ThoraxtraumaThoraxtrauma

Per LandeliusPer LandeliusSpecialistläkareSpecialistläkareThoraxkirurgiska kliniken Thoraxkirurgiska kliniken

Trauma i fokusTrauma i fokus

FallbeskrivningFallbeskrivningMan född 1975.

Oklara omständigheter. Knivhuggen i bostadsområde i Märsta.

Hittad på marken med stor blödning från höger sida på halsen. Märstaambulans på plats. Tryckförband.

Uppsalaambulans anländer kl 19.16. Fri luftväg, snabb liksidig andning, ingen palp radialispuls, pat blek, kall, lätt väckbar, pratbar. Pågående blödning från hals. Tryckförband med god effekt.

Snabb lastning. Lämnar skadeplats 19.31 och anländer UAS 19.57.

På akutenAT: Fria luftvägar, spontandning. Rör på extremiteter. RLS 3.

Pulm: Ves andningsljud bilat

Buk: Mjuk och oöm.

Bltr: Initialt ej mätbart

Lokalstatus: 1. 3 cm sårskada supraklavikulärt hö zon 2 (1?). Profus venös blödning när man släpper

på tryck. 2. 3 stick dorsalt vä thorax, 2 stick dorsalt hö

thorax, Diskret sivande.3. 4 cm sårskada lateralt vä underben.

Intuberas. Rtg pulm utan pnthx. Lite skyigt vä lungbas. Breddökat mediastinum? Vä thoraxdränage. Kommer direkt drygt 300 ml blod. Svarar bra på blod och vätska. SAP 90-100 mmHg. Hb 94, EVF 27.

Blödning från hals under kontroll med kompression.

Cirk instabil? Traumajour vill gå direkt till op.

Stabilt instabil? Kärljour och thoraxjour vill gå via CT. Vä thorakotomi eller sternotomi/trapdoor?

CT hals /thorax utförs kl 21.20. Under tiden tilltagande blödning i dränage, totalt 800 ml. Tilltagande instabilitet på CT.

CT visar: Hematom runt v jugularis interna dx på hals och lite blod i övre mediastinum men inga stora mängder. Minimalt med vätska vä pleura.

Beslut om akut op med vä thorakotomi.

Operation eller röntgen?

Akut thorakotomi (thxkir + allmkir)

Anländer till operation kl 21.30.

Ryggläge med kilkudde under vä thorax. Initialt fortsatt osteril kompression på halsen.

Op-start kl 22.30. Anterior vä thorakotomii 6:e interstitiet.

Lite blod och koagler. Liten blödande lunglaceration basalt underloben som avstaplas. Lite sivande blödning från ingångshålet i pleuran. Interkostalartär diatermeras och förses med tachosilplatta. Övriga stick tillsynes ej penetrerat pleuran. Thorakotomin sluten kl 23.20. Två dränage. Hypoterm 31,9 grader.

Halsexploration (kärlkir + ÖNH)

Omtvättning och omklädning. Op-start kl 24.00.

Snitt över v jugularis int från mediala gränsen av ingångshålet ned mot laterala SCM-fästet och svänger av medialt.

Profus blödning från klykan v jugularis int dx / v subclavia dx efter att koagel tas bort. Finger i hålet. Kärlbakjour tillkallas.

Upprepade försök till lagning med enstaka suturer omöjligt pga kraftig blödning. Mycket svåråtkomligt under klavikeln.

Beslut om hybrid-ingrepp för proximal och distal kontroll. Interventionsjour tillkallas.

Hybridingrepp (kärlkir+ rtg-interv)

V brachialis dx friläggs och kanyleras för ballongocklusion av v subclavia dx.

Tång distalt i såret på v jugularis int dx.

Introducer i v femoralis dx för ocklusionsballong v brachiocephalica.

Första uppsättningen ballonger under-dimensionerade och utan effekt på blodflöde.

Efter byte något mindre blödning möjligt att sätta enstaka tätande suturer i klykan under klavikeln.

Blödning upphör. Flebografiskt lyckat resultat.

Op-tid: 5,5 timmar.

Postoperativt

Totalt 25 l (?) blödning.

Totalt subsituerad pre-/periop: 37 E e-konc, 22 E plasma, 7 E trc.

2 g Fibrinogen + Ca2+ x flera.

Till CIVA ca 07.00 efter kompletterande suturer av stickkanaler och sårskada ben.

Normoterm. God diures. Fortsatt optimering av koagulation.

Fortsatt och tilltagande blödning från vä thoraxdränage upp mot 200ml/timme (totalt 2500 ml). Trots normaliserad TEG.

Beslut om reexploration på kvällen kl. 16.30

Koagler + sivande blödning från samma interkostalartär som tidigare. Ny diatermi och nya tachosilplattor. Därefter tätt.

Totalt substituerad pre-/peri-/postop med 50 E e-konc, 77 E plasma, 13 E trc

SlutsatsLyckosamt utfall på ett mycket komplicerat traumafall!!

Halstrauma zon 1 = Ingenmansland.

Mycket svår access under klavikel/intrathorakalt

Inovativ hybrid-teknik.

Funderingar

Lång op-tid, mycket blödning. Något som kunde gjorts annorlunda? Annan op-strategi?

Kommunikation mellan läkarspecialiteter.

Strategi vid stor blodförlust. Något annorlunda?