Terapia Hidroelectrolitica Neonato 3.16
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EDGAR DELGADO QUINTEROSPEDIATRA
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
Cambio de intra a extra utero, influye en equilibrio hidro electrolitico; mas notorio a mayor prematuridad:
modificaciones de la composición corporal.
Función renal.
Variaciones en las pérdidas insensibles.
TERAPIA HIDROELECTROLITICAOBJETIVOS
ADAPTACION EXTRAUTERINA EXITOSA
APORTAR AGUA Y ELECTROLITOS PARA CRECER
EVITAR MORBILIDADES
Agua corporal total
Agua intracelular
Agua extracelular
Agua intersticial:Grasa
Proteinas y minerales
Volumen Plasmatico
(Intravascular)
DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL TOTAL Y ELECTROLITOS
1 a 4 sem post natal o a termino
semanas de edad gestacional
componente 24 28 32 36 40
ACT (%) 86 84 82 80 78 74
AEC (%) 59 56 52 48 44 41
AIC (%) 27 28 30 32 34 33
Na (mEq/Kg) 99 91 85 80 77 73
K (mEq/Kg) 40 41 40 41 41 42
Cl (mEq/Kg) 70 67 62 56 51 48
0 3 6 9 // 0 3 6 9 0
20
40
60
80
100
60%
45%
26%
30%
42%36%32%
26%
Edad en meses
Neonato
TBW
ECW
ICW
TBW……ECF…..ICF
Función Renal
Suficiente para RNT.
Maduración anatomica y funciónal, RELACION DIRECTA CON EG.
Entre las 34 a 36 semanas de gestación se completa la glomerulogenesis.
Limitaciones en RNPT: Baja filtración
glomerular.
Transporte tubular inmaduro.
Limitaciones en capacidad de dilución y concentración.
PRETERMINO LIMITADA CAPACIDAD PARA EXCRETAR Na Y
NO RETIENE Na TAN EFECTIVAMENTE
Adulto Termino Pretermino
Capacidadconcentrar
Capacidaddiluir
1500 800 600
50
mOsmol/kg
Prematuridad Renal …
Limitada capacidad….. CONCENTRAR y DILUIR ORINA
Riesgo de desarrollar….. Hipernatremia (Deshidratacion)Hiponatremia (Sobre hidratacion)Hiperkalemia Acidosis
Falla para concentrar y diluir…..
PERDIDAS INSENSIBLES Perdidas trans
epidérmicas de agua (PTA) en función de la EG en lactantes normales para la EG hasta los 28 días de vida. Existe una relación exponencial entre la PTA y la EG. La PTA es mayor en el RNPT que en el RNT. La PTA también esta significativamente influenciada por la edad postnatal, especialmente en los RNPT inmaduros. Las mediciones se realizaron en un medio con humedad al 50% y los lactantes estuvieron tranquilos.
(De Hammarlund K, Sedin K, Stromberg b; transepidermal water loss in newborn infants: VIII: relationship to gestational age and post natal age in appropiate and small for gestational age infants. Acta Paediatrica Scandinava. 72: 712, 1983.)
Fases:
APORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Transicion
Estabilizacion
Crecimiento
APORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Corticoides
prenatales
Edad gestacion
al
Soporte fisico
Surfactante
Factores Para Control de Perdida Insensible1. Bolsa de polietileno.2. Cubierta de algodón en la cabeza.3. Fuente de calor:
1. Cuna radiante2. Incubadora cerrada: usarla lo mas pronto
posible.4. Temperatura en la sala: entre 22 a 26.6 grados.5. Sistema de recambio de aire.6. Oxigenoterapia humidificada y calentada.7. Fototerapia.8. Funciones vitales, mediante monitor.
METAS EN EL MANEJO HIDROELECTROLITICO DEL RECIEN NACIDO
01. Sodio entre 130 a 140 mEq/L (primera semana) luego 135 a 145 mEq/L, potasio de 3 a 5 mEq/L, calcio entre 0.8 a 1, glicemias en rangos normales.
02. Obtener un descenso controlado de peso
03. Diuresis apropiada
04. Regulación termica.
05. Presion arterial media en limites aceptables. Considerar mantener flujo
apropiado a órganos blanco.
06. Estado acido base apropiado.
07. Evitar catabolismo y morbilidades.
FASE de TRANSICION Peso al nacer(gramos)
Perdida de peso esperada(porcentaje)
Aporte Hídrico(ml/Kg/dia)
Na(mEq/Kg/dia)
Cl(mEq/Kg/dia)
K(mEq/Kg/dia)
500 a 600601 a 800801 a1000
15-20 (< 3 % por dia) 150 a 80130 a 80110 a 80
0.0 0.0 0.0
1000-15001500 a 25002500 a mas
10-15 (< 2 % por dia)120 a 8080 a 6060
0.0 0.0 0.0
FASE de TRANSICION
FASE de ESTABILIZACION O INTERMEDIA
Peso al nacer(gramos)
Perdida de peso esperada(%)
Aporte Hídrico(ml/Kg/dia)
Na(mEq/Kg/dia)
Cl(mEq/Kg/dia)
K(mEq/Kg/dia)
<1000 0 120 a 170 4 a 5 2.0 1.0-2.0
1000-15001500 a 25002500 a mas
0120 a 170120 a 160120 a 160
4 a 52 a 32 a 3
2.0 1.0-2.0
Requerimientos calóricos de este periodo, que van de 70 a 80 kcal/kg/dia.
FASE 3: CRECIMIENTO ESTABLE
Ganancia de peso(g/Kg/dia)
Volumen parenteral(ml/Kg/dia
Volumen enteral(ml/Kg/dia)
Na(mEq/Kg/dia)
Cl(mEq/Kg/dia)
K(mEq/Kg/dia)
15-20 140-160 150-200 3.0-5.0 3.0-5.0 2.0-3.0
90 100 kcal/kg/dia por vía parenteral110 130 kcal/kg/dia por vía enteral
Sodio.
Cuándo Fase diuréticaAl perder 6 a 8% del peso natalSodio serico menor a 135 mEq/L
Cuanto1-2 meq/kg/día de sodio al final de primera semana de vida
en RNT 4-5 meq/kg/día para RNPT desde a 4 dia.
RNT con 100% alimentación enteral generalmente no requiere suplemento de Na+; RNPT con 100% alimentación enteral puede requerir suplementación de Na+ de ≥ 3 meq/kg/día hasta 32-34 semanas post concepcionales.
Xantinas y la terapia diurética.
Potasio. Cuando y cuanto.
CuandoCon función renal satisfactoria y diuresis presente.
Generalmente alrededor de las 48 horas de vida.
Prematuro: Tener presente Hiperkalemia no Oligurica Cuanto
Balance apropiado: añadiendo 1-2 meq/kg/día a los fluidos.
RNT y RNPT con 100% alimentación enteral generalmente no requieren suplemento de K + .
Terapia de diuréticos, a menudo requiere suplementación.
0 a 24 horasFUENTE DE CALOR
agua total electrolitos HUMEDAD SERVOCUNAINCUBADO
RA CERRADA
500 a 600 150 a 80 no50% O MENOS Margen mayor
Margen promedio
601 a 800 130 a 80 no50% A MAS Margen inferior de aporte
801 a 1000 110 a 80 no1000 a 1250 100 a 80 no
FOTOTERAPIA
1250 a 1500 90 a 80 no
Ajustar temperatura de incubadora, no se agrega mas agua
1500 a 2500 80 a 60 no
mayor a 2500 60 no
APORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS: DIA 1
24 horas en adelante, valorar factores asociados a modificacion de perdidas insensibles, diuresis, variacion de peso dentro de lo esperado, sodio serico, estado acido base,
Peso diario e incluso cada 12 horas
bajo < 2% en <1500 gramos incremento gradual 10 a 20 ml x kilo x dia durante los siguintes
dias hasta los 6 diasbajo < 3% en < 1000 gramos
bajo 1% mas de lo esperado aportar 10 ml mas de agua x kilo de peso por cada 1% perdido en
exceso
no bajo o subio dentro de lo no esperadorestringir de 10 a 20 ml x kilo x
dia
Diuresis medida horaria de ser posible
2 a 5 cc/k/h normal
< 1 cc/k/h luego del segundo dia de vida falta agua, o falla renal, u obstruccion tracto de salida, o retencion vesical x medicinas
> 6 cc/k/h mas alla de periodo diuretico, en forma sostenida
exceso de agua, natriuresis por diureticos, aminofilina, diuresis osmotica, falla renal, disfuncion
tubular
AGUA EN FUNCION A PESO Y VARIABLES
Problemas de Electrolitos…..
Hipo <130(Critico<125)Hiper >145
NaNa++
Hipo < 3.5(critical < 3)Hiper> 6
KK++
SODIO: USO CLINICO
sodio serico > 145 sodio serico < 130Normo
HidratadoSobre
HidratadoDes
HidratadoNormo
HidratadoSobre
HidratadoDes
Hidratado
sobrecarga de sodio, disminuir aporte de
sodio
sobrecarga de agua y
sodio, disminuir aporte de
sodio y agua
poco aporte de agua o
PIA aumentada, aumentar aportes de
agua
aumentar aporte de sodio
verificar medicinas que
induzcan natriuresis
disminuir aporte de
agua, aumentar PIA, NO USAR
FUROSEMIDA
aumentar aportes de
agua y sodio
NATREMIAD.
URINARIAPESO DEL RN HIDRATACION
Normal ↑Estable o en
descensoDeshidratación inicial
Normal ↓Estable o en
descensoSobrehidratación inicial
Alta ↑ Disminuyendo Deshidratación
Baja ↓ Aumentando Sobrehidratación
Baja ↓ En aumento SSIADH
Alta Normal En disminución Diabetes insípida
↑ Osmolalidad + ↑ Na
↓ Osmolalidad + ↓ Na
Prematuridad….perdida renal Na ↑FENAporte Inadecuado de Na? EV hipotonicaExcesivo aporte de agua…madre con EV..5%DDiureticos..FurosemidaATN (perdida tubular Na)….Falla renalSIADHExcesiva perdida de Na…Diarrea? Indometacina
HIPONATREMIA
NormovolémicaNormovolemica
Exceso de H2O
Corporal
Hipotiroidismo
Insuficiencia adrenal
SIADH
Intoxicacion acuosa
Tratar enfermedad de fondo + Restricción de H2O + aporte normal de sodio + reponer perdida urinaria de sodio con ClNa3%
Hipervolémica
Exceso de Na y H2O(edema)
Insuficiencia renal aguda o cronica
Sd. Nefrotico
ICC
Hipoalbuminemia
Restricción de H2O y Na Diuréticos
Na orina<20
Hipovolemica
ClNa 0.9% bolos
Corregir deficit 8/16
Na en orina <20
Renal:
diuréticos,
Nefritis
Nefropatias
Extra renal:
diarrea,
tercer espacio
Deficit de Na y H2O
Na urinario >20 FeNa <1%
Na orina>20 Na orina>20
1 ml/kg of 3% NaCl (0.5 meq/ml)…..
…. ↑ Na 1 mEq/L
Dosis… 6 ml/kg en 2-3 min
Na Cl 3%: 85ml agua destilada + 15ml NaCl 20%
IWL…Mas en PT
Na
Na
HIPERNATREMIA
Perdida Renal:
Diurésis osmotica:
-Glucosa
-Manitol
-urea
Nefritis
Insuf.adrenal
Extrarenal
diarrea,
sudor
Na en orina >20
Osm U<300
Na en orina <10
OsmU>40
Salina hipotónica en 48 72 hs, 12 mEq/24 horas maximo
Hipovolémica Deficit de Na y H2O (Na corporal bajo)
Normovolémica Exceso de H2O corporal (Na corporal normal)
Perdida Renal:
Diabetes Insip:
-Renal
-Central
-Parcial
-hipodipsia
Perdida Extra renal:
Perdida insensible pulmonar cutanea
Na orina variable
Enfermedad de fondo Solucion Hipotónica y agua
Hipervolémica Exceso de Na y H2O(edema) (Na corporal alto)
Hiperaldosteronismo primario
Sd. Cushing
Dialisis hipertonica
Sodio hipertonico
NaHCO3
Tabletas de NaCl
Na en orina >20
Iso ó hipertónica
Diuréticos Dialisis
HIPERNATREMIAEjm. RN 3 semanas de vida con Na serico
195meq/l Peso 3Kg al nacimiento P actual 2.4Fase de Emergencia: Solución que tenga 180
meq/ de Na (195-15)(1000) x (Na deseado – 154)/ (500- Na
deseado)= ml de NaCl al 3%.Este total (81ml) se agrega a 1l de NaCL al
0.9% y se obtiene una solucion que contiene 180meq/l
Se administra 10-20 ml/kg en bolo hasta que este hemodinámicamente estable.
HIPERNATREMIAFase de RehidrataciónAL: 0.7(a 0.9 si pt) x Peso nac x(1-Na
serico/Na deseado)=Volumen de agua libreSe suma necesidades basales: 100ml/kg/ día
o 20 ml/horaTotal 475mlDebido a un Na sérico muy alto, el
reemplazo se hará con Dext 5% en SS 0.45%
Def & ∆… K > 6 (muestra no hemolisada) pH afecta K+ …… cambio 0.1 pH cambia …0.3-0.6 K+ (▲acidez…mas K; ▼ acidez…menor K)Etiologia…… Falla renal Oligurica, Hiperkalemia No oligurica.▲x dehidrata IVH
Estabilizacion de Membrana (↓ excitabilidad) EV calcio 1-2 cc/kg (10%)
Redistribucion Interna EV insulina (+ glucose) EV NaHCO3 1-2 mEq/kg EV Agonista -adrenergic (salbutamol)
Incrementar Eliminacion Kayexalate Diuretico de asa (furosemida) Dialisis Peritoneal / Hemo Exsanguineo Trasfusion
Wide QRS ComplexShortened QT IntervalProlonged PR Interval
Further Widening of QRS ComplexAbsent P - Wave
Sine - Wave Morphology(e.g. Ventricular Tachycardia)
Peaked T - wave
Normal
Incr
eas
ing
Se
rum
K+ EARLIEST TO APPEAR
Prominent U-wave
Flat T-wave
Depressed ST-segment
NormalD
ecre
asi
ng S
eru
m K
+