KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

TUBERKULOSIS Definition

An airborne disease caused by the bacterium Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) Sumber : Centers for Disease Control and Prevention.gov.comETIOLOGY

Mycobacterium tuberculosis

Risk factorsFACTORDESCRIPTIONSSusceptibilityImmune status of the exposed individualInfectiousnessPersons who expel many tubercle bacilli are more infectious than patient who expel few or no bacilliEnvironmentEnvironmental factors that affect the concentration of M.tuberculosis organism.ExposureProximity, frequency and duration of exposurePathophysiology

KLASIFIKASI TUBERKULOSISTUBERKULOSIS PARUTuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)a) Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

b) Tuberkulosis paru BTA (-)Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktifHasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis2. Berdasarkan tipe pasienBerdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.

a. Kasus baruBelumpernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT < 1 bulan.

b. Kasus kambuh (relaps)Pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis

c. Kasus defaulted atau drop outAdalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d. Kasus gagalPasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

e. Kasus kronikPasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik

f. Kasus Bekas TBHasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukungPada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

Pada pasien ini didapatkan BTA (+) 3 kaliB) TUBERKULOSIS EKSTRA PARUMenyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.DIAGNOSISDitegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya

Gejala klinik Dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)

1. Gejala respiratorikbatuk > 3 minggubatuk darahsesak napasnyeri dada Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

2. Gejala sistemikDemamMalaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun 3. Gejala tuberkulosis ekstraparuGejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.Pada pasien ini didapatkan :Sesak napasBatuk sejak 1 bulan ylNyeri dadaKeringat malamPenurunan berat badan 5kg dalam 1 bulanRiwayat demamPemeriksaan bakteriologika. Bahan pemeriksasan Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH) b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)Pagi ( keesokan harinya )Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat.

Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Pada pasien ini didapatkan : suara napas vesikuler, ronkhi pada medio basal

Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain. Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara Mikroskopik Biakan (kultur) Pemeriksaan mikroskopik: Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-NielsenMikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :3 kali (+) atau 2 kali (+) 1 kali (-) -> BTA (+)1 kali (+) 2 kali (-) -> ulang BTA 3 kali, kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif -> BTA (+)\3 kali (-) ->BTA (-)

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatifDitemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukanDitemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan (kultur) kuman: Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : Egg base media: Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh Agar base media : Middle brook

Pada pasien ini ditemukan : Pewarnaan BTA 1 Positif (1+)Pewarnaan BTA 2 Positif (2+)Pewarnaan BTA 3 Positif (1+)Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar -> foto toraks PA.

Lesi TB aktif :Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawahKaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodularBayangan bercak milierEfusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Lesi TB inaktif :FibrotikKalsifikasiSchwarte atau penebalan pleura Luluh paru (destroyed Lung ) :Kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan(terutama pada kasus BTA negatif) :Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kavitiLesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimalSumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI 2006)Pada pasien ini didapatkan gambaran radiologi : TreatmentKATEGORIKASUSPADUAN OBAT YANG DIANJURKANKETERANGANITB paru BTA (+), BTA (-), Lesi luas

2RHZE/4RH atau2RHZE/6HE atau 2RHZE/4R3H3IIKambuhGagal pengobatan3RHZE/6RH2RHZE lalu sesuai hasil uji resistensi atau2RHZES/1RHZE/5R3H3E3

Bila streptomysin alergi, dapat di ganti kanamisinIITB paru lalai berobatSesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinik, bakteriologik & radiologik saat ini (2RHZES/ 1RHZE/5R3H3E3KATEGORIKASUSPADUAN OBAT YANG DIANJURKANKETERANGANIIITB paru BTA (-) lesi minimal2RHZ/4RH atau6RHE Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisinIVKronikSesuai uji resistensi atau H seumur hidupvMDR TBSesuai uji resistensi + kuinolon atau H seumur hidupSumber : PEDOMAN PENATALAKSAAN TB (KONSENSUS TB)EFEK SAMPING OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pasien ini mendapatkan treatment : Rimstar 4FDC 3tab/24jam/oralPrognosisDubiaLUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIKPenyakit reumatik autoimun yang ditandai adanya inflamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh.

Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan

Penyakit ini menyerang wanita muda dengan insiden puncak usia 15- 40 tahun selama masa reproduktif dengan ratio wanita dan pria 5:1Faktor pencetus/eksaserbasiLESObat : Procainamid Hidralazin Metildopa CPZKeguguranKehamilanTindakan pembedahanKRITERIA DIAGNOSIS LES1. Ruam Malar2. Ruam Diskoid3. Foto sensitif4. Ulkus di mulut5. Artritis/artralgia6. Serositisa. Efusi perikardialb. Efusi paru7. Kelainan ginjala. Proteinuria (>0.5 gr//24 jam) atau >+3 bila tidak dilakukan pemeriksaan kuanttatifb. Silender Cellular cast

8. Kelainan neurologis

9. Kelainan daraha. Anemia hemolitik dengan retikulosisb. Leukopenia (< 4000)c. Limfopenia (