く 制限さ れ る も の 又は 頻回に 頻脈発作を 繰返

し 、日常生活若し く は 社会生活に 妨げ と な る も の

　ウ 　家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和

な 日常生活活動に は 支障が な い が 、そ れ 以上の 活動で

は 心不全症状又は 狭心症症状が お こ る も の

　エ 　家庭内で の 極め て 温和な 日常生活活動に は 支障が な い

が 、そ れ 以上の 活動で は 心不全症状若し く は 狭心症症状が

お こ る も の 、又は 頻回に 頻脈発作を 起こ し 、救急医療を

繰返し 必要と し て い る も の

　オ 　安静時若し く は 自己身辺の 日常生活活動で も 心不全症状若し

く は 狭心症症状が お こ る も の 又は 繰返し て ア ダ ム

ス ス ト ーク ス 発作が お こ る も の

　　( 注) 　診断書の 活動能力の 程度と 等級と の 関係は 、次の と

お り で あ る 。

　　　　ア ・・・・・・非該当

　　　　イ 及び ウ ・・・4 級相当

　　　　エ ・・・・・・3 級相当

　　　　オ ・・・・・・1 級相当

5 　ペ ース メ ーカ 　　　　　　　 ( 有・無) 　　手術日　　　　年　　月

日

　　人工弁移植、弁置換　　　　( 有・無) 　　手術日　　　　年　　月　　日

6 　ペ ース メ ーカ の 適応度　　　( 　ク ラ ス Ⅰ　・　ク ラ ス

Ⅱ　・　ク ラ ス Ⅲ　)

7 　身体活動能力( 運動強度) 　　( 　　　　メ ッ ツ )

　心臓の 機能障害の 状況及び 所見(18 歳未満用)( 該当す る も の を 〇で 囲む こ と 。)

1 　臨床所見

　ア 　著し い 発育障害　　　( 有・無) 　　　オ 　チ ア ノ ーゼ

( 有・無)

　イ 　心音・心雑音の 異常　( 有・無) 　　　カ 　肝 腫 大　 ( 有・無)

　ウ 　多呼吸又は 呼吸困難　( 有・無) 　　　キ 　浮 腫　 ( 有・無)

　エ 　運動制限　　　　　　( 有・無)

2 　検査所見

　 (1) 　胸部エ ッ ク ス 線所見　　　　　　ア 　心胸比 0.56 以上

( 有・無)

　　　　　　　　　　( 　年　月　日) 　　イ 　肺血流量増又は 減　( 有・無)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ 　肺静脈う っ 血像　　( 有・無)

　　　　　心胸比

　(2) 　心電図所見

　ア 　心室負荷像　〔有( 右室、左室、両室) ・無〕

　イ 　心房負荷像　〔有( 右房、左房、両房) ・無〕

　ウ 　病的不整脈　〔種類　　　　　〕　( 有・無)

　エ 　心筋障害像　〔所見　　　　　〕　( 有・無)

　(3) 　心エ コ ー図、冠動脈造影所見( 　年　月　日)

　ア 　冠動脈の 狭窄又は 閉塞　　　　　　( 有・無)

　イ 　冠動脈瘤又は 拡張　　　　　　　　( 有・無)

　ウ 　そ の 他

3 　養

護の 区分

しゆ

しゆ

さく そく

りゆう

　(1) 　6 か 月～1 年毎の 観察

　(2) 　1 か 月～3 か 月毎の 観察

　(3) 　症状に 応じ て 要医療

　(4) 　継続的要医療

　(5)　重い心不全、低酸素血症、アダムスストークス発作又は狭心症発作で継続的医療を要するもの

　　(注)　診断書の養護の区分と等級との関係は、次のとおりである。

　　　　(1) ・・・・・・非該当

　　　　(2)及び(3)・・・4級相当

　　　　(4) ・・・・・・3級相当

　　　　(5) ・・・・・・1級相当

　じ ん 臓の 機能障害の 状況及び 所見(該当するものを〇で囲むこと。)

1 　じ ん 機能

　ア 　内因性ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス 値( 　　　ml／分) 測定不能

　イ 　血清ク レ ア チ ニ ン 濃度　　　　　　( 　　　mg ／dl)

　ウ 　血清尿素窒素濃度　　　　　　　　( 　　　mg ／dl)

　エ 　24 時間尿量　　　　　　　　　　　( 　　　ml ／日)

　オ 　尿 所 見　 ( 　　　　　　　　　　　　　　　　)

2 　そ の 他参考と な る 検査所見

　　( 胸部エ ッ ク ス 線写真、眼底所見、心電図等)

3 　臨床症状( 該当す る 項目が 有の 場合は 、そ れ を 裏づ け る

所見を 右の 〔　　〕内に 記入す る こ と 。)

　ア 　じ ん 不全に 基づ く 末し よ う 神経症　 ( 有・無 ) 〔

　〕

　イ 　じ ん 不全に 基づ く 消化器症状　( 有・無) 　〔食思不振、悪心、

嘔吐、下痢〕

　ウ 　水分電解質異常　　( 有・無) 　　Na 　　mEq/l、K　　　　mEq/l

　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ca 　　mEq/l、P 　　　　mg/dl

　　　　　　　　　　　　　　　　　　浮腫、乏尿、多尿、脱水、肺う っ 血、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　そ の 他( 　　　　　　　　　　　　　)

　エ 　じ ん 不全に 基づ く 精神異常　　　( 有・無) 〔　　　　　〕

　オ 　エ ッ ク ス 線写真

所見上に お け る 骨異

栄養症

　　( 有・無) 〔高度、中等度、軽度〕

　カ 　じ ん 性貧血　　　　　　　　( 有・無) 　Hb 　g ／dl、Ht 　　％

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤血球数　　×104 ／mm3

　キ 　代謝性ア シ ド ーシ ス 　　　　　　( 有・無) 〔HCO3　mEq ／

l 〕

　ク 　重篤な 高血圧症　　　　　　　　( 有・無) 　最大血圧／最小血圧

おう

しゆ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／　　mmHg

　ケ 　じ ん 不全に 直接関

連す る そ の 他の 症

状

　　( 有・無) 〔　　　　　〕

4 　現在ま で の 治療内容

　　　(慢性透析療法の実施の有無(回数　　　／週、期間)等)

　　　(人工透析の導入年月日　　　年　　月　　日)5 　日常生活の 制限に よ る 分類

　ア 　家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和

な 日常生活活動に つ い て は 支障が な く 、そ れ 以上の 活

動で も 著し く 制限さ れ る こ と が な い も の

　イ 　家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和

な 日常生活活動に は 支障が な い が 、そ れ 以上の 活動は 著

し く 制限さ れ る も の

　ウ 　家庭内で の 極め て 温和な 日常生活活動に は 支障が な い

が 、そ れ 以上の 活動は 著し く 制限さ れ る も の

　エ　自己の身辺の日常生活活動を著しく制限されるもの

　呼吸器の 機能障害の 状況及び 所見

( 該当す る も の を 〇で 囲む こ と 。)

1 　身体計測

　　身長　　　　cm 　　　　体重　　　　kg

2 　活動能力の 程度

　ア 　激し い 運動を し た 時だ け 息切れ が あ る 。

　イ 　平坦な 道を 早足で 歩く 、あ る い は 緩や か な 上り 坂

を 歩く 時に 息切れ が あ る 。

　ウ 　息切れ が あ る の で 、同年代の 人よ り 平坦な 道を 歩

く の が 遅い 、あ る い は 平坦な 道を 自分ペ ース で 歩

い て い る 時、息切れ の た め に 立ち 止ま る こ と が

あ る 。

　エ 　平坦な 道を 約100m、あ る い は 数分歩く と 息切れ の

た め に 立ち 止ま る 。

　オ 　息切れ が ひ ど く 家か ら 出ら れ な い 、あ る い

は 衣服の 着替え を す る 時に も 息切れ が あ る 。

3 　胸部エ ッ ク ス 線写真所見( 　　年　　月　　日)

　ア 　胸膜癒着　　　　　　( 無・軽度・中等度・高度)

　イ 　気 腫 化　　　　　　 ( 無・軽度・中等度・高度)

　ウ 　線 維 化　　　　　　 ( 無・軽度・中等度・高度)

　エ 　不透明肺　　　　　　( 無・軽度・中等度・高度)

　オ 　胸郭変形　　　　　　( 無・軽度・中等度・高度)

　カ 　心・縦隔の 変形　　　( 無・軽度・中等度・高度)

4 　換気機能( 　　年　　月　　日)

ゆ

しゆ

　ア 　予測肺活量　　　　 L( 実測肺活量　　　 L)　イ 　1 秒量　　　　　　 L( 実測努力肺活量　 L)

　ウ 　予測肺活量1 秒率　 ％

　　　( ア に つ い て は 下記の 予測式を 使用し て 算出す る

こ と 。)　　　肺活量予測式(L)　　　　男性　0.045× 身長(cm) －0.023× 年齢( 歳) －2.258　　　　女性　0.032× 身長(cm) －0.018× 年齢( 歳) －1.178　　　　( 予測式の 適応年齢は 男性18―91 歳、女性18―95 歳で あ り 、

適応年齢範囲外の 症例に は 使用し な い こ と 。)

5　動脈血ガス(　　年　　月　　日)

　 ア 　 O2

分圧：

　 　 Torr( 安 静 時 で あ っ

て 、通常の 室内空気吸

入時)　 　 　 　 　 ・　

　　　O2 　分

圧：

　 　Torr( 酸素吸入時) 酸素投与量及び 酸素投与方法( 　　L／分　　)

　 　 　 　 　 ・　

　イ 　CO2分

圧：

　　Torr

　 　 　 　 　 ・　

　 ウ 　 PH ：

　　

　 ・ 　 　 　

　エ　採血より分析までに時間を要した場合 　 時間 　 分　 　 　 　 　 　　オ 　耳朶血を 用い た 場合：〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

6 　そ の 他の 臨床所見

だ

　ぼ う こ う 又は 直腸の 機能障害の 状況及び 所見

〔記入上の 注意〕

　・　「ぼ う こ う 機能障害」、「直腸機能障害」に つ い て は 、該当す

る 障害に つ い て の み 記載し 、両方の 障害を 併せ も つ 場合に

は 、そ れ ぞ れ に つ い て 記載す る こ と 。

　・　1 ～3 の 各障害及び 障害程度の 等級の 欄に お い て は 、該当す る

項目の □に レ を 入れ 、必要事項を 記載す る こ と 。

　・　障害認定の 対象と な る ス ト マ に つ い て は 、排尿・排便の

た め の 機能を も ち 、永久的に 造設さ れ る も の に 限る 。

1 　ぼ う こ う 機能障害

□　尿路変向( 更) の ス ト マ

　(1) 　種類・術式 (2) 　ス ト マ に お け る 排尿

処理の 状態

　○長期に わ た る ス ト マ 用

装具の 装着が 困難な 状態の 有

無に つ い て

　　□　有

　　　 ( 理由)

　　　　□　軽快の 見込み の な

い ス ト マ 周辺の 皮

膚の 著し い び ら

ん が あ る ( 部位、大

き さ に つ い て 図

示)　　　　□　ス ト マ の 変形

　　　　□　不適切な 造設箇所

　　□　無

　①　種類□　腎瘻　　　□　腎盂瘻

□　尿管瘻　　□　ぼ う こ

う 瘻

□　回腸( 結腸) 導管

□　そ の 他〔　　　　　　

　〕

　②　術式：〔　　　　　　　　　　　　〕

　③　手術日：〔　　　　年　　月　　日〕

( ス ト マ 及び び ら ん の 部位等

を 図示)　

□　高度の 排尿機能障害

ろう

うろうろう

ろう

　(1) 　原 因

　　□　神経障害

　 　 　 　 □ 　 先 天 性 ： 〔

　〕

　　　　　　　　　　　　( 例：二分脊椎　等)　　　　 □　直腸の 手術

　　　　　　・術式：〔　　　　　　　　　　〕

　　　　　　・手術日：〔　　　年 　 月

日〕

　　□　自然排尿型代用ぼ う こ う

　　　・術式：〔　　　　　　　　　　〕

　　　・手術日：〔　　　年 　 月 　 日〕

(2) 　排尿機能障害の 状態・対応

　 □　カ テ ーテ ル の 常時留

置

　 □　自己導尿の 常時施行

　 □　完全尿失禁

　 □　そ の 他

2 　直腸機能障害

□　腸管の ス ト マ

　(1) 　種類・術式 (2) 　ス ト マ に お け る 排便

処理の 状態

　○長期に わ た る ス ト マ 用

装具の 装着が 困難な 状態の 有

無に つ い て

　　□　有

　　　 ( 理由)

　　　　□　軽快の 見込み の な

い ス ト マ 周辺の 皮

膚の 著し い び ら

ん が あ る ( 部位、大

き さ に つ い て 図

示)　　　　□　ス ト マ の 変形

　　　　□　不適切な 造設箇所

　　□　無

　①　種類□　空腸・回腸ス ト マ

□　上行・横行結腸ス ト マ

□　下行・S 状結腸ス ト マ

□ 　 そ の 他 〔

〕

　②　術式：〔　　　　　　　　　　　　〕

　③　手術日：〔　　　　年　　月　　日〕

( ス ト マ 及び び ら ん の 部位等

を 図示)

せきつい

ろう

ろう

□　治癒困難な 腸瘻 　

　(1) 　原 因

　①　放射線障害

　　　□　疾患名：〔　　　　　　　　　　〕

　②　そ の 他

　　　□　疾患名：〔　　　　　　　　　　〕

　 (2) 　 瘻 孔 の 数 ： 〔

個〕

(3) 　腸瘻か ら の 腸内容の 洩れ

の 状態

　□　大部分

　□　一部分

(4) 　腸瘻に お け る 腸内容の 排

泄処理の 状態

　□　軽快の 見込み の な い 腸瘻

周 辺の 皮膚の 著し い び

ら ん が あ る ( 部位、大

き さ に つ い て 図示)　□　そ の 他

( 腸瘻及び び ら ん の 部位等を 図示)

□　高度の 排便機能障害

　(1) 　原 因

　□　先天性疾患に 起因す る 神経障害

　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

( 例：二分脊椎　等)

　□　そ の 他

　　　□　先天性鎖肛に 対す る 肛門形成

術

　　　　　 手術日：〔　 　 年　　月

日〕

　　　□　小腸肛門吻合術

　　　　　 手術日：〔　 　 年　　月

日〕

(2) 　排便機能障害の 状態・対応

□　完全便失禁

□　軽快の 見込み の な い 肛門周

辺の 皮膚の 著し い び ら

ん が あ る

□　週に 2 回以上の 定期的な 用手摘

便が 必要

□　そ の 他

3 　障害程度の 等級

ろう も

せきつい

こう

こう

こう

こう

ふん

ろう

ろう せつ

ろう

ろう

　　(1 級に 該当す る 障害)　　　□　腸管の ス ト マ に 尿路変向( 更) の ス ト マ を 併せ も ち 、

か つ 、い ず れ か の ス ト マ に お い て 排便・排尿処理が

著し く 困難な 状態が あ る も の

　　　□　腸管の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お け る 排

便処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排尿機能障害が あ る も

の

　　　□　尿路変向( 更) の ス ト マ に 治癒困難な 腸瘻を 併せ も ち 、か

つ 、ス ト マ に お け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態又は 腸

瘻に お け る 腸内容の 排泄処理が 著し く 困難な 状態が あ る

も の

　　　□　尿路変向( 更) の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お

け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排便機能障害が あ

る も の

　　　□　治癒困難な 腸瘻が あ り 、か つ 、腸瘻に お け る 腸内容の 排泄

処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排尿機能障害が あ る も の

　　(3 級に 該当す る 障害)　　　□　腸管の ス ト マ に 尿路変向( 更) の ス ト マ を 併せ も つ

も の

　　　□　腸管の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お け る 排

便処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排尿機能障害が あ る も

の

　　　□　尿路変向( 更) の ス ト マ に 治癒困難な 腸瘻を 併せ も つ も

の

　　　□　尿路変向( 更) の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お

け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排便機能障害が あ

る も の

　　　□　治癒困難な 腸瘻が あ り 、か つ 、腸瘻に お け る 腸内容の 排泄

処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排尿機能障害が あ る も の

　　　□　高度の 排尿機能障害が あ り 、か つ 、高度の 排便機能障害が あ

る も の

　　(4 級に 該当す る 障害)　　　□　腸管又は 尿路変向( 更) の ス ト マ を も つ も の

　　　□　治癒困難な 腸瘻が あ る も の

　　　□　高度の 排尿機能障害又は 高度の 排便機能障害が あ る も の

　　　　( 注)1 　「高度排尿・排便機能障害」に つ い て は 、障害発生後6 か 月

を 経過し た 日以降を も っ て 認定す る 。( 先天性疾患( 先天性鎖肛を 除く 。) に よ る 場合を 除く 。)

ろう

ろう せつ

ろう

ろう

ろう

ろう

ろう

せつ

せつろう

　　　　　　2 　「ス ト マ に お け る 排尿・排便処理が 著し く 困難な 状

態」の 合併に よ っ て 上位等級に 該当す る 場合、ス ト マ 造

設後6 か 月を 経過し た 日以降を も っ て 認定す る こ と 。

　小腸の 機能障害の 状況及び 所見

身長　　　　　　cm 　　体重　　　　　　kg 　　体重減少率　　　　　　　％

( 観察期間　　　　　　)

1 　小腸切除の 場合

　(1) 　手術所見：・切除小腸の 部位　　　　　、長さ 　　　　　　　cm

　　　　　　　　　・残存小腸の 部位　　　　　、長さ 　　　　　　　cm

　　＜手術施行医療機関名　　　　( で き れ ば 手術記録の 写を 添付す

る 。) ＞

　(2) 　小腸造影所見((1)が 不明の と き )…( 小腸造影の 写を 添付す

る 。)

　　　　推定残存小腸の 長さ 、そ の 他の 所見

2 　小腸疾患の 場合

　　病変部位、範囲、そ の 他の 参考と な る 所見

( 注 ) 　1 及び 2 が 併存す る 場合は そ の 旨を 併記す る こ

と 。

〔参考図示〕

　

切除部位　　

病変部位　　

3 　栄養維持の 方法( 該当項目に 〇を す る 。)

　①　中心静脈栄養法：

　　・開 始 日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　・カ テ ーテ ル 留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　・装 具 の 種 類　　　　　　　　　　　　　　　　　　けつ

　　・最近6 か 月間の 実施状況　　　( 最近6 か 月間に 　　　　日間)

　　・療 法 の 連 続 性　　　 ( 持 続 的　・　間 歇 的)

　　・熱 量　　　 (1 日当た り 　　　　　　　　kcal)　②　経腸栄養法：

　　・開 始 日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　・カ テ ーテ ル 留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　・最近6 か 月間の 実施状況　　　( 最近6 か 月間に 　　　　日間)

　　・療 法 の 連 続 性　　　 ( 持 続 的　・　間 歇 的)

　　・熱 量　　　 (1 日当た り 　　　　　　　　kcal)

　③　経口摂取：

　　・摂取の 状態　　　( 普通食、軟食、流動食、低残渣食)

　　・摂 取 量　　　 ( 普通量、中等量、少量)

4 　便の 性状：　　( 下痢、軟便、正常) 、排便回数(1 日　　　　　回)

5 　検査所見( 測定日　　年　　月　　日)

　赤 血 球 数　　 /mm3 、血 色 素 量 　 g/dl

　血 清 総 た ん 白 濃 度　　 g/dl、血 清 ア ル ブ ミ ン 濃

度 　 g/dl

　血清総コ レ ス テ ロ ール 濃度　　mg/dl、中 性 脂 肪　mg/dl

　血 清 ナ ト リ ウ ム 濃 度 　 mEq/l、血 清 カ リ ウ ム 濃

度　mEq/l

　血 清 ク ロ ー ル 濃 度 　 mEq/l、血清マ グ ネ シ ウ ム 濃

度　mEq/l

　血清カル シウム濃度　mEq/l　( 注)1 　手術時の 残存腸管の 長さ は 、腸間膜付着部の 距離を い う 。

　　　2 　中心静脈栄養法及び 経腸栄養法に よ る 1 日当た り 熱量は 、1 週間の 平均値に よ る も の と す る 。

　　　3 　「経腸栄養法」と は 、経管に よ り 成分栄養を 与え る 方法を

い う 。

　　　4 　小腸切除( 等級表1 級又は 3 級に 該当す る 大量切除の 場合を 除

く 。) 又は 小腸疾患に よ る 小腸機能障害の 障害程度に つ い

て は 再認定を 要す る 。

　　　5 　障害認定の 時期は 、小腸大量切除の 場合は 手術時を も っ て 行

う も の と し 、そ れ 以外の 小腸機能障害の 場合は 6 か 月

けつ

さ

の 観察期間を 経て 行う も の と す る 。

　ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害の 状態及び 所見

(13 歳以上用)

1 　HIV感染確認日及び そ の 確認方法

HIV 感染を 確認し た 日　　　　年　　月　　日

　(1) 　HIVの 抗体ス ク リ ーニ ン グ 検査法の 結果

　

　 検 査 法 検 査 日 検 査 結 果

　

判 定 結 果 　 年　月　日 陽性・陰性

( 注) 　酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA) 、免疫ク ロ マ ト グ ラ

フ ィ ー法(IC)等の う ち 1 つ を 行う こ と 。

　(2) 　抗体確認検査又は HIV病原検査の 結果

　

　 検 査 名 検 査 日 検 査 結 果

　抗 体 確 認 検 査

の 結 果　 年　月　日 陽性・陰性

HIV 病 原 検

査 の 結 果　 年　月　日 陽性・陰性

( 注) 　1 　抗体確認検査又は HIV病原検査の い ず れ か の 検査に

よ る 確認を 行う こ と 。

　　　2 　「抗体確認検査」と は 、Western 　Blot 法、蛍光抗体法(IFA) 等の 検査を い う 。

　　　3 　「HIV病原検査」と は 、HIV抗原検査、ウ イ ル ス 分離、PCR法等の 検査を い う 。

2 　エ イ ズ 発症の 状況

　　HIVに 感染し て い て 、エ イ ズ を 発症し て い る 者の

場合は 、次に 記載す る こ と 。

　

指標疾患と そ の

診 断 根 拠　

　

　

( 注) 　「指標疾患」と は 、「サ ーベ イ ラ ン ス の た め の

HIV感染症／AIDS 診断基準」( 厚生省エ イ ズ 動向委員会、1999)に 規

定す る も の を い う 。

　

回復不能な エ イ

ズ 合併症の た め

介助な し で の 日

常生活

不 能　　・　　可 能 　

3 　CD4 陽性T リ ン パ 球数( ／μl)

　 検 査 日 検 査 値

　

平 均 値 　

年　　月　　日 ／μl／μl

年　　月　　日 ／μl

( 注) 　左欄に は 、4 週間以上間隔を お い て 実施し た 連続す る 2回の 検査値を 記載し 、右欄に は 、そ の 平均値を 記載す る

こ と 。

4 　検査所見及び 日常生活活動制限の 状況

　(1) 　検査所見　 検査日 年　　月　　日 年　　月　　日 　

白血球数 ／μl ／μl

　

　検査日 年　　月　　日 年　　月　　日

　Hb 量 g ／dl g ／dl

　

　検査日 年　　月　　日 年　　月　　日

　血小板数 ／μl ／μl

　

　検査日 年　　月　　日 年　　月　　日

　HIV-RNA 量 copy ／ml copy ／ml

( 注) 　4 週間以上の 間隔を お い て 実施し た 連続す る 2 回以上

の 検査結果を 記入す る こ と 。

　 検査所見の 該当数［　　　　　　個］………　① 　

　(2) 　日常生活活動制限の 状況

　　　　以下の 日常生活活動制限の 有無に つ い て 該当す る 方を 〇

で 囲む こ と 。

　日 常 生 活 活 動 制 限 の 内 容

左欄の 状

況の 有無

　1 日に 1 時間以上の 安静臥床を 必要と す る ほ

ど の 強い 倦怠感及び 易疲労が 月に 7 日以上ある

有・無

　 健常時に 比し 10 ％以上の 体重減少が あ る 有・無

　

月に 7 日以上の 不定の 発熱(38℃以上) が 2 か 月以

上続く有・無

1 日に 3 回以上の 泥状な い し 水様下痢が 月に 7日以上あ る

有・無

1 日に 2 回以上の 嘔吐あ る い は 30 分以上の 嘔

気が 月に 7 日以上あ る有・無

「身体障害認定基準」6 ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス

に よ る 免疫の 機能障害(1) の ア の ( ア ) のj に 示す 日和見感染症の 既往が あ る

有・無

生鮮食料品の 摂取禁止等の 日常生活活動上の 制限が 必

要で あ る有・無

軽作業を 超え る 作業の 回避が 必要で あ る 有・無

日常生活活動制限の 数［　　　　　　個］………　②

( 注)1 　「日常生活活動制限の 数」の 欄に は 、「有」を 〇で 囲ん

だ 合計数を 記載す る 。

　　2 　「生鮮食料品の 摂取禁止」の ほ か に 、「生水の 摂取禁止」、

「脂質の 摂取制限」、「長期に わ た る 密な 治療」、「厳密な 服薬管

理」、「人混み の 回避」が 同等の 制限に 該当す る も の で あ

る こ と 。

　(3) 　検査所見及び 日常生活活動制限の 該当数

　

回復不能な エ イ ズ 合併症

の た め 介助な し で の

日常生活

不 能　　・　　可 能

　

CD4 陽性T リ ン パ 球数の

平 均 値

( ／μl) ／μl

検査所見の 該当数( )① 個

日常生活活動制限の 該当数( )② 個

　

おう

が

おう

けん

　ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害の 状態及び 所見

(13 歳未満用)1 　HIV感染確認日及び そ の 確認方法

HIV 感染を 確認し た 日　　　　年　　月　　日

　小児の HIV感染は 、原則と し て 以下の (1) 及び (2) の 検査に

よ り 確認さ れ る 。(2) に つ い て は 、い ず れ か の 検査

に よ る 確認が 必要で あ る 。た だ し 、周産期に 母親が HIVに 感染し て い た と 考え ら れ る 検査時に 生後 18 か 月未満

の 小児に つ い て は 、 (1) の 検査に 加え て 、 (2) の う ち

「HIV病原検査の 結果」又は (3) の 検査に よ る 確認が 必要で あ

る 。

　(1) 　HIVの 抗体ス ク リ ーニ ン グ 検査法の 結果

　　 検 査 法 検 査 日 検 査 結 果

　判 定 結 果 　 年　月　日 陽性・陰性

( 注) 　酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA) 、免疫ク ロ マ ト グ ラ

フ ィ ー法(IC)等の う ち 1 つ を 行う こ と 。

　(2) 　抗体確認検査又は HIV病原検査の 結果

　

　 検 査 名 検 査 日 検 査 結 果

　抗 体 確 認 検 査

の 結 果　 年　月　日 陽性・陰性

HIV 病 原 検

査 の 結 果　 年　月　日 陽性・陰性

( 注) 　1 　「抗体確認検査」と は 、Western 　Blot 法、蛍光抗体法(IFA)等の 検査を い う 。

　　　2 　「HIV病原検査」と は 、HIV抗原検査、ウ イ ル ス 分離、PCR法等の 検査を い う 。

　(3) 　免疫学的検査所見

　検査日 年　　　　月　　　　日

　IgG mg ／dl

　

　

検査日 年　　　　月　　　　日

　全リ ン パ 球数( )① ／μl

CD4 陽性T リ ン パ

球数( )②／μl

全リ ン パ 球数に 対

す る CD4 陽性T リン パ 球数の 割合

( ［②］／［①］)

％

　

CD8 陽性T リ ン パ

球数( )③／μl

　CD4 ／CD8 比

( ［②］／［③］)　

2 　障害の 状況

　(1) 　免疫学的分類

　

検査日 年　　月　　日 免 疫 学 的 分 類

　

CD4 陽性T リン パ 球数

／μl 重度低下・中等度低下・正常

全リ ン パ 球

数に 対す る

CD4 陽性T リン パ 球数の

割合

％ 重度低下・中等度低下・正常

( 注) 　「免疫学的分類」欄に は 、「身体障害認定基準」6 ヒ ト 免疫不全

ウ イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害(2) の イ の ( イ ) によ る 程度を 〇で 囲む こ と 。

　(2) 　臨床症状　　　　以下の 臨床症状の 有無( 既往を 含む 。) に つ い て 該当す

る 方を ○で 囲む こ と 。

　　ア 　重度の 症状

　　　　指標疾患が み ら れ 、エ イ ズ と 診断さ れ る 小児の 場

合は 、次に 記載す る こ と 。

　

指標疾患と そ の 診断

根 拠　

　

　

( 注) 　「指標疾患」と は 、「サ ーベ イ ラ ン ス の た め の

HIV感染症／AIDS 診断基準」( 厚生省エ イ ズ 動向委員会、1999)に 規

定す る も の を い う 。

　　イ 　中等度の 症状

　

臨 床 症 状 症状の 有無

　

30 日以上続く 好中球減少症( ＜1,000／μl) 有・無

30 日以上続く 貧血( ＜Hb 8g ／dl) 有・無

30 日以上続く 血小板減少症( ＜100,000 ／μl) 有・無

1 か 月以上続く 発熱 有・無

反復性又は 慢性の 下痢 有・無

生後1 か 月以前に 発症し た サ イ ト メ ガ

ロ ウ イ ル ス 感染有・無

生後1 か 月以前に 発症し た 単純ヘ ル ペ ス

ウ イ ル ス 気管支炎、肺炎又は 食道炎有・無

生後1 か 月以前に 発症し た ト キ ソ プ ラ

ズ マ 症有・無

　 6 か 月以上の 小児に 2 か 月以上続く 口腔咽頭カ

ン ジ ダ 症有・無

　

反復性単純ヘ ル ペ ス ウ イ ル ス 口内炎(1 年

以内に 2 回以上)有・無

2 回以上又は 2 つ の 皮膚節以上の 帯状疱疹 有・無

細菌性の 髄膜炎、肺炎又は 敗血症 有・無

ノ カ ル ジ ア 症 有・無

播種性水痘 有・無

肝炎 有・無

心筋症 有・無

平滑筋肉腫 有・無

HIV腎症 有・無

臨床症状の 数［　　　　　　個］………　①

( 注) 　「臨床症状の 数」の 欄に は 、「有」を 〇で 囲ん だ 合計数

を 記載す る こ と 。

　　ウ 　軽度の 症状

　 臨 床 症 状 症状の 有無 　

くういん

ほうしん

は

しゅ

じん

しゆ

しゆ

ひしゅ

せん くう

リ ン パ 節腫脹(2 か 所以上で 0.5cm 以上。対称

性は 、1 か 所と み な す 。)有・無

肝腫大 有・無

脾腫大 有・無

皮膚炎 有・無

耳下腺炎 有・無

反復性又は 持続性の 上気道感染 有・無

反復性又は 持続性の 副鼻腔炎 有・無

反復性又は 持続性の 中耳炎 有・無

臨床症状の 数［　　　　　　個］………　②

( 注) 「臨床症状の 数」の 欄に は 、「有」を 〇で 囲ん だ 合計数を

記載す る こ と 。

肝臓の 機能障害の 状態及び 所見

1 　肝臓機能障害の 重症度

　

検 査 日　　 ( 第 1回)

検 査 日　　 ( 第 2回)

　

年　　　月　　　日 年　　　月　　　日

状 態 点 数 状 態 点 数

　

肝 性 脳 症な し ・Ⅰ・Ⅱ

Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ　

な し ・Ⅰ・

Ⅱ

Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ　

腹 水

な し ・軽度

中程度以上　

な し ・軽度

中程度以上　

概ね

l概ね

l血 清 ア ル ブ

ミ ン 値g ／dl 　 g ／dl 　

プ ロ ト ロ

ン ビ ン 時 間％　　 ％　 　

血清総ビ リ ル

ビ ン 値mg ／dl 　 mg ／dl 　

　

　

合 計 点 数 点 点

　

( 該当す る も

の を ○ で 囲

む こ と 。 )

5点～6点・7点～9点・10点以上

5点～6点・7点～9点・10点以上

肝性脳症又は腹水

の項目を含む3 項目

以上における2 点以

上の有無

有　・　無 有　・　無

　　　( 注)1 　90 日以上180日以内の 間隔を お い て 実施し た 連続す る 2 回

の 診断及び 検査結果を 記入す る こ と 。

　　　　　2 　点数は 、Child-Pugh 分類に よ る 点数を 記入す る こ と 。

　　　＜Child-Pugh 分類＞　 1 点 2 点 3 点 　

　 肝 性 脳 症 な し 軽度(Ⅰ・Ⅱ) 昏睡(Ⅲ 以上)

腹 水 な し 軽度 中程度以上

血 清ア ル ブ ミ

ン 値3.5g ／dl超

2.8 ～3.5g ／dl 2.8g ／dl未満

こん

こん

プ ロ ト ロ ン

ビ ン 時 間70 ％超 40 ～70 ％ 40 ％未満

血清総ビ リ ル ビ

ン 値2.0mg ／dl未満

2.0 ～3.0mg ／

dl3.0mg ／dl超

　　　( 注)3 　肝性脳症の 昏睡度分類は 、犬山シ ン ポ ジ ウ ム (1981年) によ る 。

　　　　　4 　腹水は 、原則と し て 超音波検査、体重の 増減、穿刺に よ る 排出量

を 勘案し て 見込ま れ る 量が 概ね 1l以上を 軽度、3l以上を 中程度以

上と す る が 、小児等の 体重が 概ね 40kg 以下の 者に つ い て

は 、薬剤に よ る コ ン ト ロ ール が 可能な も の を 軽度、薬剤

に よ っ て コ ン ト ロ ール で き な い も の を 中程度以上

と す る 。

2 　障害の 変動に 関す る 因子

　

　 第 1 回 検 査 第 2 回 検 査

　

180日以上ア ル

コ ール を 摂取

し て い な

い

○　・　× ○　・　×

改善の 可能性の

あ る 積極的治療

を 実 施

○　・　× ○　・　×

3 　肝臓移植

　肝臓移植の 実施 有　・　無 実施年月日 年　　　月　　　日 　

抗免疫療法の 実施 有　・　無 　

　　　( 注) 　肝臓移植を 行っ た 者で あ っ て 、抗免疫療法を 実施し て い

る 者は 、1 、2 及び 4 の 記載は 省略可能で あ る 。

4 　補完的な 肝機能診断、症状に 影響す る 病歴及び 日常生活活動の 制限

　

補完的な 肝機能診

断

血清総ビ リ ル ビ ン 値5.0mg ／dl以上 有　・　無

　

検 査 日 年　　　月　　　日

血中ア ン モ ニ ア 濃度150μg ／dl以上 有　・　無

検 査 日 年　　　月　　　日

血小板数50,000 ／mm3 以下有　・　無

検 査 日 年　　　月　　　日

せん

がおう おうりゅうけん

症 状 に 影 響す

る 病 歴

原発性肝が ん 治療の 既往有　・　無

確定診断日 年　　　月　　　日

特発性細菌性腹膜炎治療の 既往有　・　無

確定診断日 年　　　月　　　日

胃食道静脈瘤治療の 既往有　・　無

確定診断日 年　　　月　　　日

現在の B 型肝炎又は C 型肝炎ウ イ

ル ス の 持続的感染 有　・　無

最終確認日 年　　　月　　　日

日常生活活動の 制

限

1 日1 時間以上の 安静臥床を 必要と

す る ほ ど の 強い 倦怠感及び 易

疲労感が 月7 日以上あ る

有　・　無

1 日に 2 回以上の 嘔吐あ る い は

30 分以上の 嘔気が 月に 7 日以上ある

有　・　無

　 　有痛性筋け い れ ん が 1 日に 1 回

以上あ る有　・　無 　

　

　

該 当 個 数 個

　補 完 的 な 肝 機 能 診 断 又

は 症状に 影響す る 病歴の 有無有　・　無