TEP-TDM OPTIMISATION DES PERFORMANCES DU...

TEPTEP--TDM TDM

OPTIMISATION DES PERFORMANCESOPTIMISATION DES PERFORMANCES

DU PÔLE DDU PÔLE D’’IMAGERIEIMAGERIE

F.Fuerxer*, M.Vergé**, P.Brunner*, S.Bertrand*, JM.Cucchi*,

MY.Mourou*, P.Rigo**

Département d’imagerie médicale

Services de radiologie (*) et de médecine nucléaire (**)

Centre Hospitalier Princesse Grace - MONACO

JFR 2005

PLAN

INTRODUCTION

GÉNÉRALITÉS ET CARTE DES INSTALLATIONS

1/ TECHNIQUE2/ DEROULEMENT D’UN EXAMEN TEP-TDM3/ IMAGES TEP-TDM4/ GESTION DES ARTEFACTS5/ FAUX-POSITIFS, FAUX-NEGATIFS6/ INTERPRETATION7/ CAS CLINIQUES8/ STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS9/ FORMATION

CONCLUSION

REFERENCES

Les nouvelles technologies qui combinent les images

métaboliques TEP (Tomographies à émission de positons)

et les images anatomiques TDM se développent.

Malgré les réticences initiales, ce sont bien des machines

hybrides qui sont déployées sur le territoire français : TEP-

TDM, PET-CT scan pour les anglosaxons, TEP ou Morpho

TEP pour les médecins nucléaires français.

INTRODUCTIONINTRODUCTION

L’AMM initiale en 1998 du 18 FDG (18 fluorodéoxyglucose) qui est le

traceur utilisé couramment pour l’imagerie TEP, était très restrictive. La

deuxième AMM française du 18FDG en 2002 stipule que :

« Le produit est aussi indiqué dans les cas où les données

bibliographiques et le contexte clinique amènent à la décision pluri-

disciplinaire d’utilisation »

Cette large extension de l’AMM jointe au déploiement des appareillages

en France (5 machines en 2002, 47 en 2005 et 74 prévues en 2007)

permet à cette imagerie de s’intégrer aux protocoles de diagnostic, de

bilan d’extension, de suivi (recherche de récidive, évaluation des

chimiothérapies) et de thérapeutique (champs de radiothérapie) des

cancers (10, 11, 15, 16 ,18 ,19).

Les avantages du couplage scanner-caméra à positons sont indéniables et

participent au développement de la technique (1, 2, 3, 4, 9, 14, 21).

GENERALITESGENERALITES

CyclotronsCyclotrons

rechercherecherche

industrielleindustrielle

Production :Production :

maimai 20052005

projetprojet

CamérasCaméras

TEPTEP6

1

1

47 47 ouverturesouvertures

+ 27 + 27 autorisationsautorisations

OncologieOncologie ::

DIAPOSITIVE NON MODIFIEE EXTRAITE DU SITE DE LA

SOCIETE FRANCAISE DE BIOPHYSIQUE ET DE MEDECINE

NUCLEAIRE : www.sfbmn.org

1/ Imagerie TEP1/ Imagerie TEP

Glucose FDG

Glucose FDGHexokinase Hexokinase

G 6 P Glycogen

H2O + CO2

FDG 6 P

G 6 Pase

Cell membrane

G 6 Pase

L’image métabolique :

La Tomographie à émission de positons est

une imagerie scintigraphique qui utilise un

traceur radio-actif émetteur de photons

gammas. Le plus couramment utilisé est le

Fluoro déoxyglucose ou 18 FDG.

Ce traceur est un analogue du glucose.

Le fluor18 radioactif est produit par un

cyclotron puis incorporé dans une molécule

de glucose, sa période physique courte de

110 minutes impose la proximité entre le site

de production et celui de son utilisation.

Transporté comme le glucose au sein de la

cellule il y subit une phosphorylation qui

empêche la voie naturelle de la glycolyse et

entraîne son accumulation intracellulaire


La TEP permet l’identification des zones de l’organisme où la consommation de glucose

est anormalement élevée.

Cela concerne en particulier les cellules cancéreuses qui peuvent être décelées avec une

très bonne sensibilité.

En effet la transformation tumorale s’accompagne d’une expression accrue des gènes

codant pour les transporteurs du glucose ( en particulier Glut 1 et Glut 3), d’une

activation de la glycolyse et le FDG s’accumule dans la cellule pathologique.

FDG FDG

FDG FDGHexokinase

Hexokinase

+

FDG 6 P

Cellule Saine

FDG 6 PCellule Pathologique

G 6 Pase

Cell membrane

G 6 Pase-

Les cellules cancéreuses utilisent le

glucose selon la voie de la glycolyse

anaérobie et consomment 20 à 30 fois

plus de glucose que les cellules normales.

Toutes les cellules en hyper-activité

voient leur consommation glucosée

augmenter : aussi les pathologies

inflammatoires ou infectieuses sont

également visibles et responsables d’une

perte de spécificité pour la détection de

cellules cancéreuses.

Mesure du SUV :Le SUV (Standardized Uptake Value) est une mesure semi quantitative de la fixation du

18FDG au sein d’un tissu et donc de la consommation de glucose de ce tissu qui peut être

corrigée pour la surface corporelle, le volume partiel et la glycémie.

Cet index renseigne sur la captation locale du tissu étudié par rapport à l’activité injectée

rapportée au volume de dilution du patient (poids-taille).

Concentration de FDG dans un volume de tissu (voxel) en kBq/ml

SUV = ----------------------------------------------------------------------------------

Concentration moyenne de FDG dans le patient

soit l’activité injectée/ poids-taille en MBq/kg

Beaucoup de paramètres influencent donc les valeurs du SUV :

• Le choix du volume (voxel) de mesure au niveau de la lésion

• Le choix du temps d’examen

• La glycémie : compétition entre le glucose et le FDG en cas d’hyperglycémie et diminution

de la fixation tissulaire du FDG

• Le pourcentage de masse maigre : concentration du FDG plus faible dans les tissus adipeux

• L’importance de la fixation musculaire : diminue la détectabilité des lésions


Mesure du SUV :

Cet index peut, dans certains cas, être utile à la discrimination des lésions bénignes-

malignes (6). Il doit être reproductible pour permettre le suivi au décours d’un traitement

(grande rigueur indispensable, calibration de la caméra sur fantôme) .

La valeur seuil moyenne retenue pour une captation pathologique d’un tissu varie en

fonction de la fixation physiologique du tissu sain, de la pathologie et de la taille de la

lésion :

- Une « petite » lésion de 5-8 mm a un SUV artificiellement abaissé (effet de volume

partiel relié à la capacité de résolution du système).

- Une adénopathie médiastinale sera considérée pathologique (sans spécificité de la

pathologie ) avec un SUV seuil d’environ 3 (fixation faible mais présente du FDG dans le

médiastin) mais au niveau du poumon le seuil peut être à 2 en particulier pour une petite

lésion (pas de fixation pulmonaire du FDG).

- Le foie fixe physiologiquement plus intensément le traceur et le seuil de sensibilité doit

être plus élevé (3,5 à 4)

Attention: La taille de la plage de fixation est fonction à la fois de la taille de la lésion mais

aussi de l’intensité de cette fixation.

En aucun cas il ne faut mesurer la taille d’une lésion sur une image TEP.


L’image TEP est produite par la rencontre d’un proton ou positon (émis par le

18FDG) avec un électron présent dans les tissus.

Il se produit alors une réaction d’annihilation (positon-électron) et 2 photons gammas

de 511 kev sont émis en coïncidence à 180°.

Le système de détection de ces 2 photons est composé de cristaux et

photomultiplicateurs placés en couronne autour du patient.

Il permet la création d’une cartographie des fixations de FDG qui est reconstruite

sur le mode tomographique.

Les images brutes sont dites « non corrigées » pour l’atténuation subie par les photons

émis lors de leur traversée des tissus avant leur détection .

Une correction de l’atténuation est calculée sur chaque ligne de détection par la TDM

et l’image «corrigée » rend compte de la distribution réelle du 18FDG dans le corps

du patient.


56 Cassettes Assembled to Form Detector Ring

1/ Images TEP normales1/ Images TEP normales

Principales fixations

physiologiques

1. CERVEAU

2. SPHERE ORL

3. CŒUR

4. FOIE

5. RATE

6. REINS

7. VESSIE

8. SQUELETTE


Les images TEP peuvent être étudiées dans les 3 plans de l’espace.

Un rendu volumique ou MIP (maximum intensity projection) donne une

représentation en 3D de la distribution du traceur dans l’organisme.

Une triangulation des images localise les foyers de fixation dans les 3 plans.

La résolution des images est de 128 par 128.

Pour obtenir des reconstructions globales dans un plan donné on compresse

les images (en général 3 à 4) sans que la résolution dans le plan de

visualisation soit modifiée.

MIP

Triangulation

Reconstructions globales


Images TEP non corrigées pour l’atténuation subie par les photons émis.Atténuation des fixations profondes, moins visibles que les fixations superficielles (peau).Présence d’un gradient entre la partie superficielle et la partie profonde du foie.

Images TEP corrigées par le calcul TDM de l’atténuation subie par les photons en fonction des tissus traversés.Donnent la représentation exacte de la distribution du traceur dans l’organisme.( Le foie est homogène)

L’image anatomique :

La TEP-TDM couple à l’image scintigraphique une image tomodensitométrique.Un scanner est réalisé avant la TEP. L’examen est réalisé sans apnée, sans injection iodée, en coupes axiales de 5 mm avec reconstructions dans les 3 plans de l’espace. L’appareil est un scanner multibarettes (4 barrettes sur le GE).

Les images peuvent être étudiées dans les 3 plans de l’espace :

• Soit «une à une» avec une résolution de 512 par 512 pour les images axiales et de 512 pour la plus grande dimension et proportionnelle pour l’axe perpendiculaire,• Soit en «reconstruction globale» dans un plan donné avec une résolution qui diminue à 128 par 128 dans le plan axial et à 128 pour la plus grande dimension et proportionnelle pour l’axe perpendiculaire,

• Soit en triangulation.

1/ Imagerie TDM1/ Imagerie TDM

1/ Images TDM normales1/ Images TDM normales

Images de triangulation

Images de reconstruction globale

1/ Images TDM normales1/ Images TDM normales

Images «une à une»

Bonne résolution

Reconstruction globale :

Perte de résolution

Double fenêtrage

Les deux imageries TEP et TDM sont réalisées successivement dans une même machine

et sans mouvement du patient entre les deux acquisitions. Celles ci sont programmées àla suite l’une de l’autre : la superposition des 2 images donne l’image dite de fusion.

La réalisation préalable du scanner a 5 avantages majeurs :

1.Permettre une meilleure correction d’atténuation de l’imagerie TEP car les coupes TDM permettent de calculer et corriger l’atténuation subie par les photons en fonction des structures traversées.2.Diminuer le temps d’examen d’environ 15 minutes par la mesure TDM de l’atténuation.3.Localiser précisément les lésions.4.Associer directement l’image anatomique à l’image fonctionnelle dans un même temps d’examen.5.Permettre une étude anatomique TDM (En tenant compte de ses limites : coupes de 5mm, pas d’apnée, généralement pas d’injection et pas d’opacification digestive).

Les images peuvent être étudiées dans les 3 plans de l’espace selon les mêmes modalités et avec les mêmes résolutions que l’imagerie TDM.

Une échelle de couleur est choisie pour traduire les fixations du FDG (varie selon les équipes).

1/ Imagerie de fusion1/ Imagerie de fusion

1/ Images de fusion normales1/ Images de fusion normales

Images de reconstruction globale

Images de triangulation

1/ Images de fusion normales1/ Images de fusion normales

Images « une à une »

Bonne résolution

Reconstructions globales

Perte de résolution

Autre échelle de

couleur possible

1/ Console de traitement1/ Console de traitement

Pour le médecin toutes

les possibilités de

lecture des images sont

possibles :

2/ Examen TEP2/ Examen TEP--TDMTDM

À jeun 6 h avant l’examen (sauf boissons non sucrées)

1ère consultation du patient

Vérification de la glycémie

Injection IV de 10 millicuries de 18FDG

Repos 1h, myorelaxant (diazépam 5 mg)

Miction avant l’examen

NACL

Durée de l’examen :

1 min pour la TDM

25 min pour la TEP

Présence dans le service :

Environ 3H-3H30

Irradiation équivalente à une scintigraphie osseuse

3/ TEP3/ TEP--TDM : CerveauTDM : Cerveau

L’hypermétabolisme glucidique cérébral normal rend compte de la fixation corticale intense du 18FDG qui empêche la détection d’une fixation pathologique.

Il est possible d’adapter le fenêtrage pour avoir une étude cérébrale mais celle-ci est beaucoup trop peu sensible pour la détection des lésions et la résolution est insuffisante.

Les examens TEP-TDM sont habituellement réalisés de la base du crane jusqu’au niveau supérieur des fémurs sauf pour une exploration ORL ou de lymphome malin (voûte crânienne).

Reconstruction globale normale

Reconstruction globale normale

3/ TEP3/ TEP--TDM : CerveauTDM : Cerveau

Si l’exploration cérébrale est pratiquée il est bien entendu possible de faire certains diagnostics :

Lésion kystique cérébelleuse droite : zone d’hypofixation du FDG

TEP

FusionFusion

TEP

Métastase cérébelleuse droite :zone d’hyperfixation du FDG

TEP

Fusion Valve de dérivation ventriculaire droitediagnostic TDM

3/ TEP3/ TEP--TDM : TDM : CoeurCoeur

La fixation cardiaque du FDG est très variable en l’absence

de pathologie : absente, moyenne ou très intense elle varie

d’un patient à l’autre (fig 1) et même chez un patient d’un

examen à l’autre (fig 2)

Ces critères de variabilité de fixation en l’absence de

pathologie seront retrouvés pour les fixations musculo-

graisseuses, de la sphère ORL, du tube digestif et des

régions péri-articulaires.

2002

2003

Fig 2

Patient 1

Patient 2

Fig 1

3/ TEP3/ TEP--TDM : MusclesTDM : Muscles--graissegraisse

Les fixations graisseuses et

musculaires sont fréquentes

et banales, leurs

reconnaissances posent

généralement peu de

problème mais il est parfois

difficile de détecter une

fixation pathologique

associée.

3

3

12

Grand pectoral [1]

Sterno-cleïdo-mastoïdien [2]Psoas [3]

Fixation de la graisse bruneBilan de lymphome

3/ TEP3/ TEP--TDM TDM : Organes génitaux: Organes génitaux

Mamelons

TesticulesMuqueuse utérine

Fixations physiologiques

3/ TEP3/ TEP--TDM : Sphère ORLTDM : Sphère ORL

La sphère ORL est le siège de fixations, parfois de forte intensité, du 18FDG (amygdales, cavum, cordes vocales, glandes salivaires, muqueuse gingivale, muscles…).Les fixations de la sphère ORL sont très variables d’un individu à l’autre et pour un même patient d’un examen à l’autre (fig1).Plusieurs critères permettent de vérifier le caractère physiologique de ces fixations :

- Leur symétrie (fig 2)- Leur homogénéité - Leur localisation précise sur les images de fusion

2003

2004Fig 1

Fig : 2Cordes vocales

3/ TEP3/ TEP--TDM : Sphère ORLTDM : Sphère ORL

1

2

3 3

4 4

5 5

1

1

1

2 2 2

1. Mylo-hyoïdiens

2. Parotides

3. Sous-maxillaires

4. Gencives

5. Amygdales

3/ TEP3/ TEP--TDM : Tube digestifTDM : Tube digestif

Les fixations du tube digestif sont également physiologiques et d’intensité très variable.

Plusieurs critères permettent de vérifier le caractère physiologique de ces fixations :

- Leur topographie

- Leur caractère continu sur plusieurs centimètres

- Leur caractère diffus sans zone d’hyper fixation focalisée

Œsophage [1] Estomac [2] Colon [3] Rectum [4]

11

2 2

3 3

3

3

4

3/ TEP3/ TEP--TDM : DiversTDM : Divers

Thyroïde : Normalement pas de fixation

Thymus : Normalement pas de fixation, sauf chez le sujet jeune ou post chimiothérapie

Vaisseaux : Normalement peu de fixation (activité vasculaire du FDG injecté peut persister )

Foie : Fixation physiologique homogène et modérée

Rate : Fixation physiologique homogène et modérée

Reins, voies excrétrices, vessie : l’élimination urinaire (le transporteur rénal est spécifique duglucose et ne réabsorbe pas le FDG) explique la concentration du18FDG dans l’appareil urinaire

Bioprothèse aorto-iliaque et uretère gauche

Rein pelvien

3/ TEP3/ TEP--TDM : ArticulationsTDM : Articulations

Examen réalisé avec bras le long du corps.Fixation péri-articulaire scapulo-humérale G.Nb : Adénopathies rétro péritonéales G.

Même patient 10 mois plus tard, contrôle post traitement : disparition des adénopathies.Examen réalisé bras en abduction au dessus de la tête, fixation des 2 sterno-cleïdo-mastoïdiens.Plus de fixation péri-articulaire.A noter : Fixation cardiaque identique VD et VG sur les 2 examens (images MIP et de fusion).

Les fixations péri-articulaires sont fréquentes, il ne s’agit pas à proprement parler d’une variante de la normale mais elles sont retrouvées même en l’absence totale de symptomatologie douloureuse.

3/ TEP3/ TEP--TDM : Sphère ORL pathologiqueTDM : Sphère ORL pathologique

Les fixations unilatérales, en l’absence d’explication artéfactuelle, sont anormales.Il n’y a pas de spécificité de ces fixations mais la recherche d’une lésion maligne doit alors être systématique (7, 22).

Amygdale D

Base de langue

Corde vocale D

3/ TEP3/ TEP--TDM : Tube digestif pathologiqueTDM : Tube digestif pathologique

Les fixations de topographie digestive, focales et localisées sont à considérer comme

suspectes et nécessitent de compléter l’examen par une endoscopie (13).

La TEP n’est pas spécifique et ainsi certaines pathologies bénignes peuvent fixer le FDG

(polypes dysplasiques).

Estomac

Colon

Oesophage

Cardia

• Toute fixation diffuse est habituellement non pathologique : thyroïde, glandes salivaires, organes génitaux, tube digestif…

• Une fixation diffuse mais de forte intensité doit faire rechercher de principe une pathologie «inflammatoire», infectieuse, métabolique…

• Toute fixation focale est à considérer comme «suspecte» mais sans spécificité bénin-malin• Les doubles cancers sont fréquents (1,2% selon Ishimori (12))

3/ TEP3/ TEP--TDM : TDM : A remarquerA remarquer

Cancer de l’ovaire traité.Récidive pelvienne droite isolée.Prothèses mammaires bilatérales.Hyper fixation focale du sein gauche.Confirmation histologique d’un carcinome mammaire.

Cancer du rectum.Nodule pulmonaire.Confirmation histologique :Primitif pulmonaire.

3/ TEP3/ TEP--TDM : L’activation médullaireTDM : L’activation médullaire

Fixation accentuée diffuse du squelette par activation médullaire diffuse post chimiothérapie aspécifique et visible en dehors de toute localisation osseuse des pathologies ayant nécessité l’examen

Volumineuse récidive locale d’un cancerdu col de l’utérus [1], vessie [2]Activation médullaire post chimiothérapie [3]Hypofixation du FDG en territoire irradié [4]

1

2

3

4

Maladie de Hodgkin Activation médullaire post chimiothérapie [1]Hypofixation du FDG en territoire irradié [2]

1

2

4/ Gestion des artéfacts4/ Gestion des artéfacts

Artéfact au point d’injection

APPLICATION : Image corrigée - Image non corrigée - Artéfacts

•TEP [1] : hyper fixation péri prothétique (fixations musculaires banales)

•Fusion [2] et TDM [3] : prothèse de hanche

•Image non corrigée [4] : pas de fixation péri-prothétique

Donc sur l’image corrigée en TEP [1] : hyper fixation par correction en

excès de l’atténuation liée à la prothèse

Comme tout examen d’imagerie il est nécessaire d’apprendre à reconnaître et à gérer les

principaux artéfacts. Leur gestion correcte découle d’une connaissance de la technique (5).

1 2 3 4


APPLICATION : Image corrigée - Image non corrigée – Situation et taille des lésions

•Image non corrigée [1] : fixation de deux nodules pulmonaires. Pas de fixation médiastinale.

•TDM [2] : deux nodules pulmonaires visibles (fenêtrage).

•Fusion [3]: deux nodules pulmonaires et fixation médiastinale.

•Image corrigée [4] : fixation de deux nodules pulmonaires «plus petits» et fixation

médiastinale.

Donc sur les images de fusion [3] et corrigée en TEP [4] :

fixations par correction de l’atténuation : les nodules pulmonaires «plus superficiels»

apparaissent moins visibles et «plus petits». La lésion médiastinale plus profonde mais de

petite taille, et non visible sur l’image non corrigée, est maintenant décelée.

1 2 3 4


Fixation ORL unilatérale et focalisée :Artéfact d’origine dentaire.

Artéfact lié au cathéter du port-à-cath.

Artéfact de décalage entre la lésion et la plage de fixation lié aux mouvements respiratoires. La lésion est péritonéale (tumeur stromale)


Mauvaise interprétation d’une fixation physiologique :

la solution est en général donnée par l’analyse des images de TDM et de fusion.

Fixation artéfactuelle :

la solution est donnée par la lecture conjointe de l’image TEP non corrigée pour l’atténuation avec l’image TDM,par le dossier clinique et le patient lui même.

Sous ou surestimation des lésions :

la solution consiste en une analyse tenant compte de la taille anatomique de la lésion, de sa localisation, de la fixation (mesure du SUV).

Exemple de sous estimation : petite lésion peu fixanteExemple de surestimation : lésion très fixante

- Mauvaise interprétation des fixations physiologiques ou non spécifiques :musculaires, coliques, gastriques, rénales, urétérales ou vésicales.

- Post chirurgical (cicatrice «active»).- Inflammation, infection, traumatisme

(fracture).- Sarcoïdose, tuberculose.- Rares adénomes (parathyroïdiens) et

tumeurs bénignes..

5/ Faux positifs en oncologie

Fracture de côte

Adénopathies hilaires bilatérales : Sarcoïdose

- Prescription de myorelaxant, rassurer le patient pour que le repos soit respecté(muscles, graisse).

- Vidange vésicale avant l’examen.- Respecter les délais :

2 mois post chirurgical,4 mois post radiothérapie.

- Confrontation clinique (inflammation, infection, traumatisme).

- Amélioration de l’interprétation…(17, 20)- Rester prudents (sarcoïdose, tuberculose,

infections diverses…).

5/ Limiter les faux positifs en oncologie5/ Limiter les faux positifs en oncologie

Fixation des adducteursFixations de la graisse brune

- Tumeur de petite taille (< 8 mm) : effet de volume partiel.

- Tumeur masquée par une forte activité non spécifique (cœur, rein, vessie, cerveau).

- Tumeur quiescente ou très nécrosée.- Tumeur «sidérée» par une thérapie récente

(attendre 15 jours à 3 semaines après une cure de chimiothérapie).

- Tumeur à faible contenu cellulaire (tumeur mucoïde).

- Tumeur à faible activité métabolique (carcinoïde, tumeur bronchiolo-alvéolaire).

- Hyperglycémie (diminue la sensibilité).- Obésité (dégradation des images).

5/ Faux négatifs5/ Faux négatifs

Tumeur bronchiolo-alvéolaire

SUV : 1.1

La lecture et l’interprétation d’un examen TEP-TDM :

- Obéissent aux règles générales d’interprétation des examens

d’imagerie.

- Avec 3 modalités différentes dans un même examen.

- Très fréquemment en complément d’imageries conventionnelles

(TDM , IRM) qu’il faut savoir analyser.

Ces considérations nous ont amenés à travailler en collaboration

entre médecins nucléaires et radiologues dès l’installation de

notre appareil en 2001.

Nous avons déterminé un certain nombre d’étapes indispensables à

la bonne interprétation d’un examen.

6/ Interprétation 6/ Interprétation

ETAPE 1 :

Analyse des images MIP volumiques et des images TEP :

- Détection de toutes les fixations de FDG.- Reconnaissance des fixations physiologiques ou non spécifiques.

Cerveau, cœur, foie, rate, reins, uretères, vessie, sphère ORL, testicules, graisse brune, muscles, estomac, colon, point d’injection.


Fixations colique diffuse, testiculaire,uretère droit

Fixations ORL, graisseuses, point d’injection, péri articulaire hanche droite(cliquer)

ETAPE 2 :

Vérification du caractère physiologique des fixations à l’aide des images de fusion soit triangulées, soit dans un plan choisi.


Fixations graisseuses

Recherche de récidive d’un cancer du sein.

Fixation digestive initialement considérée sur les images TEP et MIP comme une lésion hépatique.

TRIANGULATION

ETAPE 3 :

Détection des fixations pathologiques :- Localisation- Mesure du SUV +++


Nodule pulmonaire apico dorsal D isoléSUV : 4.2Lésion significative Pas d’autre fixation pathologiqueLymphome pulmonaire

Contrôle post chimiothérapieTaille inchangée, persistance d’un SUV élevé à 10

ETAPE 4 :

Recherche d’éventuelle anomalie en TDM en regard des fixations de FDG :- Modification des fenêtrage si nécessaire- Mesure de densité- Mesure des lésions détectables


Bilan de lymphomeGanglion jugulo carotidien G Mesuré en TDM à 1,5 cm

Suv : 6.5Adénopathie spécifique

Cancer du colonHyperfixation pelvienneEn TDM :

ostéocondensation

Diagnostic de métastase osseuse

Recherche de récidive d’un cancer du colon.Hyperfixation iliaque G :Suv : 7En TDM : Pas de lésion

Diagnostic : uretère

ETAPE 5 :

Lecture systématique une à une «en défilement» des images successives selon les 3 modalités (TEP, TDM et Fusion) dans 2 plans différents (axial 195 images et coronal environ 400 images).


NB : Notre expérience a montré que les médecins nucléaires regardaient en 2001 l’image scintigraphique, les radiologues l’image scanner et avec l’expérience et l’apprentissage de la technique complémentaire à leur formation initiale les deux s’accordent sur l’image de fusion…

ETAPE 6 :

Analyse systématique du parenchyme pulmonaire en TDM en tenant compte des limites :- Coupes TDM de 5 mm - Pas d’apnée - Pas de filtre de reconstruction sur les

images brutes utilisées


Bilan de lymphome

Découverte fortuite d’un pneumothorax

Localisations parenchymateuses lymphomateuses

ETAPE 7 :

Analyse systématique des coupes TDM en fenêtre osseuse :En particulier à la recherche de lésions condensantes non fixantes


Métastases osseuses d’un cancer du sein traité non fixantes, à priori non actives

ETAPE 8 :Confrontation avec les imageries conventionnelles :

Cette étape intervient tardivement pour éviter de

rendre la lecture de l’examen subjective.

Régulièrement nous sommes amenés à faire une

deuxième lecture « ciblée » et cette confrontation

peut modifier l’interprétation des fixations.


Cancer colique avec métastases hépatiques.Bilan pré-chirurgical après 3 cures de chimiothérapie ( fig 1 et 2 ).Hyper fixations significatives de la lésion primitive et d’une métastase du segment VI.

SUV : 10.5

SUV : 8.2

Fig 2 Fig 1

Lecture du scanner conventionnel initial :localisation des 3 métastases hépatiques initiales.L’hyper fixation hépatique droite est significative avec un suv à 3.8 car exactement située en regard d’une de ces localisations.

SUV 3.8

ETAPES 9 et 10 :

Deuxième consultation du patient avec vérification des causes defaux positifs et de potentiels artéfacts

Rédaction du compte rendu :

- Indication clinique.- Technique.- Description des fixations physiologiques.- Analyse des fixations pathologiques (localisation, taille, anomalie en TDM, mesure du SUV).- Conclusion tenant compte de la sensibilité et de la spécificité


7/ Cas clinique N°17/ Cas clinique N°1

Suivant le nombre et la taille des lésions et selon l’impact potentiel des résultats sur l’attitude

thérapeutique la description précise des lésions et la discussion des faux positifs n’a pas

la même importance.

2 Demande de TEP d’évaluation post chimiothérapie

après 3 cures.

1 Bilan de récidive d’un cancer de l’ovaire.

3 Réponse simple…

Noter la fixation gastrique intense mais

homogène (gastrite ? Ou contraction gastrique

liée à l’hypoglycémie ?).


Fixation unique de FDG.Localisation ?Uretère ou adénopathie ?

Réponse :Adénopathie iliaque externe gauche (prouvée sur TDM injecté).


H, 55 ans, cancer du colon traité en 2002 par chirurgie et chimiothérapie.Elévation récente de l’ACE.Echographie : 3 adénopathies infra-centimétriques.

Fixation en TEP localisée sur le segment IV en fusion et correspondant très probablement à une métastase hépatique dans le contexte. Adénopathies rétro péritonéales significatives.Fixation colique diffuse aspécifique. À noter une fixation péri prothétique de la hanche gauche aspécifique.


H, 70 ans, lobectomie droite pour cancer en 1991, radiothérapie complémentaire.Apparition d’un nodule lobaire supérieur gauche. Dysphagie récente.

En TEP, fixation nodulaire médiastinale droite correspondant à une localisation oesophagiennesuspecte de deuxième néoplasie. Le nodule pulmonaire gauche fixe le FDG (SUV à 5) et est vraisemblablement néoplasique (faux positif moins probable).Pas d’adénopathie, ni de localisation à distance.


Antécédent de cancer colique. Augmentation du Ca 19.9. Récidive

ganglionnaire détectée uniquement en TEP-TDM.

Fixation faible en TEP par effet de volume partiel sur une petite

lésion (vérification histologique).


ATCD de cancer de l’ovaire.Ca 125 augmenté.En TEP, fixations abdominales localisées sur les images de fusion dans la cavité péritonéale et ne correspondant pas à des fixations digestives aspécifiques : diagnostic de carcinose péritonéale très probable.

8/ Standards, Options et Recommandations8/ Standards, Options et Recommandations

L’utilisation en France de la Tomographie par émission de positons au 18F-FDGen cancérologie a fait l’objet d’un rapport en 2002 mis à jour en 2003 et mis en ligne.Les Standards, Options et Recommandations ou SOR servent de base de réflexioncommune aux praticiens français pour l’utilisation de cette imagerie.

8/ Standards, Options et Recommandations8/ Standards, Options et Recommandations

LIENS INTERNET DIRECTS : www.fnclcc.fr ou www.fnclcc.fr/sor.htm

Les formations actuelles des médecins nucléaires ou des

radiologues ne leur permettent pas d’utiliser cette imagerie hybride

de manière optimale sans formation complémentaire de l’une ou

l’autre modalité (9).

Il faut tenir compte de cette évolution dans le cursus de formation

des médecins en imagerie.

9/ Formation des praticiens9/ Formation des praticiens

Le déploiement actuel des équipements TEP-TDM en France nécessite

de connaître cette technique devenue incontournable en oncologie et à

laquelle tout médecin sera confronté.

Les médecins radiologues et de médecine nucléaire doivent collaborer

pour le développement et l’utilisation de cette imagerie actuellement au

carrefour de deux spécialités et qui nécessite un apprentissage pour

donner une interprétation juste et la plus pertinente possible aux

cliniciens.

Il sera nécessaire de modifier le cursus actuel séparant les deux

formations de «médecine nucléaire» et de «radiologie», les caméras vont

elles aussi être couplées à des images anatomiques TDM, la notion de

Pôle d’Imagerie prendra tout son sens dans les prochaines années.

CONCLUSIONCONCLUSION

REFERENCESREFERENCES

1. Beyer T: Dual-modality PET/CT tomography for clinical oncology.Q J Nucl Med 2002; 46 : 24-34.

2. Brink JA. PET/CT unplugged : the merging technologies of PET and CT imaging. AJR Am J Roentgenol 2005; 184 : S135-7.

3. Charron M et al : Image analysis in patients with cancer studied with a combined PET and CT scanner. Clin Nucl Med 2000; 25 : 905-910.

4. Cohade C, Wahl RL. Applications of PET/CT image fusion in clinical PET-Clinical use, interpretation methods, diagnostic improvements. Semin Nucl Med 2002; 33 : 228-237.

5. Cook GJ, Wegner EA, Fogelman I : Pitfalls and artifacts in FDG PET and PET/CT Oncologic Imaging. Seminars in Nucl Med 2004; 34 : 122-133.

6. Dimitrakopoulou-Strauss A et al : The role of quantitative (18)F-FDG PET studies for the differenciation of malignant and benign lesions. J Nucl Med 2002; 43 : 510-18.

7. Goerres GW, Hany TF, Kamel E, von Schulthess GK, Buck A. Head and neck imaging with PET and PET/CT : artefacts from dental métallic implants. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: 367-70.

8. Halliday S, Thrall JH. The business of PET/CT. AJR Am J Roentgenol 2005; 184 : S152-5.9. Hany TF, Steinert HC, Goerres GW, Buck A, vonSchulthess GK. PET diagnostic accuracy :

improvement with in-line PET-CT system : initial results. Radiology 2002; 225 : 575-81.10. Heinrich S and al. Positron emission tomography/computed tomography influences on the

management of resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann Surg 2005; 242 : 235-43.

11. Hustinx R, Benard F, Alavi A : Whole-body FDG-PET imaging in the management of patients with cancer. Semin Nucl Med 2002; 32 : 35-46.

REFERENCESREFERENCES

12. Ishimori T, Patel PV, Wahl RL. Detection of unexpected additionnal primary malignancies with PET/CT. J Nucl Med 2005; 46 : 752-7.

13. Israel O et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal foci of 18F-FDG uptake : incidence,localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005; 46 : 758-62.

14. Kluetz PG, Meltzer CC, Villemagne VL et al : Combined PET/CT imaging in oncology : Impact on patient management. Clin Posit Imaging 2001; 3 : 1-8.

15. Moureau-Zabotto et al. Impact of computed tomography (CT) and 18F-deoxyglucosepositron emission tomography (FDG-PET) image fusion for conformal radiotherapy inesophageal carcinoma. Cancer Radiother 2005; 9 : 152-60.

16. Nabi HA, Zubeldia JM : Clinical applications of (18)F-FDG in oncology. J Nucl Med Technol 2002; 30 : 3-9.

17. Osman MM, Cohade C, Nakamoto YE et al : Clinically significant inaccurate localization of lesions with PET/CT : frequency in 300 patients. J Nucl Med 2003; 44 : 240-43.

18. Sacheralie I, Kerr K, Ghesani M, Blum RH. Integrated PET-CT : evidence-based review of oncology indications. Oncology 2005; 19 : 481-90; discussion 490-2, 495-6.

19. Scott AM : Current status of positron emission tomography in oncology. Australas Radiol2002; 46 : 154-62.

20. Shreve P. Establishing a PET/CT practice. AJR Am J Roentgenol 2005; 184 : S146-51.21. Townsend DW, Beyer T, Blodgett TM : PET/CT Scanners : a hardware approach to

image fusion. Seminars in Nucl Med 2003; 33 : 193-204.22. Zimny M et al : Combined image interpretation of computed tomography and hybrid PET

in head and neck cancer. Nuklearmedizin 2002; 41 : 14-21.

TEP-TDM OPTIMISATION DES PERFORMANCES DU...

Documents

Transcript of TEP-TDM OPTIMISATION DES PERFORMANCES DU...