XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015 Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia

Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:

2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza Buenos Aires, marzo 14-16, 2015 - http://www.slaai2015.com

Programa Congreso Para Todos XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015

Superposición Asma y EPOC (ACOS)

R Maximiliano Gómez Fundación Ayre

Cátedra Inmunología. Fac. Cs. Veterinarias UCaSal

ASMA Y EPOC Similitudes y diferencias

Anahi Yañez

DEFINICIÓN Iniciativa Global para el Asma, GINA

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que participan muchas células y elementos celulares. La

inflamación crónica causa un aumento de respuesta de las vías aéreas que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,

opresión del pecho, y tos, particularmente a la noche o a la mañana temprano. Estos episodios están generalmente

asociados con obstrucción generalizada pero variable de las vías aéreas que es habitualmente reversible!

Definición GOLD •  La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable

con algunos efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la severidad en pacientes individuales.

•  El componente pulmonar se caracteriza por limitación de las vías aéreas que no es totalmente reversible.

•  La limitación de las vías aéreas es generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas o gases.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Leading Causes of Death, US (1998) Causes  of  Death  

1.  Heart  disease  

2.  Cancer  

3.  Cerebrovascular  disease  (stroke)  

4.  COPD  and  allied  condi?ons  

5.  Accidents  

6.  Pneumonia  and  influenza  

7.  Diabetes  

8.  Suicide  

9.  Nephri?s  

10.  Chronic  liver  disease  

 All  other  causes  of  death  

Number  

724,269  

538,947  

158,060  

114,381  

94,828  

93,307  

64,574  

29,264  

26,295  

24,936  

 469,314  Global  Obstruc-ve  Lung  Disease  (GOLD)  Ini-a-ve  website  (www.goldcopd.com),  accessed  April  2,  2001.  

0.0  

0.5  

1.0  

1.5  

2.0  

2.5  

3.0  Coronary  Heart  Disease  

Stroke   Other  CVD  

COPD   All  Other  Causes  

-­‐  59%   -­‐  64%   -­‐  35%   +  163%   -­‐  7%  

1965–1998   1965–1998   1965–1998   1965–1998   1965–1998  

Percent Increases in Adjusted Death Rates, US, 1965 – 1998

Prop

or?o

n  of  1965  Ra

te  

Global  Obstruc-ve  Lung  Disease  (GOLD)  Ini-a-ve  website  (www.goldcopd.com),  accessed  April  2,  2001.  

Causas

l  EPOC y Asma son causados por factores ambientales en individuos genéticamente suceptibles.

l  El tabaquismo es la principal causa de EPOC l  Más del 80% de EPOC son fumadores

l  Aproximadamente el 15-20% de los fumadores desarrollan EPOC

l  Sugiere que factores desconocidos determinan quiénes van a desarrollar la enfermedad

l  La deficiencia de α-1 antitripsina es un factor de riesgo para sufrir EPOC.

Factores de Riesgo de EPOC

l  Exposición a l  Tabaco (generalmente ≥80%) l  Tabaquismo Pasivo l  Polución Ambiental l  Exposición Ocupacional polvos/químicos l  Infecciones en la infancia(Infecciones

respiratorias severas) l  Estado Socio-económico

l  Factores del Huesped l  Deficiencia de Alfa1-antitripsina (<1%) l  Hiperreactividad bronquial

Y

Mastocitos

Cel. CD4+ (Th2)

Eosinófilos

Alergenos

C.Epitel.

ASMA

Broncoconstricción Hiper reactividad

bronquial

Macrófago alv. Cel.Epit.

Cel. CD8+ (Tc1)

Neutrofilos

Humo de cigarrillo

Estrechamiento de las vías aéreas Destrucción alveolar

EPOC

Reversible Irreversible Limitación de las vías aéreas

Peter J. Barnes, MD

Diferencias entre Asma y EPOC

Asma  Sensibilizante  

EPOC  Agente  Noxa  

Inflamación  Asmá?ca  Linfocito  T  CD4  Eosinófilos  

 

Inflamación  en  EPOC  Linfocitos  T  CD8+  

Macrófagos  Neutrófilos  

Limitación  del    Flujo  aereo  

Completamente  reversible  

Completamente  irreversible  

Diferencias Fisiológicas

l Asma

l  Normal DLCO

l  Volumen pulmonar normal

l  Retracción elástica Normal

l  Respuesta broncodilatadora en flujo predominantemente

l EPOC

l  DLCO alterada

l  Hiperinsuflación

l  Retracción elástica disminuida

l  Respuesta broncodilatadora en volumen predominantemente

Sciurba  FC,  CHEST  2004;117S-­‐124S  

Diferencias clínicas entre el Asma y la EPOC

Poco reversible Característica de asma Reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo

Muchas veces no varía en absoluto Característica de asma, generalmente > 20% Variabilidad del Pico de Flujo Aéreo

Anormal cuando es enfisema Generalmente normal Capacidad de Difusión

La obstrucción del flujo aéreo es una característica de la EPOC

Normal en leve intermitente y leve persistente, obstrucción al flujo

aéreo en los otros niveles Función pulmonar

No es un hallazgo frecuente Comunmente presente de enfermedades atópicas o asma Historia Familiar

Aumentan en frecuencia con el aumento de la severidad de la

enfermedad

Comunes en todos los niveles de severidad, excepto la leve

intermitente Exacerbaciones

No es un hallazgo prominente Posible historia de enfermedades atópicas Atopía

Generalmente fumadores o ex fumadores

Puede ser no fumador, ex fumador o fumador Historia de tabaquismo

Adultos de mediana o avanzada edad

Generalmente en la infancia, pero puede comenzar a cualquier edad Edad de comienzo

EPOC Asma Características

Asma es una enfermedad de la via aerea grande y EPOC de la pequeña via aerea.

Asthma  

Emphysema  

Bronchi?s  

Bronchi?s  

trachea  

bronchi  

alveoli  

Asma y EPOC Diferencias en la inflamación

Asma EPOC

Granulocitos Eosinófilos PMN

Linfocitos CD4+ Th2 CD8+ / CD4+ Th1

Relación CD4/CD8 ↑ ↓ Músculo liso bronquial Infiltrado por mastocitos Infiltrado por CD8+ y

PMN

APC Dendríticas DC2 ++ (Macrófagos +)

Macrófagos (CD68+) +++

Citoquinas, Quimioquinas

IL-4, IL-13, IL-5, RANTES, eotaxina

CXCR1 +++ CXCR2 +++++

TNF-α, IL-8, GRO-α CXCR1 +++ CXCR2 ++

ENA

Asma y EPOC Un continuo de enfermedad

Enfisema

Bronquitis

Crónica

Asma ? Bronquiolitis Crónica

Irreversible Reversible

A veces el diagnóstico diferencial es difícil

l  En adultos fumadores

l  La reversibilidad funcional no ayuda a diferenciar

l  La presencia de HRB tampoco

l  Puede haber convivencia de ambos procesos

l  El tipo de inflamación de la vía aérea favorece un fenotipo

sobre otro:

l  Esputo inducido

l  Biopsia bronquial

Mean (SE) FEV1 before and after salbutamol, ipratropium, and the combination on three

occasions at monthly intervals.

P M A Calverley et al. Thorax 2003;58:659-664

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.

En EPOC puede haber respuesta a broncodilatadores:

Histograms of the distribution of bronchodilator response seen in data derived at visit 0 after salbutamol alone.

P M A Calverley et al. Thorax 2003;58:659-664

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.

Limitación del Flujo Aéreo en Asma

l  Hasta un 49 % de asmáticos crónicos no-fumadores

presentan algún nivel de Limitación al Flujo Aéreo

persistente:

l  FEV1 ↓

l  FEV1 / FVC ↓

l  FMF ↓

l  En Asma de inicio adulto mayor prevalencia de

severidad y LAFA persistente

l  En Asma de inicio infantil: duración y gravedad

inicial se relacionan con mayor nivel de LAFA

l  No solo EPOC es causa de LAFA

l  Asma y EPOC pueden coexistir

E Bumbacea Eur Resp J 2004

Limitación severa Limitación en general

Similarity and differences in elderly patients with fixed airflow obstruction by asthma and by chronic obstructive pulmonary

disease

Gabriele Di Lorenzo, Pasquale Mansueto, Vito Ditta, Maria Esposito-Pellitteri, Claudia Lo Bianco, Maria S. Leto-Barone, Alberto D’Alcamo, Cristina Farina, Gaetana Di Fede, Francesco Gervasi, Calogero Caruso, GiovamBattista Rini

Respiratory Medicine Volume 102, Issue 2, Pages 232-238 (February 2008)

DOI: 10.1016/j.rmed.2007.09.007

Copyright © 2007 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Figure 2

Respiratory Medicine 2008 102, 232-238DOI: (10.1016/j.rmed.2007.09.007) Copyright © 2007 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Figure 1

Respiratory Medicine 2008 102, 232-238DOI: (10.1016/j.rmed.2007.09.007) Copyright © 2007 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Características de pacientes con limitación fija al flujo aéreo

Tratamiento

Asma y EPOC l  Son enfermedades NO curables

l  En ambas el tratamiento se basa en parámetros de control

l  En ambas no hay una variable única que refleje el estado

clínico de la enfermedad ni la respuesta al tratamiento.

l  Se requiere la observación de una combinación de

parámetros

Clasificación de la gravedad del asma

Gravedad Síntomas Diurnos

Síntomas Nocturnos

Exacerbaciones

FEV1 o FEP % del teórico

o mejor

Variabilidad del FEV1 o FEP

Limitación de Actividades

Leve Intermitente

< 1 vez x semana

≤ 2 veces x mes

Breves ≥ 80 < 20 % Ninguna

Leve Persistente

> 1 vez x semana < 1 vez x día

> 2 veces x mes

Afectan actividad y

sueño

≥ 80

20-30 % En ataques

Grave Persistente

Continuos Frecuentes Frecuentes ≤ 60 > 30 % Permanente

Moderada Persistente

Diarios > 1 vez x semana

Afectan actividad y

sueño

> 60 < 80 > 30 % En ataques

Tratamiento del Asma (GINA)

Gravedad Dosis de ICS Otros Controladores

Rescatadores

Intermitente Leve No necesario No necesario SABA Según necesidad

Persistente Leve Baja Teofilina LP Cromona

Antileucotrienos

SABA según necesidad

Persistente Moderada

Baja a media más LABA

Teofilina LP Alta dosis ICS

Antileucotrienos

SABA según necesidad

Persistente Grave Alta más LABA Más à

Teofilina LP, Antileucotrienos,

CSS, Anti-IgE

EPOC: Tratamiento Según Gravedad (GOLD)

GOLD 2001 0 En Riesgo I Leve II a Moderado IIab Moderado III Grave GOLD 2003 0 En Riesgo I Leve II Moderado III Grave IV Muy

grave FEV1 / FVC Normal < 70 % < 70% < 70% < 70% FEV1 Normal ≥ 80% Normal 50-80 % 30-50% < 30% o

IRC o ICD

Síntomas Crónicos Si o No Si o No Si o No Si o No Evitar factores de riesgo

Si Si Si Si Si

Vacuna Antigripal Si Si Si Si Si SABA a demanda Si Si Si Si 1 o más LABA Si Si Si Rehabilitación Si Si Si Corticoides Inhalatorios

Ante exacerbaciones repetidas, respuesta

espirométrica o FEV1 ≤ 50 %

Oxigenoterapia CD Según Cirugía Según

Asma y EPOC Respuesta terapéutica

Asma EPOC Agonistas β2 de acción breve (SABA) +++ ++ Anticolinérgicos de acción breve ++ +++ Agonistas β2 de acción prolongada (LABA) +++ (+++) Anticolinérgicos de acción prolongada ? +++ Corticoides inhalados +++ + - ++ Corticoides inhalados + LABA +++ (+++) Antileucotrienos ++ ? Anti-IgE (+++) - Antibióticos (+) s/n +++ Oxigenoterapia En crisis Según PaO2

Características de pacientes con limitación fija al flujo aéreo

Respiratory Medicine 2008 102, 232-238DOI: (10.1016/j.rmed.2007.09.007)

0

100

200

300

400

500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Fluj

o Pi

co (L

/min

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Fluj

o pi

co (L

/min

)

Días

Prednisolona 30 mg día. x 14 días

Prednisolona 30 mg día. x 14 días

EPOC

Asma

0

100

200

300

400

500

Respuesta a Corticoides Sistémicos

↑ TNF-α

Humo de cigarrillo

↑ IL-8, GRO-α, MMP-9

Macrófago alveolar

El humo de cigarrillo inhibe HDAC

HDAC2

↓ Acetilación de histonas

Corticoides

+

-

Acetilación de histonas

Stress oxidativo Stress nitrosativo

↑ TNF-α, ↑ IL-8, GRO- α

↑ MMP-9 Resistencia

a esteroides

Barnes P. Corticosteroid resistance in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 2013;131:636-45

El humo de cigarrillo inhibe HDAC

l  Esto explica menor respuesta a ICS y CSS en EPOC

l  Pero también reduce la respuesta a ICS y CSS en Asma

l  La cesación de tabaquismo es esencial para asegurar

respuesta a ICS en asmáticos

Corticoides Inhalados en Asma y EPOC

Parámetro Asma EPOC Mejoría del FEV1 +++ No Declinación progresiva del FEV1 ? + (FEV1 < 50 %)

Reducción de exacerbaciones +++ ++ (FEV1 < 50 %)

Reducción tiempo de recuperación posterior +++ +++ Reducción de hospitalizaciones +++ + Reducción en la mortalidad +++ + Reducción de la inflamación +++ + Reducción en la remodelación Algunos + Exacerbación aumentada post-suspensión +++ 60 % si

Mejoría en la calidad de vida +++ + Mejoría en la HRB +++ 0/+

EPOC y CI ¿En quienes usarlos?

l  Pacientes sintomáticos

l  FEV1 ≤ de 50 %

l  2 Exacerbaciones en un año que

requieren antibióticos y / o CSS

K Rabe COPM 2001

El objetivo es reducir la frecuencia de

exacerbaciones y aminorar la declinación

del FEV1, no mejorar el

FEV1 (NICE 2004)

Promedio

0 0.5

Paggiaro

Weir

Lung Health

Burge

Bourbeau

Vestbo et al (CCLS)

Autor

1 1.5 2 2.5 3 Relative Risk

Alsaeedi A, et al. Am J Med 2002;113:59-65.

“... En EPOC, los ICS versus placebo se asociacian con una reducción del 30% de las exacerbaciones”

Exacerbaciones Meta-análisis de estudios controlados randomizados

Sobrevida según cantidad de dispositivos de ICS

Sin ERJ 2003 Alberta y Ontario

Promedio

0

Pauwels et al

Lung Health

ISOLDE

(CCLS) Vestbo et al

1.5 2 2.5 3 Relative Risk

3.5 0.5 1

Alsaeedi A, et al. Am J Med 2002;113:59-65.

Autor

“... En EPOC, los ICS versus placebo se asociacian con una Reducción del 16% en la mortalidad por todas las causas (n.s.)…”

Mortalidad Meta-análisis de estudios controlados randomizados

Corticoides en EPOC Sumario de la evidencia

l  Reducción del 30 % de las exacerbaciones

l  Reducción del 16 % de la mortalidad por todas las causas y del 30 % por IAM

l  Las dosis parecieran ser relevantes

l  Efecto modesto o nulo en la declinación del FEV1

l  Cierto efecto sobre el deterioro de la calidad de vida

l  Falta aún bastante información para conclusiones definitivas y sobre el

lugar adecuado de ICS en las guías

Tratamientos específicos de EPOC

l  Cesación de tabaquismo

l  Oxigenoterapia ambulatoria

l  Oxigenoterapia domiciliaria

l  Cirugía de Reducción de Volumen

l  Rehabilitación Pulmonar

l  Ventilación no invasiva

Los únicos tratamientos que modifican la historia natural de EPOC

l  Cesación del tabaquismo l  Oxigenoterapia crónica domiciliaria l  Hasta el momento, solo la cesación

del tabaquismo y la oxigenoterapia crónica en pacientes hipoxémicos han demostrado mejorar la sobrevida (Evidencia A)

Tratamiento de exacerbaciones

Tratamiento Asma EPOC

Broncodilatadores β-2 +++ ++ Anticolinérgicos ++ +++ Teofilina + (?) + Corticoides sistémicos +++ ++ Corticoides inhalados +++ ++ Antibióticos No (salvo

evidencias) SI (esputo color

y volumen) Mucolíticos No ? Anti-leucotrienos + No

CONCLUSIONES l  El asma y EPOC son enfermedades diferentes aunque

presentan componentes comunes

l  El tratamiento de ambas enfermedades también tiene

aspectos comunes, pero otros muy diferentes

l  Ambas enfermedades tienen respuestas diferentes a

iguales medicamentos

l  El CONTROL de la enfermedad a través de medidas

terapéuticas , ambientales, y de evitación es la llave

para su tratamiento

XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015  Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia

Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:

2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza Buenos Aires, marzo 14-16, 2015

http://www.slaai2015.com/comites-del-congreso/ Información Slaai: www.slaai.org

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