Título: “¿Qué debe decir un SMS?” Estudio cualitativo sobre la construcción del contenido de SMS centrados en la perspectiva de la paciente para promover la adherencia al Pap de triage para la prevención del cáncer cervical.

Autores

ResumenMarco y Objetivo

Distintos antecedentes han demostrado que las intervenciones de mHealth que usan SMS son efectivas para promover cambios de conductas de salud. Sin embargo, hay poca información sobre el uso de SMS para aumentar la adherencia de las mujeres VPH + al seguimiento. Este trabajo es parte del proyecto ATICA (Aplicación de Tecnologías de la Comunicación y la Información para la Auto recolección) llevado a cabo en Jujuy, Argentina, orientado a incrementar esta adherencia al Papanicolau (triage). Se describen los resultados de la investigación formativa, focalizada en diseñar los contenidos de los SMS dirigidos al aumento de la adherencia a la citología en mujeres VPH +.

Métodos

Se llevaron a cabo seis de grupos focales (FG) donde participaron 48 mujeres de 30 años o más, que habían realizado la autotoma del test de VPH en los últimos 12 meses. A partir de técnicas participativas, como lluvia de ideas, clasificación de tarjetas y discusión plenaria, se debatieron ventajas y desventajas de mensajes prediseñados. La técnica de análisis fue la codificación abierta de las preferencias sobre elementos del SMS en los que se manifestaron de acuerdo y desacuerdo.

Resultados

Las mujeres valoraron positivamente el uso de SMS como notificación de disponibilidad de los resultados del test, no así para la entrega de los resultados por SMS. Remarcaron el contenido debe orientarse a fortalecer la comunicación con los profesionales de servicios de salud. El contenido del SMS debería tener un tono formal pero cálido, no debe incluir información sobre su status de VPH; prefieren un mensaje que contenga el nombre de la destinaria, algo que quita confidencialidad, pero clave cuando los teléfonos son compartidos con otros miembros de la familia.

Discusión

Los recordatorios de SMS tienen un gran potencial para aumentar la adherencia al Pap de triage por parte de las mujeres VPH +. Sin embargo, su contenido requiere de un diseño que contemple las preferencias de las mujeres para cumplir su función persuasiva y así reforzar el vínculo entre las mujeres y el sistema de salud.

Palabras clave

mHealth – short text messages - SMS – autotoma del VPH - Adherencia al triage- cáncer de cuello de útero

IntroducciónEn Latinoamérica, la alta mortalidad por cáncer de cuello de útero (CC) está relacionada con problemas en la continuidad del proceso preventivo, incluida la baja cobertura de tamizaje y el abandono del seguimiento. (1,2) Recientemente, se han introducido pruebas de ADN del virus del papiloma humano (VPH), las cuales han demostrado ser más efectivas que la citología para la detección de precursores de CC y tener un alto valor predictivo negativo, posibilitando así reducir la frecuencia del tamizaje.(3)

La introducción del test de VPH ha reducido las barreras de acceso al tamizaje mediante la modalidad de autotoma (AT), especialmente entre mujeres con mayores obstáculos para acceder al sistema. (1,4–6) La evidencia muestra que la AT es altamente aceptada por las mujeres en diferentes países (5,7–9) y permite aumentar la cobertura. (5) Sin embargo, la AT introduce un desafío: entre las mujeres con VPH positivo (VPH+) se necesita identificar, mediante el Papanicolaou (Pap) de triage, cuáles requieren ser referidas a diagnóstico colposcópico. Esto agrega una consulta e incrementa el riesgo de perder casos en el proceso de atención. La evidencia señala que la adherencia al triage de mujeres con AT VPH+ fluctúa entre 41% y 86%. (8,10,11) Algunos estudios sostienen que los retrasos o las falencias en la entrega de resultados han sido las razones más frecuentes del abandono del proceso de atención. (12,13) En este sentido, es necesario desarrollar estrategias que permitan superar parte de los problemas organizacionales y contribuir a la adherencia al triage entre las mujeres con VPH+.

Varios estudios han señalado la relevancia de las intervenciones basadas en tecnologías móviles en salud (conocidas como mHealth) y han demostrado su efectividad para generar cambios en las conductas, como promover la adherencia a indicaciones médicas, así como afianzar la comunicación entre usuarios y profesionales de la salud. (14–18) La utilización del envío de mensajes de texto (SMS, por las siglas en inglés de short message service) es la modalidad más extendida de este tipo de estrategias. Dado su bajo costo, accesibilidad y baja complejidad técnica, se la ha señalado como adecuada para contextos de medianos y bajos recursos económicos. (19–21) A pesar de sus ventajas, el envío de un SMS sobre una infección de transmisión sexual como es el VPH, representa un desafío. Para responder a cuestiones relativas a la privacidad, la confidencialidad y el modelo de comunicación desde el sistema de salud, requiere seleccionar la información que debe estar contenida en los mensajes.

El proyecto “Aplicación de Tecnologías de la Información y la Comunicación para la Autotoma del test de VPH” (ATICA), desarrollado en Jujuy, Argentina, evalúa la aplicación de una intervención multicomponente que incluye el envío de SMS para notificar la disponibilidad de resultados y así aumentar la adherencia al triage de mujeres con AT VPH+. El diseño metodológico del estudio, descripto extensamente en una publicación reciente, (22) incluye

tres fases: una investigación formativa (fase de pre-implementación); un estudio randomizado por clusters -que incluye más de 200 agentes sanitarios (AS) para tamizar mediante AT a cerca de 4.000 mujeres de 30 años y más- (fase de implementación); y la evaluación de la implementación multicomponente (fase post-implementación). Este artículo presenta los resultados de la investigación formativa realizada para el diseño de los mensajes de texto para ser enviados a las mujeres participantes del estudio.

Métodos

Diseño del EstudioLa investigación formativa consistió en un diseño cualitativo a través de grupos focales (FG). Este enfoque metodológico permitió: a. comprender elementos del contexto (preferencias culturales y formas del habla); b. documentar las percepciones y las opiniones de las mujeres acerca del uso de los SMS para recibir información del sistema de salud; y c. entender sus preferencias sobre los contenidos del mensaje de texto. (23)

Siguiendo la conceptualización del Health Belief Model (HBM),(24–26) en términos teóricos el envío de SMS funcionará como un estímulo (o señal para promover la acción -cues of action-) y así motivar una conducta: la adherencia al triage. En este sentido, el diseño del SMS buscó identificar creencias, valores y sentidos compartidos sobre los cuales incidir para alcanzar un cambio de conducta. (27,28)

Ámbito de estudioEn la provincia de Jujuy, el test de VPH como tamizaje primario se ofrece sin costo en todos los efectores de salud pública,(6) y el método de triage utilizado para las mujeres con resultados VPH+ es el Pap, que se toma de manera conjunta con el test de VPH cuando la toma la realiza un profesional médico en un establecimiento de salud. En 2014, en Jujuy se implementó la AT como estrategia programática de Atención Primaria de la Salud. Se ofrece en las visitas domiciliaras realizadas por los AS, quienes cumplen un rol central en el vínculo entre las mujeres y los servicios de salud. (29) La AT es ofrecida a mujeres de 30 años y más, con cobertura pública de salud y que no registran tamizaje en los últimos 5 años. (10) Actualmente, los resultados del test de VPH son comunicados por los profesionales de salud en los centros de salud (cuando es VPH+) y, en algunos casos (VPH negativos), por los AS.

Selección de las participantesEn los FG participaron mujeres de 30 años y más, que habían realizado una AT en los últimos 12 meses (referencia diciembre 2017). Se utilizaron como criterios de estratificación la edad (30 a 50 años; 40 años y más; 51 años y más) y zona de residencia (rural/urbana), ambas variables señaladas como clave para comprender las formas de uso de los teléfonos celulares. (30,31) Las mujeres fueron contactadas por los AS y, para su participación en los FG, la mujer

debía estar familiarizada con la lectoescritura y con el uso del teléfono celular (criterios de inclusión).

Recolección de datosSe utilizó una guía semi estructurada, organizada en módulos: 1. Presentación de las investigadoras y de la dinámica de trabajo en el FG; 2. Presentación de las participantes (características personales); 3. Uso del teléfono celular y de SMS; 4. Dimensiones del modelo de creencias en salud (HBM) relativas a la AT y al Pap; 5. Relación con el sistema de salud y barreras a la adherencia al Pap (triage); y 6. Construcción del contenido del SMS.

La información fue recolectada en español por dos investigadoras formadas en ciencias sociales: una como moderadora (VSA) y otra como observadora (MC); ninguna de ellas reside en la provincia de Jujuy, ni posee vínculo con los efectores o con las autoridades de salud, algo que se explicitó durante los FG. El trabajo de campo se realizó en enero de 2018.

Para la realización de los FG, se eligieron lugares de fácil acceso para las mujeres y durante su desarrollo no estuvieron presentes profesionales de la salud o AS. Antes del inicio de cada FG, se obtuvo el consentimiento informado de todas las mujeres para participar y grabar los audios de los intercambios. Luego de explicar los objetivos del estudio y los motivos por los cuales fueron seleccionadas, ninguna mujer rehusó a participar. Por el contrario, la mayoría mostró mayor interés en formar parte. Cada FG tuvo una duración promedio de 2 horas. Durante su desarrollo, primó un clima de cooperación, no se observaron dinámicas grupales tendientes a la autocensura frente a las disidencias. Por el contrario, se registraron opiniones divergentes expresadas libremente.

Los comités de ética del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC) y del Ministerio de Salud de Jujuy evaluaron y aprobaron el protocolo del proyecto ATICA en todas sus fases, incluida la investigación formativa.

Construcción del contenido del SMSEn el marco de los FG se utilizaron un conjunto de métodos participativos para definir los contenidos del SMS. (32,33) La elección de las distintas técnicas se basó en la revisión de la evidencia. Se consideraron los pasos sugeridos por Abroms et al (34) para crear una estrategia de comunicación en salud orientada a promover cambios de conductas mediante SMS. Si bien, al igual que el Proyecto ATICA, utilizan las dimensiones del HBM, los autores presentan lineamientos generales y no se detienen en los elementos utilizados para la elaboración de un contenido específico. Por el contrario, Braciszewski et al (33) detallan distintos pasos en la elaboración de SMS personalizados. Para ello utilizaron la técnica de card-sorting para debatir contenidos prediseñados con los participantes. Siguiendo este antecedente, se revisó la bibliografía metodológica para ajustar esa técnica a las necesidades del proyecto ATICA.

(35,36) Asimismo, se eligieron técnicas flexibles para las actividades de apertura y de cierre ya que se ajustan a los lineamientos metodológicos de los FG. (37,38)

Finalmente, el proceso de construcción de los contenidos del SMS a enviar a las mujeres quedó conformado de cuatro fases: 1. Lluvia de ideas (brainstorming), que permitió acceder a los conocimientos previos y a las propuestas espontáneas de las participantes sobre los contenidos del SMS. 2. Técnica de clasificación de tarjetas (Card-sorting), las cuales contenían 37 SMS prediseñados (16 para resultados VPH negativo, 21 para VPH+ y una en blanco para que completen con sus propias palabras); cada mujer recibió un juego con las 37 tarjetas y se le solicitó que las clasifique en dos conjuntos, según les gustara o no el contenido, para luego elegir dos tarjetas en cada subconjunto (jerarquizar las dos que más le gustaron y las dos que menos le gustaron). 3. En un debate plenario, cada participante compartió los motivos por los cuales eligió cada tarjeta; sobre la base de cada argumento individual se produjeron debates grupales. 4. Para el cierre, la moderadora y la observadora señalaron los aspectos del diseño del SMS (contenido y forma) en los que hubo mayor consenso y disenso. Esto posibilitó, en cada FG, la identificación de los elementos que debían contemplarse en el contenido del SMS final.

AnálisisPara el análisis se codificaron las transcripciones textuales de los FG. La codificación se organizó en los siguientes elementos de la estructura del SMS: (a.) Línea de saludo: englobó los debates relativos a las fórmulas de saludo, a las formas de tratamiento (empleo de las formas pronominales: tú, vos o usted) que imprimen un tono al mensaje y responden a las reglas de cortesía del contexto cultural y de una comunicación mediada por SMS. (39,40) (b.) Remitente: abarcó los intercambios sobre la fuente del mensaje y la figura que otorga legitimidad al contenido. (41) (c.) Palabras clave: incluyó las preferencias sobre cómo hacer referencia a la autotoma del test de VPH. (d.) Destinataria: agrupó los debates sobre las ventajas y las desventajas de incluir el nombre de la persona. (e.) Línea de cierre y propósito del mensaje: aglutinó los argumentos sobre la introducción de la señal para la acción (cue of action), esto es, la notificación del resultado (VPH negativos) o de la disponibilidad del resultado de la AT (VPH+) para que sea retirado.

Las tarjetas con los mensajes prediseñados combinaron los elementos que componen el SMS utilizando dos versiones, según las formas de tratamiento locales más comunes (vos o Usted). Cada SMS no superó los 140 caracteres. El Recuadro 1 detalla las variantes propuestas.

Recuadro 1. Elementos clave del SMS(a.) Línea de saludo: “Hola”; “Buenos días/tardes”; “Estimada”; “Atención”; “Mensaje del

centro de salud”. (b.) Remitente: “Ministerio de salud”; “Centro de Salud”.(c.) Palabras clave: “Resultados del test del Virus del papiloma humano”; “Resultados del

test de VPH”; “Resultados de la Autotoma”; “Resultados del examen”.(d.) Destinataria: evalúa si se introduce el nombre de la destinataria.(e.) Línea de cierre y señal de acción: “Te/La esperamos”; “Te/La invitamos a conversar”

“Acércate/Acérquese al centro de salud”; “Es importante que vaya/s”.

Para clasificar la información se utilizó el software Atlas.Ti® (v7). Las transcripciones fueron codificadas por dos investigadoras de forma separada (VSA y MC) para luego comparar, debatir y resolver las inconsistencias con los demás miembros del equipo de investigación de ATICA.

Finalmente, el contenido de los SMS fue sometido a un doble proceso de validación: (a.) con el equipo de atención primaria local, al cual se le presentaron los hallazgos de los FG y una versión preliminar de los SMS; se debatió la viabilidad de incluir información sugerida por las mujeres (como horarios de atención); y (b.) con las destinatarias, mediante una encuesta a 14 mujeres con características similares a las participantes de los FG; la encuesta incluyó la evaluación de la comprensión del mensaje, la adecuación del contenido (palabras utilizadas y tono) y la percepción de utilidad como estímulo para realizar el triage. La fase de validación no arrojó divergencias significativas o inconsistencias en la interpretación de los datos.

Para informar las características metodológicas del estudio detalladas hasta aquí, se siguieron los lineamientos del Consolidated criterio for Reporting Qualitative research (COREQ).(42)

Resultados

Características de las mujeresEn los FG participaron un total de 48 mujeres. A la convocatoria de uno de los FG asistieron 4 mujeres que no cumplían con los criterios de reclutamiento, por lo que no fue posible realizar la actividad de construcción del SMS y sus aportes fueron excluidos del presente análisis. La muestra final quedó compuesta por 44 mujeres, la mayoría residentes en zonas urbanas de bajos ingresos de la capital de la provincia (ciudad de San Salvador de Jujuy). El 70% de las participantes tenía nivel educativo secundario completo o menos; el 75% tenía cobertura pública de salud. Aquellas con nivel educativo terciario o universitario reportaron con más frecuencia ser propietarias y hacer uso individual (no compartido) del teléfono móvil. Aun así, la mayoría compartía el teléfono con sus hijos y/o parejas; esta práctica era más extendida en las zonas rurales donde el celular cumple la función de teléfono del hogar. En la Tabla 1 se puede observar una síntesis de las características de las mujeres participantes.

Tabla 1 Características de las mujeres

Edad

Zona30 – 50 años 51 años y más 40 años y más

Urbana FG1n=9; media=38 años

NE*: Secundario

FG3n= 9; media =55 años

NE: Primario

FG6n= 6; media=44 años

NE: Terciario/universitarioRural FG2

n=8; media=38 añosNE: Terciario/ universitario

FG4n= 4

[Excluido]

FG5n= 12; media=49 años

NE: Primario*NE: Nivel educativo de la mayoría de las participantes del FG

Estructura del SMS

Línea de saludoEn los debates para definir la Línea de saludo, frase que da inicio al texto, las mujeres señalaron que un simple “Hola” resultaba excesivamente informal para un SMS. Si bien es el tono característico de la relación que mantienen con sus AS, al tratarse de un SMS el carácter informal podría desacreditar al contenido. La opción “Atención” fue rechazada por ser fría e infundir temor. Solo fue elegida por algunas mujeres que se describían a sí mismas como personas con dificultad para ir al centro de salud, y que un tono imperativo las “ayudaría” [FG5]. Respecto a la opción “Mensaje del Centro de Salud” señalaron que, si bien facilita al lector reconocer el tema del mensaje, para ellas resultaba muy fría para dar inicio a una conversación a través de un SMS. La opción “Buen día” fue finalmente la elegida, por ser considerada cálida y formal.

Sobre el tono y las formas de tratamientoLas preferencias sobre el tono del mensaje y las formas de tratamiento involucraron reflexiones que afectan al contenido global del texto del mensaje. Así, las mujeres enfatizaron que el SMS debía reflejar un balance entre el carácter formal, “que transmita profesionalismo” [FG2], propio de un mensaje institucional, y la calidez propia del dialogo que mantienen con sus AS.

En cuanto a la forma pronominal utilizada. En la mayoría de los casos, al clasificar los SMS prediseñados, se eligieron las versiones que utilizaban la opción “usted”. Asimismo, en el marco de la consigna Lluvia de ideas, los contenidos propuestos espontáneamente por las participantes indicaron la preferencia por esa forma de tratamiento. Los siguientes fragmentos son una muestra de esto.

“Necesitamos su presencia en el centro de salud.” [Subrayado nuestro][GF1: 30 a 50 años – zona Urbana]

“Necesitamos que se presente al puesto de salud porque necesitamos conversar con usted acerca de su salud, con tal especialista.” [Subrayado nuestro][FG6: 40 años y más, zona Urbana]

Remitente Si bien es un sistema automatizado el que envía los SMS, su contenido necesita mencionar una figura que cumpla la función de remitente y otorgue legitimidad a su contenido. En los términos de las mujeres, eso se resumió con la frase: “Es un mensaje que no lo envía cualquiera” [FG6].

Entre las alternativas consideradas, “Centro de salud” demostró ser la opción preferida, en contraste con “Ministerio de Salud”. Entre los argumentos más destacados, las mujeres mencionaron que esta última es una figura institucional con poca presencia en su vida cotidiana y, en algunos casos, está asociada a malas experiencias previas. Se debe aclarar, que en el mismo edificio en el que se ubican las dependencias del Ministerio Provincial de Salud, funciona además un centro asistencial al que se nombra informalmente como “El ministerio”. De allí las asociación del organismo con el trato recibido en consultas previas.

[Porque no les gusta Ministerio de Salud]… todas las veces que te atienden es de mala manera…- Sí, en el Ministerio de Salud había una mujer que [yo] la odiaba [FG6: 40 años y más, zona Urbana]

En contraste, las mujeres de las zonas rurales o de las áreas urbanas distanciadas del centro de la ciudad, valoran positivamente al Centro de Salud por la proximidad geográfica, así como por la familiaridad con los profesionales y los agentes sanitarios.

- ... con el centro de salud hay más afinidad, si le ponés [al SMS] "Ministerio de Salud" por ahí como que “Ay, viene de San Salvador”, medio que no… [Con modo despectivo]- […] la diferencia entre la ciudad y el pueblo… acá lo que hace es la cercanía, nos conocemos todos, es como más familiar. No es tan distante la relación con el profesional de la ciudad. - La ginecóloga se toma su tiempo.- Se toma el tiempo de poder explicarlo… y bueno, lo que dijo el agente sanitario, te va a visitar, se toma su tiempo…[FG2: 30 a 50 años, zona Rural]

El tema del SMS: palabras claveEn cuanto al tema del mensaje se debatió sobre cómo mencionar al test de VPH en el cuerpo del SMS. El uso compartido o individual del celular fue lo que introdujo una diferencia en las preferencias: aquellas mujeres que comparten el teléfono con otros miembros de la familia, expresan preocupación acerca de la privacidad y la confidencialidad del contenido del SMS. Estas mujeres propusieron evitar el término VPH “para no preocupar a su familia” [FG5] y por el estigma social que supone [FG1]. Este grupo concluyó que el uso de la palabra “Autotoma” es una alternativa que garantizaría mayor privacidad. Pese a ser un término técnico, dicen

estar familiarizadas con su uso, ya que es la utilizada por los AS en el ofrecimiento. Por tanto, “… la persona [que recibirá el SMS] sabe de qué se trata” [GF3].

“Autotoma” fue descripta como más discreta (en el sentido de reservar parte del significado) que las alternativas que contenían “Virus del Papiloma Humano” o VPH. Estas dos últimas, no solo explicitan una patología cargada de estigma, sino que fue confundida con el VIH/Sida y resultó difícil de comprender por quienes tienen poca familiaridad con la lectoescritura. Asimismo, “Autotoma” tuvo mayor aceptación que la frase “Exámenes médicos”. Algunas mujeres señalaron de forma jocosa: “¿A cuál de todos los que me hago [se refiere el SMS]?” [FG3]. Es decir, esta última opción les resultaba confusa para indicar el tema del mensaje.

Sobre la destinatariaRespecto a la persona que recibirá el SMS, se evaluaron las ventajas y las desventajas de incluir el nombre de la mujer destinataria del SMS en el cuerpo del mensaje. Un grupo de mujeres argumentó que introducir el nombre de la destinataria era una garantía frente a posibles errores, como recibir un SMS que estaba dirigido a otra persona. Además, la inclusión de su nombre evitaría que el mensaje fuera considerado como uno anuncios publicitario, como los que reciben por parte de empresas que hacen envíos masivos a sus clientes: “Es un SMS enviado para mí, no es para cualquiera” [FG6].

- … es interesante que pongan tu nombre. - Para que sepas que es para vos. - Que no soy un objeto, claro.[FG6: 40 años y más, zona Urbana]

Las mujeres con celular compartido señalaron la importancia de incluir el nombre de la destinataria en el SMS. Esto se debe, según señalan, a que no tendrían forma de saber si es para ellas o para otra mujer de la familia.

Por su parte, quienes rechazaron la inclusión del nombre de la destinataria basaron sus argumentos en la confidencialidad: si un tercero accede al teléfono, conocería que esa mujer se realizó el test. Estos argumentos llevaron a las mujeres a evaluar si el énfasis debía estar en satisfacer sus expectativas de confidencialidad, o bien garantizar la posibilidad de reconocerse como destinatarias del mensaje. Una formulación consensuada entre las mujeres fue incluir el nombre de la mujer y utilizar el término “Autotoma” en el cuerpo del mensaje.

Línea de cierre y señal de acciónA través de la Línea de cierre, se introdujeron frases orientadas a promover el encuentro y la comunicación entre las mujeres y el sistema de salud. Las mujeres señalaron que frases incluidas en los SMS prediseñados –como “La invitamos a conversar”, “Acérquese al centro de salud” o “La esperamos”- resultaban persuasivas para asistir al centro de salud. En los SMS prediseñados para resultados VPH+, se introdujo además la frase “Es importante”, para

enfatizar la relevancia de contactar al centro de salud. Según las mujeres, ese énfasis anticipa un resultado de VPH+: “quiere decir que algo está mal” [FG1]. Aun así fue elegido por la mayoría.

- Yo elegí todas las opciones [de tarjetas] donde dice “Es importante que vaya a buscarlo”, o “Es importante que asista” porque me parece que es importante.- Claro, que tenés que ir.- Pero también ‘Acércate’, ‘Le informamos’, ‘La esperamos’.- Sí, porque te está diciendo que vengas así lo conversamos. No sé, como que… te están ablandando el camino para…- Hay algo raro, algo salió mal, entonces lo quieren conversar…- Claro, eso sí, ese ‘charlemos’ es ‘dio positivo’.[FG2: 30 a 50 años, zona Rural]

En los mensajes prediseñados, se incluyeron variantes que comunicaba un resultado VPH negativo. En todos los FG, recibir el resultado del test por SMS fue rechazado. En este sentido, según las mujeres, el SMS debe promover el contacto con el sistema para demandar información sobre salud, en general, y sobre VPH/CC, en particular. Desde su punto de vista, recibir el resultado VPH por SMS obturaría la posibilidad de tener un encuentro con el equipo de salud y recibir información en una consulta personal.

P: ¿Qué palabra no debería contener el SMS?- El positivo o el negativo.P: No decir el resultado. ¿Si te dio negativo tampoco?- No, porque me acerco al centro de salud y ahí te va a explicar el profesional.- Es mejor que lo diga el profesional, en privado. Si a vos te dice en el celular ‘te dio negativo…’- Ya no… no te informas, mejor que quede incógnita para que me acerque al centro de salud.- Que quedes con la idea de que tenés que ir. - Claro, porque ahí el profesional te explica. [GF1: 30 a 50 años – zona Urbana]

P: ¿Qué información les gustaría recibir?- A mí más que nada la información de que ya llegaron tus análisis, “acércate al centro de salud”. Eso más que nada, no que lleguen los resultados, si te dio positivo o negativo…[FG5: 40 años y más, zona rural]

En la dinámica de los FG fueron surgiendo distintas propuestas por parte de las mujeres sobre qué información incluir en el SMS. Muchas sugirieron utilizar este sistema para otras prestaciones de salud, incluir el horario de atención de los centros de salud, el nombre del especialista, así como asignar un turno ya en el mensaje. Estas propuestas debieron ser

descartadas porque no permitirían escalar la intervención a otras provincias argentinas. Aun así, fueron comunicadas a las autoridades, quienes pueden instrumentar los mecanismos necesarios para llevarlas a la práctica en el ámbito provincial.

Finalmente, se obtuvieron dos SMS: uno para mujeres con VPH negativo y otro para mujeres VPH+. En ningún caso se informan los resultados, atendiendo a la demanda de las mujeres de tener un feedback cara a cara con en el profesional de salud, sea cual fuere el resultado. Ambos contienen el nombre de la mujer destinataria, usan el término “Autotoma” como referencia al tema del SMS y utilizan la forma pronominal “Usted”. El principal matiz entre un mensaje y otro se introduce en la intensidad de la frase persuasiva o señal para la acción (cue of action según el HBM). Para resultados VPH negativos, el SMS notifica la disponibilidad del resultado y se invita a retirarlo. Mientras que para mujeres con resultados VPH+, se incorporó una línea de cierre que enfatiza la importancia de asistir a una consulta en el centro de salud. Esos SMS se presentan en el Recuadro 2, distinguiendo cada uno de sus elementos.

Recuadro 2. Contenidos de SMS

Para las mujeres VPH negativas:

Buen día [Nombre] Ya está el resultado de su autotoma La esperamos en el Centro de Salud Para retirarloLínea de apertura

Destinataria

Elemento informativo Tema del mensaje Elemento persuasivo

remitente Conducta promovida

Para mujeres VPH positivas:

Buen día [Nombre]Ya está el resultado

de su autotoma Acérquese

al Centro de Salud

para una consulta

Es importante que vaya

Línea de apertura

Destinataria

Elemento informativo

Tema del mensaje

Elemento persuasivo

Remitente Conducta promovida

Refuerzo persuasivo

Discusión Este artículo analizó la perspectiva de las mujeres de 30 años y más, población objetivo de la estrategia de tamizaje con AT, para definir y elegir los elementos del contenido y la estructura de un SMS orientado a promover el Pap de triage en los casos de VPH+. Otros estudios han registrado un impacto positivo de los SMS para la adopción de cambios de conducta. Sin embargo, pocos estudios han explorado las opiniones de las personas destinatarias cuando se utilizan para incrementar la adherencia a una práctica de salud en el contexto programático. (19,27,43,44) Estas omisiones fueron señaladas como obstáculos a la aceptabilidad de estas estrategias, de la posibilidad de evaluar su eficacia, así como su escalabilidad. (34,45,46)

La implementación de estrategias basadas en los SMS puede facilitar el acceso a los resultados de la AT y de la citología, pero su efectividad puede verse condicionada por las variables que influyen en el proceso comunicativo a nivel interpersonal entre las mujeres y los profesionales

de salud. Las características del medio de comunicación utilizado (SMS por teléfono celular), la conducta promovida, la fase del continuum de cuidado del cáncer en la que se produce la comunicación (adherencia al Pap de triage), así como elementos socioculturales (formas de utilizar el teléfono celular y preferencias en el uso del lenguaje), son factores extrínsecos a ese proceso comunicativo y pueden funcionar como moderadores en la efectividad del mensaje para alcanzar los objetivos de salud fijados. (47,48)

Los hallazgos sobre las preferencias en la elección de la Línea de saludo, en los que se expusieron las diferencias entre la comunicación cara a cara y una comunicación a través de SMS, demostraron la importancia de tomar en cuenta las características del tipo de comunicación. Asimismo, aspectos del contexto socio-cultural, como son las maneras habituales utilizadas por los AS en el ofrecimiento de la AT, definen el tono y las formas de tratamiento de la interacción entre las mujeres y los sistemas de salud. Estas maneras, reflejadas en el contenido de un mensaje, deberán conjugar el balance entre la calidez del AS (lo familiar y confiable) y el profesionalismo esperado de un SMS institucional y referido a un tema de salud.

Para entender estas preferencias de las mujeres, también es necesario contextualizar aspectos de la política de salud local. En la provincia de Jujuy la estrategia de atención primaria de la salud ha consolidado al Centro de Salud y a los AS como figuras reconocidas en las comunidades. De acuerdo con las mujeres, la relación con el AS se basa en la confianza y la familiaridad que provee un vínculo sostenido durante años. Es en el marco de esa relación que se produce la adopción de conductas de cuidado de la salud. En muchos casos, según relataron, como resultado de la perseverancia de los AS en su promoción. Esto permite comprender la elección del Centro de Salud, efector de referencia de los AS, como la figura que funcionará de remitente. Junto con las formas de tratamiento (vos/usted) y el tono del SMS, el remitente otorga legitimidad al contenido, y se adecua a los usos y las costumbres del contexto cultural.

De modo similar a lo registrado por otros autores, el uso compartido del teléfono celular, modalidad registrada entre las mujeres de este estudio, representa un reto acerca del modo de gestionar la confidencialidad cuando el contenido del SMS está orientado a promover la adherencia al tratamiento de una infección de transmisión sexual (ITS). (19,49–51) El pedido de omisión de términos como “test de VPH” en el cuerpo del SMS, se basó en distintos motivos relacionados con las expectativas de confidencialidad de las mujeres. Unas mencionaron vergüenza frente a que alguien se entere de la realización del test, otras señalaron que podía preocupar a la familia; también manifestaron que, si un extraño ve el SMS, corren riesgo de que se divulgue información sobre su salud. Por otra parte, algunas mujeres confundieron el VPH con el VIH/Sida, una patología que posee un marcado estigma social. Esto permite comprender también la demanda de omisión del término y/o de un resultado del test.

Cabe aclarar que, más allá de la preocupación por la confidencialidad, este estudio encontró que para las mujeres el hecho de compartir el teléfono no era un obstáculo para aceptar recibir el SMS. Por el contrario, en muchos casos esos familiares funcionan como “facilitadores” en el acceso a información recibida por este medio, principalmente entre quienes tienen dificultades de visión, pocas destrezas en el uso del teléfono y/o dificultades con la lectoescritura. (52,53)Algo similar registró un estudio con población con HIV/Sida en Uganda. Los autores encontraron que las personas compartían su estatus serológico con su entorno, lo cual facilitaba la obtención de asistencia en su núcleo de confianza para la lectura de la información recibida por teléfono y en el uso del celular. En los FG del Proyecto ATICA, las mujeres señalaron que utilizar el término AT sería una de las medidas para preservar su confidencialidad.

Otro aspecto clave fue preferencia de las mujeres por recibir un SMS que contenga el nombre de la destinataria. Esto parece contradecir la preocupación por la privacidad, pero fue propuesto por mujeres que comparten el teléfono con todos los miembros de la familia. El motivo esgrimido fue la necesidad de reconocerse como destinatarias, así como prevenir errores en el envío/recepción de los SMS. También se mencionó el rechazo a la recepción de SMS impersonales y masivos. Este último aspecto coincide con los hallazgos de un estudio sobre tamizaje de cáncer colorrectal, donde los participantes manifestaron preocupaciones de la misma índole.(54) Asimismo, una revisión sistemática sobre el cambio de conductas mediante intervenciones con SMS advierte que los estudios que presentaron mayor tasa de abandono fueron los que utilizaron SMS sin personalizar. (55)

Un hallazgo a destacar es que las mujeres participantes prefieren que el SMS se les notifique la disponibilidad, pero no el resultado del test VPH. Mencionan la necesidad de promover el contacto cara a cara con el centro de salud y los profesionales para hablar sobre su salud y en especial sobre el VPH y CC. Estas preferencias coinciden con el estudio antes citado en el que se registró que los pacientes rechazan recibir malas noticias o los resultados por SMS. (54)

Asimismo, el propósito del SMS es promover el Pap de triage en los casos de VPH+. Para esto se introdujeron frases para cerrar el mensaje que indican la conducta esperada. Retomando las preferencias sobre el tono del mensaje (calidez) se consensuó la frase “Acérquese al centro de salud para una consulta”. Asimismo, se tuvo en cuenta que para las destinatarias pagar una cuenta de teléfono celular les resulta una carga económica. Esto hace que limitan su uso a comunicaciones definidas como “importantes”. En concordancia con esto, para que el mensaje no sea desestimado, las mujeres seleccionaron la frase “Es importante” como refuerzo persuasivo orientado a captar la atención de la destinataria.

Finalmente, se pueden señalar dos limitaciones del presente estudio. La primera es que las mujeres participantes de los FG fueron convocadas por los AS, algo que puede haber sesgado

la selección. Aun así, durante la validación de resultados a través de la encuesta, no se encontraron discrepancias significativas con los obtenidos en los FG. La segunda limitación es que contenidos prediseñados utilizaron solo oraciones afirmativas. Un estudio sobre la promoción del screening de cáncer colorrectal, encontró un efecto levemente mayor entre los grupos que recibieron invitaciones que contenían oraciones interrogativas, que entre los que recibían invitaciones declarativas. (56) Esta modalidad deberá ser probada en versiones subsiguientes del SMS.

AcknowledgementsFor the Ministry of Health of Jujuy province, their wonderful team of health agents and their coordinators; Dr. Alicia Campanera for her commitment to women's health. Finally, to all the women who generously donated their time to participate.

This work is part of a Formative Research subcomponent of the main project “Mixed-methods approach to evaluate an mHealth intervention to increase adherence to triage of HPV+ women who have performed self-collection” led by Dr. Silvina Arrossi at the Center of Studies of State and Society (CEDES), in association with the Dana-Farber Cancer Institute/ Harvard T.H. Chan School of Public Health in the United States, Deakin University from Australia and in collaboration with the Argentinean National Cancer Institute and the Jujuy Ministry of Health. It is funded by the National Cancer Institute of the National Institutes of Health under Award Number R01CA218306. The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the National Institutes of Health. The Authors declares that there is no conflict of interest.

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