Tercera definicion universal de im

Third Universal Definition of

Myocardial Infarction(Tercera Definición Universal de

Infarto de Miocardio)

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman and

Harvey D. White: the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for

the Universal Definition of Myocardial Infarction

Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012© 2012 by the European Society of Cardiology, American College of Cardiology Foundation,

American Heart Association, Inc., and the World Heart FederationISSN 0735-1097

http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.08.001




Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman and

Harvey D. White: the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for

the Universal Definition of Myocardial Infarction


American Heart Association, Inc., and the World Heart FederationISSN 0735-1097 .http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.08.001

Revista Española de Cardiología.2013;66(2):132 e1-e15

Dra. Orly LagunaMédico Emergenciologo

Adjunto del Servicio de Emergencia AdultoHospital “Dr. Placido D, Rodríguez R”

Consenso de Expertos

Revisión:




INTRODUCCIÓN







DEFINICIÓN




Third Universal Definition of Myocardial InfarctionTercera Definición Universal de Infarto de Miocardio

Definición Universal de Infarto de MiocardioCriterios de IAM

El término IAM se debe utilizar cuando haya pruebas de necrosis miocárdica en un contexto clínico coherente con isquemia miocárdica aguda. En esas condiciones, cualquiera de los criterios siguientes cumple el diagnóstico de IM: 1.- Detección de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardiacos (preferiblemente cTn) con al menos un valor por encima del p99 del LRS y con al menos uno de los siguientes: - Síntomas de isquemia - Nuevos o supuestamente nuevos cambios significativos del segmento ST-T o nuevo BRIHH - Aparición de ondas Q patológicas en el ECG - Pruebas por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías regionales en el movimiento de la pared - Identificación de un trombo intracoronario en la angiografía o la autopsia

Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012Revista Española de Cardiología.2013;66(2):132 e1-e15



2.- Muerte cardiaca con síntomas de isquemia miocárdica y supuestas nuevas alteraciones isquémicas en el ECG o nuevo BRIHH, pero que se produjo antes de determinar biomarcadores cardiacos o antes de que aumentasen los valores de estos

3.- Se define arbitrariamente el IM relacionado con ICP por la elevación de cTn (> 5 × p99 del LRS) en pacientes con valores basales normales (≤ p99 del LRS) o un aumento de los valores de cTn > 20% si los basales son elevados y estables o descienden. Además, se necesita: a) Síntomas de isquemia miocárdica; b) Nuevos cambios isquémicos del ECG; c) Hallazgos angiográficos coherentes con complicación del procedimiento, o d) Demostración por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías regionales en el movimiento de la pared




4.- La trombosis del Stent asociada a IM si se detecta en la angiografía coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocárdica y con un aumento o descenso de los títulos de biomarcadores cardiacos con al menos un valor > p99 del LRS

5.- El IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevación de títulos de biomarcadores cardiacos (> 10 × p99 del LRS) en pacientes con valores basales de cTn normales (≤ p99 del LRS). Además, se debe considerar diagnóstico de IM: a) Nuevas ondas Q patológicas o nuevo BRIHH; b) Nuevo injerto documentado angiográficamente o nueva oclusión de la arteria coronaria nativa c) Pruebas por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías regionales en el movimiento de la pared



Definición Universal de Infarto de MiocardioCriterios de IM Previo

Cualquiera de los siguientes se ajusta al diagnóstico de IM previo:

1.- Ondas Q patológicas con o sin síntomas en ausencia de causas no isquémicas 2.- Prueba por imagen de una región con pérdida de miocardio viable adelgazada e incapaz de contraerse, en ausencia de una causa no isquémica 3.- Hallazgos patológicos de IM previo



Avances de Cardiología 2008,28(1): 9-12. Dr. Kaduo Arai

Definición Universal Anterior a la Tercera de IM:


Características Patológicas de la Isquemia y del IM

Muerte de Células Miocárdicas por Isquemia Prolongada

Necrosis Completa de las Células Miocárdicas requieres de 2 a 4 horas

Curación de 5 a 6 semanas


Características Clínicasde la Isquemia y del IM

Dolor en Región Torácica Dolor en Extremidades Superiores Dolor en Mandíbula Dolor en Epigastrio Equivalentes de Isquemia (Disnea, Fatiga) Síntomas Atípicos (Palpitaciones, Parada

Cardíaca)


Myocardial InfarctionTercera Definición Universal de

Infarto de Miocardio

Clasificación Clínicadel Infarto de Miocardio





Clasificación Clínicadel Infarto de Miocardio

IAM con Elevación del Segmento ST (IAMCEST)

IAM sin Elevación del Segmento ST (IAMSEST)

IAM Q (IM con Onda Q)

IAM sin Onda Q

Carrillo, Euclides. Protocolos en Cuidados Coronarios. 2007


Myocardial InfarctionTercera Definición Universal

de Infarto de Miocardio

Clasificación Universal del Infarto de Miocardio






TIPO I: Infarto de Miocardio Espontáneo:IM espontáneo relacionado con rotura de placa aterosclerótica, ulceración, fisura, erosión o disección que resulta en trombo intraluminal en una o más de las arterias coronarias y reducción del riego sanguíneo miocárdico o embolia plaquetaria distal con la consiguiente necrosis miocítica. El paciente podría tener EAC grave subyacente, pero en ocasiones hay EAC no obstructiva o no hay EAC


TIPO II: IM Secundario a Desequilibrio Isquémico:En caso de lesión miocárdica con necrosis en que un trastorno distinto de EAC contribuye al desequilibrio entre suministro y la demanda miocárdicas de oxígeno, p. ej., disfunción endotelial coronaria, espasmo de la arteria coronaria, embolia coronaria, taquiarritmias o bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión e hipertensión con o sin HVI




TIPO III: IM que Resulta en Muerte Cuando aún No se Dispone de las Determinaciones de Biomarcadores:

Muerte cardiaca con síntomas de isquemia miocárdica y supuestas nuevas alteraciones isquémicas en el ECG o nuevo BRIHH, pero que ocurre antes de que se pudiera tomar las muestras de sangre o el biomarcador cardiaco pudiese aumentar o, más raramente, sin haber determinado los biomarcadores cardiacos




Tipo 4a: IM Relacionado con ICP

El IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevación de los títulos de cTn > 5 × p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (≤ p99 del LRS) o un aumento de cTn > 20% si los valores basales eran elevados y estables o descienden. Además se necesita uno de los siguientes: a) Síntomas de isquemia miocárdica b) Nuevos cambios isquémicos del ECG o nuevo BRIHH c) Pérdida angiográfica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral, flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolización d) Evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías regionales del movimiento de la pared




Tipo 4b: IM Relacionado con Trombosis del Stent

El IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica y aumento o descenso de los títulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor > p99 del LRS


Tipo 5: IM Relacionado con la CABG

El IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevación de los títulos de los biomarcadores cardiacos > 10 × p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (≤ p99 del LRS). Además, uno de los siguientes: a) nuevas ondas Q patológicas o nuevo BRIHH; b) nueva oclusión de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiográficamente, o c) evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías regionales del movimiento de la pared





Detección Electrocardiográfica del Infarto de Miocardio





Cambios en el EKG Sugestivos de Isquemia o IAM

• Alteraciones en: - Segmento PR

- Complejo QRS

- Segmento ST

- Onda T • Cambio del Segmento ST o Inversión de la Onda

T en 2 derivaciones contiguas

• Elevación del Segmento ST > 20 min + Depresión Reciproca del Segmento ST



• Primeras Manifestaciones se observan en el Segmento ST y en la Onda T

• Punto J ≥ 0,1mV excepto en V2 y V3 ( ♂0,2mV ≥40ª y ≥ 0,25mV <40ª; en ♀ ≥ 0,15mV)

• Ondas Q Transitorias → Isquemia Aguda



Manifestaciones Electrocardiográficas de Isquemia Miocárdica Aguda (en ausencia de HVI y BRIHH)Elevación del ST

Nueva elevación del ST en el punto J en dos derivaciones contiguas con los puntosde corte: ≥ 0,1 mV en todas las derivaciones menos en V2-V3, en las que son de aplicación los puntos de corte siguientes: ≥ 0,2 mV en varones de edad ≥ 40 años, ≥ 0,25 mV en varones menores de 40 años o ≥ 0,15 mV en mujeres

Depresión del ST y cambios de la onda T

Nueva depresión del ST horizontal o descendiente ≥ 0,05 mV en dos derivacionescontiguas o inversión de onda T ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con unaonda R prominente o cociente R/S > 1




• La Isquemia Miocárdica de la Art Coronaria Circunfleja

- Realizar Derivaciones Post ( V7, V8 y V9) ← Depresión del Segmento ST en V1-V3

• Depresión del Segmento ST en V1-V3 → IM Inferobasal (Onda T es positiva → elevación del ST equivalente)

• IM de cara Inferior → Derivaciones Precordiales Derechas → Infarto de Ventrículo Derecho (elevación del ST ≥ 0,05mV en V3R Y V4R o ≥ 0,1mv en ♂ <30ª)



• Presencia de Bloqueo Agudo de la Rama Izquierda de Haz de His (BRIHH)



• Aparición de Arritmias

• Retraso en la Conducción Interventricular y Aurículoventricular

• Pérdida de la Amplitud de la Onda R en Derivaciones Precordiales



• Diagnóstico Diferencial:

- Pericarditis

- Hipertrofia de Ventrículo Izq

- BRIHH

- Síndrome de Brugada

- Miocarditis

- Repolarización Precoz

- Trastornos Hidroelectroliticos

- Hipotermia

- Tromboembolismo Pulmonar




Infarto de Miocardio Previo





Infarto de Miocardio Previo

Cambios EKG Relacionados con IM Previo Cualquier onda Q en las derivaciones V2-V3 ≥ 0,02seg o complejo QS en las derivaciones V2 y V3

Onda Q ≥ 0,03 s y ≥ 0,1 mV de profundidad o complejo QS en las derivaciones I, II, aVL, aVF o V4-V6 en cualquiera de las dos derivaciones de un grupo de derivación contiguo (I, aVL; V1-V6; II, III, aVF)*

Onda R ≥ 0,04 s en V1-V2 y R/S ≥ 1 con onda T concordante positiva en ausencia de defecto de conducción

*Se utilizan los mismos criterios para las derivaciones suplementarias V7-V9.





Infarto de Miocardio Silente





Infarto de Miocardio Silente

Pacientes asintomáticos con nuevos criterios

patológicos de la onda Q para IM → EKG o

imágenes cardiacas que revelan evidencias de

IM, no atribuibles directamente a un

procedimiento de revascularización coronario,

debe denominarse «IM silente»




Criterios Diagnósticos de IM con Intervención Coronaria Percutánea (ICP)

(IM Tipo 4 a)





Solicitar Biomarcadores Troponina T o I (ctn) Previo a Procedimiento – 3 a 6 hrs -12

hrs

(IM Tipo 4 a)

↑ ctn > 5 x p99 de LRS en 48hrs post ICP Síntomas de isquemia ≥ 20 min Cambios del Segmento ST o Nueva Onda Q patológica Alteración del flujo, ausencia de reflujo o embolización (Angiografía) Pérdida de Miocardio Viable o Anomalía del Movimiento de la Pared


(IM Tipo 4 b)

IM relacionada con la ICP por trombosis del

Stent, documentado por Angiografía o Autopsia

Aumento o Descenso de los valores de

cTn > p99 del LRS


(IM Tipo 4 b)

Ocurrencia de la Trombosis del Stent

en relación con el Timing de la ICP, según Academic Research Consortium

Temprana (0-30 días)

Tardía (31 días a 1 año)

Muy Tardía (> 1 año)




Criterios Diagnósticos de IM con Cirugía de Revascularización Coronaria (CABG)

(IM Tipo 5)




Third Universal Definition of Myocardial Infarction(Tercera Definición Universal de Infarto de Miocardio

(IM Tipo 5)

Traumatismo Directo sobre el Miocardio:

Colocación de las Suturas o Manipulación del Corazón

Disección Coronaria

Isquemia General o Regional relacionada con la

Cardioprotección Intraoperatoria


(IM Tipo 5)

Otras Causas:

Eventos Micro vasculares relacionados con la Reperfusión

Lesión Miocárdica Inducida por Radicales Libres de O2

Fracaso en la Reperfusión en áreas adyacentes al injerto


(IM Tipo 5)

Diagnóstico:

valores de

cTn > 10 × p99 del LRS / 48 hrs post CABG a partir de un valor basal normal de cTn (≤ p99 del LRS).

valores de

- Ondas Q patológicas o un nuevo BRIHH.

- Reoclusión de la Art coronaria nativa o del injerto

documentada angiográficamente.

- Evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable

o nuevas anomalías en el movimiento regional de la pared.

↑ ↑↑ Biomarcadores > Mal Pronostico




Evaluación del IM en Pacientes Sometidos a otros Procedimientos

Cardíacos





Anomalía del Movimiento de

la Pared y/o Inestabilidad

Hemodinámica

Evaluación del IM en Pacientes Sometidos a otros Procedimientos Cardíacos

↑ Biomarcadores Onda Q

patológica

↑ ↑↑ Biomarcadores > Mal Pronostico




Infarto de Miocardio Asociado a Procedimientos No Cardíacos





Desequilibrio del suministro y demanda de O2

Rotura de placa y Agregación Plaquetaria

Infarto de Miocardio Asociado a Procedimientos No Cardíacos

IM TIPO I IM TIPO II

+↑ Biomarcadores




Infarto de Miocardio en Pacientes Críticos en la UCI





Infarto de Miocardio en Pacientes Críticos en la UCI

↑ Biomarcadores (Troponina T o I)

EAC

Demanda Miocárdica

de O2

↑ Catecolaminas

INFARTO TIPO II

INFARTO TIPO I




Infarto de Miocardio Recurrente





Infarto de Miocardio Recurrente

El «IM incidente» se define como el primer IM del

sujeto. Cuando las características del IM ocurren en

los primeros 28 días tras un episodio incidente, no

se cuenta como evento nuevo a efectos

epidemiológicos. Si las características del IM

ocurren en los 28 días siguientes al IM Incidente, se

considera «IM Recurrente»




Reinfarto





Reinfarto

El término «Reinfarto» se utiliza para el

IAM que ocurre a los 28 días de un

IM incidente o Recurrente


Se debe considerar Reinfarto:

- Cuando vuelve a ocurrir una Elevación del ST ≥ 0,1 mV

o nuevas Ondas Q patognomónicas en al menos dos

derivaciones contiguas + síntomas isquémicos durante 20 min

o más.

- La depresión del ST o el BRIHH por sí solos son

hallazgos inespecíficos y no se debe utilizarlos para dx

Reinfarto.

- Determinar inmediatamente la cTn. 2da muestra a las

3-6 h.


- Si la cTn es elevada pero estable o en

descenso al momento de sospecharse el

Reinfarto, el Dx requiere un aumento ≥ 20% del

valor de cTn en la segunda muestra.

- Si la concentración inicial de cTn es

normal, se aplican los criterios de nuevo IAM.




Lesión Miocárdica o IM Asociado a Insuficiencia Cardíaca







Trastornos que Confunden el Dx Electrocardiográfico de IM






Complejo QRS en V1 (normal)

Onda Q < 0,03 seg y 25% de la amplitud de

la Onda R en DIII → normal → Eje -30° - 0°

Onda Q en AVL→ normal → Eje 60° y 90°

Onda Q Septal < 0,03seg y 25% de Onda R

en DI, AVL, AVF y V4 a V6



Escollos comunes del ECG en el diagnóstico del infarto de miocardio

Falsos positivos

• BRIHH• Repolarización temprana• Preexcitación• Síndromes de elevación del punto J: p. ej., síndrome de Brugada• Pericarditis o miocarditis• Embolia pulmonar• Hemorragia subaracnoidea• Trastornos metabólicos como hiperpotasemia• Miocardiopatía• Transposición de derivaciones• Colecistitis• Patrón juvenil persistente• Mal posicionamiento de electrodos ECG precordiales• Fenotiazina o antidepresivos tricíclicos

Falsos negativos

• IM previo con ondas Q o elevación persistente del ST• Marcapasos ventricular derecho• BRIHH





Detección por Biomarcadores de la Lesión Miocárdica con Necrosis





Biomarcadores Sensibles: La CPKmb

Troponina T o I

* El p99 es discriminatorio se designa como el valor umbral de decisión para Dx de IM y se debe determinar para

cada prueba especifica con el control de calidad del laboratorio

Depende del Test

Los de alta sensibilidad son más específicos

Coeficiente de Variación (Cv) ≤ 10%

del p99 del LRS

Coeficiente de Variación (Cv) ≥ 10%

del p99 del LRS

Dificulta precisar cambios significativos /No produce

Falsos Positivos


Myocardial InfarctionTercera Definición

Universal de Infarto de Miocardio




Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012Revista Española de

Cardiología.2013;66(2):132 e1-e15


Elevaciones de los Títulos de Troponina Cardiacas debidas a Lesión Miocárdica

Lesiones relacionadas con la isquemia miocárdica primaria

Rotura de placaFormación de trombo intraluminal en la arteria coronaria

Lesiones por isquemia miocárdica relacionadas con el desequilibrio entre suministro y demanda

Taquiarritmias o bradiarritmiasDisección aórtica o enfermedad grave de la válvula aórticaMiocardiopatía hipertróficaShock cardiogénico, hipovolémico o sépticoInsuficiencia respiratoria graveAnemia graveHipertensión con o sin HVIEspasmo coronarioVasculitis o embolia coronariaDisfunción endotelial coronaria sin EAC significativa

Lesiones no relacionadas con la isquemia miocárdica

Contusión cardiaca, cirugía, ablación, marcapasos o choques con desfibriladorRabdomiolisis con deterioro cardiacoMiocarditisAgentes cardiotóxicos como antraciclina o herceptina

Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada

Insuficiencia cardiacaMiocardiopatía por estrés (tako-tsubo)Embolia pulmonar grave o hipertensión pulmonarSepsis y pacientes críticosInsuficiencia renalAfecciones neurológicas graves y agudas como ACV o hemorragia SubaracnoideaEnfermedades infiltrativas como amiloidosis o sarcoidosisEjercicio extenuante




Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012Revista Española de

Cardiología.2013;66(2):132 e1-e15





Técnicas de Imagen





Técnicas de Imagen

Ecocardiograma

Imágenes con Radionucleótidos (SPECT o

gated-SPECT)

Resonancia Magnética

Tomografía Computarizada


Aplicación de las Técnicas de Imagen en el Infarto Agudo de Miocardio

Anomalías en el movimiento de la pared

Pérdida de miocardio viable en la

presencia de valores de los biomarcadores

cardiacos elevados.


Aplicación de las Técnicas de Imagen en Casode Presentación Tardía del Infarto de Miocardio

Anomalías en el movimiento de la pared

Debilitamiento o un cicatriz en ausencia de

causas no isquémicas proveen evidencia de

un IM pasado.

Capacidad de distinguir entre fibrosis

subendocárdica y otros patrones de fibrosis




Aplicación del IM en los Ensayos Clínicos y Programas de Garantía de Calidad





Tabulación de los tipos de IM por múltiplos del límite superior de referencia del percentil 99 del

biomarcador cardiaco aplicado en ensayos clínicos





Repercusiones Poblacionales de Adaptar la Definición de IM







Perspectivas Globales de la Definición de IM





La OMS recomienda usar la

«Definición Universal de IM» de la

ESC/ACCF/AHA/WHF en ámbitos sin

escasez de recursos, recomienda

estándares más flexibles en lugares

con escasez de recursos

Perspectivas Globales de la Definición de IM

“Un maestro afecta la eternidad; no puede saber hasta donde llega su influencia.”Henry Brooks Adams.

LO BUENO Y LO MALO Third Universal Definition of

Myocardial InfarctionTercera Definición Universal de Infarto

de Miocardio

Dr. Kaduo Arai.Avances de Cardiología

2012;32(4);305-308

LO BUENO Third Universal Definition of Myocardial Infarction

Tercera Definición Universal de Infarto de Miocardio

Dr. Kaduo Arai.Avances de Cardiología 2012;32(4);305-308

La medicina no es estática y las conductas diagnósticas y

terapéuticas van en armonía con los conocimientos

fisiopatológicos. Junto a la fisiopatología “natural” se debe

considerar aquella provocada por procedimientos como

puede ocurrir en el infarto agudo del miocardio.

LO BUENOThird Universal Definition of Myocardial Infarction



Disponer de recursos que permitan una mayor

precisión diagnóstica de forma más temprana y

oportuna

Un diagnóstico temprano y

preciso permite una intervención




Criterios diagnósticos y de clasificación

de aceptación universal permite una evaluación

y comparación de la patología para conductas

orientadas a una mayor distribución de los

recursos de acuerdo a los escenarios

predominantes.




En el Dx de IM, Los biomarcadores de necrosis miocárdica

específicos como las Troponinas cardíacas I o T de alta

sensibilidad se encuentran cada vez más disponibles

y deben estar al alcance para su interpretación

LO MALOThird Universal Definition of Myocardial Infarction



Las reciente Definición

Universales de IM ha recaído

sobre el biomarcador de necrosis miocárdica y

fundamentalmente sobre las Troponinas cardíacas.




En la actualidad existen numerosos fabricantes de

reactivos de Troponinas, cada una de ellos con valores

de percentil 99 en población sana y coeficientes de

variación en esos valores distintos.




El desconocer el valor del percentil 99 del reactivo

en uso, la comparación entre reactivos

de laboratorios diferentes e ignorar

si el reactivo utilizado reúne las características

de operatividad exigidas, dan de falsos positivos

“ Me gusta la gente que vibra, que no hay que empujarla, que no hay que

decirle que haga las cosas, sino que sabe lo que hay que hacer y que lo

hace. La gente que cultiva sus sueños hasta que esos sueños se apoderan

de su propia realidad. Me gusta la gente con capacidad para asumir las

consecuencias de sus acciones, la gente que arriesga lo cierto por lo

incierto para ir detrás de un sueño, quien se permite huir de los consejos

sensatos dejando las soluciones en manos de nuestro padre Dios……….

Mario Benedetti

Tercera definicion universal de im

Health & Medicine

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