8/18/2019 Thomas Te Tick

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THOMASTETICK

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CARBOXITERAPIA

Cosmetóloga –cosmiatra

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Firma de la acie!te" DNI # $ec%a Firma cosmetóloga -cosmiatra

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Pacie!te'

Fec%a'

INTROD(CCI)N

Es *! tratamie!to +*e *tili,a el gas a!%drido car.ó!ico ara el tratamie!to de lasi!s*/cie!cias circ*latorias eri$0ricas # ara el tratamie!to de las cel*litis1 Es *! gas+*e se i!#ecta e! el te2ido graso rod*cie!do *!a dismi!*ció! del mismo e! elterritorio de las o.esidades locali,adas # e! el tratamie!to de las cel*litis1 A*me!ta lamicrocirc*lació! # me2ora el rocesado cel*ltico1

El tratamie!to co! Car.o3iteraia es *!a t0c!ica i!4asi4a or lo +*e de.e ser alicadoor *! esecialista1

5a Car.o3i teraia co!siste e! la admi!istració! de e+*e6as dosis de gas 7CO89"media!te la reali,ació! de *! !:mero 4aria.le de e+*e6os i!c%a,os e! la iel 74ai!trad0rmica91 5a t0c!ica co!sig*e rod*cir *!a %ierdiste!sio! del te2ido s*.c*t;!eoli.era!do .radi+*i!i!a" seroto!i!a" %istami!a # catecolami!as +*e estim*la! a losrecetores .eta-adre!ergicos rod*cie!do loolisis 7destr*cció! de las c0l*las grasas9"or lo +*e las osi.ilidades de rod*cir e$ectos sec*!darios so! m*# red*cidas a*!+*e!o se *ede! descartar comletame!te1 Des*0s de la T0c!ica !o se de.e alicarcremas # otro rod*cto si! rimero !o reg*!tar al cosmetóloga-cosmiatra 1 E3iste *!aosi.ilidad" a*!+*e m!ima" de +*e aare,ca igme!tació! e! la ,o!a de tratamie!toso.re todo si %a# e3osició! solar o a l;maras (< des*0s del mismo1 5a osi.ilidadde %ematomas es *! riesgo $rec*e!te +*e dee!de tam.i0! de la toma demedicame!tos or arte del acie!te 7 1e21asiri!a # otros a!ticoag*la!tes91

I!$orme ala cosmetóloga-cosmiatra de la toma de c*al+*ier medicació! a!tes de sersometido a *! tratamie!to1

=asta asado >-? das de reali,ado el acto !o de.e ac*dir a sa*!as" gim!asio" oisci!as ara e4itar co!tami!ació! de los *!tos de *!t*ra1

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El !:mero de sesio!es # la $rec*e!cia de alicació! de las mismas es 4aria.le e!$*!ció! de la atologa de tratar # de la idiosi!crasia de cada acie!te or lo +*e !o*ede ser determi!ado de a!tema!o1 5os res*ltados se o.tie!e! co! ma#or

E$ecti4idad si el tratamie!to reali,ado se comleme!ta co! otros tratamie!tos +*eote!ciar;! s*s e$ectos

RIES@OS

5a Car.o3iteraia !o rerese!ta to3icidad sist0mica !i e$ectos sec*!darios gra4es"sal4o *! $*ga, # ligero dolor e! la ,o!a de alicació!1

Aarició! de %ematomas1

E3iste la osi.ilidad +*e aare,ca igme!tació! e! la ,o!a de tratamie!to so.re todosi %a# e3osició! solar o a l;maras (< des*0s del mismo1 Pr;cticas +*e mecomrometo a !o reali,ar d*ra!te el eriodo de tratamie!to 2*!tame!te co! las*se!sió! de la toma de medicame!tos +*e i!cida! e! el roceso de coag*lació! de

la sa!gre como asiri!a1 =asta asados >-? das de reali,ada la sesió! deCar.o3iteraia !o *edo ac*dir a sa*!as o isci!as # la reali,ació! de deortes deco!tacto o de gra! es$*er,o $sico" ara e4itar la co!tami!ació! de los *!tos1

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CARBOXITERAPIA

Cosmetóloga-cosmiatra ------------------------------------------------------

E! alg*!as circ*!sta!cias es i!comati.le tomar el sol de $orma sim*lt;!ea a lareali,ació! de la Car.o3iteraia" as como de la !ecesidad a.sol*ta de e4itar lareali,ació! de sa*!as o ac*dir a gim!asios o isci!as %asta asados > o ? das des*0sde la i!ter4e!ció!1

ES IMPORTANTE (E 5EA C(IDADOSAMENTE 5A INFORMACION ANTERIOR =AANSIDO RESPONDIDAS TODAS S(S PRE@(NTAS

ANTES DE (E FIRME E5 CONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTO PARA MESOTERAPIA

1 Por la rese!te a*tori,o ----------------------------------------------------- +*e sea!Seleccio!ados ara reali,ar el sig*ie!te rocedimie!to citado1

81 Do# $e de !o %a.er omitido o alterado datos al e3o!er mi %istorial # a!tecede!tescl!ico+*ir:rgicos" esecialme!te los re$eridos a alergias # e!$ermedades o riesgos

erso!ales1>1 Esto# de ac*erdo e! +*e !o se me %a dado gara!ta or arte de !adie e! c*a!to alres*ltado

+*e *ede ser o.te!ido

?1 Me %a! i!$ormado del derec%o +*e te!go a acetar o rec%a,ar el rocedimie!to ascomo

8/18/2019 Thomas Te Tick

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 Tam.i0! del derec%o de a!*lar la acetació! re4ia" de las osi.ilidades de 03ito deltratamie!to #

=e odido reg*!tar lo +*e me %a arecido co!4e!ie!te al resecto1

1 Do# el co!se!timie!to ara el $otogra/ado o la /lmació! de la 7las9 oeració!7es9 o

Procedimie!to7s9 +*e se 4a! a reali,ar" i!cl*#e!do c*al+*ier arte de mi c*ero" co!/!es m0dicos"

Cie!t/cos o ed*cati4os" *esto +*e mi ide!tidad !o ser; re4elada e! las im;ge!es1

1 ME =A SIDO EXP5ICADO DE FORMA COMPRENSIB5E'

a1 E5 TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REA5IAR1

.1 5OS PROCEDIMIENTOS A5TERNATI