Edades pediatricas, anatomia y fisiologia neonato

Mathews K Thomas, Varghese Zachariah K, Rebecca Jacob, Etal. Entendiendo la Anestesia Pediátrica. 2ª ed.. 2010, INDIA, pág. 46-62.

Pastor Luna Ortiz, Hurtado Reyes Carlos, Romero Borja Jorge. El ABC de la anestesiologia.1ª ed. 2011, edit. Alfil, México . Pág. 299-322.

Muñoz Cuevas Juan Heberto. Farmacología aplicada en anestesiología, Escenarios clínicos. 1ª ed,2013, México. Pág. 149-167.

Dr. Diego Aviña Pérez residente de 2do año de anestesiología.




Edades pediátricas• Periodo perinatal I : 28 SDG- 7 DVEU• II :20 SDG – 27 DVEU.• Periodo neonatal temprano: 7 DVEU• tardío: 27 DVEU.• Lactante menor: 1 a 12 meses• mayor 1 -2 años• Preescolar : 2 – 5 años y 11 meses• Escolar: 6 a los 10 años niñas• 6 a los 12 años niños• Adolescente : 10 – 12 años niñas. Limite 18 años• 12 – 14 años niños. Limite 20 años




PERIODOS PEDIATRICOS

• PERIODO PERINATAL: 20 SDG – 27 días VEU.

• PERIODO NEONATAL: al nacer – 27 días VEU

• EDAD POSTCONCEPTUAL: SDG al nacer + semanas transcurridas del nacimiento.

• EDAD CORREGIDA: EPC- 40 SDG.

• RN PREMATURO: >22 sdg - < 36 sdg

• RN PRETERMINO: < 37 sdg

• RN TERMINO : 38-41sdg

• RN POSTERMINO : > 42 sdg




ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL NEONATO

• 24 sdg presentan gránulos precursores de surfactante.

• 28 sdg se observa el surfactante.

• Esfingomielina y los fosfolipidos de lecitina. Su relación es 2.

•




RESPIRATORIO

Los niveles de PaO2 son bajos por:

• Desvío parenquimatoso (shunts) Ej. áreas de atelectasias

• Desvíos cardiacos (Shunts), Ej. DAP

• Desvíos anatómicos (shunts). Ej. Shunts AV.




Respiratorio

A pesar de la baja concentración de PaO2, el neonato cuenta con mecanismos compensadores de hipoxia:

• Los niveles de Hb y Hto son altos (18-19, >60%)

• Mayor niveles de HbF. (>70%)• Curva de disociación de la Hb se desvía a

la derecha para liberar mas O2 de los tejidos.

• Vol. sanguíneo mayor 80ml/kg• Mayor gasto cardiaco y mayor superficie

corporal.




RESPIRATORIO

• Cabeza prominente.

• Cuello corto y con poco control muscular.

• Respirador nasal estricto.




Respiratorio SUPRAGLOTICO

• SUPRAGLOTICO: fosas nasales estrechas, ángulo de la mandíbula mas obtuso, macroglosia, paladar no osificado, Epiglotis grande, flácida y cefálica, laringe anterior y cefálica.

• Laringe en C3 en preterminos.• C3-C4 en niños de termino.•




Respiratorio SUBGLOTICO

• Cricoides mas estrecho, hasta la pubertad.• La tráquea mide 2-5cm.• La angulacion del bronquio es mas horizontal.• Diafragma mas alto• Horizontalizacion de los arcos costales y flexibles.• Menor cantidad de alveolos




Respiratorio

• el diámetro de la tráquea es de 4mm en el neonato, por lo tanto un edema de 1mm causaría una reducción del 60-75% de la luz.

• La ulceración cricoidea puede llevar a una estenosis completa.

• El neonato tiene entre 20- 50 millones de alveolos terminales.




Respiratorio

• Vol. Pulmonar menor, pero compensa con una frecuencia respiratorio mayor, ya que además tiene un gasto metabólico alto.

• La resistencia pulmonar es alta por lo estrecho de la vía.

• Hay poca adaptabilidad ventilatoria, dependen completamente de la frecuencia respiratoria altas.




Mecánica respiratoria es POBRE

• Las costillas son mas horizontales. Tiene menor distención antero posterior y lateral.

• Los músculos intercostales con débiles e inmaduros.

• La caja torácica y esternón son blandos y complacientes. Permiten movimientos paradójicos.

• El diafragma es alto y parecido al movimiento de un pistón.




Respiratorio

• Mayor cantidad de fibras musculares Tipo I.

• Los RN presentan mayor actividad ventilatoria paradójica.

• Los centros respiratorios superiores son inmaduros y muy sensibles a la hipoxia.




Respiratorio

• EL CO2 alto incrementa el FR, sin embargo concentraciones altas de CO2 aumentan el gasto metabólico.

• Respuesta al 02 bajo (hipoxemia) ocurre el dos pasos:

• 5seg aumento de la FR para compensar.

• 5 min depresión respiratoria.




RESPIRATORIO

• Al ligar el cordón, al 1 min presenta ya una actividad respiratoria regular.

• La primera respiración genera una presión de -70cmH2O.

• El volumen corriente y residual se establecen a los 5-10min

• El fluido intraalveolar es removido por la circulación pulmonar venosa y linfática.




Respiratorio

• Se recomienda ventilación VPPI.• Debemos mantener:• Minino espacio muerto.• Mínima resistencia.• Volumen mínimo.• Humidificación y calor adecuados.




SISTEMA CIRCULATORIO

• En la primera respiración el liquido amniótico traqueal es absorbido a nivel intersticial, luego a nivel vascular, con bajo contenido de proteínas (precarga hídrica) 20-30ml/kg

• Presión oncotica baja por [ ] de albumina. • 26-28sdg = 19gr/L.• 40 sdg = 31gr/L• Al nacer hay 4 grandes desvíos : placentario, Foramen oval,

ductus arterioso, ductos venoso,




SISTEMA CIRCULATORIO




CIRCULATORIO

• RESPUESTA A LA HIPOXIA:

• Vasoconstricción pulmonar.

• Vasoconstricción sistémica

• Bradicardia severa.

• Una caída del gasto cardiaco.




CIRCULATORIO

• El la musculatura del VD es mas ancha que la del VI

• Eje eléctrico + 180 (1ra semana de VEU)

• El corazón tiene 30% menos de tejido contráctil.

• La inervación simpática es incompleta y la concentración de adrenalina es escasa.

• Los baroreceptores están inactivos, responden mal a la hipovolemia.




El neonato es dependiente de volumen pero intolerante al mismo.

• VS: durante la transfusión placentaria al ligar el cordón es de aprox. 90-100ml/Kg.

• VS total prematuro: 90-100ml/kg.

• termino . 80-90ml/kg.

• 3meses – 1 año: 70-80ml/kg

• >1 año : 70ml/kg.




Circulatorio

• Hct. Cae presentando anemia fisiológica 8-10gr/dl.

• Por: actividad reducida de la Eritropoyetina.

• VM del eritrocito de tan solo 70 días.

• El GC es de 350-400ml/kg/min al nacer.

• 150-200ml/kg/min a la semana

•




CIRCULATORIO

• Presión sanguínea sistólica 50-65mmHg.• Aumenta 10mmHg por semana por 6 semanas.• Presión sistólica indica el VS es buen indicador en

la reposición de volumen. • FC es de 100-170 lpm.• Las arritmias sinusales son comunes cualquier

otra es patológica.




CIRCULATORIO

• FC < 85 se considera paro cardiaco.• Durante la anestesia la FC debe mantener alta porque el

Volumen de eyección depende de ésta.• Evitar la hipercarbia e hipoxemia por que genera circulación

transicional.• Evitar burbujas de aire en la venoclisis.• Presión arterial sistólica sirve para monitorea de reposición

de volumen.• En el Neonato la ATROPINA “es amiga”.




SISTEMA NERVIOSO

• El cerebro es solo el 10% del peso corporal.• La barrera hematoencefalica esta poco

desarrollada.• El dolor es pobremente consciente, no localizado.• La unión neuromuscular es inmadura, poca

afinidad a la acetilcolina (movimientos espásticos leves e incoordinados)




NERVIOSO

• Alto riesgo de hemorragia interventricular.• Hay un potencial de obstrucción venosa y

grandes aumentos de la PA producen ruptura de los capilares.

• Lo puede producir la asfixia neonatal, apnea, bolos de HCO3 al 8.4% o dextrosa al 10% o analgesia inadecuada que produce hipertensión. O por una intubación despierto.




ENERGIA Y TEMPERATURA

• Las reservas de carbohidratos están disminuidas.

• Pobre función hepática.

• Tendencia a la hipoglucemia.




TEMPERATURA

• PERDIDA DE CALOR ES DEBIDA A:• Disminución de la masa térmica• Disminución del tejido de aislamiento• Aumento de la relación Superficie Corporal/peso• Radiación• Conducción• Convección• Evaporación a través de los relación Superficie Corporal/ peso.




TEMPERATURA

• SE GANA CALOR:• Por temblor• Por el metabolismo de la grasa parda.LA Grasa parda se localiza en: escapula, mediastino,

alrededor de los riñones y glándulas adrenales.La noradrenalina aumentan la actividad metabólica de la

grasa parda




TEMPERATURA

• Las perdidas insensibles de aguda son muy importantes en los prematuros.

• La principal causa es por evaporación por la piel.

• 26-28SDG perdida x evaporación de 60ml/kg/día

• Termino 10ml/kg.




HOMEOSTASIS ELECTROLITICA Y METABOLICA

• Al nacer los requerimientos hídricos son pocos por el movimiento de liquido amniótico.

• En los 2 dVEU son de 75-90ml/kg




AGUA Y SODIO

• La TFG y función tubular es baja.• Es incapaz de retener sodio.• La falta de respuesta a la administración de Na y agua es pb

debida a los niveles altos de aldosterona, vasopresina, angiotensina II y el Péptido natriuretico auricular e inmadurez renal.

• El uso de soluciones hipo e hipertónicas producen cambios de fluidos dentro del cerebro.




SODIO Y AGUA

• Termino : 2-3mEq/L/día • Pretermino < 30sdg : 5mEq/L/día• Pretermino 30-35 sdg : 4mEq/L/día • Suplementacion por 2 semanas.• El FSR puede disminuir si aumenta la presión

intraabdominal, pb en cirugía de onfalocele.• La función renal madura a los 18 meses




POTASIO

• El 98% esta intracelular.

• La acidosis se asocia a hiperkalemia y la alcalosis a hipokalemia.

• 2-3mEq/Kg/día.




CALCIO SERICO• Hipocalcemia es común en prematuros dentro de las

primeras 48hrs.• También en la asfixia, alcalosis.• Disminuyen el calcio ionizado tanto como cuando se

administran albumina o productos sanguíneos citratados• 6.5-8.0mg/dl • Requerimientos de 500mg/día.• La concentración de calcio ionizado es indispensable para la

actividad cardiaca.




Calculo de requerimientos • Calóricos: Holliday y Segar:

• 0-10kg =100Kcal/kg/día

• 10-20kg= 1000Kcal + 50Kcal por cada kg arriba de los 10 kg pero menor de 20kg.

• >20kg = 1500Kcal + 20Kcal/kg x cada kg arriba de los 20kg.




Calculo de requerimientos

• Hídricos:

• 0-10kg = 4ml/kg/día

• 10-20kg = 40ml + 2ml/kg/hora por encima de los 10kg

• >20 Kg =60ml + 1ml/kg/h por encima de 20Kg.




• Hipoglucemia :<45mg/dl.• Es mas común en RN con muy bajo peso al nacer

y en hijo de madre diabética.• Hiperglucemia: >125-140mg/dl: es usualmente

iatrogénico, puede causar hemorragia interventricular, diuresis osmótica lo que ocasionaría deshidratación e hiponatremia




SOLUCIONES SUGERIDAS

• Dextrosa al 5%: provee 20% de las calorías que no metabolizadas, + salina del 0.2-0.9% para mantenimiento.

• La sol salina o Hartmann pueden ser utilizadas para reposición.




NPT

• No discontinuar disminuir su goteo en un 30-40% del que tenia establecido,

• No usar para reponer volumen,

• No suministrar medicamentos o soluciones,

• No suspender abruptamente.




Metabolismo de los medicamentos

• Primer problema, calcular dosis de medicamentos en base a:

• Diferente grupo etario.

• peso corporal.

• Superficie corporal

• Escalas alometricas (función – talla corporal)




Metabolismo de los medicamentos

• Los parámetros farmacocinéticos mas importantes para la dosificación son el

aclaramiento para una dosis de mantenimiento y el volumen de distribución para una dosis de carga, que se modifica en

las diferentes etapas del crecimiento y el desarrollo.




Capacidad de absorción y metabolismo de primer paso

• La biodisponibilidad esta disminuida en neonatos.

• Los ácidos y bases débiles se absorben mas fácilmente.

• pH estomago al nacer neutral

• pH es de 3 en las 48hrs del VEU.luego neutral a las 24hrs y así permanece por 10 días, después declina y a los 2 años es igual que en el adulto




Distribución

• Peso = volumen de distribución en fármacos hidrofilicos con baja unión a proteínas.

• El agua corporal en prematuro es de 83% en el RN termino es de 78%. Lactantes 62%.

• El gran VD en neonatos se correlaciona con un mayor contenido de agua extracelular.




Unión a proteínas

• Esta reducida.• Bajo nivel de albumina y alfa 1 glucoproteina

acida.• Los anestésicos locales y opiodes son mas tóxicos

en dosis pequeñas.• Predomina la AAG, que además disminuye en el

postoperatorio.




OTROS TEJIDOS

• Masa muscular representa el 20% del peso corporal.

• Grasa 12% al nacer, 6 meses 25%, 1 año 30%




Tamaño y flujo sanguíneo tisular

• HIGADO: mayor parénquima que hepatocitos. Solo 20% son funcionales además son pequeños

• El flujo sanguíneo 30% del GC fetal.

• BIOTRANSFORMACION OCASIONA:

• Inactivación metabólica del fármaco.

• Formación de pro fármaco.




BIOTRANSFORMACION

• Las enzimas de Fase I y II son inmaduras.• Fase I: CYP presentes desde las 12sdg• Fase II:UGT.• Eliminación mas rápida de los fármacos es en escolares y

adolescentes.• las principales enzimas que metabolizan los anestésicos son

CYP3A4,CYP1A2, las cuales maduran hasta 1 año de edad.




ACLARAMIENTO

• TFG baja, por lo tanto la VM se incrementa.

• Morfogénesis inicia a los 9SDG, termina a los 34 sdg maduración completa del glomérulo a los 2 años.

• La excreción tubular también esta disminuida.




GRACIAS POR SU ATENCION

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