Techniques Implantation Prof Rey_JJT

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TECHNIQUESD'IMPLANTATION

Professeur Jean-Luc Rey – Hôpital Sud CHU - Amiens

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Sommaire• Introduction• Type de sondes• Les voies d'abord• Mise en place de la sonde atriale• Mise en place de la sonde ventriculaire• Stimulation VDD par monosonde• Sinus coronaire et resynchronisation BIV• Mesures électriques• Sutures et contrôle final• Remplacement : pièges et astuces

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Préparation de l’implantation

• Choix du site – GAUCHE chez les droitiers : +++

Moins de fracture et moins de risque érosionseul inconvénient : VCS gauche

• Examen du site – excoriations ou lésions cutanées– lymphangite MS

• Préparation du patient (++)– toilette complète, nettoyer la peau– antiseptique : bétadine : 2 couches dans le service, 2 au bloc– perfusion controlatérale à enlever rapidement +++

Changer de site ou différer l’implantation

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Préparation de l’implantation

• Bloc opératoire si possible• Réduire le nombre de personnes en salle• Asepsie rigoureuse +++• Lavage des mains +++• Champ collant sur le site +++• Charlotte stérile sur la scopie• Double paire de gants +++ (changer avant de prendre le matériel)• Sortir le matériel au dernier moment

• Antibioprophylaxie conseillée : – CLOXACILLINE ou CEPHALOSPORINE : 1h avant et après– Métanalyse DA COSTA (Circulation 1998) : RR = 0.25

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Types de sondes en stimulation cardiaque

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Sondes à diffusion de stéroïdes

Dexaméthasone Phosphate Sodium

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Système unipolaire

-

+

Corps d’une sonde unipolaireun seul conducteur

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Système bipolaire

-+

Corps d’une sonde bipolairedeux conducteurs

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Sondes endocavitaires - Marché France 2003

Données Stimucoeur 2004, Tome 32, n°2, 96 - 98

BI84,4%

UNI8,9%

VDD3,3%

VG3,4%

80 526 sondes implantées• 67 968 bipolaire / 7 165 unipolaire

• 2 645 VDD

• 2 748 VG

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Les voies d'abord

Droite Gauche

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Voies d’abord veineuses

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Dénudation : veine céphalique

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Dénudation : veine céphalique

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Dénudation : veine céphalique gauche

Pieds


Tête

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Ponction : veine sous-clavière


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Ponction : direction de la ponction

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Ponction : direction de la ponction


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Ponction : kit introducteur

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Ponction : technique

Introduction de la sonde par le désilet après retrait du

dilatateur et en maintenant en place le guide, permettant

le passage d’un deuxième désilet pour introduire la

seconde sonde

Introduction du désilet monté sur le dilatateur, sur le guide introduit par l’aiguille d’introduction après

ponction de la veine

Technique et repères de la ponctionsous-clavière

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Ponction : ponction de la sous-clavière


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Ponction : ponction de la sous-clavière

Cliquer sur l’image pour déclencher la vidéo Cliquer sur l’image pour déclencher la vidéo

Vérifier avant de glisser l'introducteur sur le mandrin

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Ponction : introduction de la sonde


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Ponction : écrasement costo-claviculaire


Laisser un espace suffisant entre la clavicule et la première cote

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Veine jugulaire

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Implantation de la sonde atriale

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Implantation de la sonde atriale

• Principaux positionnements

– Auricule Droit

– Paroi Latérale

– Septum Atrial Droit

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Auricule Droit (AD)

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Auricule Droit (AD)

VCS

VD

VSC

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AD : mise en place de la sonde dans l'auricule


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AD : mise en place de la sonde dans l'auricule


35

AD : utilisation d'une sonde préformée en J


5

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AD : utilisation d'une sonde préformée en J


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AD : barbillons versus vis


Sonde à vis Sonde à barbillons

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AD : mouvement “d’essuie glace”

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Septum Atrial Droit : triangle de Koch

R.H. Anderson

Anneau AV

Veine cave inférieure Ostium du sinus

coronaire

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SAD : mise en place de la sonde dans le septum A

Fixation active

obligatoire


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Vues AP et OAGpostérieur

LA

PA

AO

RA

antérieur

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Vues AP et OAG

Arrière

Avant

OAG 45º

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Vues AP et OAG

Vue AP Vue OAG

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Vue AP : auricule droit versus Septum atrial

Septum atrial (Triangle de Koch)Auricule droit


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SAD : mouvement du septum atrial droit

Valve Tricuspide


Valve Tricuspide


OAGAP

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SAD : aspect électro-cardiographiques

Ondes P négatives en DII, DIII et aVF

Sonde correctement

positionnée dans le triangle de Koch

postérieur

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Implantation de la sonde ventriculaire

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Implantation de la sonde ventriculaire

• Principaux positionnements

– Apex Ventriculaire

– Septum Ventriculaire Droit

– Sinus Coronaire (stimuler le ventricule gauche lors d'une thérapie de resynchronisation cardiaque bi-ventriculaire)

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Mise en place de la sonde V dans l'apex

Boucle dans l’oreillette

droite franchissant la

tricuspide

La sonde est poussée dans

l’artère pulmonaire

Retrait. La sonde ripe

dans l’infundibulum

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Chute de la sonde sur le plancher du ventricule

droit

Avancée dans la région

paratricuspidienne

Avancée dans l’apex

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53


54



Position Finale

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Mise en place de la sonde dans le septum VD

Exemple de mise en place de la sonde V dans le septum VD basCliquer sur l’image pour déclencher la vidéo

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Sonde dans le septum VD haut

AP OAGCliquer sur l’image pour déclencher la vidéo

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Apex ventriculaire droit

OAGSeptum ventriculaire

droit

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Septum VD haut Apex VD

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Sonde dans le septum VD moyen

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Sonde dans le septum VD moyen


AP OAG 40º

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Cas particulier : veine cave supérieure gauche

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Stimulation VDD par monosonde

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Cliquer sur la diapositive pour déclencher la vidéo

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Sinus coronaire et resynchronisation Bi-Ventriculaire

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Sonde VG via le sinus coronaire

Sonde atriale droite

Sonde ventriculaire droite

Sonde ventriculaire gauche

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1. Veine cardiaque moyenne2. Veine postérieure3. Veine postéro-latérale4. Veine latérale5. Grande veine cardiaque6. Veine antéro-latérale

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85



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Cathétérisme du sinus coronaire

87

Blanc et al.PACE 1998

21 -2022

88

Veinogramme du sinus coronaire


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Sélectionner la sonde appropriée

• Sonde filoguidée– Veines de diamètre faible à

moyen, tortueuses avec angle de raccordement aigu ou très aigu

• Sonde à mandrin– 2 courbures monoplanaires– Veines de diamètre moyen, peu

ou moyennement tortueuses avec angle de raccordement ouvert

90

Sélectionner la sonde appropriée


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Progression de la sonde VG


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Position finale


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Positionnement de la sonde VG

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C.M.D. stade IV Stimulation bi-ventriculaire

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Radiographie système de resynchronisation

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Mesure du seuil Bi-V

Pause cardiaque

Perte du VGVD seul

Stimulation Bi-ventriculaire

Perte du VD

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Mesures électriques

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Analyseur de seuil

Analyseur 2290

Programmateur 2090

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Choix de la polarité pour les mesures

• Sonde unipolaire– Les mesures ne peuvent être faite qu’en configuration unipolaire

Peau

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Choix de la polarité pour les mesures

• Sonde bipolaire– Les mesures devraient être effectuées dans les 2 configurations

BIUNI

Peau

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Introduction

• Un seuil de stimulation bas et une détection adéquate du signal intracardiaque indique un positionnement satisfaisant

• Tester la stimulation diaphragmatique (radioscopie ou palpitation abdominale)– Test sur sondes A et V– 10 V / plus de 0,5 ms– Si seuil diaphragmatique de 5-6 V : repositionnement

• Impédance : utilisée pour tester l'intégrité de la sonde

• Critère fondamental : STABILITE

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Test de stimulation diaphragmatique

Diaphragme

Sonde

• Quel que soit le seuil de stimulation

– Test à 10 Volts– Vérification de l’absence de

stimulation diaphragmatique

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Seuil de Stimulation

Énergie minimale nécessaire pour assurer la capture régulière du cœur en

dehors de sa période réfractaire

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Impulsion de stimulation ou spike

• Caractérisé par :

Amplitude ouTension de sortie

( en Volts - V)

Largeur d'impulsion(en millisecondes - ms)

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Mesure du seuil de stimulation ventriculaire

• Dernière (ou première) stimulation ventriculaire efficace

< 0,5 V dans le ventricule

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Mesure du seuil de stimulation atrial

• Dernière (ou première) stimulation atriale efficace

< 1,5 V dans l’oreilletteNe jamais se fier au seuil immédiat

Attendre 5 minutes avant d’effectuer la mesure (seuil élevé lié au vissage)

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Détection

Détecter (écouter) l'activité électrique spontanée du patient

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Détection

• 2 paramètres majeurs de la qualité de détection d'un signal endocavitaire

L'amplitude du signal (mV)Amplitude des ondes P et des ondes R

La pente du signal ou slew-rate (dV/dt en mV/ms)Exprime la variation d'amplitude du signal endocavitaire rapportée au temps

Onde P > 2 mV / Onde R > 5 mV

Slew-rate P > 0,5 mV/ms / Slew-rate R > 1 mV/ms

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Test de détection atriale

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Test de détection ventriculaire

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Impédance = Résistance (Ohms)

Résistance électrique limitant la quantité de courant fournie par un générateur dans

un conducteur ou un circuit

• Loi d'Ohm

• Permet d'évaluer l'intégrité de la sonde et le bon contact avec le myocarde

U (Volt) = R (Ω) x I (Ampère)

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Impédance de stimulation

• Schéma simplifié du systèmeImpédance interface

électrode / TissusRésistanceconducteur

sonde

Résistance

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Intérêt de la mesure de l’impédance

Impédance normale : 400 à 1000 Ohms

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Impédance < 200 ΩRupture de l'isolant de la sonde

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Impédance > 3000 Ω• Mauvais contact électrode / myocarde• Rupture du conducteur de sonde• Mauvaise connexion sonde / stimulateur

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Implantation et mesures per-opératoires

Seuil de stimulation (V) Tension de sortie

Détection des ondes P/R (mV) Sensibilité de détection

Impédance (Ω)

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Récapitulatif des mesures per-opératoires

Oreillette Ventricule< 1,5 V < 0,5 VSeuil de stimulation

Détection (écoute) Onde P > 2 mV Onde R > 5 mV

Impédances des sondes classiques Entre 400 et 1000 Ω

Impédances des sondes Haute Impédance Entre 1200 et 2500 Ω

Critère fondamental : STABILITE

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Sutures et contrôle final

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Sutures


120

Sutures

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Connexion de la sonde au stimulateur

• Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque

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• Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque la sonde

• Introduire délicatement la clé dynamométrique dans le joint d’étanchéité

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• Maintenir la clé perpendiculaire par rapport à l’axe du stimulateur

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• Maintenir la clé perpendiculaire par rapport à l’axe du stimulateur

• Serrer la vis dans le sens horaire jusqu’au déclic

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Enroulement des sondes sous le PM

128

Cloisonnement de la poche

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Contrôle final

Contrôle final par radioscopie

130

Il est préférable d’orienter les

connexions du stimulateur vers

l’intérieur

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REMPLACEMENT DE STIMULATEUR CARDIAQUE

Pièges et astuces

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Introduction : quand faut-il changer?

• Majorité des cas : survenue des signes d’usure– ralentissement de la fréquence sous aimant– impédance de pile augmentée

• En l’absence des critères de fin de vie, remplacement prophylactique justifié dans des cas particuliers

– Stimulation ventriculaire mal tolérée pouvant être corrigée par uneatrialisation DDD(R) ou VDD(R)

– Mise en place d’une fonction asservissement si son absence est un handicap

– Stimulateur défectueux (rare)

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Introduction : quand faut-il changer?

• Attention aux remplacements abusifs

• Effondrement de la fréquence, « mutité », défaut de stimulation, défaut d’écoute peuvent être provoqués par une erreur de programmation ou une vis mal serrée

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Introduction : remplacement

• Changer un stimulateur est une intervention considérée comme nettement moins complexe qu’une primo-implantation 1

• Cependant le mineur peut se majorer si le patient n’a aucun rythme autonome 1

1 – B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes :16-19

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Introduction : remplacement

• Dans les cas extrêmes, le remplacement peut être un vrai « cauchemar » si l’opérateur ne dispose pas du matériel adapté permettant d’affronter toutes les situations et si sa tactique opératoire n’est pas bien réglée 1,2

• Des difficultés multiples peuvent se produire– Arrêt cardiaque– Déconnexion impossible– Fracture accidentelle du fil– Thrombose veineuse totale– Connecteur non compatible

1 – B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes :16-192 – Équipe CHU Brabois. Remplacement de stimulateur. Quelques conseils pratiques. Stimucoeur 1994; tome 22, Numéro Spécial JJT :106-116

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Identifier le type de sonde avant d’aborder le stimulateur

• Trois questions :

– Peut-on utiliser la sonde en place ?– Faut-il remplacer la sonde ?

• En laissant l’ancienne en place• En retirant l'ancienne

– Faut-il rajouter une sonde (atrialiser) ?

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Critères de remplacement d’une sonde

• Limites acceptables au niveau des mesures

– Sonde A : Seuil chronique < 3,5 VImpédance > 300 Ω et <1,2 k ΩRecueil > 0,5 mV

– Sonde V : Seuil chronique < 3 VImpédance > 300 Ω et <1,2 k ΩRecueil > 2,5 mV

– Critère important : STABILITE

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Type de connecteur : anciens connecteurs

Type de connecteur : Connecteurs 3,2 mm

3,2 mm / pas d’anneauxCavité réceptrice courte

3,2 mm / pas d’anneauxCavité réceptrice longue

3,2 mm / anneauxCavité réceptrice longue

VS-1/IS-1

VS-1A

VS-1B

VS-1/IS-1 3,2 mm / anneaux / Fiche courte

Cordis 3,2 mm / anneaux / Fiche longue

LP Medtronic 3,2 mm / pas anneaux Fiche longue

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Depuis 1987 : définition de la norme IS-1

- Diamètre 3.2 mm - Anneaux d'étanchéité sur le connecteur de la sonde- Broche terminale courte

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Trousse à outils : kit clés Allen

Clés allen n°6 Clé allen n°4 Clé allen n°2 + vis

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Trousse à outils : kit connexion 5mm/IS1

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Trousse à outils : kit connexion IS1/5mm

Adaptateur A

Adaptateur V

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Trousse à outils : bouchons isolants

3,2 mm

5/6 mm

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Trousse à outils : Colle silicone

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Trousse à outils : Kit 3,2 mm Cordis / IS1 LP Medtronic / IS1

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Trousse à outils : Kit de réparation

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Étude d’un rythme sous-jacent

Inhibition du stimulateur en utilisant un système type Miniclinic

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Étude d’un rythme sous-jacent

Inhibition du stimulateur en utilisant un système type Miniclinic

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Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm

• Soit stimulateur cardiaque 5/6 mm– à privilégier car plus fiable et plus simple– à éviter si atrialisation car cela induit la perte de la polarité BI– ne permet pas toujours de disposer de stimulateurs sophistiqués

• Soit adaptateur réduisant le diamètre de la sonde– à éviter car

• difficile à connecter en cas de stimulo-dépendance• encombrement• fuites de courant possibles

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• Stimulateur cardiaque 5/6 mm simple chambre

Ligaturer l’extrémité souple du connecteur pour assurer

l’étanchéité autour de la sonde

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• Stimulateur cardiaque 5/6 mm double chambre etatrialisation

Utilisation d’un kit IS1/5mm induisant la perte de la polarité BI pour la sonde A

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• Stimulateur cardiaque IS1 double chambre et atrialisation

Nécessité d’utiliser un adaptateur 5 mm / IS1 pour la sonde

ventriculaire!!!

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Extrémité de la sonde non standard :3,2 mm Cordis / 3,2 mm LP

• Connexion impossible en bi, aléatoire en unipolaire, étanchéité mal assurée avec un stimulateur IS1

• Solution– Idéale : Stimulateur VS1B – Fiable : élargisseur de diamètre + stimulateur cardiaque 5 / 6 mm

(unipolarise la sonde bipolaire)– Pas recommandable : raccourcir la fiche à l’aide d’une pince

coupante pour la mettre aux normes modernes IS1

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Extrémité de la sonde non standard : sonde 5 mm bipolaire bifurquée

• Solution simple– Pôle distal de la sonde (anneau blanc) dans un stimulateur

cardiaque 5 mm– Pôle proximal couvert d’un capuchon isolant

• Si stimulation bipolaire souhaitée– Utiliser un adaptateur 5 mm bifurqué / IS1

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Extrémité de la sonde non standard : sonde 5 mm bipolaire bifurquée

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Connecteur enduit de colle

• Certains stimulistes enduisent de colle la jonction stimulateur cardiaque – électrode

• Glisser de fins ciseaux dans le connecteur en clivant la sonde de ses adhérences sans la léser

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Adhérence spontanée

• Stimulateur cardiaque disposant d’un connecteur mou

– L'utilisation d'un tournevis à l'arrière du connecteur en silicone permet d'extraire la sonde si elle est retenue dans le connecteur mou par des phénomènes de succion

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Adhérence spontanée

• Stimulateur cardiaque disposant d’un connecteur dur– Une pince orthopédique à double levier permet de casser un

connecteur dur sans léser l'insert ni la fiche terminale de la sonde et donc de pouvoir la récupérer pour le boîtier à connecter

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Rupture de l’extrémité de la sonde

• Provoquée par une traction trop ferme, un coup de ciseau ou de bistouri accidentel

• Sonde unipolaire– Utilisation d’un kit de réparation sonde coupée

• Sonde bipolaire– Changement de sonde fortement recommandé

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Rupture de l’extrémité de la sonde

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