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IRM DU GENOU TRAUMATIQUE
:
Comment éviter la méniscectomie
A. Lesavre, A. Miquel, C. Phan, Y. Menu
CHU du Kremlin Bicêtre
Introduction
Toutes les lésions méniscales ne relevant pas d’un traitement chirurgical, l’IRM doit s’attacher à :- Rechercher une fissure méniscale- Préciser son type (verticale longitudinale ou radiaire, horizontale, complexe, avec ou sans fragment déplacé), sa topographie (centrale ou périphérique) et son étendue- Rechercher une chondropathie fémorotibialeassociée
Classification des lClassification des léésions msions mééniscalesniscalesen 3 Grades den 3 Grades d’’hypersignauxhypersignaux
Grade 0Grade 0 Grade IGrade I
Grade IIGrade II Grade IIIGrade IIIPas de communication
avec une surface méniscaleCommunication
avec une surface
L’ IRM est l'examen de référence pour différencier des anomalies de signal banales
purement intra-méniscal secondaires à une dégénérescence mucoïde de la véritable
fissure méniscale. La classification retenue décrite par Stoller définie 3 grades.
Grade 1
Hypersignal
intra-méniscal
nodulaire (dégénérescence
mucoïde)
Grade 2
• Hypersignal intra-méniscal linéaire ne rejoignant
pas l'une des surfaces articulaires (dégénérescencemucoïde)
••HypersignalHypersignal de grade III de grade III ((hypersignalhypersignal linlinééaire aire touchant au moins l'une des surfaces)touchant au moins l'une des surfaces) = = FissureFissure
••Si visible sur au moins Si visible sur au moins 2 coupes successives2 coupes successives
Grade 3
Signe du « décroché méniscal »
• Le signe du « décroché du contour méniscal » en regard de l'anomalie de signal est un élément venant conforter le diagnostic de fissure vraie
Fissures
3 types• Fissures verticales (longitudinales ou radiaires)
Elles sont perpendiculaires au plateau tibial
• Verticales longitudinales (parallèles au grand axe du ménisque)
Ou Verticales radiaires (c'est-à-dire perpendiculaire à cet axe principal)
• Fissures horizontalesElles sont parallèles au plateau tibial, elle sépare le ménisque en une portion inférieure et une portion supérieure
• Fissures complexes
• Il s'agit d'une fissure verticale longitudinale s'étendant de la corne postérieure
(CP) vers la corne antérieure, touchant le plus souvent le ménisque médial (MM).
• Le radiologue doit préciser l’étendue de la fissure et, point essentiel, sa
localisation par rapport à la périphérie (ce qui préjuge des possibilités de
réparation). La lésion siège-t-elle en zone vascularisée périphérique (zone rouge-
rouge ou rouge-blanche)?
Fissure verticale longitudinale
Coupe axiale en densité de proton avec saturation de la graisse (DPFat Sat).
Fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment
moyen.
Fissure verticale longitudinale
Coupe axiale en densité de proton avec saturation de la graisse.
Fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen.
Fissure verticale longitudinale
Quelle est l’étendue du trait?
Fissure verticale longitudinale
Quelle est l’étendue du trait?
Coupes coronales en densité de proton avec saturation de la graisse (DPFat Sat).
Fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen.
Fissure verticale longitudinale
Quelle est l’étendue du trait?
Coupes coronales en densité de proton avec saturation de la graisse (DPFat Sat).
Fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen.
Fissure verticale longitudinale
Sa localisation est-elle plutôt périphérique?
Fissure verticale longitudinale périphérique.
Les fissures qui siègent en zone vascularisée périphérique ont un potentiel
de réparation supérieur.
Fissure verticale
radiaire
• Une fissure radiaire est une fissure verticale perpendiculaire au
bord libre du ménisque.
• Elle est moins fréquente que les autres types de fissure méniscale
(15%).
• Elle a comme particularité d'être difficile à reconnaître en
imagerie.
Fissure verticale
radiaire
• Elle n'entraîne pas forcément une perte de volume méniscal
importante mais quand elle est étendue, elle peut altérer le
fonctionnement du ménisque (les berges de la fissure radiaire
s'écartent sous la contrainte axiale mettant au contact les surfaces
articulaires condyliennes fémorales et des plateaux tibiaux).
• Elle siège le plus souvent sur la corne postérieure du ménisque
interne (53%).
Fissure verticale radiaire
Imagerie• La fissure radiaire est difficile à diagnostiquer.
• En imagerie en coupes, quand la fissure radiaire est
perpendiculaire au plan de coupe, elle se manifeste par une
absence complète du ménisque sur une ou plusieurs coupes
sagittales ou coronales. Si la fissure est oblique par
rapport au plan de coupe, la lésion apparaît comme une
fine fissure verticale progressant de l'apex jusqu'à la
périphérie du ménisque.
Fissure verticale radiaire
Fissure radiaire oblique
Fissure verticale radiaire
4 SIGNES IRM
• En utilisant les quatre signes IRM suivants, Harper et
Coll améliorent rétrospectivement leurs performances
diagnostiques de 37 à 89% :
1. Le signe de la fente: hypersignal linéaire vertical sur
une coupe coronale ou sagittale.
2. Le signe du triangle tronqué: amputation abrupte du
sommet du triangle (bord libre du ménisque).
Fissure verticale radiaire
4 SIGNES IRM
3. Le signe de la fente en marche: signe de la fente
visualisé du bord libre à la périphérie du ménisque sur les
coupes adjacentes.
4. Le signe du ménisque fantôme: disparition du ménisque
sur une ou plusieurs coupes sagittales et/ou coronales
contiguës. Le triangle méniscal est remplacé par un
hypersignal puis réapparaît en hypo signal sur les coupes
adjacentes.
Le signe de la fente
Le signe du triangle tronqué
Le signe du ménisque fantôme
Le signe de la fente en marche
Fissure horizontale
• Le clivage horizontal (ou fissure horizontale) est le plus souvent dégénératif.
• Elles s’accompagnent fréquemment d’autres lésions ostéocartilagineuses du compartiment concerné.
• Le traitement chirurgical est alors inapproprié -
sauf si il existe un fragment mobile associé-
risquant de précipiter le genou vers une
ostéonécrose ou une décompensation arthrosique.
Fissure
horizontale
• Les arguments sont:
• Un pincement de l’interligne
• Une ostéophytose marginale ou sous-chondrale
• Une hétérogénéité de signal des cartilages avec
une irrégularité des surfaces
• Une expulsion du ménisque avec un
émoussement de son bord libre
Chondropathie Fémorotibiale
associée?
Coupe frontale en densité de proton – suppression de graisse :
Hyper signal intra méniscal dégénératif associé à une chondropathie
fémorotibiale (amincissement des cartilages, expulsion du ménisque).
Intérêt de l’IRM
• Rechercher les lésions instables « chirurgicales »
Anses de seau Languettes méniscales
Anse de seau
• Fissure verticale longitudinale
• Débute en arrière, de la CP vers la CA
• détachant une bandelette méniscale
• Anse de seau basculant dans l’EIC
Fissure en anse de seau
• Sujet jeune +++
• Post-traumatique
• Signe essentiel : blocage en flexion ++
• Ménisque médial ++ (5 fois plus fréquente)
Fissure en anse de seau
5 Signes IRM d'une anse de seau
• ↓ du diamètre méniscal
• Signe du fragment à distance
• Signe du double LCP
• Signe du fragment dans l’échancrure
• Signe de la double CA
4 derniers signes SPECIFIQUES:
Diagnostic + AS :si au moins 1 signe +
Signes IRM Anse de seau
Coupes sagittales
• Double ligament croisé postérieur
• Double corne antérieure ou corne antérieure
trop volumineuse
• Brièveté du ménisque avec disparition de
l’aspect normal en papillon sur au moins 2
coupes
Chevrot et Coll
Signe du double LCP
• Sur la même coupe sagittale
• Déplacement du fragment
méniscal en AV du LCP
• Bande en hyposignal
• Parallèle au LCP
Signe du double LCP
– Spécifique d’une AS du MM +++ (Weiss et
al AJR 91)
– Se 53 % (Wright et al.
AJR 95)
Signe du serpent
« fragment in the notch »
• (Wright et al. AJR 95) :
• Équivalent du signe du double LCP
– En coupes sagittales,
– Fragment dans EIC,
– +/- Sinueux
– Non parallèle au LCP
– +/- Sur la même coupe
Signe de la double CA
« flipped meniscus sign »
Signes IRM Anse de seau
Coupes Coronales
• Ménisque trop court
• Fragment méniscal détaché dans
l’échancrure inter-condylienne, signe du
fragment à distance
CAS CLINIQUE
• Jeune homme de 18 ans
• Gonalgies et blocage en flexion du genou
droit après une chute à ski
• Fissure verticale longitudinale complète
depuis la CP jusqu’à la corne antérieure du
MM isolant une bandelette basculée au sein
de l’échancrure intercondylienne (anse de
seau)
• Rupture complète du LCA
Intérêt de l’IRM
• Rechercher les lésions instables « chirurgicales »
Anses de seau Languettes méniscales
La Languette Méniscale
• Anse de seau rompue
La Languette Méniscale
• Fissure horizontale + radiaire
• Mobilisation du feuillet inférieur
Dans l ’EIC En paratibial
CAS CLINIQUE
• Gonalgies chez un footballeur professionnel
• Acquisition en densité de proton avec saturation
de la graisse dans les trois plans de l’espace
• Quel est votre bilan lésionnel?
• Clivage vertical longitudinal de la corne antérieur du ménisque médial, isolant une languette.
• Cette languette est basculée vers l’avant à travers l’échancrure, rejoignant la corne antérieure du ménisque latéral
• Fissure vertical oblique de la CP du ménisque médial
CONCLUSION
• La prise en charge thérapeutique a considérablement évolué au cours des vingt dernières années, et l’époque où la découverte, voire même la suspicion d’une lésion méniscale entraînait la réalisation d’une méniscectomie est clairement révolue.
• Chaque fois que cela est possible, le chirurgien doit suturer plutôt qu’enlever le ménisque voir même prôner pour l’abstention thérapeutique en particulier s’il n’est pas certain que la lésion méniscale explique la symptomatologie. Ceci étant particulièrement vrai s’il existe des signes d’arthrose associés.