ĐẶT VẤN ĐỀ -...

NCS Hu nh V n Th ởng

NHD GS TS Hu nh V n Minh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay có rất nhiều ph ơng pháp xâm nhập và không xâm nhập giúp chẩn đoán

và điều trị các bệnh tim mạch nh : ECG, holter, siêu âm tim, chụp và can thiệp mạch

vành, MSCT, MRI…

Tuy nhiên ECG nổi bật lên nh là một kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, nhanh và đ ợc

thực hiện dễ dàng ngay tại gi ờng bệnh nhân ở nhiều bệnh viện, đồng thời nó là ph ơng

tiện không thể thiếu trong việc chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên l ợng các bệnh tim

mạch, đặt biệt là các bệnh nh rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim…

Hơn một thế kỷ kể từ khi Willem Einthoven ghi đ ợc dòng điện tim bằng điện kế

dây, điện tâm đồ đã trở thành một ph ơng tiện chẩn đoán bệnh lý tim mạch đ ợc sử dụng

phổ biến nhất trong lâm sàng. Từ đó đến nay đã có rất nhiều sách viết về các kỹ thuật đo

điện tâm đồ và cách diễn giải kết quả sau khi đo .

Với mong muốn giúp chúng ta ôn tập các kiến thức đã học và tìm hiểu thêm giá

trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán, đánh giá, dự đoán rối loạn nhịp tim và tiên l ợng

bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, chúng tôi tiến hành viết chuyên đề : Điện tâm đồ

trong nhồi máu cơ tim .

Trong chuyên đề : Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim, chúng tôi xin trình bày

các phần :

(1) Đại cương về điện tâm đồ. (2) Điện tâm đồ trong thiếu máu cơ tim. (3) Điện tâm đồ

trong nhồi máu cơ tim.



2

1.ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ

1.1. Hệ thống dẫn truyền của tim:

Nút xoang có hình l ỡi liềm và kích th ớc khoảng 15x5mm. Là những tế bào có

khả n ng tự kích thích và tạo ra nhịp tim. Nó tạo ra một điện thế hoạt động với tần số

khoảng 70 lần một phút và truyền xung động ra nhĩ.

Nút nhĩ thất nằm ở ranh giới giữa nhĩ và thất. Tần số số phát xung động của nó

khoảng 50 lần một phút. Tuy nhiên nếu nút nhĩ thất đ ợc kích hoạt với một tần số dao

động cao hơn thì nó sẽ hoạt động theo tần số cao hơn này. Ở tim bình th ờng, nút nhĩ thất

chỉ cho phép xung động đi từ nhĩ xuống thất nghĩa là nút nhĩ thất chỉ bị kích thích bởi

những xung động đi qua nó.

Sự lan truyền xung động từ nút nhĩ thất xuống thất đ ợc do một hệ thống dẫn

truyền đặc biệt đảm trách. Hệ thống này gồm một thân chung gọi là bó His. Bó này sau

đó sẽ tách thành 2 nhánh chạy dọc theo 2 bên vách liên thất là nhánh phải và nhánh trái,

nhánh trái sẽ phân tiếp thành nhánh trái tr ớc và nhánh trái sau. Các nhánh này sẽ chia

nhỏ hơn thành các sợi Purkinje để đi vào trong thành tâm thất.

Tốc độ dẫn truyền xung động khá cao khi ở trong tâm thất nh ng lại khá chậm đối

với các phần trên thất nh nút nhĩ thất. Trong điều kiện bình th ờng tốc độ dẫn truyền ở

các vị trí giải phẫu của cơ tim nh sau :

Thành phần Tốc độ

(m/giây)

Tần số

(lần/phút)

Nút xoang 0.05 70 - 80

Nhĩ phải 0.8 - 1.0

Nhĩ trái 0.8 - 1.0

Nút nhĩ-thất 0.02 - 0.05 60

Bó His 1.0 - 1.5 40 - 50

Mạng Purkinje 3.0 - 3.5 30

Nội tâm mạc

Tónh maïch

chuûtreân

Xung ñoäng lan

truyeàn töønuùt xoangDaõi xô

Van 2 laù

Phaân nhaùnh

phaûi vaøtraùi

cuûa BoùHis

BoùHis

Vaùch lieân

thaátSôïi PurkinjeVan 3 laù

Tónh maïch

chuûdöôùi

Nuùt nhóthaát

Nuùt xoang

Tónh maïch

chuûtreân

Xung ñoäng lan

truyeàn töønuùt xoangDaõi xô

Van 2 laù

Phaân nhaùnh

phaûi vaøtraùi

cuûa BoùHis

BoùHis

Vaùch lieân

thaátSôïi PurkinjeVan 3 laù

Tónh maïch

chuûdöôùi

Nuùt nhóthaát

Nuùt xoang

Hình 1 : Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim



3

Vùng vách 0.3 - 0.8

Thất trái 0.3 - 0.8

Thất phải 0.3 - 0.8

Th ợng tâm mạc

Thất trái 0.5

Thất phải 0.5

Trong các tế bào biệt hóa của hệ thần kinh tim (nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và

mạng Purkinje) thì các tế bào nút xoang có hiện t ợng khử cực chậm tâm tr ơng nhanh

nhất, do đó đ ờng biểu diễn điện thế tâm tr ơng có độ chếch lên nhiều nhất, rồi theo thứ

tự đến nút nhĩ thất, bó His và càng xuống phía mạng Purkinje thì càng giảm dần. Do đó

nút xoang luôn khử cực tr ớc nhất, nghĩa là phát xung động tr ớc, xung động này đi

xuống d ới làm khử cực nút nhĩ thất cũng nh các thành phần khác tr ớc khi chúng tự

khử cực và truyền xung động ra ngoài. Vì vậy nút xoang kiềm chế tính tự động của các

thành phần khác và làm cho toàn bộ trái tim đập theo sự chủ huy của mình, do đó nút

xoang gọi là chủ nhịp còn các thành phần khác là các chủ nhịp tiềm tàng. Khi nút xoang

bị ức chế hay tổn th ơng làm cho điện thế ng ỡng của nó nhỏ đi hoặc quá trình khử cực

chậm tâm tr ơng bị chậm lại hay điện thế lúc nghỉ t ng lên. Lúc đó, nút xoang không thể

phát xung động hoặc phát chậm thua nút nhĩ thất trong điều kiện đó nút nhĩ thất sẽ đứng

ra làm chủ nhịp và chỉ huy tim bóp. T ơng tự nh vậy đối với các thành phần khác nh

bó His hay mạng Purkinje.

Hình 2 : Điện thế hoạt động của các thành phần khác nhau của cơ tim

Nút

xoang

Cơ

nhĩNút

Nhĩ thất

Bó

His

Nhánh

của bó His

Cơ thất

Sợi

Purkinje

Thời gian (mili giây)

Nút

xoang

Cơ

nhĩNút

Nhĩ thất

Bó

His

Nhánh

của bó His

Cơ thất

Sợi

Purkinje

Thời gian (mili giây)



4

1.2 Các quá trình điện học của tim

Những đặc điểm giải phẫu học và sinh lý của cơ tim mà đặc biệt là hệ thống dẫn

truyền của tim đã kích hoạt quả tim đập theo một cách rất đặc tr ng trong mỗi chu k

tuần hoàn. Đầu tiên xung động từ nút xoang truyền ra cơ nhĩ làm nhĩ khử cực tr ớc và co

bóp đẩy máu xuống thất. Sau đó xung động đi tiếp xuống nút nhĩ thất qua bó His xuống

khử cực thất, lúc này thất đã nhận đầy máu từ nhĩ sẽ bóp mạnh để đẩy máu ra ngoại biên.

Nhĩ và thất khử cực theo thứ tự nh vậy là để duy trì quá trình huyết động của hệ thống

tuần hoàn đ ợc bình th ờng. Điều này đ ợc thể hiện trên điện tâm đồ là các sóng của nhĩ

đồ đi tr ớc và của thất đồ đi tiếp theo sau.

Hình 3 : Sơ đồ những thay đổi ion xãy ra trong lúc tế bào cơ tim co bóp, hiện t ợng

khử cực và tái cực .

(A) Đ ờng cong điện thế hoạt động. (B) Đ ờng cong của điện đồ . - Pha 0 : Na

+ đi vào, khử cực ( - + ).

- Pha 2 : K+ đi ra , tái cực ( + - ).

- Pha 3 : Cân bằng điện thế nh ng ch a cân bằng ion, cân bằng ion

( nhờ bơm ion ).

Để ghi đ ợc dòng điện tim, ng ời ta đặt những điện cực của máy đo điện tim lên

cơ thể và tùy theo vị trí gắn điện cực sẽ có hình dạng điện tâm đồ khác nhau. Để đơn giản

Khử cực Tái cực

H ớng của

hiện t ợng

vector

l ởng cực

Bên ngoài

màng tế bào

Bên trong

màng tế bào



5

chúng ta quy ớc đặt hai điện cực : một điện cực bên phải quả tim (A) và một điện cực

bên trái tim (B), nối chúng vào một điện kế có dây. Điện kế này đ ợc mắc sao cho khi

điện cực bên trái (B) có điện thế d ơng tính t ơng đối thì máy sẽ vẽ lên giấy một sóng

d ơng, còn khi điện cực bên phải (P) d ơng tính t ơng đối thì máy sẽ vẽ một sóng âm.

Còn khi tim ở trạng thái nghỉ (tâm tr ơng) không có dòng điện nào qua máy thì máy sẽ

ghi lên giấy một đ ờng thẳng ngang, gọi là đ ờng đẳng điện.

1.2.1 Nhĩ đồ

Xung động đi từ nút xoang tỏa ra nh hình các đợt sóng (hình4) với tốc độ truyền

đồng đều. Do đó phần nhĩ phải ở gần nút xoang sẽ đ ợc khử cực tr ớc rồi tiến đến vách

liên nhĩ, còn góc d ới nhĩ trái ở xa nhất sẽ khử cực sau cùng. Nh vậy hình thái khử cực

chung của khối nhĩ là h ớng từ trên xuống d ới và từ phải sang trái. Hình thái đó làm cho

điện cực bên trái (B) có điện thế d ơng tính t ơng đối và do đó điện kế sẽ ghi đ ợc một

sóng d ơng gọi là sóng P. Sóng P có đặc điểm thấp, nhỏ và tầy đầu, với thời gian khoảng

0.08 giây. Vectơ khử cực của nhĩ đ ợc hình thành từ nhiều vectơ khử cực từ nút xoang

tỏa ra các h ớng. Tổng hợp các vectơ đó lại ta có đ ợc vectơ khử cực trung bình của nhĩ,

còn gọi là trục điện nhĩ hay trục sóng P, ký hiệu là AP (P Axis). Bình th ờng trục điện

nhĩ trên mặt phẳng trán tạo với đ ờng ngang một góc khoảng 49o. Sau khi khử cực xong,

nhĩ sẽ qua một thời gian đẳng điện rồi mới tái cực. Vì tái cực theo đúng h ớng đi của khử

cực nên ta có một sóng tái cực âm tính, gọi là sóng Ta (auricular T). Sóng Ta

Hình 4 : Khử cực nhĩ và sóng P

có điện thế rất nhỏ và trái h ớng với sóng P. Hai sóng đó tạo thành nhĩ đồ. Khoảng PTa

là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu sóng P đến hết sóng Ta, nó biểu hiện thời gian nhĩ thu

điện học. Bình th ờng khoảng 0.22 – 0.50 giây. Vì khoảng thời gian này dài hơn thời

Nút xoang

Nút nhĩ thất Nhĩ trái

Sóng khử cực

Nhĩ phải

Nút xoang

Nút nhĩ thất Nhĩ trái

Sóng khử cực

Nhĩ phải

Sóng PSóng P



6

gian truyền đạt xung động từ nhĩ xuống thất PQ (bình th ờng 0.12 – 0.20 giây) nên phần

cuối của nhĩ đồ (sóng Ta) bị phần đầu của thất đồ có điện thế mạnh hơn che đi mất. Kết

quả, trên điện tâm đồ phần nhĩ chỉ gồm một sóng P. Trong một số tr ờng hợp nh block

nhĩ thất, nhĩ đồ tách khỏi thất đồ ta sẽ thấy đ ợc sóng Ta.

1.2.2 Thất đồ

T ơng tự nh trên, các điện cực và điện kế đ ợc mắc giống nh vậy đối với thất. Thất đồ

gồm có ba thời k :

Khử cực

Đồng điện

Tái cực

1.2.2.1 Khử cực

Xung động truyền từ nhĩ xuống đầu tiên sẽ tới phần giữa mặt trái vách liên thất,

vùng này sẽ đ ợc khử cực tr ớc và mang điện tích âm còn vùng đối diện tức là mặt phải

của vách liên thất mang điện thế d ơng. Điều này làm

phát sinh một dòng điện có vectơ khử cực h ớng về bên phải nghĩa là về phía điện cực A.

Điện cực này trở thành d ơng tính t ơng đối và phức bộ thất bắt đầu bằng một sóng âm

nhỏ, đó là sóng Q.

Xung động tiếp tục truyền xuống bó His và mạng Purkinje ở hai thất với vận tốc

0.12 – 0.20 giây và khử cực lớp nội mạc tr ớc, sau đó mới xuyên qua bề dày cơ tim ra

khử cực lớp ngoài, d ới th ợng tâm mạc. Quá trình này hình thành những vectơ khử cực

đi từ trong ra ngoài và từ hai mặt của vách liên thất chĩa vào nhau. Kết quả là các vectơ ở

vách liên thất bằng nhau và trái chiều đã triệt tiêu nhau, còn các vectơ ở thành tim tổng

hợp thành một vectơ h ớng xuống d ới và sang trái. Nh thế, điện cực bên trái (B) sẽ

d ơng tính t ơng đối và điện kế ghi đ ợc một sóng d ơng cao gọi là sóng R. Vì thất trái

dày hơn thất phải nên khi thất phải đã khử cực xong rồi thì một phần thất trái vẫn còn tiếp

tục khử cực, vì vậy vectơ khử cực càng h ớng về phía bên trái và sóng R càng cao lên.

Do vị trí tim nằm nghiêng trong lồng ngực nên khi khử cực đến một phần nhỏ ở góc trên

của thất trái thì vị trí này sẽ ở phía bên phải so với thất trái. Điều này làm cho vectơ khử

cực lúc này h ớng lên trên và sang phải và điện cực phía bên phải (A) trở nên d ơng tính

t ơng đối và điện kế ghi đ ợc một sóng âm nhỏ, gọi là sóng S.

Hình 5 : Khử cực thất và các sóng QRS

Nút xoang

Nút nhĩ thất

Nút xoang

Nút nhĩ thất

Sóng R

Sóng SSóng Q

Sóng R

Sóng SSóng Q



7

1.2.2.2 Tái cực

Khử cực tâm thất qua thời k đồng điện, thể hiện trên điện tâm đồ là đoạn ST và

sau bắt đầu quá trình tái cực. Do quá trình tái cực bắt đầu đúng vào thời k tâm thu, lúc

tim co bóp với c ờng độ mạnh nhất. Lúc này lớp trong của cơ tim sẽ bị lớp ngoài ép vào

mạnh nên tái cực chậm hơn so với lớp ngoài. Kết quả là tái cực bị đảo ng ợc chiều và đi

từ ngoài vào trong làm phát sinh một dòng điện đi từ lớp trong ra lớp ngoài cơ tim, điện

kế ghi nhận đ ợc một sóng d ơng gọi là sóng T. Ngoài ra, ng ời ta còn thấy có một sóng

nhỏ, chậm, tiếp theo sau sóng T gọi là sóng U mà một số ng ời cho là một giai đoạn của

tái cực. điểm J là vị trí s ờn lên của sóng S giao với đ ờng đồng điện (TP), nó có vai trò

quan trọng khi nghiên cứu về vị trí của đoạn ST.

Hình 6 : Tái cực nhĩ và đoạn ST

Tóm lại, điện tâm đồ bình th ờng của một nhát bóp tim gồm có n m sóng nối tiếp nhau

là P, Q, R, S, T. Trong đó, nhĩ đồ gồm có sóng P và thất đồ gồm có các sóng Q, R, S, T.

1.3 Các chuyển đạo điện tâm đồ

Quả tim nh một máy phát điện, nằm ở trung tâm điện tr ờng do nó tạo ra.

C ờng độ dòng điện sẽ giảm đi khi chúng ta di chuyển ra xa vị trí tim đặc biệt khi

khoảng cách này lớn hơn 15cm thì sự suy giảm sẽ đáng kể. Các chuyển đạo điện tâm đồ

ghi lại hình ảnh của các vectơ khử cực và tái cực ở các vùng khác nhau của cơ tim phản

chiếu lên các đ ờng trục.

Hình7 : Vị trí trong không gian của các chuyển đạo th ờng quy

Nút xoang

Nút nhĩ thất

Nút xoang

Nút nhĩ thất

Điểm J

Đoạn ST Đoạn TP

Sóng U

Điểm J

Đoạn ST Đoạn TP

Sóng U



8

Chúng cung cấp thông tin về hoạt động điện học của cơ tim từ nhiều h ớng khác

nhau. Có 12 chuyển đạo th ờng quy, sáu chuyển đạo nằm trên mặt phẳng trán (chuyển

đạo l ỡng cực và đơn cực chi) và sáu chuyển đạo nằm trên mặt phẳng ngang (chuyển đạo

đơn cực tr ớc ngực). Ngoài ra còn có một số chuyển đạo khác ít sử dụng chỉ đ ợc ghi khi

có chỉ định cần thiết.

1.3.1 Các chuyển đạo lƣỡng cực chi

Các chuyển đạo l ỡng cực chi hay còn gọi là các chuyển đạo mẫu, đ ợc

Einthoven nghiên cứu cách đây hơn một tr m n m. Ba chuyển đạo (DI, DII và DIII), mỗi

cái gồm có một cặp điện cực ở chi, trong đó một cái là cực d ơng và cái kia là cực âm.

Cực d ơng của những chuyển đạo này đ ợc đặt bên trái và phía d ới, vì vậy các sóng

điện tim sẽ xuất hiện chủ yếu ở phần trên của điện tâm đồ. Hình dạng sóng này là kết quả

trực tiếp từ sự tổng hợp các vectơ khử cực thất và th ờng h ớng về phía mõm tim. Đối

với DI, điện cực ở tay trái là điện cực âm. Đối với DII, điện cực d ơng ở chân trái và

điện cực âm ở tay phải. Còn đối với chuyển đạo DIII, điện cực d ơng ở chân trái và điện

cực âm ở tay trái. Ba chuyển đạo này hình thành tam giác Einthoven và đó là một mô

hình đơn giản chính xác về h ớng của các chuyển đạo trên mặt phẳng trán. Ba chuyển

đạo này giao nhau tại trung tâm hoạt động điện của tim và tạo ra một hệ quy chiếu ba trục

để quan sát hoạt động điện của tim. Mối liên hệ giữa những chuyển đạo này là điện thế ở

DII bằng tổng điện thế của DI và DIII (II = I + III), nó còn đ ợc gọi là định luật

Einthoven.

1.3.2 Các chuyển đạo đơn cực chi

Đối với các chuyển đạo l ỡng cực chi, đ ờng cong điện tâm đồ ghi đ ợc phụ

thuộc và hiệu điện thế giữa 2 điểm đặt điện cực. Để nghiên cứ điện thế tại một điểm nào

đó thì các chuyển đạo này không dùng đ ợc. Để làm điều này, ng ời ta sử dụng những

chuyển đạo đơn cực chỉ gồm một điện cực. Các góc 60o giữa ba chuyển đạo DI, II, III tạo

ra những khoảng trống rộng và hoạt động điện của tim ở các vùng này sẽ không khảo sát

đ ợc trên điện tâm đồ. Wilson và những ng ời cộng sự đã đ a ra ph ơng pháp để giải

quyết vấn đề này mà không cần phải đặt thêm những điện cực lên cơ thể. Một điện cực

trung tâm đ ợc tạo ra bằng cách nối điện cực ở ba chi với nhau thông qua những điện trở.

Do tính chất đối xứng nên cực trung tâm có điện thế bằng không. Điện cực th m dò đặt ở

chi nào sẽ ghi đ ợc điện thế từ giữa tim đi ra chi đó. Ba chuyển đạo đơn cực chi là VR

(từ tim ra tay phải), VL (ra tay trái) và VF (xuống chân). Tuy nhiên, việc ghi điện tâm đồ

theo cách này có điện thế rất nhỏ, khó phân tích. Điều này là do tín hiệu điện từ điện cực

khảo sát bị mất đi một phần khi cả hai điện cực d ơng và một trong ba thành phần của

điện cực âm đ ợc đặt trên cùng một chi. Goldberger và đồng nghiệp đã t ng c ờng biên

độ của những tín hiệu này bằng cách ngắt kết nối giữa cực trung tâm với điện cực ở chi.

Chuyển đạo đ ợc t ng c ờng đó gọi là aV. Chuyển đạo aVR sẽ khảo sát khoảng trống

giữa DI và DII bằng cách ghi lại sự khác nhau giữa điện thế tay phải và điện thế trung

bình ở tay trái và chân trái. Cũng nh chuyển đạo DII, chuyển đạo aVR quan sát hoạt

động điện của tim theo trục dọc, nh ng từ phía đối diện với DII và có thể hữu ích hơn

cho việc phân tích điện tâm đồ. T ơng nh vậy, chuyển đạo aVF sẽ khảo sát hoạt động

điện của tim diễn ra ở khoảng trống giữa DII và DIII, giữa DIII và DI là aVL. Kết hợp ba

chuyển đạo t ng c ờng và ba chuyển đạo l ỡng cực chi tạo thành hệ thống sáu trục cho



9

phép khảo sát hoạt động điện của tim trên mặt phẳng trán, hệ thống sáu trục này làm cho

khoảng trống giữa các trục chỉ 30o.

Hình 8 : Vị trí điện cực của các chuyển đạo đơn cực chi.

R là bên tay phải, L là bên tay trái , F là chân trái.

1.3.3 Các chuyển đạo đơn cực trƣớc tim

Chuyển đạo l ỡng cực và đơn cực các chi hổ trợ nhau trong việc khảo sát các

hoạt động điện của tim diễn ra trên mặt phẳng trán. Còn các biến đổi điện thế ở xung

quanh tim trên mặt phẳng khác thì những chuyển đạo này không thể ghi nhận đ ợc. Để

đáp ứng yêu cầu này, Wilson đã đ a ra sáu chuyển đạo đơn cực trên mặt phẳng ngang.

Bằng cách nối cực trung tâm của hệ thống sáu trục với các điện cực đặt ở phía tr ớc và

bên trái thành ngực. Ng ời ta gọi đó là những chuyển đạo tr ớc tim, ký hiệu bằng chữ V

(voltage) và kèm theo các chỉ số từ 1 đến 6. Đó là những chuyển đạo đơn cực một đầu

trung tính nối vào cực trung tâm, còn đầu kia (điện cực th m dò) thì đ ợc đặt lên sáu

điểm tr ớc tim. Nh vậy chuyển đạo V1 với điện cực d ơng đặt ở thành ngực bên phải

và điện cực âm của nó chính là cực trung tâm, do đó chuyển đạo này cho phép quan sát

các hoạt động điện diễn ra theo trục ngang của tim vì vậy nó có ích trong việc phân biệt

các hoạt động tim mạch diễn ra ở bên trái và phải của tim. Đứng về mặt giải phẫu học mà

nói, V1 và V2 đặt sát ngay trên mặt thất phải và gần khối tâm nhĩ, do đó nó có khả n ng

ghi lại những biến đổi điện thế của thất phải và tâm nhĩ rõ hơn. Ng ời ta gọi V1, V2 là

các chuyển đạo tr ớc tim phải. T ơng tự, V5, V6 đứng ngay trên thất trái nên đ ợc gọi là

các chuyển đạo tr ớc tim trái Vị trí đặt điện cực xác định bằng cách dựa vào các mốc

x ơng. Th ờng dùng x ơng đòn để làm mốc tham khảo xác định x ơng s ờn số 1 và góc

Louis x ơng ức t ơng ứng với gian s ờn 2. Khoảng trống giữa x ơng thứ nhất và thứ hai

gọi là khoang gian s ờn một . Điện cực V1 đặt tại gian s ờn bốn ngay bên phải x ơng

ức. Điện cực V2 đặt tại gian s ờn bốn bên trái x ơng ức và V4 đặt tại gian s ờn bốn trên

đ ờng trung đòn trái. Còn điện cực V3 đặt tại điểm trung điểm đoạn thẳng nối V2 với

V4. điện cực V5 và V6 nằm ngay bên cạnh V4 với V5 trên đ ờng nách tr ớc và V6 trên

đ ờng nách giữa. Ở ng ời nữ tr ởng thành V4 và V5 nên đặt ngay d ới vú. Sáu chuyển

đạo giao nhau trên mặt phẳng ngang và tạo thành các góc 30o giống nh hệ thống sáu

chuyển đạo trên mặt phẳng trán.

aVR aVL aVFaVR aVL aVF



10

Hình 9 : Vị trí điện cực chuyển đạo l ỡng cực chi và đơn cực tr ớc ngực. R là bên phải,

L là bên trái còn F là chân trái.

1.3.4 Các chuyển đạo lồng ngực khác

Những chuyển đạo l ỡng cực, đơn cực các chi và các chuyển đạo tr ớc tim hợp

thành m ời hai chuyển đạo đủ thỏa mãn các yêu cầu thông th ờng của lâm sàng. Tuy

nhiên trong một số tr ờng hợp nh bệnh nhân bị cắt cụt chi, bị bỏng hoặc bệnh nhân

đ ợc b ng bó tại vị trí sẽ đặt điện cực, nhịp tim bệnh nhân quá nhanh làm sóng T khó

phân biệt với sóng P hay tr ờng hợp bẩm sinh tim sang phải, nhồi máu cơ tim thành sau

hoặc điện tâm đồ có nhiều tín hiệu nhiễu…

Trong những tr ờng hợp này, điện cực nên đặt càng gần vị trí ban đầu càng tốt. Để

quan sát rõ sóng P cũng nh hoạt động của nhĩ có thể di chuyển điện cực ở vị trí V1 lên

một khoang gian s ờn hoặc dùng vị trí này nh là cực d ơng còn cực âm đặt tại mũi ức

hoặc dùng điện cực thực quản để th m dò. Đối với tr ờng hợp tim sang phải, chuyển đạo

tay phải và trái nên đảo ng ợc lại, các chuyển đạo tr ớc ngực nên ghi bên phải. Sử dụng

nhiều điện cực ở tr ớc và sau ngực để t ng c ờng khả n ng phát hiện các bất th ờng nh

nhồi máu cơ tim thành sau. Trong tr ờng hợp điện tâm đồ bị nhiễu khi đặt điện cực ở vị

trí thông th ờng thì cần có những chuyển đạo khác thay thế, đồng thời nên cẩn thận ghi

chú sự thay đổi này để cho ng ời đọc biết đ ợc. Sự di chuyển điện cực th m dò tới nhiều

vùng khác nhau xung quanh tim nh vậy đã tạo ra thêm nhiều chuyển đạo khác, các

chuyển đạo này sẽ đ ợc mô tả chi tiết d ới đây :

DI DII DIIIDI DII DIII

Góc Luis



11

Những chuyển đạo thành ngực sau là V7, V8 và V9 có thể dùng để nghiên cứu các

bệnh lý thất trái nh nhồi máu thành sau, dày thất trái, block nhánh trái… Ng ời ta kéo

dài đ ờng thẳng đi ngang qua V4 – V6 ra phía sau l ng, V7 đặt giao điểm của đ ờng này

với đ ờng nách sau, điện cực V8 đặt tại giao điểm của đ ờng này với đ ờng thẳng đứng

đi qua mũi x ơng vai. Còn điện cực V9 đặt tại giao điểm của đ ờng thẳng này với bờ trái

cột sống. Hiện nay nhiều tác giả không còn sử dụng các chuyển đạo này vì lớp cơ l ng

rất dày có thể làm biến dạng hình ảnh điện tâm đồ.

– Những chuyển đạo ngực phải V3R đến V6R dùng trong những tr ờng hợp tim bẩm sinh sang phải, dày thất phải hoặc nhồi máu cơ tim thất phải. Xác định vị trí

đặt các điện cực này bằng cách lấy đối xứng V3 – V9 qua bên ngực phải, riêng đối

V1 và V2 không cần di chuyển điện cực mà chỉ đổi tên V1 thành V2R và V2 thành

V1R. Ở trẻ sơ sinh thất phải th ờng nhô ra hơn thất trái nên chuyển đạo V3 đ ợc

thay bằng V4R.

– Chuyển đạo VE (epigastric) với điện cực đ ợc đặt ngay d ới mũi ức dùng th m dò thất phải. ST chênh xuống ở VE có thể là dấu hiệu tổn th ơng vách liên thất. Do vị

V7 V8 V9V7 V8 V9

Hình 10 : Các chuyển đạo phía sau ngực trái V7 đến V9

Ñöôøng trung ñoøn phaûi

Ñöôøng naùch tröôùc

Ñöôøng naùch giöõa

Ñöôøng trung ñoøn phaûi

Ñöôøng naùch tröôùc

Ñöôøng naùch giöõa

Hình 11 : Các chuyển đạo tr ớc ngực phải



12

trí đặt không qua khung s ờn nên cho hình ảnh tốt hơn và không bị ảnh h ởng bởi

cử động hô hấp.

– Để th m dò phía trên tim, các điện cực V1 đến V6 đ ợc đ a lên một khoang gian s ờn và gọi là X1… X6, nếu lên hai khoang gian s ờn thì gọi là Y1 đến Y6.

Những chuyển đạo này th ờng đ ợc dùng để xác định vị trí các vùng nhồi máu cơ

tim ở cao hoặc khi có sự thay đổi t thế giải phẫu của tim làm cho các chuyển đạo

tr ớc tim (V1 – V6) không xác định đ ợc chẩn đoán. Các chuyển đạo X1, X2 có

vị trí gần nhĩ nên biên độ sóng P sẽ cao hơn so với các chuyển đạo tr ớc tim V1,

V2. Vì vậy có thể dùng chúng để xác định sự có mặt của sóng P khi hình ảnh sóng

này không rõ ở các chuyển đạo khác.

– Các chuyển đạo ngực (CL : chest Lead) với điện cực th m dò đặt giống nh các chuyển đạo V1 đến V6 và cực trung tâm đ ợc thay bằng một điện cực đặt ở tay

phải, tay trái hay đặt ở chân trái. Theo công trình nghiên cứu của một số tác giả

nh Cabrera thì cực trung tính đặt ở chi thực ra không trung tính mà có một điện

thế đáng kể và ảnh h ởng đến hình dạng các sóng trên điện tâm đồ, làm ta khó

nhận định. Do đó, ngày nay các chuyển đạo này ít đ ợc dùng.

VỊ TRÍ ĐẶT ĐIỆN CỰC VÀ CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG

CHUYỂN ĐẠO CỰC DƢƠNG CỰC ÂM

CHUYỂN ĐẠO LƢỠNG CỰC CHI

DI Tay trái Tay phải

DII Chân trái Tay phải

DIII Chân trái Tay trái

CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CHI TĂNG CƢỜNG

aVR Tay phải Tay trái + chân trái

aVL Tay trái Tay phải + chân trái

aVF Chân trái Tay trái + tay trái

CHUYỂN ĐẠO TRƢỚC NGỰC *

V1 Gian s ờn 4, bờ phải x ơng ức Cực trung tâm †

V2 Gian s ờn 4, bờ trái x ơng ức Cực trung tâm

V3 Giữa V2 và V4 Cực trung tâm

V4 Gian s ờn 5, đ ờng trung đòn

trái

Cực trung tâm

V5 Đ ờng nách tr ớc bên trái Cực trung tâm

V6 Đ ờng nách giữa bên trái Cực trung tâm

V7 Đ ờng nách sau bên trái Cực trung tâm

V8 Đ ờng thẳng đứng đi qua mũi

x ơng vai

Cực trung tâm

V9 Bờ trái cột sống Cực trung tâm

* Các chuyển đạo ngực phải V3R – V9R lấy đối xứng qua ngực phải của các chuyển

đạo tr ớc ngực trái. Trong đó : V1R t ơng ứng với V2 còn V2R t ơng ứng với V1.



13

† Cực trung tâm của Wilson.

Đối với máy Monitor, các điện cực không đặt ở các chi mà đặt trên ngực bệnh nhân.

Có 2 loại bộ điện cực th ờng dùng :

– Loại có ba điện cực thì điện cực RA (right arm - màu đỏ) đặt ở hõm d ới đòn phải gần vai phải, điện cực LA (left arm - màu vàng) đặt ở hõm d ới đòn trái gần vai

trái và điện cực LL (left leg - màu xanh) đặt d ới bờ s ờn trái (giao điểm của gian

s ờn 9 và đ ờng nách giữa trái). Đây là hệ thống chuyển đạo lâu đời và đơn giản

nhất, ghi lại sự khác nhau về điện thế giữa 2 vị trí đặt điện cực. Hệ thống điện cực

này giám sát các chuyển đạo DI, DII, DIII hoặc các chuyển đạo ngực sữa đổi MCL

(modified chest lead), các chuyển đạo CS5, CM5, CB5 & CC5 cũng nằm trong

nhóm này. Chúng có u điểm là t ng biên độ sóng P, rất quan trọng trong tr ờng

hợp khảo sát loạn nhịp và làm t ng độ nhạy khi theo dõi tình trạng thiếu máu cơ

tim ở thành tr ớc. Chuyển đạo MCL1 và MCL6 đ ợc sử dụng khá phổ biến trong

các khoa hồi sức cấp cứu còn CS5 th ờng đ ợc dùng trong điện tâm đồ thực quản.

– MCL1. Điện cực âm đặt ở vùng d ới đòn trái và điện cực d ơng thì đặt ở V1 (V6

đối với MCL6). Chuyển đạo MCL1 đ ợc xem là chuyển đạo tốt nhất để chẩn đoán

block nhánh phải và trái, kiểm tra vị trí điện cực trong buồng thất phải của máy tạo

nhịp tạm thời, phân biệt nhịp nhanh thất với nhịp nhanh kịch phát trên thất có dẫn

truyền lệch h ớng. Chuyển đạo MCL1 cho thấy sự khác nhau về hình dạng của

phức bộ QRS ở 40% tr ờng hợp nhịp nhanh thất và điều này có nghĩa là nó không

đ ợc khuyến cáo dùng trong chẩn đoán nhịp nhanh có phức bộ QRS rộng. Chuyển

đạo này cũng không phù hợp để theo dõi sự thay đổi của ST vì nó không thể thay

thế các chuyển đạo tr ớc ngực là những chuyển đạo rất nhạy để phát hiện thiếu

máu cơ tim.

– CM5. Điện cực âm đặt ở phần trên của x ơng ức (cán x ơng ức) và điện cực

d ơng đặt ở vị trí V5. Nhiều n m tr ớc điện tâm đồ gắng sức hầu nh chỉ sử dụng

chuyển đạo này và nó chứng tỏ có tỷ lệ d ơng tính cao nhất đối với bệnh nhân đã

biết thiếu máu cơ tim cục bộ vì có h ớng song song với vectơ khử cực thất trái.

Hình 12 : Hệ thống ba điện cực của monitor

RA LA

LL

RA LA

LL



14

– CC5. Điện cực âm đặt ở ngực phải trên đ ờng nách tr ớc và điện cực d ơng đặt ở

vị trí V5. Chuyển đạo này có tác dụng hạn chế hiện t ợng nhiễu bởi sóng Ta (một

sóng nhỏ không đối xứng, biểu hiện sự tái cực của nhĩ).

– CA5. Điện cực âm đặt ở giữa đỉnh x ơng vai phải và điện cực d ơng đặt ở vị trí

V5.

– CB5. Điện cực âm đặt ở góc d ới của x ơng vai phải, điện cực d ơng đặt ở vị trí

V5.

– CS5. Điện cực âm đặt ngay d ới x ơng đòn phải và điện cực d ơng đặt ở V5.

Hình 13 : Hệ thống ba điện cực và các chuyển đạo sữa đổi. MCL dùng để phát hiện block

nhánh và ngoại tâm thu. MCL1 quan sát vách liên thất còn MCL6 quan sát thành bên thất

trái.

Vị trí điện cực thông thƣờng và sữa đổi của hệ thống ba điện cực

Chuyển đạo Điện cực (RA) Điện cực (LA) Điện cực (LL) Chuyển đạo

Lựa chọn

MCL1(6)* G † D ới đòn T V1(6) DIII

CM5 Cán x ơng ức V5 G DI



15

CC5 Đ ờng nách

tr ớc P V5 G DI

CA Đỉnh x ơng vai

P V5 G DI

CB Góc d ới vai P V5 G DI

CS5 D ới đòn P V5 G DI

† G (ground) : điện cực đất hoặc trung tính, có thể đặt ở bất k vị trí nào.

* MCL6 với điện LL đặt tại vị trí V6.

– Loại n m điện cực thì có ba điện cực mắc nh trên, ngoài ra còn có thêm điện cực RL (màu đen) có thể đặt ở bất k vị trí nào nh ng th ờng gắn đối xứng với điện

cực LL (màu xanh) và điện cực C (màu trắng) dùng để đặt ở các vị trí từ V1 đến

V6. Các điện cực này ghi lại đ ợc cả m ời hai chuyển đạo th ờng quy cải biên từ

M1 (DI) đến M3 (DIII), MaVR, MaVL, MaVF và các MCL (modified chest lead)

từ MCL1 đến MCL6. Monitor sử dụng 5 điện cực th ờng có 2 kênh để hiện thị

đồng thời các chuyển đạo ở chi và tr ớc ngực. Ưu điểm của hệ thống này là ghi lại

đ ợc chuyển đạo V1 thật và hạn chế yếu điểm của MCL1. Các vị trí đều đ ợc theo

dõi ngoại trừ thiếu máu thành sau, có thể phát hiện khoảng 95% tr ờng hợp thiếu

máu cơ tim cục bộ và giúp nhận biết vị trí rối loạn nhịp ở nhĩ hay thất. Một giới

hạn của hệ thống chuyển đạo này là chỉ ghi đ ợc một chuyển đạo tr ớc ngực trong

khi yêu cầu thực tế th ờng đòi hỏi theo dõi nhiều chuyển đạo này. Những hạn chế

khác chủ yếu là ở khâu kỹ thuật. Tr ờng hợp bệnh nhân có vết mổ bên ngực trái sẽ

không đặt đ ợc điện cực ở vị trí V5. Hoặc bệnh nhân ra mồ hôi nhiều sẽ làm cho

các điện cực dán trên ngực dể bị bung, dây dẫn nối với điện cực thấm n ớc sẽ gây

nhiễu điện tâm đồ vì vậy phải đ ợc làm chống thấm hoàn toàn.

– Chuyển đạo Mason – Likar

N m 1966 Mason và Likar giới thiệu một hệ thống 12 chuyển đạo đ ợc thiết kế

riêng cho điện tâm đồ gắng sức bằng cách thay đổi vị trí thông th ờng của các

điện cực ở chi. Để thuận lợi cho bệnh nhân khi thực hiện gắng sức, điện cực ở tay

phải (RA) đ ợc đ a về gần hơn ở hố d ới đòn phải tại điểm giữa của bờ cơ Delta.

T ơng tự nh vậy, điện cực ở tay trái (LA) chuyển về hố d ới đòn trái tại

RA LA

LLRL

V1

RA LA

LLRL

V1

Hình 14 : Hệ thống 5 điện cực của monitor



16

điểm giữa bờ cơ Delta. Điện cực chân trái (LL) đ ợc chuyển về hố chậu trái. Điện

cực (RL) có thể đặt bất kì chổ nào, nh ng th ờng đặt đối xứng với (LL). Hệ thống

chuyển đạo Mason – Likar làm trục điện tim lệch phải, gia t ng điện thế và làm

mất sóng Q ở các chuyển đạo khảo sát vùng d ới tim (DII, DIII và aVF), hình

thành sóng Q mới ở chuyển đạo aVL. Nh vậy, không thể dùng điện tâm đồ ghi

đ ợc từ hệ thống chuyển đạo sữa đổi này để giải thích cho kết quả điện tâm đồ

ghi bằng m ời hai chuyển đạo thông th ờng lúc nghỉ. Càng di chuyển các điện

cực ở chân về phía đầu, biên độ và sự thay đổi của sóng R càng lớn, biến đổi của

đoạn ST do gắng sức càng rõ. Ưu điểm chính của hệ thống 12 chuyển đạo Mason

– Likar là các monitor sử dụng hệ thống chuyển đạo này đ ợc hổ trợ phần mềm

có thể phân tích toàn bộ 12 chuyển đạo và cho âm thanh cảnh báo khi có sự thay

đổi đoạn ST. Một u điểm khác là có thể cùng lúc hiện thị ít nhất 2 chuyển đạo, ví

dụ bệnh nhân có nhịp nhanh phức bộ QRS rộng, sau khi can thiệp nhánh liên thất

tr ớc (LAD – Left Anterior Descending Coronary Artery) sẽ đ ợc gắn monitor

cài đặt 2 chuyển đạo là V1 theo dõi loạn nhịp và V3 theo dõi tình trạng thiếu máu

cơ tim. Điểm bất lợi của hệ thống chuyển đạo Mason – Likar là có nhiều điện cực

(10 điện cực) và 6 điện cực tr ớc ngực có thể gây trở ngại trong một số tr ờng

hợp nh làm siêu âm tim, chụp X quang ngực hoặc sock điện khử rung. Điện cực

sẽ khó bám ở phụ nữ có ngực lớn và nam giới ngực có nhiều lông.

– Chuyển đạo EASI

N m 1980 Dower và cộng sự giới thiệu hệ thống điện tâm đồ 12 chuyển đạo dựa

trên những nguyên lý vectơ điện tâm đồ đ ợc Frank mô tả vào n m 1956. Bốn

điện cực ở ngực và một điện cực trung tính thay cho 10 điện cực truyền thống.

Điện cực S đặt ở cán x ơng ức, điện cực E đặt ở mũi x ơng ức ngang mức gian

s ờn n m. Điện cực I đặt ở giao điểm gian s ờn n m và đ ờng nách giữa phải,

điện cực A đặt đối xứng với I về bên trái. Điện cực thứ n m G là điện cực trung

tính có thể đặt ở bất kì chổ nào (th ờng ở d ới bờ s ờn phải). Hệ thống chuyển

đạo này quan sát hoạt động điện học của tim trên mặt phẳng trán, mặt phẳng ngang

và mặt phẳng thẳng đứng dọc giữa. Theo nhiều nghiên cứu điện tâm đồ 12 chuyển

đạo của Dower có thể so sánh với điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông th ờng khi

chẩn đoán nhịp nhanh có phức bộ QRS rộng và thiếu máu cơ tim cấp. Mặc dù các

nghiên cứu cho thấy sử dụng monitor có 12 chuyển đạo EASI để theo dõi sẽ phát

hiện nhiều tr ờng hợp thiếu máu cục bộ và loạn nhịp hơn (do điện tâm đồ đ ợc

monitor ghi liên tục thay vì chỉ đo vào từng thời điểm nh cách thông th ờng),

nh ng điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông th ờng vẫn đ ợc xem là công cụ chẩn

đoán chuẩn hiện nay.

Tuy nhiên một hệ thống điện tâm đồ liên tục với 12 chuyển đạo có thể l u lại trong bộ

nhớ của máy dù sao cũng tốt hơn điện tâm đồ với 12 chuyển đạo th ờng quy khi cần xác

định những thay đổi nhịp tim hoặc sự bảo hòa oxy cơ tim. Chúng ta có thể xem lại bất kì

lúc nào các rối loạn nhịp hay những đoạn thiếu máu cục bộ thoáng qua có thời gian ngắn

nhờ chức n ng l u trữ của máy. Do thông tin luôn có sẵn trên máy nên điều trị loạn nhịp

và can thiệp tái t ới máu có thể tiến hành một cách nhanh chóng.



17

Hình 15 : Hệ thống chuyển đạo Mason-lika bên phải và EASI bên trái

S

EA

G

I

S

EA

G

I



18

2.THIỂU NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

2.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ THIỂU NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH:

Lúc bình th ờng cơ tim hoạt động thông qua quá trình chuyển hóa ái khí sử dụng oxy

và glucoza lấy từ máu, chủ yếu là máu của các động mạch vành. Khi l ợng oxy không

đ ợc máu cung cấp đầy đủ gây ra thiếu n ng l ợng, các tế bào cơ tim phải chuyển qua sử

dụng quá trình chuyển hóa yếm khí không cần đến oxy mà n ng l ợng đ ợc lấy từ

glucoza nằm trong glycogen dự trữ trong tế bào cơ tim. Quá trình này cũng chỉ duy trì

đ ợc một số thời gian hạn hẹp cho đến khi dự trữ glycogen trong tim bị cạn kiệt.

Trong giai đoạn chuyển hóa yếm khí, các tế bào tim vẫn tồn tại, nh ng có sự phân ly

điện-cơ, tức là tế bào thiếu máu không tham gia vào quá trình bơm máu của tâm thất

đ ợc nữa.

Khi cơ tim bị thiếu máu cục bộ không đảm bảo đ ợc nhu cầu oxy gia t ng, thí dụ nh

khi vận động, quá trình tái cực sẽ bị ảnh h ởng, gây ra những biến đổi của đoạn ST và của

sóng T.

Khi cơ tim bị thiếu máu nặng do mất nguồn cung cấp máu (tắc động mạch vành) thì

ngoài biến đổi của ST-T ra, còn có cả những biến đổi của phức bộ QRS.

Các vùng khác nhau của cơ tim có thể bị thiếu máu với mức độ khác nhau do phải

chịu tác động của nhiều yếu tố khác nhau nh :

- Mức độ gần nguồn máu do buồng tim trực tiếp cung cấp.

- Khoảng cách giữa lớp cơ tim với các động mạch vành chính.

- Nhu cầu cung cấp oxy cho vận động gia t ng, biểu hiện bằng áp suất cần thiết để

bơm máu.

Các tác giả R.Califf, D.Mark và Wagner phân chia các khu vực của thành thất trái do

các nhánh chính của các động mạch vành (ĐMV) nuôi d ỡng 4 khu vực:

I. Tr ớc vách (anteroseptal), II. Tr ớc trên (anterosuperior), III. Sau bên

(posterolateral) và IV. D ới (inferior).

Mỗi khu vực này lại có 3 vùng: Đáy (basal), giữa (middle), và mỏm (apical).

Ở khoảng 90% số cá thể động mạch gian tâm thất sau (posterior desceding artery) bắt

nguồn từ ĐMV phải, đây là tr ờng hợp gọi là ĐMV phải chiếm u thế. Còn số 10%

ng ời còn lại thì động mạch gian tâm thất sau xuất phát từ động mạch mũ trái, đ ợc gọi

là tr ờng hợp ĐMV trái chiếm u thế, khi ấy ĐMV phải chỉ nuôi d ỡng tâm thất phải.

Cần kiểm tra ĐTĐ tất cả các BN có cơn đau thắt ngực (CĐTN-angor pectoris) điển

hình hay không điển hình và các bệnh nhân trên 40 tuổi có triệu chứng bất th ờng không

rõ nguyên nhân nh ng có thể liên quan đến thiểu n ng ĐMV nh tức ngực, khó thở, mệt

lịm, tụt huyết áp, loạn nhịp tim.

Khi nghi ngờ BN bị thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCT) nh ng hình ảnh ĐTĐ không rõ

rệt, phải kiểm tra điện tim gắng sức (ĐTGS) hoặc siêu âm tim gắng sức.



19

2.2 THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM (TMCT – myocardial ischemia).

2.2.1. Điện tâm đồ thiếu máu cơ tim:

2.2.1.1. Có giá trị cao trong chẩn đoán khi có hình ảnh ST chênh xuống ± T đảo

xuống xuất hiện ở các nhóm chuyển đạo (CĐ) có liên quan đến từng ĐMV trong cơn đau

thắt ngực rồi trở lại bình th ờng sau cơn đau .

Đoạn ST phải chênh xuống từ 1 mm trở lên đồng thời đi ngang hoặc đi chếch xuống

ở 2 chuyển đạo trở lên trong các CĐ D1, D2, aVL, aVF và V1 đến V6. Đoạn ST chênh

càng nhiều bệnh lý càng rõ.

Sóng T phải âm với biên độ từ 5mm trở lên ở D1, D2 và V1 đến V6. Nếu T âm nh

vậy ở aVL thì sóng R phải có biên độ từ 5 mm trở lên và ở aVF thì sóng R phải lớn hơn

sóng S thì T âm mới có giá trị chẩn đoán TMCT.

Trong cơn đau thắt ngực biến thái (CĐTN prinzmetal) ST không chênh xuống mà lại

chênh lên nên dễ lẫn với NMCT giai đoạn sớm nh ng sau cơn lại nhanh chóng trở lại

bình th ờng không chênh cao lâu nh trong NMCT cấp. Cơ chế chủ yếu do co thắt một

nhánh lớn gần gốc của 1 ĐMV chính, nh ng 75% số BN cũng có tổn th ơng ở ĐMV.

Hình 16 : ( A ) Bệnh nhân bị cơn Prinzmetal, ghi Holter ECG liên tục trong 4 phút ,

sóng T nhọn ( thiếu máu d ới nội tâm mạc ), tổn th ơng d ới th ợng tâm mạc xuất

hiện sau , cuối cơn hình ảnh thiếu máu dứới nội tâm mạc tái xuất hiện.

( B ) Bệnh nhân 45 tuổi đau thắt ngực với sóng T cao nhọn ở CĐ tr ớc ngực

phải, đoạn ST bình th ờng chỉ gợi ý theo dõi hội chứng vành cấp.Vài phút sau, đoạn

ST t ng lên, tiếp theo sóng R t ng, sóng S giảm

2.2.1.2. Sóng T là yếu tố dễ thay đổi nhất trong ĐTĐ, có thể gặp trong nhiều tr ờng

hợp nh hội chứng t ng không khí, lo lắng, hút thuốc, uống n ớc lạnh, thay đổi t thế ,

hạ huyết áp, n no… Nh ng cũng có những tr ờng hợp thay đổi của sóng T cũng có giá

trị cao trong chẩn đoán thiểu n ng ĐMV nh sóng T cao, nhọn, đối xứng , sóng T ở V1

cao hơn ở V6, sóng T cũng cao cùng h ớng với ST chênh lên trong CĐTN biến thái

prinzmetal .

2.2.1.3. Dấu hiệu ĐTĐ kín đáo:



20

Th ờng gặp trong thiếu máu cơ tim nh ng cũng không đặc hiệu chỉ có tác dụng gợi ý

khi thấy có cần dựa vào lâm sàng và các ph ơng pháp chẩn đoán khác, th ờng dùng nhất

là ĐTĐ gắng sức.

- ST chênh xuống ít hoặc không chênh nh ng đi ngang và đoạn nối ST với T có góc

cạnh rõ .

- Sóng U ng ợc h ớng với T có thể là dấu hiệu đơn độc của thiếu máu cơ tim hoặc

kết hợp với dấu hiệu trên .

- Sóng T cao nhọn với biên độ ½ sóng R cùng chuyển đạo cũng có thể là dấu hiệu

đơn độc của thiếu máu cơ tim .

- Thiếu máu cơ tim có khi biểu hiện bằng một dấu hiệu phụ là sóng T đổi dạng hoặc

đảo h ớng ở một chu chuyển tim sau một NTTT có nghỉ bù và đôi khi khoảng QT của

chu chuyển tim này cũng dài hơn bình th ờng. Levine gọi hiện t ợng này là “test điện

tim gắng sức của ng ời nghèo” vì khi có nó không phải tốn tiền đi làm điện tim gắng sức

nữa. Tuy vậy Engel (1977) đã tìm thấy dấu hiệu này ở 13/19 ĐTĐ ng ời bình th ờng

(68%) và 29/36 ng ời đã đ ợc xác định là có bệnh động mạch vành (81%).

- Có sóng T/ V1 lớn hơn T/ V6, trong khi ng ời tim bình th ờng đa số có T / V6 lớn

hơn T/ V1, T / V1 có khi lại âm nữa. Ngoài thiếu máu cơ tim ra T/ V1 lớn hơn T /V6 còn

th ờng gặp trong dày thất trái.

- Nếu bệnh nhân có cơn đau ngực rõ, đáp ứng kém với nghĩ tĩnh và với nitroglycerin

ngậm d ới l ỡi hoặc phun mù (spray) mà trên ĐTĐ lại không có biến đổi ST-T là có

nhiều khả n ng là cơn đau này không phải là cơn đau thắt ngực do động mạch vành.

2.2.1.4. Lúc đầu các biến đổi ST-T trong cơn đau thắt ngực mất đi nhanh chóng khi

hết cơn đau nh ng khi thiếu máu cơ tim đã nặng hơn thì thời gian ĐTĐ trở lại bình

th ờng có thể lâu hơn, về sau có khi không thể trở lại hoàn toàn bình th ờng nữa.

2.2.1.5. ĐTĐ bình th ờng cũng không loại trừ đ ợc khả n ng bệnh nhân vẫn bị thiếu

máu cơ tim, có khi hình ảnh thiếu máu cơ tim chỉ xuất hiện trên ĐTĐ gắng sức.

2.3. Điện tâm đồ gắng sức:

2.3.1. Kỹ thuật và giá trị của điện tim gắng sức (ĐTGS):

Kỷ thuật th ờng áp dụng là ghi ĐTĐ 2 cực với điện cực th m dò (+) đặt ở V5 (C5) và

điện cực trung tính (-) đặt ở 1 số chỗ khác nhau nh cán ức (CM5) tay phải (CR5), vai

phải (CS5), nách phải (CX5), l ng (CB5). Ph ơng pháp 2 cực này có thể có dấu hiệu

d ơng tính hoặc âm tính giả nên nhiều tác giả đã sử dụng nhiều điện cực th m dò để có

kết quả chắc chắn hơn.

Khi làm ĐTGS phải cho bệnh nhân vận động t ng dần lên từng mức để bệnh nhân

thích nghi dần và dừng ở mức 85% theo tuổi và giới của từng ng ời.

Tr ớc đây, ng ời ta coi ĐTGS có thể phát hiện tới 90% số bệnh nhân có thiếu máu cơ

tim tiềm tàng, hiện nay nhiều tác giả cho là chỉ có thể phát hiện 75-80% thôi vì th ờng

bệnh nhân chỉ cho phép vận động tới mức gần tối đa (submaximal) theo tuổi và giới là

phải ngừng vì sợ có thể tai biến nh cơn đau thắt ngực, doạ NMCT, NMCT cấp, do đó sẽ

để sót một số bệnh nhân mà đáng ra phải vận động đến mức tối đa mới xuất hiện các biến

đổi ĐTĐ.

2.3.2. Đáp ứng của ng ời tim bình th ờng với điện tim gắng sức.



21

Sóng P t ng biên độ, PR ngắn lại, đoạn đầu của ST chênh xuống và đi chếch lên nối

với 1 sóng T cũng giảm biên độ (hoặc lại t ng biên độ ở 1 số chuyển đạo và đảo h ớng ở

1 số chuyển đạo khác). Trục tim th ờng lệch sang phải và QT cũng th ờng ngắn lại.

Ở đỉnh cao của gắng sức, nhiều khi có các ngoại tâm thu xuất hiện nh ng không nhất

thiết là do bệnh tim, vì có thể thấy ở cả ng ời tim bình th ờng.

Đáp ứng về huyết động của điện tim gắng sức là t ng tần số tim và t ng huyết áp tâm

thu. Các số liệu trung bình khi làm điện tim gắng sức với mức độ 85% của mức tối đa

theo tuổi và giới cho hàng tr m ng ời bình th ờng nh sau:

Trƣớc ĐTGS Đáp ứng của BN Sau 2 phút nghỉ Sau 5 phút

Tần số tim đập/phút 52-82 158-190 102-138 88-116

Huyết áp tối đa (mmHg) 110-140 160-208 140-194 120-158

Huyết áp tối thiểu (mmHg) 70-90 60-90 60-90 60-86

Test điện tim gắng sức đ ợc coi là d ơng tính khi đoạn ST chênh xuống 1-2 mm d ới

đ ờng đẳng điện trong thời gian 0”08 tính từ điểm J . Ở các chuyển đạo có sóng R biên

độ d ới 11 mm, đoạn ST th ờng chênh lên không rõ lắm. Tr ớc đây các đoạn ST đi

ngang qua hoặc đi chếch xuống cùng với ST chênh xuống đ ợc coi là có ý nghĩa bệnh lý

rõ hơn là ST đi chếch lên. Nay thấy nếu ST đi chếch lên nh ng sau điểm J 0”08 vẫn còn

ở d ới đ ờng đẳng điện 1 mm thì text điện tim gắng sức vẫn đ ợc coi là d ơng tính.

Tốc độ xuất hiện và mức độ chệnh xuống của đoạn ST cũng phản ánh mức độ nặng nhẹ

của thiếu máu cơ tim. Gần 90% số bệnh nhân hẹp thân chính của động mạch vành trái

thấy ST chênh xuống 2 mm rất sớm ngay từ giai đoạn I của điện tim gắng sức hoặc

huyết áp sớm bị giảm nhiều nên phải ngừng không dám cho tiếp tục gắng sức nữa.

Có một số bệnh nhân đoạn ST không chênh xuống trong khi gắng sức mà lại chênh

xuống trong thời k hồi phục sau gắng sức. Hiện t ợng này cũng đ ợc coi là test có kết

quả d ơng tính nh ng không giải thích đ ợc cơ chế.

Một số tác giả cho là có thể dựa vào một số biến đổi của ST-T trong điện tim gắng

sức để tiên l ợng sự tiến triển của thiếu máu cơ tim theo mức độ từ nhẹ đến nặng cùng

với điểm J chênh xuống là: ST đi chênh lên, ST đi ngang, ST đi chếch xuống, đảo h ớng

phần đầu của sóng T, đảo h ớng toàn bộ sóng T, ST lâu trở lại đ ờng đẳng điện.

Một số bệnh nhân (3,5-6,5% theo 2 công trình khác nhau gồm 270 và 840 bênh nhân)

có đoạn ST chênh lên chứ không chênh xuống, đây là dấu hiệu của thiếu máu cơ tim

nặng, th ờng gặp nhiều ở các bệnh nhân NMCT cũ có phình thành tim. Đối với các bệnh

nhân không bị NMCT cũ hoặc bị NMCT cũ không có di chứng phình thành tim, hoặc có

cơn đau thắt ngực biến thái (cơn đau thắt ngực Prinzmetal) thì chắc đây là dấu hiệu của

co thắt động mạch vành gây thiếu máu cơ tim d ới th ợng tâm mạc.

ST chênh lên ở vùng t ơng ứng với động mạch vành nào nói lên có tổn th ơng, có co

thắt ở động mạch vành ấy, kể cả các bệnh nhân có phình thành tim. ST chênh lên ở

CĐTT hoặc aVL th ờng do tắc ở đoạn gần ĐM gian thất tr ớc. ST chênh lên ở V1 là dâu

hiệu co thắt ĐM gian thất tr ớc hoặc ĐMV phải. ST chênh lên ở V2-V3 nói lên có co



22

thắt ĐM gian thất tr ớc còn ST chênh lên ở D3-aVF nói lên có co thắt ĐM gian thất

tr ớc hoặc ĐM mũ trái (Marriott, 1988).

Nếu khi làm điện tim gắng sức thấy ST chênh xuống nh ng đến thời k hồi phục ST

lại chênh lên là có nguy cơ bệnh nhân sắp bị nhồi máu cơ tim ngay ở vùng có biến đổi

ST nh vậy.

Chú ý là trong điện tim gắng sức lấy biến đổi của đoạn ST là chính, biến đổi của T

chỉ là phụ, vì trong điện tim gắng sức sóng T có thể không biến đổi, biến đổi ít hoặc đảo

h ớng hoàn toàn.

Các nguyên nhân có thể gây ST chênh giả hiệu HC WPW, HC sa van 2 lá, HC t ng

không khí. Phụ nữ chiếm 1/2 đến 2/3 số ng ời d ơng tính giả.

Ở các bệnh nhân có blốc nhánh trái, đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo tr ớc

tim trái có giá trị chẩn đoán cao hơn ST chênh xuống ở các chuyển đạo tr ớc tim phải.

Đoạn ST của BN giảm kali máu th ờng không chênh xuống, nh ng nếu làm điện tim

gắng sức có thể chênh xuống, kết quả d ơng tính giả không do TMCT.

ĐTGS có thể d ơng tính giả vì BN không bị TMCT nh ng BN vẫn có thể có bệnh

khác ở cơ tim.

Tóm lại, ĐTGS có lợi ích của nó nh ng giá trị có phần bị hạn chế vì test âm tính

không cho phép loại trừ một số tr ờng hợp thực sự có bị TMCT và text d ơng tính ở

ng ời có cơn đau thắt ngực không điển hình cũng ch a đủ để khẳng định là có thiếu máu

cơ tim vì cũng khá nhiều tr ờng hợp d ơng tính giả.

2.3.3. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung cho tiêu chuẩn ST chênh ở ĐTGS:

Vì ST chênh có khi gây âm tính giả hoặc d ơng tính giả nên ng ời ta nghiên cứu bổ

sung một số tiêu chuẩn khác để giúp chẩn đoán chính xác hơn.

- Trong ĐTGS, sóng q nhỏ do khử cực vách liên thất có thể t ng lên ở ng ời bình

th ờng nh ng không thể t ng biên độ ở ng ời bị TMCT.

- Sự xuất hiện của blốc phân nhánh trái tr ớc-trên kết hợp với hình QS ở V1-V3 có

thể đ ợc coi là dấu hiệu của TMCT ở vách liên thất (Bateman, 1982).

- Nếu sóng T âm trở thành d ơng trong điện tim gắng sức thì có tới 95% khả n ng là

BN bị TMCT (Marin, 1986).

- Sóng U đảo ng ợc có khi là dấu hiệu nổi bật nhất trên điện tim gắng sức, nói lên có

tổn th ơng ở ĐMV trái- tr ớc gần gốc nhánh đi xuống.

- NTTT có thể gặp ở cả ng ời tim lành và ng ời có bị thiếu máu cơ tim với tần suất

xấp xỉ bằng nhau, nh ng ng ời thiếu máu cơ tim có NTTT có tiên l ợng nặng hơn ng ời

thiếu máu cơ tim không có NTTT.

ĐTĐ có biến đổi không nhất thiết là dấu hiệu của bệnh tim, càng không phải là dấu

hiệu của thiếu máu cơ tim. Có rất nhiều tr ờng hợp các bác sĩ chỉ dựa trên những ĐTĐ

đọc không chính xác để chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim làm cho các bệnh nhân hoang

mang lo lắng, ảnh h ởng nhiều đến tâm lý và khả n ng lao động.

a. Nhiều ng ời tim bình th ờng nh ng ĐTĐ không bình th ờng

Vì ĐTĐ bình th ờng có những biến thái, thí dụ nh ST chênh lên ở ng ời trẻ trong

hình ảnh th ờng đ ợc gọi là hội chứng “tái cực sớm” (Mirvis, 1982), ST chênh trong hội



23

chứng này có thể trở lại đẳng điện khi bệnh nhân vận động mạnh hoặc dùng

isoproterenol.

- Sóng T có thể gây ra hình ST chênh xuống giả.

- Sóng T có thể âm ở các chuyển đạo tr ớc tim của phụ nữ có thai. Sóng T cũng có

thể âm sâu trên ĐTĐ của các vận động viên th ờng xuyên luyện tập nặng.

- Khoảng 1/3 số ng ời tim bình th ờng khi ghi ĐTĐ Holter có ST chênh xuống 1 mm

hoặc T đảo h ớng từng lúc, có khi sâu tới 3mm. Ng ời trẻ tim bình th ờng có thể có

sóng T âm sâu do t ng hoạt động giao cảm th ợng thận.

- Cũng có những tr ờng hợp ĐTĐ có ST-T gợi ý có thiếu máu cơ tim nh ng khi chụp

động mạch vành có cản quang lại không thấy tổn th ơng.

b. Nhiều yếu tố ngoài tim có thể có hình ảnh giống thiếu máu cơ tim nhất là biến đổi

ST-T nh n no, uống n ớc đá, hội chứng t ng thông khí, xúc cảm mạnh, hội chứng suy

nh ợc thần kinh tuần hoàn (rối loạn chức n ng thần kinh tim) nhiều loại thuốc nh

digitalis, quinidin, procainamid, adrenalin, isoproterenol, insulin, rối loạn điện giải, đau

bụng cấp tính, sốc, thoát vị cơ hoành, bệnh túi mật, tai biến mạch máu não, một số rối

loạn tâm thần, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hoá…

c. Bệnh tim mạch không do thiếu máu cơ tim cũng có thể biến đổi ĐTĐ giống thiếu

máu cơ tim nh các bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim nguyên phát, t ng huyết áp, các bệnh

gây dày thất. . .

d. Nhiều loại bệnh khác do nguyên nhân ngoài tim có khi cũng có ĐTĐ giống nh

thiếu máu cơ tim, tắc động mạch phổi do huyết khối, thiếu máu, suy tuyến giáp, viêm cơ

tim trong một số bệnh nhiễm khuẩn nh viêm phổi, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm

khuẩn, bệnh sarcoide, chứng nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), nhiễm chất amyloid

tiên phát, beriberi, luput ban đỏ rải rác, bất điều Friedreich, loạn d ỡng cơ tiến triển,

nh ợc cơ…

Vì những lí do trên, nên cân nhắc khi ghi chẩn đoán thiếu máu cơ tim, nhất là khi trên

ĐTĐ chỉ có sóng T biển đổi nhẹ không có ST chênh rõ kèm theo vì sóng T phản ánh quá

trình dinh d ỡng và chuyển hoá trong cơ tim nên rất dễ biến đổi dù không có thiếu máu

cơ tim, còn chẩn đoán chính thức để cho bác sĩ lâm sàng c n cứ vào sự khám bệnh toàn

diện cho bệnh nhân quyết định.



24

4. NHỒI MÁU CƠ TIM (NMCT-myocardial infarction)

4.1. Những biến đổi ĐTĐ điển hình của nhồi máu cơ tim:

4.1.1. Nhồi máu cơ tim gây ra 3 biến đổi cơ bản, th ờng chỉ thấy rõ trên ĐTĐ khi diện

tích vùng cơ tim bị hoại tử ( 2cm2) và khi có thì th ờng thấy ở 2 chuyển đạo ĐTĐ trở

lên. Đó là (1) sóng cơ Q hoại tử rộng từ 0,03-0,04” trở lên và sâu từ 3 mm trở lên, hoặc

hình dạng QS nếu sóng Q không có sóng R đi theo, (2) đoạn ST chênh lên từ 2 mm trở

lên (sóng tổn th ơng) và (3) sóng T âm (sóng T thiếu máu).

Hình 17 : Những thay đổi điện học tương ứng dưới thượng tâm mạc, dưới nội tâm mạc và

ECG bình thường, thiếu máu, tổn thương và hoại tử .

4.1.2. Cơ chế gây ra những biến đổi ĐTĐ:

- Sóng Q hoặc QS xuất hiện vì vùng cơ tim bị hoại tử mất điện thế hoạt động sinh ra

một lỗ trống về điện học nên điện cực th m dò đặt trên vùng này sẽ chỉ thu đ ợc điện thế

hoạt động của vùng thành thất lành đối xứng với những vùng bị hoại tử. Sóng Q (hoặc

QS) không xuất hiện ngay khi cơ tim vừa bị nhồi máu mà phải sau thời gian từ 1 đến

nhiều giờ sau nhồi máu mới thấy, sau khi đoạn ST đã chênh lên rõ rệt.

Tr ớc đây sóng Q hoặc QS đ ợc coi là hình ảnh bắt buộc phải có trong NMCT và sẽ

tồn tại vĩnh viễn trên ĐTĐ. Hiện nay đã thấy rõ là Q/QS không phải là hình ảnh bắt buộc

phải có và khi có cũng có thể mất đi một vài n m, không nhất thiết phải tồn tại vĩnh viễn .

- Đoạn ST chênh lên (sóng tổn th ơng) trên thực nghiệm xuất hiện 1-2 phút sau khi

ĐMV bị tắc nghẽn. Cơ chế do quá trình phân cực ở xung quanh ổ hoại tử bị rối loạn kéo

dài do biến đổi ở màng tế bào vùng th ợng tâm mạc. Nếu vùng tổn th ơng ở sát nội tâm

mạc nhiều hơn thì ST sẽ chênh xuống chứ không chênh lên.

- Sóng T thiếu máu âm sâu, nhọn và đối xứng có dạng đầu mũi tên. Cơ chế do vùng

th ơng tâm mạc bao quanh vùng có sóng tổn th ơng bị thiếu máu nên quá trình tái cực

tiến hành ng ợc chiều với bình th ờng tức là đi từ phía nội tâm mạc về phía th ợng tâm

mạc. (Nếu cơ tim bị thiếu máu nh ng quá trình tái cực không đổi chiều thì sẽ sinh ra sóng

T d ơng cao, nhọn và đối xứng).



25

4.1.3. Biến đổi ĐTĐ theo thời gian từ lúc mới bị NMCT

- Ngay sau khi bị NMCT, trong một vài giờ đầu: T đột ngột trở nên cao, nhọn và đối

xứng với biên độ có thể tới 10-20mm, cao bằng ½ biên độ R trở lên, đôi khi cao hơn cả

sóng R trong cùng chuyển đạo. Đoạn ST vẫn đẳng điện hoặc có thể chênh lên hoặc chênh

xuống nhẹ. Cơ chế có thể do các tế bào bị hoại tử giải phóng nhiều ion K+ gây t ng kali

máu cục bộ trên ĐTĐ.

- Từ 1-2 giờ đến 12-24 giờ đầu: đoạn ST chênh lên rất cao, trùm lên cả sóng T, sau đó

sóng Q nhỏ xuất hiện rồi lớn dần, có khi sóng Q xuất hiện chậm sau ST chênh lên 2-3

ngày. Giai đoạn này gọi là giai đoạn sóng một pha hay sóng Pardee, ST sẽ bớt cao dần.

Hình 18: Biến đổi ĐTĐ theo thời gian của NMCT

4.1.4. Vị trí nhồi máu cơ tim (vùng bị NMCT):

Khi nói đến NMCT tức là nói NMCT ở thành tâm thất trái (bao gồm cả vách liên

thất). Còn NMCT thất phải và NMCT tâm nhĩ ít gặp hơn, khi thấy có thì phải ghi rõ để

tránh lẫn lộn.

Tr ớc đây, nhiều tác giả cho là có 3 thành tim thuộc thành tự do thất trái: thành tr ớc,

thành bên và thành sau. Mỗi thành lại chia làm 2 vùng: thành tr ớc có vùng vách (vách

liên thất) và vùng mỏm, thành bên có vùng bên và vùng bên cao, thành sau có thành sau

d ới (hoặc sau hoành vì nằm ngay trên cơ hoành) và vùng sau đáy (hoặc sau thực). Hiện

nay đa số tác giả lại cho là có 3 thành tim là: thành tr ớc (bao gồm cả thành bên cũ),

thành d ới (tức thành sau d ới cũ, một số tác giả Việt Nam vẫn quen dùng từ này), và

thành sau hoặc sau thực (tức là vùng sau đáy cũ).

C n cứ vào cách phân chia các khu vực nuôi d ỡng thành tâm thất trái đã đ a ra các

tác giả R.Calliff, D.Mark và G.Wagner đã đề ra bảng phân loại vị trí NMCT d ới đây.

Tên ĐMV Khu vực Vùng CĐ ĐTĐ có biến đổi

Liên thất trước Tr ớc vách Cả 3 V1-V3 (ST chênh lên)

Tr ớc trên Cả 3 D1, aVL (ST chênh lên)

D ới Mỏm V4-V6 (ST chênh lên)



26

Sau bên Mỏm V4-V6 (ST chênh lên)

Liên thất sau D ới Đáy, giữa D2,D3,aVF (ST chênh lên)

ĐM mũ trái Sau - bên Đáy, giữa V1-V3 (ST chênh xuống)

R.Selvester dựa vào bảng trên đã đ a ra 5 vị trí NMCT cơ bản do chỉ tắc đơn thuần 1

ĐMV lớn và các ĐTĐ có biến đổi t ơng ứng với từng vùng. Đó là:

(1) Vùng vách (anteroseptal) V1-V2-V3

(2) Vùng bên cao (high lateral) D1, aVL

(3) Vùng mỏm tim (apical) V4-V5-V6

(4) Vùng d ới(cũ: sau d ới) (inferior) D2-D3-aVF

(5) Vùng sau (posterior) ST chênh xuống

(cũ: sau thực- true posterior)

Khi có tổn th ơng 2-3 ĐMV cùng lúc sẽ có biến đổi t ơng ứng ở các chuyển đạo

ĐTĐ thích hợp.

Thực ra trên đây chỉ là một trong rất nhiều ph ơng pháp phân loại vị trí của NMCT.

Khi nghiên cứu ý kiến của gần 30 tác giả trong mấy chục n m gần đây, thấy đa số tác giả

trong và ngoài n ớc th ờng quan tâm nhiều hơn đến giai đoạn hơn là đến vị trí của

NMCT. Vì vậy nên tác giả th ờng chỉ nêu một số vị trí NMCT không đầy đủ, không đi

vào chi tiết. Số vị trí đ ợc nêu là từ 3-4 đến 9-10 vị trí chính. L.Schamroth cũng chỉ nêu

11 và H.Marriott 14 vị trí cụ thể. Ngoài ra còn có những ý kiến bất đồng về tên gọi của

một số vị trí NMCT.

D ới đây là bảng phân loại các vị trí NMCT đơn thuần và kết hợp t ơng đối đầy đủ

dựa trên ý kiến của hơn 30 tác giả do Phạm V n Cự và cộng sự thực hiện (1996):

Bảng phân loại vị trí NMCT

Vị trí NMCT Chuyển đạo ĐTĐ có biến đổi đặc hiệu

I. NMCT THÀNH THẤT TRÁI

A. Các vị trí NMCT cơ bản:

1. Tr ớc vách (anteroseptal) V1, V2, V3 V4 ( 2CĐ)

2. Mỏm (apical) [cũ: bên (lateral)] V5-V6 V4 ( 2CĐ)

3. Bên cao (high later lateral) D1-aVL

4. Sau (posterior) [cũ: sau thực (true posterior)] V1-V2 (R cao, ST, hình gián tiếp)

Sau nền (posterobasal) V7-V8-V9

(Hình trực tiếp, nay rất ít dùng)

5. D ới (inferior) [cũ: sau d ới, sau hoành] D3-aVF ( 2CĐ)

B. Các vị trí NMCT kết hợp

* Giữa các vị trí cuả thành trƣớc thất trái



27

6. Tr ớc (anterior) [tr ớc vách + mỏm] V1V5 hoặc V6 ( 4CĐ)

7. Tr ớc vách-Bên cao (anteroseptal+high Iateral) V1-V2-V3 V4 +D1-aVL

8. Tr ớc-Bên (anterolateral) [mỏm+bên cao] V6 V4+D1-aVL

9. Tr ớc rộng (extensive anterior)[tr ớc+bên cao] V1V6+D1-aVL

* Giữa thành dƣới với các vị trí của thành trƣớc

hoặc với thành sau thất trái

10. Vách sâu (deep septal) [d ới + tr ớc vách] D2-D3-aVF+V1-V2-V3

11. D ới-Mỏm (inferoapical) D2-D3-aVF+V5-V6 V4

12. D ới-Bên (inferolateral) [d ới + bên cao] D2-D3-aVF+V6-D1-aVL

13.D ới-Tr ớc (inferoanterior) D2-D3-aVF+V1V5 hoặc V6

14. Chu vi tim (cirumferential) [d ới+tr ớc rộng] D2-D3-aVF+V1V6+D1-aVL

15. Sau rộng (extensive posterior) [d ới+ tr ớc+sau] D2-D3-aVF+V1-V2 (R cao, ST

C. NMCT không có sóng Q** Th ờng ở thành tr ớc và/hoặc thành d ới

16.Giảm biên độ sóng R (R amplitude diminished)** R 1/3 R tr ớc NMCT

17. D ới nội tâm mạc (subendocardial MI) * ST rõ+T(-) sâu tồn tại dài ngày+men

rõ

18. NMCT nhiều ổ nhỏ (intramural miorioinfarcts) ST rõ+T có thể (-) dài ngày+men rõ

II.NMCT KHÁC KẾT HỢP VỚI NMCT THÀNH

TÂM THẤT TRÁI

19. NMCT thành thất phải (right ventricular MI)* ST 1mm ở V3R đến V5R

20. NMCT tâm nhĩ (atrial infarction)** Đoạn P-T2 (cuối P đầu R) chênh rõ

4.1.5 Các kiểu biểu hiện ECG t ơng ứng trong việc xác định vị trí động mạch vành bị

tắc ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp:

4.1.5.1. Kiểu biểu hiện của ECG do thuyên tắc động mạch liên thất tr ớc:



28

Hình 19 : Các bước thứ tự để xác định tắc ĐMLTT ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST ↑

ở các CĐ trước tim[11].

Hình 20: (A) ST↑ ở các CĐ tr ớc tim do tắc ĐMLTT:

ST↓ ở II, III, aVF => do tắc ĐMLTT đoạn gần

ST↑ ở II, III, aVF => do tắc ĐMLTT đoạn xa.

(B) ST↑ ở II, III, aVF :

ST ↓ ở DI => do tắc ĐMV phải.

ST ↑ ở DI => do tắc ĐMV mũ .



29

4.1.5.2. Kiểu biểu hiện của ECG do thuyên tắc ĐMV phải hoặc ĐMV mũ [11]:

Hình 21: Các bước thứ tự để xác định tắc ĐMVphải hoặc ĐMV mũ ở bn nhồi máu cơ tim

có ST ↑ ở các CĐ dưới.



30

4.1.5.3.Kiểu biểu hiện của ECG do thuyên tắc nhánh chính động mạch vành trái [11]:

Hình 22: (A) ST↓ trong hơn 8 chuyển đạo và ST↑ ở aVR trong tr ờng hợp nhồi máu cơ

tim không ST chênh lên do tổn th ơng nhánh chính động mạch vành trái ( ST↓ chủ yếu ở

V3-V4 và ST ↑ ở aVR là hình ảnh soi g ơng).

(B) Sơ đồ giải thích vì sao ST↓ ở tất cả các chuyển đạo ngoại trừ aVR và V1,

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không sóng Q do tổn th ơng nhánh chính động mạch vành

trái.



31

4.1.5. Ước l ợng kích th ớc của NMCT

CĐ

ĐTĐ

Điểm

tối đa

Tiêu chuẩn Điểm CĐ

ĐTĐ

Điểm

Tối

Đa

Tiêu chuẩn Điểm

D1 (2) Q 30ms

1 V2(tiếp)

thành

sau

(4) R/S 1.5 1

R/Q 1 1 R 60 ms

R 2.0 Mv

R 50 ms

R 1.5 Mv

Q và S 0.4 mV

2

2

1

1

1

R 0.2Mv

1

D2 (2)

Q 40ms

2

Q 30ms

1

aVL (2)

Q 30ms

1

R/Q 1

1 V3 (1)

Có sóng Q

R 20 ms

R 0.2 mv

1

aVF (5)

Q 40ms

3 1

Q 30ms

2 1

Q 40ms

1 V4 (3) Q 20ms 1

R/Q 1 2

R/S 0.5

2 R/Q 2 1



32

Bảng 54 tiêu chuẩn và 32 điểm để phân tích QRS trong NMCT.

Selvester và Cs (1985) đã đề ra một bảng 54 tiêu chuẩn để phân tích cho điểm các

yếu tố của PB QRS ở 10 trong số 12 chuyển đạo ĐTĐ th ờng quy (trừ D3 và aVR). Mỗi

chuyển đạo này có một số điểm tối đa, cộng số điểm của 10 chuyển đạo nếu có điểm

cũng chỉ đạt tối đa là 32 điểm, mỗi điểm t ơng ứng với 3% khối l ợng cơ tim thất trái.

Tr ờng hợp có nhiều tiêu chuẩn nằm trong một ngoặc ôm thì chỉ có một trong các tiêu

chuẩn này (tiêu chuẩn có số điểm cao nhất) đ ợc chọn để tính điểm. Các chuyển đạo

V1, V2 có 2 loại tiêu chuẩn khác nhau để tính điểm cho NMCT thành tr ớc (hình trực

tiếp) và NMCT thành sau (hình gián tiếp).

R/S 0.5

R/S 1

R/S 1

R 0.7mV

R có móc

2

1

1

1

1

V1

Thàn

h

tr ớc

(2) Có sóng Q

Q hoặc S 1.8mV 1

1

Thàn

h sau

(4) R/S1 1

R 50 ms 2 V5 (3) Q 30 ms 1

R 1.0 Mv 2

R/S 1

R/Q 1

R/S 2

R/Q 2

R 0.7mV

R có móc

2

2

1

1

1

1

R 40 ms 1

R 0.6 mV

1

Q và S 0.3 mV

1

V2 (1)

Có sóng Q

R 10 ms

R 0.1 mV

R R ở V1 mV

1

1 V6 (3) Q 30 ms 1

1 R/S 1 2

1 R/Q 1 2

1

1

1

1

R có móc=sóng R có móc xuất

hiện trong phạm vi 40ms đầu tiên

tính từ điểm khởi đầu của PB

QRS.

R/S 2

R/Q 2

R 0.7mV

R có móc



33

Những điều cần lƣu ý để tính chính xác

điểm của 54 tiêu chuẩn Selvester.

a. Ghi ĐTĐ chính xác. Định k kiểm tra máy ghi ĐTĐ, bảo đảm 1mV=1cm và tốc độ

đúng 25 mm/sec, bút ghi hoạt động tốt. Nên dùng loại máy ghi 3 kênh đồng thời.

b. Nắm chắc định nghĩa các sóng của PB QRS.

b.1. Sóng Q là sóng âm khởi đầu của PB QRS. Nhánh xuống của sóng Q có thể trơn

tru (smooth) hoặc có móc .

- Sóng Q đ ợc gọi là trơn tru khi nhánh xuống không có móc . Thời gian và biên độ

của nó đo theo ph ơng pháp thông th ờng.

- Sóng Q có móc khi có một sóng nhô lên trên nhánh xuống của nó với biên độ 0,05

mV. Thời gian của sóng Q có móc đo từ khởi điểm của sóng đi ngang qua mép trên

đ ờng đẳng điện đến giao điểm với đ ờng thẳng đứng từ đỉnh móc đi lên , phần sóng âm

còn lại không đ ợc tính.

- Biên độ của sóng Q có móc đo từ khởi điểm sóng Q ở mép d ới đ ờng thẳng điện

đi thẳng xuống tới giao điểm với đ ờng ngang với khởi điểm đi lên của móc sóng .

b.2. Sóng R là sóng d ơng đầu tiên trên thất đồ sau hoặc không sau sóng Q. Sóng R

gọi là có móc khi móc này có biên độ 0,05 mV và đỉnh móc phải xuất hiện trong vòng

40 msec tính từ khởi điểm của PB QRS . Sóng R chậm (late R wave) là sóng d ơng đầu

tiên xuất hiện ≤ 40 msec tính từ điểm khởi đầu của PB QRS .

b.3. Tính chính xác tỷ lệ R/Q. Việc này rất dễ dàng nếu có một sóng R d ơng. Khi

không có R d ơng nh lúc chỉ có sóng QS dạng chữ W thì dựa trên cơ sở là 10 CĐ ĐTĐ

để tính điểm bao giờ cũng phải có một sóng R dù nhỏ nên trong các tr ờng hợp này có

thể coi nh sóng R đã thu lại rất nhỏ, nhỏ hơn sóng Q nên vẫn có thể tính tỉ lệ R/Q là <

1:1 tức là đạt 2 điểm .

Cách tính tỉ lệ R/Q này chỉ dùng đ ợc cho D1, aVL, aVF và V1 đến V6.

b.4. Phân tích kỹ các yếu tố nằm trong các ngoặc ôm. Nhớ là trong các tiêu chuẩn

nằm trong một ngoặc ôm, chỉ đ ợc chọn 1 tiêu chuẩn có điểm cao nhất để tính tổng điểm.

b.5. Khi đánh giá kết quả. Cần chú ý so với bảng nêu số điểm cần thiết để có độ đặc

hiệu cao theo giới và lứa tuổi của bệnh nhân: các tỷ lệ % có gạch đít là số điểm đạt độ tin

cậy 95%.

Bảng nêu số điểm cần thiết đủ độ tin cậy theo giới và tuổi BN

Tuổi Giới >1đ >2đ >3đ >4đ

20-29 Nữ

Nam

94%

88%

98%

96%

30-39 Nữ

Nam

90%

96%

94%

94%

98%

98%

40-49 Nữ

Nam

92%

98% 96%



34

50-59 Nữ

Nam

94%

84%

96%

94%

98%

60-69 Nữ

Nam

70%

72%

78%

88%

98%

94%

98%

Qua bảng trên có thể thấy đa số BN phải có từ 3 điểm trở lên chẩn đoán NMCT mới

có độ đặc hiệu cao, nhất là với nhóm 60-69 tuổi.

Nếu ĐTĐ chỉ đạt đ ợc 1 điểm thì đa số tr ờng hợp có thể là dạng biến thái của ĐTĐ

bình th ờng, một số ít có thể do có một NMCT rất nhỏ.

4.1.6. Điểm của PB QRS trên CĐ aVF trong NMCT vùng d ới (sau-d ới).

Đây là hình mẫu nêu các điểm đạt đ ợc của thời gian Q và tỷ lệ Q/R trên CĐ aVF

trong NMCT vùng d ới. Các điểm của từng yếu tố đ ợc đặt trong ngoặc đơn. Dòng sau

cùng là tổng điểm của từng dạng QRS.

CĐ aVF Thời gian sóng Q Tỷ lệ R/Q Tổng điểm

Có đủ 3 sóng QRS 0,03”(1) 2/1(1) 2

Sóng Q dạng W 0,04” (2) <1/1(2) 4

Sóng Q dạng W 0,04” (2) <1/1(2) 4

Sóng Q dạng W 0,04” (2) <1/1(2) 4

Sóng Q dạng W 0,03” (1) <1/1(2) 3

Sóng Q rộng ≥0,05” 0,06” (3) <1/1(2) 5

4.1.7. Hình nhồi máu cơ tim trực tiếp và gián tiếp

Khi nói đến vị trí NMCT, th ờng nói đến hình trực tiếp và hình soi g ơng. Đã có

nhiều ý kiến về giá trị của các hình soi g ơng ở những chuyển đạo có vị trí đối diện với

các chuyển đạo có hình trực tiếp, các hình này chỉ là hình phản chiếu của tổn th ơng trực

tiếp hay là có ý nghĩa bệnh lý riêng biệt? Ý kiến hiện nay th ờng đ ợc chấp nhận là: Nếu

các hình soi g ơng xuất hiện sớm trong 4-5 giờ đầu của NMCT và sớm mất đi trong vòng

một số giờ thì đó là những hình soi g ơng thực sự không có ý nghĩa tiên l ợng xấu hơn,

nh ng nếu những hình soi g ơng xuất hiện muộn hơn, sau 6 giờ trở lên và tồn tại lâu tới

hàng ngày thì có thể các hình này là dấu hiệu có tổn th ơng thực thể ở các ĐMV thuộc

các vùng mà chúng phản chiếu.

4.2. NMCT ở các vùng ngoài thành tự do thất trái cổ điển:

4.2.1. NMCT d ới nội tâm mạc:

Vùng cơ tim sát nội tâm mạc th ờng xuyên phải chịu áp lực cao nên th ờng là vùng

đầu tiên bị thiếu máu cơ tim. Trên thực nghiệm, lớp cơ tim ở 1/3 trong sát nội tâm mạc là

vùng câm về điện học. Chẩn đoán NMCT d ới nội tâm mạc chủ yếu dựa vào đoạn ST

chênh xuống rõ rệt kết hợp với sóng T âm sâu, nhọn và đối xứng . Tr ớc đây ng ời ta



35

cho là trong NMCT d ới nội tâm mạc không có sóng Q hoại tử nên phải thêm vào lâm

sàng và hoặc xét nghiệm men tim (CK MB, LDH, TROPONIN). Gần đây Antaloczy

(1987) thấy trong NMCT d ới nội tâm mạc vẫn có một số bệnh nhân có sóng Q trong khi

một số bệnh nhân bị NMCT cấp lại có thể không có sóng Q hoặc QS. Trên 100 bệnh

nhân tử vong làm giải phẩu bệnh lý, thấy 30% của số 45 bệnh nhân NMCT d ới nội tâm

mạc có sóng Q trên ĐTĐ ghi khi còn sống, trong khi đó trong số 55 bệnh nhân có NMCT

xuyên thành chỉ có 67% có sóng Q hoặc QS.

4.2.2. Nhồi máu cơ tim thành thất phải:

Nếu thấy có ST chênh lên ở chuyển đạo V4R của bệnh nhân NMCT sau d ới thì có

thể coi là bệnh nhân bị NMCT thất phải. Croft (1982) cho là nếu có ST chênh lên từ 1

mm trở lên ở bất k chuyển đạo nào từ V3R lên V6R cho xác suất 90% là có NMCT

thành tự do thất phải cả về độ nhạy cảm và độ đặc hiệu. Một số tiêu chuẩn đã đ ợc đ a ra

để bổ sung thêm cho tiêu chuẩn trên nh : ST chênh ở V4R cao hơn ở V1, V2. ST chênh

lên ở V1 nh ng lại chênh xuống ở V2. ST chênh xuống ở V2 nhỏ hơn ½ ST chênh lên ở

aVF.

ST chênh lên ở V4R không chỉ là dấu hiệu của NMCT thất phải mà còn định vị nơi bị

tắc là ĐMV phải tr ớc khi phân nhánh động mạch thất phải đồng thời cho biết là bệnh

nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao dễ bị blốc nhĩ thất.

Tuy nhiên cũng cần biết là có 10% bệnh nhân NMCT thành thất trái cũng có ST

chênh lên ở V4R, vì vậy khi thấy có dấu hiệu này nên ghi cả V5R và V6R nếu thấy cần

(nh khi không thấy có các tiêu chuẩn bổ sung).

Có một số ít NMCT thành thất phải gây ra hình ST chênh lên ở V1, V2 nh ng không

có sóng Q và độ ST chênh lên cao nhất ở V1, V2 rồi giảm dần ở các chuyển đạo tr ớc

tim khác, trong khi trong nhồi máu cơ tim thành thất trái ST th ờng chênh lên ít nhất ở

V1 và t ng dần từ V2 về phía V5.

Các bệnh nhân tâm phế mạn và dày thất phải khi bị nhồi máu cơ tim thất phải đơn

độc có khi gây ra hình ST chênh lên ở cả vùng thành tr ớc và thành sau-d ới, gây ra hình

NMCT tr ớc-sau giả tạo (Forman và cộng sự, 1984).

4.2.3. Nhồi máu cơ tim tâm nhĩ:

NMCT tâm nhĩ cũng th ờng có thể đi cùng với NMCT thành sau-d ới. Cần nghĩ đến

NMCT tâm nhĩ khi thấy có loạn nhịp nhĩ xuất hiện ở bệnh nhân có NMCT tâm thất. Các

dấu hiệu khác là sóng P biến dạng và đoạn R chênh rõ. Đặc biệt là đoạn PR chênh rõ ở

nhiều chuyển đạo + loạn nhịp nhĩ, đoạn PR chuyển đạo tr ớc tim trái với hình soi g ơng

(PR chênh xuống) ở các chuyển đạo tr ớc tim phải, hoặc đoạn PR chênh lên ở D1 và

chênh xuống soi g ơng ở D3 .

4.2.4. Hình ảnh kết hợp phức tạp:

- NMCT chu vi tim (nhồi máu cơ tim tr ớc-sau) với nhiều dạng khác nhau.

- NMCT lan rộng: lúc đầu có NMCT thành sau-d ới, sau 1 vài ngày lại bị thêm

NMCT thành tr ớc hoặc ng ợc lại, NMCT thành tr ớc trở thành tr ớc rộng.

- NMCT mới ở thành sau trên cơ sở một nhồi máu cơ tim cũ ở thành tr ớc hoặc

ng ợc lại. Nhồi máu cơ tim mới có thể gây ra những biến đổi soi g ơng ở thành đối diện

làm cho những dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cũ có vẻ đ ợc “bình th ờng hoá” có “tiến

bộ hơn” so với tr ớc.



36

- Một số bệnh nhân có thể có 2 nhồi máu cơ tim xuyên thành, 1 mới, 1 cũ và nh vậy

sẽ có thể không có sóng Q nh ng tiên l ợng lại xấu hơn.

4.3. Một số vấn đề khác cần lƣu ý:

4.3.1. Nhồi máu cơ tim không có sóng Q hoại tử (có tác giả gọi là suy vành cấp).

Thực trạng sóng Q chỉ có ý nghĩa là có rối loạn khử cực thất làm đổi h ớng lực điện

động h ớng về điện cực th m dò. Do đó NMCT có thể không có sóng Q hoại tử trong

nhiều tr ờng hợp sau:

- Không có sóng Q nh ng có sóng R giảm điện thế rõ so với tr ớc ở một vài chuyển

đạo, sự giảm điện thế này có giá trị ngang với sự xuất hiện của sóng Q, với điều kiện là

sự biến đổi điện thế này phải xảy ra đột ngột.

- Biên độ sóng R giảm dần từ V1 đến V4 trong khi bình th ờng biên độ sóng R t ng

dần từ V1 đến V4. Tuy vậy cần chú ý sóng R nhỏ ở các chuyển đạo tr ớc tim phải với

biên độ giảm dần ngoài nhồi máu cơ tim tr ớc vách ra còn có thể do dày thất phải hoặc

dày thất trái và đôi khi ở cả ng ời bình th ờng. Nếu sóng R mất hẳn (tức là có PB QS) từ

V1 đến V6 thì cũng có thể do dày thất trái ho c blốc nhánh trái chứ không phải là do nhồi

máu cơ tim tr ớc vách.

- Nhồi máu cơ tim sau ( sau đáy/ sau thực) chỉ đ ợc thể hiện trên 12 chuyển đạo ĐTĐ

th ờng quy bằng các hình ảnh soi g ơng (R t ng biên độ + ST chênh xuống) ở các

chuyến đạo V1, V2, V3R.

- Blốc phân nhánh trái tr ớc-trên có thể loại bỏ sóng Q của NMCT thành sau-d ới

bằng cách thêm một số sóng R nhỏ vào PB QRS của D3 và aVF.

- Sóng Q hoại tử có khi thấy rõ ở các NTTT hơn là các PB xoang.

4.3.2. Có sóng Q nh ng không có NMCT, nguyên nhân có thể do:

- Dày thất trái hoặc dày thất phải, dễ gây nhầm lẫn nhất là hình QS do dày thất trái

đơn thuần.

- Bệnh gây tổn th ơng cơ tim lan toả.

- Bệnh cơ tim phì đại.

- Blốc phân nhánh trái tr ớc-trên hoặc sau-d ới.

- Ổ blốc cục bộ trong vách liên thất.

- Cơ tim có biến đổi cục bộ.

- Bệnh cấp cứu ngoài tim nh viêm tuỵ cấp, tắc động mạch phổi, viêm phổi nặng.

- Tiền kích thích có vị trí ở thất.

4.3.3. NMCT ở bệnh nhân có blốc nhánh

- Blốc nhánh trái có thể che lấp sóng Q của NMCT thành tr ớc hoặc thành sau. Khi

ấy chẩn đoán phải dựa vào những biến đổi ĐTĐ đặc hiệu của ST-T:ST chênh lên hoặc

chênh xuống và mất dạng vồng lên hoặc vồng xuống và th ờng gặp là T thiếu máu. Chỉ

dựa vào biến đổi của ST-T cũng đã phát hiện đ ợc 2/3 số NMCT cấp.

- Blốc nhánh phải ít gây nhầm lẫn hơn nh ng cũng có thể che lấp đ ợc cả NMCT

thành tr ớc lẫn nhồi máu cơ tim thành sau d ới.



37

4.3.4. Ngoài những biến đổi đặc hiệu của NMCT, nhiều khi trên ĐTĐ còn có những

dị dạng khác:

- ĐTĐ có điện thế thấp toàn bộ: tỉ lệ tử vong t ng gấp đôi.

- Khoảng QT có thể kéo dài, với mức tối đa ở tuần thứ 2.

- Loạn nhịp tim đ ợc gặp ở 75-95% số BN theo dõi bằng ĐTĐ liên tục (monitoring),

theo thứ tự từ nhiều đến ít là: NTTT, NTT trên thất, rung nhĩ, nhịp tự động thất gia tốc,

nhịp nhanh trên thất, chậm xoang, blốc nhĩ thất độ I , blốc nhĩ thất độ II kiểu

Wenckebach và blốc nhĩ thất độ II với nhịp thoát bộ nối th ờng là biến chứng của NMCT

sau d ới, còn blốc nhánh, blốc nhĩ thất độ cấp II typ II (Mobitz II), blốc nhĩ thất độ III

với nhịp tự động thất có QRS giãn rộng th ờng gặp trong NMCT thành tr ớc nhiều hơn.

Theo Feigl (1984), blốc nhĩ thất trong NMCT sau-d ới chia làm 2 loại, có thể xuất

hiện nối tiếp nhau trên cùng một bệnh nhân:

Loại sớm xuất hiện trong 6 giờ đầu, BN đột ngột bị blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III.

Atropin có thể làm mất blốc hoặc có thể làm t ng nhịp thất nói lên cơ chế có thể do

c ờng phế-vị. Blốc này th ờng hết trong vòng 24 giờ.

Loại muộn, cơ chế chắc là do rối loạn chuyển hoá trong cơ tim gây ra, xuất hiện

sau 24 giờ, th ờng là blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III có blốc nhĩ thất độ I đi tr ớc và đi

theo sau. Atropin không tác dụng đối với loại blốc muộn này và blốc phải khoảng 36 giờ

sau khi xuất hiện mới hết đ ợc.

- Rung nhĩ xuất hiện sớm trong những giờ đầu của NMCT cấp th ờng là dấu hiệu có

tắc nghẽn của động mạch mũ và có rối loạn kèm theo của sự cung cấp máu qua động

mạch nút nhĩ-thất, cả 2 động mạch này đều nuôi d ỡng nhĩ trái.

- Từ khi liệu pháp tiêu huyết khối đ ợc ứng dụng lại có thêm một dạng loạn nhịp

mới: Loạn nhịp tái t ới máu, th ờng là lành tính; hầu hết BN có NTTT, 90% có nhịp tự

động thất gia tốc nh ng không chuyển thành nhịp nhanh thất và khoảng ¼ số BN bị rung

thất.

4.3.5. ĐTĐ chỉ xác định các triệu chứng lâm sàng của NMCT, nh ng nếu ĐTĐ bình

th ờng hoặc không có những biến đổi đặc hiệu của NMCT cũng vẫn không loại trừ đ ợc

khả n ng có NMCT cấp vì hình ảnh NMCT có thể xuất hiện chậm hoặc không điển hình.

Nếu có nghi vấn phải điều trị nh có NMCT và tiếp tục xác định bằng ghi ĐTĐ nhiều

lần, xét nghiệm men (CKMB, LDH, TROPONIN…) và ghi thêm những chuyển đạo

ĐTĐ ngoài 12 chuyển đạo th ờng qui nếu cần.

Các thiếu sót trong chẩn đoán NMCT cấp bằng ĐTĐ th ờng do các nguyên nhân:

- Không ghi ĐTĐ nhiều lần.

- Không sử dụng thêm các chuyển đạo bổ sung ở vùng tr ớc tim.

- Có hình blốc nhánh kèm theo (có từ tr ớc) che lấp hình NMCT.

- Digitalis gây ST chênh xuống triệt tiêu ST chênh lên của NMCT.

- Có những ổ NMCT ở các vùng đối diện nhau triệt tiêu hình ảnh của nhau.

- Nên luôn nhớ là 12 chuyển đạo th ờng qui của ĐTĐ chỉ phát hiện đ ợc 80-90% số

tr ờng hợp của NMCT cấp.



38

KẾT LUẬN

Ngày nay, ở n ớc ta mặc dù đã có những ph ơng tiện hiện đại nh siêu âm

doppler màu, CTScan 64 lát cắt, MRI tim mạch, chụp mạch vành… nh ng điện

tâm đồ với u điểm dể làm ít tốn kém và có giá trị chẩn đoán cao nên vẫn đ ợc

ứng dụng phổ biến ở tất cả các bệnh viện trong việc chẩn đoán theo dõi điều trị và

tiên l ợng bệnh nhân.

Phần lớn bệnh nhân bị NMCT đều đ ợc chẩn đoán xác định bằng điện tâm

đồ 12 chuyển đạo th ờng quy khi bệnh nhân nhập viện kết hợp với men tim và

triệu chứng lâm sàng. ở những tr ờng hợp khó chúng ta có thể nhờ đến những

ph ơng tiện hiện đại khác nh : Siêu âm doppler tim, chụp mạch vành … Tuy vậy

ngay cả những tr ờng hợp đó điện tâm đồ vẫn là ph ơng tiện không thể thiếu để

trong chẩn đoán theo dõi điều trị và tiên l ợng bệnh nhân NMCT .

Ở những bệnh nhân có triệu chứng liên quan tới quá trình gắng sức, bệnh

nhân NMCT sau khi ra viện thì điện tâm đồ gắng sức mang lại nhiều lợi ích. Điện

tâm đồ gắng sức là một ph ơng tiện hữu ích để chẩn đoán và tiên l ợng bệnh

mạch vành .

Ngày nay ng ời ta nói nhiều đến hiệu quả của việc sinh lợi nhuận. Do đó,

ng ời thầy thuốc nên sử dụng tối u các ph ơng tiện cận lâm sàng sao cho vừa có

thể đạt đ ợc nhiều thông tin cần thiết nhất mà lại ít gây tốn kém nhất cho ng ời

bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Trần Đỗ Trinh, Trần V n Đồng, 2003. H ớng dẫn đọc điện tim, trang 13 – 48.

NXB Y học.

2. Phạm V n Cự, 1997. Ph ơng pháp đọc điện tim, trang 5 – 24.



39

3. Bùi Minh Trạng, Nguyễn Mạnh Phan. 2006 Giá trị điện tâm đồ trong

chẩn đoán vị trí tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp. Thời sự tim mạch học số 96;7-9

4.Đỗ kim Bảng. 2004 Nghiên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương mạch

vành bằng điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Tạp chí tim mạch

học Việt Nam số 37;127-135.

5.Nguyễn Ngọc Sơn, Hu nh V n Minh, Nguyễn Cửu Lợi. 2004. Đánh giá

sự tương quan về vị trí tổn thương giữa điện tâm đồ bề mặt và kết quả chụp

động mạch vành ở bn nhồi máu cơ tim. Hội nghị tim mạch toàn quốc;238-

242.

6.Nguyễn Mạnh Phan . 1997 Các phương pháp chẩn đoán thiếu máu cơ tim

cục bộ. Bệnh lý tim mạch BVCR;118-122.

7.Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Hu nh Quang Trí . 2003 Nhồi máu cơ tim cấp :

Chẩn đoán và điều trị. Bệnh học tim mạch tập 2 . NXB y học;63-98.

8.Trần V n D ơng, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Gia Khải. 2000. Kỹ thuật

chụp động mạch vành chọn lọc : Một số kinh nghiệm qua 152 bn tim mạch

được chụp động mạch vành tại viện tim mạch Việt Nam. Kỹ yếu toàn v n

các đề tài nghiên cứu khoa học. Đại hội tim mạch học quốc gia lần thứ VII;

632-642.

9. Võ thành Nhân . 2003. Điện tâm đồ trong chụp mạch vành.Thời sự tim

mạch học..

10.Đặng Vạn Ph ớc, Hu nh V n Th ởng. 2001.Nhồi máu cơ tim thất phải : Chẩn

đoán, điều trị và tiên l ợng. Luận v n cao học.

Tiếng nƣớc ngoài

11. American College of Cardiology / American Heart Association. 1992.

Guidelines for Electrocardiography. J. Am. Coll. Cardiol; 19(3), 81 – 473.


Guidelines for Ambulatory Electrocardiography. J. Am. Coll. Cardiol; 34(3), 913

– 939.

13. Gibbon RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. 2002. ACC / AHA 2002 Guideline

Update for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology /

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on

Exercise Testing). Circulation 106:1883,2002.

14. J. Lee Garvey. 2006. ECG Techniques and Technologies. Emerg Med Clin N

Am; 24, 209–225



40

15. Carol Jacobson. 2003. Bedside Cardiac Monitoring. CRITICAL CARE

NURSE; 23(6), 71 – 73


Recommendations for the Standardization and Interpretation of the

Electrocardiogram. Part I: The Electrocardiogram and Its Technology. J Am Coll

Cardiol; 49(10), 1109–1127.


Recommendations for the Standardization and Interpretation of the

Electrocardiogram. Part II: Electrocardiography Diagnostic Statement List. J Am

Coll Cardiol; 49(10), 1128–1135.

18. Frowcher et a1. 1976. A comparison of two bipolar exercise

electrocardiographic leads to lead V5. CHEST; 70(5), 611 – 616

19. Braunwald E. 2005. Electrocardiography. Trong Heart Disease, A Textbook of

Cardiovascular Medicine, 6th ed., Copyright © 2001 W. B. Saunders Company,

trang 107 – 151.

20. Braunwald E. 2005. Exercise Stress Testing. Trong Heart Disease, A Textbook

of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Copyright © 2001 W. B. Saunders Company,

trang 153 – 185.

21. Galen S. Wagner. 2001. Cardiac Electrical Activity. Trong Marriott’s Practical

Electrocardiography, 10th

,

22. Galen S. Wagner. 2001. Recording the Electrocardiogram. Trong Marriott’s

Practical Electrocardiography, 10th

,

23. Myrvin H, Ronal H, Fred S, Frederick W, Kasu Mazumi. Trong Stress Testing

: Principles and Practice, 4th

ed, Copyright © 1996 F.A. Davis Company, trang

111 – 363.

24. Barbara J. Drew, Robert M. Califf, Marjorie Funk, Elizabeth S. Kaufman,

Mitchell W. Krucoff, Michael M. Laks, Peter W. Macfarlane, Claire Sommargren,

Steven Swiryn and George F. Van Hare. 2004 Practice Standards for

Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings : An American Heart

Association Scientific Statement From the Councils on Cardiovascular Nursing,

Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young. Circulation;110,

2721-2746.

25. Barbara J. Drew. 2002. Cerebrating the 100th

birthday of the electrocardiogram

: Lessons leared from research in cardiac monitoring. American journal of critical

care; 11(4), 378 – 386.

26. MW Rich, M Imburgia, TR King, KC Fischer and KL Kovach. 1989.

Electrocardiographic diagnosis of remote posterior wall myocardial infarction

using unipolar posterior lead V9. Chest; 96, 489 – 493.



41

27. VF Froelicher, Jr, R Wolthius, N Keiser, A Stewart, J Fischer, MR Longo, Jr,

JH Triebwasser and MC Lancaster. 1976. A comparison of two bipolar exercise

electrocardiographic leads to lead V5. Chest; 70, 611 – 616

28. Shlomi Matetzky, Dov Freimark, Micha S. Feinberg, Ilya Novikov, Shmuel

Rath, Babeth Rabinowitz, Elieser Kaplinsky, Hanoch Hod. 1999. Acute

Myocardial Infarction With Isolated ST-Segment Elevation in Posterior Chest

Leads V7–9. J. Am. Coll. Cardiol; 34, 748 – 753.

29. Charles Fisch. 2000. Centennial of the string galvanometer and the

electrocardiogram. J. Am. Coll. Cardiol; 36, 1737-1745.

30. Robert et al. 2001. Prognostic value of a normal or nonspecific initial

electrocardiogram in acute myocardial infarction. JAMA; 286, 1977 – 1984.

31. Alan H. Kadish, Alfred E. Buxton, Harold L. Kennedy, Bradley P. Knight, Jay

W. Mason, Claudio D. Schuger, Cynthia M. Tracy, William L. Winters, Jr, Alan

W. Boone, Michael Elnicki, John W. Hirshfeld, Jr, Beverly H. Lorell, George P.

Rodgers, Cynthia M. Tracy and Howard H. Weitz. 2001. ACC/AHA Clinical

Competence Statement on Electrocardiography and Ambulatory

Electrocardiography: A Report of the ACC/AHA/ACP–ASIM Task Force on

Clinical Competence (ACC/AHA Committee to Develop a Clinical Competence

Statement on Electrocardiography and Ambulatory Endorsed by the International

Society for Holter and Electrocardiography) Noninvasive Electrocardiology.

Circulation; 104, 3169 – 3178.

32. Michael H. Crawford, Steven J. Bernstein, Prakash C. Deedwania, John P.

DiMarco, Kevin J. Ferrick, Arthur Garson, Jr, Lee A. Green, H. Leon Greene,

Michael J. Silka, Peter H. Stone, Cynthia M. Tracy, Raymond J. Gibbons, Joseph

S. Alpert, Kim A. Russell, Eagle, Timothy J. Gardner, Arthur Garson, Jr, Gabriel

Gregoratos, Richard O. Thomas J. Ryan and Sidney C. Smith, Jr. 1999.

ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography: Executive Summary

and Recommendations : A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

(Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography)

Developed in Collaboration With the North American Society for Pacing and

Electrophysiology. Circulation; 100, 886 – 893.

33. Mary Jahrsdoerfer, Karen Giuliano, Dean Stephens. 2005. Clinical Usefulness

of the EASI 12-Lead Continuous Electrocardiographic Monitoring System.

Critical care nurse; 25(5); 28 – 28.

34. Shirley A. Jones. 2005. ECG Notes : Interpretation and Management Guide.

Copyright © 2005 by F. A. Davis Company. Trang 1 – 22.

35. Quyyumi, Crake, Mockus, Wright, Rickards, Fox. 1986. Value of the bipolar

lead CM5 in electrocardiography. Br Heart J ;56; 372 – 376.



42

36. D De Bacquer, G De Backer,M Kornitzer, H Blackburn. 1998. Prognostic

value of ECG findings for total, cardiovascular disease, and coronary heart disease

death in men and women. Heart; 80, 570 – 577.

37. Peter R. Kowey and Dusan Z. Kocovic. 2003. Ambulatory

Electrocardiographic Recording. Circulation; 108, e31-e33.

38. P K Dash. 2002. Electrocardiogram Monitoring. Indian J. Anaesth; 46(4), 251-

260.

39. S. Serge Barold. 2005. History : Norman J. “Jeff” Holter–“Father” of

Ambulatory ECG. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology; 14, 117 –

118.

40. Rob MacLeod and Brian Birchler. 2007. ECG Measurement and Analysis.

Trang 1 – 15.

41. Elizabeth Peabody. 2003. An ECG Primer. Copyright © 2003 Nursecom

Education Technologies, trang 64 – 74

45. Euan A. Ashley, Vinod Raxwal, and Victor Froelicher. 2001. An Evidence-

Based Review of the Resting Electrocardiogram as a Screening Technique for

Heart Disease. Progress in Cardiovascular Diseases; 44(1), 55 – 67.

46. D. Bruce Foster. 2007. Twelve-Lead Electrocardiography : Theory and

Interpretation, 2nd ed. Copyright © 2007 W. B. Saunders Company, trang 1 – 24.

47. Jaakko Malmivuo, Robert Plonsey. 1995. The Heart. Trong

Bioelectromagnetism : Principles and Applications of Bioelectricand Biomagnetic

Fields. Oxford University Press, trang 119 – 128.

48. Jaakko Malmivuo, Robert Plonsey. 1995. Electric and magnetic measurement

of the electric activity of the heart. Trong Bioelectromagnetism : Principles and

Applications of Bioelectricand Biomagnetic Fields. Oxford University Press, trang

277 – 309.

ĐẶT VẤN ĐỀ -...

Documents

Transcript of ĐẶT VẤN ĐỀ -...