Updates in Sepsis: New International GuidelinesActualizaciones en Sepsis: Nuevas directrices internacionales

Ruth M. Kleinpell PhD RN FCCMRush University Medical CenterChicago Illinois USA

Federacin Mundial de Enfermera en cuidados crticoswww.wfccn.orgms de 400.000 enfermeras de 40 pases

720 bed University Medical Center, Chicago Illinois720 camas, Centro Medico Universitario, Chicago Illinois 22 bed Surgical ICU - 22 camas UCI Quirrgica21 bed Medical ICU - 21 camas UCI mdica25 bed NeuroSurgical ICU - 25 camas UCI neuroquirrgica25 bed CCU/CSU - 25 camas unidad coronariaTotal admissions/year = 8,349 - El total de ingresos / ao = 8.349

SepsisSepsis is a complex condition that occurs as a result of the systemic manifestation of infectionLa sepsis es una condicin compleja que se produce como resultado de la manifestacin sistmica de la infeccinAngus et al Crit Care Med 2001;29:1303-1310; Linde-Zwirble et al Crit Care Med 2004;8:222-226;Weycker et al Crit Care Med 2003;31:2316-2323

fab325

SepsisSevere sepsis, which occurs when sepsis progresses to involve acute organ system dysfunction, contributes to increased severity of illness, length of stay and mortality rates of 20% to 50% La sepsis grave, que ocurre cuando la sepsis progresa a involucrar la disfuncin aguda de rganos del sistema, contribuye a la mayor gravedad de la enfermedad, duracin de la estancia y mortalidad de tasas de 20% a 50%

Angus et al Crit Care Med 2001;29:1303-1310; Linde-Zwirble et al Crit Care Med 2004;8:222-226;Weycker et al Crit Care Med 2003;31:2316-2323

Global Incidence - Incidencia Global

20 to 30 million persons affected annually20 a 30 millones las personas son afectadas anualmenteWorldwide, a person dies from sepsis every few secondsMundialmente, una persona muere a causa de sepsis cada pocos segundos

http://www.biomerieux-diagnostics.com/upload/ENGLISH_WSD_Declaration-1.pdf

Stimulation of Mediator Release via WBCLa estimulacin de la liberacin de mediadores a travs de glbulos blancos (WBC)

Journal of Critical Illness, 1991

Interruption of Endothelium IntegrityLa interrupcin de la integridad del endotelio

Journal of Critical Illness, 1991

Progression of Endothelial DysfunctionLa progresin de la disfuncin endotelial

Journal of Critical Illness, 1991

Progression of endothelial dysfunctionProgresin de la disfuncin endotelialAltered microcirculatory perfusionPerfusin alterada de la microcirculacin Widespread inflammation Inflamacin generalizada

Pathophysiologic ConsequencesConsecuencias fisiopatolgicas

Sepsis-associated coagulopathyCoagulopata asociada a la sepsisImpairment of fibrinolysisDeterioro de la fibrinolisis Pathophysiologic ConsequenceConsecuencias fisiopatolgicas

Multiple Organ Dysfunction SyndromeSndrome de disfuncin mltiple de rganosProgression of sepsis can lead to MODSLa progresin de la sepsis puede llevar a MODSMajor cause of mortality in sepsisCausas principales de mortalidad en la sepsis

Multiple Organ Dysfunction SyndromeSndrome de disfuncin mltiple de rganosResults from:Resultados de:Inadequate tissue/organ perfusionTejido inadecuado / perfusin del rgano Cellular injuryLesin celularIschemiaIsquemia

Sepsis Treatment - Tratamiento de SepsisGoal = Immediate Stabilization of the PatientMeta = Estabilizacin inmediata del pacienteCirculatory support with fluid, inotropes and vasopressorsApoyo circulatorio con fluidos, inotrpicos y vasopresores

Sepsis Treatment -Tratamiento de SepsisSupportive treatment with oxygenation, ventilationTratamiento complementario con oxigenacin, ventilacinLocate and treat focus of infectionLocalizar y tratar la infeccin concentradaAntibiotics & source controlLos antibiticos y control de cdigo fuenteAppropriate antibiotic therapy reduces septic mortality by 10%-15% Terapia antibitica apropiada reduce la mortalidad sptica por un 10% -15%

Sepsis & Survival - Sepsis y Supervivencia

Shock sptico a menudo se diagnostica y se trata demasiado tardesobrevivientes

Pacientes en terapia antibiotica

Targeting Sepsis -Focalizacin de SepsisEvidence based guidelines for the treatment of sepsis were released in 2004 and updated in 2008 Normas para el tratamiento de la sepsis basadas en la evidencia fueron lanzadas en 2004 y actualizadas en 2008

Townsend et al 2005 Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum;Dellinger et al 2008 CCM 36:296-327.

Surviving Sepsis Campaign Guidelines have been promoted to improve outcomes for patients with severe sepsis Normas de la campaa sobreviviendo la sepsis han sido promovidas para mejorar resultados para pacientes con sepsis graveTownsend et al 2005 Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum;Dellinger et al 2008 CCM 36:296-327. Targeting Sepsis -Focalizacin de Sepsis

Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock2004Normas para el manejo de la sepsis grave / shock sptico 2004

Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock2008Normas para el manejo de la sepsis grave / shock sptico 2008

Critical Care Medicine 2008;36:296-437Recomendaciones basadas en la evidencia Describir el manejo de la sepsis grave y el shock sptico Identificar las recomendaciones principales para el tratamientoEvidence-based recommendations Outline the management of severe sepsis and septic shockIdentify key recommendations for treatment

Critical Care Medicine 2008;36:296-437 The GRADE systemGrade 1 StrongGrade 2 Weak

Quality of Evidence:Grade A HighGrade B ModerateGrade C LowGrade D Very LowEl sistema de GRADO Grado 1 - Fuerte Grado 2 - Dbil Calidad de la evidencia: Grado A - Alto Grado B - Moderado Grado C - Bajo Grado D - Muy bajo

Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock2012 Normas para el manejo de la sepsis grave / shock sptico 2012

re

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2012Campaa Sobreviviendo la Sepsis: Normas internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock sptico: 2012

R. Phillip Dellinger, MD; Djillali Annane, MD; Mitchell M. Levy, MD; Steven Opal, MD; Herwig Gerlach, MD; Jonathan Sevransky, MD; Charles L. Sprung, MD; Sean Townsend, MD; Ruth Kleinpell, RN-CS, PhD; Cliff Deutschman, MD; Derek Angus, MD, Flavia Machado, MD; Joseph Carcillo, MD; Richard Beale, MD; Jean-Louis Vincent, MD; Andrew Rhodes, MD; Rui Moreno, MD for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

Objective: To provide an update to the Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, last published in 2008

Objetivo: Proporcionar una actualizacin de las Normas para el manejo de sepsis grave y shock sptico de la campaa sobreviviendo la sepsis", ltima publicacin en 2008

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos. en la Publicacin

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2012Campaa Sobreviviendo la Sepsis: Normas internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock sptico: 2012

R. Phillip Dellinger, MD; Djillali Annane, MD; Mitchell M. Levy, MD; Steven Opal, MD; Herwig Gerlach, MD; Jonathan Sevransky, MD; Charles L. Sprung, MD; Sean Townsend, MD; Ruth Kleinpell, RN-CS, PhD; Cliff Deutschman, MD; Derek Angus, MD, Flavia Machado, MD; Joseph Carcillo, MD; Richard Beale, MD; Jean-Louis Vincent, MD; Andrew Rhodes, MD; Rui Moreno, MD for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

Design: Modified Delphi method with a consensus committee of 65 international experts representing 26 international organizations. Diseo: Mtodo Delphi modificado con un comit de consenso de 65 expertos internacionales que representan a 26 organizaciones internacionales.

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Initial Resuscitation - Resucitacin Inicial

We recommend the protocolized resuscitation of a patient with sepsis-induced shock, defined as tissue hypoperfusion (hypotension persisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration 4 mmol/L). Se recomienda la resucitacion protocolizado de un paciente con shock inducido por sepsis, que se define como hipoperfusin del tejido (hipotensin persistente despus del reto inicial de fluido o concentracin sangunea de lactato 4 mmol / L).

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Initial Resuscitation - Resucitacin Inicial During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as one part of a treatment protocol:Durante las primeras 6 horas de resucitacin, los objetivos de la resucitacin inicial de hipoperfusin inducida por la sepsis debe incluir todo lo siguiente como parte de un protocolo de tratamiento:

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La presin venosa central (PVC): 8-12mm Hg La presin arterial media (MAP) 65 mm Hg La diuresis 0.5mL.kg-1.hr -1 Venoso central (vena cava superior) o la saturacin venosa mixta de oxgeno 70% o 65%, respectivamente (Grado 1C)

Diagnosis - Diagnstico

We recommend obtaining appropriate cultures before antimicrobial therapy is initiated if such cultures do not cause significant delay (>45 minutes) in antimicrobial administration. Le recomendamos obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana si estos cultivos no causan retraso significante (> 45 minutos) en la administracin de antimicrobianos.

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Diagnosis - Diagnstico

To optimize identification of causative organisms, we recommend at least two blood cultures be obtained before antimicrobial therapy with at least one drawn percutaneously and one drawn through each vascular access device, unless the device was recently (

Fluid therapy Terapia de Fluido

We recommend crystalloids be used in the initial fluid resuscitation in patients (Grade 1A).Recomendamos que cristaloides sean usados en los fluidos de la resucitacin inicial de pacientes (grado 1A).We recommend that initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemnic be started with 1000 mL of crystalloids (to achieve a minimum of 30ml/kg of crystalloids in the first 4 to 6 hours). (Grade 1B).Se recomienda el reto inicial con lquidos en pacientes con hipoperfusin del tejido inducida por la sepsis con sospecha de hypovolemnic ser iniciados con 1000 ml de cristaloides (para lograr un mnimo de 30ml/kg de cristaloides en las primeras 4 a 6 horas). (Grado 1B).

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Fluid therapy Terapia de Fluido

We suggest adding albumin in the initial fluid resuscitation regimen of severe sepsis and septic shock if the serum albumin is known or anticipated to be low (Grade 2B). Sugerimos agregar albmina en el rgimen de lquido de resucitacin inicial de la sepsis grave y el shock sptico si se sabe o se prev que la albmina srica esta baja (Grado 2B).

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Vasopressors - Los Vasopresores

We recommend that vasopressor therapy initially target a mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg (grade 1C).Se recomienda que el objetivo inicial de la terapia vasopresora sea una presin arterial media (MAP) de 65 mm Hg (Grado 1C).We recommend norepinephrine as the first choice vasopressor (Grade 1 B).Recomendamos norepinefrina como la primera eleccin de vasopresor (Grado 1 B).

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Vasopressors - Los Vasopresores

We recommend epinephrine (added or substituted) when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (Grade 2B).Recomendamos epinefrina (aadido o sustituido) cuando un agente adicional es necesario para mantener una presin arterial adecuada (Grado 2B).We suggest vasopressin 0.03 units/minute can be added to or substituted for norepinephrine (Grade 2).Sugerimos vasopresina 0.03 unidades / minuto se puede agregara a o ser sustituido por norepinefrina (Grado 2).

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Corticosteroids - Los corticosteroides

We suggest that a minimum of five day course of continuous infusion of intravenous hydrocortisone (200-300 mg daily and no higher) be used only in adult septic shock patients who require persistent high dose of vasopressors to keep adequate blood pressure despite adequate fluid resuscitation (Grade 2C).Se sugiere que un curso mnimo de cinco das de infusin intravenosa continua de hidrocortisona (200-300 mg al da y no ms alto) sea utilizada nicamente en pacientes adultos con shock sptico que requieren dosis altas y persistentes de vasopresores para mantener una presin arterial adecuada a pesar de resucitacin adecuada con fluidos (grado 2C).

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Corticosteroids - Los corticosteroides

We recommend that corticosteroids not be administered for the purpose of treating severe sepsis in the absence of shock (Grade 1C). Se recomienda que los corticosteroides no sean administrados para el propsito de tratar la sepsis grave en ausencia de shock (Grado 1C).

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Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Ventilacin mecnica del sndrome de dificultad respiratoria aguda inducida por el sepsis (SDRA)

We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 mL/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients with ARDS (some exceptions are accepted based on patient respiratory drive and demand) (grade 1A).Se recomienda a los clnicos que la meta sea un volumen corriente de 6 ml / kg en vez de 12 ml / kg (previsto) de peso corporal en pacientes con SDRA (algunas excepciones son aceptados basadas en la demanda y unidad respiratoria del paciente) (grado 1A).

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Other recommendationsOtras recomendaciones

Stress ulcer prophylaxis Deep vein thrombosis prophylaxisNutritional considerationsSource controlBlood product administrationSedation & analgesiaRenal replacementDellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos.en la Publicacinlcera del estrs profilaxis Trombosis venosa profunda profilaxis Consideraciones nutricionales Control de la fuente Administracin del productos sanguneos Sedacin y analgesia Sustitucin renal

Consideration for Limitation of SupportConsideracin de Limitacin de Apoyo

Recommendation 1: We recommend that identification of goals of care, prognosis for achieving those goals and the level of certainty for the prognosis be discussed with patients and families. (1B)Recomendacin 1: Recomendamos que la identificacin de los objetivos de la atencin, el pronstico para lograr esos objetivos y el nivel de certidumbre para el pronstico sen discutidos con los pacientes y sus familias. (1B)

Setting Goals of CareEstableciendo objetivos de la atencin

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos.en la Publicac

Consideration for Limitation of SupportConsideracin de Limitacin de Apoyo

Recommendation 2: We recommend that these communications should be incorporated into treatment plans with integration of palliative care principles, and as appropriate, end-of-life care planning. (1B) Recomendacin 2: Recomendamos que estas comunicaciones sean incorporadas en los planes de tratamiento con la integracin de los principios de los cuidados paliativos, y en caso apropiado, la planificacin de la atencin al fin de vida. (1B)

Setting Goals of CareEstableciendo objetivos de la atencin

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Crticos.en la Publicac

Consideration for Limitation of SupportConsideracin de Limitacin de Apoyo

Recommendation 3: It is suggested that goals of care be addressed as early as feasible but no later than within 72 hours, depending on cultural considerations (Grade 2C) Recomendacin 3: Se sugiere que los objetivos de la atencin sean sealados lo antes posible, pero no a ms tardar de 72 horas, dependiendo de las consideraciones culturales (Grado 2C)Setting Goals of CareEstableciendo objetivos de la atencin

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Critical Care Challenges: Which Patients Are Candidates for Treatment? Retos de Cuidados Crticos: Cuales pacientes son candidatos para el tratamiento?

Summary: Optimizing Outcomes in Severe Sepsis Resumen: Optimizar los resultados en la sepsis grave

Role of Astute Clinical AssessmentEARLY Recognition & TreatmentFuncin de la evaluacin clnica astuto El reconocimiento y tratamiento tempranoAppropriate Therapy UseUso de la terapia adecuada

Gracias!

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