TỔNG QUAN

SỰ CỐ Y KHOA VÀ CÁC GIẢI PHÁP

MỤC ĐÍCH

Thông tin về tần suất sự cố y khoa 1

Trao đổi xu hƣớng và phân loại sự cố YK2

Tìm hiểu nguyên nhân sự cố YK3

Các giải pháp giảm thiểu sự cố YK4

Phạm Đức Mục - Hội Điều Dƣỡng VN

SAI SÓT CHUYÊN MÔN (Luật KBCB):(1) Vi phạm quy định chuyên môn(2) Vi phạm trách nhiệm(3) Vi phạm đạo đức nghề nghiệp

SỰ CỐ KHÔNG MONG MUỐN -ADVERSE EVENTS – AEs (WHO);

(1) Sự cố gây tổn hại dẫn đến NB mấtkhả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn,kéo dài ngày nằm viện hoặc chết

(2) Do công tác quản lý KCB hơn là dobiến chứng của bệnh.

1. CÁC THUẬT NGỮ

Trách nhiệm cá

nhân

Trách nhiệm của tổ

chức

CA BỆNH 1

BN đang được mổ sọ não thì mấtđiện toàn thành phố. Kíp trực dùngmọi cách để hút đờm dãi nhưngkhông hiệu quả. NB tử vong do tắcđờm dãi vì máy hút điện không hoạtđộng.

2. ATNB VẤN ĐỀ Y TẾ TOÀN CẦU:

“ the greatest challenges today is not aboutkeeping up with the latest clinical proceduresor the latest high-tech equipment. Instead, it isabout delivering safer care in complex,pressurized and fast-moving environments.

President International Pharmaceutical Federation (FIP):

“Patient safety is a high-priority issue for all professionals”.

President ICN: “Nurses around the world

have a major role to play in improving

patient safety”.

SỰ CỐ Y KHOA TẠI TRUNG QUỐC

A protest with signs “Return my

dignity”, “No safety for doctors

and nurses, no health for

patients!” The demonstration came

after a patient stabbed three of their

doctors, killing one

Khủng hoảng niềm tin giữa

NB - BV "a crisis of mutual trust

between hospital and patients."

2012: hành hung làm 7

CBYT chết, 28 bị thƣơng:

Nguyên nhân: không hài lòng,

giao tiếp kém, chi phí y tế cao...

Thông tƣ liên tịch an ninh

BV: 1 bảo vệ /20 GB, camera

giám sát, Công an có trang bị

vũ khí (armed police)!

2. ATNB VẤN ĐỀ Y TẾ TOÀN CẦU

SỰ CỐ Y KHOA TẠI VIỆT NAM

1. Gây mất ổn định xã hội: Đƣa quan

tài vào BV, UBND huyện (Năm Căn)

2. Gây áp lực bồi thƣờng tài chính:

Đƣa quan tài diễu phố (BVĐK Tp Vinh

350 tr)

3. Gây tổn hại danh dự, tài sản và

tính mạng: CBYT bị hành hung, đâm

chết!

2. ATNB VẤN ĐỀ Y TẾ TOÀN CẦU

◙ TV do TNGT 2012/ 2013: 10.000 / 9.369

◙ TV do tai nạn hàng không 2013: Không

◙ TV do sự cố Y khoa 2013: Không?

3. DỊCH VỤ Y TẾ LĨNH VỰC NHIỀU RỦI RO

SỰ CỐ Y KHOA CÓ ĐẶC ĐIỂM GÌ KHÁC VỚI

SỰ CỐ HÀNG KHÔNG VÀ GIAO THÔNG??

3. DỊCH VỤ Y TẾ LĨNH VỰC NHIỀU RỦI RO

Nghiên cứu Tỷ lệ (%)

Mỹ (Harvard) 3,7

Mỹ (Colorado Study) 5,4

Úc 10,6

Anh 10,8

Canada 7,5

Đan Mạch 9,0

Hà Lan 5,7

Tỷ lệ sự cố y khoa của các quốc gia tiên phong từ

3,7-10,8% NB nhập viện.

The Institute of Medicine (IOM) reports on two studies estimating the

hospital deaths due to medical errors at 44,000 to 98,000 annually, which

would place medical errors in the top ten causes of death in the USA.

3. DỊCH VỤ Y TẾ LĨNH VỰC NHIỀU RỦI RO

Source: Fourth Health Events Public Report in Minnesota Department of Health,

October 2006-October 2007

Kéo dài ngày nằm viện

Điều trị/th.dõiKhông ảnh hưởng

Khuyết tật nặng nề

Chết

4. HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ Y KHOA

5. XU HƯỚNG SỰ CỐ Y KHOA

◙ Khiếu kiện gia tăng!

◙ Sự cố y khoa giảm rất ít!

XU HƯỚNG KHIẾU KIỆN Y KHOA TẠI NHẬT

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

35

30

25

20

15

10

5

0

Sai vị trí

Sai phƣơng pháp

Nhầm NB

Báo cáo hàng năm của Bang Minnesota – Mỹ cho thấy các sự cố y

khoa liên quan tới phẫu thuật, giai đoạn 2003-2012 chƣa có chiều

hƣớng giảm mặc dù đã có nhiều giải pháp đƣợc thực hiện.

SỰ CỐ Y KHOA TẠI BANG MINNESOTA 2003-2012

5. XU HƯỚNG SỰ CỐ Y KHOA

5. XU HƯỚNG SỰ CỐ Y KHOA

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

31

26

42

25

3738

3437

31

Since 2010, over a quarter (27%) of retained foreign objects have beenrelated to GYN procedures performed in the operating room. Root causeanalyses indicate that the most common (73%) reasons related tocommunicating the presence of packed items to the next level of care.

SỰ CỐ Y KHOA DO SÓT GẠC BANG MINNESOTA 2003-2013

Báo cáo NKBV được đăng trong các Tạp chí y học thực hành2,9, NKBV giai đoạn 2003-2013 giảm ít, mặc dù đã có nhiều giải

pháp được thực hiện.

5. XU HƯỚNG SỰ CỐ Y KHOA

NKBV tại các bệnh viện VN:

- NKBV hiện mắc: 5,4%-8%

- NKVM 2,5%-8,45%

- Viêm phổi - NB có thở máy 17,5%-50%.

AEs

Th.tin/

Bàn

giaoNhầm

thuốc

Nhầm

PT/TT

NKBV

NB trượt ngã

Thiết bị y tế

Nhầm

tên NB

6. PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA

6.1 Phân loại theo nguyên nhân

WHO khuyến cáo: Không dùng số phòng, số giường là tiêu chí để nhận dạng NB

Mức độ

Mô tả sự cốNguy hại

cho NB

1Nhận dạng các tình huống/hoàn cảnh cóthể xảy ra sự cố

2 Sự cố xảy ra - chưa thực hiện trên NB Không nguy hại

cho NB3 Sự cố đã xảy ra - không gây hại

4 Sự cố đã xảy ra - NB phải theo dõi

5 Sự cố xảy ra – tổn hại SK tạm thời

Nguy hại cho NB

6 Sự cố xảy ra – C.cứu /kéo dài ngày ĐT

7 Sự cố xảy ra – NB tàn tật vĩnh viễn

8 Sự cố xảy ra – NB tử vong

6. PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA

6.2 Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB

LỖI HỆ THỐNG

LỖI CÁ NHÂN

6.3 Phân loại theo lỗi cá nhân và hệ thống (30/70)

QUẢN LÝ: chính sách, thiếu nhân lực, phương tiện, cơ chế vận hành BV..

MÔI TRƯỜNG: quá tải, ca kíp kéo dài…

CHUYÊN MÔN: xác suất, xâm lấn, thuốc hóa chất đưa vào cơ thể..

NGƯỜI HÀNH NGHỀ: kinh nghiệm, tình cảnh, y đức..

LỖI CÁ NHÂN VÀ

LỖI HỆ THỐNG (30/70)

6. PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA

HẬU QUẢ CỦA VĂN HÓA ĐỔ LỖI CÁ NHÂN

Sự cố y khoa có mặt trên báo, đài chỉ là phần nổi của tảng băng lớn!

Nhiều hàng rào bảo vệ

Ít lỗ hổng

Lỗ hổng nhỏ

KHẮC PHỤC LỖI HỆ THỐNG - THIẾT KẾ QUI

TRÌNH CÔNG ViỆC

1. Nhận dạng những thói quen công việc và hành vi chuyên môn của ĐD/HS dẫn đến nguy cơ tiềm ẩn về ATNB.

HOẠT ĐỘNG NHÓM

2. Nhận dạng những thói quen công việc và hànhvi chuyên môn của BS dẫn đến nguy cơ tiềm ẩnvề ATNB.

3. Nhận dạng những thói quen công việc và hànhvi của kỹ thuật viên dẫn đến nguy cơ tiềm ẩnvề ATNB.

4. Nhận dạng những thói quen công việc và hànhvi quản lý của trưởng khoa/ĐDT dẫn đến nguycơ tiềm ẩn về ATNB.

7. NGUỒN GỐC SỰ CỐ Y KHOA

CBYTDÂY

TRUYỀN

KCB

CHUYÊN

MÔN

Do thói quen CV

Do thường qui CV

Do tình cảnh

Do quên

Do y đức

Xác xuất

Bất khả kháng

Hạn chế y học

Nhiều người l. quan

Nhiều đầu mối

Nhiều ngắt quãng

Con ngườiTrang thiết bị

Môi trường/công việc Chính sách/ Quản lý

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC (SƠ ĐỒ XƯƠNG CÁ – FISH BONE DIAGRAM)

Chưa tuân thủ quy

định đếm gạc

Đóng gạc thừa/

thiếu số lượng

Thiếu nhân lựcKiểm tra / giám

sát thiếu hiệu

quả

Quên gạc

trong vết

mổ

Gạc không có dây

phản quang

NB quá tải

NV mệt mỏi

Áp lực tâm lý

Sáng 18-4, hai BN đƣợc đƣa vào phòng chờ mổ. Ông

Neang Phan (Việt kiều) bị bệnh u phổi, có chỉ định gây

mê tĩnh mạch đặt stent phổi. Bn Võ Tấn Phấn (An Giang)

u xơ tiền liệt tuyến, có chỉ định cắt đốt tiền liệt tuyến, chỉ

gây tê. Khi KTV gọi tên ông Phan, thì ông Phấn nghe

nhầm tên nên đã theo KTV vào phòng mổ và đã đƣợc

gây mê!. Lúc đó ở phòng mổ khác, bác sĩ phẫu

thuật đi tìm ông Phấn và phát hiện ông Phấn đang

đƣợc gây mê ở phòng mổ khác.

CA BỆNH 2: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT

Hãy phân tích nguyên nhân của sự cố và đề xuất giải

pháp?.

CA BỆNH 3: NHẦM TÊN NB CÓ PT

Hai BN cùng họ tên, cùng tuổi, nằm cùng 1

phòng. BN A bị rong huyết do u xơ tử cung, đã

làm đầy đủ thủ tục mổ cắt tử cung. BN A* bị rong

huyết và đang điều trị hiếm muộn. Khi ĐDV thông

báo BN A đi phẫu thuật thì BN A không có ở

phòng. BN B thấy gọi đúng họ tên và tuổi của

mình đã đi theo ĐDV lên phòng mổ. Kíp mổ đối

chiếu bệnh án thấy đúng họ, tên, tuổi BN nên đã

phẫu thuật cắt bỏ tử cung!.

Hãy phân tích nguyên nhân của sự cố và đề xuất giải

pháp?.

CA BỆNH 4: GHI NHẦM KẾT QUẢ XNMột BS trực cấp cứu chuẩn bị về thì được yêu cầuxem BN cuối cùng. BN 18 tuổi, theo người nhà BNuống Paracetamol quá liều vì thấy 15 viên thuốc hết.BN khẳng định chỉ uống vài viên cách nhập viện 10giờ. BS cho XN Paracetamol và Salicylate. XN báo quađiện thoại là Salicylate âm tính. Khi nói đến KQXNParacetamol, KTV nói “2” rồi ngưng một chút và tiếptục nói “1,3”. Điều dưỡng nghe máy ghi là 2.13 kếtquả XN thật sự là 213. BS thấy kết quả XN bìnhthường nên không xử trí gì. Hai ngày sau BN bị suygan và tử vong 10 ngày sau đó!.

Hãy phân tích nguyên nhân của sự cố và đề xuất giải

pháp?.

CA BỆNH 5: SỰ CỐ DO THÓI QUEN CÔNG VIỆC

Sau khi nhận 3 phiếu tiêm chủng

vaccine viêm gan B theo chỉ định của

BS, ĐDV đến tủ lạnh phòng khám lấy

vaccine. Vào lúc đó BV mất điện, ĐDV

dùng ánh sáng điện thoại di động để lấy

3 lọ thuốc. Sau đó rút thuốc vào 3 bơm

tiêm lần lƣợt tiêm cho 3 trẻ sơ sinh.

Ít phút sau, gia đình của 3 trẻ kêu cứu và đƣa 3 cháu lên

phòng cấp cứu nhƣng cả ba cháu đã tử vong! Theo cơ

quan điều tra, việc nhầm lẫn này là do trƣớc đó một bác sĩ

đã bỏ 3 lọ thuốc Esmeron là thuốc gây mê vào tủ lạnh bảo

quản vacxin!.

Hãy phân tích nguyên nhân của sự cố và đề xuất giải

pháp?.

7. NGUỒN GỐC SỰ CỐ Y KHOA

CBYTDÂY

TRUYỀN

KCB

CHUYÊN

MÔN

Do thói quen CV

Do thường qui CV

Do tình cảnh

Do quên

Do y đức

Xác xuất

Bất khả kháng

Hạn chế y học

Nhiều người l. quan

Nhiều đầu mối

Nhiều ngắt quãng

1

• Phòng ngừa sai sót, sự cố: tập trung giải quyết lỗi hệ thống 70/30.

2

• Học tập từ sai sót đã xảy ra: Báo cáo sự cố y khoa và phân tích nguyên nhân gốc.

3

• Đổi mới văn hóa ATNB: từng bước minh bạch thông tin, NC sai sót, báo cáo sai sót, không đổ lỗi cá nhân...

8. MỤC TIÊU CHƢƠNG TRÌNH ATNB

HỆ THỐNG THU THẬP VÀ BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

BỘ Y TẾCục QLKCB thu thập, phân tích, BC đánh giá hàng năm về ATNB

Xem xét bổ sung, sửa đổi chính sách, qui định, điều phối các HĐATNB

CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNHPhòng QLCL báo cáo HĐ-QLCL vềATNB quí, năm. HĐ đưa ra kh.cáo, cảnh báo và trình GĐ.

GĐ phê duyệt các BC, chỉ đạo cáchành động khắc phục và gửi BC nămgửi về BYT.

KHOA PHÒNGKhuyến khích các cá nhân BC tựnguyện các nguy cơ, sự cố suýt xảyra và AEs đã gặp.

BS, ĐDV trực tiếp liên quan sai sót vàsự cố BC bắt buộc theo mẫu qui định

9. KẾT LUẬN

1. AEs tần suất cao (tỷ lệ 3,7%-10,8%). Hậu quảnghiêm trọng, là thách thức lâu dài và là vấnđề YTCC mang tính toàn cầu.

2. AEs chủ yếu do lỗi hệ thống (70/30). Nhiều

AEs không phải do thiếu y đức/ trách nhiệm

của CBYT. Báo chí cần giúp định hướngkhách quan.

3. > 50% AEs có thể phòng ngừa. Cần đánh giá/

thiết kế lại các thƣờng quy BV có nguy cơ tớiNB.

Đề xuất 1: Tăng cường NC và đào tạo ATNB.

9. ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP

Đề xuất 2: Thiết lập hệ thống báo cáo AEs, từng bước minh bạch thông tin về sự cố y khoa.

Đề xuất 3: Cải thiện môi trƣờng làm việc của CBYT (nhân lực, ca kíp, quá tải, tâm lý..)

Đề xuất 5: Quan tâm khắc phục đồng thời lỗi “KÉP”: các lỗi hệ thống và lỗi cá nhân./.

Đề xuất 4: Triển khai bảo hiểm nghề nghiệptheo quy định của Luật KBCB.

BÀI HỌC

Nguyên tắc hành nghề:“Đặt lợi ích người bệnh lên trên”.

Xin cảm ơn