Sudnow - La organización social de la muerte

8/13/2019 Sudnow - La organización social de la muerte

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DIGITALIZADO POR ALITO EN EL ESTERO PROFUNDO




Título del original:

Passing on. The social organization of dying

Traducción directa del inglés: Giovanna Von Winckhler

Revisión técnica: Eduardo Luis Menéndez

Tapa: Carlos Boccardo

Coordinación gráfica Shlomó Waldman

© Copyright de la edición en inglés:Prentice-Hall, Inc., 1967

© Copyright de todas las ediciones en castellano:

EDITORIAL TIEMPO CONTEMPORÁNEO S. A., 1971

Viamonte 1453, p. 10°, 66, Buenos Aires

IMPRESO EN LA ARGENTINA




INDICE

Prefacio 7

1. Introducción 92. El ambiente del County Hospital 19

3. Ocurrencia y visibilidad de la muerte 35

4. «Muerte» y «morir» como situaciones sociales 57

5. Acerca de las malas noticias 101

6. Más allá del hospital. Notas para una sociología del duelo 129

7. Una síntesis 141




Este distinguido Hotel es muy antiguo. Ya en laépoca del rey Clodoveo se podía morir en algunoslechos. Ahora se muere en quinientas cincuenta y

nueve camas. En serie, naturalmente. Es evidenteque, a causa de una producción tan intensa, cadamuerte individual no queda tan bien acabada,pero esto importa poco. El número es lo quecuenta. ¿Quién concede todavía importancia auna muerte bien acabada? Nadie. Hasta los ricos,que podrían sin embargo permitirse ese lujo,comienzan a hacerse descuidados e indiferentes;el deseo de tener una muerte propia es cada vezmás raro. Dentro de poco será tan raro como unavida personal. Dios mío, es que está todo hecho.Se llega, se encuentra una existencia yapreparada; no hay más que revestirse con ella. Sise quiere partir, o si se está obligado a marcharse:¡sobre todo, nada de esfuerzos! Voilá, votre mort,monsieur . Se muere según viene la cosa, se muerede la muerte que forma parte de la enfermedadque se sufre. (Pues desde que se conocen todaslas enfermedades se sabe perfectamente que lasdiferentes salidas mortales dependen de lasenfermedades, y no de los hombres y el enfermo,

por decirlo así, no tiene nada que hacer.)

Rilke, Los Cuadernos de Malte Laurids Brigge




[7]

PREFACIO

Este trabajo es, ante todo, un estudio, etnográfico. Su objetivo es tratar la hastaahora poco descrita organización del «trabajo mortuorio» y ello desde el punto devista de aquellas personas que en nuestra sociedad se hallan íntimamenteimplicadas, por su ocupación cotidiana, en la atención del «moribundo» y el«muerto», los miembros del staff de un hospital. La investigación no hubiese sidoposible sin la amable colaboración de muchas personas pertenecientes a distintosniveles del staff de los hospitales County y Cohen. Me es imposible, sin faltar a loprometido, identificar directamente a estas personas y a las instituciones.Cualesquiera que sean las razones del limitado relevamiento etnográfico de losambientes hospitalarios, el acceso a ellos no es imposible. He visto que losmiembros del staff médico, al igual que los empleados del hospital se mostraronmás que dispuestos a permitir que un extraño inspeccione sus actividades.Agradezco a todos aquellos que tan pacientemente soportaron mis intromisiones ymis ingenuas preguntas.

Erving Goffman, como director de este trabajo cuando se realizaba como tesis

doctoral en la Universidad de California, Berkeley, me proporcionó el estímulointelectual inicial para emprender la aventura del trabajo de campo, y sugiriómuchas posibilidades para enmendar el original. En las notas al pie de página hetratado de señalar ni reconocimiento a su ayuda, por lo menos con respecto adeterminados problemas etnográficos y teóricos.

La investigación se benefició en varios aspectos por mis conversaciones conSheldon Messinger, Harvey Sacks, Roy Turner, y Helen Pat Gouldner. Una primeraversión del capítulo 4 fue presentada en el curso de una conferencia en 1965, porHarold Garfinkel, de UCLA. Mi deuda para con el profesor Garfinkel es evidente,para quienes conocen su trabajo. No pretendo, sin embargo, que este análisis sea

representativo de la sociología de orientación «etnometodológica», y si así fuera, mesentiría sumamente satisfecho.

El Medical Care Research Center del Social Science Institute, de la Universidadde Washington, St. Louis, me permitió el acceso al Cohen Hospital y financióparcialmente parte de mis investigaciones; además, puso a mi disposicióngenerosamente, una oficina. Estoy especialmente agradecido a Rod Coe y AlWessen, del MCRC.

El National Institute of Mental Health Fellowship (NIMH-8268) me suministróun continuo apoyo económico durante el período de la investigación que realicécuando era graduado de ese instituto. Deseo agradecer a John Clausen, que era

director del programa de becas. Anselm Strauss, de la Escuela de Enfermería de laUniversidad de California, aportó los fondos durante el verano de 1963, al iniciarseeste estudio. Agradezco la oportunidad que se me brindó.

DAVID SUDNOW




1

INTRODUCCIÓN

Pese a que la muerte constituye uno de los temas de mayor interés entreantropólogos, médicos, psiquiatras, artistas y escritores, se ha prestado muy pocaatención a la investigación empírica de las circunstancias que rodean al acto demorir en la sociedad occidental contemporánea.1 La bibliografía antropológicacontiene gran número de explicaciones sobre los rituales funerarios en el mundo nooccidental; de hecho, muchos problemas básicos de la teoría antropológica, talescomo el parentesco, el rol de la ceremonia, la organización religiosa, los principiosque rigen la herencia, las diferenciaciones entre lo secular, lo sagrado, han sidoformulados a través del examen de materiales etnográficos relacionados con lamuerte.2 Exceptuando algunos análisis recientes de las prácticas funerarias enEstados Unidos, y la clásica exposición de W. L. Warner sobre el simbolismo de la

muerte, el tema en cuanto objeto de investigación sociológica se ha dejado de ladodurante mucho tiempo en la sociedad moderna.3 Los psiquiatras se han interesado

1 La mejor fuente general para el tratamiento literario de la muerte es F. Hoffman, «Mortality andModem Literature», en H. Feifel, ed. The Meaning of Death (New York, McGraw-Hill Book Company,1959), pigs. 133-157. Para un análisis contextual reciente de los temas de morbilidad, véase LeslieFiedler, Love and Death in the American Novel (New York, Meridian Books, 1960). Como ocurrefrecuentemente las descripciones literarias exceden por mucho en cuanto a detalle y complejidad alas que realizan los profesionales académicos. Jamás la literatura académica ha descrito tanvividamente las escenas de la muerte, como las encontramos en las novelas A Natural History of theDead , de Hemingway; Los desnudos y los muertos , de Mailer, ed. Goyanarte, Bs. As., 1955. Además,está la obra de Orwell, Cazando al elefante , Kraft, Bs. As., 1957; Los cuadernos de Malte LauridsBrigge , de Rilke, Losada, Bs. As., 1958; el poema The Children’s Hospital , de Tennyson; La guerra yla paz, de Tolstoi, “Obras”, ed. Aguilar, Madrid, 1959, vol. II, y del mismo autor La muerte de IvánIlych , en Cuentos Selectos , Sudamericana, Bs. As., 1959; Una muerte en la familia , de James Agee,Bruguera, Barcelona, 1965; y La muerte viene hacia el arzobispo , de Cather, Emecé Editores, Bs. As.,1944, para mencionar sólo algunas obras.2 La bibliografía antropológica sobre la muerte y los rituales que la rodean es demasiado extensapara citarla brevemente. Son muy importantes los trabajos de Durkheim, Frazer, Tylor, Evans-Pritchard, Malinowski, Radcliffe-Brown, Van Gennep, Hertz y Gluckman. Puede encontrarse unacolección relativamente completa de prácticas mortuorias en las sociedades no occidentales, en E.Bendmann, Death Customs (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1930). El estudio más serio sobre elritual de la muerte, realizado por un antropólogo, en los últimos 25 años, es el de Jack Goody,Death, Property and the Ancestors (Stanford; Stanford University Press, 1962).3

Particularmente Leroy Bowman, The American Funeral (New York; Paperback Library, Inc., 1964); J. Mitford, The American Way of Death (New York; Simon and Shuster, Inc., 1963), y R. Harner, TheHigh Cost of Dying (New York; Crowell-Collier & Macmillan, Inc., 1963). El análisis de Warner sefunda en The Living and the Dead (New Haven, Yale University Press, 1959). Se han realizadoestudios sociológicos de los aspectos ocupacionales de las empresas de servicios fúnebres, el másnotable entre ellos es el de R. Habenstein, The American Funeral Director: A Study in the Sociology ofWork , tesis doctoral inédita, Universidad de Chicago, 1954. Una excepción con respecto a la falta deinvestigación empírica sociológica sobre la muerte es el reciente trabajo de Glaser y Strauss. Véaseespecialmente R. Glaser y A. Strauss, “Temporal Aspects of Dying as a Nonscheduled StatusPassage”, American Journal of Sociology, 81 (jul. 1965), págs. 48-49, y su reciente libro,Awareness of

Dying (Chicago; Aldine Publishing Co., 1965). Hay gran cantidad de bibliografía sobre la muerte y lafamilia, pero muy poca de ella basada sobre investigaciones empíricas concretas acerca de lainteracción de la familia en momentos de muerte, y la mayor parte de tal bibliografía está saturada

de términos psiquiátricos. Véase especialmente T. Elliot, «The Bereaved Family», Annals of theAmerican Academy of Political and Social Science , 160 (mar., 1932), págs. 184-190; K. Davis, «TheWidow and the Social Structure», American Sociological Review , 5 (ago. 1940), págs. 635-647; H.Becker, «The Sorrow of Bereavement», Journal of Abnormal and Social Psychology , 27 (1933), págs.

[9]




más en ciertos conceptos freudianos como el «instinto de muerte», el «temor a lamuerte», la «agresión» y el significado psicodinámico del duelo.4

La naciente bibliografía que estudia la organización social hospitalaria —queconstituye el área más importante en que la muerte aparece en nuestra sociedad—carece virtualmente de referencias sobre el aparato que rodea a la muerte y elmanejo del cadáver en este tipo de organizaciones. Los análisis sociológicos del

ejercicio de la profesión médica tratan de la muerte solo en forma casual y prestanmuy poca atención al modo en que los médicos organizan el cuidado del pacientedesahuciado.5 Las recientes recopilaciones de artículos sobre la muerte, contienencasi exclusivamente disquisiciones filosóficas e investigaciones sobre actitudes.6 Sólo en la bibliografía médica, que incluye algunos artículos escritos por médicossobre la organización social de su propia práctica, y en las investigacionesrealizadas sobre personal auxiliar de los hospitales, aparece la muerte en formaregular como materia de interés.7 No tenemos una etnografía de la muerte; nosabemos cómo se manipulan los cadáveres en los hospitales, qué clase de asistenciareciben los pacientes «moribundos», de qué modo se informa a las familias de los

fallecidos, cómo la organización del hospital afecta y es afectada a su vez por laocurrencia de las muertes que se producen dentro de sus límites. Este estudio tratade proporcionar tal etnografía, basada sobre observaciones de campo, en dos

391-410, y G. Gorer, Death, Grief and Mourning (Garden City; Doubleday and Co., Inc., 1965).4 Esta bibliografía, al igual que la de los antropólogos, es muy extensa. Las fuentes más importantesson: S. Freud, Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte (Obras Completas, Edit.Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, vol. II, págs. 1002-15); El malestar en la cultura , Obras Completas,Edit. Rueda, Bs. As., 1952-56, vol. 19; Tótem y tabú , Obras Completas, Edit. Biblioteca Nueva,Madrid, 1948, vol. II, págs. 419-507; La aflicción y la melancolía, ídem, vol. I, págs. 1087-95 (HogarthPress, 1957); S. Anthony, The Child’s Discovery of Death (London, Routledge & Kegan Paul Ltd.,1940); W. Bromberg y P. Schilder, «The Attitude of Psychoneurotics towards Death», PsychoanalyticReview , 23, n° 1 (International Universities Press, 1955); M. Klein, «Mourning and Its Relation toManic-Depressive States», International Journal of Psychoanalysis , 21 (1940), págs. 125-153; E.Lindeman, «Symptomatology and Management of Acute Grief», American Journal of Psychiatry (set.1944), págs. 101-141.5 La recientemente publicada recopilación de artículos sobre la estructura social del hospital, editadapor E. Friedson, The Hospital in Modern Society (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1963) nocontiene explicaciones sobre la muerte, ni hay un tratamiento significativo del tema en lasinvestigaciones de esta institución, con la única excepción de las referencias al «morir», en R. Fox,Experiment Perilous (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1959). El más vivido y actual informe deun hospital general y que dedica una gran atención a los detalles de la vida diaria delestablecimiento, es la novela de Jan de Hartog, The Hospital (New York; Atheneum Publisher, 1964).

La investigación sobre la carrera médica otorga sólo una importancia mínima a temas como

«morir» y «muerte» en el período del aprendizaje. Véase H. Becker y otros, Boys in White (Chicago;University of Chicago Press, 1961), y R. K. Merton, G. Reader y P. Kendall, eds., The Student

Physician (Cambridge; Harvard University Press, 1957). Los famosos artículos de Talcott Parsonssobre la enfermedad y la profesión médica tienen solo referencias indirectas a la muerte y al morir;su nota reciente, «Death in American Society», presenta como tesis central la idea de que la muertees evitada tanto por los miembros de la sociedad como por los investigadores, puesto que constituyeuna gran amenaza a la estabilidad del sistema social basado en la ética protestante.6 H. Feifel, op. cit., y R. Fulton, ed. Death and Identity (New York; John Wiley & Sons, Inc., 1965).Recopilaciones más importantes de las posiciones filosóficas ante la muerte, en J. Choron, Deathand Western Thought (New York; Collier Books, 1963), y A. Flew, Body, Mind, and Death (New York; The Macmillan Company, 1964).7 Especialmente R. Bulger, «The Dying Patient and his Doctor», Harvard Medical Alumni Bulletin , 34,n° 23 (1960); V. E. Frankl, The Doctor and Soul (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1955); O. Guttentag,

«The Meaning of Death in Medical Theory», Stanford Medical Bulletin , 17, n° 4 (1959); A. H. Solnitt,«Psychological Considerations in the Management of Deaths on Pediatric Hospital Services»,Pediatrics , 24, n° 1, págs. 106-115; C. K. Aldrich, «The Dying Patient’s Grief»,Journal of the American

Medical Association , 184, n° 5 (1963).

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hospitales: una gran institución urbana de caridad del West Coast y un hospitalgeneral privado del Midwest. Llamaremos al primero «County», y al segundo«Cohen».

En dichos hospitales, y asumiendo el rol de «observador no-participante» hetratado de estar cerca en las situaciones de agonía y de «muerte» relevando laconducta de los miembros del equipo en tales oportunidades, y analizando algunos

aspectos generales de esa conducta. Mi mayor esfuerzo se ha dirigido a ubicar la«muerte» y el «morir» como acontecimientos importantes desde el punto de vista dela organización, concebir su manejo en cuanto depende de consideraciones relativasal trabajo organizado con fines prácticos del personal hospitalario y laestructuración social de las salas, y bosquejar ciertos temas que parecen reunir unaserie de hechos ya observados sobre las prácticas sociales relacionadas con la«muerte».

La más extensa investigación en el terreno fue realizada en el County, y lamayor parte de este informe se refiere a la organización social de la institución y allugar que ocupan el «morir» y la «muerte» dentro de ella. Después de nueve meses de

trabajo de campo, surgió la posibilidad de realizar observaciones en otra parte.Habiendo obtenido lo que consideré un enfoque completo de la estructura social delCounty, decidí investigar en un ambiente muy distinto donde en comparación con elanterior los médicos particulares jugaban un papel de suma importancia en la vidadel hospital, y, donde a la inversa del County, en el cual dominaban los pacientesde clase baja, la mayor proporción de enfermos correspondía a las medias y altasclases (la del Cohen incluía en ocasiones hasta integrantes de las «viejas familias»).En el Cohen el trabajo de campo duró aproximadamente cinco meses. Las tablassiguientes, tomadas de los informes anuales de ambos hospitales para los años1962 y 1963, resumen alguna información demográfica sobre las dos instituciones:

Tabla ICenso Diario Promedio

County Cohen

369 438

Tabla II

Número de altas y muertes por año

Altas 17.900 14.908Muertes 985 419

Porcentaje 5,5 2,8

Tabla III

Promedio de Estadía en las Secciones para Enfermos Agudos; en días

County Cohen

6,2 9,1

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Tabla IV

Composición religiosa de los pacientes, porcentaje

County Cohen

Católicos 39 23Protestantes 70,4 45 Judíos 0,5 31

Otros 0,1 1

Tabla V

Composición racial de los pacientes, porcentaje

County Cohen

Blancos 59 88Negros 40 12Otros 1 —

Las dos instituciones son de tamaño similar. La composición social de los

pacientes, sin embargo, difiere notablemente. El County es un establecimiento alque acuden las clases bajas, mientras que el Cohen es casi exclusivamente para lasclases medias. La tasa bastante más elevada de mortalidad en el County (un 2,7 porciento de diferencia sería considerada por los médicos como sustancial) se debe, almenos parcialmente, a la circunstancia de que en el County hay una Unidad deEmergencia muy activa que recibe las víctimas de diversos accidentes porintermedio del departamento de policía, mientras que en la sala de Emergencia delCohen hay escaso movimiento. Una gran proporción del número total de muertes enel County, más del 30 por ciento, ocurre como consecuencia de accidentes, sui-cidios, y otros casos que no implican un previo período de hospitalización. El tipo de«muerto a la llegada» que explicaré detalladamente en el capítulo 4, incluye lamayoría de estos decesos. Sin tomar en cuenta su influencia sobre el porcentajetotal de mortalidad, las dos instituciones tienen una tasa aproximadamente similar,con una proporción de muertes por cama un poco superior en el County.

En mi informe prestaré una atención especial a la «muerte» y al «morir» en elCounty. Mi interés en estudiar las condiciones en el Cohen derivó esencialmente dela necesidad de proporcionar una base para la comparación, a fin de dar ciertaperspectiva a las observaciones generalizadas que he realizado en el County. Misreferencias a ciertas prácticas del Cohen tienen el objeto de suministrar al lectoruna visión de las variaciones que pueden encontrarse con respecto al tratamientode la muerte en dos hospitales diferentes.

El estudio es, en principio, una investigación sobre la muerte en el típicohospital de distrito, y si bien el County Hospital no representa a todas lasorganizaciones de caridad de este tipo, se diferencia notablemente de cualquierestablecimiento privado. En todo momento, a lo largo de mi investigación, hehallado divergencias en las prácticas de ambas instituciones, no sólo con respectoal tratamiento de los pacientes «moribundos», sino también en lo que se refiere alaspecto más amplio de la asistencia médica. Los médicos, como los sociólogos, sonsensibles tanto a las variaciones regionales como a las diferencias de clases en lapráctica de la profesión, y tienen mucho cuidado en especificar, sea respecto dealgún procedimiento o de su filosofía: «al menos en el Midwest», «en esta parte del

país», «en este tipo de hospital». Cada médico se atiene rígidamente a la clase deeducación especializada que ha recibido; en consecuencia, encontramos variacionesno sólo en temas tan generales como la filosofía médica, sino también en los detalles

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que conforman los procedimientos técnicos utilizados. En las distintas regiones delpaís se emplean diferentes tipos de anestésicos, varían las técnicas quirúrgicas y sesiguen distintos procedimientos en las reuniones de diagnóstico y toma dedecisiones. Al conducir los estudios en las dos instituciones y confrontar losresultados, creo haber captado siquiera parcialmente sus diferencias.

Las observaciones en que se basa el informe fueron obtenidas en un período de

un año y medio, lapso durante el cual he asistido diariamente al hospital. He estadopresente en los tres turnos del County, participando activamente tanto en los deldía como en los nocturnos. El acceso al hospital fue logrado a través de los mediosformales de administración, en ambos casos por intermedio del director deEnfermería y los jefes de Clínica y Cirugía. Al personal de este nivel se le hainformado que el interés de la investigación era el estudio de cómo los miembros delequipo manejan el tratamiento de los pacientes «moribundos». Los informes que heobtenido en las salas partían de detalladas explicaciones particularmente por partedel equipo médico; el punto de partida de estas conversaciones era siempre algunapregunta mía, del tipo de: «Me interesa qué es lo que usted hace aquí». He

presenciado en total unas 200 ó 250 muertes.Mis procedimientos incluyeron inicialmente la ubicación de aquellas salas que,de acuerdo con el censo diario, tuvieran el número más elevado de muertes. En elcapítulo 3 explico algunos aspectos de estas salas. Fui presentado por personaladministrativo superior al personal jerárquico a cargo de cada sección, como «unsociólogo que estudia la organización social del hospital». Gradualmente, en eltrascurso de varias semanas, he llegado a conocer a todos los miembros del equipo,desde los ordenanzas hasta los médicos residentes. En el County no hubonecesidad de vestir como los médicos; he llevado un traje de calle, excepto en losmomentos en que me hallaba en la sala de guardia y durante mis observaciones enlas salas de cirugía y de partos. En el Cohen he debido ponerme el guardapolvo queutilizaban los residentes, el que me expuso a una menor cantidad de preguntas porparte de los miembros del equipo, pero tuvo la desventaja de hacerme blanco deuna variedad de interrogatorios que partían de los pacientes y los familiares.

La mayor parte del tiempo hacía observaciones y atendía a lo que pasaba a mialrededor. He tomado notas en un pequeño cuaderno. En otras ocasiones he tratadode memorizar los sucesos que consideraba interesantes, a los que grababa encuanto me veía en un lugar privado. En ambos hospitales se puso a mi disposiciónuna oficina a la que retornaba varias veces al día para efectuar mis anotaciones contoda amplitud y dictarme memorándums. Sólo raras veces he mantenido entrevistaspreviamente programadas, y ello ocurría únicamente cuando el personal

interrogado podía brindarme información técnica sobre los procedimientos delhospital. Algunas de estas entrevistas fueron grabadas y parte de la información asíconseguida aparece en los próximos capítulos de este libro.

En otras oportunidades he realizado esfuerzos infructuosos para grabarconversaciones. Con la autorización de los administradores se habían colocadograbadores en lugares disimulados y yo llevaba conmigo trasmisores a pilas. Sinembargo, a causa de la diversidad de ruidos normales en un hospital, sólo muypocas conversaciones se han podido rescatar de todo lo grabado. A lo largo deltexto, donde aparezcan comillas indicando una conversación o bastardillasseñalando una cita, ello significa que ambas son tan literales como lo pudo permitir

la anotación en el momento. Mi relativa capacidad para la taquigrafía fue tambiénmuy útil para recoger datos.

Al realizar el trabajo de campo he sido consciente del efecto que pudiera tener

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mi presencia sobre la conducta de los participantes en la acción; sin embargo,puedo decir con seguridad que mi larga estadía en ambas instituciones,especialmente en el County, llegó a formar parte de la rutina diaria para todo elmundo. Mientras que en los primeros días de mi investigación en este últimohospital he notado muchas veces que el equipo realizaba sus actividades teniendoen cuenta lo que suponía que yo esperaba de cada uno de los miembros, al

volverme más conocido me integré al grupo de tal manera que la curiosidad fueremplazada por la indiferencia frente a mis movimientos. Tengo la convicción de quemis datos se basan sobre situaciones que hubiesen trascurrido de la misma manerasin mi presencia.

La mayor parte de tales datos tienen como punto de partida conversacionescasuales que he mantenido con los miembros del equipo, las que a su vez partíande observaciones efectuadas por mí en la misma escena de los acontecimientos.Cada día he acompañado a los médicos residentes en sus recorridas matutinas y heiniciado con ellos un intercambio verbal que dio, por cierto, sus frutos. En díasespeciales de la semana he asistido a conferencias sobre diversas especialidades,

como, por ejemplo, cirugía vascular, clínica cancerológica, obstetricia, etcétera.Pasaba el resto del día deteniéndome por momentos en los lugares reservados a lasenfermeras, escuchando conversaciones en los corredores, siguiendo a los médicosen sus visitas, presenciando operaciones quirúrgicas, intervenciones en la sala departos, o autopsias, sentado en las salas de espera o en la cafetería, charlando conlos familiares de los enfermos, etcétera. En ambos hospitales se me permitió unagran libertad de movimiento, y en el County podía movilizarme desde la morguehasta el comedor del equipo. Tanto en el County como en el Cohen he encontradopersonas que pude considerar en su momento como «informantes»; es decir, que hedesarrollado con ellas cierta amistad en virtud de la cual extraje en el curso delargas charlas una considerable cantidad de información sobre sus circunstancias

de trabajo, al igual que sobre materias técnicas y sus impresiones sobre lainstitución, las costumbres de los otros y toda clase de datos acerca de losacontecimientos que tenían lugar en mi ausencia. He tratado de hacer amigos encada una de las secciones del hospital para enterarme de ciertos aspectosreservados de las salas. A veces se me trató con verdadero entusiasmo y losempleados participaban también de mi investigación. Muchos internos del County,recientemente graduados y ansiosos por demostrarme su experiencia en el mundode los hechos biofísicos, me han dado largas lecciones sobre la estructura delorganismo humano, completadas con observaciones en vivo en las salas. Losmismos internos, en su afán de serme útiles en este sentido, más de una vez han

insistido en que «toque aquí», «coloque su mano aquí», «sienta esto». Ocasionalmentehasta pude ser de cierta ayuda al alcanzarle los instrumentos al médico, ayudar alevantar un paciente, apretar un torniquete, y otras cosas similares, todo lo cualrealicé con la intención de convertirme tanto como fuera posible en parte de laescena. He pensado que ayudando al asistente de la morgue a pasar un cadáver a lacamilla lo hacía sentirse menos observado que si me hubiese parado en el medio delsalón mirando en silencio sus movimientos. (Quizás a causa de cierto interésmetodológico los jóvenes internos observaban mi proyecto como si tuviese que vercon los aspectos técnicos de la muerte. Me veían como a una especie de investigadormédico.)

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EL PROBLEMA A ESTUDIAR

Un enfoque básico, tanto teórico como metodológico, orienta gran parte de esteanálisis. Según tal perspectiva las categorías que integran la vida del hospital, porejemplo, la «vida», la «enfermedad», el «paciente», el «moribundo», la «muerte«,etcétera, se han de considerar como constituidas por las prácticas del personal encuanto éste queda implicado en sus interacciones rutinarias dentro de un medioorganizado. Este enfoque denota un interés muy especial por la forma en que sedará una definición que comprende la búsqueda de la «matriz productora» de losacontecimientos. Quiero decir que es mediante la descripción etnográfica de laestructura social del hospital y sus actividades, que se realiza tal búsqueda paradefinir esas prácticas que dan a las «categorías relacionadas con la muerte» suconcreta base organizativa. Más que entrar en el hospital para investigar la «muerte» y el «morir», tal como los he concebido, mi intención fue desarrollar «definiciones» deestos fenómenos basadas sobre las acciones que implica su reconocimiento,tratamiento y consecuencias. «Muerte» y «morir» constituyen, percibidos desde estaperspectiva, la serie de prácticas ejecutada por el equipo cuando éste emplea esos

términos en el curso de su trabajo diario en las salas del hospital. Tales prácticasincluyen los modos de revisar un cadáver, de admitir o dar de alta un paciente, lasactividades consiguientes de observar un cadáver de una manera u otra, los tiposde consideraciones surgidas de opiniones del médico examinador y su equipo, ytoda una serie de diversas operaciones de decisión y administración. En suconjunto, me refiero a estas prácticas como lo que es la «muerte» y el «morir», y nocomo simples maneras en que se trata a la gente moribunda o muerta. Lasoperaciones de inspección, examen, disposición, notificación, declaración, dar dealta y amortajar un cadáver, y otras más que explicaré en los próximos capítulos,comprenden en su conjunto lo que podemos llamar la actividad «matriz»: «hacer unapersona muerta o moribunda». En este trabajo acentúo la «producción de la muerte»(especialmente en el capítulo 4) y la «producción del deudo» (en el capítulo 5).

Este énfasis en los acontecimientos en cuanto constituidos por acciones oprocedimientos socialmente organizados, tiene por objeto delinear los elementosculturales del fenómeno en cuestión.8 Al asumir tal punto de vista enfocando los«estados naturales» como productos de la toma de decisión práctica prescrita parafines de organización, intento descubrir su carácter social. Es obvio además quetales «estados naturales» son también productos del «aparato biológico». Pero los«acontecimientos biológicos» son «descubiertos», «reconocidos», «denominados» y«tratados» —y estas actividades ocurren en un mundo social organizado— porpersonas que tienen reglas de certificación establecidas que permiten a algunas de

ellas hacer designaciones oficialmente válidas, que establecen cursos de accióninstitucionalizados sobre la base del conocimiento de sus propios estados y de losestados de los otros. De hecho, el verdadero reconocimiento y denominación deestos acontecimientos biológicamente ubicados como «muerte», ocurren bajo laforma de actividades sociales: porque requieren una competencia especial, porque

8 El énfasis en las acciones prácticas, definiciones de procedimiento, y conocimiento, que deriva delsentido común tiene sus raíces en el fundamental trabajo de Harold Garfinkel de UCLA. Paraconsideraciones más extensas de los métodos de categorización por él sentido común, véanseespecialmente su «Studies in the Routine Grounds of Everyday Activities», Social Problems , XI, n° 3(invierno, 1964), págs. 235-250, y su «Common Sense Knowledge of Social Structures», Transactions

of the Fourth World Congress of Sociology , Milán, 1959, vol. 4, págs. 51-65. Se halla en preparaciónpara ser publicado por Prentice-Hall un volumen de los ensayos teóricos e investigaciones empíricasdel profesor Garfinkel, y Aldine Publishing Co. editará una recopilación de artículos efectuada por losparticipantes en sus conferencias sobre etnometodología en UCLA.

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la propiedad de los nombres que se dan es determinada por la tradición cultural, yporque la corrección o incorrección de una designación es materia de gran interéspráctico para los demás. Estos elementos dan a las categorías «moribundo» y“muerto” una base distintivamente social; la verdadera determinación de que unapersona se halla moribunda o no, o muerta o no, es una actividad socialmenteacotada. Quiero decir que una separación de los componentes sociales y biológicos

de estos fenómenos es difícil de lograr con claridad.De este modo, nuestro estudio intenta explorar la estructura sociológica de

ciertas categorías relativas a la muerte. Su principal interés no radica en las«actitudes ante la muerte», sino en las actividades que incluyen los hechos de «ver lamuerte», «anunciar la muerte», «esperar la muerte», y otras similares, en cada unade las cuales, según el modo que adopten, puede verse la estructuración de unabase para la descripción de la muerte como fenómeno sociológico. Preveo la entradadel sociólogo en el mundo de la medicina, no porque el sociólogo pueda enriqueceral médico o enfermera con información acerca de la organización y las estructurassociales, sino porque ese mundo es tan social desde sus relaciones de status

jerárquicamente organizadas hasta la actividad de observar por el microscopio yanunciar un descubrimiento, como cualquier otro dominio de la actividad humanacolectiva. Espero demostrar la importancia de una perspectiva sociológica para ladescripción del más inflexible y frío de los hechos biológicos: la muerte. Deseohacerlo sin transformar específicamente el objeto, sin enfocar sus aspectos«sociológicos» (como, por ejemplo, el estudio de sus efectos en la estructura socialdel grupo). Más bien intento demostrar, examinando el fenómeno de la «muerte» y el«morir» como lo ven los mismos médicos y enfermeras, que estos sucesos no puedendescribirse adecuadamente en ningún nivel sin recurrir al carácter socialmenteorganizado de las actividades judiciales y consideraciones administrativas que sehallan implicadas y acontecen en su descubrimiento, tratamiento, consecuencia y

efectos.En el curso de mi investigación me ha llamado la atención una serie de temas

especiales cuya explicación he tratado de incorporar al contexto general de estetrabajo. En el capítulo 3 he incluido una exposición de algunos problemasespeciales del asistente de la morgue, la persona que más cerca se halla de losaspectos crudos y sucios del «trabajo mortuorio». Una parte de los problemas quedebe enfrentar en su actividad es compartida por aquellos miembros de la sociedadque, en virtud de la tarea que realizan, se encuentran continuamentecomprometidos «en la tarea», en función de la cual los ven los demás. Con unamedida muy limitada de flexibilidad, siempre es posible ver o inferir lo que están

haciendo, y como consecuencia su vida laboral se halla caracterizada por lacontinua presencia de tensiones especiales. Mi explicación de ciertos problemas queenfrentan los asistentes de la morgue constituye un ensayo en la sociologíaocupacional.

Mientras investigaba «la muerte» en el hospital comenzaron a intrigarme losproblemas especiales que se le presentan al equipo y a los administradores y queson un tema repetido lleno de consideraciones teológicas: por ejemplo, los querodean la muerte de los prematuros y los fetos. Si bien es posible decir mucho másacerca de los asuntos legales, sociales y administrativos, y aunque existe laposibilidad de una investigación particularmente interesante de la estructura de«duelo» en el caso de tales muerte, he restringido mi atención a temas que sonpertinentes al contenido general de este estudio; es decir, cómo las decisionesconcernientes a la muerte son realizadas dentro de los confines de necesidadesconcebidas desde el punto de vista organizativo.

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Dentro de la estructura general del tema en estudio, «la muerte como objetoconcebida como proceso», he tratado de mantener una actitud etnográfica en laexplicación, teniendo el cuidado de proporcionar más que nada una documentaciónde los hechos que integran la vida del hospital y de los que rodean a la muerte,hasta ahora no observados o inadvertidos por quienes no pertenecen a talesinstituciones. Considero una negligencia el hecho de que, con muy pocas

excepciones, no se hayan realizado investigaciones que brinden una imagendetallada de la asistencia que se da al paciente en el hospital. Los trabajosdisponibles sobre «la muerte en los hospitales» generalmente se basan enentrevistas que nada tienen que ver con las reales instancias de muerte, y quedescansan rígidamente en el uso de informantes que retrospectivamente narran susactitudes y las circunstancias en que se produjo una muerte dada. Cualquiercontribución que este estudio pueda brindar a tal tipo de investigación, deriva delprometedor hecho de que la información que contiene fue obtenida de primeramano.

En el capítulo 5 se expone otro tema, algo apartado de la materia principal de

los capítulos anteriores. Durante mis observaciones, y particularmente en Unidadde Emergencia del County Hospital, he tenido a menudo la oportunidad depresenciar reuniones entre los médicos y los familiares de los pacientesrecientemente fallecidos. Vestido con el guardapolvo, en aquellas ocasiones heentrado con el médico en el salón donde aguardaban los familiares a los que seanunciaría un deceso, y he permanecido silencioso todas las veces, sin apartarmedel profesional, estudiando la situación. Estoy seguro de que los familiares siempreme han tomado como «otro doctor». Sobre la base de la información reunida duranteestos encuentros, al igual que sobre los datos que obtuve escuchando lasnotificaciones telefónicas realizadas por los médicos a los familiares de los fallecidos(algunos médicos no tuvieron inconveniente en darme a conocer el momento en que

harían tales llamados, y se me ha permitido usar un teléfono auxiliar), hedesarrollado un análisis del factor que considero sociológicamente esencial en estetipo de situaciones: la institucionalización de un esquema conversacional comomedio de trasformar una circunstancia traumática en un estado donde tanto elmédico como el familiar pueden aprovechar los beneficios de la interacción social.Sobre la base de mis observaciones en tal medio he sugerido los que consideroproblemas centrales de la interacción entre el deudo y otras personas, en nuestrasociedad. La explicación es precedida del análisis de algunas trabas de carácterorganizacional que operan en el anuncio de las malas noticias dentro del hospital.

Al igual que en el Cohen, he tenido la oportunidad de conocer a varios

miembros de las familias de pacientes fallecidos, que fueron demasiado amables,dado su estado emocional, al permitirme acompañarlos hasta su casa. He tratadode ganar su confianza, discutir sus problemas con ellos v, particularmente,observar cómo trasmitían la noticia a los restantes miembros de la familia. Sólo hepodido realizar un número limitado de tales observaciones, por lo que no existe unabase firmé para intentar un análisis explicativo de sus problemas. Algunos factoresmás generales de su conducta merecen un comentario, siquiera en cuanto esfuerzoespeculativo. En el capítulo 6 he presentado los que a mi juicio son los principiosmás importantes en la trasmisión de las noticias necrológicas. En un sector deindagación tan absolutamente abandonado, creo que algunos comentarios, aun losque se basen en escasa información, valen más que el silencio. El estudio del duelo

y de las pautas de interacción postmuerte constituye una urgente necesidad yrequiere una investigación concreta y si bien las dificultades que presenta el accesoal medio de estos sucesos son inmensas, tal acceso no es imposible. Por lo menos

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así lo dicta mi propia experiencia. En esta exposición he suministrado una basepromisoria para realizar una indagación más sistemática en el área.




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EL AMBIENTE DEL COUNTY HOSPITAL

El County Hospital es una institución de 440 camas, para tratamiento deenfermedades agudas. Es un hospital para «indigentes». Se halla incorporado a unamplio sistema de asistencia médica que, aparte del County mismo, incluye unhospital para enfermos crónicos y un cierto número de clínicas externas. Los doshospitales del sistema, al igual que las clínicas (la más nueva y amplia de ellas esadyacente y anexa al County) sirven como instituciones de perfeccionamiento parainternos y residentes. El sistema no tiene escuela médica. El County está ubicadosobre una colina dentro de un área donde prevalece una población de clase mediabaja, en una gran ciudad del West Coast, dentro de una extensa comunidadmetropolitana compuesta de varias grandes municipalidades. La población de laciudad en que se halla ubicado el County incluye una gran cantidad de negros

sureños recientemente inmigrados y algo nómades, que residen en los barrios bajoscircundantes. La comunidad tiene cierta reputación de ser el mayor centrooccidental de inmigrantes negros, y hay quienes la llaman «la Chicago de la era depostguerra». Son los habitantes de estos barrios bajos quienes constituyen lapoblación esencial del hospital. Éste, teóricamente, proporciona atención médica através de sus divisiones externas e internas para todos los «indigentes» de la ciudad.El hecho de que sea hospital para «indigentes» o de «caridad» es discutible, puestoque rara vez brinda asistencia gratuita. Una vez admitido, el paciente esentrevistado por un empleado municipal que trabaja en el hospital, cuya tarea esfijar el porcentaje aproximado de los costos totales de asistencia que laadministración cree que puede cobrar al paciente sobre la supuesta base de susingresos. Estos empleados, todos ellos mujeres, pertenecen a la administraciónpública y todo su conocimiento consiste en estar al tanto de las reglamentacioneslocales sobre bienestar social.

Según sus informes sólo un reducido porcentaje de los pacientes —menos deun 25 por ciento— paga alguna vez su asistencia, por lo que se hacen grandesesfuerzos, con el apoyo de las instituciones encargadas de ejecutar la ley, pararecolectar la mayor cantidad posible de la suma impuesta. Estos montos hanexcedido en gran número de casos a los mil dólares, aun tratándose de pacientescuyos principales ingresos provienen del «estipendio mensual de ayuda aindigentes». En el pasado, los salarios y los estipendios a indigentes de este tipo se

embargaban para pagar los costos de hospital. Actualmente hay una difundidacontroversia acerca de esta práctica cuya propiedad se discute, ya que en virtud deella dos instituciones que son mantenidas por los impuestos —el sistema de ayudaeconómica y el de salud— prosperan una a costa de la otra mediante la mismamoneda. Actualmente tales pagos se imponen con un entusiasmo mucho menor quealrededor de 1950.1 Como institución de distrito, los asuntos legales del hospitalson manejados en la oficina del fiscal que entiende en tales casos y que cumple lasfunciones de abogado asesor en los aspectos de medicina forense y otros asuntos depolítica asistencial. La recolección de solicitudes es responsabilidad de los agentes

1 Los hospitales de «caridad» no son gratuitos. Para cifras relativas al porcentaje de costos dehospital pagados por los pacientes, en el orden nacional, véase J. H. Hayes y H. Becker, FinancingHospital Care in the United States , 3 vols. (New York; Blakiston, 1954), pág. 52, y S. E. Harris, The

Economics of American Medicine (New York; The Macmillan Company, 1964), págs. 229-237.

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designados a tal efecto y que cuentan con el apoyo del departamento policial. Apesar de ser administrado por un médico, la última palabra en muchos aspectos dela política fiscal y médica del hospital está en manos del comisario local. Por lotanto, con un fiscal católico e influyente, por ejemplo, asuntos tales como lasoperaciones esterilizantes en la mujer se deciden legítimamente en las comisaríasdel distrito; atenta contra la política del hospital seccionar las trompas de Falopio

durante una intervención quirúrgica, aunque el cirujano lo crea conveniente dada lasalud de la paciente y a pesar de tener su autorización.2 La pena que corresponde aquien infringe tal norma es la separación inmediata del hospital, y ya se ha dado uncaso. Un obstetra entrevistado dijo: «Muchas veces he tenido estos conductos enmis manos durante una cesárea y escuché a la mujer rogarme que los seccione,pero no he podido hacerlo, ni siquiera teniendo la mujer una docena de hijos». Elginecólogo del County se ve obligado a derivar estos casos a médicos particularesque trabajan en hospitales donde estos procedimientos son lícitos. Entre ellos sehallan casi todas las instituciones locales menos el County (que es el único alalcance de tales pacientes). Hace algunos años hubo una gran controversia acercade la actitud ética que implica la histerectomía. El jefe de policía recibió del fiscal laorden de convencer al administrador del hospital para que derivara todos los casosde cirugía de este tipo, que fueran inevitables, a otros hospitales. Pero losadministradores consideraron que tal práctica constituye un abandono de laresponsabilidad profesional y el problema se resolvió finalmente mediante unanorma por la cual el cirujano que realice la operación debe antes pedir autorizaciónpor escrito al director médico del hospital y consultar a dos colegas sobre el caso.

En el curso diario de la práctica médica en el County, la interferencia con lapolicía del distrito es mínima, y la burocracia es evitada por el equipo interno quecae en violaciones a la ley de muy poca importancia. Así, por ejemplo, la firma pararealizar una histerectomía se obtiene rápidamente, a menudo sin una real consulta

del caso; en muchas ocasiones las firmas se consiguieron después deconversaciones telefónicas, durante las cuales se llevó a cabo tal consulta y seconsiguió la autorización. Cada miembro del staff se halla teóricamente obligado ainformar a las autoridades de todos los crímenes de que tiene conocimiento. Laintimidad y la confianza de la relación médico-paciente se resienten un poco poresta medida; sin embargo, los profesionales del County no informan regularmentesobre las actividades delictivas que han llegado a conocer o sospechar, no tanto poruna cuestión de principios como por el papeleo burocrático y el tiempo que elloimplicaría. En la sala de guardia, una filial del hospital, se dan muchos casos degente que ingresa sin ambulancia o mandato policial. Algunas de estas personas

han sido víctimas de ataques físicos o sufrieron heridas o enfermedades a resultasde una conducta que puede considerarse como base adecuada para un procesopolicial. Es sobre todo cuando los médicos del hospital creen que la policía está oestará implicada en el caso, y ellos mismos pueden por lo tanto ser acusados de nosuministrar información, que la comisaría recibe notificación de los ingresos. Losmédicos atienden muchos casos de ebriedad, intentos de suicidio, y otrossemejantes, sin informar a la policía. A pesar de que se exige oficialmente que se

2 La municipalidad es reconocida como de actitudes muy conservadoras para con los que recibenayuda económica. Durante años recientes hubo una campaña, no sin oposición, tendiente ainvestigar a las mujeres que recibían las tarjetas de ayuda por no contar con otro sostén. Escuadras

de trabajadores sociales han descendido ocasionalmente a los hogares de estas residentes, en horasmuy tempranas de la madrugada, para comprobar si encontraban algún hombre con ellas. En estecaso los pagos se suspendían de inmediato y no pocas veces se iniciaban procesos criminales por«fraude a la ayuda».

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remitan a las autoridades pertinentes los nombres de todas las mujeres que den aluz hijos ilegítimos (a causa del control que estas autoridades ejercen o puedenejercer sobre asuntos como los de estipendios a indigentes) tales nombres se envíanraramente (aproximadamente el 40 % de los nacimientos que se producen en elCounty son de niños ilegítimos). Más de un obstétrico ha seccionado los conductosdurante alguna operación a pedido de la paciente ante la seguridad de que ésta no

tendrá más complicaciones en el futuro. Un cirujano anunció que espera terminarsu período de residencia para convencer a las mujeres que han tenido muchos hijosde que le permitan «cortar las trompas».

Generalmente, a pesar de su nivel como institución de distrito en una jurisdicción bien conocida por su actitud punitiva hacia los que reciben ayudaestatal, el hospital es un lugar relativamente seguro para asistirse, desde laperspectiva de un posible descubrimiento y proceso por conductas ilegales. Loscrímenes más «importantes» se notifican, pero muchos delitos «menores» pasandesapercibidos. En la sala de emergencia hay una asignación de «50-50», untérmino de código para todos los casos policiales. Cuando se halla en tratamiento

una persona que ha cometido un delito, se llena un formulario especial y se notificaa la policía. Muchas veces se asisten casos de ebriedad de los cuales no se notifica. Tampoco se pasa aviso a la policía cuando se trata de peleas en las que no se hanusado armas. Sin embargo, si el paciente delincuente demuestra insolencia ante elmédico, se redacta un informe que, como amenaza, puede mantener dominados alos pacientes recalcitrantes. En los intentos de suicidio el informe depende delpropio médico o de la seriedad del intento. Cuando el médico estima necesaria laatención psiquiátrica, la policía es notificada y puede pesar sobre el paciente una«detención temporaria». Con la firma de la policía la persona queda retenida en lasala psiquiátrica del hospital durante 72 horas y si repitiera el intento se le hacecomparecer ante una comisión (hay una pequeña salita en la sección de psiquiatría

donde varias veces por semana un juez superior del distrito atiende estos procesos).En algunos casos de suicidio potencial, y especialmente si el médico que atiende alpaciente está en desacuerdo respecto de la anterior actitud, el paciente puede serdado de alta después del tratamiento, sin intervención policial. Esto es posible sobretodo cuando el médico considera que el intento es «insincero», decisión quegeneralmente se busca si las consecuencias físicas de la tentativa pueden evitarse,es decir, si el paciente ha ingerido media docena de píldoras somníferas y sinembargo permanece consciente. Estos casos se consideran simulación y lospacientes con frecuencia son dados de alta.

Hay algunas tensiones entre los oficiales de la policía local y el personal del

hospital que considera el rol propio de la institución como el de un ente caritativo.El conflicto principal surge en la sala de emergencia donde se asiste a la mayoría delos criminales y a las víctimas de la violencia. El staff sostiene que los oficiales de lapolicía local usan las instalaciones de la sala de emergencia como lugarrelativamente seguro para golpear a los criminales sospechosos. Hay una pequeñaoficina que da directamente a la sala de espera y que se designa como «sala deprensa», adonde la policía lleva a los sospechosos una vez realizadas las pruebas dealcoholismo (el staff de la sala es responsable de presentar estas pruebas a lapolicía). En varias ocasiones los pacientes de la sala de espera pudieron escucharruidos provenientes de esa oficina, que no dejaban duda con respecto al tipo detratamiento a que la policía sometía allí a la gente, sin exceptuar golpes y toda clase

de violencias. Si bien la policía sabe que lo que sucede en ese lugar no pasadesapercibido para nadie, no se hace mayores problemas y es así como el públicoha oído más de una vez palabras ofensivas que se intercambiaban los policías y los

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miembros del staff, a causa de que estos últimos defendían el carácter de lainstitución y el uso correcto de sus instalaciones.

Durante el período de nueve meses el hospital ha elevado una serie deprotestas formales al departamento de policía, pero se han renovado las escenas delos golpes, particularmente durante los sábados por la noche. Una enfermeracomentó que «ellos (la policía) no golpean a la gente en la calle para que nadie vea

semejante actitud; por eso vienen aquí, donde saben que nadie puede decir nada».La sala de emergencia tiene dos celdas para los detenidos (las cuales son parecidasa calabozos), donde los delincuentes reciben tratamiento médico y los que requierenasistencia nocturna son encerrados como en una especie de pasaje de la calle a laprisión. Esta comodidad es característica distintiva del County Hospital, al igualque la presencia de un gran número de policías en la sala de emergencia durantelos fines de semana. Cuando los policías acompañan a los prisioneros al hospitalpara su asistencia, tienen el derecho legal de permanecer con ellos mientras elmédico los examina. Es común en la sala de emergencia que los policías mantengana raya a prisioneros alcohólicos o epilépticos mientras son examinados por el

médico de guardia. En tales ocasiones las enfermeras que asisten al médicodesaparecen para dar lugar a los policías, que por lo general son más queignorantes con respecto a los efectos negativos que su actitud produce en elpaciente, aun en el aspecto fisiológico. Se han dado casos de residentes que senegaron a examinar a tales pacientes por el modo en que los maneja la policía.Generalmente, sin embargo, las enfermeras abandonan el salón y los médicosasisten en silencio a estos «encargos policiales». Algunos cirujanos incluso solicitana la policía que mantenga quieto a un paciente alcohólico que está causandoproblemas. Durante varias noches seguidas hubo peleas en la sala de terapia; unavez un policía golpeó a un hombre que lo maldecía mientras era curado de heridasfaciales por un médico.

La parte principal del hospital se halla libre de signos de conexión oficial conlos agentes gubernamentales del distrito, aunque en su apariencia general semeja amuchas instituciones sostenidas por los impuestos, particularmente el tradicionalhospital para indigentes o de distrito, de Estados Unidos. La planta física ofende ala vista. El edificio gris-pardusco se extiende a la ventura sobre la loma de un cerrorodeado por largas paredes y calles moderadamente transitadas. Para llegar a laentrada principal desde la calle uno ha de subir un número infinito de escalonessobre una pendiente muy inclinada. El barrio residencial que lo rodea es un áreatransitoria de viejas y deterioradas casas de madera, ocasionalmente salpicada denuevos edificios de departamentos. Desde el punto de vista arquitectónico el

hospital podría encasillarse en lo que podríamos llamar un estilo góticonorteamericano de principios de siglo. Sus corredores son sucios, están pobrementeiluminados y cuentan con deficiente ventilación. El edificio no tiene comedor paralas visitas, con la excepción de antiguas máquinas tragamonedas que desde luegono funcionan; el quiosco de regalos que generalmente se instala en cada hospital declase media se halla, bastante lógicamente, ausente. Quien entra por primera vezdescubre una serie de olores molestos, más fétidos que los que suelen distinguir alos sectores públicos de tales establecimientos, y que se suman al ambiente yadeprimente del edificio. Los únicos lugares relativamente agradables son aquellosque sólo usan los médicos y enfermeras: salones de fumar, cafeterías, offices ,etcétera, y el nuevo edificio de la clínica que empalma con el viejo mediante un largo

y aireado corredor. Hay jardines alrededor de la edificación, todos ellos muycuidados, pero raramente usados. En su estructura general, el hospital está muy

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desaprovechado.3

La planta principal consiste en un edificio largo y estrecho, de cuatro pisos. Encada piso hay un corredor igualmente largo pero ancho, que da a cuatro alas, concamas para los pacientes.

En total hay dieciséis alas, y la estructura del primer piso se repite en todos.Cada una de las alas se designa con el nombre de «sala» y se destina a un servicioespecial, a cargo de un médico especialista. El hospital tiene las divisionescorrientes: medicina, cirugía, obstetricia, pediatría, ortopedia, etcétera, pero carecede los servicios especializados que pueden encontrarse en instituciones de mayor jerarquía, o en las que se dedican a la investigación: neurología, cancerología,oftalmología, foniatría, cardiología, etcétera. En las salas de medicina se tratanenfermedades tan disímiles como diabetes y cáncer, glaucoma y sífilis, y pacientescon problemas bien distintos se envían muchas veces a una misma sala.

Si bien se denominan «salas», las alas difieren de lo que generalmente sedesigna con aquel nombre. Cada sala es un brazo del corredor central y consiste enuna serie de cuartos privados, semi-privados, de cuatro, seis y ocho camas, de los

cuales sólo estos últimos tienen el aspecto de la sala tradicional. Esta sala se divideextraoficialmente en dos secciones: la parte más cercana al corredor central (que esperpendicular al corredor de la sala) se reserva a los enfermos graves, mientras queel otro sector, más lejano, está destinado a los pacientes ambulatorios y semi-ambulatorios. Una enfermería divide ambas secciones y adyacente a ella hay unaoficina de suministros, la sala de esterilización, la de examen médico y un pequeñolaboratorio. Las salas más grandes de seis y ocho camas se hallan en la «secciónambulatorios», y las privadas más pequeñas, semi-privadas y de cuatro camas, enla sección de enfermos graves. En este sentido, las dieciséis salas del hospital sonidénticas. Al final del corredor principal hay un viejo ascensor, que oficialmente sólo

pueden usar los miembros del staff , si bien no sólo lo emplean ellos. Hay grandesascensores en la parte central del edificio, donde el corredor principal coincide conel nuevo, que anexa a la clínica, y donde se hallan las oficinas administrativas,salas de operaciones y cafeterías para los empleados. Estos ascensores se destinanal trasporte de los visitantes. A diferencia de la disposición de ciertos hospitales,como el Cohen, todos los ascensores del County son visibles al público, tanto quecualquiera puede enterarse de qué es lo que llevan de piso a piso, incluyendocadáveres. El hospital no se halla estructurado para proporcionar lugaresdistintivamente públicos y no públicos, con la excepción del sector de la sala deoperaciones, la de maternidad, la nursery para prematuros y la morgue. Cadacorredor tiene unos 23 mts. de largo por 3 mts. de ancho; el principal, que abarca el

largo total del edificio, es considerablemente más ancho. Los cuartos privados ysemi-privados son más bien chicos, si se comparan con los de cualquier otrohospital. Al lado de cada cama hay una única silla de madera y una pequeña mesade luz para el paciente; la iluminación del techo es la única, puesto que no haylámparas individuales. El cuarto privado tiene una dimensión de 3 mts. por 3 mts.;el semi-privado, 3 mts. por 4,5 mts. Aunque aparentemente son limpias y se hallanrecién pintadas, las paredes de los cuartos tienen un color indefinido y carecen deventilación. No hay sala de espera para las visitas; el único lugar donde el familiarpuede permanecer, si ha llegado temprano, es la entrada misma del edificio, alfrente, que con sus largos bancos parece más bien una estación de ferrocarril. Si,

3 Para una excelente descripción de un hospital con aspectos muy similares a los del County, véaseel informe de Jan de Hartog sobre un hospital general en Houston, Texas, The Hospital (New York;Atheneum Publishers, 1964).

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durante una visita, al familiar se le ruega abandonar el cuarto del enfermo, debedeambular por el corredor. Ninguna de las puertas que dan a los cuartosindividuales se cierra, con una única excepción de la que nos ocuparemos másadelante, de manera que el visitante es testigo de lo que sucede en cada cuarto. Apesar de que las camas se hallan separadas por cortinas, en las salas donde haymuchas, jamás se las corre en los momentos en que debería aislarse al enfermo.

Durante las horas de visita, al recorrer el hall hacia el cuarto de algún paciente, unopuede observar cómo se cambia de ropa a los enfermos o se los examina. Exceptoen ciertas ocasiones, el uso de las cortinas para separar un enfermo es sólo unademán simbólico, de manera que casi siempre quedan lo suficientementedescorridas como para poder ver lo que ocurre adentro.4

Las «medidas de seguridad» en el County son notablemente menores que en elCohen. En éste hay una considerable menor cantidad de visitas y lasreglamentaciones que se refieren a ellas son menos limitativas. En la sala deObstetricia del Cohen, cuando los bebés no están en la nursery , es decir, cuando selos ha llevado a sus madres para su alimentación, una enfermera hace guardia ante

el ascensor para prohibir la entrada en el piso a las personas sin autorización, sealas visitas como el personal hospitalario que no cumple funciones en esa sala. Larestricción alcanza asimismo a los médicos que no tienen pacientes en el piso. En elCounty Hospital, la nursery está en otro piso, y cada vez que los bebés se han dealimentar, las estudiantes de enfermería los llevan a la Maternidad en ascensor.Aunque siempre se toman medidas para que en esos momentos el ascensor estévacío, en muchas ocasiones he visto a los bebés con personas extrañas, porejemplo, porteros, visitas, médicos, etcétera. Al relatar esto al personal deObstetricia del Cohen, demostró su desconcierto ante semejante falta de asepsia.Cuando las madres alimentan a sus hijos en el Cohen, las cortinas entre las camasde las salas grandes se corren, para evitar la posibilidad de que los gérmenes de

una madre pasen al hijo de otra, y para mantener la intimidad.El método de alimentar a las criaturas en el County no se aparta de las

características generales que conforman la atmósfera de aquel hospital. En horasdeterminadas del día, las estudiantes de enfermería parten desde el lugar donde sehallan trabajando y van a «levantar bebés» a la nursery. En un momento dado, unaenfermera de obstetricia toca un timbre para avisar a las madres que se acerca lahora de lactancia; éstas, con su cansado aspecto de convalecientes del parto,forman una cola irregular en el corredor y penosamente confluyen hacia la gran«sala de alimentación». En ella hay más o menos una docena de mecedorasdispuestas en un círculo cerrado, donde se sientan las madres, preparan sus

pechos y esperan el arribo de la brigada de nurses . Las madres que no dan pecho asus criaturas (y esta proporción es muy baja en el County pero muy elevada en elCohen), son provistas de mamaderas ya preparadas. La alimentación pública esuna práctica que no se tolera ni en las instituciones modestas de clase media,donde, al menos en el caso del Cohen, la intimidad en las horas de lactancia esestimada y las infracciones que se le hagan merecen sanción. (El hecho de que alinvestigador se le permite observar libremente la alimentación masiva de los reciénnacidos en el County, pero que es tratado como una visita cualquiera en el Cohen,es un indicio de la diferencia entre ambos medios, en este sentido.) En el County,muchos aspectos de la asistencia médica se realizan atendiendo a los pacientes en

4 Esto lo he comprobado al pasear por el corredor en los sectores donde mis suelen estar losfamiliares; pero no sé hasta qué punto los pacientes y los familiares del County se dan cuenta deello. Es muy posible que sólo llame la atención de las personas de clase media.

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grupo. Gran parte de los exámenes de rayos X se lleva a cabo durante las horas dela mañana después de haberse estudiado las órdenes que el médico diera el díaanterior para preparar a los pacientes que deben ser examinados. Mientras que enel Cohen los enfermos son conducidos a la sala de rayos en forma individual, en elCounty un grupo de encargados lleva a varios pacientes a la vez. A la mañana sealinean las camillas y una vez que se han reunido todos los pacientes que tienen

órdenes, los encargados los llevan en grupo. Si sólo hay un paciente, y se consideraque el examen no es urgente, la enfermera tiene libertad para esperar que se vayareuniendo otro grupo. Es decir, que si un médico prescribe rayos para un paciente,éste no será examinado aunque pasen dos o más días, si antes no se reúne otrogrupo de candidatos para el examen. La razón es que «no tiene sentido que unencargado abandone su trabajo para llevar un solo paciente a la sala de rayos»;igualmente, los análisis de laboratorio se ordenan en tandas y no individualmente.Si un médico ha de realizar un examen de pelvis, debe consultar en los registros sihay más exámenes de ese tipo, para hacerlos luego todos juntos, uno tras otro. Paradeterminada serie de tareas, como tomar la presión arterial, la temperatura, elpulso, hay una tendencia que es general en todos los hospitales, de realizarlos porreloj, con todos los pacientes a la vez. En el County encontramos este sistema serialen muchas actividades, que, en el Cohen, se realizan individualmente. Ejemplos sonlos exámenes pélvicos en obstetricia, la punción lumbar, las órdenes paramedicamentos, los rayos X, etcétera. En el Cohen, casi todas las salas tienen supropio aparato de electrocardiogramas. El número de estos aparatos en el County eslimitado y la administración de los electrocardiogramas sigue una rutina fija. Unaexperta pasa todo su tiempo llevando la máquina a través de las distintas salas; ellaverifica los registros de cada sala y se encarga de cumplir con las órdenes del día. Siun médico ordena un electrocardiograma, ha de esperar que la experta haga surecorrido habitual hasta llegar a su sala. En la unidad de emergencia se dispone de

estos aparatos para las raras veces que se los requiere, mientras que en cualquierotra sección del hospital uno ha de esperar su arribo. En muchos aspectos elpaciente del County se halla a merced del carácter programado de las actividades deasistencia médica; en el Cohen tal programa es tan poco tenido en cuenta por lasexigencias de los médicos de «haberlo hecho ya», que estas mismas exigencias, másque el programa, son la base del tratamiento.

La posibilidad del tratamiento masivo basado en una rutina se acrecienta en elCounty por el hecho de que no hay pacientes privados. Los médicos tratan un grupode pacientes, y el principio esencial de la distribución del trabajo es ecológico, esdecir, que el médico tiene a su cargo una sala y asiste a los pacientes que están

ubicados en ella. Este hecho tiene varias consecuencias importantes que seexplicarán brevemente y a las que nos referiremos con frecuencia en los próximoscapítulos. Primero, diré algunas pocas palabras sobre el equipo médico, el principalsentido de hospital municipal lo da en el County el hecho de que no se admitenpacientes privados. Si una persona sigue un tratamiento con su médico particular yluego ni de internarse, debe renunciar a la asistencia de su médico y derivará a laque ofrece el County. Es muy poco frecuente que lleguen al County este tipo deenfermos y ello sólo sucede en el caso de que la internación sea urgente y elpaciente no tenga fondos para solventar un hospital privado. Todos los enfermos, alentrar, pasan a ser automáticamente pacientes de los médicos internos y residentes

del County. En la terminología del hospital el staff del County es estrictamenteresidente. Los médicos se hallan bajo la supervisión general de un director médicoasalariado como empleado de institución municipal, del administrador jefe del

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hospital, y asumen toda la responsabilidad por la admisión, tratamiento y alta detodos los pacientes.

El equipo médico consiste en aproximadamente 45 internos, 30 residentes yuna docena de directores de división con dedicación de tiempo parcial.

El número real de médicos en la institución en cualquier momento y año poraño, varía según el hospital tenga éxito en reclutar internos o residentes. En añosrecientes, el número de solicitudes para residencia e internado fueaproximadamente igual al de vacantes disponibles, así todas las solicitudes fueronaceptadas. Se han designado médicos privados con salarios inferiores, en puestoscomo los de «director» en diversos servicios y su responsabilidad esencial consisteen realizar «grandes visitas médicas» cada semana con el staff residentepermanente. Estos médicos no tratan a los enfermos directamente, ni puedenadmitir sus propios pacientes en el hospital. Son esencialmente consultores, conuna voz muy limitada en materias de política médica y de organización. A la inversade lo que sucede con el «médico privado» del Cohen, no tiene palabra en lasdecisiones sobre tratamiento, cuya autoridad descansa en el jefe de residentes del

servicio. Además de estos directores nominales, en torno del hospital rota un grupode médicos privados, un mes por año cada uno, y éstos son los que brindan elservicio gratuito en materia de consultas. Durante este mes de servicio, el médicoviene al hospital dos veces por semana, por la mañana, y realiza visitas diarias conel staff residente, brindando asesoramiento general. No tiene autoridad paraplanear los tratamientos, puesto que ésta es responsabilidad del staff, donde elinterno responde ante el residente, éste ante el jefe de residentes, que a su vez esresponsable ante el médico director. Mientras que en el Cohen el médico visitante esuna figura clave (y no es realmente un «visitante» puesto que casi todos suspacientes hospitalizados se hallan en el Cohen y pasa a menudo gran parte del díaen él), en el County este médico es un «visitante» real, con autoridad muy limitada.Es tratado con una cortés deferencia, pero en el fondo se lo mira como a un intruso.Las interacciones entre el staff residente y el «médico visitante» se caracterizan porla inutilidad de las proposiciones de este último, y ello es reconocido por ambaspartes. En el Cohen Hospital, se obliga al residente a «consultar» tratándose de lospacientes de «servicio» (aquellos que no tienen médico privado), lo cual significa queha de buscar el asesoramiento de un «visitante» antes de prescribir el tratamiento, yla decisión del visitante es la válida. En el County las únicas personas con talautoridad son los residentes. Un residente del Cohen, que ha tenido dificultades enestablecer su «consulta» y por lo tanto se le obligó a suspender el tratamiento delpaciente (y tuvo que quedarse una vez cumplido su turno) se quejaba: «Oh, los

viejos dorados días del County, cuando no teníamos que pasar por estas cosas sinsentido».

Los médicos internos y residentes del County vienen en general de las escuelasde medicina de alguna universidad estatal, y entre ellas, de las escuelas de calidadmedia. De los 45 internos, unos treinta vienen de escuelas como la de laUniversidad de Iowa, Nebraska, Oregon, Washington, California, Utah, NorthCarolina, Tennessee Wisconsin, Michigan, Alabama, Indiana y Georgia. Unos pocosprovienen de colleges más pequeños, de menor prestigio, y nadie de las escuelasmédicas más prestigiosas, como Chicago, Harvard, Yale, Stanford KansasWàshington University, Johns Hopkins y Columbia. Según lo que pude extraer delas conversaciones con los administradores, la mayoría de los internos se halla en elsegundo cuarto de sus clases de graduados, es decir, entre los porcentajes quince ydiecisiete. El County, por lo tanto, parece tener más que el promedio, pero no llega areunir estudiosos distinguidos de facultades estatales que merezcan amplio respeto.

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Muchos de los residentes hicieron su internado en el County (aproximadamente un60%); algunos vienen de otros hospitales semejantes de Estados Unidos; peroninguno de instituciones que puedan considerarse de alta calidad. Alpreguntárseles casualmente por qué eligieron el County, los internos respondieronque deseaban ingresar en un hospital donde tuviesen la ocasión de reunir«experiencia» y, sobre todo, muchos manifestaron haber venido al West Coast para

poder ejercer la medicina aquí. Sólo muy pocos internos demostraron hallarse adisgusto en el West Coast, quejándose de que mientras sus expectativas eran deplayas, night clubs y mujeres, se encontraron viviendo en un área de transiciónhacia el sector bajo de la ciudad, y en la cual no hay posibilidades recreativas. Laproporción relativamente alta de internos que permanece en el County se explicapor las dificultades que tienen para conseguir puestos de residencia en otrasinstituciones.5

En cuanto hospital carente de equipo visitante, es decir, sin médicos privadosque visitan a sus propios pacientes, la mayor responsabilidad recae sobre losinternos y los residentes. En el hospital privado, el internado es considerado como

un trabajo que no implica mayores responsabilidades; pero en el County losinternos deben cumplir con funciones que en otras instituciones se hallan a cargode los residentes. Los residentes tienen menor libertad de movimientos yresponsabilidad para tomar decisiones en el hospital privado, que en el County. Enla escala jerárquica, todo el staff sin distinción de jerarquías asume en formaindependiente una responsabilidad mucho mayor que la que pueda observarse en elpersonal de un hospital privado. Hay varios ejemplos: en el County casi todos lospartos están a cargo de los internos y los residentes, y las enfermeras asisten parabrindar anestesia cuando es necesario. En el Cohen los partos son asistidos por losmédicos privados o por los residentes, y estos últimos sólo atienden a los «pacientesdel servicio». Los residentes de primer año asumen a menudo en el County toda la

función de rutina y realizan los procedimientos quirúrgicos más importantes, como,por ejemplo, las apendicetomías. El interno se encarga de suturar. En el CohenHospital, los residentes de primer año nunca hacen incisiones, y a los internos nose les permite suturar ya que estas tareas se reservan para los residentesavanzados y los residentes más jóvenes, respectivamente.

A la estudiante de enfermería del Cohen no se le permite por lo generalpreparar una inyección intravenosa; en el County un interno consideraría indignoque se le exigiese realizar tal tarea, y lo mismo sucedería con la enfermera, queseguramente llamaría para ello a un estudiante. Algunas soluciones intravenosas seadministran mediante lo que se llama una canalización; en parte por la potencia de

la solución y en parte para evitar que invada los tejidos adyacentes, se realiza unapequeña incisión, por lo general en la pierna, se localiza una vena y se la aísla, paraunirla a la aguja, a fin de que el líquido entre directamente en la corrientesanguínea. En el Cohen no se permite a los internos realizar el procedimiento, sinosólo asistir al residente, que lleva a cabo la parte más importante del trabajo.

Por la ausencia del médico privado el nivel superior de autoridad baja ungrado, y consecuentemente asciende la responsabilidad en todos los niveles delstaff. Un recién llegado al County tendría la impresión inicial y quizá constante de

5 Para exposiciones más generales sobre la afiliación de internos y datos sobre la ubicación de los

estudiantes de medicina graduados, véase W. Glaser, «Internship Appointments of MedicalStudents», Administrative Science Quarterly , 4 (dic. 1959), págs. 337-356, y J. E. Dietrick y R. C.Berson, Medical Schools in the United States at Mid-Century (New York; The Macmillan Company,1953), cap. 14.

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que es un hospital «manejado por muchachos», le resultaría anormal (quizá sólo alobservador de la clase media) ver que muchachos tan jóvenes asisten partos, hacencirugía, etcétera. La imagen tradicional del médico que en todos sus gestosdemuestra experiencia, brilla por su ausencia en el County, no así en el Cohen. Laedad promedio de los médicos del County es de 28, mientras que la de losprofesionales del Cohen alcanza a los 40.

La ausencia del especialista, al que uno puede encontrar en puntos clave deautoridad en muchos hospitales dependientes de universidades y en institucionesprivadas, brinda un carácter muy especial tanto al tipo de aprendizaje en el Countycomo al de la medicina y cirugía que se practica. Los residentes y los internosaprenden unos de otros. No hay fuente foránea de conocimiento y experiencia,excepto la que ofrece el libro de texto y la instrucción asistemática que imparte,sobre una base muy ocasional, el «visitante». El interno aprende del residente y elresidente de otro residente. El conocimiento, de esta manera, se genera«internamente»: desciende de los residentes; no proviene de médicos profesionalesestablecidos. Por más conocimiento que tenga el médico más capacitado y avezado,

dicho conocimiento lo ha conseguido trabajando en el hospital y no medianteconsultas o instrucción recibidas de afuera. En un sentido muy estricto, esta es la«medicina del County», con la excepción de aquellas influencias relativas que puedehaber impuesto sobre el médico un aprendizaje realizado en un ambiente y con unespíritu determinados. En el mundo de la medicina, el asesoramiento y lasupervisión se hallan muy institucionalizados porque proporcionan unadiestramiento variado, una exposición a diversos tipos de experiencia, etcétera.Dando la «última palabra» a una persona de mayor edad, el hospital donde elespecialista privado tiene gran influencia busca asegurar una amplia base deexperiencia para la efectividad del diagnóstico y del tratamiento. En el County, laproducción interna de conocimiento, que no cuenta con aportes externos

sustanciales de aquellos que tienen mayor experiencia, hace que uno lo considereun «sistema cerrado» en el sentido de la información o, más bien, en el ideológico.Los maestros del County son los propios estudiantes y este carácter «familiar» tiendea ser un factor limitativo en ciertos aspectos medulares. Una de sus consecuenciasmás importantes es que la innovación se halla drásticamente restringida. Eldesarrollo de nuevas técnicas, la divulgación de nueva información sobre drogas ypatología, el programa de tratamiento, etc., surge desde adentro, sobre la únicaexperiencia recogida entre las paredes del County, por los médicos del County.Sobre la base del conocimiento que proporciona la escuela de medicina, elaprendizaje en el County es en gran parte un «hágalo usted mismo», y el ambiente

es, en muchos aspectos, «experimental», más en el sentido práctico que en el deinvestigación. La falta de contacto con el desarrollo general y actualizada de lapráctica médica conduce al estancamiento técnico. Gran número de procedimientosque en otros hospitales se han abandonado hace mucho se hallan aún en boga en elCounty. El carácter conservador de la asistencia médica no es tanto unconservadorismo de principio basado sobre fundamentos de una experimentadaideología, como una cosa impuesta, forzada. El presupuesto relativamente bajo parala compra de nuevos equipos es sólo una explicación parcial; la falta general decontacto con largas experiencias es muy importante. Muchos médicos del Countyson conscientes de esta falla cultural y reconocen que el hecho de que sus jóvenesprincipiantes hayan estado expuestos a un moderno aprendizaje médico no

constituye una base sólida para innovar e introducir el cambio, y que el contactocon los desarrollos científicos actuales se produce mejor una vez que uno haabandonado el período de internado y residencia y comienza a practicar

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activamente su especialidad interactuando con sus colegas.

Además del vacío que en sentido de innovaciones existe en el County, hayciertas prácticas que no pueden instituirse sin una experiencia mayor que larecogida durante un período de internado o residencia. Por ejemplo, en muchoshospitales de Estados Unidos, sólo un obstetra con muchos años de experienciapuede usar fórceps durante el parto. Hay muchas variedades de fórceps y su uso

correcto requiere manos muy expertas. Su empleo es de rutina en la sala de partosdel Cohen, pero virtualmente no existe en el County. Los médicos del Cohen usan

fórceps en una gran proporción de partos normales y consideran que más quepeligroso, como lo cree mucha gente ajena al ambiente, su empleo adecuado ayudaal parto y es a menudo un procedimiento más seguro que permitir salir a la cabezapor el canal sin asistencia, con el riesgo de un parto excesivamente largo y elconsiguiente aumento de las dificultades para el neonato. En el County, uno de losmotivos principales de la ausencia de fórceps es que no hay nadie que tengaexperiencia suficiente como para usarlos con éxito. Para cuando el joven médicocomienza a adiestrarse en el aprendizaje de los difíciles partos que requieren tales

instrumentos, ya ha completado su residencia y dejó el hospital para iniciar lapráctica privada. El obstetra consigue la mayor parte de su experiencia en el manejode fórceps después que ha completado su período de residencia y comienza laespecialización. Este problema puede aplicarse al igual a otras especialidades; enninguno de los casos hay conocimiento disponible en el hospital, ni algún médicocuya autoridad y competencia pueda aprovechar el staff.

Sin pacientes privados el principal método de tratamiento tiene basesecológicas. El médico más que tratar pacientes, «cumple con su deber». El reloj y elcalendario gobiernan y distribuyen el tiempo de los internos: no hay pacientesprivados que requieran de él una responsabilidad individual. Una vez que «hacumplido con su deber» relega el cuidado de los pacientes a otro colega, el cual noconsidera necesario consultarlo por el tratamiento que ha instituido y aquéltampoco se siente obligado a controlar la asistencia que recibe su anterior paciente.A pesar de que se da una mayor libertad de acción al personal joven y tienederechos más amplios para realizar procedimientos complicados, el término«responsabilidad» no es el más adecuado, ya que los médicos del County no sehallan tan controlados como los del Cohen, que responden en muchos aspectosante un formidable ejército de superiores. Es importante observar, ya que nuestrospróximos comentarios retomarán el tema, que una de las mayores diferencias entreel médico del County y el del Cohen estriba en que, dada la falta de desarrollo, decontacto social y ambiental con los pacientes y familiares de éstos a lo largo del

tiempo, los médicos del County pueden intercambiarse en una gran variedad detareas. Una vez que se ha establecido contacto entre médico y familia, y médico ypaciente, y se ha llegado a una tradicional interrelación «médico-paciente-familia»,una determinada parte de las tareas del médico no puede ser más relegada odelegada a otros profesionales. En el County, la delegación de tareas es muy común y se extiende a aquellas que, en el Cohen, no pueden ser encargadas a otros, como,por ejemplo, informar a la familia sobre la situación del paciente, realizarintervenciones quirúrgicas, etcétera. Entre paréntesis, puede decirse que uno de losmotivos de la oposición a la medicina «socializada» es que ella atenta contra lacontinuidad de la relación médico-paciente y por lo tanto permite un relativamenteincontrolado intercambio de médicos. Esta disposición proporciona al médico una

libertad esencial que, sin embargo, no justifica tal tipo de práctica.6 El médico del

6 Un análisis de otra organización donde el intercambio de personal y los tratamientos masivos son

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County encuentra que sus relaciones terapéuticas son una cuestión del momento, yque en cualquier instante del día, en virtud de que es un empleado del hospital y noel «visitante de un paciente», puede hallarse repentinamente envuelto en un casocuyo principio y final jamás fueron ni serán de su incumbencia. La sala del hospitales desde el punto de vista del interno o residente del County, un ambiente queincluye acontecimientos médicos, no personales, mucho más de lo que sucede con

el médico que practica en un hospital privado. Una impresión común de los médicosdel County es que la práctica privada brinda al menos la ventaja de seleccionar lospacientes; al mismo tiempo el intercambio de médicos es valorado por losprofesionales del County porque evita la posibilidad de verse comprometidos conpacientes que son considerados como tipos sociales poco deseables.Inmediatamente y en capítulos sucesivos me referiré ampliamente a esta «ventaja».La «ausencia» del médico visitante que pasa mucho tiempo de su carrerapracticando en un mismo hospital da al County una cualidad de organización muyespecial. Todos los años hay una rotación completa del personal interno, y cadacuatro años, de todo el equipo médico. Los miembros del staff (en parte quizás acausa de esta rotación) tienen un interés limitado en la propia institución y laconsideran como un lugar de práctica temporaria más que como una organizacióncuyo desarrollo, ideología, reputación, etcétera, dependen de ellos mismos. Hay unacaracterística actitud de indiferencia hacia todo el encuadre hospitalario. Losmédicos frecuentemente hablan de manera negativa cuando se refieren a laamabilidad y a los pacientes, no tanto para indicar su deseo de un cambio omejoramiento, como para mantener la distancia social de una implícitaidentificación con «este tipo de medicina» y «este tipo de pacientes». Hace algunosaños era común en la sala de guardia la costumbre de mantener una enciclopediainformal de ejemplos «graciosos» de la medicina popular y el vocabulario de losnegros, que los médicos y enfermeras conseguían a través de su trato con ellos. La

lista de casi doce páginas todavía está expuesta en el despacho de los médicos, y enlas horas de poco trabajo es consultada como una fuente de humor. Contienenreferencias como: I’s got a sore in my bagiva; Ma die Betsies is acting up; I’s hadvenal disease , y está copiado con gran cuidado para mantener la fonética queemplean los negros.* Es muy común escuchar conversaciones en las que se critica alos pacientes, especialmente aquellos cuya conducta, modo de vida, etcétera, sonconsiderados moralmente degradantes, desde el punto de vista de la clase media.Uno de los temas de conversación y de imitación favorito es la conducta de losalcohólicos; otro tema son los olores que despiden las personas de clase baja,algunos de los cuales se consideran directamente repulsivos. Más adelante, en elcapítulo 4, en mi explicación sobre la asistencia que se brinda a los pacientes«moribundos», hablaré con más detalle del modo en que los médicos piensan sobreestos pacientes.

Con una gran rotación del personal indispensable cada año, el County seasegura una amplia inestabilidad. El estudiante de medicina que ingresa noencuentra un orden médico ya establecido que pueda asimilar y a través del cual lesea posible progresar. Más aún, durante el período de rotación anual, hay unaespecie de vacío de orden, algo así como cuando una corporación o un gobierno sonrepentinamente sustituidos. La única fuente de continuidad durante tal período es

factores característicos, puede encontrarse en D. Sudnow, «Normal Crimes: Sociological Features of

the Penal Code in a Public Defender Office», Social Problems , 12, n° 3 (invierno, 1965), 255-276.* Esas tres expresiones del habla de los negros, muy desviadas con respecto al inglés estándar,significan aproximadamente: «Me pesqué una llaga en la vagina», «Mi diabetes está haciendo de lassuyas» y «Tengo una enfermedad venérea».

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la división de enfermeras, cuyo personal es el único que tiene carácter permanente.Mientras que en el Cohen los miembros del nuevo equipo médico aprenden lascostumbres locales de los médicos de mayor jerarquía, esto es sólo parcial en elCounty, donde la enfermera asume una mayor importancia y se la considera comouna persona a la cual el médico ha de consultar en una amplia cantidad de asuntosreferentes a la organización.

Hay un período característico de relativo caos y conflicto al comienzo del nuevoaño, al arribar el grupo de médicos entrantes. Libres de la disciplina que les hanimpuesto las escuelas de medicina, los nuevos médicos se sienten obligados a darórdenes y movilizar los recursos del hospital en favor de la asistencia a losenfermos. Es necesario un período de varias .semanas para que el interno aprendala importancia de la enfermera de la que dependerá para aprender casi todo lo queha de conocer a fin de desempeñarse en el County. Debe aprender a respetar elhecho de que el hospital, a pesar de la casi ausencia de médicos supervisores, tieneno obstante un urden que se estableció sin contar con él y en el que debeasimilarse. Este tipo de tensión crea el ambiente de órdenes. Médicos inexpertos

emiten abruptamente órdenes a las enfermeras más antiguas, y éstasinvariablemente contestan «hágalo usted», desilusionando así al joven interno encuanto al respeto que legítimamente se le debe.

El intercambio de tareas y la mayor responsabilidad en el cuidado de lospacientes se hallan presumiblemente entre las razones que hacen a los hospitalesmunicipales un buen lugar para aprender. Otra razón es el hecho de que en talesinstituciones los pacientes son muy pobres en general. Dado que es un hospitalpara el tratamiento de enfermedades agudas, el County es un lugar donde entranen su mayoría casos de enfermedades graves, cuyo tratamiento en el hogar esimposible. Una gran proporción de los pacientes ingresa en ambulancia, a través dela sección de emergencia. Muy pocos enfermos son derivados al hospital por algúnmédico; los que no llegan en ambulancia se internan a raíz de la insistencia defamiliares o porque ellos mismos sienten la necesidad ineludible de ser asistidos. Escierto que muchos pacientes usan al County por razones que, entre las personas declase media, se solucionan mediante una simple visita al consultorio; pero estosenfermos no son admitidos en las salas del hospital sino que se los trata en launidad de emergencia o se los remite a una sección de clínica.7 Los pacientes quese admiten en las camas, son aquellos que se hallan muy enfermos. Esto se explicaparcialmente si tenemos en cuenta que mucha gente no hace caso de los malestaresfísicos, no se hace exámenes regulares, o no ingresa a tiempo, cuando aún el mal sehalla en su primera etapa. Lo explica también otro hecho: el County rechaza a todo

7 No es raro que arribe un paciente en ambulancia y se queje de un enfriamiento; los negros de laclase más baja sobre todo, creen que por el hecho de haberse asistido varias veces en el hospital, nose les cobra el servicio de ambulancia y el cuidado que reciben. Es frecuente que lleguen personas ala sala de emergencia que no pueden pagar el pasaje hasta su casa. Hay una caja en esta sala,dedicada especialmente a solventar tales gastos. Sería interesante saber cómo los miembros de lacomunidad se enteran de la existencia de semejantes recursos. La sala de emergencia tiene variosusos, como se percibió particularmente una noche al arribar una mujer que antes de entrar —así lovio un médico— se ató una venda a la cabeza. A todas horas de la noche llegan mujeres con niños ypasan la noche en la sala de espera.

El uso de las ambulancias fue descrito por otros observadores. En The Inhabitants , de JuliusHorwitz (New York; Signet Books, 1960), pág. 9, un capataz de obra dice:

¡Enfermo! Cuando me enfermo lo pienso dos veces antes de llamar un médico. Y estosindividuos vienen a verme cada diez minutos para que les llame la ambulancia. Unaambulancia, nada menos. En mis viejos tiempos la única vez que se llamaba la ambulancia eracuando ya la persona estaba por morirse. Y lo más gracioso, es que la ambulancia viene.

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enfermo que no esté atacado de una enfermedad grave.8

No hay «cirugía electiva» en el County, es decir que las operaciones que seefectúan son aquellas que el equipo médico considera imprescindibles en eltratamiento del paciente. Algunos tipos de cirugía son mucho más frecuentes en elCohen que en el County; por ejemplo: hernias, cesáreas, colecistectomías. La cirugíade hernia y la histerectomía se realizan generalmente para solucionar molestias

físicas más que por seguir un tratamiento específico. Los problemas de herniageneralmente implican dolores de vientre, que no interfieren en el funcionamientofísico, y esta «cirugía correctiva» se acerca mucho a la «cirugía cosmética» en susignificado general. En el Cohen se realizan muchas operaciones de hernias como«cirugía correctiva»; en el County ello sucede únicamente cuando implica un dañofuncional esencial, por ejemplo un estrangulamiento, caso en que la operaciónpuede salvar la vida. Al igual, a menudo se realizan histerectomías. En el Cohen esfrecuente este tipo de cirugía (y entre las pacientes es también una cuestión demoda), mientras que en el County la cirugía ginecológica se realiza sólo cuando hayalgún órgano dañado, por ejemplo una grave infección ovárica, o si se localizan

tejidos cancerosos. Las operaciones de vesículas y de mama se realizanhabitualmente en los primeros estadios, cuando no hay necesidad. Muchas de lasoperaciones de vesícula son «innecesarias»; por ejemplo, cuando se las efectúa paraprevenir un agravamiento en las condiciones del organismo, si bien tal posibleagravamiento no justifica la intervención. La cirugía de mama se realiza en cuantose detectan tejidos cancerosos. Una vez que un cáncer de mama se extienda y semetabolice, la extirpación de la mama no es más una medida preventiva y,médicamente hablando, hasta inútil. Entre los pacientes de clase media del Cohen,la pronta detección de los tumores del pecho es más posible que entre los enfermosdel County, y varias veces por semana se realizan extirpaciones de tumores.

El carácter amplio del cuidado médico y quirúrgico en el County abarca más eltratamiento de enfermedades avanzadas que la medicina preventiva. El interno y elresidente de este hospital tratan pacientes mucho más enfermos que los médicosdel Cohen. En el Cohen es muy común la admisión de pacientes para suobservación o examen general. En el County, mientras que los problemas dediagnóstico están a la orden del día, la atención se dirige más hacia el tratamientode los enfermos graves que hacia la detección de posibles enfermedades graves. Todas las mañanas se pueden encontrar varios pacientes en el departamento derayos X del Cohen, en buenas condiciones físicas, esperando exámenesabdominales y rutinarios como partes del examen médico anual. En eldepartamento de rayos X del County siempre se ven muchos pacientes yaciendo en

camillas, escoltados por encargados, y en condiciones que revisten gravedad.El personal del County considera que la atmósfera general de esta institución

es algo depresiva. El tipo de actividad es relativamente malsano, la práctica de lamedicina y de la cirugía es predominantemente masiva en su alcance. Un buen

8 Esta política se basa parcialmente en el deseo de los administradores de proporcionar un mediomejor para el entrenamiento médico. Un rápido cambio de pacientes agudos se considera muchomás didáctico que una situación de prolongada enfermedad. Esta ha sido siempre la políticatradicional:

La gran demanda de admisión en los hospitales bien equipados, hizo necesario crear algúnsistema de selección de pacientes. Los supervisores médicos tenían bien claro el criterio que

deseaban emplear. Querían enfermos agudos. Este es el tipo de paciente con el cual entrenanal personal en los hospitales donde hay estudiantes.

De B. Abel-Smith, The Hospitals in England and Wales (Cambridge; Harvard University Press,1964), pág. 205.

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ejemplo es el carácter de la cirugía abdominal. En el Cohen hay muchas máslaparotomías exploratorias que en el County, donde la cirugía abdominal implicauna resección radical de los tejidos. Entre su gran población negra de clase baja,hay una alta proporción de amputación de piernas a causa de la gangrena,necesaria por la detección tardía de procesos patológicos que son a menudoresultado indirecto de prácticas higiénicas insuficientes y un trabajo físico pesado.

En el Cohen hay una gran cantidad de cirugía vascular correctiva, por ejemplo by pass arteriales; en el County el cirujano se encuentra con una población cuyosmiembros inferiores requieren intervenciones más radicales. Se realizan muchasmás operaciones faciales en el Cohen, donde el tejido canceroso o precanceroso esextraído en cuanto se lo detecta. En el County se realiza muy poca cirugía de estetipo, ya que los pacientes toman contacto con el médico cuando sus condiciones yase hallan extremadamente deterioradas. Una gran proporción de las operaciones delCohen implica procedimientos tales como eliminación de quistes, que en el Countyson muy raros; se efectúa mucha cirugía ocular: cataratas, cirugía de la retina, loque en el County es muy poco frecuente.

En las salas médicas del County, uno encuentra una gran cantidad deenfermedades alcohólicas en sus diversos tipos: desórdenes hepáticos, biliares,renales, y muchos pacientes diabéticos cuyas condiciones han empeorado a causadel alcohol. Hay gran número de pacientes ictéricos, a tal punto que una enfermeraque entró en el County después de trabajar en un hospital privado durante variosaños, comentó: «nunca en mi vida he visto tanta gente amarilla». El número deenfermedades venéreas en el County es mucho mayor que en el Cohen. En los pisosde cirugía, uno puede encontrar una gran cantidad de pacientes en tratamiento portraumatismos: heridos de bala, dé arma blanca, fracturas, contusiones, etcétera.

En este capítulo he tratado de presentar una imagen general de algunosaspectos más importantes del County Hospital. Una explicación más detallada deuna gran cantidad de factores de organización, particularmente los que se refieren ala muerte, podrá encontrarse en el curso de mi exposición de temas específicos enlos capítulos que siguen. Más que pedirle al lector que memorice estos factores, lesugiero que los recuerde en el momento apropiado a lo largo de mi análisis.




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OCURRENCIA Y VISIBILIDAD DE LA MUERTE

ALGUNAS CONSIDERACIONES ECOLÓGICAS Y OCUPACIONALES

En el County Hospital la ocurrencia de muertes es bastante frecuente. Hay unpromedio de tres muertes por día, con variaciones tan grandes como de una aquince en un período de 24 horas. De las 440 camas siempre hay ocupadas unpromedio del 75 por ciento. Casi uno de cada 110 pacientes, estadísticamentehablando, muere cada día. Teniendo en cuenta que a menudo entran en el hospitalpacientes reincidentes en un período de un año, los cálculos revelan que casi el 25por ciento de los pacientes del hospital en un momento dado, morirá en una camadel County dentro del curso promedio de un año.

Ocurren en el County cerca de 1.000 muertes por año, distribuidos por todo el

hospital con una mayor frecuencia en las salas clínicas y quirúrgicas, y un númeromenor en los departamentos de pediatría, ortopedia, obstetricia y psiquiatría.Excluyendo las aproximadamente 200 camas en las que rara vez ocurren muertes,encontramos que casi uno de cada 50 pacientes en la sala de enfermos gravesmuere por día. Dentro de este conjunto de camas, integrado por las salas clínicas yquirúrgica, la posibilidad estadística de ocurrencia de muertes no siempre sedistribuye entre las 200 camas. Como ya he observado, la sala se divide en dossecciones: la que se halla más cerca del corredor, reservada para los pacientes enestado de mayor gravedad, y la más alejada, para ambulatorios. El bloque paraenfermos críticos consiste en cuatro de estas salas, designadas: «medicina paramujeres» «medicina para hombres», «cirugía para mujeres» «cirugía para hombres».

De las casi sesenta camas que tiene cada ala prácticamente todas las muertesocurren entre los pacientes que ocupan las 30 de la sección para no ambulatorios.Alrededor del 75 por ciento de todas las muertes se producen en esta sección críticade las cuatro alas clínicas y quirúrgicas. En otros términos, aproximadamente enuna de cada 35 camas en estas secciones hay una muerte por día. Extrayendoconclusiones estadísticas y basándonos en que la proporción de muertes por camaes significativamente más elevada en las secciones clínicas que en las quirúrgicas,podemos calcular que en estas camas del hospital muere aproximadamente unapersona de cada 25, por día.

El personal de estas salas, particularmente de clínica y también de cirugía, se

encuentra frecuentemente con la muerte. Dentro del trascurso de su primerasemana en el hospital, el nuevo ordenanza o encargado habrá colaborado en eltraslado de varios cadáveres; el nuevo interno habrá anunciado más de un deceso ylas nuevas asistentes de enfermeras habrán amortajado varios cadáveres.

Estas salas, a diferencia del resto de las que forman el hospital estánacostumbradas a la frecuencia de muertes, como cosa cotidiana, rutinaria. Ello seobserva claramente si se repara en ciertas prácticas relacionadas con el proceso querodea el manejo de un cadáver reciente. Cuando un paciente muere, su cuerpo hade ser adecuadamente preparado antes de trasladarlo de la sala. Esta preparación ala que nos referiremos más detalladamente en el capítulo 4, requiere, entre otrascosas, envolver al cuerpo en una «mortaja de morgue». La oficina central desuministros cuenta con esta mortaja, a la que incluye dentro de lo que se denomina«paquete de morgue» en el cual contiene, además de la pesada mortaja de muselinaque se usa para envolver el cuerpo, rótulos de identificación que se fijan en el

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cadáver, lazos especiales de algodón para atar las manos y los pies, y un par deparches que se colocan sobre los ojos del muerto. El sistema empleado por todas lassalas, excepto la clínica y la quirúrgica, es telefonear a la oficina de suministroscuando ocurre una muerte y solicitar el envío de uno de los mencionados «paquetesde morgue». No sucede así en las salas de clínica y cirugía, donde, en el gabinete desuministros del ala, se alinean estos paquetes a veces por docenas, junto con la

ropa blanca y otros elementos. Al irse acabando el stock, se solicita a la oficinacentral que vuelva a enviarlo, en cantidades mucho mayores que la ropa blanca. Elhecho de que se produzcan pocas muertes en un período dado, no justifica que elstock no se reponga inmediatamente.

Esta tarea con la muerte, como una posibilidad continua y rutinaria, tambiénse nota en el hecho de que en las salas de clínica y de cirugía, hay siempre una«camilla de morgue» a mano. Cuando llega el encargado de la morgue para trasladarun cadáver en la mayoría de los hospitales trae consigo una camilla (la de lamorgue, a diferencia de una camilla regular, no está acolchada y tiene una especialsuperficie acanalada que encaja en los compartimientos de refrigeración cuando se

le separan las ruedas). Las alas clínicas y quirúrgicas, sin embargo, tienen supropia camilla de morgue, que usan cuando el paciente muere después de las 15.30 y el encargado no está en funciones (la morgue cierra por cuestionesadministrativas a esa hora). A los pacientes que mueren después del atardecer, elpropio personal de las salas debe encargarse de trasladarlo. Para evitar una largacaminata hacia la morgue con el fin de buscar una camilla apropiada, o por lanecesidad de tener que llevar el cadáver a un piso superior en una camilla regular yluego traspasarlo a la especial (tarea muy desagradable, sobre todo cuando se estásolo para pasar el cadáver a la otra camilla cuidando de que no se caiga al piso),estas salas tienen siempre las camillas de morgue a mano. Ello no sucede en lasotras secciones del hospital.

Los permisos de autopsia, formularios legales que los familiares deben firmarpara que pueda realizarse el examen post-mortem, se hallan las oficinas deenfermería en todo el hospital. Una diferencia interesante entre las salas de clínica ycirugía y los otros servicios del hospital es la manera en que se agrupan talesformularios: en todas las salas, menos en estas, sobre el escritorio de las oficinas deenfermería se hallan depositados varios sobres que contienen los diversos formulariosdestinados a gran variedad de asuntos administrativos: «Consentimiento para realizarcirugía», «admisión», «dada de alta», «orden para narcóticos», «entrega de efectospersonales», y muchos más. Los formularios que deben llenarse después de haberseproducido un deceso, son: «certificado de defunción», «permiso de autopsia»,

«entrega de efectos personales», y el «certificado de defunción provisorio» una hojaen la que se detalla un diagnóstico de la «causa de la muerte» antes de otorgarse elcertificado definitivo. En las salas de clínica y de cirugía, estos «formularios dedefunción» están unidos con ganchos; no es raro encontrar al empleadoadministrativo que realiza sus inventarios diarios, poniendo orden sobre elescritorio y juntando tales formularios en lo que llaman en estas salas, los«paquetes de defunción», durante sus horas menos pesadas. Esta tarea no siemprese realiza; solamente cuando ocurre una muerte. Mientras no haya defunciones enlas salas clínicas y quirúrgicas, con tal frecuencia que se requiera el ensamble delos formularios se usan provisionalmente separados; este hecho demuestra que laocurrencia de muertes es considerado como suceso que integra la vida diaria del

hospital, y son las cosas que una organización administrativa eficiente consideraque deben prepararse por adelantado, sobre una base diaria y no dependiendo delos acontecimientos.

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EL CÓMPUTO DE LAS MUERTES

En las salas de alta mortalidad, los miembros del equipo preguntan frecuentementeal comenzar sus tareas «¿cuántas hubo hoy?» Las defunciones se cuentan, porcausas específicamente administrativas, para saber el número de vacantes, el decamas ocupadas, el de altas, y otros hechos demográficos. Durante la «información»,ritual en cuyo trascurso la nueva tanda de enfermeras recibe las instrucciones de laanterior —el cambio de guardia—, el húmero de defunciones, junto con otros datosdemográficos es un asunto de información rutinaria. La apertura de la sesión deinformación, durante la cual una enfermera del equipo repasa temas de asistenciacon un grupo de enfermeras entrantes, incluye en general el siguiente tipo deobservaciones preliminares: «Tenemos la casa llena, la señora W. fue dada tic altaesta mañana, se espera el ingreso de un paciente para esta noche a la sala 7, laseñora H. falleció esta mañana»; o «no hubo decesos, hay tres camas vacías, seespera una noche tranquila”.1 Luego vienen los detalles sobre el progreso de lospacientes y se revisan los programas de tratamiento. Las enfermeras de estas salasdejan el trabajo al finalizar su turno, esperando que algunos de los pacientes que

han asistido durante el día, mueran en su ausencia, y frecuentemente hacenpreguntas en este sentido al volver a retomar la labor. Algunas enfermeras echanun vistazo desde el vano de la puerta a aquellas salas donde saben que el díaanterior hubo pacientes moribundos, para ver si aún están vivos y presentes. Lassiguientes secuencias de conversación grabada entre enfermeras durante loscambios de turno indican la manera en que se efectúan tales inventarios ydemuestran la importancia que tiene en general la noticia de un fallecimiento:

A: Eh, Sue, estás lista para irte a casa.B: ¡Fue un día ocupado el de hoy!A: ¿Qué novedades hay?

B: No muchas. Oh, sí, pobre señora Wilkins murió esta mañana, casi encuanto llegué.A: No creí que viviese tanto. ¿Tenemos la casa llena?B: Casi. La número dos está vacía, y la siete también, creo.A: ¿Murió la señora Jones?B: Me parece, déjame ver (mira los gráficos) creo que sí (se dirige a otraenfermera). ¿Murió hoy la señora Jones?C: Murió antes de que yo entrase a trabajar esta mañana; debió suceder por lanoche.B: Pobre. La conocí muy poco pero parecía una anciana muy agradable.A: Pareces cansada.

B: Lo estoy. Te deseo suerte durante el trabajo.A: Espero que sea una noche tranquila. Pero no tengo demasiadas esperanzas.B: Todos los moribundos fallecieron durante el día, por suerte, quizá la pasessin problemas.A: Así me parece. Creo que las vacías son la tres, la cuatro y la cinco.B: ¿Puedes creerlo? Hemos tenido cinco muertes en las últimas doce horas.A: Qué suerte.B: Bueno, te veo mañana por la noche. Que la pases bien.

El anuncio de una muerte efectuado por una enfermera a otra suele suceder enel trascurso de una conversación común de saludo, y en estas salas, donde las

1 Para una explicación de estos inventarios de rutina en otro hospital, véase J. Emerson, SocialFunctions of Humor in a Hospital , tesis doctoral inédita, Universidad de California, Berkeley, 1964;especialmente cap. 5, «Laughing at Death».

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muertes no son tan anunciadas como mencionadas, su mención no inhibe laconversación ordinaria. Cuando sucede una defunción en un lugar inesperadodentro del hospital, o cuando se produce en circunstancias extrañas, las noticias secorren rápidamente y la conversación sobre la muerte se atenúa dramáticamente.En una ocasión falleció una mujer diabética durante un parto, suceso pocofrecuente; la enfermera que entró en el turno de la tarde, ya se había enterado del

acontecimiento. Fue saludada por una enfermera diurna en cuanto entró en suoficina, con estas palabras «¿ya te lo han dicho?» y contestó «sí, la señora B. mellamó en el hall de abajo y me dijo» después de lo cual la conversación giró sobre losdetalles de lo «que sucedió» con mucho interés, informándose ambas de lo «que elladijo» «por qué hicieron tal cosa» y «después él que hizo», etc., excediendo en mucho alas charlas sobre defunciones en las salas clínicas y quirúrgicas. En estas últimas,el saludo «¿ya te lo han dicho?» no se referiría a un fallecimiento salvo que lorodeasen ciertas circunstancias especiales.

Las nuevas estudiantes de enfermería y los médicos jóvenes tienen el hábito decontar el número de acontecimientos tales como una muerte y referir su propia

experiencia a «cuantas veces» han visto, presenciado, asistido, etc., tales sucesos.En el mundo médico la representación numérica de los fenómenos tiene granimportancia como base de la experiencia. La frecuencia de encuentros con unacontecimiento, tipo de enfermedad, grupo de síntomas, etc., sirve para aumentarnotablemente la competencia y autoridad del practicante y fundamentar susopiniones. Será interesante ver, siquiera brevemente, algunas de las maneras enque se realiza y se presenta tal cómputo.

Unos de los signos de mayor competencia entre los colegas, se manifiestacuando el joven médico deja de computar; es decir, da como respuesta la frase «yaperdí la cuenta». Es instructivo describir de qué manera se llega a este punto. Unaestudiante de enfermería me informó que los practicantes computan, enconversaciones informales, casi todo lo que presencian o realizan, desde el númerode inyecciones y enemas que han administrado, hasta el de operacionespresenciadas, autopsias, muerte de sus pacientes, de los otros, las veces que han«visto cadáveres», etc. Algunos acontecimientos, tales como el administrarinyecciones y enemas, prontamente dejan de computarse; es decir, en cuanto sonsuperados por otro acontecimiento similar. Otros sucesos se tienen en cuenta porun lapso más largo, en parte porque parecen requerir más tiempo, o sea que seproducen con mayor lentitud. Mientras que es señal de importancia informar que«he dado mi primera inyección hoy», una vez que la experiencia ha pasado, la«segunda inyección» deja de tener interés, es decir que no sirve para demostrar una

mayor experiencia que la que se logra al haber dado la primera. La experiencia enadministrar inyecciones o enemas, a pesar de que aumenta la habilidad pararealizar tales actos, no es materia que incremente la competencia del practicante enuna conversación; el haber dado la primera no difiere mucho de haber administradocien.22 La muchacha que anuncie que ha administrado su «segundas» o «tercera»inyección podría ser considerada por sus colegas, según mi informante, como unapersona que cumple con las tareas más triviales de la profesión.

En cuanto a aquello de «hace mucho que perdí la cuenta», a menudo nos

2 Es asunto de interés sociológico general el hecho de que se produce un» trasformación significativa

cuando un acontecimiento llega a tener propiedades numéricas, es decir, cuando no es meramenteun suceso cualquiera sino que corresponde a una serie de sucesos. Un cambio importante en lamanera de considerar la institución del matrimonio, por ejemplo, se descubre al oír hablar del«primer matrimonio».

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encontramos con gente que refiriéndose a ese factor, mediante la comunicación deun número o el uso de una manera casi numérica de hablar, expresa un «heperdido la cuenta» mucho más importante. Ejemplos son: «He dado tantasinyecciones durante el día». «En el millar de operaciones que he visto...», «he vistodocenas de...», «en los siete casos de...». Las muertes se cuentan específicamente eneste último sentido, o sea hasta una media docena. El cómputo específico más

elevado (o sea no cálculos sumarios como «una docena», «cientos», etc.), lo escuchéde labios de una enfermera, al haberle preguntado «cuántos ha visto»: «Ocho»,contestó. Jamás una estudiante informará de una cifra superior a ocho, pues estees el punto máximo al que se llega antes de «perder la cuenta». Informar de unnúmero mayor que los dedos de una mano significa al parecer un interés excesivoen los temas de muerte, sea por preocupación, miedo o morbosidad. Con respecto alas muertes, el estudiante puede decir tranquilamente «he visto tantas que perdí lacuenta», y no ser sancionado por pretensiones como «vi un montón», aunque elnúmero de las que ha presenciado apenas pase la media docena.

Dentro de cualquier sección específica del hospital y para los distintos grupos

en el sistema anual y ocupacional, hay una serie culturalmente definida de asuntosconvenientemente computados. Para el principiante se encuentran categoríasdelimitadas de eventos tales como las muertes presenciadas, operaciones vistas,etc. Para casi todos los demás, excepto el principiante, los cómputos cesan, y laexperiencia se demuestra señalando «hace mucho que perdí la cuenta».3 En cuantouno se asimila en un ambiente de trabajo ocurre que las clases de acontecimientosque inicialmente se cuentan, se dividen en subclases, o sea que si bien se dejan decontar los sucesos, sus elementos siguen siendo de interés. Es muy importante ycorrecto —correcto en cuanto no revela un interés demasiado extraño oingenuidad— contar el «número de niños que uno ha visto morir», pero no el«número de muertes presenciado», si este último excede la docena. Igualmente, las

estudiantes de enfermería, que «rotan» en la sala de operaciones cuentan el númerode intervenciones que han presenciado sólo hasta un número limitado y bajo;después de esta cifra ya se miraría con extrañeza a la estudiante que sigainformando del número de «operaciones en general». Los cómputos siguientes ya serefieren a subcategorías, como por ejemplo el número de apendicectomías, cirugíacardíaca, vesicular, etcétera.

La diferenciación de clases en categorías altamente subdivididas, y el cómputode acontecimientos dentro de estas subclases cada vez más específicas, brinda unmedio de demostrar «experiencia», «familiaridad», y compromiso histórico en ciertasescenas que a la inversa de las charlas demasiado abiertas de las estudiantes sobre

los acontecimientos más frecuentes, descansan en la «rareza» de los mismossucesos. Los acontecimientos que suceden frecuentemente son contados sólodurante un corto tiempo, por los nuevos miembros. Las más expertas siguenmanteniendo charlas numéricas de sucesos menos frecuentes, o se refieren adeterminados eventos retrospectivamente y especifican los intervalos; por ejemplo,«no he visto morir una mujer durante el parto en cinco años». La manera más

3 Debe señalarse que el uso de este modo de hablar puede parecer pedante para quien no ha pasadomucho tiempo en el hospital. «Haber perdido la cuenta», si bien es una observación quizá muydescriptiva, no es correcta. Pero no es tanto la corrección o no del uso lo que sostiene talesafirmaciones, como lo que el uso mismo dice de quien emplea tal aseveración: indica sin duda la

pertenencia a cierto nivel, pertenencia que a su vez puede basarse en otros elementos, por ejemplo,el status del usuario en el grupo en que enuncia la oración. Entre los otros compañeros del grupo elinterno habla de «perder la cuenta», pero jamás lo hará ante un médico más experimentado, ya queeso le acarrearía un cierto desprestigio más adelante, en el mundo de la medicina.

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importante de demostrar la experiencia con respecto a ciertos acontecimientos esrefiriéndose a su frecuencia relativa; el tiempo que media entre un acontecimiento yotro se convierte en signo de experiencia. Señalando un suceso bastante raro (y lossucesos raros pueden descubrirse mediante el proceso de subdividir clases) lapersona demuestra su experiencia a través del hecho de que ha estado implicada enacontecimientos en los que solamente quien se «halla muy cerca» puede haber

intervenido.A pesar de que una explicación detallada de las diversas formas propósitos y

condiciones del «cómputo» está más allá del alcance de este estudio, es importanteobservar que según uno se desplaza de una sección del hospital a otra, varían lasmaneras en que se computan las muertes. Cada escena, como un entorno deacontecimientos, tiene un marco cultural que prescribe la frecuencia típica deacontecimientos comunes y el dominio de sucesos poco frecuentes; estos últimosretienen su carácter «computables» por prolongados períodos, aun por los másantiguos empleados. En las alas clínicas y quirúrgica todas las muertes se cuentanrutinariamente sobre la base del inventario general demográfico, que se realiza a

menudo después de la semana laborable. Mientras que el personal administrativomantiene durante mucho tiempo el cómputo de las muertes (junto con otrosacontecimientos), el de las salas no »urna las muertes de manera sistemática.Durante una semana de mucho trabajo, la enfermera señalará ocasionalmente elhecho de que «hubo cualquier cantidad» de muertes durante ese lapso de siete días.Pero ninguna enfermera de las salas médicas comenzará a sumar el número totalde muertes que ha presenciado. El día es la unidad más importante deespecificación temporal; computar las «muertes en general» es un mero aspecto delinforme de una serie de hechos diarios repelidos y rutinarios. Con respecto a estassalas, uno debe referirse a un tipo muy raro de muerte para conseguir comorespuesta una especificación numérica. Todas las enfermeras de las salas de clínica

y de cirugía pueden con un poco de vacilación informar sobre el número depacientes suicidas cuyas muertes han presenciado o las que ocurrieron en una saladurante el período de trabajo. Conversando con una enfermera del servicio clínico,uno se entera de que ella recuerda haber visto «morir dos pacientes por exámenesde enema de bario». (Algunas pocas veces los enemas de bario producen la muertecuando hay una ruptura en el tracto intestinal y la solución de bario invade lacavidad abdominal; este tipo de suceso, que puede ser consecuencia de un error, seconvierte en el tema más importante de conversación del staff .) Casi en todas lassalas del hospital, incluyendo la de pediatría, el personal puede informar sobre elnúmero de niños muy pequeños cuya muerte ha presenciado o en la que de alguna

manera ha intervenido. Una enfermera afectada a ese servicio anunció, acerca deuna muerte especial, que era para ella la «decimotercera». Sin embargo, si uno pidea las enfermeras de Obstetricia que recuerden cuántas muertes de recién nacidoshan presenciado, todas ellas (con la excepción de las nuevas) dirán: «no tengo idea».En ciertas salas, como la de Obstetricia, las muertes de los adultos toman otrocarácter. Una enfermera que se hallaba comentando algo sobre la «asistencia en lasala de partos» dijo que esta labor fue el más «recompensatorio tipo de asistencia»,aunque a veces puede ser muy «desagradable». Interrogada sobre este carácter dedesagradable, aludió al hecho de que si una mujer muere durante el parto, ellopuede impresionar de manera tan dolorosa, que toda la sala se convierte en unlugar desagradable para trabajar. Esta enfermera fue la jefa de la división de

enfermeras de la sala de partos; en siguientes interrogatorios dijo que «la últimamuerte sucedió hace siete años». Esta única muerte mantuvo su carácter de factorimportante en su impresión sobre la sala de Obstetricia. Una enfermera de sala de

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operaciones con 30 años de experiencia en el sector dijo, en ocasión de una muerteque se produjo en la camilla de operaciones que ésta es la sexta que ha visto y querecuerda vividamente a todas ellas y puede describir las circunstancias querodearon a cada una. El hospital puede ser enfocado como un entorno deacontecimientos, la muerte como un suceso de hospital es más o menos importante,más o menos memorable, más o menos propio del trabajo, etcétera, según el

cúmulo de sucesos comunes. Las muertes particularmente notables, aquellas quecrean la charla espontánea, son las que ocurren en lugares donde la muerte no escomún, las que se producen en circunstancias raras, las que resultan deaccidentes, o diagnósticos, y tratamientos erróneos, y la de los pacientes más jóvenes. Toda muerte, sin embargo, es objeto de comentarios retrospectivos cuando,por alguna razón, una muerte instantánea sugiere un principio de categorización yda lugar al recuerdo de otras anteriores. Así, por ejemplo cuando un paciente muere y su mujer se desmaya en el corredor, la enfermera que fue testigo del hecho diráque es la tercera vez que ha visto un familiar desmayado ante la noticia de lamuerte. Cuando un paciente muere durante el curso de una ronda rutinaria por lamañana el médico dirá «una vez ya me pasó esto» cuando estudiaba en laUniversidad. Toda muerte es en general comparada con otras similares. Cuantomenos frecuente es una sala, tanto más fácilmente uno puede provocar laconversación sobre una muerte determinada en virtud de la clasificación que laespecialización de la sala crea; es decir, en la sala de pediatría la charla versa enseguida sobre los problemas especiales que enfrenta el equipo ante la muerte de losniños. Cuanto más frecuente es la muerte en una sala, más especialmente se enfocala conversación hacia aspectos de clasificación que no se dan, dado el carácter detal sala. En cuanto acontecimientos de hospital, las muertes son consideradassegún encajen dentro de un tipo especial, y esta clasificación se da sea en el hechoen sí o en la especialidad de la sala o bien es el resultado de alguna operación

clasificatoria conducente a delinear propiedades que el carácter de la sala no tiene.Observaciones como «Qué muerte horrible», «Cuánto ha sufrido» y otrasconsideraciones filosóficas naturalmente no generan conversación e interés en eltema dentro de la diaria vida del hospital, sino que están dirigidas al exterior y sepronuncian ron cierta inhibición. Como asunto importante desde el punto de vistaorganizacional, los aspectos más comunes de la muerte tienen que ver con laestructura social de la sala, es decir, qué sucesos relacionados con la muerteimplican para las actividades y rutina del personal de sala.

VISIBILIDAD DE LA MUERTE

Las muertes son visibles en diferentes secciones del hospital por varias clases depersonas de acuerdo con los puestos que éstas ocupan, sea en el sentidoocupacional o no, según la frecuencia de los fallecidos en cada sala y según losfactores ecológicos del County. El personal de secretaría localizado en las oficinasque están en la parte delantera del edificio, que sólo entra y sale de éste por lapuerta principal y conoce al hospital únicamente cuando sube a la cafetería deltercer piso por el ascensor, se entera de la «gente que ha muerto en el County» porlas cifras diarias que les llegan de la oficina de admisión, y con las que realizanmuchas operaciones de contabilidad: las suman, extraen promedios, las dividen encategorías, las manejan en los informes demográficos mensuales y anuales,etcétera. Como acontecimiento que integra su vida laboral, la muerte para ellosconsiste en tales cifras, que se refieren a personas desconocidas con rostros jamásvistos, cuyos cuerpos, vivos o muertos, no han conocido. Este personal restringesus movimientos en el edificio a aquellos lugares que se hallan exentos de los

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aspectos de vida o muerte del trabajo hospitalario. La microecología fomenta estarestricción, ya que la parte administrativa del hospital se halla directamenteseparada de la parte mórbida. Es posible que el personal realice toda su carrera enel hospital y sólo ocasionalmente haya visto un paciente, y sentido los oloresasociados con el sector donde están los enfermos. El hecho de que es un hospital seevidencia, para ellos, en el tipo de cartas que escriben, los informes que realizan, los

superiores ante quienes responden y todo lo que tiene algo que ver con la medicina.El único recuerdo directo que conservarán en cuanto a su carácter de hospital, es elaullido de alguna sirena cercana y el delantal blanco de las personas que aparecenen la cafetería.

Sólo muy pocas veces las noticias relativas a las circunstancias que rodeanuna muerte llegan hasta sus oídos.4 Fue notable la ocasión en que ocurrió unasesinato en el County. Un agente escoltó un prisionero a la sala de emergencia yde pronto, enloquecido, mató de un tiro a la secretaria, según se dijo, «sin ningunarazón». El acontecimiento dio lugar a mucha conversación, chisme y publicidad. Enla unidad de emergencia, donde el personal trata rutinariamente a víctimas de tiros

de bala, la actividad ordinaria se suspendió momentáneamente. Los médicos y lasenfermeras se lamentaban ante el cadáver de la mujer, que yacía en el piso. Una delas enfermeras dijo a otra: «Mira toda esa sangre». Durante lo que para eladministrador de la división fue un rato muy largo, nadie se acercó a la mujer paraver si estaba viva o había muerto. La escena recuerda a un accidente callejero o acualquier asesinato. Tal tipo de «muerte», que no es un acontecimiento normal dehospital, ni tampoco un suceso médico importante, sino un caso periodístico,recibió la atención que merece un incidente agrandado. En cuanto «muerte», no fueuna muerte que encajara en algún orden, ya que se generó no de una enfermedad oun accidente ocurridos fuera, sino entre las mismas paredes del hospital. No fue«una muerte de hospital», sino simplemente una muerte en el hospital, y como tal,

no recibió el tratamiento que se da a las defunciones rutinarias.5 Losprocedimientos de defunción usuales, que manejan las muchachas de secretaríabrillaban por su ausencia; así no hubo ningún trabajo que mereciese atención, entorno del hecho. Son estas muertes las que tal personal se sabe al dedillo dentro desu ambiente ocupacional relacionado con las estadísticas; son estas «muertes en elhospital», sobre cuyos detalles «cómo sucedió», «quién descubrió el cadáver», «cómomurió», etcétera, se discute ampliamente. Otras de este tipo que ocurrieron duranteel período de investigación, incluyen el suicidio de un paciente psiquiátrico que seahorcó en su cuarto, el ataque cardíaco de un administrador que murió enfunciones y el deceso accidental de un técnico de rayos X que manipulaba la

máquina y se electrocutó. El hospital, como medio en que suceden talesacontecimientos, se halla en desventaja ante otras grandes organizaciones, quizápor la presencia de pacientes escoltados por la policía (y en el caso del asesinatoanterior, por el policía mismo), la existencia de servicio psiquiátrico y de equipo dealto voltaje.

El equipo médico y las enfermeras son las personas que más cerca se hallan delos casos de muerte y, por lo tanto, las que antes se enteran de ella, según suubicación en el servicio o su posición jerárquica. Los médicos y enfermeras de másalto status son los que menos expuestos se hallan a presenciar los fallecimientos y

4 Un ejemplo notable de una muerte especialmente publicitada puede hallarse en L. Freeman,

Hospital in Action: The Story of Michael Reese Medical Center (Skokie, III; Rand McNally & Co., 1956),«The Frozen Woman», págs. 11-21.5 Otros ejemplos de decesos de personas ajenas al hospital aparecen en la parte dedicada a los«muertos a la llegada», cap. 4.

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ver los cadáveres, y los menos aptos para manipularlos físicamente. Los enfermerosadministradores y los médicos de alta jerarquía encuentran los cadáveres por logeneral cuando son trasportados de la sala a la morgue, una vez que estáncubiertos por la mortaja. Son el interno y la enfermera del equipo de sala quienes enrealidad ven fallecer a los pacientes en sus camas, a pesar de que no son ellosquienes luego los tratarán, ya que la tarea es cumplida por las asistentes y los

ordenanzas, cuya responsabilidad consiste precisamente en trasladar estoscadáveres convenientemente preparados a la morgue. En el próximo capítuloestudiaré todo lo que se refiere a esta tarea de acondicionar cadáveres y explicaré enqué medida los médicos y las enfermeras tienen contacto con ellos. En este capítulotrato de la visibilidad general de la muerte dentro de la estructura social delhospital.

Los pacientes están expuestos a ver el proceso que implica una muerte segúnlos métodos que use el personal; pero en realidad son testigos de todo el trasportede los cadáveres, las conversaciones alusivas y el despliegue de todos los elementosque rodean una defunción. Las muertes y los cadáveres que pueden ver, son

justamente los de aquellas personas con las cuales han estado charlando antes deproducirse la muerte, a las que han escuchado conversar con otros o quienes hansido durante algún tiempo ocupantes desconocidos de la cama de enfrente. En lassalas médicas y quirúrgicas, una vez que se ha descubierto un fallecimiento —y elmomento de la muerte no siempre coincide, como ya se ha dicho, con el momentoen que se la descubre—, la puerta que da al cuarto del extinto se cierra en seguida.Ocasionalmente la enfermera pega sobre la puerta una tira de papel blanco, con laque indica al resto del personal que allí dentro hay un cadáver. La puerta semantiene cerrada hasta que el cadáver es preparado y el encargado lo lleva a lamorgue. Si bien los familiares sólo raras veces se encuentran presentes en elmomento de la muerte, cuando se hallan en la vecindad inmediata del cuarto del

paciente es muy posible que entren sin saber nada y se encuentren con un cadáveramortajado como un paquete. También suele suceder que una visita se introduzcapor equivocación en un cuarto que no corresponde a su familiar y descubra uncadáver que todavía no ha sido acondicionado. Se dio el caso de una mujer que llegó jadeando, sobresaltada a la oficina de la enfermera a comunicar lo que había visto.Un médico presente que la escuchó se apresuró a informarle que aún no habíantenido tiempo de llamarla para anunciarle el fallecimiento del marido, y que en elhospital es usual amortajar a los cadáveres antes de llevarlos a la morgue. Quetodos lamentaban mucho lo que ella, la esposa, ha debido experimentar aldescubrir a su marido en tal estado.

La posibilidad de tales descubrimientos por parte de los familiares es muybaja, sobre todo porque no suelen venir mucho, y además, una vez preparado elcadáver se lo traslada a la morgue sin demora. Frecuentemente se toman medidasadicionales de seguridad, tales como apostar una persona ante la puerta o cerrarésta de tal manera que el que intente entrar crea que la puerta está atascada.Cuando ocurre un fallecimiento en una sala grande, se presentan problemasbastante más serios. Una vez descubierto, se corren las cortinas en torno de lacama tanto como es posible, si bien esto no es suficiente para ocultar de la vista loque sucede allí dentro. En estos casos se toman otras medidas de seguridad.

Una de las políticas preventivas en este sentido es trasladar al pacientemoribundo a un cuarto privado. Pero para ello es necesario que se tenga ciertaseguridad de que esa persona fallecerá, y esta especie de expectación de la muerteno se encuentra en instituciones de clase media como el Cohen. En ésta, y otrassemejantes, los cuartos privados son elegidos por el paciente y sus familiares, con el

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objeto de garantizarle al enfermo una cierta vida privada en el hospital, para que sesienta mejor atendido, y al parecer en ciertos casos por el status que confiere, dadosu elevado costo. En el County los cuartos privados son asignados por el staff aquienes éste crea conveniente y, si bien el hecho de tener cierta vida privadatambién en el County es valorado, tal asignación se realiza sobre la base de laexpectativa de muerte y teniendo en cuenta los cuidados especiales que el personal

puede realizar con más comodidad estando el paciente aislado.Así como las muertes no siempre son descubiertas por el staff, sino también

por los familiares, suele ocurrir que sean los mismos compañeros de cuarto quienesinformen de ella a las enfermeras. En una ocasión uno de los pacientes gritóhistéricamente hasta que hubo llegado la enfermera: «¡Está muerto!» Otro pacienterecorrió casi todo el piso antes de hallar a una enfermera quien logró comunicarque el hombre de la cama de enfrente acababa de fallecer. Estas salas grandes sonsiempre fuentes de problemas para el staff .6 Generalmente, una vez que se hadescubierto una muerte se pueden seguir tres posibles procedimientos. Si el otropaciente, o pacientes, son considerados «sensibles» a su medio, entonces

generalmente se lleva a cabo una de estas dos prácticas: o bien se coloca al muertosobre una camilla y se lo lleva a otro cuarto para ser preparado, o, como ocurre lasmás de las veces, el paciente vivo es trasladado a otra sala con el pretexto deexamen médico u otros procedimientos, mientras se prepara el cadáver. Pero estacostumbre se lleva a cabo únicamente cuando la sala es semi-privada, o sea de doscamas, y es necesario trasladar a un solo paciente vivo. Cuando se traslada uncadáver se deben tomar ciertas medidas para evitar la posibilidad de que lospacientes vean este traslado; muchas veces se hace como si el muerto no loestuviese. He observado diversas variaciones de esta misma costumbre: entra en lasala una enfermera con una asistenta y simula una conversación con el paciente.«Vamos a la sala de rayos X», le dice, a la vez que, con la ayuda de la asistenta

colocan al paciente en la camilla, le enderezan la cabeza, le cierran la boca ysilenciosamente lo sacan del cuarto, mientras la enfermera hace de pantalla entre lacara del muerto y los espectadores de la sala. Generalmente los demás no se dancuenta de lo que sucede, por lo que he podido ver en la expresión de los pacientes.Sin embargo, un enfermo hizo en una ocasión una observación escéptica: «A la salade rayos X, ¿no?»; el personal, desprevenido, intentó dar una respuesta que noseñalase directamente la verdad, pero que tampoco fuese una abierta mentira. Laasistenta, que sospechó la intención poco inocente de la pregunta, pero que por lodemás tampoco sabía si el enfermo lo decía intencionalmente, se remitió a exclamar

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En la literatura especializada podemos encontrar muchos ejemplos de la conciencia que tiene elpaciente de la muerte. Extraemos de un estudio lo siguiente:

Pasaron tres horas antes de que la enfermera llegara para descubrir el fallecimiento. En sutranscurso, tres pacientes tuvieron que vivir con el horror de saber a uno de sus compañeros yaciendo a su lado, muerto y descubierto.

R. H. Blum y otros, The Management of the Doctor-Patient Relationship (New York; McGraw-HillBook Company, 1960), pág. 215.

Y Orwell, en su «How the Poor Die» dice:

He podido ver al número 75 yaciendo contraído sobre un costado, asomando el rostro por unlado de la cama, hacia mí. Ha muerto en algún momento durante la noche, nadie sabe cuándo.Vinieron las enfermeras, recibieron la noticia con indiferencia y se fueron para continuar consu trabajo. Después de largo rato, una hora o más, otras dos enfermeras entraron taconeando

como soldados y envolvieron el cadáver en unas mortajas, pero no se lo llevaron hasta bastantemás tarde.

Orwell, «How the Poor Die», en Shooting an Elephant (New York; Harcourt, Brace & World, Inc.,1950), pág. 25.

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«Uh, uh» y se llevó el cadáver muy apurada. Se debe tener el cuidado de que laconversación entre el personal en esos momentos no sea demasiado silenciosa, yque, al manejar el cadáver, los ruidos de la tarea no sean muy estrepitosos.

Entre el personal hay empleados que no son muy circunspectos en estesentido; entre ellos está el médico forense, que llega con un compañero para llevarseun caso (es decir, las muertes que resultan de accidentes, las que ocurren dentro de

las primeras 24 horas de admisión en el hospital, casos que se caratulan «casos demuertos a la llegada», etcétera) y muy ruidosamente trasladan el cadáver a unacamilla especial que introducirán en el vehículo policial. En una ocasión, en launidad de emergencia del hospital un paciente se escondió debajo de las frazadaspara no ver el traslado de su compañero de sala, el que era realizado entre laruidosa charla del forense y el estrépito de la camilla de metal sobre la que se colocóel cadáver. Durante todo el procedimiento el hombre permaneció escondido,temblando, y sólo con la llegada de la enfermera comenzó a emerger con granlentitud.

Una estrategia común para trasladar un cadáver de una sala donde todos los

pacientes son testigos potenciales del procedimiento, es encargar a un miembro delequipo que inicie alguna interesante conversación con los enfermos para distraerlosmientras se llevan al muerto en la camilla. Esto ocurre con frecuencia cuando lasmuertes tienen lugar en aquellas partes del hospital donde, en virtud de su pocafrecuencia, el personal no tiene experiencia en estas cosas y no se haninstitucionalizado los recursos de anticipación, como ser la asignación de cuartosprivados a los pacientes moribundos. El ejemplo más notable de un traslado muydiscreto es el que observé en la sala pediátrica, el día en que fallecióinesperadamente un niño muy pequeño en un cuarto donde había muchos otrospacientes de corta edad. Las enfermeras de esa sección, poco acostumbradas ¡imanejar los problemas relativos al trasporte de cadáveres, tenían mayoresposibilidades de realizar un procedimiento que pasase inadvertido dado su interéspor disimular la maniobra; ello contrasta con la actitud del personal afectado asalas de alta mortalidad que ya cumple con esa tarea de manera totalmenterutinaria y sin especial dedicación. En esta ocasión, una de las enfermeras tomóuna pelota y la arrojó hacia un grupo de niños que jugaba al otro lado de la sala, ala vez que exclamó: «Vamos, atájenla». Otra enfermera se dedicó a desviar laatención de los pequeños, mientras un médico y una asistenta corrían las cortinasen torno de la cama donde yacía el cadáver. Se acercó una camilla, en la que fuecolocado el niño mientras el salón era marco del bullicio de los otros pequeños que jugaban completamente ajenos a lo que pasaba en la cama de cortinas corridas.

Aun los que no podían levantarse participaban en la algarabía general. Supe porintermedio de una enfermera que en las horas siguientes a esta escena ninguno delos niños parecía acordarse del muerto, y cuando a la mañana siguiente uno deellos preguntó «¿Dónde está ese chico?», quedó muy satisfecho con la respuesta «Lotrasladaron a otra sala», la que se da con ciertas variantes cada vez que sucede unamuerte en la sala de pediatría. Dado que esta muerte fue atendida por muchopersonal, en parte a causa del sistema de supervisión m la sala de pediatría ytambién por la seriedad con que se considera la muerte, había gran número depersonas con la suficiente habilidad como para manejar los problemas de visibilidaddel cadáver.

En las salas clínica y quirúrgica donde la mayoría de las veces los decesos seproducen en ausencia del personal, la posibilidad de que otros pacientes descubranel cadáver sería mayor, si no fuese porque casi todos los internados en estas salasse hallan demasiado enfermos como para salir de su cama; además la asignación de

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cuartos privados a los moribundos disminuye también tal posibilidad.7 Paramantener la estructura actual en estas salas, o sea la poca supervisión por partedel personal, se han instituido diversos procedimientos a fin de reducir lasnecesidades en ese sentido. Los pacientes próximos a expirar son trasladados a loslugares privados, o bien si no los hay disponibles, las cortinas alrededor de todaslas camas se corren, garantizando la intimidad; la sala parece convertirse de pronto

en una serie de cuartos privados. Tal disposición, sumada a la gravedad del estadode los pacientes en las secciones donde la muerte es asunto de rutina, hace que elclima de estas salas sea menos propenso a la interacción social y sea menor elconsiguiente peligro de descubrimiento que la amistad entre los pacientes y elinterés en los acontecimientos que suceden en la sala podría implicar.

Como he podido ver, la mayor parte de las disposiciones habituales del Countyse han tomado a causa del confinamiento de casi todos los pacientes a sus camas yla ausencia general de familiares, o sea de un gran público en los corredores. Unade las normas del County es dar de alta a los pacientes ambulatorios lo más prontoposible, para evitar que se paseen por los corredores del hospital. Los enfermos que

requieren una asistencia prolongada son trasladados a la institución para crónicos;estos traslados de un hospital a otro son muy frecuentes. Ocasionalmente, sinembargo, se puede ver en las salas de clínica a algún paciente convaleciente —queespera su alta— que va y viene por los corredores conversando con las asistentas ylas enfermeras. Ante este tipo de enfermos los miembros del equipo hacen ciertosesfuerzos por no dirigir su conversación hacia el tema de la muerte, aunque nosiempre con éxito. El asistente de la morgue, de cuya labor hablaré más adelante,se llega muchas veces hasta alguna oficina de enfermería para conseguir eldiagrama o los efectos personales del paciente fallecido, los que acompañarán alcadáver hasta la morgue. Muchas veces sus preguntas y averiguaciones acerca delos detalles de la muerte son hechas en voz lo suficientemente alta como para llegar

hasta los oídos de los dos o tres pacientes que ambulan por el corredor. Heobservado que las enfermeras mencionan el fallecimiento de algún pacienteencontrándose cerca otro enfermo. A pesar de que no deberían tocarse tales temasen presencia de los pacientes, el cuidado que se tiene en asegurar la discreción noes muy grande. Se ha visto en ocasiones a los enfermos ambulatorios en granconversación con miembros del equipo acerca de las muertes que se producen en lasala; particularmente los de menor jerarquía, como asistentas, ordenanzas yencargados, que parecen ignorar el privilegiado conocimiento que tienen. Escaracterístico del County tratar los asuntos personales de los pacientes de maneranada confidencial; tampoco los cadáveres son manejados discretamente. En las

salas más grandes no siempre se hallan corridas las cortinas en torno de las camasdurante las rondas matinales, de modo que sobre iodo en las salas para hombres, elcadáver queda expuesto para observación de quien quiera. La tendencia hacia la

7 En instituciones tales como los sanatorios, que tienen pacientes ambulatorios de largaconvalecencia, el traslado de los cadáveres debe realizarse de un modo más discreto. Encontramosun relato alusivo en Mann:

...ellos son tratados muy discretamente, ya sabes; no se escucha nada sobre ellos, o sólo luego y por casualidad; todo es mantenido en forma estrictamente privada cuando se produce unamuerte, fuera de la mirada de otro paciente, especialmente de las mujeres, quienes podríanfácilmente descomponerse. No te das cuenta, ni aun cuando alguien muere en el cuarto queestá al lado del tuyo. El ataúd es traído por la mañana temprano, mientras todos duermen; la

persona muerta es llevada en un momento adecuado, por ejemplo, mientras estamoscomiendo.

The Magic Mountain (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1958), pág. 53. [Hay traducción alespañol.]

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intimidad se insinúa algo más en la sala de clínica para mujeres donde, siempreque se examinan las mamas o los órganos genitales de una paciente, se corren lascortinas de su cama. Las mujeres del staff parecen preocuparse más por el recatode sus pacientes (y del propio quizá) que los hombres, y entre éstos, el «visitante»,cuando hace sus rondas diarias deja abierta la cortina, de la que se encargaeventualmente cualquiera de los médicos que lo acompañan.

En el Cohen se protege mucho más al enfermo a esta exposición de cadáveres;igualmente la conversación en torno de la condición de los pacientes o de la muertese realiza en voz baja para evitar que la escuchen los enfermos. Para estos fines hayen el Cohen toda una serie de antecámaras y un mayor control del tono de voz. Alparecer cuanto más abierta al público es la institución, tanto más elaboradas yseveras son sus disposiciones tendientes a separar las actividades manifiestas delas secretas, y para mantener en un nivel confidencial las relaciones entre losmiembros del staff y las familias de los pacientes. En hospitales privados, como elCohen, la interacción médico-paciente-familia se organiza de tal modo que elencuadre de privatividad es mantenido ecológicamente y en espíritu cuando la

situación deriva al hospital. Cuando el médico particular conversa con losfamiliares, los conduce a un lugar privado, forma reuniones donde priva laintimidad y habla en tono reservado demostrando respeto tanto ante el deseo de losfamiliares de mantener sus asuntos dentro del círculo familiar, como ante lanecesidad de proteger sus actividades de la curiosidad de otros. La diferencia entreambos hospitales puede verse muy bien, por ejemplo, en el modo en que seanuncian los resultados de una intervención quirúrgica en el Cohen, y cómo seentera a los familiares en el County. En este último, los miembros de la familia (sies que los hay, y si se hallan presentes) esperan las noticias en los lugaresinmediatamente adyacentes a la sala de operaciones. Después de la intervención,salen los médicos y si conocen al familiar se acercan a él y allí mismo, en el asiento

le dan las noticias. Se explayan sobre los detalles de la operación, sin molestarseporque haya otros escuchando. Si el familiar se incorpora al ver salir al médico, ésteno lo guiará hacia un lugar reservado, sino que le hablará permaneciendo en elmismo sitio, ante el banco. Los médicos no parecen considerar el estado de lospacientes como una justificación de conversación privada. En el Cohen, en talescircunstancias, el médico conduce a la familia a un sitio más alejado y camina conellos varios pasos antes de comenzar a hablar. En el capítulo 5 nos ocuparemosmás extensamente del modo en que se dan las noticias a los familiares. Es menesterseñalar que el número de familiares visitantes por paciente es más elevado en elCohen que en el County; mientras que en el County rara vez se puede ver más de

una visita por paciente, en el Cohen a veces hay media docena de familiares yamigos alrededor de una cama. El médico del County cree haber cumplido con sudeber de informar a los familiares, si ha logrado hablar con la esposa o el marido, lahija, o el hijo, o cualquier visita que atine a presentarse en el hospital. En el Cohenel médico es llamado frecuentemente por diversos miembros de la familia, aun siello lo obliga a movilizarse de una punta a otra del hospital, o esperar la reunión defamiliares, algunos de los cuales pueden estar en la cafetería, en otra sala deespera, etcétera. En una ocasión, característica de las costumbres que imperan enel Cohen, mientras el médico anunciaba los resultados de una operación a losmiembros de la familia, fue llamado para que «hablase por favor con la abuela»; sedirigió entonces a otro sector del piso, donde la anciana esperaba con un miembro

de la familia. El médico le puso un brazo alrededor del hombro y con voztranquilizadora le dio un informe detallado del curso de los acontecimientos durantela operación. En el County los informes se dan con menor extensión y reserva, ya

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que los médicos explican la condición del paciente con formalidad, sin ningúnesfuerzo especial por evitar el grupo de los curiosos. La familia casi nunca conoce almédico, lo cual de por sí aleja toda posibilidad de confianza. En el departamento decirugía los informes sobre una operación implican a menudo una búsqueda delfamiliar en voz alta a cargo de una enfermera a quien el médico ha, preguntandopreviamente: «¿Quién es el familiar?». La enfermera grita: «¿Está aquí la señora X?»,

y el médico se enterará de la identidad del familiar a través de éste, y luegocomenzará a hablar ante todo el mundo. Sólo cuando se produce una muerte HC realizan ciertos esfuerzos por conversar más en privado. Explicaré las costumbres alrespecto en el capítulo 5. Aquí señalaré que las conversaciones con los familiares,salvo raras excepciones, se efectúan públicamente. En muchas ocasiones he vistoen medio del clima nada tranquilo de una oficina de enfermería, con el personal yendo y viniendo indiferente, cómo el médico notificaba a un familiar que el enfermoestaba muy delicado y que posiblemente le reste muy poco tiempo de vida. Comoejemplo de la reserva durante estas conversaciones indicaré la distancia física quesepara a los médicos o enfermeras de los familiares o pacientes en la charla diaria.La distancia entre el médico y los familiares (digamos más bien el familiar ) essuficientemente grande como para dejar pasar una persona que recorre muy ajenael corredor. En el Cohen las conversaciones médico-paciente-familiar se guían contanta discreción, y en lugares tan alejados del tránsito de los corredores, que estono puede ocurrir.

El esquema general de falta de reserva e intimidad que caracteriza a lasconversaciones tanto entre médicos y familiares como las que se llevan a cabo entrelos mismos miembros del staff , tiene consecuencias notorias para la visibilidad de lamuerte y la evidencia de los asuntos relacionados con ella. Desde el punto de vistadel investigador, es mucho más fácil encontrar charlas referentes a la muerte yequipos (camillas, formularios, etcétera) en el County que en el Cohen. La

posibilidad de oír la palabra «autopsia» es más grande en el County, a pesar de queel número de autopsias que se realizan coincide en ambos establecimientos. En lasala clínica del County no es raro escuchar diálogos del siguiente tipo:

Un médico a otro en la otra puntade la sala …………………………………….. «Voy a la morgue».

Enfermera, a una asistenta en unagran sala ………………………………......... «¿Amortajaron ya a la señora S.?»

Un médico a otro, desde la oficinade enfermería a la mitad del corredor …. «¿Ya lo desahuciaste?»

Una enfermera a otra, ante elmédico y el familiar ………………............ «¿Consiguieron el permiso de autopsia?»

La relativa ausencia de público en los corredores del County infunde una faltaabsoluta de interés por la audiencia de tales observaciones. El traslado de loscadáveres sigue un procedimiento muy diferente en el Cohen. Hablaré de esto conmás detalle, considerando algunos aspectos especialmente interesantes del rol delespecialista clave en estas actividades.

EL ASISTENTE DE LA MORGUE

La llegada del médico forense constituye para aquellos que lo conocen la señal deque ha ocurrido una muerte. Hay otra persona, el asistente de la morgue, que esigualmente interesante como fuente de este tipo de noticias. Tal como sucede en lamayoría de los hospitales la morgue del County se halla ubicada en un rincón

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relativamente inaccesible del subsuelo del hospital.8 Para encontrarla hay quetomar un ascensor hacia el subsuelo y recorrer el largo corredor, pasando por losdistintos talleres que proveen los varios departamentos del hospital. Al final de estecorredor, algo escondida detrás de una esquina que forma la pared, se halla lamorgue. No hay manera de llegarse hasta ella sin pasar por los talleres de plomería,carpintería y electricidad, la oficina central de suministros y el lavadero. Hay una

excepción, y es la escalera que lleva al departamento de patología, en el primer piso.En esta parte del edificio no hay ascensor, de manera que no pueden trasportarsepor aquí los cadáveres. Las escaleras son usadas por el personal profesional, queprefiere evitar el ruidoso corredor del subsuelo, considerado territorio de losobreros. El asistente de la morgue, entre cuyas tareas está la de trasportar loscadáveres desde las salas del hospital hasta la morgue, realiza en un día variasgiras por este corredor llevando tras de sí a la camilla vacía, o bien ocupada por uncadáver. Los obreros del corredor son de este modo testigos del trasporte de todoslos «restos humanos». La persona que acepta el trabajo de plomero aprendiz en elhospital descubrirá probablemente que se ve obligado a presenciar diariamente elespectáculo que menos desea ver. Explicaré la tarea de «amortajar cadáveres» en elpróximo capítulo, pero señalaré aquí que por más envuelto que esté el cadáver, ypor más que se cubra también la camilla, cualquiera que la vea sabe muy bien quées lo que trasporta. La forma de un cadáver, un objeto que tiene entre 1,50 y 1,80m de largo, con prominencias en ambos extremos y un área lisa en el centro, esbastante fácil de discernir. Los objetos que corresponden a la anterior descripcióndifícilmente sean otra cosa que cuerpos humanos.9 Durante el traslado de uncadáver, por la sola expresión del testigo, es posible inferir qué es lo que observa. Jamás se ha visto una persona que viera un cadáver sin que su expresión señaleque es precisamente un cadáver lo que está viendo. Se produce entre ellos unintercambio que indica la importancia de lo que está pasando ante su vista. Cuando

la persona que es testigo está sola (particularmente si no pertenece al equipo) y veun cadáver amortajado, pueden observarse en ella ciertas reacciones típicas: trasecharle una rápida mirada al cadáver aparta la vista de tal modo que no quedendudas acerca de que su intención ha sido precisamente apartar la vista de algo queno desea ver; se ha observado que las mujeres se cubren los ojos hallándose solas;empalidecen o, como ha sucedido, gritan y en seguida se tapan la boca.

Los miembros del equipo que prefieren no presenciar el traslado de loscadáveres tienen métodos sistemáticos para evitar el espectáculo. En el subsuelodel hospital se ha observado una costumbre muy interesante. El asistente, encamino desde la morgue hacia la sala del hospital donde se ha producido el deceso,

informa a quienes encuentra a su paso que regresará con un cadáver y quien deseaevitar su vista que se aparte del recorrido. Al dejar la morgue para dirigirse a la

8 La razón establecida para este factor universal de la arquitectura de los hospitales, es que lamorgue debe ser fácilmente accesible desde la calle, a fin de no dificultar el traslado del cadáver a loscoches fúnebres, y ha de estar situado de tal manera que los otros no tropiecen con este proceso:

La morgue del hospital se ubica mejor en la planta baja, en un área inaccesible para el público.Es importante que la unidad tenga una cómoda salida que dé a una plataforma de cargaprivada, separada del público del hospital y de los pacientes.

J. K. Owen, Modern Concepts of Hospital Administration (Philadelphia; W. B. Saunders Co.,1962), pág. 304. Casi sin excepción las enfermeras evitan a propósito acercarse a la morgue, ymuchas personas que trabajan en una sala cuya plataforma de estacionamiento es adyacente a la

morgue, estacionan en los lugares más inconvenientes con tal de no hallarse en las cercanías deledificio.9 Tanto más cuanto que el ambiente es un hospital y un lugar muy propio para toparse con estosobjetos, si bien a mi juicio este hecho no es suficiente para identificarlos.

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sala, toma el mismo camino que recorrerá al regresar, y empuja la camilla delantede sí. A lo largo del corredor del subsuelo los talleres que ya hemos mencionado sealinean de tal modo que desde cualquiera de ellos se puede observar todo lo quesucede en el extenso corredor. El asistente me explicó que muchos de los obrerosque trabajan en los talleres —se lo ha dictado la experiencia— consideran suaparición como signo que anticipa el traslado de un cadáver, y que algunos de ellos

al verlo pasar ron la camilla vacía deciden darle las espaldas para cuando vuelvacon el cadáver. Uno de los plomeros dijo que toda vez que veía pasar a «John» con lacamilla vacía, buscaba rápidamente algo en que ocuparse, de tal manera quecuando el asistente volviese probablemente él estaría de espaldas. La puertaprincipal del lavadero es de dos hojas, una de las cuales siempre se halla abierta.Allí hay una empleada que recibe los atados de ropa sucia y extiende los recibos porella. Generalmente, una de las hojas de la puerta se deja abierta. Cuando Johnpasa con la camilla vacía, la empleada cierra la puerta previendo su retorno.Conversando con ella, observó: «No me gusta verlos» (es decir, a los cadáveres).

El papel del asistente de morque es sociológicamente interesante, porque

dadas sus actividades es una de esas personas en el hospital cuya mera presenciaindica que ha ocurrido un suceso determinado. Cuando aparece el asistente en unasala, el personal que no puede estar enterado de que ha ocurrido una muerte sedirige hacia allí indicando que ese empleado tiene la responsabilidad de venir a lasala sólo cuando se ha producido un fallecimiento.10

Para aquellas personas que lo conocen, la sola aparición de John sin camilla,es decir sin que se sepa «por qué ha venido aquí ahora», despierta una serie limitadade posibilidades interpretativas; es decir, al verlo cualquiera en el hospital, no seconsideraría incorrecto y de ninguna manera una broma, preguntarle «¿Quiénmurió?»

John está en una situación muy incómoda por sus desplazamientos en elhospital, ya que, por decirlo así, «está atrapado en su papel». Su principal problemadiario es moverse por el edificio de tal manera que, en cualquier lado que esté, noparezca estar cumpliendo su trabajo. Las personas que se hallan envueltas enocupaciones en las cuales, en virtud del alcance de las actividades que realizan,siempre parecen estar «en funciones» generalmente hacen esfuerzos sistemáticospor negar las implicaciones que otros pueden sospechar en su presencia. Johnencuentra que el hospital es demasiado pequeño. En cuanto se descubre supresencia, se sabe que ha ocurrido una muerte. De cualquier lado que venga yadonde vaya, siempre es imaginado como el individuo que recoge cadáveres o que sehalla implicado en las más horribles tareas de la autopsia, en las cuales se supone

que el asistente de la morgue juega un papel importante. De una manera notable,particularmente por cuanto los otros lo ven como algo sucio a causa de sus

10 Los investigadores ocupacionales han prestado atención a la visibilidad de las actividades alaparecer cierta persona en escena. La identidad del asistente de la morgue y el conocimiento de quealgo ha ocurrido a causa de su aparición, se basan en el conocimiento personal, o en el hecho de«saber quién es», junto con la semipública definición de sus actividades limitadas a levantarcadáveres y efectuar autopsias. Así, este individuo difiere, sociológicamente, de aquellos de quienesse obtiene información en virtud de un uniforme, o por el conocimiento histórico particular de ciertaescena determinada en cuyo trascurso la aparición de una persona dada tiene significado especial.El hecho de que sólo se lo conozca a medias como asistente de la morgue, es decir que sólo losmiembros del staff sepan de su cargo, es una de las libertades de «John»: puede pasar ante el

público sin diferir demasiado de los otros asistentes. Para una explicación importante de lasestrategias generales de la «muerte» y de las personas que se hallan de algún modo marcadas, véase:E. Goffman, Stigma (Englewood Cliffs, J. Prentice-Hall, Inc., 1963), especialmente cap. 3 (hay trad.castellana: Estigma , Amorrortu Editores, Bs. As., 1970).

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actividades, se siente como habitante de una ciudad demasiado pequeña como paraevitar que una actividad indiscreta pase inadvertida.

John tiene problemas para tomar parte en las conversaciones amistosas, paraconseguir que alguien se sienta cerca de él, o que no se aleje al verlo, para evitarinterrogatorios que siempre comienzan con «¿Cómo es?» y, generalmente, parainiciar cualquier tipo común de explicación sin que el hecho de ser el asistente de la

morgue sea el motivo de la atención que se le preste.Ha intentado disimular sus actividades desarrollando diversos tipos de actitud

encaminadas a desviar la atención general de los elementos que constituyen susmás importantes atribuciones laborales. Se viste de tal modo que no haya relaciónentre sus actividades laborales y las que no lo son. Mientras que, la mayoría de lagente usa guardapolvos aun para almorzar en la cafetería, John tomó él hábito decambiar (su guardapolvo es el mismo qué usan en cirugía)11 y vestir su uniforme deasistente aunque después tenga que volver a mudarse en seguida para efectuar unaautopsia. Es el único asistente en el hospital ni que se ha visto usar camisa ycorbata, los cuales guarda en su armario de la morgue para llevarlos sólo en

aquellas ocasiones en las que desea especialmente que no se lo relacione con eltrabajo. John es un negro de constitución atlética, agradable, que demuestra ungran interés por las mujeres del hospital; lo he visto cambiarse en breves minutos yaparecer en la cafetería con camisa y corbata sólo para tomar un café con alguna delas enfermeras. Mediante tal cambio de vestimenta, John intenta alejarse de susactividades laborales, tanto temporal como físicamente. Las manchas de sangre quedecoran los guardapolvos de los cirujanos, lejos de ser signos de suciedad, sonindicios de hallarse en la tarea, y, en el caso de la cirugía, ello significa unconsiderable prestigio.12 Las mismas manchas en el guardapolvo del asistente de lamorgue, si bien señalan también su pertenencia a cierto tipo de tarea, no le creanprecisamente prestigio. No es sólo John quien puede cambiarse de ropa cuando va aalmorzar; lo hacen igualmente los miembros del Departamento de Patología.

Una estrategia generalmente empleada por John al conversar con alguien porprimera vez, es darle un informe ambiguo de su labor. Sólo si es necesario, y si selogra la amistad, John anuncia que trabaja en la morgue. Generalmente dice«Trabajo en el Departamento de Patología», o para alejarse más aún de la escena,«soy asistente». Cuando habla acerca de su trabajo trata de enfatizar ciertos hechosque considera interesantes, y de ocultar en cambio los aspectos más crudos, comoes el traslado de los cadáveres, la limpieza del piso manchado de sangre después deuna autopsia, y otros temas similares que conforman su actividad específica.

Realiza su trabajo con suma velocidad (por ejemplo, cuando traslada un

cadáver) para evitar que surjan las conversaciones, a menos que pueda dejar sucamilla en la morgue y usar la de la sala a que se dirige. Siempre que lleve consigouna camilla, vacía o no, trata por todos los medios de evitar la interacción con losotros. Uno de sus métodos es llevar consigo los documentos del paciente, o unanotador, o cualquier elemento similar, cuando va desplazando un cadáver, y

11 Hay algunas diferencias significativas en los procedimientos de asepsia, todos los cuales, sinembargo, tienen que ver con el hecho de que en cirugía la protección del paciente contra losgérmenes se considera importante, mientras que en la autopsia sólo interesa la salud del operador.Por eso no se esterilizan los instrumentos. El barbijo se utiliza para proteger al que opera, no alpaciente.12 Los médicos jóvenes, particularmente los internos y los residentes de primer año, usan por logeneral delantales manchados de sangre en cafetería; no así los médicos más expertos. Observé queun joven residente se cambiaba en el guardarropa del sector de cirugía el delantal limpio por unomanchado, especialmente para ir a comer con un amigo a la cafetería.

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mientras espera el ascensor se sumerge en su lectura para que nadie lo interrumpa.Esto lo hace menos accesible a encuentros desagradables, ya que John tiene lasensación de que los demás quedan inhibidos para saludarlo con amabilidadcuando lo ven con algún cadáver. Al empujar la camilla ocupada suele mirar haciaatrás y en muchas ocasiones ha comprobado que las personas que habitualmentedemuestran estima y suelen detenerse a cambiar unas palabras con él, pasan

silenciosamente como si no lo viesen. Una joven asistenta de enfermera con quiensolía citarse, no se inhibía —así lo cuenta John— al verlo con la camilla ocupada,sino que entablaba una amena conversación totalmente indiferente al hecho de queestuviese en presencia de un cadáver. John, en estas circunstancias, seguía laconversación riendo nerviosamente y trataba de manifestar que es incorrectoconversar de esta manera ante la presencia de un cadáver (o de .ser visto así por losdemás). La mano de la asistenta descansaba sobre el mismo cadáver mientrascharlaba con John, que se iba poniendo cada vez más molesto, y no porque él nohubiera colocado nunca sus manos sobre un cadáver (lo hacía, sí, pero sólo cuandoestaba en pleno ambiente de trabajo), sino porque sentía que tal conducta pública(sucedió ante el ascensor) era «le mal gusto, y más aún, porque no hacia nada enfavor del deslinde de su personalidad como asistente de la morgue, y como galán,esta última faz tan esencial para él.

I'.n su camino de la sala a la morgue se encontraba ocasionalmente conpersonas extrañas al staff . En algunos hospitales como el Cohen, al producirse unamuerte se cierran todas las puertas de las salas de enfermos, y se deja el corredorlibre de toda persona que no pertenezca al hospital. En el Cohen hayreglamentaciones muy severas como aquella por la cuál está prohibido trasladarcadáveres durante las horas de visita. Hay una norma igual en el County, pero ni estan severa, ni se la acata. En el County no se realiza ningún intento especial paraver si hay alguien en la sala antes de que el cadáver sea removido y desplazado a

través del corredor, hacia el ascensor Como sucede con muchas actividades en elCounty, la relativa ausencia de familiares y pacientes ambulatorios haceinnecesarias las medidas que pudieran tomarse. Durante una tarde normal en elCohen, es posible ver el corredor lleno de gente, sean amigos o familiares, quepasean por el hall con los parientes o charlan en grupos. En el County, tal paseoraras veces implica un grupo de gente. El familiar que use el ascensor del County seencontrará no pocas veces con la molesta envoltura de un cadáver al lado suyo. Elsistema de John para evitar tales encuentros es esperar a que el ascensor lleguevacío (como ya he señalado, si bien estos ascensores están destinadosespecialmente a los miembros del staff , siempre hay algunas visitas que, aunque

pocas, lo emplean también). Cuando en el Cohen se traslada un cadáver, unaasistenta llama el ascensor, y sólo una vez que está disponible y vacío se desplaza lacamilla por el corredor. El asistente del County no realiza tales preparativos, ni lohacen otros por él, así se lo ve frecuentemente ante la puerta del ascensoresperando que llegue vacío. Si viene con una visita que se dirige a un piso superior, John hará un gesto indicando que esperará el retorno del ascensor vacío. Si llegaravacío o con un miembro del staff, John cargará el cadáver, lo colocará detrás de sí yprohibirá la entrada a toda persona hasta que llegue al subsuelo. Estos ascensores,a diferencia de aquellos que ciertos hospitales utilizan para trasladar los cadáveres,están construidos de tal modo que al apretar el botón la persona que espera, sedetiene, sin posibilidad de seguir de largo. John supone que no todos los miembros

del equipo están dispuestos a acompañar un cadáver. En ocasiones, si el ascensorestá ocupado por un médico o enfermera de alta jerarquía, lo deja pasar. Si unmédico o enfermera esperan en un piso superior para dirigirse al subsuelo y se

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encuentran con el ascensor ocupado por John, éste se aparta algo de la camillacomo para que vean qué es lo que lleva y decidan acompañarlo o no. Si ve que elprofesional no se ha dado cuenta de su gesto, eventualmente le llama la atencióncon «Voy a la morgue, doctor» o «Es un cadáver, doctor», a la vez que señala lacamilla. Frecuentemente la respuesta que recibe es «Muy bien, John, vamos», perohe observado que el director del hospital y algunos otros médicos evitan estos

contactos con exclamaciones como «Oh, lo tomaré cuando vuelva». Si en alguno delos pisos inferiores espera una persona de alto nivel jerárquico, John se apartará dela camilla para que la persona misma decida si quiere compartir el viaje o no. Por logeneral la gente que desea tomar el ascensor y lo ve a John esperando con suhabitual carga prefiere bajar por las escaleras, creyendo necesario dar explicacionescomo «Oh, John, creo que me hará bien caminar», precedidas de frases amablescomo «¿Qué tal van las cosas, John?» En muchas ocasiones he visto a gente que nopertenece al equipo evitar a John y volverse en otra dirección como si se hubiesendirigido al ascensor por error, pero siempre evitando que se manifieste la verdaderarazón de su desconcierto, o sea su ¡ansiedad ante la presencia del cadáver.

A pesar de sus intentos de estructurar sus movimientos diarios de tal maneraque sus tareas estén bien separadas de sus objetivos personales —un deslindedifícil porque tales actividades son demasiado conocidas y el ambiente del hospitalmuy absorbente—, John confiesa, como es de esperar, que no puede disociartotalmente su trabajo del carácter moral que otros le imputan en virtud de suempleo. Aun en sus horas libres en el hospital, cuando se encuentra capaz deentablar conversaciones normales y puede aparecer como persona no del todocomprometida con su trabajo, no se encuentra bien visto. No es tanto el trabajo queimplica el manejo de cadáveres, como la gran soledad de esa labor, lo que John notade incómodo en su empleo.

Quizá como compensación tanto por lo que tiene su empleo de desagradablecomo por el bajo nivel social en que lo coloca, el asistente de la morgue percibesalarios mucho más altos que cualquier otro asistente u ordenanza del hospital y sele reconoce la mayor autoridad en el manejo de los asuntos pertinentes a la morgue.El examen postmortem requiere el trabajo tic dos hombres. Uno de ellos, el másentrenado, ha de realizar la parte más importante de tal examen, y es necesario quehaya otro presente para preparar el cadáver antes de la autopsia, asistir durante elprocedimiento y después limpiar la sala de autopsias. Es interesante observar quela morgue es la única sección del hospital donde las personas que no integran elprograma de perfeccionamiento médico pueden intervenir en procedimientosnormalmente destinados sólo a quienes tienen el conocimiento técnico y las

destrezas necesarias y certificadas. No es raro que el asistente de la morgue en elCounty comience una autopsia él solo. Esto implica realizar una larga incisión en elcadáver, desde el esternón hasta el pubis y abrir las capas de grasa y músculohasta exponer las cavidades pectoral y abdominal. Si bien el asistente de la morguees una persona bastante capacitada para realizar este trabajo, ya que lo hapresenciado cientos de veces, no tiene perfeccionamiento especial ni certificado enhabilidades médicas. John es conocido entre los patólogos del hospital por supericia en «abrir un cadáver» y especialmente hábil para realizar a la perfección laextracción del cerebro, el cual exige que una vez finalizado el procedimiento, sevuelva a colocar el hueso de manera que no haya indicios de tal operación. John notiene educación secundaria, es hijo de un trabajador migrante. Pero conoce a fondo

los detalles técnicos de la anatomía y diversas materias inherentes a distintassituaciones patológicas. Su hobby es leer textos de cirugía y asistir operaciones. Uncirujano, un patólogo residente (con cierta exageración pero gran respeto) comentó:

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«John conoce tanto de patología como yo.»

Aunque en el Cohen Hospital el jefe de patología es el director de la morgue, un joven no graduado y al que todos se refieren como «ese tipo raro», es quien coordinamuchos asuntos relativos a la morgue. Es un estudiante ávido de patología yanatomía y tiene un archivo impresionante de detalles patológicos de pacientesfallecidos, no como parte de su tarea, sino por su propio «interés».

Mientras que las leyes en algunos Estados disponen que determinadas partesdel cuerpo no sean quitadas durante la autopsia, muchas partes de hecho novuelven a ser reubicadas en la cavidad abdominal (no obstante ser el procedimientohabitual después que los órganos son examinados) antes de que el cuerpo seacosido. Grandes cantidades de tejido son guardadas para un análisis microscópicomás detallado y en ocasiones órganos enteros son quitados definitivamente. Losmédicos a menudo solicitan ciertos tejidos, así, por ejemplo: Los cirujanos muchasveces piden para estudiar ciertos tejidos; algunos oftalmólogos, por ejemplo, tienenuna solicitud continua para obtener los ojos de todos los que mueren: algunosurólogos, para conseguir riñones, y los patólogos, con la autorización de los

familiares, guardan todo esto para la investigación especializada. En el County, elasistente de la morgue pasó por un período de «estudio», en el cual ha examinadoestas partes, órgano por órgano, guardándolas después de la autopsia y disecando yexaminando los tejidos bajo el microscopio en sus momentos libres. El médico acargo de la morgue legitimó este procedimiento, y el equipo tiene órdenes suyas de«no olvidar de guardar el... para John».

Si algún médico no ha podido presenciar determinada autopsia (se supone enprincipio que los médicos realizan los exámenes postmortem de sus propios expacientes siempre que fuera posible) el asistente de la morgue se encarga deenterarlo de los detalles. Los internos recurren al asistente de la morgue como un

medio de conseguir una información más detallada que la que contiene el informede laboratorio, sobre todo cuando consideran que deben ser responsables deconocer ese detalle al realizarse las «rondas de la muerte» cada fin de semana,aunque no hayan podido presenciar el examen.

La morgue constituye, de este modo, un marco laboral donde una persona faltade adiestramiento en la materia puede lograr una cierta autoridad y aprendermucho como hobby, de medicina y cirugía.13 Esto se debe en parte a que hay muypoco interés por realizar estos trabajos; los patólogos siempre se alegran deconseguir un hombre que maneje muchos detalles de la tarea de morgue que ellosprefieren evitar. Como recompensa por la ayuda que brinda, el asistente es tratado,al menos dentro del contexto de la morgue, como una especie de estudiante, alguien

a quien puede permitirse el acceso a los microscopios, equipos de laboratorio, elescalpelo, y a quien se puede dar instrucción, un cuasi aprendizaje. El patólogo delCounty considera que tratando al asistente como algo más que asistente, puedeinculcarle interés hacia un trabajo de otro modo desagradable, conseguir un buentrabajador, y asegurarse de que se hará la labor que de otra manera no se efectúa, oque debe realizar él mismo.14 Durante muchos años un viejo asistente de la morgue

13 Las morgues de los hospitales sirven también a otras funciones, como la de entrenamiento decampo para los estudiantes de empresarios fúnebres, como en el caso del Hospital Bellevue de NewYork. Véase S. R. Cutolo, Bellevue Is My Home (Garden City; Doubleday & Company, Inc., 1956),pág. 161.14 Lo que de hecho sucede es que el trabajo que realmente llevan a cabo los patólogos expertos, sedefine como «trabajo sucio». El abrir un cerebro, proceso más bien crudo, donde el escalpelo se clavaen el rostro después que el cráneo ha sido trepanado en forma circular, es uno de los procedimientosde autopsia suficientemente desagradables como para que su realización pueda encargarse al

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en el County ha creado grandes problemas al departamento. No le gustaba (secomentaba) limpiar la sala de las autopsias (que ya de por si es un trabajoespecialmente sucio) e inventaba subterfugios sistemáticos para escapar a estatarea. Se decía que a menudo pasaba los cadáveres a los empresarios de serviciosfúnebres sin haber realizado la autopsia, llamando a la empresa y comunicando quelos familiares se niegan a autorizar el procedimiento. Una vez llegado el coche

fúnebre entregaba el cadáver rápidamente y después se quejaba al patólogo de quela empresa lo apuró tanto que no hubo tiempo de realizar la autopsia, ya que laceremonia no podía posponerse más. Fue responsable del surgimiento de una grancantidad de hostilidades entre los administradores del hospital y las empresasfúnebres locales. Su conducta fue descubierta y se lo despidió del hospital. Todo elque conoce a John, asegura que es un «trabajador consciente».

asistente. A éste se le hace creer que es mi trabajo importante, mientras que de hecho está relevandoa los médicos de efectuar tal carnicería ellos mismos.



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«MUERTE» Y «MORIR» COMO SITUACIONES SOCIALES

EL «MORIR» COMO HECHO SOCIAL Decir que una persona está moribunda no es una noción totalmente correcta, yaque, por decirlo así, lo estamos todos desde el momento que nacemos: cada díaimplica un acercamiento a la muerte. Por eso podemos decir que en realidadestamos continuamente «muriendo». Por supuesto, al admitir esto caemos en unode los mayores dilemas de la filosofía y la literatura existencialistas.

A pesar de nuestra conciencia de «morir desde el momento en que se nace»,considerada por algunos como la más profunda conciencia de lo humano, lasociedad occidental emplea generalmente la palabra «moribundo» para designar unaclase muy restringida de estados y personas, y por ello no enfrentamos un gran

conflicto filosófico cuando decimos de alguien que «se está muriendo», si bien noadmitimos este hecho respecto de nosotros mismos. El uso más difundido de estadesignación será el objeto de mayor interés en el análisis que nos ocupa. Mientrasque el concepto «morir», desde una perspectiva filosófica cabe aceptarlo como ladescripción del ser de toda persona tiene un sentido estrictamente limitado en suuso específico en el ambiente del hospital. Desearía proponer una explicaciónempírica de este uso, así como de la afirmación «está muerto», ya que ambas sonconceptos algo problemáticos.1 Debe aclararse desde el principio que lasafirmaciones «está muerto» y «se está muriendo» (así como sus principales varianteslexicográficas en el ambiente hospitalario: «está desahuciado») son los productos deprocedimiento de determinación, es decir, constituyen los resultados de

indagaciones más o menos detalladas, emprendidas por personas más o menosimplicadas de hecho en las consecuencias que el descubrimiento de tales resultadospermite prever. Estar «muerto» o «muriéndose» significa desde nuestro enfoquesociológico ser así considerado por aquellos que rutinaria y legítimamente se hallanimplicados en la determinación de esos estados y establecen cursos de acción, tantopara sí mismos como para los otros, sobre la base de tales determinaciones. Entreotras cosas nos interesa este fenómeno porque deseamos explicar cómo se realizanestas determinaciones y se informa de ellas dentro del medio organizacional delsistema social hospitalario. Comenzaré explicando el «morir» y luego me explayarésobre la «muerte». Este capítulo enfocará tales hechos como materias importantes

desde el punto de vista organizacional; el próximo tomará el tema de la información.Quizá no resulte del todo imposible imaginar una circunstancia donde «morir»no sea un asunto del que se ocupe la gente, donde ésta simplemente muere pordiversas razones, y donde, al momento de la muerte, no se pretendiese localizarretrospectivamente; donde sería extraño intentar establecer el momento en que seinició la muerte y, por ejemplo, establecer que «comenzó a morir en tal año». Elconcepto filosófico de que se comienza a «morir» cuando se comienza a vivir,pareciera relacionarse con este proceso de localización arbitrario, si no sin sentidode la muerte.

1 Al considerar estas categorías como «problemáticas» no quiero decir que su uso presente

dificultades para profesionales o no profesionales, sino que, desde el punto de vista del sociólogo selas debe ver así, si se quiere mantener frente a ellas la adecuada actitud analítica. Utilizo el término«problemáticas» en el sentido en que lo emplea Harold Garfinkel, por ejemplo, en su «Studies in theRoutine Grounds of Everyday Activities», Social Problems , 11, n° 3 (invierno, 1964), págs. 235-250.

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Sin embargo, las muertes ocurren dentro de un orden social. Lospensamientos, intereses, actividades, proyectos, planes y esperanzas de los otrosestán más o menos vinculados a la persona que muere y al hecho de su muerte. Elcarácter de este vínculo está dado en parte por la ubicación de la persona en unadiversidad de estructuras sociales, es decir, la familia, el hospital, las carrerasocupacionalmente estructuradas de la sociedad, el sistema de edades, etcétera, y

proporciona a su vez variados grados de importancia a la anticipación de la muerte y al establecimiento de cursos de acción sobre la base de tal anticipación. Lasmuertes ocurren también dentro de un orden médico organizacional. Laprogramación de los tratamientos, las actividades de diagnóstico y pronóstico, ladisposición de tiempo, interés y dinero, son elementos que integran los interesesprácticos y autorizados de los profesionales médicos, y la anticipación de lasmuertes figura en un lugar muy importante dentro de su organización concreta.2

El «morir» comienza a manifestarse en determinadas situaciones en el curso deuna vida, a pesar de la proposición existencial de que estamos muriendo desde quenacemos, y cualquiera que sea la base médica de este reconocimiento (la cual puede

ser problemática), hay muchos aspectos en que la mayoría de los criterios delconcepto de morir se relacionan con consideraciones explícitamente sociales. Esesto lo que me propongo explorar.

Las bases médica, biológica o fisicoquímica para determinar que una personaestá «moribunda» no son del todo claras. Notar la «muerte» es un tipo de actividadconceptual muy diferente de la de notar una hemorragia, o fibrilaciones, o bienemplear una categoría de enfermedades para organizar una serie de síntomas. Encuanto «categoría médica», el «morir» puede distinguirse claramente de lascategorías de enfermedades por un lado y de los estados y procesos bio-químicos-físicos por el otro. «Morir» no es, al menos en el sistema de medicina

2 Con respecto a este análisis véase Glaser y Strauss, «Awareness Contexts mill Social Interaction»,American Sociological Review , 29, oct. 1964, págs. 669-678. También su libro Awareness of Dying (Chicago: Aldine Publishing Co., 1965). Una diferencia esencial entre estos enfoques y el mío es queen ellos todo lo que implica el «morir» no está tratado como fenómeno problemático. Lo másimportante, y de considerable interés psicosocial, es el manejo de la información en la interacción; elproblema central es la conciencia de la «muerte» y para ello no se ha atendido demasiado a unadefinición del «morir». He considerado necesario, sin enfocar tanto la interacción entre el staff y elpaciente, sino más bien la organización de las actividades de sala, observar el verdadero fenómenodel «morir» como algo conflictivo, cuya comprensión requiere la ubicación de las prácticas que suocurrencia justifica.

En general no he considerado el «conocimiento de paciente» de la posibilidad de una muertepróxima como tema de gran interés, que Glaser y Strauss han tratado en detalle. Sólo pocas veces he

encontrado en mis observaciones realizadas en el County conversaciones entre el staff y lospacientes sobre la próxima muerte, y entre los miembros del staff sobre la conciencia que de ellotienen los pacientes. Las muertes que he presenciado rara vez implicaron un paciente cuya condiciónpermitiera una interacción con él. Creo que un gran número de muertes se produjeron encircunstancias en que la conciencia de la muerte no era importante desde una perspectivainstitucional, con la única excepción del cáncer, caso en que tanto los pacientes como los miembrosdel staff aparecen implicados en la interacción social diaria. Las muertes de pacientes que sufrieronotras enfermedades, sea cardiacas, renales, cardiovasculares (ataques) y hepáticas, siguen un cursodeterminado donde, en el momento en que la muerte se vuelve perceptible durante la «últimaadmisión» del paciente al hospital, aquél, por decirlo así, ya está fuera de escena. La mayor «causa demuerte», las enfermedades cardiacas, «producen» por lo general la muerte en el trascurso de unaadmisión de corto plazo y se inicia con un «ataque»; no es precedida del largo período de concienciaque siempre engendra la esperanza del canceroso.

Para otras explicaciones sobre «conciencia», véase S. Standard y H. Nathan, Should the PatientKnow the Truth? (New York; Springer Publishing Co., Inc., 1955); W. D. Kelly y S. R. Friesen, «DoCancer Patients Want to Be Told?», Surgery , 27 (1950), pág. 822; M. Field, Patients Are People (NewYork; Columbia University Press, 1953), págs. 72-76.

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norteamericano, una respuesta apropiada a preguntas del tipo de «¿qué tengo,doctor?», preguntas que definitivamente se refieren a «enfermedades». Puede decirseque las categorías de enfermedades consisten en esos elementos lingüísticos quepueden tomarse como respuestas a preguntas como «¿qué tengo?» o «¿qué me hecontagiado?» «Morir» no es una respuesta adecuada.3 La pregunta «¿qué tengo (otiene, etcétera)?» no siempre obtiene como respuesta una categoría de

enfermedades, pero, en ocasiones, genera una enumeración de síntomas,acontecimientos significativos o condiciones. Así, la pregunta «¿qué tiene él?», puedetener, como respuestas adecuadas, «tiene X», «se queja de X», «está X-ando» y, porsupuesto, diversas variaciones de «no lo sé». Los elementos de las enumeraciones,cuando se dan, pueden o no organizarse dentro de cierta categoría o categorías deenfermedades. «Morir», sin embargo, no es un término descriptivo apropiado entales enumeraciones, tal como ocurren generalmente en nuestra sociedad yespecíficamente en el mundo de la medicina.

«Morir», es un término esencialmente predictivo. Se da, por ejemplo, cuando lasenfermeras de un hospital dicen: «uno puede decir que se está muriendo con sólo

mirarlo»; se refieren en estas circunstancias al hecho de que, dada una seriedeterminada de acontecimientos, o el conocimiento de ciertos acontecimientos, ouna suposición, es posible que ocurra la muerte en un determinado período. Ver«morir» es ver la posibilidad de la muerte dentro de cierta perspectiva temporal; noes como estar viendo un cáncer o un shock o ver una hemorragia. En el mundomédico se aprende a ver la muerte cuando, en el curso de la experiencia conpersonas gravemente enfermas, puede aprenderse a detectar signos que signifiquenun orden particular de predicciones específicamente temporales de la muerte.

Lo que puede proporcionar quizá la proposición existencial morir-desde-elnacimiento es una perspectiva temporal basada en el reconocimiento de lamortalidad del hombre. Los datos estadísticos proveen un sistema de expectativastemporales en virtud de las cuales puede preverse «la muerte». Las categorías deenfermedades, síntomas y fenómenos bioquímicos —datos y aparato conceptual dela medicina— proporcionan una perspectiva temporal más específica. Así, elexistencialista puede, en sus momentos filosóficos, considerar al bebé recién nacido(o el feto por nacer) como «moribundo»; y el vendedor de seguros, en su cálculo detasas de interés (la posibilidad de «muertes» dentro de variables tiemposespecificables) predecir la muerte con varios grados de precisión; y el médico o laenfermera, o cualquier persona que tenga conocimiento de la patología, laposibilidad de la «muerte» dados X e Y síntomas, o acontecimientos, o enfermedades.

El enfoque médico, a través del uso de las enfermedades y los acontecimientos

biológicos como agentes de pronóstico, en términos de cuyas predicciones la«muerte» o referencia al «morir» están estructurados, provee de un modo —el másdeterminativo— entre otros de percibir el proceso de muerte. En nuestra sociedad almenos, los médicos han obtenido un derecho sobre la idea de «morir», a pesar delreconocimiento existencial de los filósofos y de las tablas de predicción del vendedorde seguros. Si uno quiere saber si está «moribundo» consulta a su médico, no a suasegurador. Hay una cierta fuerza especial en la idea de «enfermedad fatal», tal quela descripción del filósofo de la «vida como una enfermedad fatal» no constituye unaamenaza mientras que el descubrimiento de un cáncer por el médico sí lo es. Enqué yace tal fuerza especial es un tema de sumo interés; pero primero, la idea de

3 Este concepto de «categorías de enfermedades» se tomó del excelente ensayo de Charles Frake, «TheDiagnosis of Disease Among the Subanun of Mindanao», American Anthropologist , 63 (1961), págs.113-132.

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«enfermedad fatal» requiere un comentario.

Decir de una persona que ha «muerto por cáncer» es, en ciertos círculos, comopor ejemplo el de los patólogos, una manera algo extraña de hablar.4 La ocurrenciareal de una muerte implica la operación de una serie muy específica de mecanismosninguno de los cuales es corrientemente entendido en gran detalle, ni es incluidoespecíficamente bajo el rubro general cáncer, sea como sus aspectos más

definitivos, o como las consecuencias inevitables del cáncer. Para «morir», el corazóndebe dejar de latir, y ello puede ocurrir como consecuencia directa de una

o más series de acontecimientos bio-químicos-físicos, muy específicos, es decir,el corazón estalla en ciertos tipos de golpes, el tejido nervioso que alimenta elcorazón con estímulos eléctricos puede ser dañado, o debilitado por una pérdida desuministro sanguíneo, etc. Pero la detención del corazón es consideradageneralmente por algunos como un simple síntoma de la «muerte» pero no como unfactor definitivo. En ciertos círculos médicos hay gran desacuerdo acerca del exactosignificado biológico de «muerte», hay quienes dicen que la muerte es la cesación dela actividad celular, otros insisten sobre una atención más específica a las

propiedades de la multiplicación celular; en general están de acuerdo en que ladefinición más satisfactoria de «muerte» se basará sobre el conocimiento de losmecanismos específicos de la vida y no sobre las «categorías de enfermedades» quesólo pueden considerarse «condiciones predisponentes». Como condicionespredisponentes constituyen, al menos algunas de ellas —las así llamadasenfermedades fatales—, buenos indicadores de la muerte, es decir, su presenciaasegura una predicción de la muerte dentro de límites que no podrían especificarsesin su localización.

Algunas personas opinan que el proceso de «morir» sólo puede ser reconocidouna vez que la enfermedad mortal se localiza, o sea que «morir» es un estado que se

sufre por proceso irreversible y que «produce la muerte». Para fundamentar miopinión examinaré esta posición desde una perspectiva algo más crítica. No intentopresentar una discusión con conceptos profanos. Mi interés en observarloscríticamente se debe a la necesidad de enfocar sus elementos definitivos.

Por un lado, la ubicación de una «enfermedad mortal» no justifica la referenciaconversacional al «morir», es decir que la conversación se da cuando la enfermedadno puede localizarse, o sea cuando ciertos síntomas, acontecimientos biológicos ocondiciones son notadas, pero la organización de sus elementos dentro de unacategoría de enfermedades no puede, por diversas razones ser lograda con éxito. Elpaciente que llega a la sala de emergencia del County en estado de profundo shockpuede ser considerado «moribundo» aún cuando no se ha hablado de enfermedad

alguna ni ha habido una descripción o informe de su condición. La enfermedadpuede descubrirse retrospectivamente, durante una autopsia, o puede no haberenfermedad; y la muerte es posible que se deba a cierto suceso traumático, comopor ejemplo la ingestión de barbitúricos, un balazo, etcétera.

Por otro lado, la localización de la «enfermedad mortal» no justifica hablar de lamuerte ya que el actual cuerpo de enfermedades no constituye en sentido estricto,una adecuada explicación causal de la muerte. Por un tercer lado, la localización de

4 Véase R. Pearl, The Biology of Death (Philadelphia; J. B. Lippincott Co., 1922), especialmente págs.102-110, y W. Riese, The Conception of Disease (New York; Philosophical Library, Inc., 1953).

Cuando los patólogos informan sobre las causas de la muerte en el curso de las «rondas de lamuerte» en el hospital, sus descripciones por lo general no hacen mención de la «enfermedad» sinomás bien detallan una serie de lesiones y efectúan un informe secuencial de la destrucciónprogresiva del tejido celular.

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la «enfermedad mortal» no significa referencia a la muerte ni justifica el tratar a unapersona como «moribunda» porque las personas que sufren estas «enfermedades» nosiempre son así consideradas. En el hospital, un hombre de 85 años conarterioesclerosis avanzada no necesariamente será considerado, sobre la base de laenfermedad misma, un «hombre moribundo». En casi todo hospital de EstadosUnidos hay un libro en la oficina de las enfermeras, sobre el escritorio de los

médicos, y en la morgue del hospital, que contiene una larga lista de «causas de lamuerte», cada una de las cuales puede incluirse en el certificado de defunción bajoel título «causa de la muerte».5 Además de las categorías de enfermedades como«carcinoma estomacal», «infarto de miocardio», etc., hay ciertos acontecimientosfísicos que se consideran «no naturales», como el «envenenamiento», el«drogamiento», la «amputación natural», etc. Estas «causas de la muerte» consistenen aquellas enfermedades, fenómenos físicos, etc., que constituyen una explicaciónlegal suficiente para probar una muerte, es decir, son respuestas que proporcionanlos informes para llenar el certificado de defunción, mediante los cuales se informaa los miembros de las familias por que ha fallecido el paciente, y sirven parasatisfacer la exigencia de los aseguradores de «muerte natural», etc. Sucaracterística como informe es meramente legal y social y no conforma unaadecuada descripción bioquímica.

La serie de enfermedades, incluyendo las así llamadas «enfermedades fatales»que la medicina, en cualquier momento de su desarrollo emplea para organizar eltratamiento, enseñar a los estudiantes, llenar certificados de defunción, y otrascosas por el estilo, es un producto del estado actual del conocimiento médico. Alvariar ese conocimiento, la serie culturalmente definida de categorías deenfermedad se vuelve más elaborada; enfermedades que hasta hace poco seconsideraban independientes unas de otras, son percibidas actualmente, bajo losauspicios de nuevos principios para organizar hechos bioquímicos, como

relacionadas de manera antes ignorada; las enfermedades que antes se suponíaneran variedades de algunos males más genéricos se observan ahora comoenfermedades con status de entidades distintivas; se descubren nuevasenfermedades, etc.6 Por ejemplo, el hecho de que el cáncer sea consideradoactualmente como «enfermedad fatal» y una muy importante «causa de muerte», esuna función de la dirección que toma en general la investigación médica. Es posibleimaginar (y en verdad es una meta de los investigadores en este campo) que alconocerse mejor los mecanismos del cáncer, sus antecedentes puedan ser másprecisamente localizados, de modo que se puede detectar esta «enfermedad fatal» ensus primeras etapas presintomáticas, en la medida en que un nuevo orden de

fenómenos, relacionado con la tendencia a multiplicarse de ciertas estructurascelulares, puede designarse como la «enfermedad fatal». En ciertos sentidosimportantes, puede decirse que la meta de la investigación médica es localizar lasenfermedades fatales que todos llevamos dentro: una descripción médica inicial de

5 American Medical Association Standard Nomenclature of Disease and Operations, 4° ed.(Philadelphia; Blakiston, 1952). 6 Comentarios sobre el carácter variable de las categorías de enfermedades pueden hallarse en R.Dubos, Mirage of Health (Garden City, N. Y.; Doubleday and Company, Inc., 1961) , especialmentecapítulos IV y VI; E. Sigarest, A History of Medicine , 2 vols. (New York; Oxford University Press, Inc.,1951); y Sir James Spence, «The Methodology of the Clinical Sciences», en Lectures on the Scientific

Basis of Medicine (London Athlone Press, 1952-53), vol. II, págs. 1-14.

Una clasificación de las «causas de la muerte», realizada en Londres en 1736, incluyó«apoplejía», «senilidad», «locura», «ictericia», La «senilidad» era el «asesino» más importante. Véase TheGentleman’s Magazine and the London Bill of Mortality, 1731-1778 (New Jersey; Ross Paxton, 1963),pág. 24.

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la «vida como enfermedad fatal».

Los párrafos anteriores han tenido la misión de sugerir que las categorías deenfermedad más corrientemente usadas, como «causas de muerte» legítimas, sonentidades culturalmente constituidas, y que la muerte es un «resultado» de las«enfermedades» desde una perspectiva sancionada socialmente, pero no en sentidoestrictamente biológico.7 Lo que separa a los pacientes cancerosos de la «salud» o

por lo menos a algunos de ellos, no es simplemente el hecho de que tengan una«enfermedad fatal que los matará», ya que puede decirse de todos nosotros quetenemos «enfermedades fatales en progreso» que nos matarán y que puedenlocalizarse (y posiblemente se localizarán) no por la orientación de diagnósticoparticular que tome ahora la investigación médica y el presente estado delconocimiento en ese campo. Un hecho bastante distintivo sobre los pacientes decáncer es el grado de precisión con que se pueden realizar las predicciones de sumuerte en un plazo bastante específico, en virtud de la presencia descubierta deldesarrollo canceroso; y que la precisión predictiva es el resultado, a su vez, delhecho de que los médicos pasan gran parte del tiempo desarrollando índices de

pronósticos y tablas de mortalidad del cáncer. Debe notarse, por cierto, que lasestadísticas proporcionan una basé bastante segura para las prediccionesespecíficas temporales de la muerte. Así, por ejemplo, el anciano de 80 años conuna enfermedad no localizada de llamado carácter «fatal» puede morir, o según lasestadísticas, dentro de un corto período, con tanta seguridad como una persona quetiene un cáncer recientemente desarrollado.

Pero este octogenario no siempre será considerado en nuestra sociedad«moribundo», ni en el hospital se lo verá como paciente «desahuciado». Si laseguridad en el pronóstico de la muerte dentro de períodos específicos y lalocalización de las llamadas «enfermedades fatales» no son, en sí mismas,condiciones suficientes para considerar a una persona como «moribunda» —y dadala manera en que se emplea tal noción, no lo son—, ¿entonces cuál es la condiciónnecesaria? El octogenario que sufre de carcinoma estomacal no siempre seráconsiderado «moribundo», mientras que el joven de 20 años con enfermedad deHodgkin, por lo general, sí lo será.

Puede sugerirse que la respuesta está en el modo en que la especificacióntemporal de una predicción de muerte se relaciona con: 1) la localización de lapersona a lo largo de las dimensiones temporales de diversas estructuras sociales;2) el modo en que las especificaciones temporales de las predicciones de la muerte,comprometen a aquellos que las hacen, en una diversidad de problemasprofesionales, de organización y de interacción. Consideraré cada una de estas

formas de relación en su momento; es necesario comprenderlas para captar elsignificado del «morir» en el contexto del hospital.

El hecho de que una persona de 20 años esté por morir dentro dé diez años, esen nuestra sociedad mucho más importante que el que un septuagenario puedavivir igual lapso antes de morir; y esta importancia tiene mucho que ver también

7 La yuxtaposición de «bioquímico» y social tiene el solo propósito de sostener mi argumento, por elcual, de hecho, tales distinciones no necesariamente son viables. Como en el caso de los conceptos«muerte» y «morir» es posible que existan otras dicotomías naturales rígidas, o sea que se hallensocialmente constituidas. La verdadera determinación biológica de la muerte como una actividad de juicio realizada por los personajes en un ambiente organizacional puede considerarse como una

actividad socialmente prescrita. H. Garfinkel, «Passing and the Management of Achieved SexualStatus in an Intersexed Person», U. C. L. A. (mimeografiado), contiene un brillante análisis del status sexual y trata el problema de los hechos «naturales» de la vida en detalle. (Incluido en: H. Garfinkel,Studies in ethnomethodology , Englewood Cliffs, N. J., Prentice Hall, 1967.)

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con el lugar que ambos ocupan dentro de una variedad de estructuras sociales.«Morir» se convierte en un «proceso» notable e importante en la medida en queproporciona a los demás, al igual que al paciente, un medio para orientarse hacia elfuturo, para organizar actividades según la expectativa de la muerte, para«prepararse a ella». La idea de «morir» es distintivamente social porque suimportancia medular se da gracias a qué establece un modo de atender a una

persona. Los médicos y las enfermeras no tratan el «morir», sino los males, síntomas y acontecimientos, si bien tienen una forma especial de observar y atender a laspersonas una vez que éstas pueden considerarse «moribundas». En el hospital,como en todas partes, la noción de «morir», como caracterización predictiva crea unesquema alrededor de la persona. La implicación de tal esquema en las actividadessociales concretas, es el tema de lo que resta de este capítulo.

Un el ambiente del County Hospital, la mayor proporción de pacientes, arribadel 75 por ciento supera los 60 años. La simple ubicación de una «enfermedad fatal»no implica para el personal hospitalario emplear las palabras «moribundo» o«desahuciado» en sentido especial. Muchos de los enfermos del County tienen

«enfermedades fatales» localizables, es decir, que si mueren ellas serán las «causasde la muerte» en el certificado de defunción. Entre los pacientes hay muchaspersonas con carcinomas avanzados, con arterioesclerosis por procesos cardíacos,graves enfermedades del hígado y los riñones, etcétera. En general y teóricamente,para las personas que se hallan así ubicadas en la estructura de edades de lasociedad, el hecho de su eventual y quizá pronta muerte es atendida por losmiembros de su familia; la estructura social en la que se hallan implicados seorienta ya hacia su próxima muerte; sus familias se van independizando de ellas; elalcance de las referencias al «futuro» ha disminuido progresivamente.8 Se consideracorrecto tratar el «hecho» de su «muerte» como algo que trae menos consecuenciaspara los demás, o sea que ello no entraña una drástica revisión de los planes de

vida de los otros, como sucede cuando está por morir un adulto joven.Los médicos, al tratar y asistir a sus pacientes ancianos no otorgan ninguna

especial consideración al hecho de que posiblemente mueran en un plazo menor dediez años (a pesar de que c-s uno de los hechos básicos al considerar el modo enque está organizada toda la estructura de la práctica médica en lo que se refiere alos ancianos). Al tratar con los pacientes de edad avanzada no hay necesidad deevitar en forma consciente las referencias al futuro, como es característico cuandose conversa con un adulto joven que se supone morirá dentro de muy poco tiempo.Estas referencias en nuestra sociedad se evitan natural y sistemáticamente en laconversación con el anciano. Un hecho más notable acerca de la interacción entre el

personal médico y los pacientes «moribundos» jóvenes es el cuidado que se pone enevitar referencias a un futuro no muy próximo. Una enfermera entrevistada, a quiense rogó que hablase sobre los problemas que se le presentaban al conversar con unadolescente que «moría» de la enfermedad de Hodgkin y cuya vida conocía, dijo queel mayor de ellos fue un cuidado permanente en evitar hablar de planes de estudio,el matrimonio, una carrera, etc. En la conversación con los ancianos9 en nuestra

8 Comentarios generales sobre la separación del anciano de la continuidad en la vida social, puedenencontrarse en A. Gummings y W. Henry, Growing Old (New York; Basic Books, 1961), especialmentecap. XII. Por un extenso tratamiento del lugar del anciano en las sociedades no occidentales, véase I.Simmons, The Role of the Aged in Primitive Societies (New Haven; Yale University Press, 1945). 9 Glaser y Strauss «Awareness Contexts and Social Interaction», op. cit., págs. 55-56, ubican elcontrol de las futuras referencias en el grado de conciencia que tiene el staff de la condición de lospacientes. A pesar de que ciertamente no es un factor de importancia, como podemos ver en elejemplo citado, considero que hay una gran medida de «control natural» por el modo general en que

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sociedad el futuro constituye los días y las semanas próximas, y «morir», cuantomás anciano sea el enfermo, significa para el personal del hospital, «moribundo enesta admisión en el hospital». Que un paciente pueda morir dentro del año o el mespróximo, se convierte, al menos para el contexto del hospital, en una posibilidadmanejable mientras el paciente sea viejo, es decir que no requiere precaucionesespeciales en la interacción diaria, ni una estudiada evitación de la muerte y el

futuro, como temas de conversación.Observar el «morir» en personas jóvenes es un asunto crucial en la medida que

implica ciertos problemas interaccionales. Una joven adolescente del County sufrede leucemia bastante avanzada, enfermedad que no siempre llega a debilitar alenfermo hasta que llega a las últimas etapas. La muchacha estaba internada en lasección para ambulatorios de la sala de clínica para mujeres y pasaba la mayorparte de su tiempo paseando por los corredores (llegó al County en la fase crítica desu enfermedad; durante varios años se internaba cada tanto, lo cual constituye unesquema característico en este tipo de pacientes). Un nuevo miembro del personalde enfermería entabló con ella una conversación el primer día de su arribo, y le

preguntó sobre cosas de las que puede hablarse con adolescentes, como porejemplo «¿tienes algún amigo?», «cuándo quieres casarte?», etc., la muchacha, queasumió una actitud de suma madurez ante el conocimiento de su enfermedad,interrumpió a la enfermera para decirle «voy a morir en pocos años y he aprendido ano pensar en esas cosas». A la enfermera la había entristecido tanto el estado de lamuchacha, que por distraerla orientó sin querer la conversación en esa dirección;otras enfermeras le pidieron disculpas por no haberla enterado de los detalles delcaso.

He podido observar algunos pocos de estos casos en el County, donde la edadpromedio de los pacientes estaba bien por encima de los cincuenta. En la localidadhay algunos hospitales especializados para niños y hospitales escuelas que aceptanpacientes gratuitos; así el County trata muy pocos pacientes «moribundos» jóvenes.Sobre las casi 250 muertes en que se basan mis observaciones, sólo una decenaincluye a menores de 40 años. Dado el tipo de paciente promedio del County, elpeligro de una conversación espontánea inapropiada con los «moribundos» puededecirse que no existe, ya que por un lado muy pocos están en las condiciones derealizar interacción social, y la conversación con los «moribundos» —en el Countylos más ancianos— no necesita ser modificada especialmente en virtud de que lascosas que uno conversaría normalmente con estos enfermos no se basan ni serefieren a un futuro lejano.

En el County, la importancia del morir varía según se trate de atender a un

joven con una perspectiva temporal posible de largo plazo, tal como la carrera, lafamilia, etc., o de un anciano, donde esta importancia se mantiene sólo cuando sumuerte constituye una posibilidad inminente. Para el personal del hospital, el eje delas consideraciones más importantes es la organización del hospital y lasactividades que se desarrollan en virtud de ella, y el «morir» adquiere su sentidomás relevante sobre el trasfondo de estas actividades. Cuanto más anciano es elpaciente tanto más pronto puede el personal atender la expectación de la muertedentro de años y aun restringir el sentido de «morir» a «morir en este momento».

Hay, por supuesto, excepciones a la tendencia general ante el «morir», es decira limitar las referencias temporales y su significación con la edad; los ejemplos más

los ancianos son tratados dentro de perspectivas temporales limitadas. La «conciencia» es másimportante sólo en pacientes ante quienes, si el staff no se halla «consciente», pueden hablarseasuntos tales como el futuro, es decir, los no ancianos.

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notables son aquellos donde la persona cuya muerte se espera ocupa un lugarespecial en la estructura social. El hecho de que un jefe de Estado anciano esté pormorir mientras no ha caducado su período, puede convertirse en un asunto muyimportante; y «morir» en el caso de un anciano puede ser de suma importancia porejemplo para su sucesor, o para aquellos miembros de la familia cuyas actividadesdiarias pueden ser severamente limitadas por el cuidado que brindan a su pariente.

Cuando las consecuencias sociales de la muerte adquieren una mayor importancia,encontramos referencias al hecho de «morir» en un esquema temporal deanticipación mucho más amplio.

Sin embargo, en el ambiente del hospital, «morir» asume su mayor significaciónporque la muerte es considerada posible en el momento mismo de la admisióncorriente, ya que es entonces cuando el hospital, su personal, y sus actividades sehallan directamente implicadas en la cuestión de la muerte. El hecho de que todoslos pacientes muy ancianos estén, en general, «moribundos», es un asunto quecarece de importancia, no por la ausencia o presencia de «enfermedades fatales»sino porque otorgarle un interés excesivo está muy lejos del carácter que tienen las

actividades del hospital y porque, puede decirse, ello iría en detrimento de laconcepción ideológica de la práctica médica con los ancianos. Porque el asumir porparte de los médicos una posición existencial ante la muerte, u operar bajo lasdirectivas de un cálculo estadístico, parecería socavar la idea esencial de la misióndel médico, es decir, «prevenir la muerte». El que la mayor parte de los pacientesmuy enfermos en nuestra sociedad, está formada por ancianos, da una granimportancia a la reducción del límite temporal de las predicciones de la muerte y laacción basada sobre la expectativa de una muerte inevitable. Al orientar sutratamiento diario con los ancianos, el médico debe desarrollar la habilidad dedesatender la posibilidad de la muerte aunque ésta sea inminente. El pesimismoante la vida y las actitudes que se basan en él se justifican en el mundo de la

medicina sólo cuando la muerte se contempla ya dentro de los confines temporalesde la relación contractual hospital-médico-paciente-familia, y este contrato,temporalmente limitado, se extiende en el County más allá de las fronteras de loadmitido en cualquier otro establecimiento. El caso del médico particular, con untipo diferente de compromiso contractual con los pacientes, dentro de una matriztemporal más amplia, es quizá muy distinto. El morir asume una significacióntemporal más amplia en la medida en que el médico, está más comprometido en elmundo social de sus pacientes y sus familias y cuando éstos son recurrentementelos mismos.

Los pacientes «moribundos» en el County, son aquellos que se espera que

mueran en el curso de su actual admisión. Como institución para el tratamiento deenfermedades agudas, o sea de corto plazo, este lapso raramente excede los 10 ó 15días. Examinaré ahora algunas actividades que implica reconocer el «morir» en eltratamiento de los pacientes durante su última semana de vida, más adelante,consideraré algunos modos en que se logra este reconocimiento de la posibilidad dela muerte, señalando ciertas limitaciones estructurales esenciales que establecenlas condiciones bajo las cuales se emplea el reconocimiento del morir como basepara tratar al paciente. Siguiendo este análisis volveré a considerar la «muerte»como una cuestión a decidir.

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«MUERTE SOCIAL » 10

Cuando, durante la enfermedad de un paciente, su condición llega a tal punto quese comienza a considerarlo «moribundo» o «desahuciado», su nombre es «inscrito» enla lista de «pacientes críticos». Una vez «inscrito» el paciente tiene teóricamentederecho de recibir visitas durante todo el día y la noche y no solamente durante lashoras de visita. La inscripción también sirve de mensaje interno, ya que por esteprocedimiento se notifica al personal clave del hospital que puede ocurrir unamuerte y que cabe ir preparándose apropiadamente para actuar en consecuencia.En la morgue del hospital, la programación es una exigencia importante, se hacenestimaciones tentativas para la próxima semana de trabajo, con el número deposibles autopsias, asunto que se trata de planear por anticipado. Para realizartales estimaciones el asistente de la morgue consulta las «listas de inscritos» de lascuales partirán sus conjeturas para el trabajo de la semana. La «lista de inscritos»es consultada también por gran parte del personal médico que tiene especial interésen reservarse determinadas regiones anatómicas para su estudio. El asistente de lamorgue tiene la costumbre de avisar al médico de sala que el doctor S. desea

conseguir todos los ojos que pueda (el doctor S. es un oftalmólogo investigador).Para proporcionar al doctor S. los ojos requeridos el asistente verifica la lista y, encharla informal con las enfermeras, durante las cuales las interroga acerca de lafamilia del moribundo, trata de sopesar las posibilidades reales de conseguir elpermiso de la familia para ceder los ojos del muerto a los fines de la investigación.Cuando cree que ha localizado un candidato, o sea un moribundo cuya familia esposible que de tal autorización informa enseguida al patólogo, quien a través delmédico residente atiende especialmente el pedido. (En algunos sectores del hospital:en el escritorio de la enfermera de admisión, en la morgue, en las salas de losmédicos, y en cualquier otro lado, pueden encontrarse periódicamente leyendascomo el «Dr. S. necesita ojos», el «Dr. Y. necesita riñones», etcétera.)

En el County hay un capellán católico cuya mayor responsabilidad esadministrar los últimos sacramentos. Cada mañana visita las diversas salas delhospital. En cada sala, consulta el programa principal, que es una lista que pororden alfabético contiene los datos de todos los pacientes; nombre, religión, sexo,edad y diagnóstico. Todos los pacientes inscritos están identificados con una bandade plástico rojo que se coloca en su ficha. El capellán lee esta lista todos los días yanota los nombres de todos los pacientes católicos inscritos; así sabe en qué sala selos ha ubicado y allí se dirige para administrar los últimos sacramentos. Después decompletar su ronda estampa en la ficha del paciente al que ha dado laextremaunción un sello que dice:

Últimos sacramentos administrados

Fecha Sacerdote

Consulta diariamente las fichas para ver si se han admitido pacientes nuevosen las salas o si hay nuevos en la lista de enfermos críticos. El sello tiene la únicamisión de evitar que se administre la extremaunción dos veces a un mismopaciente. De hecho, muchos pacientes «inscritos» no mueren, ya que la «inscripción»se realiza a menudo bastante antes de que se noten señales de una muerteinminente. Hay algunos, muy pocos que hasta abandonan el County vivos, y

10 Durante el curso de observaciones en una institución de salud mental, Erving Goffman percibió laexistencia de tratamientos premuerte. Fue él quien dirigió en principio mi atención hacia la idea dela «muerte social». Mi uso limitado de tal noción no necesariamente se opone a su interés en ella.

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formalmente libres de sus pecados anteriores. El sacerdote informó que talpurificación no es permanente sin embargo, y que si el mismo paciente vuelve alhospital antes de morir se le han de administrar los últimos sacramentos otra vez, ya que la ceremonia anterior pierde validez.

Es significativo el hecho de que muchos pacientes seriamente enfermos,«inscritos», pueden ser considerados como candidatos para la autopsia después de

su muerte, una concepción que no rige en el Cohen Hospital. Es índice de laposición general del County con respecto a cierto tipo de pacientes la conversaciónque se produjo entre dos médicos residentes al lado de un paciente «desahuciado»en la primera etapa de una intoxicación por uremia:

A. ¿Crees realmente que los dos riñones están dañados?B. Sé que están dañados porque el filtrado renal es tan escaso. Digamos queninguno de los dos puede funcionar bien.A. Bien, ya lo veremos seguramente en la autopsia.B. De acuerdo.

Discutir la autopsia, en vida del paciente y ante él mismo, es un acto que se

sanciona severamente en el Cohen, sin tener en cuenta que el paciente esté«comatoso» y no pueda escuchar lo que se dice en su presencia. En el County hayuna decidida indiferencia ante los «moribundos», a tal punto que la posibilidad deque muera dentro de un turno de trabajo determinado justifica ciertas formas detratamiento posmuerte.

Puede realizarse una distinción tentativa entre «muerte clínica»; la aparición delos «signos de la muerte» en el examen físico; «muerte biológica»: cesación de laactividad celular; y una tercera categoría, «muerte social», que dentro del ambientedel hospital, se da en el momento en que el paciente es tratado ya como un cadáver,si bien «clínica» y «biológicamente» esté aún vivo. El ejemplo siguiente señala muy

claramente lo que se entiende por «muerte social»: Una enfermera en funciones,tratando a una mujer que ella dijo estaba «moribunda» pasaba dos o tres minutos,cada tanto, tratando de ir (errando cada vez más los ojos de la enferma. El procesoimplica apretar suavemente, pero con cierta energía, los párpados hacia abajo paradejarlos en posición cerrada. Después de algunos intentos que no tuvieron éxito, losmanejó de tal modo que finalmente quedaron cerrados, y murmuró «bien, ahoraestá bien». Al preguntársele que estaba haciendo, contestó que los párpados de lospacientes siempre se cierran después de muertos, así el cadáver parece unapersona dormida, una vez muerto, sin embargo, dijo, era más difícil conseguircerrar los ojos del todo, especialmente cuando los músculos comienzan a ponerserígidos; los párpados se vuelven menos flexibles, ofrecen más resistencia, y tienen

una tendencia a quedar desiguales; la enfermera dijo además que ella siempreintenta cerrarlos antes de la muerte; mientras los ojos son elásticos, se manejancon más facilidad. Esto permite al personal de la morgue amortajar el cadáver másrápidamente una vez ocurrida la muerte (si es que ocurre realmente), sin necesidadde atender a procedimientos cosméticos y demuestra cierta consideración, siguiódiciendo, hacia aquellos que prefieren manejar cadáveres lo menos posible.

La «muerte social» puede definirse como el momento en el cual las propiedadessociales más importantes del paciente comienzan a cesar de ser condicionesoperativas para aquéllos que los tratan, y cuando el paciente es, esencialmente,considerado muerto. La «muerte social» consiste así en ciertas prácticas y define

algunos aspectos del significado que se otorga al hecho de «morir» dentro delcontexto hospitalario. Estas prácticas deben distinguirse de ciertas actividadescomo la conversación en presencia de un paciente anestesiado, por ejemplo, a

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menos que tal conversación implique referencia a la persona en cuanto cadáver, esdecir, donde los términos de referencia son aquellos que se discuten en general sólocon respecto a personas realmente muertas.

Es quizá tentador desde el punto de vista analítico considerar la «muertesocial» como un ejemplo cualquiera del tratamiento asocial que se brinda a unapersona, pero tal uso sería, al mismo tiempo, ambiguo analíticamente, ya que

permite cuestiones tales como el abandono por la propia familia, «tratamientoimpersonal», etc. En cuanto al término «muerte», propongo un sentido más estrictode la palabra, es decir, donde la muerte es la base necesaria para realizar ciertosactos, como por ejemplo la autopsia, el disponer de los efectos personales delextinto, contratar empresas mortuorias, colocar un cadáver en la morgue, informara las compañías de seguros, volver a casarse, estar de duelo, anunciar el contenidode un testamento, preparar noticias necrológicas, transferir las propiedades a otronombre, y, en general, encajar en las actividades de organización, ceremonia yeconómicas que se hallan asociadas con la muerte, aquellos asuntos que marcan elfinal de la existencia social. Los tratamientos o actividades que a menudo

acompañan la muerte de una persona, o su «morir» pero que también acompañanotros tipos de estados, no son específicamente instancias del «tratamiento mortuoriosocial» en mi terminología. Así, la disminución de las visitas de familiares seconvierte en una instancia del «tratamiento de la muerte» cuando las actividadesque sustituyen las visitas sólo ocurren después que el paciente ha muerto. Estadistinción tiene cierta ambigüedad, pero al menos dentro del contexto del hospital,es posible localizar claramente una serie específica de tratamientos y actividades.

La «muerte social» o el «morir en cuanto forma de tratamiento» se da cuandoocurren tales actividades y el hecho de si éste tiene lugar antes, durante o despuésde la muerte «biológica» o muerte «clínica» está sujeto al análisis.

Un ejemplo claro puede verse cuando los permisos de autopsia se extiendenantes de la muerte real. Para que pueda realizarse la autopsia, debe conseguirse elpermiso del familiar más cercano.11 Hay dos formas de autorización queconstituyen documentos legales: 1) una firma sobre un «formulario de autorizaciónpara autopsia» ya preparado,12 y 2) un telegrama que envía el familiar autorizandopor su intermedio el procedimiento. Obtener una autorización para realizar laautopsia es considerado como una necesidad de tipo administrativo muyimportante en el momento de la muerte. Para obtener la calificación AMA y conseguircategoría de «hospital-escuela» y poder así ofrecer internados y residencias, elhospital debe tener un porcentaje de autopsias que pase del 25 por ciento, es decirque el 25 o más por ciento de los pacientes fallecidos han de pasar por la sala de

autopsias. Este porcentaje mínimo no se considera suficiente y muchos hospitalesse esfuerzan por elevarlo. Para el residente que entra en el hospital es muy

11 Esto aparentemente no se da en todo el país. En algunas jurisdicciones los médicos puedenefectuar «autopsias limitadas», explorando sólo aquellas partes del cadáver que se supone estándirectamente asociadas con la muerte, sin necesidad del permiso de la familia. Véase, por ejemplo, S.R. Cutolo, Bellevue is My Home (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1956), pág. 155.Cuando ha intervenido el forense no se requiere el permiso de autopsia. 12 El permiso de autopsia dice:

Yo ………………………….. dada mi relación de ………………………….. con ………………………….. elpaciente recientemente fallecido en el County Hospital, autorizo a las autoridades competentes a

examinar el cuerpo y cabeza del paciente fallecido, a extraer órganos y retener los que se considerennecesarios para realizar el análisis que determine la real causa de la muerte. Firmado …………………………………………………… Familiar más inmediato

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importante la cuestión de porcentaje de autopsias y la decisión de realizar laresidencia se basa muchas veces en este dato.13 Los médicos del County tratan enlo posible de conseguir las autorizaciones, en parte porque pueden ser sancionadosen caso de actuar con indiferencia en este sentido. Cuando sienten que pierdencontacto con el familiar se apresuran a pedirle el permiso de autopsia mientras elenfermo aún vive, sobre todo en los casos en que la autopsia se considera muy

importante (por ejemplo, cuando se trata de un caso particularmente interesante, ode difícil diagnóstico). En estos casos se acercan al familiar del «moribundo» y congran tacto le informan que «llegadas las circunstancias» deben firmar un formulario.En el County esta costumbre rige sólo cuando la autopsia es especialmenteesperada y una vez que se ha comunicado al familiar que el paciente morirá en uncorto lapso.14 Existe la impresión de que sólo se corre el riesgo de recibir unareacción negativa cuando se trata de pacientes de poca educación o cuando éstosson de temperamento excesivamente frío y complicado. En la próxima seccióndonde explicaré la regulación de «los tratamientos de muerte social» y el anuncio delas muertes inminentes a los familiares, consideraré el carácter de estos riesgos.

Una situación típica de «muerte social» es la que suscitó por ejemplo unpaciente que fue admitido a la sala de emergencia con una perforación de repentinaúlcera duodenal. El enfermo fue operado y por un período de seis días permanecióen condiciones muy críticas. Se informó a su esposa que las posibilidades desupervivencia eran pocas; la mujer dejó de visitar el hospital. Después de dossemanas, el paciente mejoró notablemente y fue dado de alta en condicionesambulatorias. Al día siguiente fue admitido otra vez, con una grave coronaria. Antesde morir narró su experiencia en su casa después de haber vuelto con la úlceracurada. Su mujer había mudado toda su ropa y pertenencias personales de la casa,había contratado una empresa fúnebre (él encontró sobre su escritorio una carta desu mujer en la que pedía folletos para conocer los precios), ya no llevaba el anillo de

compromiso, y la encontró con otro hombre, y muy sorprendida al verlo de vuelta.El marido contó que dejó la casa, se dio a la bebida y entonces tuvo el ataquecardíaco.

PREPARACIÓN DEL CADÁVER Y PRECADÁVER

En casi todos los hospitales de Estados Unidos es un «procedimiento mortuorio»corriente la práctica de «amortajar cadáveres». Cuando muere un paciente, el«manual de procedimientos funerarios» del hospital dice que el cadáver debe ser

13 El porcentaje de autopsias sobre muertes acaecidas en los diversos hospitales refleja el grado decompetencia del equipo médico. Las instituciones que siguen programas de internado y residencia

deben lograr un porcentaje del 25 % como mínimo. El buen hospital tiene que tratar de lograr unmínimo del 50 %, si bien algunas instituciones importantes cuentan con el 70 % o más. J. K. Owen, Modern Concepts of Hospital Administration (Philadelphia, W. B. Saunders Co.,

1962), pág. 304. Los médicos tienen un gran interés en el porcentaje total de muertes. Un hospitaldonde mueren pocos pacientes es menos adecuado para el perfeccionamiento, sea cual fuere elporcentaje de autopsias. Se desea lograr un elevado porcentaje sobre un gran número de casos, conmuchas posibilidades de efectuar autopsias. Con cada muerte, se dice, aumenta la experiencia.14 Sin embargo, en algunos hospitales se estimula abiertamente la obtención de los permisos antesde la muerte, tal el caso del Cook County: Una de: las características más importante de un hospitalbien regulado es que obtiene la mayor cantidad posible de autopsias. Para ello, el hospital dependeen gran medida de los residentes e internos de la sala. Ellos deben conocer los casos de muerteinminente o posible y han de esforzarse enseguida para avisar al familiar más próximo y alertarlosobre la seriedad del caso y pedirle el permito escrito de autopsia. Deben recurrir a su ingenuidad

para convencer al familiar de la importancia de tal autopsia. A menudo, en los casos desesperados,el interno puede obtener permiso para una autopsia limitada si le es posible demostrar que no esmás que una operación. A. Bernstein, Intern’s Manual (Cook County Hospital) (Chicago; Year BookMedical Publishers, Inc., 1959), pág. 190.

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«amortajado» en una «mortaja de morgue» provista por el propio hospital. Al parecerla actividad de amortajar un cadáver se realiza esencialmente del mismo modo entodos los hospitales de Estados Unidos.15

En el County, la tarea de amortajar está a cargo de asistentes y ordenanzas delos cuales más del 95 por ciento está formado por negros. Hay una norma legal — cuyo principal motivo es preservar los cadáveres de atropello sexual— por lo cual

los cadáveres deben ser amortajados por ordenanzas del mismo sexo; es así como elcuidado de los cadáveres en muchos aspectos como el de la separación por sexos,semeja al que se brinda al enfermo en vida. Hay también una norma en el County yen todas partes, por la cual cuando se traslada el cadáver de una mujer de la sala ala morgue por una asistenta, debe escoltarlos una enfermera que cumple la mismafunción que cuando presencia los exámenes vaginales realizados por médicos.Ninguna de estas dos reglamentaciones se cumple en el County; el asistentetraslada los cadáveres de mujeres y los médicos realizan las revisaciones vaginalessin presencia de enfermeras.16 La segregación por sexos en los procedimientos deenvoltura del cadáver responde a idéntica disposición en las salas (la que en el

Cohen no existe y es poco frecuente, se me dijo, en los hospitales privados);generalmente se emplean ordenanzas en las salas para hombres y asistentas en lasde mujeres.

Amortajar un cadáver es una rutina muy bien organizada, que tiene unaestructuración temporal característica: se comienza con una limpieza, siguen lasdiversas etapas y por último llega el fin de la operación; se realiza colectivamentepor dos o tres personas y en forma automática. Al enseñar la técnica a losaprendices, se lo hace con el sentido de una actividad ceremonial, como si fueseuna especie de rutina hospitalaria semi-ritual, al igual que preparar un pacientepara la operación, una mujer para un parto, etcétera.

En cada sala hay por lo general un par de ordenanzas o asistentes quetrabajan juntos en la tarea de amortajar un cadáver. Realizan estosistemáticamente, con cierta delicadeza, y prefieren hacerlo con alguien que yaconozca la labor. Al ser introducida una nueva asistenta o un ordenanza inexpertoen esta tarea, la primera vez se le pide que no intervenga sino que observe, a la vezque uno de los ordenanzas que actúan va explicando los pasos del procedimiento.Éste incluye quitar las ropas del cadáver, al igual que las alhajas que pueda llevar yla envoltura de una pieza pesada de muselina alrededor del cadáver que se sujetacon grandes alfileres, al estilo de una momia. Antes de ser envuelto, a veces se pasasobre el cadáver un trapo mojado, no para lograr una limpieza perfecta, sino paraquitar la suciedad más evidente. Luego se le coloca una especie de pañal en la zona

15 M. MacEachern, Hospital Organization and Management, 3ª. ed. (Chicago; Physicians RecordCompany, 1957), el manual más común de administración hospitalaria, da las siguientesrecomendaciones:

Cuidado del cuerpo después de la muerte. Lavar el cadáver cuidadosamente, tapar elrecto (varones) y la vagina (mujeres) con algodón, sujetar la mandíbula de tal modo que la bocaquede cerrada, bajar los párpados, vestir el cadáver con sus propias ropas si están disponibles,o en caso contrario envolver el cuerpo en una mortaja de morgue. En la oficina mitral desuministros puede encontrarse una canasta de morgue.

Hay una lista de 34 puntos en el proceso de envolver un cadáver, en Cherescavich, A Textbook for Nursing Assistants (St. Louis; C. V. Mosby Co., 1964), págs. 455-457. 16 Una excepción a esta falta de interés por la protección del sexo es la sala de emergencia del

County, donde, en parte por el carácter breve de la relación médico-paciente y por la pocoestructurada relación contractual entre las partes, estos exámenes se hacen siempre en presencia deuna enfermera. Los médicos de la sala temen que las mujeres vengan a examinarse para sentar elprecedente de un pleito legal.

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de los genitales y se le cruzan los pies y las manos, atándolos con una cuerdacubierta de tela de algodón. Se le colocan dos tiras de adhesivos sobre los ojosdespués de cerrarle los párpados. Antes de envolver finalmente el cadáver en laúltima mortaja, se le hace una revisión final para comprobar que no lleva ningúnadorno. Se le quitan todos los tubos de solución intravenosa, se le desprende elequipo de aspiración de secreciones, se extraen las sondas, etcétera.

Al realizar esta tarea las asistentas y los ordenanzas trabajan de maneracoordinada, indicando el testigo eventual que la labor se ha realizado muchas vecesantes y por el mismo par de empleados. Parados a la cabecera del cadáver, trabajanpor etapas hasta terminar el procedimiento. En general se dividen la labor, de talmanera que mientras una sostiene el cadáver, la otra lo va envolviendo; estacostumbre se ha institucionalizado tanto que ya cada uno tiene su tarea asignada yrealiza siempre la misma parte del trabajo. La labor es de carácter esencialmentelaico; no se hacen referencias religiosas explícitas, aunque generalmente uno de losordenanzas canturrea un negro espiritual a la vez que trabaja. La pocaconversación que tiene lugar en esos momentos se lleva a cabo en voz baja y es más

bien esporádica. El tema es siempre la persona que están envolviendo. Por ejemplo:«Fue una buena anciana, ¿no es cierto?» «Sí, siento que se haya muerto». «Estuvomuy enferma durante mucho tiempo, creo», etc. Una asistenta mayor, cada vez quecolocaba el último alfiler daba unas palmaditas al cadáver y decía: «Bien, tú yaestás en camino» y dejaba el cuarto. Casi todas las mujeres que han fallecido en lasala de clínica del County han recibido alguna variedad de esta última despedida. Toda tarea insume unos quince minutos, durante los cuales quienes la realizan sehallan continuamente ocupados. No se toman «respiros»; una vez iniciado el trabajose lo finaliza sin parar —con una excepción a la que nos referiremos más adelante— y si quieren descansar salen del cuarto; nadie quiere tomarse «respiros» enpresencia de un cadáver. Ocasionalmente se dicen chistes, siempre referidos a

problemas técnicos. Una asistenta clavó un alfiler a demasiada profundidadenganchando a la piel y haciendo sangrar un poco al cadáver, ensuciando a la vezla mortaja. La otra dijo: «Oh, querida creo que tendremos que cambiar toda lamortaja» y la primera respondió «ella no siente ya nada» y hubo risas.

Generalmente las asistentas y los ordenanzas manejan el cadáver de manerabastante irrespetuosa. Al darlo vuelta para envolverlo, lo sostienen enérgicamente ylo amortajan sin la delicadeza con que tratan a los enfermos. Una asistenta decierta edad encontró este tratamiento rudo muy ofensivo y era su costumbre decir ala otra ayudanta mientras se procedía a la envoltura de un cadáver: «No debes sertan ruda», si bien con poco éxito. Algunas se ufanaron de la facilidad con que

manejan un asunto que a ojos de los demás constituye una gran molestiapsicológica. Otra asistenta demostrando a una nueva empleada cómo se envuelvenlos cadáveres, la llevó a un cuarto donde yacía uno recientemente amortajado, ymientras señalaba los factores que hacen de la labor un buen trabajo, como porejemplo que la tela debe estar muy tirante, hacía ostentación de todo lo dicho dandoun golpecito en cada una de las partes donde más estrechamente se envuelve elcadáver.

Un ordenanza enseñaba a otro la manera de fijar la tarjeta de identificacióncon los nombres, edad y sexo del paciente en los pies y sobre el cuerpo del cadáver(tales tarjetas son iguales a las que se usan como postales, son de papel tipomanila, con un hilo doble en un extremo para ajustarlas); mientras el noviciotrataba de colocar la tarjeta sin tocar el cadáver (tarea desagradable para un novatoen esta actividad va que para él se acerca mucho a la noción de trabajar con carnemuerta) con toda la delicadeza posible, en el rostro del experto ordenanza se iba

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formando una sonrisa. Interrumpió al joven para decirle: «Déjame, te enseñarécómo hacerlo» y con gran demostración de fuerza y exagerada indiferencia, ajustó latarjeta alrededor de los pies, tratando, a propósito, de colocar el hilo directamentesobre la piel y dijo: «No te preocupes por ellos, ya no sienten más nada»acompañando la observación con una hilaridad que el novicio intentó correspondercon una nerviosa risita.

Debo hacer aquí algunas observaciones entre paréntesis sobre ciertos aspectosdel manejo del cadáver. En el County hay una evidente división de tareas y unagran diferencia en la manera de trabajar con cadáveres. Los médicos no los tocan,excepto cuando diagnostican la muerte o realizan una autopsia, y aun en estoscasos su contacto con el muerto está limitado estrictamente al tipo de contactonecesario para cumplir ambas tareas. El manejo rudo del cuerpo, por ejemplo eltraslado de un cadáver a la camilla, del refrigerador a la mesa de autopsias, etc., esconsiderado un trabajo sucio por los médicos y es dominio exclusivo de asistentas yordenanzas. Esta diferenciación en el contacto con los cadáveres, existe tambiéncon los enfermos, aunque no en forma tan marcada. Al examinar a un paciente, el

médico necesitará por lo general un asistente que le ayude a mover el cuerpo segúnlas partes que esté examinando. Cuando varios médicos revisan un paciente, comosucede en las «visitas», los más expertos por lo general se retirarán y permitirán alos más jóvenes colocarlos en las posiciones adecuadas. Una vez que declaran lamuerte de un paciente, dejan el cuarto. En la morgue, el asistente debe ingeniarsesolo para colocar el paciente en la posición correcta sobre la mesa, y aun en caso detener dificultades los médicos presentes no se ofrecen para ayudarlo. Limitan sucontacto físico con el cadáver a los aspectos más estrictamente necesarios querequiere la actividad puramente técnica del postmortem . Cuando se prepara a unenfermo para cirugía, actividad rutinaria que implica también envolverlo en paños,el médico más joven del equipo, el interno, ayudará a las enfermeras mientras los

médicos de mayor jerarquía esperan que finalice el procedimiento. En la morgue, silos médicos llegan a la sala de autopsias antes de que se haya depositado elcadáver, trasladado allí desde la sala de refrigeración, muchas veces dejan el sectordespués de avisarle al asistente que prepare el cadáver. Se dirigen a una oficina yallí esperan el aviso del asistente de que todo está listo. El patólogo, en variasocasiones reprendió al asistente al ver que el cadáver no se hallaba preparadocuando, según el programa, debía estarlo.

Si una enfermera de las salas necesita algo que ha dejado en el cuarto de unpaciente muerto, enviará generalmente una asistenta o un ordenanza para que se loalcance, pues supone que dado su rango tiene derecho a mantenerse a distancia de

ciertas actividades que presencia en el hospital. Presenciar la envoltura ypreparación de un cadáver implica para las enfermeras comprometerse casi en unaoperación grosera mediante el acto de la conversación, que muchas veces surgedurante el procedimiento. Permaneciendo en silencio puede asumir el papel desimple observador, pero si entra en la tarea de los otros les dará la impresión de queno tiene suficiente interés en mantener la distancia que su alto status requiere.

La presencia de médicos en los lugares donde hay cadáveres señala de manerainteresante algunas de las perspectivas médicas sobre la muerte y los cadáveres.Con la muerte de un paciente, el médico muestra durante la autopsia haber perdidotemporalmente todo interés por aquél; su relación en cuanto médico, se rompe conel que fue su enfermo. La conducta general del médico ante el cadáver indica másdesinterés que molestias. Con su muerte, el paciente toma el carácter de enfermodado de alta, en el sentido de que la base contractual para la presencia e interés delmédico, ha cesado. Cualquier conversación que se inicie en la presencia del ahora

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cadáver toma el carácter de «social», ya que el médico está, digamos, fuera defunciones, y no tiene nada que decir como tal. Su presencia no se justifica más y elverdadero sentido de la misma puede ser considerada, y lo es, como un paulatinodespegue de su rol y una creciente concepción de que el hecho de la muerte es unacontecimiento esencialmente no-médico. Al verlo actuar en presencia de uncadáver, uno tiene la impresión de que el médico es en esos momentos un intruso,

un extraño; así lo da a entender por la forma en que trata a la muerte con unaespecie de raro respeto. No se justifica hablar aquí de desatención, y algo másaproximado seria considerarlo disgusto, si bien uno puede hallar al menos unaforma de desatención en la manera en que el médico desaparece en cuanto ocurrela muerte. Sobre la base de su conducta en la presencia de cadáveres, uno puedecomparar su acción con el comportamiento que demuestra en otras condiciones depre y post-trabajo, como por ejemplo el período que precede o sigue al examen físicodurante el cual el paciente es vestido y desvestido.

Habiendo descrito brevemente la actividad de amortajar cadáveres, retornaré altema principal, el tratamiento del paciente «moribundo». A pesar de que se efectúa

en forma rutinaria, el amortajar cadáveres está considerado por las asistentas y losordenanzas de todo el hospital como una tarea desagradable, y si bien la realizansin ningún miedo, por lo general tampoco les gusta. De hecho, tratansistemáticamente de evitar la tarea. Un medio muy común en el County espretender que el paciente no ha muerto, y, si es necesario y posible, tratar decamuflar su muerte haciendo que parezca vivo. Si este recurso da resultado, lasasistentas y ordenanzas pueden pasar la operación de envolver el cadáver alpróximo turno, que al hacer la ronda descubrirá el deceso y se hará responsable delamortajamiento. Se camufla el cadáver levantándole la cabeza, cerrándole los ojospara darle el aspecto de persona dormida, dejando fluir las soluciones intravenosas y cubriendo el cuerpo de tal modo que los médicos y enfermeras que atinan a pasar

no descubran la rigidez del cadáver.Una técnica más simple y común, especialmente fácil cuando el próximo turno

se aproxima, es tomarse un gran descanso en la cafetería, luego comenzar a hacercualquier otra cosa y esperar que los compañeros del mismo turno respondan a lasposibles llamadas. De estas prácticas se puede hablar como instancias de muerte«clínica» y «biológica» antes que de «muerte social», que es un fenómeno menosimportante en el County que las dos restantes.

La tarea de amortajar se realiza también de otro modo, o sea por pasos y notodo a la vez. Lo que ocurre ocasionalmente en este sentido es que las partes de laoperación se realizan antes de la muerte, dejando para después sólo algunos

retoques finales. Esta costumbre requiere una persona con bastante experiencia,que pueda, con gran seguridad, descubrir las muertes próximas. Generalmente hayuna de estas personas en cada sala y en cada turno, sobre todo en las salas demedicina donde el empleado logra mucha experiencia en tales asuntos. En la salade medicina para mujeres, una enfermera se preciaba del «hecho» de que puedepredecir, en muchos casos, qué pacientes morirán en el día. Una concienzudaverificación de su capacidad de predicción demostró que acierta en un casi 75 %, yen muchos casos predijo muertes que los médicos ni se esperaban. Habiendo talpersona al alcance de las asistentas, o si ellas mismas son buenas pronosticadoras,entonces entrarán en el cuarto de un paciente moribundo, cambiarán la ropa decama, le insertarán la dentadura, y se han visto muchos casos en que le ponen elpañal mientras el paciente «aún se halla vivo». Este tratamiento premuerte sólo esposible que ocurra en el turno de la noche, cuando los familiares están ausentes yno existe el peligro de que descubran su trabajo. Cuando el paciente muere, las

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asistentas saben que el médico no examinará los pies y descubrirá la cuerda que losune (en caso de que el médico lo descubra como ha sucedido en un caso, lasasistentas dirán «en seguida después que murió empezamos a trabajarlo», prácticaque no se autoriza antes de declararlo oficialmente muerto, pero que por lo generalse acostumbra realizar). Una vez que el paciente muere realmente, todo lo quequeda por hacer es atar las manos y envolver todo el cuerpo; las tareas más

desagradables, como colocar el pañal y remplazar la dentadura, ya se han hecho.Debe tenerse el cuidado también de que no se vuelvan a manchar las sábanas otravez, aunque esta posibilidad puede explicarse muy bien como el resultado de unaexcreción postmuerte.

Hay varias otras prácticas destinadas a evitar o aliviar el procesamiento de uncadáver, y también ellas implican el tratamiento de los enfermos antes de sumuerte, como si ya estuvieran muertos. Una de las más comunes consiste en el uso«impropio» de los traslados entre las salas. Un paciente que ingresa en la sala deemergencia y cuya condición es tal que cabe esperar una muerte muy próxima,puede ser trasladado a una sala quirúrgica o clínica, bajo el pretexto de que está

desahuciado y no corresponde a la sala de emergencia. El motivo real essospechado por el personal de sala; traspasando un moribundo a estas salas los dela emergencia se evitan todo el procedimiento que implica un paciente a punto demorir y luego un cadáver. Una noche un paciente fue trasportado en condicionescríticas de la sala de emergencia a la de clínica para hombres. La jefa de enfermerasde la noche rehusó admitirlo moribundo y alegó que el empleado de la sala deemergencia lo envió simplemente a morir a otra sala. Envió al ordenanza con elmensaje: «Dígale a la señora Smith que amortaje sus propios cadáveres».

Sin ejemplo muy común de «muerte social» antes de la muerte «real» es laasignación de camas. Un paciente admitido en el hospital en lo que se considera unestado muy próximo a la muerte: por ejemplo, con baja presión sanguínea, latidosde corazón erráticos y un pulso casi nulo, se deja frecuentemente sobre la camillaen que fue entrado y es llevado al laboratorio o a la oficina de suministros. En estoscasos la enfermera aduce que no vale la pena ensuciar una cama ya que el pacientemorirá pronto (después de la muerte debe cambiarse toda la ropa de cama, elcuarto debe limpiarse, desinfectarse, etcétera). En muchos casos se deja a lospacientes durante toda la noche en la oficina de suministros para que mueran allí, y si por la mañana aún se encuentran vivos, las enfermeras les asignan pronto unacama antes de que lleguen las visitas de médicos y de familiares. Aquí encontramossituaciones del movimiento fluctuante entre los estados de vida y muerte,determinados socialmente, y representado por la admisión directa a la cama del

hospital, y el retorno, por la noche, al tratamiento que correspondería a un cadáver.Durante la «vigilia de la muerte», frase muy empleada por el personal de

enfermería para referirse al hecho de atender a un paciente moribundo anticipandosu muerte, el paciente es tratado en un estado transitorio, siendo los hechos másimportantes sobre su persona la declinación gradual de los signos de vida clínica. Alaproximarse la muerte su status de cadáver se vuelve más evidente en la manera enque se habla de él, se lo trata y se lo mueve. La atención se desvía cada vez más delcuidado de su comodidad y de la administración de tratamientos médicosadecuados, hacia la actividad de «relojear» su proceso biológico. Con un paciente enestado de coma, vaciar las secreciones, levantar las almohadas, cambiar la ropa decama, y otros menesteres similares, ocurren rutinariamente como parte de laatención normal. Al bajar la presión sanguínea y presentarse los signos de unamuerte inminente, estas prácticas se consideran menos importantes y asumenmayor interés el número de latidos y la condición cambiante de los ojos. La

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actividad de aspirar disminuye, su posición no se altera más, ya que no piensa ensu comodidad y el medio que rodea al moribundo no goza de la atención de antes yaque nadie se preocupa por limpiar a su alrededor. Muchas veces las asistentas deenfermeras dejan de administrarle la medicación oral ordenada por el médico,cuando se espera que la muerte se produzca dentro de una hora.

La posibilidad técnica de alterar el tratamiento al convertirse el enfermo en

moribundo aumenta gracias al carácter de la estructura social de la sala. Aunquelos pacientes inscritos tienen teóricamente el derecho de recibir visitas durante las24 horas, las enfermeras tratan en realidad de alejarlas de aquellos pacientes cuyamuerte es esperada en forma inminente. Urgen a los familiares a irse a sus casas yaguardar allí las noticias, o insisten en que esperen en los corredores y no en elcuarto del paciente. Parte de su motivación está dada por el hecho de que puedenmanejar así la muerte inminente dentro del contexto de su responsabilidad en lasala. Es común que un paciente muera desatendido y que su fallecimiento sólo sedescubra más tarde cuando una enfermera, asistenta o médico entre eventualmenteen la habitación. Un ordenanza rehusó durante las primeras semanas en que se

empleó en el hospital, pasar por las salas y los cuartos tal como sería su deber,porque temía no tenerlas todas consigo si llegaba a descubrir un paciente muerto.En el County no se comunica especialmente la muerte de los pacientes en las salas,así los miembros del staff no siempre están al tanto de los fallecimientos. Esta faltade comunicación tuvo en una oportunidad consecuencias muy desafortunadas. Seadmitió a una mujer en la sala de clínica, con hemorragia vaginal. Normalmenteesta paciente hubiese sido admitida en la sala de obstetricia, pero en esta ocasiónno había camas vacantes allí. En el curso de su estadía dio a luz un niño muertocon malformaciones. El «bebé» fue amortajado de la manera tradicional y trasladadoa la morgue. Durante el turno de la noche entró una mujer de edad y se dio aconocer como la «abuela» del niño muerto. Se comportó de manera «histérica» y

exigió ver el bebé, al que dijo que habían «matado». Después de algunos minutos dediscusión la jefa de enfermeras consintió en que le trajeran el bebé de la morguepara enseñárselo, procedimiento que, explicó, era altamente irregular. Fueron a lamorgue, la enfermera consultó la lista de ocupantes de los compartimientos yextrajo la camilla que contenía el cadáver. Lo desenvolvió y expuso una criaturahorriblemente deformada, mientras la abuela se desmayaba y se golpeabapeligrosamente el cráneo. La enfermera estaba furiosa por no habérsele informadode la condición del bebé, y temblando de nervios escapó para pedir auxilio. Al díasiguiente se convocó a una reunión del equipo de enfermeras y se convino en quetodas las muertes debían ser informadas durante la «sesión de información» y que

se habían de comentar los detalles más importantes.En el County, los familiares se encuentran presentes muy pocas veces en elmomento de la muerte. Después de ocurrido un deceso el médico que declarafallecido al paciente pregunta a los familiares si desean verlo. Muy pocos son losque responden afirmativamente; en estos casos se amortaja todo el cuerpo menos lacabeza, que se exhibe sobre una almohada. En tales ocasiones el hospital esescenario de una especie de pequeño ritual. Una asistenta le arregla el cabello,ahueca la almohada y trata de simular al aspecto de reposo tranquilo que losfunebreros se ufanan por conseguir. Para una de las asistentas la experienciahospitalaria en este y otro tipo de tareas relacionadas sirvió como introducción a laprofesión de servicios fúnebres, la que siguió una vez que salió del hospital con ese

propósito.Si los familiares piden ver el cadáver se deja a éste en la sala,

convenientemente preparado para que se lo observe, durante no más de una hora

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después de la muerte. La preparación de este escenario y el escenario en sí, sonelementos que rompen la rutina de las actividades de las salas y de la morgue. Elcadáver debe ser amortajado especialmente con la cabeza al descubierto, laenfermera ha de entrar en el cuarto junto con los familiares para controlar posiblesescenas imprevistas, y el asistente de la morgue suspende la preparación de laautopsia. Si ya el permiso de autopsia fue firmado y el procedimiento debe llevarse a

cabo por la mañana, el asistente tratará de conseguir que la enfermera le ceda elcadáver antes de la sesión ritual. Esto ha ocurrido algunas veces; al llegar losfamiliares se les ha informado que por ciertas disposiciones el cadáver debió sertrasladado.

Generalmente, sin embargo, los familiares no se hallan en el hospital duranteel deceso y en la mayoría de los casos no piden ver al «paciente». Antes de la muerte,con los familiares continuamente presentes en la sala del «moribundo», debemantenerse una vigilancia constante sobre el estado de éste, lo cual requiere que laenfermera abandone otras actividades para pasar todo el tiempo al lado de la cama.El manejo rutinario de la muerte tal como ocurre en las salas de medicina del

County exige que se mantenga a éstas relativamente libres de familiares, cuya merapresencia implica exigencias en la conducta del equipo, las que no se darían en unasituación normal. El descubrimiento del deceso, aun el realizado simultáneamentepor el médico y el familiar, o el familiar y la enfermera, está considerado como algoque debe evitarse. Mientras que se justifica la protección del cadáver de las visitasde familiares y curiosos por lo «desagradable que es ver morir a alguien», el hechode que tal medida no se tome siempre en otros tipos de hospitales (como en elCohen, donde a los familiares se les permite permanecer a la cabecera de la camacuando un enfermo expira) tiende a señalar el carácter de las rutinas de hospital enlos diferentes ambientes y la organización del «cuidado de la muerte» como baseesencial de esta práctica. En el County el tratamiento premuerte del cadáver se da

sólo en ausencia de los familiares, y el cambio del tipo de asistencia sólo se permiteen la medida en que los familiares no pueden presenciarlo o sospecharlo.

También el médico del County prefiere que los familiares sean alejados de lacama del moribundo, así él mismo está libre de dejar la cama y atender otrosasuntos. Este interés prevalece más en las horas de la noche, cuando el mero hechode un paciente moribundo bajo su servicio no requiere su presencia continua. Conrespecto a la mayoría de sus pacientes «moribundos», el médico considera la muerteinminente como algo real y no le molesta demasiado el hecho de que no haya nadiea mano cuando sucede. La ausencia de familiares en la sala, y especialmente allado de la cama, le permite presentarse a una hora más razonable para declarar la

muerte del paciente e informar a los familiares. Muchas veces se descubre unpaciente muerto en la mitad de la noche, y el médico no es informado hasta lamañana. Los médicos a menudo se disgustan si las enfermeras les avisan por lanoche.17 Suele ocurrir que el paciente muera mientras el médico no se halle en lasala y permanezca «no declarado» hasta que el médico crea conveniente realizar elprocedimiento. La ausencia de familiares cerca de la cama del moribundo permite alas enfermeras no llamar al médico de turno hasta el momento en que ellas mismas

17 Este problema lo han notado también otros observadores. Por ejemplo, K. R. Eissler, op. cit., pág.42, dice:

He notado algunas pocas veces que la muerte parece considerarse como un acto

malintencionado destinado a molestar a los demás. Un médico se quejó amargamente porquela mayoría de sus pacientes mueren por la noche y por lo tanto debe levantarse para firmar loscertificados. Sin duda, tenía la idea de que los pacientes debían morir en otro momento, parano molestarlo.

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están por terminar su horario. Así también colaboran con las asistentas al pasar elcadáver a las que entran en el próximo turno. Una de las desventajas del turnodiurno, desde el punto de vista de las enfermeras y las asistentas, es la mayorposibilidad (Je tener que trasladar varios cadáveres cuando se hacen cargo de sutrabajo.

Ellas mismas encuentran menos fácil pasar un cadáver, por decirlo así, al

turno de la noche dada la mayor actividad del día, el movimiento de pacientes ymédicos, la necesidad de camas vacías para nuevos enfermos, etcétera, y es másfácil descubrir un cadáver y más difícil encubrirlo. Por supuesto que el turno de lanoche no puede pasar todos los cadáveres al del día, porque prontamente seevidenciaría que no todas las muertes de la noche se producen después de las 6,30.Se hacen algunos esfuerzos para distribuir los tiempos de muerte informados. Perolos turnos de la noche siempre se manejan de tal modo que preparan menoscadáveres que cualquier otro, aun si la distribución de las muertes informadas, porhoras, es aparentemente casual.

El descubrimiento de un paciente muerto ocurre por lo general en el curso de

la primera actividad de la sala. Muchos pacientes mueren sin atención en elCounty, en gran parte por la naturaleza de la asistencia que se les brinda cuandollegan al estadio de «muerte inminente». Al hallar un paciente de los que consideran«moribundos», el personal de más experiencia manifiesta una cierta prevención, nosea que el paciente ya esté muerto; en este caso el hecho debe pasar inadvertido. Alhacer sus rondas, las enfermeras suelen comprobar que hay «pacientesmoribundos». Tal comprobación implica un largo vistazo desde la puerta para ver siel paciente está respirando (algunas madres de clase media hacen lo mismo con sushijos pequeños, pero por otros motivos). El interés principal de la enfermera esdetectar la muerte poco después que se produjo para iniciar la preparación delcadáver a fin de que sea trasladado pronto, asegurándose así de que el personalsubalterno cumpla con su deber. Mientras que las asistentas tratan de evitar talesdescubrimientos, en parte porque son las más implicadas en el cuidado del cadáver,muchas enfermeras, con la excepción de algunas indiferentes, tienen gran interésen asegurarse de que tales descubrimientos se realicen pronto.

Es bastante funesto para una joven estudiante de enfermería el tomar comovivo a un paciente fallecido, si bien en muchas ocasiones el personal nuevo hapasado por tal experiencia. En una oportunidad se atendió a un hombre que teníaserias quemaduras y estaba totalmente envuelto en gasa, con la excepción de losojos. Una joven estudiante pasó varios minutos tratando de hacerle tomar unlíquido a través de una pajita, sin conseguirlo. Llamó a su instructor, quien le dijo:

«Por supuesto que no te responde, querida; está muerto hace veinte minutos»,cuando la joven consiguió reponerse de la impresión, explicó que todo lo que ellapodía ver «eran sus ojos y éstos estaban cerrados». Otra joven estudiante, siguiendocuidadosamente su rutina de arreglo de las camas de la sala, pasó varios minutoscambiando las ropas de cama de un paciente muerto. Otra, aspirabacuidadosamente las secreciones nasales de un paciente muerto. Y hubo una queadministró una inyección a un cadáver. No obstante, aun para quien tiene muypoca experiencia en el manejo de cadáveres y en presenciar una muerte, laposibilidad de tales sucesos es muy remota. Sin embargo, a menos que uno sepaque está manipulando un cadáver, la muerte puede pasar inadvertida, tanto máscuanto que el trabajo que se realiza sigue una rutina absoluta. Esas ocasiones sesancionan seriamente y no siempre justifican bromas. La estudiante que se enteróde que el paciente a quien administraba la inyección ya estaba muerto, llegó a gritarhistéricamente y se le dio media hora de descanso para recobrar la calma.

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A pesar de que estos acontecimientos son de hecho poco comunes, suposibilidad parece aumentar cuando domina la idea general de que el paciente «estáen coma». Los pacientes llamados «comatosos» son tratados como si ya estuviesenmuertos. El hecho de que esté en coma, justifica que se hable de él en su«presencia», como no se haría si estuviese consciente (quizás esta calidad detratamiento como «no-persona» sea la diferencia entre el tratamiento que se da al

paciente «comatoso» y al «anestesiado», es decir, se lo trata como si no estuviesepresente, aun si es sensible a la escena y capaz de seguir la conversación).18 Haydesde luego algunas dudas acerca de si el intercambio verbal es o no accesible al«comatoso», ya que algunos de estos pacientes —los que sobrevivan al «coma»— hanrepetido cosas que se han dicho en su presencia.19 En el County, sin embargo, el«coma» es considerado, en cuanto a sus efectos, equivalente a una anestesiageneral, y las condiciones y pronóstico del paciente se discuten libremente en supresencia. Se considera que el paciente está en este estado cuando no responde aestímulos verbales o físicos, y no se acepta muy seriamente la posibilidad de que lano respuesta pueda implicar una incapacidad para responder, pero no para recibirestímulos.

Al tratar con pacientes comatosos —una alta proporción de la

I ¡oblación críticamente enferma del County— el personal toma la costumbre dedesatender al enfermo en cuanto objeto social, sobre todo porque el hecho de quepueda estar ya muerto es posible que pase desapercibido. Puesto que el tratamientopre-muerte de un cadáver puede retroceder en el tiempo hasta incluir muchospacientes comatosos, hay, en la práctica real, muy poca diferencia entre elcomatoso y el muerto. Una paciente «muere» en algunos aspectos organizacionales,una vez que entra en lo que se considera un coma final; y la muerte en sí no semanifiesta por una actividad especial hacia el cadáver, o al menos cuando no esrepentina o no hay un período transitorio de «morir en coma».

La mayoría de las muertes que ocurren en el County y en el Cohen sonprecedidas de un período que es considerado de coma. De las 200 muertesobservadas, ninguna responde a la versión hollywoodense donde la frase final delmoribundo es interrumpida por su último estertor.20

18 Véase la explicación del tratamiento «no-persona» en E. Goffman, Presentation of Self in EverydayLife (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1959), págs. 151-152.19 Al menos formalmente, a las enfermeras se las enseña a través de los libros de texto:

Que nada debe decirse en la sala que el paciente pueda oír, porque nadie sabe hasta quépunto es capaz de escuchar el que se halla inconsciente. Deben evitarse los susurros. Elpaciente puede ver el movimiento de los labios y es posible que se desespere porque no oye lo

que se habla. Harmer, Textbook of the Principles and Practice of Nursing, 5a. ed. (New York; The Macmillan

Company, 1955), pág. 933. También véase E. Meyers, «Nursing the Comatose Patient», AmericanJournal of Nursing , 54, págs. 716-718. 20 …la clásica escena ante la cama del muerto, con la despedida cariñosa y las solemnes palabrasfinales pertenece, prácticamente, al pasado; hoy se trata de una cosa dopada, comatosa, entubada,manipulada, inconsciente, si no subhumana.

De J. Fletcher, «The Patient’s Right to Die», Harper’s 221 (oct., 1960), pág. 141. Debe señalarse que la «versión hollywoodense» puede reproducirse en las actuales

circunstancias, a pesar de la situación comatosa, cuando las personas se hallan reunidas en tornodel moribundo para esperar su último estertor. La ausencia de este tipo de escenas puedeconsiderarse, al menos parcialmente, como una consecuencia de «la manera en que ocurre la

muerte». Es interesante que los argumentos en favor de la eutanasia descansen sólidamente sobre laidea de que el asesinato piadoso terminará la vida de un «vegetal» que, se dice, no vale la penapreservar. Si uno observa la vida «vegetal» como una consecuencia de disposiciones de orden social(y, quizás, el uso de fuertes sedantes en primer lugar), entonces parece igualmente plausible sugerir

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El paciente no comatoso que se espera morirá durante esta admisión en elhospital, no puede ser objeto de un tratamiento pre-muerte hasta que el comamismo haya llegado. En presencia de estos pacientes, la conversación sobre susituación se camufla con un lenguaje descriptivo especial que se supone no puededescifrar. Ante una mujer que se esperaba muriese, a causa de envenenamiento poruremia, un médico dijo a una enfermera «probablemente termine esta semana». La

paciente, una negra muy nerviosa que pudo haber descubierto lo sombrío de losmodales del médico y la seriedad general, preguntó ansiosamente: «¿Estoy bien,doctor?», y el médico respondió: «Sí. Sra. K., está mejorando muy bien».

PRONÓSTICOS DE LA MUERTE

Hasta aquí he explicado algunos procedimientos que conforman el «morir» en elCounty. Estos implican el tratamiento de los pacientes como muertos cuando laanticipación de sus muertes se justifica; la preparación gradual cuando el pacientees considerado «comatoso»; la de su cadáver cuando se lo ha de trasladar a lamorgue, y, en el caso de algunos pacientes, la falta de una admisión directa a la

sala. Hay que tener en cuenta que puesto que el County es un hospital paratratamiento de enfermos agudos, el período de estadía promedio es menor de diezdías. Esto significa que de los pacientes que mueren en el hospital muy pocos sonlos que alguna vez han interactuado con los médicos o enfermeras, al igual que susfamiliares, durante el lapso de su admisión. Contrariamente a lo que sucede en lasinstituciones destinadas a enfermos crónicos que requieren largos períodos deinternación o en establecimientos privados donde los pacientes pueden permitirsetratamientos más prolongados y donde los médicos tienen una mayor participaciónen el resultado de la enfermedad de los pacientes, en el County son dados de alta encuando demuestran capacidad de desenvolverse por sí mismos.21 Es una política

rígida en el County el mantener la población hospitalaria en continua circulación.Mientras que en el Cohen la estadía a causa de un ataque cardíaco excedefrecuentemente de las cuatro semanas, muy raras veces pasa de los 12 días en elCounty, aun cuando esto implique su retorno al hospital muchas más veces en elcurso de un año que los pacientes del Cohen.

De las 200 muertes presenciadas sólo una docena incluye pacientes quetuvieron una previa interacción con los miembros del staff en el curso de suadmisión final; todo el resto estaba demasiado avanzado en su enfermedad comopara estar en condición de «comatoso» desde el momento de su entrada hasta sumuerte. La mayor proporción de las muertes ocurrió durante los tres primeros díasde la internación.

El modo de anunciar el estado de coma y de «morir» —por parte de losmiembros del staff a los familiares de los pacientes— depende en forma más omenos crucial de la manera en que los que hacen tales anuncios o emprenden el

que más que eutanasia, lo que se ha de hacer es dejar que la muerte sea la muerte de una personaviva y no la de un vegetal. Los que proponen la «muerte honorable», se supone que tienen rutaalternativa in mente, como Orwell, que dice que es mejor no morir en un hospital. La «necesidad» deeutanasia parece ser una consecuencia directa de la estructuración de la asistencia y laconsideración del dolor que la práctica médica ha institucionalizado. L. Wertenbaker, Death of a Man

(London; William Heinemann, Limited, 1957) describe el ejemplo vivido de un hombre que rehusócolocarse en una situación donde la eutanasia podría haber sido considerada relevante, y luchó con

su cáncer hasta el fin, fuera del hospital.21 La justificación de esta práctica, además de las razones establecidas de economía y la «exigenciade servir todo lo posible» se puede encontrar en el cap. 1 donde se describe la necesidad de mantenera mano una población de pacientes médicamente interesantes.

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tratamiento sobre la base de una expectativa de muerte, tienen supervisadas susactividades por otros, incluyendo la familia.22 Antes de «preamortajar» un cadáver,antes de que pase a un cuarto de tratamiento nocturno más que a una cama, antesde conseguirse la autorización para la autopsia sin que aún haya muerto, elpersonal de sala debe sentirse muy seguro y con sólidas razones para creer que lamuerte del paciente es tan próxima. «Morir» según tales procedimientos, significa

aguardar los momentos finales. Sin embargo, la idea de «morir» se extiende más alláde tales formas de tratamiento, es decir, del propio cadáver, e incluye la importanciao no de instituir tratamientos para impedir la muerte. Los tratamientos nocurativos, que pueden ser incluidos bajo el rubro general de «tratamientospaliativos» (o asistencia al moribundo, como también se lo llama) debe distinguirsede lo que denominamos «eutanasia» y que, en su concepción general, implica lafinalización premeditada de la vida a través de una intervención activa para abreviarun penoso período de muerte.23 Ejemplos de esta eutanasia «pura» no pueden verseni en el County ni en el Cohen. Pero el «tratamiento paliativo» definidonegativamente por la admitida suspensión de los tratamientos médicos curativos ypositivamente por el interés de paliar sólo el dolor, o sea los síntomas, es común enel County entre pacientes que se espera mueran dentro de su período actual deinternación. En el County la institución del «cuidado paliativo» es una consecuenciapráctica importante de considerar a un paciente como moribundo; y en la medidaen que la suspensión de tratamiento médico curativo —o tratamientos destinados aprolongar la vida— puede tener un efecto en abreviarla, el concepto del paciente encuanto «moribundo», que opera para justificar su cuidado, puede tomar el carácterde una «predicción autoverificada», para usar una frase común. Desde el punto devista del médico, cualquier caso deja de tener interés médico en la etapa comatosa,que precede a la muerte. Una vez que se ha instituido el «cuidado paliativo», elentusiasmo en el diagnóstico disminuye. Del cuidado de estos pacientes se encarga

esencialmente el personal de enfermería, y los médicos dejan de interesarse por elcaso. Cuando se llega al punto en que la posibilidad de un mejoramiento no existe,las actividades de diagnóstico y el tratamiento consiguiente pierden, tanto para elinterno como para el residente, una de sus funciones, o sea que no le permitendemostrar su competencia técnica y comprometerse en aventuras de aprendizajesemiexperimental.

No importa cuán fundados sean los pronósticos del médico en lo que respectaa inevitabilidad de la muerte dentro de un período específico, no interesa quédeteriorada y definitiva sea la condición del paciente; la renuncia, hesitación odisposición a orientarse hacia él como persona que está muriendo, puede depender

de las presiones que enfrenta el médico, y particularmente de la medida y el modoen que encuentra que sus actividades son referenciales a otros. Dentro del curso deuna admisión al hospital, que se supone es la última del paciente, el momento enque se dictamina y aun la declaración misma del enfermo como paciente con«tratamiento paliativo», puede ser percibida como una de las tantas entrevistas a

22 Para otras exposiciones sobre la ocasión de los pronósticos en otros encuadres, véase en F. Davis,«Uncertainty in Medical Prognosis», American Journal of Sociology (jul., I960), págs. 41-47, y J. Roth,Timetables (Indianápolis; The Bobbs Merrill Co., Inc., 1963), caps. I y H. Hallamos una explicación dela delicada posición del médico ante la muerte, en W. L. Warner, The Living and the Dead (NewHaven; Yale University Press, 1959), págs. 310-314. 23 Hay mucha literatura sobre la cuestión de la eutanasia, la mayoría de ella referente a las

dificultades definicionales que entraña el tema. Véase especialmente G. Williams, The Sanctity of Lifeand the Criminal Law (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1957) págs. 311-350, J. Fletcher, Morale andMedicine (Princeton; Princeton University Press, 1954), págs. 178-190, y N. St. John-Stevas, Life,

Death and the Law (New York; Meridian Books, 1961), cap. 7, págs. 262-281.

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que está obligado a realizar el médico.

En el curso de su ocupación diaria los médicos se comprometen en establecercursos de acción sobre la base del diagnóstico y pronóstico de las característicasmédicamente definidas de los pacientes. Están obligados o potencialmenteobligados a informar: dentro de la profesión médica organizada por reglas decertificación; dentro del hospital por los mecanismos de sanción que potencialmente

detentan sus superiores, compañeros y subordinados; y con el público a través delos recursos del sistema legal y los mecanismos de la opinión pública y preferencias,por la competencia que demuestran en programar cursos de tratamiento. La muertede un paciente puede ser en general para un médico un punto clave para considerarla operación de estos variados sistemas. La situación ideal de muerte, desde elpunto de vista del médico, es aquella resultante del proceso de «morir» que suponeun diagnóstico «fatal» que anticipa la causa del fallecimiento. La capacidad delmédico de «descubrir el morir» como este «proceso» y anunciar por anticipado talevento, le proporciona una manera de localizar la «causa» de la muerte, de tal modoque puede desligar su propia responsabilidad (y la responsabilidad de la disciplina

médica) ante la muerte.Desde el enfoque del médico, la situación de muerte es más problemáticacuando ocurre sin que antes haya habido predicción. Aquí el médico corre el riesgode enfrentar acusaciones respecto de su propia incompetencia. Estas acusaciones,a su vez, pueden establecer las condiciones bajo las cuales él y no el procesonatural, inevitable de una enfermedad, puede ser considerado potencialmente comoelemento que interviene en la ocurrencia de la muerte.

Uno de los intereses centrales del médico es tratar de disminuir la posibilidadde que esta situación ocurra, tratando en lo posible que los demás crean siempre enla posibilidad de la muerte aun no habiendo un motivo específico: por ejemplo,

localiza una enfermedad y otra categoría que sea adecuada para el caso. Mientrastrata de instituir algo así como un pesimismo general, el médico debe tener cuidadode no trasmitir a otros la impresión de que al ver la posibilidad de la muerte éladopta una posición evidentemente fatalista ante la recuperación y el éxito deltratamiento. Una categoría importante que puede establecerse para que los demásobserven sus actividades en cuanto a la evolución del paciente, es la de «posiblemuerte». El carácter del lenguaje del pronóstico médico puede analizarse comoestructurado parcialmente con destino a establecer la importancia de tal categoría.

Los médicos del County están continuamente interesados en conversar sobrela situación del paciente con los familiares; en estas conversaciones impera uncierto aire de solemnidad. El problema general puede enunciarse como sigue: el

médico debe intentar describir la situación del paciente, de tal modo que ante elacontecimiento de la muerte, la familia pueda observar retrospectivamente suspropias actividades y actitudes como si ya la muerte se hubiese supuesto. El médicoque anuncia a los familiares que hay una posibilidad de muerte, puede verse en lamolesta situación de tener que encontrarse ron ellos todos los días con la mismanoticia, a pesar de que el paciente continúa con vida. A menos que tenga laseguridad de que la muerte es inminente, no empleará la palabra «morir» romo unmodo de descubrir la situación del paciente; además, viviendo durante un períodomás prolongado, los familiares tendrán un motivo para decir que el médico actuósobre una estimación prematura de la muerte inminente; que si hubiese tratado al

paciente interesándose por su curación, la muerte no habría sobrevenido. Lasdeclaraciones de muerte inevitable deben hacerse en un punto exacto, a menos queel caso de este «morir» sea propuesto como un proceso reversible. La gente del

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County considera el «morir» como la descripción de un estado de cosas que no esposible prevenir. Es decir, que una vez que el personal usa el término, por suintermedio trata de señalar la expectación de que la muerte puede ocurrir dentrodel término de admisión. Si quieren referirse a una situación de muerte posibleemplean otros términos.

En varias ocasiones las declaraciones prematuras de muerte inevitable

terminaron en situaciones embarazosas. Un interno informó a los hijos de unpaciente que el padre se estaba «muriendo»; pero el hombre vivió más de unasemana. Un día lo vino a visitar una numerosa familia, integrada por hijos, hijas,nietos, sobrinas, sobrinos, y cada miembro de la familia entró por turno en lahabitación para echarle un último vistazo a «papá». Un hijo servía como jefe ritualtodas las tardes y parado ante la puerta programaba las entradas para que cadamiembro de la familia tuviese su turno. Esto sucedió durante varios días y, al pasarel tiempo, la finalidad de las visitas se volvió dudosa. Aquellos que ya habíanentrado en el cuarto por lo que creyeron la última vez, se encontraron volviendo aentrar una y otra vez; muy pronto el ritual degeneró por la falta de una conclusión

final. En el sexto día el hijo pidió hablar con otro médico y se quejó de que tratabanal padre como si estuviese moribundo cuando en realidad no lo estaba. El internofue amonestado por la superioridad a causa de su falta de tacto en anunciar lamuerte tan prematuramente. Por haberse prolongado demasiado las cosas, elmédico exaltó la importancia del duelo premuerte, cuando en realidad éste no eraimportante. «Afortunadamente» quizá para el interno, el hombre murió en elhospital al séptimo día.24 Se impone comentar, si bien no hay datos específicamentedisponibles sobre el asunto, que uno de los intereses del médico es hacer que estospronósticos de la muerte se estructuren de tal manera que la familia no comience aconsiderar al paciente como si ya estuviese «muerto» y tome medidas preparatoriasadecuadas, pues ello le acarreará un sentimiento de culpa cuando la muerte no

ocurre dentro de un tiempo razonable. En la medida en que se propone unpronóstico de muerte inminente como base para comenzar a «ajustarlo» a las «cosasde la vida», hay siempre un peligro presente: que tal base perderá consistencia si elpronóstico se hace antes de tiempo y los preparativos comienzan demasiado pronto.He notado que cuando los médicos efectúan tales declaraciones lo hacen de maneraque no implique para la familia la obligación de dar los pasos necesarios y lespermita una libre decisión en ese sentido, dejando que la responsabilidad por unduelo prematuro y el consiguiente sentimiento de culpa sea establecida por lafamilia misma. Las conversaciones de pronóstico entre los médicos del County y losfamiliares de enfermos muy graves se caracterizan por la parquedad del médico, que

trata de evadirse de las preguntas más concretas del familiar que signifique lanecesidad de informar. El médico trata de descubrir cuánto quieren saber losfamiliares y ajusta su descripción de la situación del paciente a lo que espera quesus miembros comprenderán y quieren saber para asumir una conducta ante elpaciente.

En la preparación para una muerte, no sólo hay vigor y entusiasmo por partede los sobrevivientes, sino que el hecho también incluye la necesidad de asumir unasolemnidad apropiada como forma de conducta. En el caso de personas famosas,por ejemplo, el duelo comienza a menudo antes de que se produzca la muertemisma; mientras el individuo está «muriendo», ciertos círculos de actividaddisminuyen y el duelo puede convertirse en un modo apropiado de respetar el hecho

24 Para un ejemplo similar véase Glaser y Strauss, «Awareness Contexts and Social Interaction», op.

cit., pág. 54.

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de «morir» y no simplemente la «muerte que vendrá». Cuando ésta no sobrevienepronto disminuye en cierto modo el valor de tal respeto quizá porque se basa sobrela expectativa de la muerte inminente, y demostrando un respeto excesivo puededar a otros la impresión de estar esperando que el enfermo muera. A una actitud deeste tipo puede seguir una especie de embarazo, si el ritual comienza demasiadopronto, o muy tarde, o nunca. El exhibir solemnidad durante mucho tiempo puede

volverse forzado, particularmente si las personas se hallan situadas de tal modo enla estructura social que ya deberían haber vuelto a sus asuntos, y no tienen elderecho de condolerse tan prolongadamente. En el capítulo 6 explicaré el «derechoal duelo» en más detalle. Según algunas informaciones, el caso de la muerte deChurchill parece ser un ejemplo de este tipo de problemas.25

Así como las declaraciones de la muerte inevitable no deben hacersedemasiado prematuramente, tampoco han de efectuarse muy cerca del momento, ya que entonces, si la muerte sobreviene muy pronto, el médico tiene poco tiempopara trasladar el destino del paciente del mundo de la medicina y sus propiasmanos al mundo de «Dios». Debe actuarse de tal modo que la muerte parezca una

consecuencia del «morir» como un estado inevitable y transitorio, ya que sin taltransición pierde su aparente naturalidad y puede interpretársela como a un asuntoque ha fracasado. En la sala de operaciones se dio un ejemplo típico deencadenamiento planeado. Un paciente fue operado de una herida de bala que nose consideró lo suficientemente grave como para justificar un aviso a la familia.Murió en la mesa de operaciones, y antes de anunciar inmediatamente el deceso, elequipo decidió crear la impresión de que el enfermo estaba «muriendo», en virtud deque el «morir» debe preceder necesariamente a la «muerte». Cuando los familiaresfueron informados de que el enfermo se hallaba moribundo, éste ya había fallecido.En cada una de las ocasiones en que progresivamente se iban dando a la familiainformes sobre las condiciones cada vez más graves del enfermo, un miembro del

equipo encontraba al familiar que esperaba tales noticias cada vez menosesperanzado acerca de las noticias que iría a recibir. Después de algunospronósticos siempre más desesperantes, se anunció la noticia de la muerte, ubicadaahora dentro de la historia del «morir».

En la sala de guardia, en ocasión de «muertos a la llegada», los médicos queanuncian la muerte lo hacen a menudo de manera especial para implicar que fueprecedida del «morir». Por ejemplo, dicen: «Su marido ha tenido un ataque alcorazón bastante grave esta mañana y quizá ya estuviese predispuesto a ello...», o«Tal como lo señalan las cosas, parece que estuvo en malas condiciones en elpasado...», etcétera. Esta es una situación en la cual se minimiza la información

porque el médico no conoce al «paciente» ni a los familiares; sin embargo, aun aquílos médicos se sienten obligados a sugerir una secuencia natural de enfermedadanterior. Explicaré en detalle !a forma de los «anuncios de muertes» en el capítulo 5.

Los médicos en general evitan tener que formular una rápida historia de la

25 En el trascurso de los nueve días que pasaron entre el anuncio del ataque que sufrió Churchill y lamuerte esperada para el 16 de enero de 1965, y su muerte real, acaecida el 24, las multitudes queesperaban la palabra final se fueron disgregando gradualmente hasta que sólo quedó una inediadocena de personas. Todo el aparato gubernamental inglés se detuvo y en el octavo día los diarios deLondres criticaban a los altos funcionarios por haber cancelado sus compromisos diplomáticos másimportantes, esperando la muerte del estadista. El New York Times traía informes diarios sobre el

progreso del enfermo que derivaba hacia la muerte. El 23 de febrero, pág. 3, el Times informó que elLondon Daily Mirror observó veladamente:

...no es de alguna manera contradictorio que la enfermedad de nuestro más grande hombre deacción haya conducido, por la más noble de las causas, a provocar inacción y demora.

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muerte de último momento, y por ello dan un pronóstico que deje abierta laposibilidad de la misma sin sugerirla directamente y, por ende, sin arriesgar unainterpretación de prematuro pesimismo en sus acciones. Esto se cumple en generala través de la graduación de tonos en los diversos momentos de pronóstico, en loscuales se intenta mantener abierta la posibilidad de diversas contingencias quepueden ocurrir, no asumiendo jamás un compromiso definitivo. La solemnización

progresiva de los informes de pronóstico al irse deteriorando la condición delpaciente, se da tal como sigue: durante los primeros días de la admisión delpaciente que es considerado como posible muerto, se dice de él que se halla en«estado reservado»; al irse volviendo más inminente su muerte, se hacen referenciasdel tipo de «es cuestión de tiempo». Las referencias al «morir» se efectúan con muchacautela y sólo cuando han llegado los últimos momentos. El uso de frases como«sólo el tiempo lo dirá», «hemos hecho todo lo posible», «es cuestión de esperar que lanaturaleza siga su curso», «nada queda por decir ahora», etcétera, tienen la virtudde que si el paciente muere, el «morir» se considerará como algo que se produjo conantelación. Al mismo tiempo, si el paciente queda vivo la competencia del médico nose discute, sino muy por el contrario, gana prestigio. También es ventajoso para elmédico describir la situación como si revistiera mayor seriedad de la que en realidadtiene, siempre que ésta no se tome como justificación del tratamiento «paliativo».

La estructura de las pautas de visitas familiares y su población típica deparientes proporcionan al County Hospital una base organizacional para manejaralgunos de los problemas mediante la estructuración de charlas sobre el pronóstico.Un hecho importante es que los familiares se presentan en el hospital muy pocasveces, y hay en consecuencia muy poco contacto entre el médico y el familiar. Unbuen número de los pacientes del County no tiene familiares o si los tiene sólo loson nominalmente, es decir que no se responsabilizan por él. En el County, como enotras instituciones similares para las clases bajas, los informes personales a las

familias no son atendidos seriamente por los médicos. Dada esta carencia deinteracción entre médicos, pacientes y familiares, el hospital no es considerado, nipor los miembros de las clases más bajas ni por los del staff , como escenario en elque pueda manifestarse la relación tradicional médico-paciente. «Ir al hospital» en lasociedad de clase baja es entregarse al cuidado de una institución; no se lo ve comouna de las etapas de las diversas formas de la asistencia médica. Muchos pacientesdel County no tienen «médico particular». En el hospital, como ya he escrito antes,los pacientes son tratados por muchos médicos que se intercambian en laasistencia. El médico que uno ve hoy, mañana posiblemente esté de «franco». Lassituaciones de información son por lo tanto escasas tanto por la manera en que son

vistos los familiares por el staff como por el modo en que la clientela y los familiaresven la experiencia de la hospitalización.

En el Cohen Hospital, la visita diaria matutina del médico lo implicará enencuentros repetidos y a veces prolongados con los familiares que preguntan, y antelos cuales se siente obligado a dar informes más detallados sobre la condición de lospacientes. El manejo de la conversación de pronóstico es aquí atendida con mássensibilidad. En el County el médico puede realizar varias visitas sin encontrarsecon los familiares de un paciente. Los pronósticos que revisten solemnidad en elCounty resultan a menudo en una disminución de las visitas al hospital. El médicotrata de descubrir lo que puede significar un pronóstico para los familiares y dudamenos en ofrecer lo que puede ser un pronóstico fatal prematuro cuando siente que

al obrar de este modo está dando a los familiares un justificativo para abandonar alpaciente. El intercambio de médicos como una situación organizada, proporciona laposibilidad de evitar sistemáticamente encuentros con los familiares. Los médicos

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aducen que reciben pacientes en el último estadio de la enfermedad; que el Countyes esencialmente una institución de último recurso para el tratamiento de losenfermos; de que si el paciente hubiese recibido una adecuada atención durante suvida, si hubiese visitado al médico regularmente, etcétera, su asistencia podríabasarse sobre un mejor conocimiento de su enfermedad; que las historias clínicasque saben de «los pacientes» son muy insuficientes como fundamentos para un

tratamiento concienzudo, etcétera. Han creado, y lo repiten diariamente, el conceptode que «dado todo esto, sólo podemos hacer lo humanamente posible». Por logeneral prometen muy poco y utilizan la falta de relación adecuada médico-pacientepara justificar una gran medida de pesimismo que trasmiten en sus conversacionescon los familiares, apuntando siempre el hecho de que «la mayor parte del daño yaestaba hecho». El paciente que llega al hospital en estado semicomatoso rara vez esasistido como a uno que se admite directamente. Los médicos, para evitar lacomunicación con los miembros del público, emplean en forma elaborada unaactitud desaprobadora sobre el estado de cosas en el «County Hospital» y adoptanen general una posición de falta de entusiasmo —la que justifican mediante lareferencia a los patrones de cuidado médico entre «tales pacientes»—. Cuandomueren enfermos en el County los médicos culpan rutinariamente a los aspectosdel modelo de asistencia del County y les atribuyen la «causa» de la muerte, en unsentido general, en toda la extensión de su propia y limitada implicación en losasuntos referentes a la salud de «sus pacientes». En su interacción diaria con lasfamilias (que raramente es «diaria») tratan de evitar mostrar confianza, demostrandoen cambio su no pertenencia a «este tipo de medicina». Los encuentros médico-familiar tienen el carácter de tantas otras interacciones burocráticas que laspersonas de clases más bajas enfrentan en las varias oficinas de bienestar y quepueden resumirse en «haremos lo que podamos».

No es raro encontrar que el familiar, dada la manera en que busca

información, demuestra que cualquier noticia que reciba servirá como base paradistribuir las visitas. Un hombre, tras el curso de varios días de tratamiento, saludóal médico que atendía a su mujer con estas palabras: «¿Está empeorando, doctor?», y en respuesta a lo que pudo decir el médico, replicó: «¿Usted cree que sería mejorpara mí dejar el hospital y volver más tarde, doctor?» El interno afirmó que tomóesta forma de interrogatorio como evidencia de alguna culpa y que estaba seguro deque el hombre esperaba la «palabra del médico» que le diría «váyase». Cuando en eltercer día de la internación el médico le dijo: «Yo creo que puede irse, ya no haynada que podamos hacer más que esperar, y de todas maneras ella no sabe queusted está aquí», el hombre dejó el hospital y no volvió más. La mujer murió dos

días más tarde y no se pudo encontrar al marido, hecho que el médico citó comoejemplo de «la falta de interés de los miembros de la familia entre esta clase degente».

El modelo general de visitas de familiares, el intercambio de personal, la faltade relación médico-familia-paciente, sirven para permitir al hospital el «cuidadopaliativo» y la institución de una actitud de inevitabilidad en los primeros estadiosde la admisión de un paciente semicomatoso o comatoso. El hecho de que unpaciente inicialmente considerado «moribundo» pueda sobrevivir a su período deadmisión, es menos una fuente potencial de molestia y una posible justificación enla medida en que los familiares no están para preguntar diariamente por sumejoría. En una consulta médica surgió un caso que ilustra cómo la información

está considerada en muchos casos como una autorización para disminuir laatención sobre la seriedad del diagnóstico y del tratamiento curativo. Se admitióuna mujer en el hospital en un estado muy debilitado, que se quejaba de

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indiferencia, náuseas, fiebre y una grave pérdida de peso. Tenía 77 años y contabacon una historia de problemas diabéticos recurrentes y un previo ataque al corazón.Se sospechó, sobre la base de un análisis de sangre, que habría desarrollado unlinfosarcoma que podría haberse complicado en un proceso canceroso amplio. En elcurso de la consulta de médicos se tomó una decisión con respecto a la realizaciónde una gran serie de exámenes para resolver lo que se presentaba como una

situación de diagnóstico más bien ambigua. Uno de los médicos planteóconvincentemente que se justificaba un diagnóstico de «leucemia» y aseguró que noera aventurado pronosticar sobre esa base una muerte próxima. Otro no estuvo deacuerdo en la seguridad de tal diagnóstico y propuso una serie más completa deexámenes y la suspensión temporaria de tratamiento hasta haber obtenido unpronóstico más específico. Luego se discutió la posición a adoptarse ante la familia.Después de haberse informado de que el marido de la enferma la visitó sólo una vezdurante el período de la semana en que fue hospitalizada, y de que en ese momentoestaba ebrio, se convino en que, puesto que ella estaba tan «enferma» y que sudiabetes actuaba otra vez, «no valía la pena», como dijo uno de ellos, realizar losexámenes adicionales. Decidieron esperar y ver qué sucedía durante varios días,para observar si empeoraba; si no sucedía nada se ordenarían los exámenes. Laausencia del marido fue una de las principales consideraciones que se tuvieron encuenta para no apurarse y dar un diagnóstico. Su falta de interés justificaba la delos médicos al menos en la medida en que se le permitía empeorar para realizar undiagnóstico más extensivo. Si la mujer empeoraba y se acercaba a la muerte,acordaron, entonces ya no había motivos para preocuparse sobre el diagnóstico. Sino empeoraba, esperarían para observar qué desarrollo llevaba la enfermedad yentonces intentarían un diagnóstico que pudiera servir como base adecuada para eltratamiento.

Esta situación de elección, es decir, el decidir si iniciar un rápido tratamiento o

adoptar una actitud de «esperar y ver», es muy común en el cuidado de aquellospacientes que son considerados candidatos potenciales para la cuenta semanal depacientes fallecidos. La actitud de «esperar y ver» es muy apreciada por los internos y residentes del County cuando hay motivos para creer que la muerte es una claraposibilidad. Disminuye la necesidad de una atención encaminada al diagnósticoextensivo que, con estos pacientes, sólo se justifica cuando están ubicados en laedad y la estructura sociales en que la vida es considerada especialmente como algoque es necesario preservar. Examinaré ahora el rol del valor social reconocido alprogramar cursos de acción médica y hablar sobre «morir» y «muerte» considerandolas circunstancias de los pacientes «muertos a la llegada», porque aquí tales

materias de decisión se delinean más claramente.

MUERTE, USOS DEL CADÁVER Y VALOR SOCIAL

En la sala de guardia del County la variedad más frecuente de muerte es la que seconoce como «muertos a la llegada». Aproximadamente cuarenta de tales casos pormes son procesados a través de esta división del hospital. La designación «muertosa la llegada» es algo ambigua por cuanto muchas personas que entran de este modono están muertas cuando llegan al hospital, aunque sin embargo son asíclasificadas. Una persona que muere dentro de las pocas horas de su admisiónpuede, si a su llegada el conductor de la ambulancia lo dio por muerto, pertenecer a

tal calificación hasta que el médico lo declare.Cuando el conductor de una ambulancia sospecha que la persona que está

trasportando ha muerto, lo indica a la sala de guardia con una sirena especial al ir

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acercándose a la entrada. Al pasar la camilla por el escritorio del empleado,demuestra sus sospechas como «posible muerto a la llegada» (el uso del términoposible es requerido por la ley, que insiste, en principio por razones de seguros, quecualquier diagnóstico, a menos que sea hecho por un médico matriculado, debe serasí clasificado). El empleado informa de la entrada en el libro y busca a un médicoinformándole en código de la llegada. A menudo el aviso del empleado no es

necesario puesto que el médico en funciones puede oír la sirena y esperar laambulancia en la entrada. La «persona» es trasladada rápidamente al rincón másalejado del corredor de la sala y en seguida al cuarto o sala de espera máspróximos, que se supone no está al alcance de la vista de los demás pacientes y delos curiosos de la sala de espera. El médico llega, examina al enfermo y declara o nola muerte. Entonces una enfermera llama al forense, quien es el responsable legaldel traslado e investigación de todos los casos de «muerte a la llegada».

Ni el médico ni el hospital tienen responsabilidad médica en tales casos. Enmuchas instancias de muerte evidente, los conductores de ambulancia utilizan elhospital como un depósito que tiene la ventaja de estar más cerca y ser un lugar

menos complicado burocráticamente que la oficina del forense para disponer uncadáver. En ese sentido el hospital es un depósito temporal y presta a la comunidadel servicio de declaraciones de muerte gratuitas y legítimas para todo cadáver quellegue. En circunstancias de próxima muerte funciona más tradicionalmente comoinstitución médica movilizando procedimientos encaminados a preservar la vidapara aquellos a quienes aún tiene un valor potencial, al menos según el criterio delcuerpo de residentes e internos. Las fronteras entre próxima muerte y muertesegura no están, como veremos más adelante, definidamente trazadas.

En casi todos los casos de «muerte a la llegada» el médico que interviene (por logeneral aquel que es el primero en responder a la llamada del empleado o queespera la ambulancia en la entrada) muestra, en su conducta general y en suenfoque de la tarea, muy poco más que un interés pasajero en la posible situaciónde fallecimiento y en las circunstancias biográficas y médicas del paciente.Responde al llamado del empleado, conduce la examinación y deja el cuarto una vezque ha efectuado el ademán oficial necesario a una enfermera (el término «kaput»murmurado en diferentes grados de audibilidad dependientes de la hora y de suatención, es una declaración empleada con mucha frecuencia). Ha sucedidomuchas veces, especialmente durante el turno de las 24-8, que se interrumpió a unmédico durante un café para que declarase un fallecimiento de «muerto a lallegada», y al retornar a la cafetería y ser preguntado sobre el motivo de tal llamada,haya respondido «oh, no pasó nada; un ‘muerto a la llegada’».

Es interesante observar que mientras la sirena especial tiene la misión demovilizar una respuesta rápida por parte del cuerpo de internos y residentes, operaa veces de manera muy contraria. Algunos miembros de este equipo han llegado aconsiderar el asunto de los «muertos a la llegada» como algo decidido de antemano;muestran indiferencia en responder a la sirena o al llamado, tomando al posible«muerto a la llegada» como ya «muerto». Por eso dan autorización al conductor de laambulancia para llevar a cabo tal determinación. Dado el lapso que a veces hayentre el punto en que el médico sabe de la llegada y el tiempo en que llega al ladodel paciente, no es difícil imaginar que en muchos casos pacientes que pudieronhaber sido salvados, murieron en el ínterin. Esto es posible porque es cuestión deminutos el lapso que puede separar a un paciente salvable de uno que ya no puedevolver a la vida. Dos personas en condiciones físicas «similares» pueden serdesignadas muertas o no. Por ejemplo, fue traído a la sala de emergencia un niño depocos años que no registraba latidos del corazón, respiración o pulso —los signos

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estándar de la muerte— y que, después de un procedimiento de estimulacióndramático que incluyó el trabajo de un gran equipo de médicos y enfermeras, fuerevivido durante un período de once horas. En la misma tarde, muy pocos despuésde la llegada del niño se internó a una persona de edad que presentaba idénticossíntomas, que el médico afirmó en una conversación más tarde, no se diferenciabade las características del niño en cuanto al color de la piel, la temperatura, etc., a

quien se declaró inmediatamente muerta sin intentar procedimiento deestimulación alguno. Más tarde, una enfermera observó: «Ellos (los médicos) nuncale hubieran hecho eso a la anciana (es decir, intentar la estimulación cardíaca) apesar de que yo he visto casos en que dio resultado». Durante el período en que elequipo de renovación, de emergencia se aprestaba para el niño, uno de los internosle hizo respiración boca a boca. Este interno fue enseguida reemplazado por untubo de oxígeno y cuando llegó la mujer fue él quien la declaró muerta. Dijo mástarde que nunca podría soportar hacerle la respiración boca a boca a una ancianacomo esa.

Es importante, por lo tanto observar que la categoría «muertos a la llegada» no

coincide del todo con la real condición fisiológica del paciente. Lo mismo puededecirse de todas las muertes, incluyendo la determinación de la muerte unadecisión crítica, al menos en sus primeras etapas. Hay por lo general unmovimiento progresivo en algunos círculos médicos y legos tendiente a cortar ladistinción tradicional entre muerte «biológica» y muerte «clínica», y se estándesarrollando procedimientos cuyos usos se estimulan para tratar a toda persona«clínicamente muerta» como potencialmente revivible.26 Si tal movimiento se difunde

26 Hay una gran cantidad de literatura científica y popular basada en los esfuerzos por «tratar lamuerte», cuya importancia sirve para socavar la idea tradicional de su irreversibilidad. Parte de estaexplicación llega hasta a proponer la preservación de los cadáveres para que no se deterioren hasta

que la ciencia médica haya evolucionado lo suficiente como para hacer un trabajo de renovacióntotal. Véase especialmente R. Ettinger, The Prospect of Immortality (Garden City; Doubleday andCompany, Inc., 1964). La literatura soviética sobre la resurrección es muy extensa. Los médicossoviéticos han prestado mayor atención a este problema que a cualquier otra cuestión mundial. Parauna revisión extensiva de la literatura técnica y una explicación de los principios biomédicos conparticular énfasis en el paro cardiaco, véase V. A. Negovskii, Resuscitation and Artificial Hypothermia (New York; Consultants Bureau Enterprises, Inc., 1962). Véase también L. Fridland, TheAchievement of Soviet Medicine (New York; Twayne Publishers, Inc., 1961), especialmente cap., 2,«Death Deceived», págs. 56-75. Para un informe sobre el famoso proceso de salvamento del físicoruso Landau, véase A. Dorozinski, The Man They Wouldn’t Let Die (New York; The MacmillanCompany, 1956).

Pueden encontrarse artículos a nivel popular sobre «volver de la muerte» y el tratamiento de lamuerte como proceso reversible, en «The Reversal of Death», The Saturday Review, agosto 4, 1962; «A

New Fight Against Sudden Death», Look, dic. 1, 1964. Los trabajos soviéticos y sus conceptos sobre la muerte pueden basarse ideológicamente en los

principios de la dialéctica:

En la vida cotidiana podemos ver cuándo un animal, por ejemplo, está vivo o no. Pero sinos basamos en una indagación más estricta, encontramos que esta, en muchos aspectos, esuna cuestión más compleja, tal como lo demuestran los casos legales. Los juristas se hanexprimido el cerebro para descubrir un límite racional más allá del cual el matar a unacriatura en el vientre materno, constituya asesinato. Es imposible determinar en forma abso-luta el momento de la muerte, ya que la psicología sostiene que la muerte no es un fenómenoinstantáneo, momentáneo, sino un proceso muy prolongado.

De la misma manera, todo ser organizado, en cada momento, es y no es el mismo...

De F. Engels, Socialism: Utopian and Scientific (New York; International Publishers Co., Inc.,

1935), pág. 47. [Hay varias traducciones al español.] Véase una discusión de los conceptosprimitivos de la muerte, con énfasis particular sobre el pasaje de la vida a la muerte, en I. A. Lopatin,The Cult of the Dead Among the Natives of the Amur Basin (The Hague; Mouton and Company, 1960),págs. 26-27, y 39-41.

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(y, al contrario de los argumentos acerca de la vida después de la muerte del sigloXIX, es legitimado por el pensamiento y la tecnología médicos de hoy día), sonprevisibles las consecuencias que tendrá sobre ciertos aspectos de la estructurasocial del hospital, requiriendo quizá que se dé un cuidado mucho más intensivo ycontinuo al paciente «moribundo» o «muerto» que el que se da actualmente al menosen el County (en el Cohen Hospital donde el cuidado del supuesto «muerto» es

siempre muy intensivo, tales desarrollos serán menos alentados que en el County).Por lo general en el County parece haber una relación más bien estrecha entre

la edad, los antecedentes sociales, y el carácter moral de los pacientes y la cantidadde esfuerzo que se hace para intentar revivirlo cuando los «signos de muerte clínica»son detectados (y, por lo tanto, el esfuerzo que se pone en prever su aparición, enprimer lugar). Al comparar las costumbres en los diferentes hospitales en esteaspecto, parece mantenerse la relación general, si bien en las instituciones privadasmás poderosas como el Cohen, la suma de la atención que se da al «inicialmentemuerto» es mayor. En el County los esfuerzos para revivir a los pacientes sonsuperficiales con la excepción de los muy jóvenes o los ocasionalmente más ricos

que por algún accidente son llevados a la sala de guardia del hospital. No presenciéen el County casos donde, por ejemplo, se haya dado masaje cardíaco externo a unpaciente cuyo corazón fuera inaudible para el estetoscopio, si tal paciente superabalos 40 años. En el Cohen Hospital, por otra parte, el masaje cardíaco es una rutinanormal, y no es raro que se tomen medidas más drásticas, tales como administrarinyecciones de adrenalina directamente al corazón. Mientras que —en el Cohen— setoman estas prácticas con respecto a muchos pacientes si se descubre a tiempo la«posible muerte» (y estos descubrimientos se deben a la atención que se da alpaciente «moribundo») en el County se reservan para casos muy especiales.Hablando en términos generales, cuanto más edad tenga el paciente, más fácil esque su «posible muerte» se tome como muerte declarable. Antes de que un joven de

20 años que llega a la sala de emergencia con la suposición de muerte agregada alformulario que lleva el conductor de la ambulancia con sus determinaciones sobreel estado del paciente sea declarado muerto por el médico, se escuchan largamentesus latidos, ocasionalmente se realizan esfuerzos para estimular el corazón, se leadministra oxígeno y quizá se le dé alguna medicación estimulante. Menos tiempopasará entre la detección inicial de los latidos inaudibles y el pulso nulo y ladeclaración de la muerte si la persona tiene 40 años y muchos menos si tiene 70.En la medida en que pueda ser detectado no hay diferencia alguna entre hombres ymujeres en este sentido, ni tampoco entre «pacientes» blancos o negros. Pacientesmuy viejos que en principio fueron considerados muertos sólo sobre la base de la

determinación del conductor de la ambulancia, han sido puestos en un cuarto vacío y se les hizo «esperar» varios minutos antes de que llegara algún médico. El anunciodel conductor de un «posible» coloca un esquema de interpretación en torno delacontecimiento, así el médico espera encontrar una persona muerta y atiende alpaciente bajo ese aspecto. Cuando llega una persona joven también bajo el rótulo de«posible» el conductor trata de imprimir un sentido más de alarma al arribo tocandola sirena muy fuerte y dejándola sonar una vez que se ha detenido, así en ese lapsoenteró a la sala, al personal, de que ha de esperarse «algo especial» y que se debeactuar rápida y adecuadamente. Cuando se trata de un paciente más joven, lasmaneras del conductor son más dramáticas. La rapidez con que entra la camilla y elgrado de excitación que se adivina en su voz al explicar las circunstancias al

empleado del escritorio aumentan en estos casos, y puede observarse una relacióndirecta entre el tono y lo prolongado de la sirena y el así llamado «valor social» de la

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persona que trasporta.27 Cuando más anciana sea ésta, menos consciente será elexamen que sufrirá; frecuentemente los ancianos son declarados muertos sobre labase de un simple examen estetoscópico del corazón. Cuanto más joven sea, tantomás probable es que la declaración de la muerte sea precedida de un examen queimplica la inspección de los ojos, el intento de encontrar un pulso, tomar latemperatura del cuerpo, etc. Cuando llega una persona joven y es anunciada por el

conductor como un «posible» pero sin embargo no se le observa respirar suavementeo tener un latido audible, hay una rápida movilización de los esfuerzos paraestimular la respiración y los latidos cardíacos. Si es una persona mayor encondiciones similares, habrá una movilización pronta de esfuerzos idénticos; sinembargo, el tiempo que trascurre entre el punto en que cesa de percibirse larespiración y los latidos del corazón se detienen, y se hace la declaración de lamuerte, diferirá de acuerdo con la edad del paciente.

La ubicación de la persona en la estructura de edades de la sociedad no es elúnico factor que influirá en el grado de asistencia que reciba cuando su muerte seaconsiderada posible. En el County Hospital se aplica una notable serie adicional de

consideraciones, relativas al supuesto «carácter moral» del paciente. La presencia dealcohol en la respiración de un «muerto a la llegada» es casi siempre notado por elmédico examinador, que enseguida anuncia a sus colegas que el hombre es unebrio. Esto parece conformar un elemento que justifica un menor esfuerzo paraintentar revivirlo. El paciente alcohólico es tratado por los médicos del hospital, nosólo cuando el estado de su cuerpo, vivo o muerto, está por definirse sino a travésde todo el tratamiento médico, como una persona por cuya curación puededisminuirse el interés. Hay una gran proporción de pacientes alcohólicos en elCounty; su tratamiento a menudo implica una clasificación más pronta de«moribundo» y una más marcada suspensión del tratamiento curativo que el que seobserva con los pacientes no alcohólicos. En un caso, la decisión sobre administrar

o no sangre a un alcohólico que tenía una seria hemorragia de úlcera estomacal, sedecidió negativamente, y se anunció que tal decisión se basaba en el hecho de sualcoholismo. El interno a cargo del tratamiento fue interrogado por una enfermera:«¿Ordenamos más sangre para esta tarde?» y el médico respondió «no le veo ningúnsentido a eso, porque aunque podamos detener la hemorragia, el hombre seguirátomando igual y la semana que viene volverá de nuevo por más sangre». En lacircunstancia de «muertos a la llegada;», las declaraciones de los alcohólicos sehacen sobre la única base del examen estetoscópico del corazón; aunque estaspersonas estén en la edad en que si no fuesen alcohólicos recibirían mucho mayoratención médica antes de proceder a tal declaración. Entre otras categorías de

personas cuyas muertes se declaran pronto y cuyo estado de «moribundos» esprontamente observando para adjudicarle el tratamiento paliativo, están lossuicidas, los drogadictos, las prostitutas, los agresores en crímenes violentos, losvagabundos, los que pegan a sus mujeres, y en general aquellas personas cuyoscaracteres morales son considerados reprochables.

Dentro de una perspectiva temporal limitada, pero no necesariamenteinsignificante, la posibilidad del «morir» y aun la de estar «muerto» son parcialmenteuna función del lugar que la persona ocupa en la estructura social, y nosimplemente en el sentido o por lo menos no en el sentido usual del hecho de que el

27 Encontramos una explicación del «valor social de la pérdida» en el contexto de los sentimientos delas enfermeras, con respecto a la muerte de los pacientes, en A. Strauss y B. Glaser, «The Social Lossof Dying Patients», American Journal of Nursing, 64, núm. 6 (junio, 1964).

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más rico recibe más atención.28 Si uno sospecha que tendrá un ataque al corazón,es mejor que se cuide de estar bien vestido y que mantenga el aliento limpio siexiste la posibilidad de que será trasladado a la sala de emergencia del County bajoel rubro de «posible».

Hay una serie de consecuencias prácticas de declarar muerto a un paciente enel ambiente del hospital. Su cadáver puede ser despojado de las ropas, alhajas y

demás, amortajado para darle el alta, la familia notificada por su deceso, el forenseinformado en casos de «muertos a la llegada», etc. En la unidad de emergencia hayuna serie especial de procedimientos que pueden ser parcialmente definitivos de lamuerte. Los casos de «muertos a la llegada» son usados en formas muy«interesantes» en los hospitales de Estados Unidos. La entrada de cuerpos muertos,o lo que propiamente se denomina cadáveres, es considerada como una colección de«chanchitos de la India» en el sentido en que pueden conformarse una serie deprocedimientos sobre estos cuerpos para bien de la enseñanza y la investigación.

En cualquier «hospital escuela» (en el caso del County uso este término en unsentido menos estricto, es decir un hospital que emplea internos y residentes; en

otros ambientes un «hospital escuela» puede implicar una instrucción sistemática,institucionalizada), el medio ambiente médico no es considerado meramente comouna colección de casos para tratamiento, sino como información muy importantepara la experiencia.

Este interés puede justificar legítimamente la incorporación de una variedad deprocedimientos, exámenes, indagaciones y cosas por el estilo, que son ajenas y aveces hasta chocan con el tratamiento en sí; caen dentro del interés de aprender«medicina», ganar experiencia, adquirir habilidades técnicas, etc. El principio querige la organización de las actividades médicas asistenciales en el hospital deenseñanza, y quizá más aún en el hospital de distrito donde el valor social de los

pacientes no es muy estimado, es la importancia de toda actividad relativa a laadquisición de habilidades de valor general. Los médicos creen que dentro delmérito de estas instituciones está la facilidad con que se justifica la organizaciónselectiva de la atención médica a fin de maximizar los beneficios generales delconocimiento y la eficiencia técnica que logran trabajando con un casodeterminado. La idea del «caso interesante» no es en el County una nociónsimplemente casual, sino un principio exigido para enfocar la atención. El médicoprivado está en una situación más comprometida en cuanto a su relación con todos y cada uno de sus pacientes; y mientras que puede observar un caso u otro comoespecialmente interesante, no puede basarse en este interés para dedicarles más omenos atención (su recompensa en los casos que no revisten interés, es, desde

luego, el arancel, y los médicos brindan una mayor atención a aquellos pacientesque están pagando más).

En el County, el grado de interés que reviste un caso es un hecho deimportancia crucial, y que puede invocarse para legitimar el modo en que el médicoenfoca y debe enfocar su atención. En cirugía, por ejemplo, encuentro muchos

28 Las personas famosas que entran como «muertos a la llegada» son siempre atendidas conesfuerzos de resucitación considerablemente prolongados e intensivos. En la muerte de Kennedy, porejemplo, se informó que:

Médicamente, era evidente que el presidente no vivía cuando fue traído. No habíarespiración. Tenía las pupilas dilatadas, fijas. Se trataba, evidentemente, de una herida mortal

en la cabeza. Desde el punto de vista técnico, sin embargo, usando una vigorosa resucitación,

empleando tubos intravenosos y todas las medidas auxiliares usuales, pudimos lograr el símilde un latido cardíaco (The New York Times, nov. 23, 1963, pág. 2).

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ejemplos. Si durante una mañana en una sala de operaciones se programa un caso«raro», y en otra uno «usual», no hay dificultad en conseguir personal parapresenciar y colaborar con el primero, mientras que el trabajo que se desempeña enla otra sala es meramente «usual» sin tener en cuenta consideraciones tales como laposibilidad de la muerte en cada procedimiento, la condición física del paciente, etc.No es raro encontrar que en el County los internos se intercambian en la limpieza

previa a una apendicetomía y van por turnos a observar en la puerta vecina uninjerto de piel o una operación de pecho.29 En las salas de medicina, y sobre la basede la observación general, uno puede obtener una correlación precisa entre eltiempo que los médicos gastan en discutir y examinar pacientes y el grado deinterés de sus problemas profesionales.

Incluyo este aspecto general para señalar la orientación predominante delCounty en asuntos tales como «conseguir práctica» y el principio organizativogeneral en que se basa la propiedad de usar casos para fundamentar tal práctica.No sólo los pacientes vivos son su objeto; también los cadáveres. Hay una norma enla unidad de emergencia por la cual a todo «muerto a la llegada» se le debe insertar

un tubo «endotraquial» a través del cuello. Esto sólo puede hacerse una vez que elpaciente sea declarado muerto. La razón de tal práctica (y es una regla que debenaprender todos los nuevos internos, como parte de su adiestramiento en medicinade emergencia), es que este tubo es muy difícil de insertar ya que requiere muchafuerza y cuidado y, en la medida en que puede ser muy doloroso, no puedepracticarse en pacientes «vivos».

El cadáver debe ubicarse de tal manera que el cuello cuelgue en un ángulo talque el tubo entre rectamente por el canal. En algunas circunstancias, cuando esnecesario establecer un rápido «paso aéreo» (un canal de respiración abierto) el tuboendotraquial puede ser un sustituto adecuado de la traqueotomía. El cadáver del«muerto a la llegada» en su tránsito de la escena de la muerte hacia la morgueconstituye una oportunidad ideal de aprendizaje experimental. El procedimiento nose lleva a cabo con todos los pacientes muertos, aparentemente porque es parte deladiestramiento que se recibe en la unidad de emergencia, y la instrucción debeimpartirse allá mismo. Tampoco se efectúa con todos los casos de «muerte a lallegada», ya que algunos médicos al parecer no gustan manipular cadáveres quenunca, como pacientes, estuvieron bajo su atención, y les disgusta manejarlos en lamanera requerida por tal procedimiento. Es importante observar que una vezrealizado, se efectúa más frecuente e intensivamente con aquellas personas que sonconsideradas como partes del nivel más bajo de la estructura social.

No he observado casos de niños utilizados como objetos de esta práctica, ni

tampoco de adultos bien vestidos, de edad mediana, pertenecientes a la clasemedia. En una ocasión fue traída a la unidad de emergencia una mujer que habíaingerido una dosis fatal de doral y algunos médicos, una vez muerta, se turnabantratando de insertarle el tubo endotraquial después de lo cual uno de ellos sugirióque debía vaciarse el estómago para ver su contenido a fin de observar qué efectostiene el doral sobre las secreciones gástricas.

Se le hizo un lavado y se extrajeron los contenidos del estómago. Un jefe deresidente dejó la sala y reunió un grupo de internos con el pretexto de que debíanobservar a la mujer por los resultados aparentes de la ingestión de doral. En efecto,los médicos condujeron su propia investigación de autopsia sin haber realizado una

29 En el Cohen tal intercambio del staff interno no está permitido. Los internos y residentes tienenasignada una tarea quirúrgica particular en la que deben permanecer durante todo el trascurso delprocedimiento.

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sola incisión.

En varias ocasiones similares los médicos explicaron que con este tipo de casosrealmente no sienten la misma molestia que cuando manejan un cadáver, o cuandoactúan así en el caso de la «muerte natural» de una persona moralmente correcta.Las víctimas del suicidio son frecuentemente objetos de curiosidad, y mientras quehay una gran repugnancia en trabajar con tales pacientes y sus cadáveres

(particularmente entre las enfermeras; algunas no tocan los cuerpos de estasvíctimas) tal «práctica» entre los médicos no es considerada repugnante. Una mujerfue llevada a la sala de guardia; ella se había herido de bala, la que entró por elesternón y pasó a través del riñón. Había tomado un rifle, se apuntó al pecho yapretó el gatillo. Al llegar a la sala de guardia estaba todavía viva y muyconversadora, y si bien sufría mucho y tenía miedo, pudo entablar y dirigir laconversación. Se le dijo que necesitaría cirugía y fue trasladada a la sala deoperaciones; la siguió un grupo de médicos, todos interesados en ver el daño quehabía hecho el disparo (uno de los médicos lo dijo en voz alta, muy cerca de sucamilla). Durante la operación los médicos observaron su cuerpo como si estuviesen

ante una autopsia. Una vez reparado el daño crítico y cuando hubo buenas razonespara creer que la mujer sobreviviría, entraron en algunas incursiones quirúrgicaslaterales, explorando el tejido muscular en las áreas de la espalda a través de lascuales pasó la bala sin hacer ningún daño que requiriese una reparación especial,con excepción de unir las partes que sangraban y suturar. Uno de los cirujanosrealizó una operación lateral haciendo una incisión en un área de piel circundante ala entrada de la herida en el pecho, para examinar, según anunció a sus colegas, laestructura del tejido a través del cual pasó la bala. Anunció explícitamente que tuvocomo único motivo la curiosidad; uno de los cirujanos habló de la operación comode una «autopsia a un paciente vivo», comentario que fue seguido de algunas risas.En otro caso, un hombre fue alcanzado por un disparo en la cabeza, y una vez que

se reparó el daño en la herida, algo así como una lobotomía frontal natural, seexploró el área adyacente de la entrada de la bala, en la frente, ante la línea delcabello. Durante esta exploración el cirujano dijo a una enfermera que avisara alDr. X; y cuando el Dr. X entró, los dos, bajo la mirada de un gran número deinternos y enfermeras, realizaron otra incisión, que según me dijo un interno erainnecesaria en este tratamiento y deja una cicatriz notable en un lado de la frente.El propósito de la aventura era explorar la estructura de esa parte del rostro.30 Losmédicos justificaron la incisión adicional señalando el «hecho» de que teniendo unaherida tan linda como la que igual le quedaba, un poco más no sería nada.

Durante las mismas autopsias los cadáveres son utilizados rutinariamente

para adquirir experiencia en las técnicas quirúrgicas; muchas incisiones,exploraciones, etc., se realizan sin que fueran necesarias para descubrir la «causa»de la muerte. Frecuentemente, especialistas en entrenamiento asisten a autopsiassin ningún interés en la muerte del paciente, y esperan que finalice el acto legal delprocedimiento para que les sea entregado el cadáver a fin de practicar. Se hacenoperaciones ficticias sobre cadáveres, a menudo con colaboradores, simulando lascondiciones de una operación real, deteniendo hemorragias que evidentemente nonecesitan ser detenidas, suturando en el interior, etcétera.

30 Esta parte del cráneo, que se halla delante de la línea de crecimiento del cabello, no puede serexaminada durante la autopsia a causa de un contrato entre los empresarios fúnebres locales y eldepartamento de patología, por el cual las áreas de] cadáver que se expondrán a la vista debenhallarse libres de incisiones quirúrgicas.

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VIDA Y MUERTE: UN CASO ESPECIAL DE INTERDEPENDENCIA

Hasta ahora he examinado algunas de las prácticas hospitalarias relacionadas con«morir» y «muerte» y traté de reiterar el hecho de que estas categorías deacontecimientos se emplean de diversos modos en diferentes secciones del hospital,encajan en el contexto de las actividades organizacionales rutinarias del hospital ylos puntos de vista del paciente, y por lo tanto siempre se las puede considerar almenos en parte como categorías sociales.

La parte final de este capítulo se dedicará a la explicación de una situaciónmuy especial de «morir» y «muerte», la del recién nacido y del prematuro.31

En el County Hospital hay un sistema de definiciones y medidas de pesoencaminado a describir el estado de los fetos. De acuerdo con su peso, medida yperíodo de gestación, hasta el período del parto (o cuando es expelido) el feto puedeser considerado «humano» o no. En el County la línea divisoria son 550 gramos, 20centímetros y 20 semanas de gestación. Cualquier criatura que tenga dimensionesmenores o que sea de edad «embriónica» menor se considera no-humana o mejordicho, no es considerada «humana»; el término que más se utiliza para describiresta «cosa» es «feto abortivo» o, simplemente, «aborto». Si nace sin signos de vida sela tira al baño o bien se dispone de ella, colocándola, por ejemplo, en un frasco parasu estudio patológico. Cualquier criatura que tenga dimensiones mayores o mayoredad «embriónica» es considerada humana, y si «nace» sin signos de vida, o consignos de vida que dejan de observarse en algún momento posterior, no puedelegalmente ser tirado por el toilette , sino que se le debe tributar la despedida ritualpropia de la raza humana. No sólo se lo ha de despedir propiamente, sino que, comocondición de la despedida, primero debe ser admitido. Estamos tratando aquí conuna «cosa» que, en el nivel mínimo de aceptabilidad, es del tamaño aproximado deuna libra de manteca.

Este «humano» debe ser admitido en el hospital, envuelto en una mortaja demorgue, ubicado en la morgue del hospital y enterrado bajo tierra por cualquierfunebrero autorizado.

Las criaturas que caen bajo el límite definicional no son consideradas«muertas», ya que para estar «muerto», si la «muerte» es ese estado que requiere unavariedad de procedimientos mortuorios, primero ha de ser posible algo que puedellamarse «vida» y la vida, a su vez, no es simplemente el fenómeno biológico de laactividad celular, sino un estado social de cosas. Una «cosa» que llegue al límitetendrá toda su existencia informada en las cuentas oficiales de la sociedad, desde elinventario demográfico anual del hospital hasta los informes del censo de Estados

Unidos.Un feto de 15 semanas de gestación, que pesa menos de una libra y es menorde seis pulgadas, que tiene pulsaciones, por ejemplo, no es sin embargo un humanoviviente, ya que un humano viviente es definido procesalmente en el hospital comouna criatura que, por ejemplo, debe admitirse en el hospital y puede morir, es decir,ser tratado como una persona muerta, y enterrado como corresponde. No puededisponerse de una criatura con pulsaciones, ni tampoco puede ser admitida en elhospital; su estado será simplemente el de «cosa» y una vez que deje de pulsar, locual ocurre siempre después de su expulsión del útero y separación de la placenta,podrá disponerse de ella. No se desplaza de la vida a la muerte en el sentido socialde estas categorías, sino de la actividad biológica a la inactividad. No se hace

31 Véase una explicación general de los problemas definicionales en este terreno, en G. Williams, op.

cit., págs. 5-10.

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intento alguno para que siga teniendo pulso, a pesar de que ciertos médicosconcuerdan en que la actividad biológica puede ser estimulada artificialmente y porlo tanto mantenida durante un período bastante prolongado. Un pediatra explicóque un feto aproximadamente de 18 a 20 semanas de gestación puede mantenersevivo durante un tiempo si se lo coloca en la incubadora y se lo alimentaartificialmente. Observó que esto puede lograrse sobre una base experimental. Sea

posible o no, que yo sepa no se han hecho tales intentos; estas «cosas» sonconsideradas incapaces de vivir, no viables. El feto que pase el límite definicional ysea considerado «humano», vivo o muerto, sin embargo no siempre es tratado comolo especifican las reglamentaciones. El feto de 20 semanas, que exceda los 20centímetros y los 550 gramos está, si tiene pulsaciones al nacer, en las condicionesideales para ser colocado en la incubadora y tratado como paciente del hospital. Enmás del 96 por ciento de los casos un feto de estas condiciones no sobrevive másque unas pocas horas o días después del nacimiento, aun incubándolo, dado elestado de la capacidad médica en estas áreas (y quizás, a su vez, el interés de losmédicos por evolucionarlas). El porcentaje de supervivencia aumenta en una claraprogresión lineal al aumentar el peso y el período de gestación (y esta relaciónpuede ser en parte función del tipo de cuidado que se da a los fetos de diferentesdimensiones). Si el feto es un caso límite, los miembros del staff no lo pondrán en laincubadora, sino más bien lo mantendrán al aire libre, permitiéndole «morir» muypronto después del parto. Si el feto llora, o lo que puede llamarse «respira», seráincubado, ya que el llanto o la respiración son considerados como propios delembrión más desarrollado; una vez que se acalla el llanto y cesa la respiración, esbastante difícil considerar su estado como de «cosa». En el Cohen existe unapráctica similar Si la criatura respira o llora, este hecho se toma como evidencia desu humanidad y permite considerar su posible vida o muerte como las de otrosseres humanos.32 La diferencia está que en el Cohen los entierros no son

obligatorios a menos que los solicite la familia, aun para un bebé que haya nacidomuerto. En el County se exigen entierros adecuados para un ser humano quedefinicionalmente responde a tal designación. El hecho de «llorar» o «respirar» tienesignificación social, al parecer, porque como he podido deducir de lasconversaciones que mantuve con los médicos, no tiene significación médicaespecial. El feto de 20 semanas que llora no tiene mejor aspecto, hablandomédicamente, que uno de la misma edad pero «silencioso» (quizá «silencioso» no seael término adecuado ya que para estar «silencioso» ha de ser capaz antes de«silenciarse»). Los hechos de «llorar» y «respirar» parecen ser socialmentesignificativos en la medida en que son «gritos de auxilio».

El personal técnico de la sala de partos tiene cierta libertad para asignar losestados de vida, muerte, humanidad o «aborto», ya que tales determinaciones nosiempre se realizan de manera precisa con el uso de una escala. La decisión en cadacaso determinado, descansa sobre la cuestión de si el personal médico y deenfermería fija las posibilidades de vida de la «cosa» como «buenas» o «pobres» ysobre lo que establecen como las consecuencias de asignar status para otrasactividades, que se explicarán más adelante. Mientras que el peso, las medidas y la«edad» son empleados por lo general como guías burdas, la exhibición de «conductahumana» en la forma de un grito o una respiración puede que proporcione a la«cosa» que legalmente se halla bajo el límite, el estado «humano» y la ausencia de talconducta legítima a menudo un tratamiento que en otras circunstancias sería para

un «humano» legal y que se da a un «aborto», particularmente si sus dimensiones

32 G. Williams, op. cit., pág. 7, tiene una descripción del significado de «respiración».

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exceden escasamente las exigencias límites.

A pesar de que hay cierta flexibilidad al asignar estos estados siempre se ponecuidado en intentar tratar aquello que puede ser considerado propiamente como«humano» sin disponer de él. Este cuidado se justifica por el hecho de que ciertospacientes son muy sensibles con respecto a este tipo de «productos» suyos y tiendena quejarse de que lo que ellos consideran su «bebé» es tratado como un espécimen.

Los pacientes católicos son mirados como muy problemáticos en este aspecto, y losmiembros católicos del staff son en general más conservadores en el uso de loscriterios de definición (algunos de estos componentes del staff aducen que sondemasiado elevados). En varias ocasiones los «familiares» católicos establecíanquejas cuando veían que se disponía de sus «bebés» y en varias ocasiones en elCounty internos o residentes católicos exigían una muy informada entrada v salidade la «cosa» que en otras salas de parto hubiese recibido el tratamiento deespécimen. Entre los miembros protestantes del staff de la sala de partos existe laopinión de que las definiciones legales son demasiado estrictas y superficiales, yque los procedimientos de amortajar, dar de alta y enterrar un feto de una libra,

rayan en lo obsceno. Una vez hecho un certificado de defunción, los procedimientosde dar de alta, amortajar y enterrar han de realizarse, y el médico tiene la decisiónfinal en cuanto a preparar o no tal certificado. Un interno católico perdió prestigioen la sala de partos por preparar estos certificados para casi todos los partos decriaturas muertas, y a pesar de los intentos de «razonar con él» por parte de otrosinternos, residentes o enfermeras, insistió sobre su derecho de tomar talesdecisiones.

Las circunstancias del parto son especialmente interesantes desde el punto devista de la conciencia de los familiares de la muerte, ya que aquí, a diferencia de loque sucede en otras secciones del hospital, el familiar se halla presente en la escenade la «muerte» y esta escena genera momentos de verdadera tensión. Las mujeres ennuestra sociedad (y quizá en todas partes) esperan que sus hijos recién nacidosgriten a viva voz y muy poco después de parto, y en verdad es así como sucede.Cuanto más largo es el período entre la completa expulsión del bebé del útero y elmomento en que comienza a llorar, tanto más tensa se vuelve la situacióninteraccional. En el County existe la costumbre de hacer dormir inmediatamente ala «madre» en caso de haber dado a luz un niño anormal. Las modernas técnicas deanestesia de gas, permiten una muy rápida inducción del sueño, de tal modo quecuando el médico intuye que el bebé no gritará o cuando el lapso se prolongademasiado, dan una orden visual a la enfermera asistente o al anestesista para queadministre el gas. Las mujeres se mantienen a menudo dopadas durante los

últimos minutos del parto, y un obstetra informó que esto se hace tanto para evitarescenas si surge algún problema, como para evitar el dolor del parto.

Los obstetras utilizan un medio muy hábil para manejar la siempre posiblesituación de conflicto; tan pronto como aparece la cabeza del niño en la abertura dela vagina, obtienen una jeringa de succión. Cuando la cabeza ha salido losuficientemente como para dejar libre la boca, los médicos comienzan a succionar elmucus y estimular el llanto. La razón de esta práctica, aparte del interés deconseguir que el niño esté pronto en el «aire exterior», es que cuando más pronto elmédico estimula el llanto tanto más pronto puede descubrir el posible problema yasí tiene tiempo para ordenar la anestesia antes de que la madre se dé cuenta delas dificultades. Las madres esperan oír el llanto una vez que ha salido toda lacriatura, lo cual puede sentir; empezar a succionar pronto le da al médico unmargen de seguridad al observar la detección simultánea del problema. Ladisposición mediante la cual la madre no puede ver desde su posición lo que está

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«sucediendo abajo», también contribuye a darle plazo al médico (los obstetras sequejan en el County por la nueva práctica mediante la cual se coloca un espejo detal manera que las mujeres pueden presenciar el parto de la criatura; este espejopermite a la madre una mayor supervisión del área crítica y sus acontecimientos delque los médicos aprueban).

Si la madre detecta el problema, sin embargo (lo cual ocurre muy pocas veces),

se le dice evasivamente que no se preocupe y se le administra gas rápidamente, conla explicación usual de que es necesario administrar anestesia para proceder a laepisiotomía.

En varias ocasiones se escuchó inquirir a las madres ansiosamente, «murió mibebé, ¿no es así?». Los médicos del County no consideran a esto una pregunta yresponden con algo así como «descanse, señora...» (o, en el County, a menudo,«señorita») y se les administra gas prontamente.

La circunstancia más frecuente del parto de fetos «muertos» es el partoprematuro y cuanto más prematuro es éste, tanto más espera la «madre» expeler aun ser muerto. Con el nacido muerto inesperado es que se producen de manera

más seria los problemas interaccionales, si bien aun en estos casos se hanobservado en el County muy pocas ocasiones donde la anestesia no fue suficientepara manejar siquiera momentáneamente la tarea de separar al familiar de laescena de la «muerte».

Los médicos y enfermeras exhiben, como señal de vinculación de la madre conel «futuro niño» una conducta especial durante el parto y en los momentos críticosdel silencio. En el County existe la impresión general de que una gran proporción delos recién nacidos son «inesperados» y esto puede decirse sobre todo porque lospartos prematuros y los de recién nacidos muertos no solamente se tomanfríamente sino que muchas veces dan lugar a un cierto alivio. Hubo tres casos de

mujeres que expresaron su contento de haber dado a luz criaturas muertas. Cuantomás indiferente sea la actitud de la madre frente al proceso del nacimiento ydurante el período de tenso silencio que sigue al parto de una criatura conproblemas, tanto más tranquilamente los miembros del staff pueden considerar elcaso límite como no humano. La mujer que durante el parto se queja en el sentidode que no desea la criatura, es la que después, en caso de tratarse de un bebénormal, más se quejará de que lo tratan como a un espécimen.

En la mayoría de los casos, a pesar de la poca libertad que el personal de lasala de partos tiene para realizar tales decisiones, el resultado de las distribucionesde varias categorías de status se relaciona estrechamente con el criterio del peso, lamedida y la edad. Las consecuencias de tratar a una «cosa» de una libra, seispulgadas, como «humana» merecen algunos comentarios, ya que una serie deproblemas administrativos rodea el manejo de estas «cosas», relacionándose con laresponsabilidad de proporcionar un entierro, con la organización social de lamorgue. Estas consecuencias especiales de la «muerte» conforman una categoríaque tiene algunos aspectos sociales adicionales de mucho interés. Estas «cosas» sonamortajadas y depositadas en la morgue del hospital y los familiares soninformados de que su responsabilidad es contratar una empresa para arreglar elfuneral de su «chico». Un acontecimiento común en el County, al que los miembrosdel staff señalan como ejemplo de la «inmoralidad» de los pacientes, es que tales«criaturas» son a menudo abandonadas en la morgue, o sea que sus familiares no se

preocupan del entierro y, después de un período de algunos días, semanas, enalgunos casos, o meses, los restos del bebé siguen allí.

Algunos de estos padres son difíciles de ubicar, ya que muchos de ellos dan

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nombres falsos en su admisión al hospital, particularmente las «madres» solteras.

El County tiene un servicio que permite a las familias insolventes, una vezestablecida dicha insolvencia, financiar el servicio fúnebre del muerto. El hospitalemplea un «director de servicios fúnebres», tiene un coche muy viejo que se utilizapara trasportar a los pacientes fallecidos desde el hospital hasta el cementeriomunicipal, y en el subsuelo hay una gran sección que pertenece al departamento de

carpintería dedicada a la fabricación de ataúdes, práctica que al parecer no existeen los hospitales privados de Estados Unidos. Si los familiares lo desean y hacen unacuerdo previo, hasta puede brindárseles una simple ceremonia ante la tumba. Muypocas de las familias de fallecidos en el County pueden darse el lujo de optar poresta ceremonia, ya que el hospital tiene una lista de establecimientos mortuoriosprivados con una tarifa especialmente baja para los pacientes de caridad, y talestarifas a menudo son realmente muy reducidas. Los asistentes del hospital quetienen la función de discriminar las familias en este aspecto, tienen una regla por lacual si pueden afrontarse los servicios de cualquier establecimiento privado, no sebrinda el servicio de entierro municipal. Un asistente declaró que de hecho hay

pocas solicitudes por estos entierros; que la mayoría de los pacientes desea enterrarprivadamente a sus familiares y que la mayor parte de ellos tienen seguros deentierro y tumbas familiares. Esto no sucede con los nacidos muertos y losprematuros.

Los mismos requerimientos para demostrar capacidad financiera se aplicanpara conseguir un entierro municipal para el «nacido muerto» o «prematuro». Los«padres» deben venir al hospital a fin «de verse con un asistente» (frase que usan lasenfermeras de admisión que a menudo pasan la mitad de su día telefoneando a lasfamilias para informarles de su «responsabilidad») y arreglar que su «criatura» tengael entierro municipal. Es interesante que los términos «criatura» y «bebé» se usenpara referirse a estos objetos, mientras que los que no alcanzan el límite no son asídesignados. La enfermera de admisión usa los términos «criatura» y «bebé» comorecurso para atraer a los familiares al hospital, en una carta formulario que envíatres veces, después de lo cual se notifica a la policía. La carta comienza así:

Estimado...

Esta carta se refiere al entierro de su bebé, nacido el...

Es necesario un esfuerzo más importante por parte del hospital para mantenera la morgue libre de la acumulación de «fetos» amortajados, apilados. En todomomento hay siempre alrededor de unos 20 paquetes de éstos. Compárese esto con

el promedio de media docena de cadáveres de adultos, teniendo en cuenta que entreéstos es mayor la mortalidad. En repetidas ocasiones el número se eleva de talmanera que el personal de la morgue se desespera, en parte por el hedor quedespiden los cadáveres, lo cual es motivo de que los médicos eviten las autopsias, yen parte por el espacio que ocupan estas «cosas». Cuando se da una situación deeste tipo, se presiona a los asistentes para que autoricen entierros municipales, apesar de la falta de entrevista personal con los familiares. El interés para mantenerla tasa de circulación elevada hace que se tome una actitud más comprensiva paracon la responsabilidad financiera de los; familiares y así suele suceder que con sólopedir el entierro, sé los dan sin mayores interrogatorios. Periódicamente se hacengrandes campañas para disponer de la acumulación de cadáveres, y la enfermera de

admisión pasa varios días al lado del teléfono tratando de «contactar» a todos losfamiliares que pueda. Una vez se estableció una regla por la cual si un «bebé»permanecía en la morgue por más de seis semanas, podía ser enterrado sin

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entrevista financiera, y se dio el caso de gran número de bebés que fuerondesplazados de la morgue en la misma época. Los que trabajan en la fabricación deféretros en la carpintería del hospital, preparan generalmente pequeñas cajasespeciales para estos entierros, pero en esa ocasión, para consternación deladministrador, todos los pequeños cadáveres fueron colocados en un solo ataúdpara adultos. En seguida se abolió la regla de las seis semanas.

La situación del «prematuro» es considerada por muchas personas del Countycomo repugnante. La exigencia de un entierro, poco común en otros hospitales,donde la familia se hace cargo del muerto, surgió del interés especial del fiscal dedistrito, católico, y de su influencia en estos asuntos. «Morir» y «muerte» se vuelvenespecialmente interesantes en esta área, donde una «cosa», en virtud de un sistemade definiciones numéricas, puede convertirse en el objeto explicado, responsable deuna variedad de procedimientos administrativos oficiales y una serie de accionesaltamente burocráticas, en virtud de una diferencia en libras de carne. Si un feto daun grito o respira una vez, establece su derecho a ser tratado dentro de algún ritualeconómico, administrativo, y por las instituciones familiares del bienestar y la

sociedad civil. Su existencia social puede ser establecida si crece prenatalmentehasta una dimensión determinada. Las cartas formulario que hablan de él como deun «bebé», la fabricación de pequeñas cajas en la carpintería, la exigencia decumplir con responsabilidades «familiares» para con él, su entrada en los informesdemográficos oficiales por medio de los certificados de nacimiento y defunciónobligatorios, constituyen los tratamientos que hacen del objeto un ser social; puededecirse que son una definición mínima de la vida y de la muerte. Hay un principio yun final, y no mucho más entre ambos, quizás un latido o dos, pero este principio yfinal son señalados por los formularios sociales estandarizados, obligatorios,mediante los cuales se marca todo principio y todo final.

Quizás una de las razones por las cuales el County tenga tantas dificultades enconseguir que los «familiares» asuman sus «responsabilidades» frente a estos hijoses que la idea de «padre» o «madre» no está convenientemente subrayada por elcuerpo de asistentes, y son estos hombres y estas mujeres y no los «padres», los«irresponsables». La obligación de la responsabilidad de enterrar de los parientes,parece actuar sólo si el respeto por el fallecido como pariente es operativo. En lasala de partos a la mujer se la llama a menudo «mamá», aunque no tenga hijos, ymuchas veces antes de que nazcan éstos. Los obstetras en el County (al igual queen el Cohen) conversan por lo general con sus pacientes antes y durante el parto yemplean el término «mamá» al referirse a ellas, al dar avisos, instrucciones, alpreguntarles sus sensaciones, etcétera. Este uso no existe hasta que la mujer no

entre en la sala de partos y comience a parir, es decir cuando la cabeza del niñoaparece en la abertura de la vagina, si bien aún no ha pasado de ella. Pero su solaaparición justifica conversaciones como «vamos, mamá, lo hace muy bien, respireprofundo» o «un ratito más, mamá, y estará» o «la cabeza está saliendo, mamá, unempujón más y terminará todo». Una mujer embarazada de cinco meses y que porlo tanto se espera dé a luz a una criatura que no vivirá, una «cosa», no será objetode esta designación en la sala de partos, aunque ya sea una madre, de hecho, envirtud de los hijos que ya tiene.

El uso del término «mamá» es muy especial aquí, por cuanto se refiere no a unacategoría de parentesco formal, sino a la «maternidad» concebida como la actividadde producir un niño humano vivo.

Se tiene mucho cuidado en evitar el término, cuando es corto el período deembarazo de la mujer, y en general sólo se utiliza con las que completan los nueve

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meses. Si una mujer que cumple los nueve meses es llamada «mamá» y da a luz unniño muerto, todas las referencias al término «mamá» son suspendidas. Hay unasunto que escapa al alcance de este capítulo y es la consideración de laspropiedades especiales de la «maternidad» bajo diversas condiciones, por ejemplo:cuando un niño ya mayor muere, y es único hijo, ¿retienen los «padres» el derecho aeste término? ¿Puede considerarse «madre» una mujer que da a luz un hijo muerto y

no tiene otros? En el caso del County, al darse el uso de madre en este modoespecial, prenatal, quizá preparatorio, podemos encontrar que una mujer es«mamá», o sea que así se la designa aunque nunca haya tenido hijos, y sólo se lallama así durante el período que trascurre desde el comienzo del parto y elnacimiento de la criatura muerta. Sin embargo, al mismo tiempo, se espera queasuma sus «responsabilidades familiares» preparando un funeral para «su hijo».



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ACERCA DE LAS MALAS NOTICIAS

Hay una clase de acontecimientos hospitalarios cuyo carácter especial hace que seaobligatorio informarlos a los familiares del paciente, pregunten o no por ellos. «Unrepentino empeoramiento», el resultado de un procedimiento quirúrgico, lascircunstancias de un parto, los resultados de una investigación de laboratorio deimportancia y la ocurrencia de una muerte, son acontecimientos de esta clase.Llamaré a estos sucesos «acontecimientos informables».1

Estos acontecimientos tienen una característica y es que llevan asociada unaregla por la cual una parte del personal es responsable de anunciar losacontecimientos y a la otra le está específicamente prohibido hacerlo. Ladistribución del personal con respecto a esta responsabilidad, en el County es:médicos-otros; en el Cohen es médico-a cargo-del-caso-otros. Si un familiar hace

preguntas sobre un acontecimiento informable y se dirige a un miembro del staff que no tiene autoridad para responder, se lo envía a la persona apropiada; es decir,si en el County se le pregunta a una enfermera; «¿Qué muestran los análisis?», laenfermera envía al familiar a un médico; en la misma situación, en el Cohen elfamiliar es enviado al médico privado del paciente. Enunciando esa regla diferencialde otro modo, el personal del hospital puede ser dividido en informantes y noinformantes.

Las expectativas ante los acontecimientos informables se dan por ambaspartes, así los miembros del público entienden que serán informados sobre laocurrencia de tales acontecimientos sin tener que preguntar, es decir, no es

necesario ningún procedimiento para averiguar, por ejemplo, cómo fue laintervención quirúrgica, cuál fue el resultado de los análisis, cuál es el sexo y estadodel recién nacido, si ha muerto o no el familiar enfermo. Aunque estas preguntas sehacen de todos modos, el familiar sabe que no es necesario formularlas porque seráinformado. Así, por ejemplo, la pregunta «¿Cómo fue?» no requiere ser formuladapara obtener información; más que una pregunta es un recurso conversacional.Cuando se hacen preguntas, aquellos que no tienen autoridad para responder yanunciar acontecimientos se sienten obligados a decirle a la persona interesada queserá informada por la persona correspondiente, es decir, se le sugiere la norma de laautoridad. Debe señalarse que la clase «acontecimientos informables» se utilizageneralmente en la sociedad; los individuos crean expectativas con respecto, aaquellos asuntos de los cuales se creen con derecho a ser informados. También hade señalarse, y mi última explicación encarará el problema, que los acontecimientosque son informables a algunos no requieren ser anunciados a otros; es decir, quehay, con respecto a cualquier acontecimiento informable dado, una regla deautorización que especifica a quiénes se debe una información y a quiénes no esdebida.

Con respecto a la mayoría de los acontecimientos informables en el hospital, seencuentran ocasiones episódicas específicamente estructuradas. La gente espera los

1 Mediante esta clasificación no quiero significar que no haya muchas más cosas de las cuales uno

se siente obligado a informar; por ejemplo, la enfermera sabe que es responsable de pasar losmensajes del paciente á los miembros de la familia. Trato de limitar mi atención a aquellosacontecimientos que tienen una estructura informativa claramente discernible, y cuyo ejemploformal podría ser: «tengo algo que decirle».

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resultados de una intervención quirúrgica, de los análisis de laboratorio; los padresesperan el nacimiento de sus hijos. La espera de la información sobre talesacontecimientos ocurre dentro de situaciones claramente estructuradas, con unadefinida expectativa de los resultados por parte de los interesados. Es un hechoorganizacional clave, no obstante, que las muertes no ocurren generalmente comoresultados de situaciones episódicas específicamente estructuradas, sino que

«tienen lugar» en el curso de enfermedades en evolución descendente. Unaexcepción es el caso «muertos a la llegada» cuando los familiares son llamados alhospital con muy poca información acerca de lo que ha sucedido, y llegan muchomás acordes con la escena que si ya hubiesen esperado la información.2 Aquí, sinembargo, no queda muy claro cuáles son las alternativas esperadas.

Sólo muy pocas veces las circunstancias que rodean una muerte en el hospitalson tales que los familiares del paciente se hallan en una situación temporal dondeesperan las novedades sobre la evolución del enfermo con respecto a la vida y a lamuerte, en una relación de tiempo estructurada como cuando se aguardan losresultados de procedimientos quirúrgicos. En situaciones episódicamente

estructuradas, por ejemplo, la situación quirúrgica, la de parto, y otras similares, serequiere una medida especial de inmediatez por parte del informante. Si un receptorpuede considerar la aparición de un informante en la escena como motivada por lasnuevas que trae, entonces es en seguida forzoso un «derecho a saber» con la medidade urgencia y solemnidad aparentemente proporcionales a la supuesta seriedad delasunto a informarse. Al anunciar los resultados de tales procedimientos, losinformantes se sienten obligados a evitar rodeos para acercarse a las noticias. Seconsideraría muy incorrecto, por ejemplo, que un médico al anunciar el sexo yestado de un recién nacido al padre que espera fuera, iniciara primero unaconversación y en el curso de ella dejara caer como al acaso la información. Aunquemuchos asuntos que A sabe de B se espera que se digan teniendo en cuenta

consideraciones de tacto, inhibición, capacidad emocional del receptor, momentooportuno para dar la noticia, etcétera, en las situaciones de clara expectación talesconsideraciones son más difíciles de mantener. No se justifica el ocultar las noticiassobre una operación que puedan disgustar al receptor, o demorar la informaciónsobre un nacimiento porque el padre esperaba que fuese del sexo opuesto,etcétera.3 Ni tampoco puede un informante, en las situaciones en que ha habidouna anticipación de noticias claramente estructurada, demorar la información, Laobligación de anunciar directamente tales asuntos, una vez que se haya iniciado elcontacto personal, se debe al menos parcialmente al hecho de que el anuncio esconsiderado de cierta importancia y que el receptor se siente con el derecho de oír

tales novedades.Si los miembros del staff quieren, por cualquier razón, evitar informar a lospacientes que están esperando, su principal estrategia consiste en no encontrarsecon ellos. Cuanto más estructuradas episódicamente se hallen estas situaciones,con definidos principios y finales, tanto más difícil es para el informante aparecerante los familiares sin las noticias. Los cirujanos, por ejemplo, disponencuidadosamente sus visitas por el hospital de tal modo que una vez que entraron en

2 Un informe de ficción clásico relativo a una situación donde las noticias de una posible muertefueron esperadas en un esquema estructurado episódicamente, es el de James Agee, A Death in the

Family (New York, McDowell, Obolensky, 1957), parte XI. 3 Hay una excepción importante, que se da cuando estas noticias se ocultan con premeditación decierto individuo porque se supone que son malas para su salud. En el County Hospital por lo menos,la decisión acerca de tal ocultamiento no incumbe a los médicos. Estos sólo evitarán informarcuando los otros miembros de la familia se lo han pedido.

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cirugía, saldrán sólo con la información que se espera. Cuando ya el cirujano haentrado, deberá permanecer hasta que se halle listo para la emergencia final. Sóloen los primeros minutos tiene una cierta libertad, de tai modo que si aparece dentrode ese lapso, se supone que las cosas «todavía no se iniciaron».

En tales ocasiones claramente episódicas, las personas que no tienenautoridad para dar la información se basan en la idea de que la ocurrencia de

acontecimientos críticos siempre coincide con la aparición del informante, y quehasta que éste aparezca, nada hay para informar. Por lo general hay en estassituaciones un claro límite entre áreas privadas y públicas, y las personas que notienen autoridad para anunciar pueden surgir de las áreas backstage y no obstanteactuar vis-a-vis con el futuro receptor a pesar de que el acontecimiento cuyainformación esperan aún no haya tenido lugar. A pesar de que los miembros delstaff que pasan de un lado al otro de la sala de espera al entrar y salir a la decirugía en el Cohen encuentran que los ojos se clavan en ellos cada vez queaparecen, saben que pueden confiar en el conocimiento que el público tiene de laestructuración de la autoridad.

Cuando aparece el propio informante, sus maneras generalmente estánencaminadas a comunicar que ahora está aquí, que tiene algo que informar,mientras que de hecho lo que está por anunciar puede haber ocurrido algún tiempoantes de su aparición. En tales situaciones, los miembros del staff confían en quealgunos procedimientos tienen una lentitud inadvertida; así a un receptor se lepuede dar a entender que «las cosas aún continúan» después que el trabajoprincipal ya ha finalizado. En la sala de maternidad hay un tráfico considerablehacia adentro y afuera de las puertas que dan a las salas de partos, y en el curso dela hora o más que trascurre entre el punto en que ya se sabe el sexo y estado delrecién nacido y el momento en que el cirujano terminará de suturar la episiotomía,vestirse y tomar un rápido café antes de aparecer en la sala con las noticias, ungran número de miembros del staff pasará por la sala de «padres» sabiendo lasnovedades que éstos esperan, pero sin anunciarlas. La misma posibilidad existe enel sector de cirugía, donde la gente utiliza la ecología para crear la impresión de queel resultado de la operación no se conocerá hasta momentos antes de que aparezcael cirujano mismo.

Quienes esperan las noticias, además, no conocen a ciencia cierta los sucesosde las áreas privadas, y no saben, por ejemplo, al aparecer una personadeterminada, si ella tiene o no relación con el caso de su pariente. Mientras sesupone que suceden una variedad de cosas del otro lado de las puertas, el personalparticular no puede enfrentarse con casos particulares, a menos que los que

esperan tengan conocimiento de las personas que atienden a sus enfermos. El áreaprivada debe ser considerada como un complejo laberinto de subáreasindependientes.

En situaciones en que se esperan noticias importantes, es posible observar quelos informantes hacen signos muy fugaces aludiendo a lo que los receptoresesperan. Si el resultado de la intervención quirúrgica es pesimista, los cirujanos, alaparecer en la puerta de las salas de operaciones, asumen a menudo un aspectosolemne, indicando a los familiares que las noticias que traen son desfavorables. Talpreparación intenta efectivamente ubicar a los receptores en un esquema mentalresignado, para, por ejemplo, no se precipiten sobre el médico con preguntas

ansiosas, dificultándole más aún la información de las malas noticias, sino que,habiéndose anticipado éstas, permanecen silenciosamente esperando lo peor. Ensituaciones de noticias favorables, los informantes señalan en seguida este hecho

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con su sola aparición; se dirigen hacia los familiares a paso rápido, intentandoacortar el tiempo cuando el receptor está preocupado sin motivo. Se sabe decirujanos que han abandonado la sala de operaciones con una ancha sonrisa ycomenzaron a conversar largamente antes de introducirse en la usual distanciaconversacional. Un obstetra del Cohen gritó el sexo de la criatura a los familiaresmientras se les acercaba a través del hall, casi corriendo. Parece haber una relación

directa entre la distancia a la cual comienza la charla y el carácter de las noticias.En circunstancias de malas noticias, los informantes encaran al receptorlentamente y rara vez comienzan a hablar antes de que los separe una distanciafísica muy mínima, estando siempre presente el interés de colocar al receptor en talsituación que los curiosos no puedan participar de la información. Cuando setrasmiten buenas noticias, todos los presentes pueden participar, ya que el anunciose hace en voz bien alta. Donde más notablemente se evidencia este júbilo es en lasala de maternidad, en la que siempre hay cierta participación colectiva en lasnoticias, por parte de todos los pacientes.4 En el Cohen hay más interés en ladefinición adecuada de estas situaciones de información que en el County. En esteúltimo, donde el staff considera la ocasión de un nacimiento como un significado amenudo ambivalente para su clientela de clase baja (entre la cual la tasa denacimientos ilegítimos es muy elevada), el anuncio de tales acontecimientos no sehace tan jubilosamente; a pesar de que las noticias serias no se trasmiten con faltade respeto, no puede verse el interés por la aflicción de los receptores que tanto seevidencia en la conducta de los médicos privados del Cohen con los miembros de losfamiliares.

Los médicos emplean la ecología y la expectativa de la duración esperada desus tareas, en una variedad de formas. En cirugía, los cirujanos terminan la partecrítica de una operación, dejan la sutura para los residentes e internos, y se tomanun largo descanso hasta el momento de tener que informar a los familiares. En una

ocasión se ha observado a un cirujano cambiar su guardapolvo, el barbijo y lafunda de los zapatos, para pasar de la sala de operaciones a la de los médicos y,después de media hora de charla con sus colegas, volver a ponerse el guardapolvo ylos zapatos, colgar el barbijo de su cuello en una posición que indique que acaba dequitárselo. Así fue como abandonó el sector para conversar con la familia. Con lacapa y el barbijo puestos informó todo, actuando como si recién hubiese dejado laaguja y el hilo para apresurarse a informar.5 En situaciones de una estructura deresultados claramente establecida los miembros del staff confían en el esquematemporal de la ocasión y la tensión adecuada para contribuir a ese grado deansiedad por parte de los familiares, necesario para minimizar la posibilidad de que

se comporten con una medida impropia de indiferencia frente a las malas noticias.En el caso de muertes, que raramente ocurren, dentro de tales contextos ambiguostemporalmente específicos a menos que el staff tome prontamente medidasespeciales para manejar al familiar no informado, existe la posibilidad, de que ésteno alcance a ejercer suficiente autocontrol, pero que actúe como si nada

4 La ocasión de un nacimiento pertenece a la serie «acontecimientos felices», donde los que no seconocen pueden igualmente introducirse en la charla. El haber recibido tal noticia coloca al receptoren una posición en que puede recibir felicitaciones de meros desconocidos y ha de agradecerlas. Unaexplicación de las reglas que gobiernan el tipo de encuentro entre extraños donde una especialocasión se trasforma en un momento en algo así como una reunión, puede verse en E. Goffman,Behavior in Public Places (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1963), págs. 125-139.5 Al parecer siempre existe el peligro de que con tales demoras el médico olvide su tarea. En elCounty, un interno pasó largo rato charlando con una estudiante de enfermería después de haberasistido a un parto; y cuando dejó el sector para retornar a su dormitorio recordó de pronto quedebía informar al familiar, cerca del cual ya había pasado.

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especialmente importante hubiera ocurrido.

Aquellos miembros del personal a quienes no les está permitido hacer anunciosse hallan en la incómoda situación psicológica de encontrarse con una persona queconocen y saben que ahora está de duelo aunque ella misma aún no sea conscientede su situación, ni espera tal posibilidad. En este caso, los miembros del staff tratan de establecer rápidamente un esquema de seriedad, trasmitiendo al familiar

la sensación de que algo, de importancia está por ocurrirle, y entonces intentanasegurar la pronta aparición del informante. Se esfuerzan por derivar la definiciónde la situación en la mente del familiar, de «nada más que otra visita al enfermo»hacia una percepción del significado especialmente importante del momentopresente. Con cuanto mayor precisión se dan las exigencias de una redefinición dela situación tanto más debe el familiar entablar conversación con los miembros delstaff, lo cual es más posible si la estadía del enfermo en el hospital es larga, y estárelacionado con los miembros del staff . La experiencia de las enfermeras es puestaa prueba cuando un familiar con el que están muy relacionadas las saludaamablemente en el corredor, empleando formas usuales de conversación, una

disposición facial y corporal, etcétera, y dando por sentado que las condiciones que justifican esta actitud siguen en pie. El hecho de que estas condiciones hayan sidoalteradas por un acontecimiento del que no tenga conocimiento el futuro deudo,coloca una nota algo falsa a la actitud de emprender la interacción para procedercon él «como es usual». Al iniciar esta interacción uno permite al no informadocomenzar el encuentro creyendo que hay una continuidad en sus propiascircunstancias de vida, de modo tal que la presente ocasión permanece, conrespecto a aquellas que la precedieron, como «otra de las mismas»; que los hechosde su relación, conocimiento mutuo, permanecen esencialmente los mismos para elpresente encuentro al igual que para los del pasado. El personal que no estáautorizado para informar encuentra difíciles estas situaciones, entendiendo” que el

familiar del paciente tiene el derecho inmediato de conocer su estado o, al menos,de saber que ha ocurrido algo importante de lo cual será informado. Se ha intentadocolocar un esquema distinto en torno de los acontecimientos para dar rápidamentea la situación una estructura de resultado, convertirla en un episodio y cortar depronto toda interacción que pueda desarrollarse y que inadvertidamente se basesobre la ignorancia del doliente de sus propias circunstancias. Se ha vistoenfermeras que tratan rápidamente a un familiar que todavía no conoce lasituación, para acortar el período en que la persona estaría entrando en unasituación que, de serle conocida, enfrentaría con cautela y para la cual ya deberíaestar preparada.6

Mientras que la base esencial para la obligación de informar un resultado enocasiones episódicamente estructuradas es la verdadera definición de la situaciónen cuanto se espera de ella un resultado, cuando ocurre una muerte, se hayaestablecido o no un esquema de anticipación con éxito, tal base essignificativamente distinta.

6 Esta práctica, parece relacionarse en general con la dificultad que tienen las personas parasaludarse desde cierta distancia, es decir cuando se van acercando provenientes de direccionesopuestas, cuando se encuentran en un avión, etcétera. La gente es incapaz de mantener un contactovisual continuo en estas situaciones de acercamiento sin experimentar cierta violencia, y en generalexiste una sensación de vacío cuando un saludó inicial es suspendido hasta que ambos individuos

se hayan acercado lo suficiente como para proseguir sus salutaciones de manera más secuenciada.Cuando hay malas noticias, el informante trata de acortar la distancia rápidamente, como paradisminuir el tiempo del contacto visual y trasmitir la seriedad de lo que se aproxima y a la vez lanecesidad de inhibir todo saludo sociable antes de haber informado.

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No quiero expresar con esto que si no hay anticipación de noticias, no hayobligación; el obstetra, por ejemplo, si bien debe informar de los nacimientos alpadre de la criatura, puede tomarse una libertad mucho mayor en el modo en quetrasmite la información.

La inmediatez y franqueza en asuntos tales como los resultados deintervenciones quirúrgicas anunciadas, una vez que se establece el contacto

personal, es ampliamente una función de la definición de la situación y la tensióninterraccional que implicará la anticipación. Cuando un fragmento de informaciónanunciable se genera fuera de estos episodios temporalmente estructurados elanunciante puede emplear una variedad de consideraciones, de otro modo nopermisibles, en trasmitir las novedades.

Cuando se conducen procedimientos quirúrgicos no programados, comosucede ocasionalmente en situaciones de emergencia, los miembros de la familiapueden ignorar que se ha realizado una operación y el cirujano, al informar suocurrencia y resultados, puede emplear consideraciones de tacto, oportunidad, yotras similares. Cuando nace un niño inesperadamente, como también puede

suceder, los obstetras telefonean al padre y trasmiten la noticia en tono jocoso,como en el siguiente ejemplo grabado:

Dr.: Habla el doctor M., del Cohen. ¿Es usted el señor X?

Marido: Soy yo.

Dr.: Tengo algo que informarle. Su mujer vino aquí esta tarde y se quejó de undolor de estómago y parece que era un bebé. Felicitaciones, señor X. Tieneusted un hermoso hijo varón.

Mientras no haya una situación claramente establecida de «esperar lasnoticias», los médicos y otros miembros del personal pueden confiar en que no esnecesaria la información. Un médico del County descubrió que un paciente teníadesarrollo canceroso después que realizó una biopsia de un nódulo linfáticomientras la mujer del enfermo no sabía que tuviese lugar tal proceso. Antes dedecírselo inmediatamente el interno a cargo del caso decidió esperar hasta tenermás tiempo para hablar con ella. La hizo pasar al hall durante la mañana,intercambió un saludo casual y sólo le informó del cáncer durante la tarde. En elCohen un cirujano esperó tres días antes de anunciar el resultado de una biopsia aun familiar que tampoco estaba enterado de que se realizaba; el primer examen delaboratorio no era concluyente y el médico quería obtener una muestra mejor antesde considerar el resultado como definitivo.7

Cuando ocurre una muerte, es obligatoria la información, sin rodeos y demora, y sin tener en cuenta si la familia espera o no la posibilidad. El carácter obligatoriode la información pronta, directa, cuando se trata de muertes deriva menos de laestructura de una situación determinada que del derecho que tiene el familiar deser enterado inmediatamente de su nuevo estado como doliente. Una prueba delaboratorio que indica la presencia de una enfermedad incurable será consideradamateria de información inmediata. Sin embargo, a menos que la familia esté ya

7 Cuanto más exista una situación de comunicación íntima, médico-paciente, tanto menos posible esque los acontecimientos a informar se generen fuera de situaciones de anticipación predefinidas. En

el Cohen Hospital casi todo asunto de importancia que sucede en el curso de la estadía del pacientese estructura dentro de un episodio. Rara vez se efectúa una prueba de laboratorio importante sinque se anuncie por anticipado a la familia. En el County, en cambio, muchas biopsias y aunprocedimientos quirúrgicos se conducen sin que la familia tenga conocimiento de ello.

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esperando una noticia de este tipo y vea el encuentro del médico particular comoseñal de novedades, el médico puede demorar la noticia teniendo en cuenta eltemor, la expectativa, etcétera, de los familiares. Cuando ocurre una muerte, losmiembros del staff piensan que el deudo que aún no tiene conciencia de su estadotiene derecho a una urgente notificación; y con cada momento que pasa sinenterarse de lo ocurrido y a pesar de que efectivamente se ha dado a la situación

estructura episódica y que el familiar está consciente de que algo importante hasucedido, el staff se siente molesto teniéndolo cerca. Las enfermeras, no autorizadaspara anunciar muertes, abandonan la escena ya que no pueden comportarse ante elindividuo en cuestión como si nada hubiese pasado. Ese es el caso más típico en lasala pediátrica cuando muere un niño y generalmente llega a sus extremos cuandopor alguna razón los miembros del staff se han conmovido ante el acontecimiento ysienten pesar por los padres.

El personal no puede comunicarle a la familia que no se preocupe ni tampocoes posible que le levante el ánimo con delicadeza, intercambiando sonrisas ohaciendo que el deudo espere hasta que llegue un informante autorizado. En el caso

de las intervenciones quirúrgicas, las enfermeras de la oficina adyacente a la sala deespera tienen la misión de actuar como objetos reductores de la tensión al conduciruna charla superficial con los ansiosos familiares. Cuando ocurre una muerte, sinembargo, los miembros del staff consideran que decir cualquier cosa es una falta detacto, ya que implica una invitación a la charla que, como bien supone, puedeconducir al individuo a querer conocer detalles de las circunstancias.

A pesar de que en la situación estructurada episódicamente la idea de que noexisten noticias hasta la aparición del médico le permite al staff entablarconversaciones, cuando saben que hubo una muerte prevalece en su actitud unacualidad diferente ante el futuro deudo. Todas las observaciones y gestosconfortantes, en otras circunstancias apropiadas, con la muerte se Consideranradicalmente impropios. Hasta la muerte los miembros del staff pueden disponer,como medios reconfortantes, del uso de calificaciones sobre la real seriedad delacontecimiento. Para el cáncer siempre se hace referencia a la esperanza que puedebrindar la terapia de rayos, y en casos de cirugía qué pueden, calificarse como «unrepentino empeoramientos», siempre existe la chance de que el enfermo «loaguantará». Todo anuncio en el hospital, excepto el de la muerte, puede llevarconsigo observaciones destinadas a reducir su aparente gravedad o al menos ofreceralgo de «esperanzad. En algunas circunstancias las informaciones sobre muertes enel County se «comunican cautelosa y amablemente», peto en la mayoría de lasnotificaciones que he observado esto no sé hizo. En los casos de «muertos a la

llegada», sobre los que efectué mi estudio de las notificaciones de muertes, losmédicos se sienten obligados a trasmitir las noticias inmediatamente. «Comunicarlas noticias con cautela», como acto anticipatorio de consuelo parece adecuado sólopara aquellos que tienen cierta intimidad con el receptor o, por ejemplo, en el casodel sacerdote, que tiene un rol muy amplio en la situación ulterior del deudo. Elmédico del hospital tiene pocos recursos apropiados en tales situaciones y su tareaestá circunscrita esencialmente a la sola información. Puede sugerirseespeculativamente que aquellos que están muy cerca de la ocurrencia de losacontecimientos mismos, situados de tal modo que puede atribuírselesresponsabilidad en la cuestión, corren cierto riesgo al intentar mitigar lainformación; ello puede parecer como que se preocupan más por el deudo que por el

paciente mismo.8 En la situación del County, las muertes deben ser informadas

8 Puede encontrarse un informe novelado acerca de un trasmisión especialmente extensa de noticias,

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inmediatamente y cuando no está a mano el informante autorizado, se intentaaislar al futuro doliente lo más rápido posible, tanto para disminuir las presionesque siente el staff como para dar un cierto carácter de privada a la escena quesigue. El familiar es escoltado a una sala privada, si es que las hay disponibles enese momento y se le dice que esperé la llegada del médico. Esto se hace paraasegurar que no introduzca a otros en la interacción, ignorante de su estado, o sea

introducido, por otros, fuese que éstos saben de la muerte, pero no les estápermitido anunciarla (por ejemplo, enfermeras, ayudantes, empleados, personaladministrativo) o que ignoren el estado del futuro doliente.

Otra razón para aislar estas personas, en el County particularmente, deriva delcarácter de la estructura social de las salas. La información de muertesrecientemente ocurridas no suele trasmitirse al personal en secreto, como ya heseñalado, por lo que existe la posibilidad de que la novedad llegue a oídos de unmiembro del personal mientras habla con otro, y esta conversación no siempre esdiscreta en los sectores privados del hospital. Un futuro deudo puede enterarse si lapersona informante y la que escucha no conocen al familiar, o si hay un individuo

que no conoce al familiar y habla en su presencia. Se observó que un encargado dela morgue llegaba al escritorio de las enfermeras para asegurar las pertenencias déun paciente fallecido y se dirigió a la enfermera para preguntarle dónde estaban lascosas del paciente, mientras el familiar estaba parado al lado de la oficinaesperando al medico. La enfermera alertó al encargado con un gesto señalando alfamiliar y detuvo toda otra referencia al cadáver. Este tipo de posibilidad aumentacuando las noticias sobre una muerte llegan hasta los que están por razones deocupación implicados en estos asuntos, más rápidamente que al familiar, situaciónmuy común en el County. El hecho de que los cadáveres son amortajados antes deser removidos, práctica motivada quizá por razones de higiene, puede deberse almenos en parte, también, al hecho de que nunca hay suficiente seguridad de que el

familiar no vea el cadáver que es llevado a través de la sala y pueda reconocerlo. Seemplean algunas medidas de seguridad especiales para disminuir la posibilidad dedescubrimientos indirectos y conversaciones inadecuadas. Una práctica que estámuy en uso es organizar la llegada del familiar de tal modo que sea esperado y selleven a cabo preparativos anticipados. Esto se emplea mucho en el Cohen Hospital,donde se considera más prudente informar a los familiares personalmente. Unaenfermera llama a la familia y le informa que «el paciente ha empeorado y el médicole ruega venir al hospital». Un procedimiento alternativo ocasionalmente empleadoen el Cohen es que la enfermera llame al familiar y le diga que «el médico quiereconversar con usted y desea saber dónde puede ubicarlo»; esto se hace cuando las

enfermeras no pueden localizar al médico privado y desean mantener a losfamiliares en un lugar donde se los pueda encontrar. Desde el punto de vista delhospital las muertes más fácilmente manejadas —las que requieren menor cautelaante el público— son las que ocurren en las horas de la noche. Desde el punto devista del médico, dada la exigencia de asistir a tales acontecimientos y suimposibilidad de delegar el cuidado, las muertes nocturnas son inconvenientes porcuanto al ser avisado de ellas, debe hablar con la familia, pero más convenientes

efectuada por un capellán, en N. Mailer, Los Desnudos y los Muertos: «Andá afuera hijo... tienesmucha correspondencia de casa... hijo, tengo unas hermosas malas noticias para ti... sabes, hijo,hay una cantidad de cosas que son difíciles de entender. Sólo tienes que creer que está bien, y que

hay una buena razón para ella, que Dios comprenda y no hace lo que es mejor, aun cuando no loentendamos enseguida».«... ¿mi mujer no me dejó, verdad?»«...no, hijo, pero ha habido una muerte...».

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que las del día que lo atan al hospital o al teléfono esperando la suerte de encontraralgún familiar.

Otra práctica es que las enfermeras por propia iniciativa llamen al médico parainformarle de la muerte y luego informen a las familias de la necesidad de venir alhospital. Le permiten así un cierto control sobre los movimientos de los familiares, ytratan de evitar que, una vez llegado el médico la familia lo encuentre desprevenido

o que pueda llegar inesperadamente antes que él. La oportunidad es un elementomuy importante; las enfermeras preguntan al médico cuándo piensa llegar alhospital y organizan entonces los llamados de tal manera que los familiares siemprelleguen después que él.

EL ANUNCIO DE LA MUERTE

Métodos conversacionales para el manejo del duelo

Las situaciones de notificaciones de muertes que examinaré ahora sonprincipalmente las que genera la circunstancia de «muertos a la llegada» en el

County Hospital, que se ha explicado en el capítulo 4. Participan de la situación unmiembro de la familia cuyo pariente ha muerto sin haber sido paciente del hospital, y un interno o residente en la unidad de emergencia del County que no tienemayores relaciones con la familia ni las tuvo con el extinto. De los 52 casos de«muertos a la llegada» observados en los que he presenciado el anuncio de lamuerte, 34 eran muertes de blancos y 18 de negros, 41 casos incluían personasmayores de 50 años, 7 eran gente entre los 18 y 42, y 6 eran niños. Según lainformación reunida por el forense (que tiene la responsabilidad de la identificaciónlegal y la investigación médica de las muertes cuando ocurren fuera del hospital odentro de las 24 horas de admisión), de los 31 casos con historias ocupacionales, 6

eran profesionales, 15 empleados de oficina y pequeños comerciantes, 7 obreroscalificados y 3 obreros sin calificación. Al servir la unidad de emergencia comoinstalación adecuada para casos de ambulancia de carácter de «emergencia» y noestar restringida a personal con ingresos limitados, la clase social de «muertos a lallegada» es considerablemente variada, y prevalece la clase media, a diferencia de lapoblación general del hospital.9 La información, en estas situaciones, se genera casisiempre de esta manera: un miembro de la familia llega a la unidad de emergenciapoco después del arribo de la ambulancia, una vez que ha sido llamada por lapolicía o el conductor de aquélla. En muchos casos el familiar es interrumpido ensu trabajo, en otros estuvo presente en el accidente que motivó la intervención de laambulancia, y quizás es el responsable del aviso al hospital o a la policía. Cuando

es quien ha avisado al servicio de emergencia, está en situación de conocerdirectamente en detalle lo que ha ocurrido. Si no presenció la escena pero se lollamó por teléfono o se lo informó de alguna manera, sus expectativas no son muyclaras. Puede haber recibido, mediante una notificación, el mensaje: «Su esposatuvo un accidente y ha sido derivada al County Hospital» u otro similar. Al llegar alhospital, su expectación es más o menos clara según su presencia en el accidente,su conocimiento do la salud del accidentado, la información que ha recibido delconductor o de la policía o de otras fuentes. Aunque el hecho de haber sido llamadoal hospital delimita claramente la variante de acontecimientos esperables, las

9 En ciertas ocasiones los casos de «muertos a la llegada» son atendidos por un médico particularque ha sido llamado al hospital, y es él quien anuncia la noticia de la muerte a la familia. Misobservaciones se basan totalmente en los casos en que el médico del staff tiene a su cargo lainformación.

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alternativas son desconocidas.

Los médicos creen que los familiares de los pacientes que ingresan de estemodo deben ser informados de la muerte, tengan o no la sospecha de que ésta haocurrido, esperen o no esa posibilidad. Aun cuando por su conducta el familiardemuestre que «ya lo sabe», el médico igual informa.

Existe la obligación de conducir al familiar, en cuanto aparezca, a una salaprivada y comunicarle la novedad.10 A pesar de la falta de cualquier intervenciónmédica real en el caso usual de «muertos a la llegada», el personal del hospitalsiempre es sensible a las respuestas positivas de los familiares a la definicióninstitucionalizada del ambiente y su posible reclamo de que sus realizadores tienencierta responsabilidad en materias tales como las muertes. En virtud de suubicación en la estructura social, así como en la del hospital, el médico experimentala obligación de comportarse con cierta medida de responsabilidad ante laocurrencia de un acontecimiento ocurrido más allá de su jurisdicciónecológicamente accesible, incluyendo una serie, de personas con quien no ha,contraído obligaciones contractuales, y un cadáver cuya respiración, conversación,

jamás ha presenciado. A causa de una muerte ocurrida en alguna de las calles oviviendas de la vecindad, y del envío del cadáver a su sector, el médico debe, almenos por un corto período, asumir el status de parte comprometida.11 Elprocedimiento, general que sigue el empleado de la mesa de admisión es escoltarrápidamente al miembro de la familia a una pequeña oficina opuesta a la entrada,decirle, que espera la llegada del médico y cerrar la puerta tras él. El personal deeste sector, en general un empleado y una enfermera, atienden la llegada de losfamiliares dé los muertos a la llegada y tratan de localizarlos en seguida.Generalmente en estas situaciones las familiares anuncian su identidadinmediatamente de su llegada, para poder obtener noticias más pronto, o sea paraque los miembros del staff los puedan encontrar a fin de trasmitirles la información.La ansiedad que estas personas evidencian por lo general hace que el personal seponga en guardia en su presencia y asuma una cautela que en las rutinas dondelos familiares llegan inesperadamente a la escena le serla más violenta. Esta cautelatiene una importancia especial cuando la persona cuya muerte se informa no esprontamente identificable, es decir, cuando no lleva documentos de identificación, ya que el solo nombre de un familiar no basta para adjudicarle el muerto.Generalmente, dados los antecedentes de la unidad, el empleado espera quesiguiendo los acontecimientos de un «muerto a la llegada», llegará enseguida unapersona de apariencia particularmente ansiosa. Si el muerto tiene un nombre, bastacon el nombre del familiar para reunirlos. Es común que los familiares anuncien,

además de sus nombres, su relación con la persona de la que esperan información ymás aún algún .detalle sobre el suceso que también servirá para reunir las dospartes. Por ejemplo: «Soy la señora S.; me dijeron que venga aquí porque han traídoa mi hijo», «¿Trajeron a una anciana?, soy la hija».

Es interesante notar que nunca se cometen errores, ni los miembros del staff

10 Éste —una muerte— es el único acontecimiento en el County Hospital en que se usa un cuartoprivado para la conversación entre los miembros del staff y los familiares. 11 Esta implicación de facto es, desde luego, una forma notoria en que las posibilidades ante la tarea y la interacción del médico al trasmitir las malas noticias difieren de los otros informantes, talescomo el joven que distribuye los telegramas, y algo menos distintivamente, del policía. Mientras que

el médico puede, y debe, evitar escenas del tipo de los accidentes callejeros, la definición del hospitalcomo lugar público y el empleo del interno y el residente, introducen la calle entre sus paredes. Encuanto médico, no puede, como el joven de los telegramas, presentar las noticias y escurrirse, sinoque ha de evidenciar cierta medida de interés y responsabilidad.

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recuerdan que se haya cometido alguno al reunir el cadáver con los familiares, yque este proceso ocurre sin ninguna identificación visual del tipo que se da cuandolos cadáveres están en la custodia de la policía o del forense. El mero anuncio de unnombre o, en muchos casos, donde no puede haber identificación alguna salvoobservaciones como «Me dijeron que venga por mi padre», esto se toma como justificación para que se anuncie el fallecimiento. No se realizan intentos

adicionales, en cualquier caso previo al anuncio, para asegurarse específicamentede que el muerto es familiar de la persona que pide la información.12

Es en extremo interesante aunque no lo puedo estudiar detalladamente aquí elhecho de que las personas tienen generalmente una fe completa y absoluta en quelos procedimientos de identificar el cadáver e informar la muerte se llevan a cabocorrectamente. Hay por lo visto una confianza ciega en que las disposicionessociales que producen la información no tienen errores, de que la persona que llegaal hospital diciendo que su padre se halla en él, es de hecho el hijo del hombre quefue traído y declarado muerto; que la divulgación de las noticias por el conductor dela ambulancia a la policía o a la esposa, a la casa, no tiene errores; de que el médico

que leyó el nombre del muerto en su documento y llama a su casa para informar alos familiares, no se equivocó al leerlo.

Esta «claridad» se ve mejor en la escena misma de la información cuando unamuerte es trasmitida. Una vez que la noticia de la muerte es trasmitida por elmédico, el receptor no intenta preguntar, negar, revisar, cuestionar, rebatir lasafirmaciones del médico en ninguna de las formas que las personas usan parapreguntar, negar, revisar, etcétera, afirmaciones que dan a entender la ocurrenciade un acontecimiento. Una vez trasmitida la noticia de la muerte ningún intercambio próximo cuestionaría la validez del hecho. Más aún, lo que sigue bajo laforma del llanto, suspiro, lamento y después «conversación» —cuyas secuenciasexplicaré brevemente— se da sobre la base del hecho incuestionable.13 Una veztrasmitido, el informe de los hechos permanece como una afirmación siemprecorrecta que al parecer no requiere documentación o explicación para convencer alfamiliar de su real ocurrencia. Con las palabras del médico, el duelo sucede. No hayejemplos de receptores que pregunten si no hay algún error en la identificación, queduden de la precisión de la declaración, etcétera. A los procedimientosinstitucionalizados disponibles y comúnmente usados para exigir evidencia, elconsultar a otros, obtener seguridad de un informante, se recurre en otrascircunstancias. La gente usa regularmente, en los ambientes médicos y no médicos,su conocimiento de las condiciones de trabajo burocráticamente organizadas para

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Guando se requiere la identificación del cadáver, por ejemplo en la oficina del forense, talidentificación no constituye por lo general una condición para notificar a otros de la muerte de esapersona, ni la identificación se emplea como medio para notificar. En la mayoría de las«identificaciones», el forense informó que a la gente no se le dice «por favor, venga, usted a la oficinadel forense a identificar un cadáver», o «creamos que su esposa murió y deseamos que venga paraidentificar el cadáver y ver si es realmente su mujer». Más bien, la identificación se trasmite comouna formalidad legal necesaria, y los oficiales no dejarían que sus anuncios de muerte dependan deesa identificación legal. En la mayoría de los casos, el duelo ya ha comenzado cuando el familiar sedirige a la morgue para proceder a la identificación. 13 Hay una forma común de «incredulidad» que ocurre con cierta frecuencia principalmente entrepersonas de duelo. Ciertas personas han pasado por períodos en los cuales comienzan a conversarcon el muerto, le ponen la mesa, o de cualquier manera se niegan a admitir el hecho de la muerte.Estas variedades clínicas de incredulidad no se observan en los casos de información en el hospital.

Cualquiera que hubiese sido la orientación de estos familiares acerca de la muerte, en el hospital nose observaron expresiones de incredulidad de carácter radical, con respecto a la noticia. Estasformas deben distinguirse de las de asombro, que son muy comunes. Por ejemplo, «no lo puedocreer», «parece mentira», «era tan joven, esto no tiene sentido», etcétera.

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enredar y dudar de las afirmaciones de la policía y de los hechos, pero jamás haocurrido que un deudo pregunte: «¿Tiene usted conocimiento suficiente paraafirmar tal cosa?» o diga «Informaré de esto a su superior». El cuestionar lacompetencia profesional de un informante o testigo de los acontecimientos, al igualque sus motivos personales y sus intereses, se realizan rutinariamente paradesacreditar o evaluar los acontecimientos de que informa correctamente, es decir,

en el sistema legal, en el tratamiento de los diagnósticos médicos de enfermedadesgraves donde la consulta es buscada en otros, etcétera.

La muerte parece un ejemplo paradigmático de lo que puede llamarse un«hecho social». La gente tiene una fe completa e incuestionable en la organizaciónsocial de la investigación médica que produce las declaraciones de muerte como loobserva el mismo médico que anuncia la muerte. Aunque pueda ponerse en tela de juicio la competencia del médico en el diagnóstico de la enfermedad, no existendudas en cuanto a su capacidad para determinar la muerte. No sabemos si es laautoridad del médico la que da a la información su status de materia correctamentedecidida, ni tampoco si lo da a su manera de informar la noticia. Lamentablemente

no hay evidencia que nos permita responder a las siguientes preguntas: «¿Quépasaría si el portero del hospital fuera quien informara sobre el deceso?», «¿Si elmédico lo anunciara con dudas?», como, por ejemplo «Creemos que su padre murió»o «A nuestro juicio su padre murió». No es posible intentar un argumento quebrinde claridad, si bien es de mencionar que los médicos en sus anuncios de lasmuertes lo hacen con autoridad y completa seguridad y que el resto del personal noestá autorizado para hacer tales anuncios. Creo que si el médico dijese «Creemosque su padre murió», este tipo de información sería más desagradable para elreceptor, y que la gente piensa que no puede haber duda: el paciente está muerto, ono lo está, idea que se sostiene sólo respecto de unas pocas cosas, entre las cualesen el hospital está el sexo de la criatura recién nacida.14 Con respecto a la

identificación del cadáver y de la reunión del cadáver con el familiar, ha de notarseque la condición para tener fe en lo correcto de tal procedimiento ha sidodeteriorada por ejemplo en tiempos de guerra, cuando el error se convierte en unaposibilidad aun cuando el cadáver ha sido localizado. En los grandes accidentes,que implican un elevado número de personas, la identificación de los cadáveres y elreclamo se convierte en una tarea de los familiares, que se vuelve esencial antes deaugurar una reunión correcta.15 Con respecto a las muertes individuales y aaquellas que son declaradas por el médico, la gente tiene fe en que no se realizanerrores en estas cosas. Lo que hace a esta fe particularmente notable es que en elcaso de los «muertos a la llegada», un médico totalmente desconocido, en quien no

hay base para tener una confianza completa, hace una declaración de granimportancia para la familia, incuestionable, inmediata e indudablemente, y así esaceptada. Mientras que en asuntos de menor importancia la fe que se tiene en otraspersonas se basará en la indagación y sólo es provisional, se acepta sin ningunaduda el derecho del médico a declarar una muerte y a reunir sin errores alindividuo con el cadáver de su familiar. Una persona extraña, el médico delhospital, se convierte en cierto modo, en la más íntima y confiable de las personas.Describiré ahora los detalles de los anuncios de muertes, retomando el análisis conlos momentos iniciales de este encuentro y explorando la estructura evolutiva de lasituación. Al anunciar la muerte el médico da su informe directamente, sin rodeos.

14 No obstante, observamos la extraña práctica de levantar un recién nacido en la nursery delhospital y exponer sus órganos genitales para que lo« padres comprueben el sexo por sí mismos.15 Para un informe vivido de esta situación en un ambiente hospitalario, véase S. R. Cutolo, Bellevue

is My Home (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1956), cap. XV, «Identity Unknown».

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Por su seriedad al entrar en escena parece inhibir efectivamente cualquierdistracción entre los familiares, que permanecen sentados con calma al comenzar ahablar el médico; no se hacen preguntas, ni se intercambian palabras de cortesía.La escena puede definirse, desde el primer momento, cómo una situación de grangravedad. Generalmente el anuncio de la muerte por parte del médico se hacedentro de la primera o segunda oración, por lo común en él curso de una oración

larga. Un aspecto interesante de esta presentación, más común en los casos de«muertos a la llegada» que en los anuncios de las muertes de pacientes internados,es que al informar, el médico parece sugerir, en cierto modo, que la muerte sepresentó como consecuencia del «morir». En casi toda escena que he presenciadolas primeras observaciones del médico contienen una referencia histórica. Algunosejemplos son: «Señora Jones, el señor Jones tuvo un ataque al corazón esta tarde;parece que su organismo fue demasiado débil para aguantarlo y falleció.

Al parecer su hijo se lastimó el tórax en el accidente y una costilla hirió alcorazón; no pudo sobrevivir a la herida.

Su marido tuvo al parecer un ataque al corazón y su organismo no pudo

superarlo. Murió antes de llegar al hospital. Seguramente hubo un colapsocardíaco, señora Smith. Su marido murió al llegar al hospital.

Lo único que podemos decir, es que sufría de una dolencia cardíaca y esta vezel ataque fue demasiado rudo para su organismo».

En ninguno de los ejemplos observados se le informó al familiar de la muertesin incluir en el texto de la información alguna referencia a cualquier antecedentemédico importante. Esto se aplica tanto en los casos de muerte por accidente comoen los de muerte «natural», tenga o no el médico fundamento para basarse en laposible existencia la causa de la muerte. La mayor proporción de «muertos a lallegada» son casos de ataque cardíaco y cuando no hubo accidente ni se observaron

signos de dolencia cardíaca, el médico dice generalmente: «No estamos seguros peropudo haber sido un ataque al corazón» o alguna otra observación que contenga unareferencia a una causa similar. No hay ejemplos de un simple «su marido murió» sincalificación, sin condiciones casualmente importantes. Parece que los médicos creenen estas situaciones que historiando su información, no importa en qué medida sulimitado conocimiento del caso pueda restringir el grado de posibilidades, no solocontribuyen a reducir parte del shock que causan las «muertes repentinas» sinotambién al mejor entendimiento de las noticias por parte de los familiares.Determinar seguramente la causa de la muerte tiene una importancia secundaria sise considera que se suministra alguna formulación secuencial de su origen, algunossignificados mediante los cuales el acontecimiento puede ubicarse en una secuencia

de sucesos naturales o accidentales. Esto parece ser particularmente necesario enlas circunstancias de «muertos a la llegada», donde muchas muertes ocurren sinrazón aparente, particularmente las llamadas «muertes repentinas inesperadas», noraras entre los adultos jóvenes.16 El médico cree que la persona necesita (y quizátambién él) para una comprensión inicial de lo que ha ocurrido, alguna versióncasualmente descrita.

Una vez qué se anunció la muerte, generalmente dentro de las primeraspalabras del médico, ocurre un período en que éste permanece silencioso y elfamiliar entra en una especie de shock, desmayó, desorientación, etc. Comparado laamplitud, y la forma de las respuestas emociónales a los anuncios de las muertes

16 Puede hallarse una explicación de «muerte repentina inesperada» en C. Richter, «The Phenomenonof Unexplained Sudden Death in Animals and Man», en H. Feifel ed., The Meaning of Death (NewYork; McGraw-Hill Book Company, 1959), págs. 302-313.

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en diversas circunstancias, encuentro un grado considerable de variabilidad. Enalgunas ocasiones no se da el llanto; la mención de la muerte por parte del médicotiene como respuesta un silenció retrospectivo. En otras ocasiones, la expresión«falleció» o «dejó de existir» produce un llanto histérico espontáneo, sollozos,lamentos, temblor, etc. He observado a familiares, especialmente mujeres, caer alpiso, quejándose y llorando suavemente (por lo que parece las mujeres negras

saben hacerlo especialmente bien), maldiciendo sin interrupción, temblando, ygritando. En muchas ocasiones he visto a hombres y mujeres desgarrarse la ropa,arrancarse el pelo, llorar, morderse los labios.

El tipo de reacción inicial, tanto en su carácter general como en su duración,es absolutamente predecible. Podría esperarse como respuesta ampliamenteexplosiva una combinación de las siguientes características: la muerte accidental yrepentina de un hijo único, muy pequeño, fue anunciada a su madre, una negra. Alotro lado del posible continuum de conducta expresiva, el anuncio de la muerte deuna blanca protestante, a raíz de una enfermedad crónica muy prolongada, a susobrino, que pertenecía a la alta clase media, se hubiese caracterizado por un grado

considerablemente menor de trauma afectivo. Las diferencias en las respuestasemocionales son predecibles por los médicos y las enfermeras y son explicadas porellos mediante la referencia a una variedad de teorías de sentido común sociológicas y psiquiátricas acerca del duelo. Los informes causales típicos comprendenreferencias a: 1) definiciones subcultura- les y raciales del duelo correcto; 2)estructura familiar social; 3) la pérdida de valor social general del muerto; 4)expectabilidad de la muerte como variable independiente; 5) teorías psicoanalíticasde la culpa, etc. Las teorías de la conducta del duelo sostenidas por médicos yenfermeras, así como sus contrapartes profesionales, son generalmente muydistintas, conteniendo referencias variables mutualmente influyentes, o sea «culpa yla estructura familiar del negro».

Las interpretaciones legas sociológicas y psiquiátricas del duelo se dan en elhospital como teorización predominantemente extraña a la institución. Lasenfermeras y los médicos escuchan el llanto de una mujer desde detrás de la puerta y conversan entre ellos acerca de los motivos de esa reacción. Hay una considerableinterpretación de las variaciones en las respuestas emocionales a la muerte, y elpersonal hospitalario invoca a menudo sus propias experiencias con la muerte comoelaboraciones o fundamentos de sus teorías. Una gran parte de esta interpretaciónincluye juicios notables, como por ejemplo «estos negros no saben controlarse», «loestá tomando como un hombre».

Por razones importantes, sin embargo, las expectativas de los miembros del

personal acerca de la posible respuesta a las noticias de la muerte por parte de losfamiliares no entran directamente a estructurar el carácter de la situación deinformación y la actividad del médico en ella. Mientras que médicos expertos llegana superar diferencias en la respuesta, y orientan su manera de informar según lareacción esperada a un tipo de noticia (es decir, consideran la tarea de tener queinformar a una madre joven de la muerte de su niño como más delicada y llena dedesagrado que el anuncio de la muerte de una persona anciana), hay límitesdefinidos en la medida en que emplean tales expectativas para estructurar einteractuar en la situación.

Una suposición de integridad moral envuelve al deudo reciente, que, al menos

por un cierto lapso, no se invalidará aunque su conducta y aspecto no parezcancoincidir con tal status moral. El pariente que no llora o entra en otrasdemostraciones de pesar, debe considerarse, igualmente, como «doliente». Esto se

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evidencia claramente en nuestra tendencia a encasillar entre las personas, a las que«lo toman bien», entendiéndose por ello que «lo toman» pero no «lo demuestran» tanobviamente. Un problema clave en la interacción con los deudos, particularmente alprincipio de la situación de información, pero que generalmente se enfrenta en unavariedad de ocasiones, es la detección del momento del encuentro en el cual esposible considerar que el individuo puede y quiere mostrar respeto por formas

normalmente constituidas de interacción.Este problema reside en que cualquier principio de interacción puede tomarse

como prematuro, dando este carácter a la posibilidad de que la conducta deldoliente no funcione bajo el gobierno de una especie de respeto.

Con el anuncio de una muerte y la creación de su status de deudo, el familiargoza del derecho, al menos temporariamente, de suspender su interés por losrequerimientos normalmente forzosos de la conducta, la atención, la amabilidad, ladeferencia, el respeto por el ambiente, en suma, de una compostura apropiada.Puede, según los términos de Goffman, «desbordar»17 sin miedo a ser sancionadopor hacerlo.

Tiene el derecho de esperar que los otros respeten su posición. Esto proponeun problema interaccional, que está constituido por el hecho de que no existe unaregla fácil para establecer la relación entre el aspecto del doliente y su «estadomental»; apariencias de calma no pueden tomarse en seguida como representantesde la compostura emocional del receptor. Esta ambigüedad de las apariencias seevidencia en el temor a que la apariencia de calma constituya sólo una apariencia, yno un esfuerzo por adoptar la apariencia que correspondería al estado actualsubyacente, lo que podría chocar con la respuesta «usted tiene un gran descaro alpercibirme tan calmo sólo porque no demuestro mi pesar». Un ejemplo de estarespuesta apareció en The San Francisco Chronicle donde el marido de una mujer

asesinada, quizás a causa de su propia implicación en la muerte, dijo en unaentrevista «estoy absolutamente calmo porque estoy tomando sedantes. Pero sufromás de lo que pueden imaginar».18

Dejaré ahora la estructura interaccional de la situación de información, paracomentar brevemente algunos aspectos generales de la ambigüedad interpretativa.Este problema se experimenta de diferentes maneras en los distintos momentos delduelo y es más o menos penoso según la relación entre el doliente reciente y losotros interactuantes. En la propia escena de la información, en un momento tancercano a la recepción de las noticias, la persona no doliente tiene dificultades paraentablar conversación con el doliente. Este tiene en este momento y quizá muy pocodespués también, el derecho de ignorar prácticamente las propiedades que

gobiernan la presencia de la interacción. Este derecho a «hallarse fuera» tiene sinembargo corta duración y quienes son incapaces de «componerse» con una rapidezrazonable, o al menos evitar el llanto en público, muy pronto llegan a convertirse enobjetos de tratamiento médico o psiquiátrico al igual que de formas menosdisimuladas de sanción. Durante los días que siguen al anuncio de la muerte, elproblema de la capacidad del doliente para interactuar y el uso correcto de unaparato inferencial en la interpretación de sus apariencias, toman un carácter

17 E. Goffman, Encounters (Indianapolis; The Bobbs-Merril Co., Inc., 1961), págs. 55-61.18 Diciembre, 1963. La situación de pesar en el deudo, si bien es libre, no es inmune a los ataques.

La necesidad de dar el informe citado evidencia que tal situación debe de alguna manera ganarse, yaquellas personas que no pueden porque les resulta difícil o imposible producir lágrimas, debensentirse profundamente deprimidas por lo que esto significa para los demás respecto de susentimiento de pérdida.

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diferente. Sucede que las personas de duelo reciente son individuos con quienes esimpropio entablar conversación social y tratar en la charla asuntos de la vida diaria.El doliente es una persona ante la cual la conversación se ha de limitar a «materiasreferentes a la muerte», aunque dentro de la estructura claramente restringida delos compromisos de condolencias. Durante un prolongado período después de lamuerte, la gente entra en la interacción con cuidado, demostrando con el doliente

una gran cautela al iniciar la charla sobre asuntos de valor conversacional general.En la sociedad estadounidense particularmente, donde las personas de duelo

no llevan insignias visibles de su pesar, hay un problema continuo tanto para elloscomo para otros, con respecto a la real importancia de su propio status comomateria atendible en la conversación. Los dolientes han expresado la opinión de quemientras ellos tratan de que su status pierda importancia en la conversación, losdemás creen que están obligados a basarse en tal status antes de entablar unacharla común. Han informado que una de las ventajas de tener gente cerca de uno,es que con ellas, con quienes comparten el status de deudor pueden hablar de otrascosas. Es típico de las personas de duelo proceder primero a aligerar de presión al

no doliente, lo cual llevan a cabo generalmente conversando de materias que no serefieran al tema del duelo. Todas las llamadas telefónicas que he podido escuchartienen un aspecto común y es que hay una distribución forzada del interés, cuandodespués de haber recibido el pésame, la persona de duelo pregunta, por ejemplo, asu interlocutor: «¿Cómo están tus chicos?» o emprende otros intentos, tales comosonrisas, dirigidos a desviar la atención de su status de doliente.

Las personas de duelo parecen tener una dificultad considerable para manejarlos elementos de su propia situación. Frecuentemente no saben en qué momentodeben emprender actividades que abandonaron antes de la muerte, y una granparte de sus problemas deriva de su propio status, que les deja libres la posibilidadde ser tratados con demostraciones de pesar, no importa cómo se conduzcan. Sólocon el tiempo pierde este status a los ojos de los otros y deja de soportar eltratamiento de persona de duelo; este momento es posible que llegue bastantedespués que la persona misma haya dejado de considerarse de duelo. Laspropiedades que gobiernan el tratamiento de las personas en esta situación colocansobre ellas continuamente el peso de demostrar su propia capacidad de tratonormal. Al mismo tiempo opera una presión opuesta, es decir que en anticipaciónde los gestos de simpatía de los otros, el doliente se siente obligado a aparecersuficientemente pesaroso como para justificar las condolencias. Cree necesariocomprender que para otros su estado puede ser más importante que para sí mismo, ya que aquellos no están en una situación adecuada para entender que el impacto

de la muerte ha perdido su fuerza. La anticipación del trato de los otros comodoliente, mantiene a la persona de duelo dentro de este status , al menos en susencuentros públicos. Este fenómeno se observa claramente en el uso del teléfono,porque en esta situación particular el doliente puede tener poco control al actuarante una persona que podría haberle presentado condolencias. Personas de duelohan expresado que encuentran necesario, a menudo durante un largo períododespués de la muerte, contestar el teléfono con un tono grave para aparecer como elreceptor adecuado de las condolencias que el interlocutor puede ofrecerle, ya queesta persona no espera ser saludado con un amable «hola» y despedida sin nadaque decir o sentir, lo que puede situarlo en una posición embarazosa.

Puede decirse que una función clave de estas reuniones sociales que ocurrenmuy poco después de la muerte es apurar el proceso de recibir condolencias. Sinestas reuniones, particularmente en el caso de dolientes muy conocidos en lacomunidad, es seguro que se encontrarán con muchos amigos a quienes deben

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enfrentar uno por uno dentro de un prolongado lapso después de la muerte, ycuanto más lejano está este momento tanto más trabajo cuesta introducirse en elmanejo de la conversación sobre la muerte. (La asistencia al funeral no cancela laobligación de ofrecer condolencias, ya que este ofrecimiento debe hacerse por logeneral de un modo más directo y personal.) Una práctica estándar adicional en lasociedad estadounidense —que en cierto modo, sustituye la costumbre de llevar

insignias visibles de duelo— es que el doliente reciente se aísla durante un períodosuficientemente largo como para que a su retorno a la vida pública se haya disipadola importancia de la muerte y tanto él como los otros puedan manejar la interaccióncon menos tensión y de una manera normal.

Antes de volver ál tema de la información en el hospital, se justifica uncomentario sobre el análisis sociológico de la conducta de duelo. Ha habido unatendencia en la (limitada) literatura sociológica del duelo, a enfatizar parcialmente elpapel de los elementos normativos de la conducta expresiva. La clásica afirmaciónde Durkheim da el tono para este énfasis, «...el duelo no es la expresión espontáneade las emociones individuales... el duelo no es un movimiento natural de

sentimientos privados heridos por una cruel pérdida; es un deber que impone elgrupo. Uno llora no sólo porque está triste, sino porque se siente obligado a llorar.Es una actitud ritual que se ve forzado a adoptar... pero que es, en gran medida,independiente de su estado afectivo».19

Cabe afirmar que una interpretación superficial y no especializada de estecomentario general de Durkheim implica una rápida caída de prestigio y unadesacreditación de la persona de duelo. A pesar del débil argumento; «nosimplemente porque está triste», el tono dominante de la perspectiva «normativa»,impropiamente implicada en esta y en otras instancias, puede entenderse comosigue: la gente llora porque se espera que llore; en realidad no está tan desesperadao despistada como lo demuestra su conducta; la gente, básicamente, aparenta enun orden normativo. No es aventurado, dado que se enfatiza que: las emocionesreales de la gente son probablemente menos serias que el modo normativoapropiado de expresión requerida, para traer doliente a la realidad y eliminar laposibilidad de «duelo genuino».

A pesar de que no sugiero bajo ningún concepto la suspensión del interés enlos modos expresivos normativamente prescritos, ni una posición humanistageneralizada, propongo que se requiere un modo más complicado de análisis, si sedesea establecer la real operación de las «expectativas». Considero la siguienteposibilidad (lo cual creo que es frecuentemente el caso): la gente expresa un pesarconsiderablemente menor del que realmente experimenta particularmente en los

encuentros semipúblicos con extraños como el médico del hospital, y, para el caso,en un funeral, ya que los modelos culturales prescritos para una expresividadapropiada pueden ser seriamente limitantes porque exigen una reducción cada vezmayor de un sentimiento de pérdida realmente experimentado. De modo que elfamiliar puede decir de la relación entre las apariencias que presenta y el pesar que«realmente siente»: «es imposible para ustedes saber lo que siento; sí, estoy llorando,pero ustedes no imaginan cuán poco dice eso de mis sentimientos».Afortunadamente, la afirmación de Durkheim, propiamente interpretada, no esnecesario que se aplique para complicar y desacreditar, pero, en sus términosgenerales, permite un amplio margen de interpretaciones posibles de la relación

19 E. Durkheim, Elementary Forms of Religious Life (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1947),pág. 397. [Hay traducción al español: Las formas elementales de la vida religiosa , Schapire, Bs. As.,1968.]

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entre las apariencias y el sentimiento subyacente. La gente que se impone el llantoen el hospital o al pasear por la calle puede ser vista de hecho como manteniendoun variedad de relaciones con sus actividades, o sea de cinismo, sarcasmo, burla,fingimiento, exageración.

Cuando guardan compostura puede que estén cumpliendo un papel que sehan impuesto y también es posible que su actitud sea espontánea, y cuando están

desesperados, cumpliendo con la necesidad de demostrar desesperación, lleganhasta un límite mesurado, o se exceden en su aparente representación de pesar.Hay un factor esencial en las situaciones de duelo y es que el carácter normativo dela conducta expresiva es precisamente su aspecto más problemático. En larutinización de los contactos entre el doliente y otras personas vemos una laborcontinua envuelta en el ajuste de los sentimientos reales a las situacionesinteraccionales concretas, donde hay una cantidad considerable tanto deexageración como de la expresión de demostraciones necesarias para manejar lascondiciones de la interacción entre las partes que tienen distintos puntos de vistacon respecto a la muerte. El hecho de que el conocimiento y uso de las propiedades

se vuelva problemático para el doliente y para los otros se basa en que lasdefiniciones sociales temporalmente graduadas del status de duelo establecencondiciones de ambigüedad. Un enfoque de conducta de duelo adecuada para ladescripción de las circunstancias que entraña el pesar en el caso de una sociedaddonde se da un amplio panorama de contactos, desde aquellas que implican la másíntima de las relaciones hasta las que incluyen el mero conocido, deben tratar elcarácter esencialmente conflictual de los elementos normativos del duelo. Al parecerla gente resta importancia a su sentimiento de pérdida, en consideración a lasdificultades de interacción ante quienes se hallan menos profundamente implicadosen la muerte que ellos mismos. Por esta actitud, las obligaciones subyacentes de lasexigencias del discurso conversacional normal, fracasan al manejar las ideas

disponibles de dolor «culturalmente apropiado», ya que tales ideas ignoran losdeterminantes situacionales e interaccionales de los límites de la conducta de duelo.

En la relación médico-parientes, el problema de ajustar los sentimientos paraque la interacción pueda desarrollarse es muy marcado, particularmente en lascircunstancias de «muertos a la llegada» que envuelve a personas cuya única basede interacción es la ocasión de la muerte que los reúne. El modo de este ajustetiene, como elemento más esencial, el hecho de que el doliente toma al médico desorpresa, le ahorra la molestia de presenciar el dolor del familiar, y todo ello graciasa su compromiso en una interacción relativamente no emocional. Puede decirse queeste ambiente es una sesión de entrenamiento donde la persona de duelo aprende

cómo se trata con aquellos para quienes la muerte jamás puede tener ni por asomola significación que tiene para ella misma, un problema que continuamenteenfrentará en sus encuentros con muchos individuos. En el curso del duelo, es elprimero de una serie de compromisos de cortesía, donde las condiciones de lainteracción requieren una apropiada modulación de sentimientos y una adecuadaconsideración de la situación de inhibición de los demás. Explicaré ahora cómoocurre tal compromiso.

El derecho de un doliente a una «desaparición» temporaria es respetado por elmédico, que debe andarse con cuidado al iniciar cualquier interacción no sea quetal iniciación aparezca basada en la «recuperación» del receptor, suposición que ésteno puede desear que se haga sobre su conducta. Esto ubica el límite de iniciarinteracción muy sobre el receptor de las noticias. Mientras que el familiar informadoestá activamente ocupado en llorar, quejarse o lamentarse, el médico mantiene unaposición lo más pasiva posible dentro de lo que su sola presencia permite.

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Mantiene la vista fija en cualquier punto y permanece silencioso.Ocasionalmente los médicos emplean el procedimiento de darse vuelta, dando suespalda a la persona que llora. El médico no fuma, ni mira ninguno de los papelesque puede tener en la mano. No demuestra ninguna espontaneidad en su conducta,como colocar un pie sobre una silla o mesa. Generalmente permanece en silencio,de pie.

En ninguno de los casos que he presenciado tocó el médico al familiar o intentódecir algo mientras éste lloraba. No expresa condolencias o gestos de pesar durantelos primeros momentos que siguen a su anuncio (algunas veces la noticia mismaincluye una condolencia, por ejemplo: «Siento tener que comunicarle que su padrefalleció esta mañana; al final del encuentro, el médico a menudo deja al familiar conun «lo siento»). Durante los anuncios, telefónicos, si el familiar solloza o llora opermanece silencioso, el médico también queda en silencio. No se hacen gestos desimpatía, ni se aleja el médico de la escena dejando el cuarto, como por ejemplo lohace el empleado de correos al entregar un telegrama. El médico tiene interés enque la escena no pase de un límite y que él tenga cierto control sobre su evolución,

que, por ejemplo, el doliente no lo siga hasta el hall . En casi todos los casos elprimer intercambio genuino de observaciones se inicia por los familiares. Durante elperíodo del llanto, si es que lo hay, los familiares frecuentemente «hablan». Porejemplo: «No lo puedo creer», «qué horror», «Dios mío», «no, John no...». Estasobservaciones no están dirigidas a nadie en particular ni constituyen respuestas.Frecuentemente se subrayan con llanto. El médico permanece silencioso.

Con familiares que no expresan signos audibles de dolor, hay igualmente alprincipio una mutua desatención. El familiar no mira al médico y éste evita que susojos encuentren la línea visual de los del familiar. Hay generalmente en estosmomentos un período prolongado de silencio, durante el cual ninguno de los doshace caso del otro.

Es útil considerar el papel de la incomodidad en estas situaciones. Como hemencionado antes, tal sentimiento no justifica el ocultar la información sobre lamuerte, precisamente porque la persona que informa desee evitar al receptor talembarazo, haciéndolo llorar a la fuerza. El médico se ve obligado a relatar laocurrencia de la muerte, disminuyendo la posibilidad de que el familiar se sientamolesto por el llanto, y al mismo tiempo, de asegurarse del control de la situación.Aunque aísla la situación de la visión de los otros, él mismo ocupa una posiciónbastante parecida a la de un «otro»; sin embargo, no puede irse a cumplir otrastareas, es decir, instruir a los familiares sobre las obligaciones funerarias, obtenerpermiso de autopsia (en los pacientes que fallecieron en el hospital), y ha de

controlar en general el encuentro de tal manera que no genere una escenaexplosiva. Si bien la gente parece tener tendencia a llorar espontáneamente en lapresencia de extraños cuando recibe la información, y aunque su molestia no debeinhibir la labor del informante, al parecer la potencialidad para tal molestia existeaun marcadamente, y el llanto público puede prolongarse sólo muy poco antes deque el familiar no sienta su propio embarazo y el que está creando en los demás alno ser capaz de aislarse y evitarles el tener que presenciar su dolor.

El momento en que se da nuevamente la genuina interacción verbal se iniciaen aquel punto en que el familiar puede aportar alguna demostración de su propiahabilidad para emprender la conversación. Las personas que no lloran pueden

hallarse en medio de diversas maniobras cuya estrategia central reside enestructurar dentro de su conducta la posibilidad de que en ella se detectará uncambio, el cual constituye una indicación adecuada de su capacidad de desplazarse

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del llanto a otros asuntos. Así, por ejemplo, algunas personas creen que debenmirar para otro lado, darse vuelta o bajar la cabeza después de haber sidoinformadas de la muerte, permitiéndoles esto, más tarde, elevar los ojos y componerel cuerpo para encontrarse con la presencia del médico expectante. En todo esto elmédico los asiste, mirando para otro lado también él para facilitarles la evasión y elretorno. El receptor de las noticias cree al parecer que no puede confiar en su

compostura momentánea que en sí misma no aporta, al principio, base suficientepara que el médico lo vea como «repuesto» o «no desesperado». Ha de emplearsealguna demostración más positiva de capacidad, como el uso de una oración.

La iniciación de la «charla» da pie en general para la integración a lainteracción ordenada, y el médico está listo para aceptar tal demostración decapacidad mientras, al mismo tiempo, permite fracasos iniciales en ella. Si elreceptor intenta decir algo y se ahoga en llanto, el médico actúa como si el intentono existiese.

Frecuentemente el primer intento del receptor será utilizar su embarazo y lamolestia que según percibe está creando al médico, es decir, excusarse por

«conducirse así». Si la disculpa es seguida de un grado relativo de compostura realque el médico percibe como potencialmente estable, le asegurará al receptor que «nose necesitan excusas». Este intercambio puede establecer el puente hacia elreordenamiento de la actividad mutuamente orientada. Generalmente el médicotiende a ser en exceso cuidadoso y prefiere esperar tanto como sea posible antes deaceptar una señal de capacidad. En un caso que he conocido, a un hombre se le hainformado de la muerte de su madre y no exhibió absolutamente ninguna alteraciónen su apariencia o compostura. En cambio, dijo simplemente con voz apagada,franca, desprovista de emoción: «Imaginé que sucedería pronto»; no vaciló, ni habíatristeza en su entonación. El médico se sintió molesto y simplemente desvió la vistahacia el piso. Gradualmente, el hombre siguió su mirada, se cubrió el rostro con lasmanos y permaneció en silencio por un minuto. Entonces levantó la cabeza,simultáneamente con el médico, e hizo ademán de hablar. Por un momento o dos seprodujo una tensión notable; el médico observaba al hombre y parecía ignorar depronto lo que le había dicho. Más que repetir el anunció, empleó su propio cuerpopara indicar su respeto por el doliente y la situación de duelo, y el hombre loacompañó actuando en concordancia con él.

La charla comienza por lo general con alguna pregunta del familiar acerca decualquier dato. Aunque no hay ninguna preferencia en este orden, en la mayoría delos casos surgen loS siguientes temas:

1. El tema de la causa . En las circunstancias de «muertos a la llegada»

especialmente, el familiar es posible que comience preguntando: «¿Por qué murió,doctor?» Esto ocurre a pesar de que la información contiene una referencia históricaque incluye la causa de la muerte. En las muertes ocurridas en las salas demedicina generales, sobre todo con pacientes cuya condición fue previo tema deconversación entre el médico y el familiar, aquél menciona a menudo la cuestión dela causa suministrando un diagnóstico previamente, el cual en el momento de lamuerte se convierte en la interpretación más corriente de las causas. El siguientecomentario, una información telefónica que he grabado, es exponente típico delmodo en que se intercala la causa en tales anuncios:

«Parece que su corazón soportó gran presión durante la noche; como era de

esperar ha debido de tener otro ataque. Usted sabe que él era muy débil; ese es elmotivo por el cual su organismo no pudo soportar este segundo ataque». Alresponder al interrogatorio en un caso de «muerte a la llegada» y serles inquirida la

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causa, los médicos tratan a menudo de dar una respuesta tentativa y luegopreguntar ellos mismos. El status particular de estas preguntas es en extremoimportante para mi análisis. El médico responderá a menudo a un «por qué» conuna observación de este tipo: «Por lo que podemos ver, ha debido tener un ataquecardíaco general», y en seguida hacen una pregunta como la que sigue:

—En la historia clínica de su padre ¿hay algún ataque al corazón? —Sí, hace unos doce años.Después de esta respuesta se agota el tema de la enfermedad principal.Otro médico preguntó al familiar de un «muerto a la llegada»: —¿Estuvo su mujer bajo el cuidado de un médico?A lo cual el marido respondió: —Sí, desde hace siete meses. A principios de abril estuvo internada en elhospital durante tres semanas.El tema del cuidado médico no se prolonga. En otro caso más de «muerto a lallegada», el interno preguntó a la mujer de un hombre muy joven que fue traídomuerto momentos antes: —¿Tenía algún problema médico antes?La mujer, comenzando a llorar nuevamente, respondió: —No sé qué pudo ser. No sé qué pudo ser.Y con esta respuesta agotó también la cuestión de la historia clínica.

Es interesante comparar estas formas de interacción lego-médico sobre laenfermedad y la historia clínica con el modelo más común de la interacción delexamen físico o tomando la historia clínica de un paciente. En este último caso, almédico le interesa seguir una línea de indagación determinada, de recoger hechos ybuscar un informe coherente y detallado de los antecedentes del caso. De modo que

a una observación como: «Estuvo en el hospital durante tres semanas a principiosde abril», puede esperarse que siga, en las circunstancias usuales del hospital, unapregunta como, por ejemplo: «¿De qué se asistía entonces?», y luego otra más, hastaque el médico obtenga una información suficiente sobre el asunto para basar en ellasus propias actividades de diagnóstico y tratamiento. Y el informe: «No sé qué pudoser», en un encuentro entre el médico y el familiar sobre una reciente admisión deemergencia de un paciente vivo, por ejemplo, podría ser seguida de una observacióncomo: «Por qué no me dice primero lo que sabe; después trataremos de ver quésucede.»

A fin de reunir material para la historia clínica cuando el enfermo no estápresente, el médico tiene interés en verificar la información para comprobar su

coherencia, llenando líneas de datos con más detalle, estableciendo la veracidad delos informes del familiar, ignorando las explicaciones fútiles, siguiendo líneas deherencia en la historia clínica hereditaria, reuniendo información acerca delcarácter específico del anterior tratamiento médico del enfermo, y atendiendo engeneral a una gran serie de temas que los médicos tienen en cuenta cuando hacenlas entrevistas médicas, el diagnóstico y la investigación.

En su «explicación» de las causas o posibles antecedentes a los familiares de«un muerto a la llegada» recientemente declarado, o su mención de las causasposibles del deceso de un paciente internado en el hospital en las salas médica oquirúrgica, su indagación asume un carácter absolutamente no médico. A pesar de

que las frases que pronuncian pueden ser desde el punto de vista lexicográficoiguales a las que pronunciarían conduciendo una entrevista motivada por lahistoria clínica, la pregunta se hace de manera diferente. No son preguntas

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relacionadas, además son disyuntivas; ninguna de ellas parece continuar o seguirsede otra, así el médico se ve obligado a confiar en una respuesta para saber cómodirigir la pregunta siguiente; tampoco toma nota de ellas ni muestra interés especialen una pregunta específica y su respuesta; no indica deseos de cambiar de tema;permite que se responda toda pregunta antes de interrumpir, sea que la respuestacorresponda o no a la pregunta formulada. La línea de su «interrogatorio» está

marcadamente lejos del «interrogatorio médico» como medio de conseguirinformación. Como primera afirmación, debe decirse que en circunstancias demuerte el médico está haciendo conversación .

Sus preguntas ni se formulan médicamente a pesar de las referencias médicaslexicográficas, ni son oídas como preguntas médicas. La misma expresiónlexicográfica: «¿Tuvo algún problema médico antes?», hecha en el trascurso de unaentrevista para la historia clínica de un paciente, cuando es oída como preguntamédica será contestada por el interés de considerar la importancia médica que llevaimplícita. La gente por lo general atiende las observaciones del médico sobre suestado anterior o el de sus familiares como bases para ofrecer elaboración,

aportando detalles posiblemente útiles para el médico, tratando de recordar lo quepueden de sus historias clínicas o las de sus familiares con respecto a tratamientos y síntomas, informando las confusiones que han tenido en esas historias, porejemplo: «Lo que nos dijo un médico, pero según dijo otros», etcétera. La verdaderaposibilidad de una entrevista médica descansa en las expectativas mutuas deatenerse a los aspectos médicos de una pregunta. Para que el médico hagapreguntas como suele hacer, por ejemplo: «¿por qué no me dice lo que pasa», el queresponde debe saber lo que significa responder a una pregunta médica, ha deaprender a informar de síntomas; en suma, ha de aprender a conversar con elmédico y escuchar sus comentarios. Mientras que el dominio de los intereses,preocupaciones, problemas y conocimiento técnico difiere entre un médico y un

lego, la posibilidad de comunicación médico-paciente-familia descansa en unaadecuada orientación de cada uno hacia el sentido de los comentarios de ambaspartes.

Examinando la interacción entre médico y parientes después de ocurrida einformada la muerte y cuando la conversación se orienta hacia ese hecho,encuentro que las preguntas que se formulan y las respuestas, al margen de quienhace las preguntas y quien responde, tienen como carácter específico la cualidad de«hacer conversación» sobre el acontecimiento de la muerte. Lenguajes similares a losque se encuentran rutinariamente en la comunicación médico-lego se estructuranaquí dentro del esquema de un estilo conversacional, de modo que puede decirse

que el intercambio en su totalidad parece «mera charla». Para aportar más ejemplosde este carácter de la interacción, daré ilustraciones adicionales de los otros «temas»que se encuentran regularmente en las situaciones de información.

2. El tema del dolor . El interés acerca de si el muerto sintió algún dolor antesde fallecer, siempre es demostrado por el familiar, que pregunta (y aquí las palabrasespecíficas empleadas son muy similares de un ambiente a otro): «¿Sufrió muchoantes de morir, doctor?» Revisando mis notas sobre las informaciones que hepresenciado o escuchado, encuentro que sólo en cinco de estas ocasiones el familiardejó de formular una pregunta con respecto al dolor que pudo o no sentir elfallecido. Al parecer, el médico siempre responde «no» y muchas veces aporta unaforma de «elaboración» como, por ejemplo:

«Se le administraron sedantes hasta el último momento y le puedo asegurarque no experimentó ningún dolor».

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Con tal comentario, se agota por lo visto la cuestión del dolor. Nunca prosigueel interrogatorio por parte del familiar, ni hay mayor elaboración por la del médico.El hecho más llamativo de la «explicación» del dolor es la marcada uniformidad deuna escena a otra. Esta uniformidad es más interesante si se considera que la realcircunstancia de la muerte cuyo anuncio he observado difiere ampliamente conrespecto a la medida y manera de dolor experimentado por el paciente «moribundo».

Mientras que los médicos rutinariamente mienten al afirmar que la muerte no fuedolorosa, de modo más importante los familiares que de hecho saben que la muertelo fue, hacen sin embargo la pregunta y se van sin discutir la respuesta habitual delmédico. En situaciones de «muertos a la llegada» la elaboración del médico tomausualmente la forma del siguiente comentario:

«Probablemente él haya tenido un ataque al corazón y en esto» casos es difícilque haya dolor porque el proceso es demasiado rápido».

En un caso, un hombre tuvo un ataque al corazón en su casa que fuepresenciado por toda la familia. El conductor de la ambulancia me informó que

cuando llegó a la casa el hombre yacía en el piso apretándose el pecho yquejándose. Murió en la ambulancia durante el camino y fue declarado muerto encuanto llegó al hospital. Los familiares preguntaron al médico si sufrió mucho, a locual les contestó «no» y dio la explicación que anoté más arriba. Los familiaresprocedieron entonces a enterarse de lo «que deben hacer» ahora y el tema de laconversación giró hacia los procedimientos de contratar una empresa de serviciosfúnebres, si tienen que llamar al forense, etcétera. En otro caso el tema del dolor fue«tratado» entre el médico y la mujer de un paciente canceroso, crónico, internadodesde hacía largo tiempo. La mujer había pasado la mayor parte del año antes de lamuerte al lado de la cama, períodos que incluyeron el hecho poco común de tener

que presenciar las quejas que caracterizan a casi todos los pacientes que sufreneste tipo de mal. Pero, sin embargo, su referencia al dolor y la habitual respuestadel médico sucedieron de la manera típica, con muy pocas variaciones. Ella no dijo,a pesar de que «pudo» haberlo dicho: «Qué entiende usted por no sufrir, después detodo lo que he visto...», ni el médico comentó, aunque podría haberlo hecho: «Ustedsabe que sufrió, usted lo vio sufrir, el cáncer es siempre doloroso».

3. El tema de la evitabilidad . En un gran número de informes que hepresenciado el problema de la posible prevención y evitabilidad de la muerte sevuelven «tema» por el comentario del médico, lo que puede ser representado con esteejemplo: «Por supuesto que hicimos lo que pudimos. No hubo nada que hacer.»

Tal informe es respondido casi sin excepción por alguna versión de «Sí, claro,doctor, comprendo. Apreciamos lo que ha hecho». En ninguno de los casos que heconocido la información de la inevitabilidad de la muerte «bajo estas circunstancias»faltó por parte del médico y no fue «aceptado» por el familiar. Al menos en miexperiencia los médicos no dejan de decir que «todo fue hecho», ni los familiarescuestionan tal aseveración. A pesar de que sucede, por supuesto, que se instituyenprocesos legales por negligencia, a veces no estoy preparado para considerar elmodo en que surgen tales litigios. En los ambientes que conozco no ocurrieroninstancias donde uno hubiera podido descubrir en el carácter del intercambiomédico-familiar un motivo para la desconfianza, sospecha o agresividad que puedenser previas a tal acción. Cualesquiera que sean los esfuerzos que pueden haberse

emprendido, y mis datos no siguen suficientes casos como para localizar estosproblemas, ellos no parecen estructurarse dentro del contexto de la situación deinformación. Al contrario, el intercambio de comentarios relativos a la evitabilidad

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de la muerte fue uniforme en su carácter estandarizado, casi premeditado.

Juntamente con estas «cosas conversadas» consideraré, en términos generalesel tema de «conversar sobre la muerte» y el carácter «conversacional» de losencuentros médico-familia. Si uno investiga el mundo médico para encontrar elencuadre donde los médicos parecen actuar menos como médicos y los familiaresmenos como «familiares de pacientes», las ocasiones de anuncios de muertes

parecen ofrecerse como una situación paradigmática. Lo que llama la atención en la«charla» médico-paciente es que no hay nada en ella que recuerde a la medicina. Elinterés por que las demostraciones sean adecuadas, por la coherencia de loshechos, por el completamiento, por la información, la importancia —de aquellosintereses que gobiernan las entrevistas médicas, las elaboraciones, conferencias dediagnóstico, etcétera— se hallan ausentes.

El análisis de la «conversación», que hace el científico político Oakeshott,describe muy bien el carácter general de la charla de estos encuadres y merece unalarga cita:

En la conversación, los participantes no están comprometidos en un interrogatorio o

debate; no hay «verdad» a descubrirse, ni proposición para comprobar, ni se busca unaconclusión. No les interesa informar, persuadir o refutarse mutuamente, y por lo tanto la lógicade sus expresiones no depende de que hablen el mismo idioma; pueden diferir sin estar endesacuerdo. . . En la «conversación» los hechos aparecen para ser resueltos sólo una vez másdentro de las posibilidades de las que surgieron; las «certezas» demuestran ser combustibles,no por tomar contacto con otras certezas o dudas, sino porque son inflamadas por la presenciade ideas de otro orden; se revelan aproximaciones entre ideas normalmente remotas.Pensamientos de distinta especie toman alas y juegan uno en torno del otro, respondiendocada uno a los movimientos del otro y provocando en él nuevos intentos. Nadie pregunta dedónde vinieron ni en virtud de qué autoridad se hallan presentes; a nadie preocupa en qué seconvertirán una vez que hayan representado su papel. No hay director ni árbitro; ni siquieraun portero para examinar las credenciales. Cada uno de los que entran es apreciado en virtudde su valor aparente y todo lo que puede entrar en la corriente de especulación es aceptado. Y

las voces que hablan en una conversación no responden a una jerarquía. La conversación noes una empresa destinada a recoger un beneficio extrínseco, una competencia donde elganador recibe un premio, ni una actividad de exégesis; es una aventura intelectualespontánea.20

El análisis de Oakeshott, que tanto recuerda al brillante ensayo de Simmelsobre la estructura de la sociabilidad, aclara el aspecto clave de la «mera charla»,cuya producción está de acuerdo, en principio, con las convenciones delintercambio cortés común, donde el «tema se convierte en el solo vehículo deexpresión y no en asunto de interés fundamental».

En el encuentro médico-familia, la charla que se da es tal que las reglas deconversación pueden gobernar su curso, y el tema de que se habla, la muerte, es elde una conversación meramente ocasional. Por «tema ocasional» entiendo el que laocasión proporciona como asunto apropiadamente discutible. El médico y elfamiliar, en circunstancias de muerte no pueden discutir intimidades familiares (almenos en las situaciones de «muerto a la llegada» que implican la presencia de unmédico de sala), el tiempo, los problemas laborales del médico, el estado del equipofísico del hospital, etcétera, porque su situación prescribe que la muerte en cuestióndebe ser el «foco de atención» exclusivo. Este hecho, la necesaria limitación al temade la muerte distingue a esta escena de la forma pura de sociabilidad descrita porSimmel.21 Mientras que Simmel vio claramente el carácter elemental de la

20 M. Oakeshott, The Voice of Poetry in the Conversation of Mankind (London; Bowes and Bowes,1959), págs. 10-11. 21 Véase K. Wolff, ed., The Sociology of George Simmel (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1950),págs. 40-57.

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conversación como base de actividades sociales, su análisis se restringió muchomás a la «reunión», donde el contenido varía regular y necesariamente, y el juego delas «formas» tiene un carácter esencialmente artístico. La conversación queencontramos aquí, en la situación del anuncio de una muerte, tiene un contenidoseveramente limitado; pero al construir la charla en un idioma conversacional claro,sin considerar la coherencia, completamiento, importancia médica, y demás, puede

verse un acercamiento a la sociabilidad. A la vez que el contenido está restringido ala realidad, la propiedad especial del intercambio, su secuencia convencionalmenteestructurada se mantiene firme por encima de todo el hecho de la muerte.

En la ocasión de información ocurre una trasformación gradual desde el estadodel llanto, las quejas o el silencio distraído con que se inicia el encuentro a unasecuencia de intercambio conversacional, donde se instituyen reglas deconversación cortés. Lo más importante de la «charla» es que al envolverse en ella,actuando de acuerdo con las reglas que gobiernan el intercambio cortés, es decir,siguiendo una etapa de da-y-toma, dejando la charla con respeto hacia lasconvenciones para el caso, distribuyéndola entre todos los participantes, las

personas se encuentran implicadas en una forma reconocible de conducta socialregular. El solo hecho de dirigir una conversación en situaciones donde la charlapueda parecer una actividad extraña, es decir, cuando se ha anunciado la muertede un familiar muy cercano, ubica el acontecimiento a pesar de su carácter trágico,como un asunto sin embargo manejable. Al hacer charla la gente afirma su sentidode la estabilidad esencial de sus condiciones, ya que «charlar» donde ello signifiqueatenerse a convenciones discursivas, responsabilidad de conducta, compostura deojos y cuerpo, intercambió de cortesías, a esperar que el otro termine de hablarantes de hacerlo uno, implica demostrar el control que tiene uno sobre sí mismo enel curso ordinario de los asuntos cotidianos.

La función de la «charla» en situaciones de conflicto quizá no fue descrita enningún lado con tanta elegancia como en la reseña de Tolstoi del Antiguo régimen .22 En 1805 y durante las campañas italianas de la revolución de Bonaparte, Napoleónplaneaba su invasión a Rusia. En la primera escena de La guerra y la paz , AnnaPavlovna da una de sus famosas soirees y Tolstoi hace saludar a uno de losinvitados con este párrafo al principio del libro:

«Bueno, príncipe, Génova y Luca ahora sólo son Estados privados de la familiaBonaparte. No, yo le advierto de que si usted me dice que no estamos en guerra, si usted otravez se permite suavizar todas las infamias y atrocidades de ese Anti-cristo —y yo creo que loes— yo no lo reconoceré en el futuro, usted no será más mi amigo, no será más mi fiel esclavocomo usted dice. Pero, qué pasa, veo que lo estoy asustando, siéntese y hábleme». La idea de Tolstoi que emana de la línea «siéntese y hábleme» es que al construir la «charla» los asuntos

que de otra manera podrían producir una severa inmovilidad, preocupación, consternación ytemor, pueden superarse por medio de las convenciones comunes de la interacción y por lotanto están incorporadas y restringidas a los requerimientos del discurso social ordinario.Durante el primer capítulo del libro, Tolstoi envuelve a Anna Pavlovna en la producción de la«charla». La guerra y la paz puede decirse que tiene como uno de sus temas centrales la idea deque al hacer la «charla», las personas en cuanto miembros de la sociedad contribuyen a laestabilidad del mundo social.23

22 L. Tolstoi, Guerra y Paz .23 Su afirmación más elegante quizá sea la que encontramos en la pág. «Cuando el enemigo llegó aMoscú, la actitud que tomaron los moscovitas respecto de su situación, no se tornó más preocupada,sino por el contrario más frívola. Esto ocurre siempre que la gente ve aproximarse un gran peligro.

Ante la cercanía del peligro siempre hay dos voces que hablan con igual fuerza en el corazón delhombre: una, muy razonable le dice que considere la naturaleza del peligro y los medios de evitarlo,la otra aun más razonable le dice que es demasiado cruel y doloroso pensar en el peligro, ya que noestá en el poder del hombre prever todo y escapar a la marcha general de los acontecimientos: por lo

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La institucionalización de la «charla», sea charla «sociable» o «conversación»sirve aquí para aportar un modo estandarizado de traer a los participantes a unenfrentamiento y desplazar el encuentro desde su inicial incomodidad a un puntodonde pueden considerarse otros asuntos como, por ejemplo, firmar un permiso deautopsia, convenir acerca de la disposición del cadáver, obtener las pertenenciaspersonales, etcétera. Al permitirse a sí mismo entrar en la conversación, el receptor

demuestra, al menos temporariamente, su disposición para sostener formasobligadas de intercambio, en un ambiente bastante burocrático, con una personacon quien no existe otra base de interacción (es decir, el continuo llanto de lospadres por la muerte de su pequeño cuando están en la intimidad del hogar, o, enel otro extremo, la discusión técnica del hecho médico que de otra manera seríaapropiado en el caso de un paciente vivo, entre médico y familiar).

Un modo adicional de explicar la diferencia entre la interacción médico-lego yel carácter especial casi sociable que toma aquí, es observado en el uso de los tiposde intercambio ceremonial. En el pasillo del hospital he observado que los médicossaludan a sus pacientes con un «¿Cómo está usted hoy, señora S.?», a lo que

frecuentemente se da la respuesta «Muy bien, gracias doctor», aun si el paciente esevidente que no se halla «muy bien».

La frase «cómo está» puede interpretarse como pieza ceremonial, a la que hay unarespuesta propiamente ceremonial. O es posible interpretarla «constructivamente», esdecir, que «cómo está usted hoy», sería una pregunta cuya respuesta implicaría quizála enumeración de las sensaciones de uno.24 En los anuncios de las muertes, elcarácter de la charla tiene una estructuración general de ceremonia, siendo lasreglas que la gobiernan las mismas que pueden emplearse como reglas de laconversación que todos los miembros de la sociedad tienen bajo su gobierno. Lasoraciones completas son, en la forma convencional común producidas yrespondidas en unidades, en un intercambio de atrás para adelante de «partes»cuyo contenido parece tener menos importancia que su estructura. «Lo que se dice»se vuelve confuso, y el «cómo» adquiere importancia medular. A través de su breveintercambio de observaciones, el médico y el familiar, relacionados en tantopersonas, neutralizan efectivamente, por el momento, el carácter radicalmentediscrepante de la perspectiva de cada uno con respecto al acontecimiento de lamuerte. Cada uno de ellos, más allá del respeto por la posición del otro, relega lamuerte a una importancia secundaria temporalmente, al convenir mantener unperíodo de charla social. Al final del encuentro, el médico dice «adiós» al familiar enrespuesta a su «gracias, doctor», y aunque una vez fuera del hospital los miembrosde la familia pueden entrar en una abierta posición de duelo, por el momento

impera en el curso de la charla una interacción rutinaria entre extraños.25

tanto es mejor adaptarse al hecho doloroso cuando este ha llegado y pensar en lo que nos es másplacentero. En soledad, generalmente el hombre escucha a la primera voz, en sociedad a la segunda.Esto sucedía con los habitantes de Moscú, y habría de pasar mucho tiempo hasta que hubiera tantaalegría en Moscú como en ese año». 24 Harvey Sacks especificó la distinción entre la audición constructiva, comercial y tratamiento. 25 La obra Intern , del Dr. X (New York; Harper & Row Publishers, 1965), pág. 98, da un ejemploespecialmente gracioso de la ceremonia en un ambiente médico algo distinto, el del examensigmoidoscópico.

Estas personas entraron en la oficina y el doctor Smithers dijo: «Hola, encantando deverlos aquí» y sin más preámbulos volvió la camilla y les introdujo una sonda de 12 pulgadas

en el recto. Entonces, una vez que hubo finalizado, y que los pacientes hubieron traspirado,resollado, quejado, todos se pasaron y el doctor Smithers dijo: «espléndido, enviaremos uninforme a su médico hoy». El paciente, casi invariablemente, contesta «gracias doctor,encantado de haberlo encontrado» y se va.

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Antes de finalizar la entrevista se habla de asuntos tales como el permiso deautopsia (en el caso de las muertes de pacientes del hospital) y las disposicionesfunerarias. Aquí vemos aparecer otra forma de interacción, también adaptadaconvenientemente a la tarea de mantener un esquema de compostura, la atención alos asuntos corrientes de la burocracia y, aquí especialmente, al menos en unsentido introductorio por parte del doliente, la continuidad de sus propias

circunstancias de vida. Este modelo implica el dar y recibir «instrucciones». Elmédico tiene interés en conseguir un permiso de autopsia, en preocuparse por quela familia comprenda sus obligaciones en cuanto a ocuparse de todo lo relativo alfuneral, de disponer la entrega de las pertenencias personales del difunto, etcétera.Hacia el fin de estos encuentros, ocurre casi invariablemente que hay unintercambio de solicitud de información e instrucciones; por ejemplo: «¿Quéhacemos ahora?» «Usted tiene que ponerse en contacto con la empresa de serviciosfúnebres y ellos dispondrán por usted y se encargarán de todo». «¿Cuándo tenemosque hacer eso?» «Será suficiente en la mañana». «¿A quién llamamos?» «Por lamañana llame a la oficina del forense y allí le informarán cuándo puede disponer laempresa del cadáver». Al dar las razones de la necesidad de realizar la autopsia, losmédicos generalmente señalan el valor del conocimiento médico que la autopsiapuede acrecentar, entrando a menudo en largas explicaciones acerca de las ventajasque ello aporta a otros, de la importancia que puede tener el localizar condicioneshereditarias, así los demás miembros de la familia podrán alertarse ante talesposibilidades, etcétera.

La virtud de una instrucción es que al impartirla, el instructor da al instruidouna idea de la continuidad de sus circunstancias. Que habrá una nueva mañana,una mañana en que será necesario levantarse, realizar quizás un llamadotelefónico, un futuro, en suma, puede ser muy bien una fuente de problemas parael que está de duelo reciente. Al dar las instrucciones sobre «qué es lo primero que

se ha de hacer» el médico puede brindar una ayuda al señalar el hecho de que elmundo continúa, que habrá asuntos comunes que atender, que con la muerte, aligual que con otras cosas, se deben tomar ciertas disposiciones, desarrollarseplanes, respetarse horarios de organizaciones, etcétera. Se ha observado que losdolientes recientes, en estos ambientes, toman notas de las etapas que deberánenfrentar con respecto a las diversas tareas relacionadas con la disposición delfuneral, anotan números telefónicos, etcétera.

Algunos médicos sugieren que solicitar el permiso de autopsia es cruel «en esosmomentos», que las personas que sufren ante una pérdida no deben atender talesasuntos.26 Cabe comentar como alternativa que las exigencias de introducirse en

tales actividades proporciona al deudo una serie de tareas, cuya anticipación yrealización ayudan a cruzar el puente entre la pena que desorienta y la anomia y lacontinuidad cotidiana de su propia vida.

26 Véase, por ejemplo, Dr. X, op. cit., pág. 78.



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MÁS ALLÁ DEL HOSPITAL. NOTAS PARA UNA SOCIOLOGÍA DEL DUELO

En el curso de observaciones realizadas en una empresa de servicios fúnebres enMiami, Florida, he visto que una mujer entraba en la oficina del director antes delcomienzo de una ceremonia fúnebre para hablar con el rabí que estaba muyocupado arreglando los últimos detalles del protocolo con el empresario y su staff. La mujer se presentó como hermana de la muerta (que había fallecido casi a los 50años y tenía varios hijos adolescentes). Como es habitual en las ceremonias judías,el rabí tenía que leer la lista de los familiares que dispusieron la ceremonia parapresentarlos ritualmente como las personas que se reúnen para presentar susúltimos respetos al difunto. La mujer pidió al rabí que incluyera su nombretambién, diciendo: «Yo estuve en el Bar Mitzva del más viejo» (el hijo mayor de lamuerta), como argumento esencial para que figurara en la ceremonia.

En este capítulo quisiera estudiar el sentido de esta petición considerando lamanera en que la ocasión de una muerte puede dar lugar a que se la vea como a unacontecimiento que justifica «un pasar lista a la familia» y a la vez la oportunidad deborrar las fronteras de las unidades sociales en general. Hay algunos otrosacontecimientos que se tratan de manera similar, principalmente los nacimientos,los casamientos y divorcios. Me interesa especialmente tratar de ubicar algunos delos principios que regulan el modo de difusión de las noticias de una muerte entrelos diversos componentes de un grupo familiar y personas ajenas a la familia.1 Elmaterial en que me basaré fue extraído de conversaciones con miembros de lasfamilias de personas fallecidas durante el período inmediatamente posterior a la

muerte en el hospital, y en algunas observaciones que he podido hacer durante eltiempo en que los otros eran informados de la muerte después que los familiaresabandonaron el establecimiento.

En la sociedad estadounidense las personas que están asociadas con otras endeterminados términos de parentesco, se consideran con derecho a enterarse de lamuerte de una persona en forma directa. Con fines heurísticos consideraré unaserie de anillos concéntricos que rodean a cada persona A, distinguiéndose cadaanillo de los otros por el lapso y el medio en que sus ocupantes pueden esperar, deacuerdo con sus derechos, a ser informados de la muerte de A .

En general es posible llegar a saber mucho sobre la posición de una persona en

una variedad de estructuras sociales esbozando los círculos o anillos de laspersonas que se consideran con derecho a saber la noticia de la muerte.

El círculo más íntimo consiste en aquellos que tienen derecho de conocer lamuerte de A en forma rápida y directa. En nuestra sociedad éstas son miembros de

1 En casi todos los relevamientos etnográficos donde se trata de la muerte, se describe el modo enque la gente trasmite la noticia a los parientes y a otras comunidades. Véase un excelente análisisdel «día de la muerte» en J. Goody, Death, Property and the Ancestors (Stanford; Stanford UniversityPress, 1962), págs. 51-55.

Constituye una idea tradicional de la teoría antropológica suponer que el ritual de la muertecontribuye a cohesionar el grupo social. Malinowski, Durkheim, Gluckman, Herts, Van Gennep y

otros, han atendido especialmente las funciones de solidaridad de los rites de passage . Mi interéspor los modos en que la situación de muerte, a través de la trasmisión de noticias puedeconsiderarse una oportunidad para demostrar las lealtades de grupo, es bastante más limitado. Nome ocuparé de las ceremonias funerarias en sí.

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la «familia inmediata», noción que explicaré en detalle más adelante. Tienen elderecho de enterarse de la muerte muy pronto después de su ocurrencia,usualmente dentro de minutos u horas, y al parecer (al menos en las clases medias)esperan ser informados sea personalmente o por teléfono. Los miembros de lafamilia inmediata consideran impropio anunciarse mutuamente una muerte porcarta o aun por telegrama. Hay una persona adecuada que puede encargarse de

llevar tal información personalmente. Un hijo del muerto, por ejemplo, espera serinformado personalmente, al igual que la mujer, los padres y generalmente loshermanos. Los telegramas se reservan para ocasiones especiales, cuando no hayteléfono a mano, y a pesar de su urgencia, no se consideran ni lo suficientementeurgentes ni personalmente suficientes como medios para informar a quien hayaestado especialmente cerca del difunto. Informar a un miembro de la familiainmediata, personalmente, se considera correcto, al parecer, sólo si una persona lopuede ubicar rápidamente y antes de que pueda enterarse de la muerte por unmedio extraño. Explicaré más adelante los medios propios e impropios de lainformación.

Bajo ciertas circunstancias, como las muertes de los jefes de Estado, cualquierpersona de la sociedad se siente con derecho a conocer la noticia prontamente y losmiembros de la familia sólo pueden tener un breve momento de acceso privado a lasnoticias, si es que lo tienen. A pesar de que en estos casos prevalece la urgencia hayuna significativa diferencia entre la información a una persona cualquiera y a losmiembros de la familia inmediata del fallecido. Las muertes de personasimportantes pueden anunciarse inmediatamente por radio o televisión y aunqueesto sirve para informarla en seguida a los otros, no es una manera especialmentepersonal de trasmitir una noticia. Puede que la radio no esté encendida y que unindividuo determinado no escuche la noticia antes que los otros, pero a menos quesea componente de la familia inmediata o haya estado especialmente cerca del

muerto, no puede decir: «¿Cómo es que a mí no se me informó?» La radio o latelevisión no son medios de información; quizá modos de «anunciar» en el sentidogeneral del término. Si se trata de una persona importante, de cuya muerte todo elmundo tiene derecho a saber, la radio y la televisión podrían no ser utilizables. Másbien, se emplearían telegramas masivos o algún otro medio similar. Por lo tanto,cada persona tiene distintos derechos en cuanto a recibir información, quedependen de si el muerto en cuestión fue meramente «famoso» o personalmenteconocido.2

Cuando muere una persona importante, o cuando fallece en circunstanciastales que el anuncio de su muerte, pueda hacerse mediante medios masivos, se

realizan esfuerzos para contactar la familia inmediata antes que el gran público seainformado. Según las circunstancias particulares de la muerte y de la fama delextinto, tales esfuerzos pueden o no tener éxito. En la muerte del presidenteKennedy, por ejemplo, algunos miembros de la familia inmediata no fueroninformados personalmente.3 A pesar de que las compañías aéreas se rehúsan apasar la lista de pasajeros de un avión accidentado antes de que los miembros de lafamilia sean informados personalmente, muchas veces estas noticias trascienden

2 Para una definición de «fama», véase E. Goffman, Stigma (Englewood Cliffs, N. J.; Prentice Hall,Inc., 1963), pág. 68:

...por el término «fama» nos referimos a la posibilidad de que el círculo de gente que tiene

noticias especialmente exactas de un individuo dado puede ampliarse y ser al mismo tiempomucho más numeroso que el de aquellas personas que lo conocen personalmente. 3 «La hermana menor del Presidente Kennedy, Rose, supo del asesinato hoy, mientras observaba unprograma de televisión desde Dallas, Texas, donde él fue muerto...»

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abierta y todo el que venga tiene derecho de entrar y presentar sus respetos. Unoencuentra en tales circunstancias una mezcla de parientes, amigos y merosconocidos, y estas ocasiones, quizás en virtud de la extremadamente variableperspectiva que los presentes tienen del difunto, se convierten muy a menudo enmomentos sociales.7

Pero la falta de invitaciones obligatorias puede tener también consecuencias

opuestas. Gente que de otra manera no sería invitada, asiste sin embargo al funeralo visita la casa del doliente. Se informa rutinariamente en los diarios que personasfamosas asisten a funerales de gente «común», especialmente si la muerte puedetener para ellas una significación muy distinta que la que tiene para la familia. Elvicepresidente de los Estados Unidos presenciando el funeral de un trabajador porlos derechos civiles asesinado en Missisipi, es un ejemplo. No puede ser invitado aasistir, y al venir otorga un significado más amplio al acontecimiento.

Volviendo a la difusión dé la noticia, es de observar que hay personas que notienen quien las informe, que los únicos que pueden enterarse de su muerte son losempleados del servicio comunitario de salud, cuya única responsabilidad es

certificar la defunción y disponer legalmente de los restos. Frecuentemente lasúnicas personas implicadas en una muerte del County Hospital son la policía, elforense y los miembros de la unidad de emergencia. Estas personas tienen unarelación meramente ocupacional con el acontecimiento y las noticias de la muerte.8 Los médicos del County tienen en cuenta un orden jerárquico al llamar al familiar oanunciar una muerte por teléfono. Emplean un concepto estandarizado de unorden, es decir, que es generalmente aplicable sin tener en cuenta los individuos enforma particular, sino para toda muerte. Si es un niño el que murió, piden hablarcon el padre. Si no es posible, anuncian la noticia a la madre. Si no encuentran aninguno de los dos, dejan un mensaje y esperan el llamado, excepto cuando yasaben anticipadamente que los padres no viven. Si es un adulto el que falleció, y sesabe que es casado, tratan de ubicar al cónyuge. Si no lo encuentran, tienen dosalternativas: 1) si el muerto es de edad y tiene hijos mayores, se pide hablar con elhijo; si no tiene hijos, hablan con la hija mayor; 2) si el adulto no tuvo hijos ni sehallaba casado se trata de hablar con un hermano, hermana, tío o tía en este ordenpreferencial; 3) si no hay hijos mayores, cónyuge, hermanos, tíos, se hablará conparientes más lejanos como sobrinas, sobrinos, primos; 4) si no hay parientes, ysólo en estas circunstancias, se hacen indagaciones para encontrar algún amigoíntimo y se le informa. De ninguna manera se avisa al amigo, por más íntimo quesea, antes que al familiar, si se sabe que hay familiares, y aunque ello signifiqueuna serie de llamadas a larga distancia. Cuando el anuncio de la muerte se realiza a

través de la interacción personal, se presentan posibilidades muy diferentes envirtud de que en un contacto cara a cara los médicos parecen tener dificultades endar la información hasta que no hayan llegado los familiares, por alguna de lasrazones arriba indicadas. Esto sucede sobre todo cuando la persona en cuestióninsiste en conocer lo que ha sucedido o está especialmente nerviosa. Si un familiarllega al hospital, se le informará de la muerte inmediatamente, sin considerar el

7 Aunque esta sociabilidad puede ser muy bien una función del gran número de tranquilizantes y ellicor que se consume en estas ocasiones.8 Son personas con familias no ubicables las que constituyen la mayor población de los lugares comolas morgues y los cementerios de distrito. Generalmente hay dos clases de gente entre estas

personas: las que se hallan en el sector más bajo de la estructura social, como por ejemplo losvagabundos, mendigos, etcétera, que no tienen familia ubicable, y aquellos que se encuentran en elextremo de una línea parental, que sin embargo pueden ser prominentes, con familias a cuyosmiembros han sobrevivido.

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hecho de que pueda tener un parentesco formal más lejano con el muerto. Si llegaun amigo al hospital y se espera la llegada rápida de un familiar, se evita decirle lascosas hasta que éste arribe. Cuando los médicos tienen cierto control sobre losacontecimientos de la familia y creen que la persona que ha sido informada «fuerade lista» no dirá nada a quienes tienen el legítimo derecho de ser informados por elmédico, entonces informará a esa persona que de otra manera tendría que haberse

enterado más tarde.Es necesario aclarar un poco la idea de «anuncia». Es únicamente con respecto

a las personas que tienen «derecho a conocer» que el orden de la informaciónadquiere importancia y frente a quienes debe hacerse un «anuncio». Muchaspersonas en el hospital «saben» de una muerte a causa de su implicaciónocupacional en estos asuntos. Y en tiempos de guerra, los soldados en el frentesabían de las muertes mucho antes de que se enteraran los miembros de lasfamilias. Es sólo cuando existe un derecho de saber que el que tiene ese derechopuede ser informado inmediatamente antes de las personas que detentan el derechode prioridad. Estas reglas tienen límites territoriales. Si dos personas sufren un

accidente y una de ellas muere, la otra será informada de la muerte «fuera de orden»si está en la escena. (Es de notar que la gente a menudo busca noticias detalladassobre una muerte, de aquellos que están en proximidades de la persona quefalleció, y la gente que ha estado en estrecha cercanía del muerto se cree obligada arendir servicio personal a quienes de otra manera se enterarán de la muerte sólomás tarde).9

Los miembros de la familia del muerto tratan de divulgar las noticias de sumuerte según sus conceptos de un orden correcto de información. Sobre la base demis conversaciones con familias de duelo y las pocas oportunidades que tuve deobservar su conducta una vez que abandonaron el hospital, puedo comenzar aesbozar algunas de estas consideraciones y proporcionar al menos una primeraaproximación al modo en que son manejados. A causa del número limitado de casossobre los que puedo basar mis datos (he seguido a tres familias hasta su casadespués de la muerte y pasé algún tiempo con integrantes de una de ellas que hacíasus llamados desde el propio hospital), éstos deben considerarse como los decarácter más preliminar y especulativo.

Las familias que he observado parecían interesadas en que ciertas personas seenteraran de la muerte rápidamente, mientras que otras podían ser informadas mástarde, y que cada uno de los restantes receptores debía ser informado por unapersona que tuviese con el muerto idéntica vinculación.

La mujer e hijo de un fallecido llegaron al hospital poco después de producirse

la muerte, de la que fueron informados por el médico de la familia. Había otros doshijos que vivían en distintas partes del país, una mujer que residía en la mismaciudad, y varios hermanos y hermanas dispersos por todo Estados Unidos. Además,había una gran cohorte de parientes más lejanos, amigos, socios, vecinos, etcétera.

9 Al parecer cuando personas tales como los «camaradas de la guerra» anuncian la muerte a losmiembros de la familia, se sienten obligados a demostrar su propio interés en la información,refiriéndose al carácter íntimo de su relación con el muerto. Véase el siguiente ejemplo:

Yo sé que usted sabrá la noticia por medio de la armada, pero le escribo porque Roger mepidió que le informara de cualquier cosa que pudiera pasarle. Quiso que su mujer supiera de él

por intermedio de un amigo, y yo soy un amigo. También yo soy judío y le digo esto para que sede cuenta del afecto que había entre Roger y yo. A mucha gente Roger no le dijo que es judío.

L. Giovannitti, The Prisoners of Combine D (New York, Bantam Books, Inc., 1959), págs. 278-279.

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Al pensar a quién llamar, en qué orden y por quién, pusieron en práctica lassiguientes consideraciones. Los hijos e hijas tenían que ser informados primero, y elhijo presente propuso llamar a uno de los otros que a su vez debía informar al restode los hijos varones, mientras que el primer hijo (presente) llamaría a una de lashijas, como le dijo al que habló primero: «Por favor, llama a Julius mientras yollamo a Susan.» Una siguiente instrucción: «Después de llamar a Julius, llama al tío

Harry y que Julius llame a la tía Sylvia; yo llamaré al tío Sam y a la tía Beatrice»tenía el propósito de trasmitir las noticias dé tal manera que la serie próxima defamiliares, o sea los hermanos, sean informados todos aproximadamente al mismotiempo. Esto se basaba en que: 1) las hermanas y hermanos no debían enterarseantes que los hijos (esto se cumplía en todos los casos observados, excepto uno,donde el hermano en cuestión era un muchacho joven; estas reglas referentes a losderechos de saber y el orden de la información parecen cumplirse sólo cuando setrata de receptores adultos); y 2) las hermanas y hermanos debían informarsemediante los hijos. Una consideración adicional, presente en algunos de los casos,era el sexo del receptor, que jugaba un papel de importancia en el orden deinformación. Antes de llamar a una tía, la madre (la viuda) sugirió: «Preguntaprimero por Paul y dile» (Paul era el marido de la tía, cuñado del muerto). Cuando elhijo llamó a otro para que llamara a una hermana del muerto, dijo: «Por qué notratas de encontrar a Sam en el trabajo y le das la novedad» (Sam era otro cuñado).

Al parecer, se considera impropio que se informe a parientes de determinadotipo, como hijos, hermanos, tíos, primos, etcétera, por medio de un miembro más«distante» de la familia del muerto, hablando formalmente. Esto parece aplicarsemás a las pocas primeras series, por ejemplo, los hijos, hermanos, tíos, mientrasque las diferencias entre los primos primero y segundo parecen ser menosimportantes. Un hermano no informará a otro hermano o hermana de la muerte desu hermano por medio de un primo, a pesar de que los hijos pueden llamar a los

hermanos y un hermano puede llamar a un primo. Hay una norma por la cual losmiembros de una clase de parentesco no pueden ser informados de la muerte porun no pariente. Mientras que a los amigos se les informa ocasionalmente «fuera delista» —antes de que se anuncie la noticia a ciertos parientes—, estos ni soninstruidos ni se sienten con derecho a informar a los miembros de la familia delmuerto.

Un hecho interesante acerca del orden de información es que los familiaresmás cercanos al muerto parecen tener generalmente un papel insignificante en ladifusión de las noticias. En todos los casos observados y en conversaciones conalgunas personas acerca de sus propias experiencias en tales situaciones,

encuentro que el cónyuge del difunto no informa a los demás. Si hay hijos, ellos seencargan de pasar la información entre ellos, pero los viudos o viudas no lo hacen.En dos casos de hospital la viuda pidió al médico que informara a su hijo de lamuerte del padre. En el fallecimiento de una mujer joven, el marido pidió al médicoque llamara al padre y le anunciara la muerte de la hija.

Al difundir las noticias rápidamente, los informantes tienen interés en no pasarel anuncio con mayor (o menor) grado de anticipación o de urgencia que el que se justifica en virtud del supuesto estado emocional por el que atraviesan, de acuerdocon su vinculación con el muerto. Una información urgente sugiere al receptor elmodo en que debe actuar ante el informante y exige una respuesta adecuada.10 El

10 Al igual que un anuncia casual de la muerte implica cierto grado de distancia del que ha muerto, y, en ocasiones, falta de respeto por tal relación. Camus da un ejemplo clásico de un anuncioindiferente:

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hecho de ser informado en la mitad de la noche implica que se otorga un valor muygrande a la relación entre el receptor y el muerto o al vínculo entre el deudo y elreceptor.

Es importante señalar que hay otra consideración en la cuestión de losanuncios y es el hecho de que además del interés de informar rápidamente aquienes han estado cerca del muerto, está el de informar a quienes, aunque no

hayan tenido con él relaciones más estrechas, se hallen cerca del deudo. El dueloparece implicar tanto pesar por la pérdida que ha sufrido otro, como por la pérdidamisma, si bien los intereses en ambos casos son muy frecuentes. En general llegaun momento en que el receptor deja de sentir la pérdida en sí y siente el dolor de losotros. Las muertes de alguna manera implican a ciertas personas. Así, se dice:«Perdió a su madre», «¿Oíste algo acerca del marido de la señora Jones?», «Perdieronun hijo el año pasado». Podemos notar, al analizar el modo en que se difunden lasnoticias de una muerte, que los miembros de la «familia inmediata» —hermanos,hijos, esposo, padre— se espera que consideren la muerte como una pérdida propia, y mientras el interés por el bienestar de quien más cerca se hallaba del muerto se

evidencia fuertemente, cada miembro de la «familia inmediata» se supone que hasufrido una pérdida personal en virtud de la muerte. Son, en cierta medida,dolientes recientes. Al difundirse las noticias entre los parientes y a los amigos,socios, vecinos, etcétera, el hecho se convierte en una pérdida que ha sufrido lafamilia, y mientras tales receptores distantes pueden experimentar una profundasensación de pérdida personal, no tienen el derecho de considerarse de duelo.Aunque pueden decir: «Murió un gran amigo», en cierto modo les falta ese status depersona directamente afectada que tiene el doliente cuyo vínculo con el muerto sebasa en su condición de miembro de la «familia inmediata».

La «familia inmediata» es aquella serie de personas que tiene derecho del usono calificado del «mi», como una manera de describir la relación Con el muerto,cuando este uso puede emplearse como un medio de afirmar justificativamente susderechos de recibir el tratamiento de quien ha sufrido una pérdida. Mediante el «usono calificado del mi» me refiero a la circunstancia donde uno no necesita agregar,por ejemplo, calificativos tales como, «bueno», «mejor», «querido», etcétera, en cuantomedios necesarios para calificar la muerte y tener el derecho al duelo. Es correctoque el hijo diga «mi padre murió» y que con ello justifique un tratamiento de personade duelo, sin que sea menester por su parte utilizar un adjetivo, por ejemplo, «mibuen padre», «el padre a quien tanto he querido», etcétera.11 Mientras que otrosemplean el «mi», aquellos que no son miembros de lo que denominamos «familiainmediata», parecen requerir, para justificar la pérdida que sufren con la muerte, el

uso de palabras calificantes y descriptivas. El simple anuncio «murió un pariente»no justifica el tratamiento de duelo; así como tampoco «murió mi amigo» o «murió lasobrina del marido de mi hermana». Al menos en nuestra sociedad, hay sólo unaclase limitada de personas que pueden recibir adecuadamente el tratamiento deduelo sin que se les exija comentarios descriptivos del carácter de su relación con elmuerto, y para quienes tales comentarios son necesarios, raramente pueden tenerderecho a sentirse de duelo. Además, al parecer la «familia inmediata» no puede

Cuando nos hubimos vestido pareció muy asombrada al verme con corbata negra y mepreguntó si estaba de luto. Le dije que mamá había muerto. Como quisiera saber cuándo,respondí: «Ayer.» Se estremeció un poco pero no dijo nada.

El extranjero , Buenos Aires, ed. Emecé, 1951, pág. 32. 11 Hay una expresión, «querida madre», que aparece casi exclusivamente en las noticias de los diarios y en las ceremonias fúnebres. Más que una calificación impuesta, el término «querida» demuestra unrespeto especial hacia el muerto.

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definirse como coextensiva con una red de parentesco formalmente definida, puestoque sólo las personas que son cónyuges, hermanos, hijos y padres tienen derecholegítimo a usar el no calificado «mi».12

La gente a quien el mero anuncio de una categoría de parentesco no da unacalificación de status de duelo, suele hacer esfuerzos para clasificarse dentro de unarelación similar con el muerto a la que se obtiene mediante el uso de «mi». Así

encontramos frases descriptivas como «ella fue como una madre para mí» y «éramoscomo hermanos», etcétera. Estas descripciones «relacionadas con las categorías»pueden verse como esfuerzos para lograr al menos el status de casi doliente cuandouna posición formal no permite tales derechos. Pueden sugerirse tentativamentealgunos posibles usos de estos modos de hablar. Por un lado, su uso parece ser unamanera particularmente vigorosa de expresar pesar, porque en contraste con lasexpresiones de simpatía que se utilizan para enumerar los aspectos del difunto que«lo hacían tan maravillosa persona» o «las relaciones estrechas que teníamos», elmero anuncio del hecho de que es como un hermano basta para establecer oproponer la idea de pérdida. En las situaciones en que se ofrece simpatía, las

personas que así describen su idea del muerto intentan demostrar su respeto por élmediante el hecho de que sugieren una relación similar con el muerto y por lo tantohan comprendido la significación que tiene el acontecimiento para el dolienteinmediato. Este uso es un medio conversacional particularmente fuerte, siendo lacitación de la categoría un modo más adecuado de resumir los sentimientos de uno(y también una manera de evitar la mención de algún sentimiento específico). Valela pena mencionar, de paso, que la circunstancia de una muerte proporciona muyadecuadamente la oportunidad de que la persona demuestre su cercanía a ciertomundo social, mediante sus descripciones de una relación con el muerto que esposible demostrar tan eficazmente en vida de éste, que pude desautorizarpersonalmente tal «pertenencia» a su mundo social. El muerto no puede hablar

más, de modo que es fácil sostener una pasada intimidad, que de otra manerapodría afirmarse solamente prestando más atención a la posible presencia de lapersona en cuestión. La oportunidad de expresar dolor es también una ocasión parademostrar una intimidad con el muerto que posiblemente no haya existido jamás.

Debe señalarse que los miembros de la «familia inmediata» no trasmitendirectamente las noticias de la muerte a personas que formalmente son másdistantes. En la medida en quería muerte se considera una pérdida personal, losmiembros de la «familia inmediata», al anunciar su ocurrencia a aquellos paraquienes no constituye tanta pérdida, pueden ser vistos por otros como gente quepide expresiones de condolencia. Parece haber interés en mantener la impresión de

que las expresiones de simpatía se reciben espontáneamente, o sea que emanan delrespeto, interés que siente la otra persona por el bienestar de la familia, etcétera,que sin una idea aparente de obligación siente independientemente al enterarse dela muerte. Trasmitir las noticias de la muerte es para el doliente inmediato anunciarsu propio estado de duelo, y al hacerlo puede obligar al otro a asumir una expresiónde simpatía sin dejar que ésta surja en forma natural. El receptor es colocado enuna posición en que debe producir simpatía en el momento, y esto, a su vez, puedeinhibir gestos de simpatía ofrecidos espontáneamente. Cuando ocurre una muerte,

12 El manual de normas de enfermería sobre ausencias causadas por la muerte de un familiar

establece: Se justifican tres días cuando se trata de un miembro inmediato de la familia. La familia

inmediata es el marido, la mujer, los hijos, los padres. En la muerte de otros parientes, sepermite un día.

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la posición de la familia está estrechamente vinculada con el grado de simpatía quele demuestra la comunidad. El status de la familia en cuanto logros del muerto, elcírculo de sus amistades y conocidos, el grado de consideración con que lo rodeanotros, son asuntos que se vinculan directamente con el número de personas quehan oído acerca del muerto, el número de personas que viene al funeral, la cantidadde tarjetas de condolencias y llamados telefónicos que se han recibido, etcétera.

Estos factores pueden ser, al parecer, de gran importancia para los miembros de lafamilia. Una «concurrencia pobre» puede ser en muchas instancias un golpe tanrudo como la muerte misma.13

Mientras que los miembros de la familia tienen fuertes expectativas de que losdemás vendrán para demostrar su respeto por la familia y el muerto, la exigencia decondolencias, mediante acción independiente por parte de los miembros máscercanos de la familia, puede debilitar el supuesto significado de sus expresiones.

La gente que desea retener su derecho a recibir el tratamiento de doliente y porlo tanto se considera con el derecho a ser tratado como tal en forma directa evitatomarse la tarea de difundir la noticia de la muerte, con la excepción de los

miembros inmediatos de la familia que pueden informarse unos a otros de lapérdida común. El hijo que llama a un tío para anunciarle la muerte no espera oírun «lo siento» como respuesta, pero si llama al empleador, al vecino, al amigo, talrespuesta es de rigor. Además, quien informa tales noticias, particularmente si lasanuncia a aquellas personas a quienes no puede hacerlo personalmente sin que sesientan incómodas, demuestra signos de pronunciado pesar y en cierta manerarenuncia a su propio derecho de tomar el acontecimiento como un dolor íntimo yprofundo. Los que se ven desesperados a causa de una muerte se supone que sonemocionalmente incapaces de reunir la suficiente compostura como paraencargarse de trasmitir las noticias a quienes menos inmediatamente se hallanimplicados con los miembros de la comunidad. Más bien éstos prefieren recluirse enel grupo familiar. No sólo se fuerza una expresión de condolencia cuando unapersona anuncia a otra la muerte de alguien muy cercano, sino que tambiéndisminuye aparentemente su propio dolor, el que se mantiene si los demás lo venrecluido con los componentes de la familia enlutada.

De acuerdo con mis observaciones preliminares, por lo general las noticias setrasmiten de tal modo que las personas pertenecientes al mismo nivel de distanciaformal del muerto se informan unas a otras. Los amigos informan a los amigos, lossocios a otros socios, los conocidos a otros conocidos. Al trasmitir las noticias apersonas ajenas a la familia, el doliente inmediato confía por lo general en un efectode «bola de nieve», es decir, que selecciona cierta persona clave para que ésta

divulgue la noticia siguiendo un orden natural basado en las relaciones entre lagente que rodea al muerto. Si hay un grupo de socios, después de elegir uno, el máscercano al muerto, el doliente inmediato puede dejar en sus manos el problema de

13 Cualquiera de los aspectos de una «buena concurrencia» puede ser manejado sistemáticamentepor aquellos que no quieren este tipo de funeral. Las familias que están seguras de su propiaposición pueden insistir en realizar un «funeral privado», pedir que no se envíen flores, etcétera. Lasfamilias que se preocupan por lo que evidencia el funeral en cuanto a la estima de que gozaba elmuerto, pueden prevenirse igualmente, porque al restringir la ceremonia a un acto privado, evitanque se la utilice como prueba. Al fin, aquellos cuya estima es cuestionable pueden hacerse respetarmaximizando la concurrencia. Los funerales de los gangsters , con docenas de coches repletos de

flores, son ejemplos notables. Para una explicación del «funeral privado» en el contexto de loscambiantes valores de las ceremonias en Estados Unidos, y un análisis general de los funerales,véase D. Mandelbaum, «Social Uses of Funeral Rites», en R. Fulton, ed., Death and Identity (NewYork; John Wiley & Sons, Inc., 1965), especialmente págs. 356-359.

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hacerla conocer a quienes deben enterarse. Emplean la idea de que los conocidosdel muerto se conocen entre sí, dentro de ciertos subgrupos de personas, y que unode los pertenecientes a tal subgrupo informará a los otros.

Más aún, eligen a las personas que deben ser informadas en seguida, teniendoen cuenta quién de ellas puede saber mejor cuál es el individuo que dentro de ungrupo dado puede desear más conocer la muerte de A, y a las que conocen una gran

cantidad de integrantes de los círculos de amigos, y conocidos del muerto.Es un hecho importante que la ocurrencia de una muerte se considera

generalmente como una unidad de acontecimientos dentro de un grupo. Que lasmuertes son vistas así, se desprende de observaciones paradigmáticas tales como«la nación siente su pérdida», «el mundo ha perdido a un conductor con la muertede...», «la muerte llamó a su puerta», «la familia perdió un hijo en la guerra»,etcétera. Generalmente, al anunciar una muerte, ofrecer condolencias, explicar lasmuertes de otros, etcétera, se emplean categorías de relación y la serie de talescategorías se utiliza conversacionalmente; por ejemplo, «siendo haberme enteradode la muerte de su padre», «murió su hermano», «cerrado por duelo». Al concebir a

las muertes como asuntos unitarios, se proporciona un sólido fundamento paraobservar los derechos y responsabilidades asociados con la muerte de un miembrode la unidad para que, por ejemplo, le dé el status de miembro.

La gente que pertenece a la unidad y no respeta sus responsabilidades yejercita sus derechos, compromete su status en cuanto miembro. Este hecho puedeexplicarse de varios modos. Aquellos que se consideran ajenos a cierta unidadpueden, declinando aceptar sus responsabilidades y ejercitar sus derechos conrespecto a la muerte de un miembro de la unidad, demostrar su falta de interés poréste y su no calidad de miembro.14 El hecho del encadenamiento entre los derechos,responsabilidades y el status de miembro puede ser empleado también por los

integrantes de alguna unidad como medio para decir a otros que no sonconsiderados como miembros directos, no garantizándoles, por ejemplo, el goce delos privilegios comunes al resto de ellos.

Esta última posibilidad constituye una base clave para ver la manera en que setrasmiten las noticias de una muerte.

Un primer modo en que las fronteras se evidencian gracias a una muerte, es justamente la consideración de las reglas que gobiernan tales noticias. En esasocasiones la gente considera que ha ocurrido algo así como un censo, donde losmiembros de alguna unidad pasen lista e informen al resto de ella. En sus aspectosimportantes, las muertes son como los nacimientos, divorcios y casamientos, encuanto cada uno de estos «objetos censales» se supone que implican algún tipo deprocedimiento «circular» en la que un grupo de personas es notificado, invitado,etcétera.

Una persona que no es notificada del hecho, si se considera miembro de launidad para la cual la muerte tiene una significación temática, sea como asunto de

14 Así, por ejemplo, cuando murió Kennedy los comunistas de China no enviaron representantes alfuneral rehusando adherirse a un mundo para el cual esa muerte constituyó un importanteacontecimiento. Véase The New York Times, nov. 25, 1963, pág. 1.

El hecho de que se trate a las muertes como unidades de acontecimientos, se evidenciaclaramente en que para hacer daño a una unidad, el asesinato de cualquiera de sus miembros puede

ser un recurso muy efectivo. En el Sur, el que «un blanco mate a un negro» significa hoy día unaafrenta para toda la raza negra, y no a uno solo de sus miembros. Es de conocimiento común, porsupuesto, que el asesinato del miembro de una unidad puede considerarse como un asalto a launidad íntegra; no pocas guerras comenzaron así.

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pertenencia a una unidad, de que aquello que considera su propia jerarquía en launidad no se respeta. Entre un grupo de amigos, por ejemplo, la gente ubica supropia posición de acuerdo con la de cada uno de los otros, de tal modo que C puede considerarse más cerca del amigo muerto que la persona de quien harecibido la noticia. Si ocurre esto y si C entiende que A y B sabían de la muerte einformaron primero a E , F y G puede concluir que él ha sido ignorado. Cuando la

gente relacionada con el muerto es independiente una de otra, tal base inferencialpuede estar ausente, o sea si el conjunto de amigos no es un «conjunto» sinosimplemente un cierto número de personas desconocidas entre sí. En estascircunstancias sólo es posible saber de la muerte de modo incidental.

La observación de la mujer en la oficina del empresario de servicios fúnebresdemuestra que tales acontecimientos, unidades de información, pueden tenerquizás una función más importante en sus posibilidades de evidenciar los límites.Al parecer hay un aspecto en que tales ocasiones pueden ser sustituibles, asíhabiendo uno perdido a una persona, puede al atender a otra, mantener sinembargo su status de miembro.15 Al menos desde esta perspectiva puede decirse

que la muerte conduce a que se expresen las lealtades de grupo y, en este sentido,es intercambiable con otros acontecimientos. Entre algunas personas para quienesel intercambio de chisme es la base más importante de la relación, cualquier chismepuede servir igualmente para demostrar la integridad de tal vínculo. El hecho deque la muerte puede tener para algunos una función similar es una posibilidadinteresante.

He señalado ya que los miembros de la «familia inmediata» se informan entreellos de la muerte pero no trasmiten la noticia a otros, pues al hacerlo demuestranque solicitan el «pésame» lo cual es una actividad impropia para quien debe parecerprofundamente pesaroso. Hay una serie de personas que tienen un tipo especial derelación marginal con el muerto y una «relación inmediata» con el deudo. Entreestas personas la muerte puede pasar como un hecho cuya importancia central estáen que cabe ubicarla como si hubiese ocurrido para el doliente inmediato y no paraellas mismas y estas personas como por ejemplo los hijos de un hombre cuyahermana falleció, tienen derecho a enterarse directamente en virtud de su relacióncon el doliente, en este caso el propio padre. Es posible, por ejemplo que un padreanuncie a su hijo la muerte de su cuñada y que la madre anuncie al hijo la muertede su tío abuelo. En cada uno de estos casos (y esta costumbre se observó en dosocasiones en el hospital) el anunciante y el receptor no están en tal relación que elreceptor deba ofrecer propiamente condolencias ante el anuncio. Esto parececumplirse en cada punto de la trasmisión de las noticias con la excepción de que

aquellas figuras marginales clave que tienen vínculos estrechos con el doliente, esdecir, aquellas para quienes el deudo está en un lugar especial, pero sin que ello losponga de duelo, sirven a menudo como fuente de información entre el dolienteinmediato y otros. Por ejemplo, si un marido se entera de la muerte de su hermanoantes que su mujer, ella al comunicarle la noticia le dará su pésame. Con laexcepción de este tipo especial de encuentro, las noticias se difunden entre losdiversos tipos de personas donde el intercambio de expresiones de solidaridad entreanunciante y receptor podría no esperarse.

15 Parece haber, sin embargo, una organización jerárquica en tales acontecimientos, de modo queperder un funeral puede ser para muchos más desastroso que, por ejemplo, olvidar un cumpleaños oun casamiento.



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UNA SÍNTESIS

Este estudio es, en primer lugar, un análisis organizacional y mi primer interés hasido describir las condiciones del trabajo organizado con fines prácticos en elambiente del hospital, y el lugar de la «muerte» y el «morir» dentro de este medioorganizacional. Se subraya en la obra que lo que son «morir» y «muerte» no puedeser decidido a priori, sino que ha de formularse como un tema de investigación.Espero haber logrado siquiera de manera preliminar proporcionar una serie de«definiciones operacionales» de «morir» y «muerte», definiciones que consideran lasactividades de juicio diarias de «los miembros de la sociedad hospitalaria» y laorganización social de su trabajo. Con el tema de «muerte» como foco esencial hetratado de proporcionar en forma indirecta una justificación empírica para laproposición general de que las categorías de la vida social extraen su sentido, en

principio, de los «procedimientos» en que los miembros de la sociedad secomprometen cuando tratan con el fenómeno de su medio ambiente.1 Lo que se hadesarrollado particularmente en el capítulo 4 es una «definición de morir en cuantoproceso», basada en las actividades en que puede decirse que consiste tal fenómeno.Mientras que en algunos aspectos este es un análisis del «morir» y de la «muerte»,puede resumirse mejor como un estudio de las actividades de producir la muerte yel morir como acontecimientos significativos para los miembros del staff hospitalario. He prestado mi atención exclusivamente a la descripción de laconducta del staff en la construcción de estas categorías, la que ocurre mientras serealizan aquellas cosas que la rutina diaria de las salas parece requerir.

Fue en el curso de estas rutinas —manejo de cadáveres, administrar el flujodemográfico de pacientes entrantes y salientes, hacer el diagnóstico, pronóstico, laexperimentación médica y la enseñanza— que algunos pacientes han sidoreconocidos como personas que legítimamente reciben tratamientos especiales, losdel «morir» y de la «muerte». En el mundo del hospital, estos tratamientos,organizados para conformar rutinas diarias de sala, institucionalizadas —rutinasestructuradas para afrontar los tratamientos masivos sobre una base eficiente, paraobtener «experiencia», evitar el trabajo sucio, y aumentar las posibilidades de que elinterno se las ingenie para poder dormir algo— dan a «morir» y a la «muerte» susentido concreto para el personal hospitalario.

Cualquier otra cosa que pueda significar un paciente «muerto» o «moribundo»en otros contextos, según he investigado en el hospital, el sentido de estos estadosde cosas lo dan las exigencias de trabajo asociadas con el paciente así definido. Elhecho de que haya en la sala un paciente «moribundo» significa que pronto habráallí mismo un cadáver para limpiar, amortajar, declarar y trasladar y una familia aquien notificar. Estas actividades y las exigencias de trabajo que implican,proporcionan el esquema situacional de interpretación entre tales estados. Hay unacuestión que no se ha tratado directamente, la de por qué el personal cree que los

1 En otro contexto, el de la institucionalización legal del defensor público, he suministrado unejemplo empírico adicional de esta proposición. Las categorías oficiales del crimen, como las

categorías médicas, toman el sentido a partir del uso diario, y a menudo requieren una modificaciónsustancial en el pensamiento conceptual cuando tales usos se dan dentro de los límites de la vidaorganizacional. Véase D. Sudnow, «Normal Crimes: Sociological Features of the Penal Code in aPublic Defender Office», Social Problems , 12, núm. 3, invierno 1965, págs. 255-276.

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tratamientos deben partir de una base masiva. La respuesta, creo, sólo puedeencontrarse en un análisis histórico del desarrollo de la ideología médica conrespecto al paciente que no paga, y el ambiente especialmente impersonal de lainstitución de caridad analizada. He decidido al principio de mi investigación dejarinexplorados algunos temas generales de la ideología del cuidado médico delpaciente, y proceder a estudiar algo sobre los modos en que las prácticas existentes

se organizan y qué es lo que implican tales prácticas, como la ocurrencia de la«muerte» y el «morir». No hay respuesta en este análisis a la pregunta: «¿Por qué seinstituyen tratamientos sociales de muerte?», excepto si se invocan exigenciasorganizacionales. Esta es evidentemente un primer nivel de explicación que puederechazarse en seguida. Dado el interés predominante de desviar la atención del«inmediatamente moribundo» y declarar expeditivamente como fallecida a laspersonas «muertas a la llegada», he procedido a analizar el carácter de taltratamiento etnográficamente documentando los componentes esenciales del «morir» y la «muerte» desde la perspectiva del staff .

Mientras que el personal hospitalario se muestra indiferente ante el

acontecimiento de la muerte, ocurre, en ocasiones, que los procedimientos derutina y las actitudes diarias se alteran y trastornan. El manejo diario exitoso de«morir» y de los cadáveres parece requerir que los pacientes tengan un carácterrelativamente constante en cuanto tipos sociales. En la medida en que el pacientecuya muerte se anticipa o ha ocurrido, sea una persona anciana, pobre, ymoralmente intachable, la ocasión de su «morir» y «muerte» se tratará con pocaatención y de acuerdo con rutinas diarias de «asistencia mortuoria». Sin embargo,en ocasiones críticas —cuando por ejemplo muere un niño o se trae a la sala deemergencia una persona prestigiosa de la clase media bajo el rótulo de muerte a lallegada— los procedimientos generalmente empleados de tratamiento no seinstituyen, y se cree necesario tomar medidas especiales.

En ningún lado es más clara esta interrupción de lo habitual que en la muertede niños. Se ha visto enfermeras que lloraban al morir un niño y en estos casos,«morir» y «muerte» dejan de tener momentáneamente sus significadosorganizacionalmente rutinarios y sólidamente asentados, al igual que susactividades y lógicas consecuencias. Cuando se trata a un paciente intoxicado,suicida, o «criminal», los caracteres morales de estas personas entran comoconsideraciones prevalecientes en el modo en que son tratados, proporcionando unesquema especial de interpretación con respecto a la asistencia médica y su modode organización, de acuerdo con la categoría que establece el tipo del paciente. Enalgunas instancias las propiedades externas del paciente operaron para alterar la

rutina organizacional de manera significativa, causando vehemencia, disgusto,horror o desmayo, y particularmente en el caso de la muerte de niños, unmovimiento radical, si bien momentáneo, absolutamente ajeno al papel que juega elstaff en estas circunstancias. No importa cuán rutinizados sean los métodos de unainstitución para manejar sus actividades diarias, estas rutinas permanecenvulnerables en ciertos momentos esenciales. No importa que superficialmente losmiembros del staff amortajan los cadáveres de pacientes para trasladarlos a lamorgue, reducen la administración de drogas y la asistencia al «moribundo»,declaran muertes y retornan a otras tareas; hay una clase especial decircunstancias que trastornan a las rutinas, sea haciendo más difícil su realización,más interesante o sustancialmente importante.

Al observarse estos «casos especiales» —aquellas personas consideradasparticularmente detestables y las especialmente apreciables— quizá puedan versecon mayor profundidad las exigencias de las actividades usuales y metódicas, de las

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salas. En las ocasiones en que una muerte no común empuja al staff fuera de susregulares actitudes de indiferencia y eficiencia, es posible intuir la capacidad para laimplicación emocional que las actividades normales no permiten manifestar porfalta de oportunidad. El mantenimiento de niveles de afecto apropiados en elhospital requiere una regular estandarización a los tipos de acontecimientos ypersonas que enfrenta el personal hospitalario. Este manejo del efecto es apoyado

por ciertas teorías que sustenta el staff acerca del destino, de la gente, y por ideasque consideran el papel apropiado de la medicina y la cirugía al prolongar lamuerte. Estas teorías se invocan sobre una base diaria para mantener los modelosde asistencia que se dan al moribundo, al tentativamente muerto, y aldecididamente muerto, pero sólo se emplea en la medida en que el paciente encuestión puede llegar a encajar en las categorías para las cuales sirven tales teorías.

Se hacen todos los esfuerzos para clasificar a los pacientes de tal manera quepuedan ser tratados rutinaria y organizadamente, pero se dan casos que resisten talesquema. La muerte de un niño, de un joven y la de aquellas personas que sonconsideradas moralmente incorrectas exacerban en grado notablemente atípico el

sentimiento moral. Al explicar la conducta de tales personas me he dado cuenta deque he caído en esa fuente motivacional vagamente constituida a la que lossociólogos denominan «valor cultural».

Esta clase de muertes atípicas, las que ocurren a personas atípicas y en modosatípicos se destacan como acontecimientos, especialmente notables en la vida delhospital; son los casos que los miembros del staff cuentan por prolongados períodos y estructuran historias que se vuelven a contar frecuentemente cuando una muertese convierte en tema específico de conversación. Al seleccionar ciertos casos querevisten significado especial, los miembros del staff demostraron que a pesar de susimplicaciones laborales en materias de vida y muerte, y su actitud rutinariamentecasual ante esos acontecimientos, la «muerte» sin embargo mantiene una textura designificados prescrita no organizacionalmente, un acontecimiento que puede traerpena. Hay una actitud única que prevalece en tales ocasiones, un sistemacualitativamente distinto donde se oponen la «pobre señora Smith» que murió sinincidentes en el curso del turno de la noche, y esa «horrible cosa» que apareció en lasala de obstetricia.

Debe aclararse que las categorías «muerte» y «morir» tienen un uso corrientemuy amplio siendo empleadas de diferentes maneras en cada uno de los ambientesde la sociedad. He examinado sólo uno de ellos, sólo un núcleo de significados yactividades asociadas. El sentido de las categorías (por ejemplo, su uso) en elhospital es considerado como específico de éste, pero mientras que en otros

contextos su empleo puede compartir elementos comunes con los del hospital,pueden además encontrarse muchos usos basados en aspectos no hospitalarios. Lamuerte en el campo de batalla, en el hogar, en las calles de los barrios bajos, entrelos famosos; la muerte como tema de conversación, como acontecimientoimportante desde el punto de vista legal; la muerte «de las ciudades»; estos y otrosdominios constituyen contextos adicionales de uso. Mientras que las muertesbiológicas, al menos en la sociedad de Estados Unidos, ocurren principalmente en elambiente del hospital, éste proporciona sólo uno de una variedad de mundossocialmente organizados dentro de los cuales se da su carácter significativo.

Lo que «morir» y «muerte» implican como proceso para los médicos dentro del

mundo del hospital parece tener muy poco en común con aquellas actividadesanticipatoriamente organizadas por el paciente e importantes para él mismo y losmiembros de su familia, aquellos para quienes realizar autopsias, manejar el censo

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de una sala, limpiar cadáveres, y el resto, no son considerados importantes. Miinterés restringido a la muerte en el hospital exige que la formulación de lasnociones «morir» y «muerte» dadas aquí se limiten claramente en su generalidad aeste dominio ampliamente instrumental de las actividades técnicas.

Han ocurrido circunstancias críticas en las cuales han tomado contactó y handebido manejarse actitudes discrepantes con respecto a los «hechos» de «morir» y

«muerte» rodeadas de diferentes intereses prácticos. Una de estas circunstanciasclave en el County implicó interacciones entre los miembros del staff y las familiasde los pacientes. En el capítulo 5 he esbozado la dinámica interaccional observadaen uno de tales encuentros o sea una ocasión de información. En esta oportunidadel médico para quien «la muerte a la llegada» era sólo un acontecimiento laboralmás, y además fastidioso, encontró que era necesario trasmitir una impresión deserenidad a un miembro profundamente desesperado del público. Mientras en lassalas de atrás se experimentaba y se «procesaba» el cadáver, en las oficinas delfrente se lo trataba de considerar como a un querido desaparecido. El hecho de queel médico del County no pareciera experimentar dificultades especiales en

desplazarse de una de estas actitudes a la otra, de la consideración a las pruebasde tratamiento, demuestra a mi parecer no lo que uno estaría dispuesto a calificarcomo sinceridad, sino el hecho de que su situación prescribe la textura designificados que dan los acontecimientos de la vida y de la muerte. No he podidoencontrar evidencias para sostener la idea de que la distancia que demuestra elstaff en su conducta hacia el «moribundo» o el «muerto» en las salas del hospital setransfiera de alguna manera a su tratamiento de tales objetos en otras áreas. Laentrevista en que se informa al deudo de la muerte del paciente y que fue explicada,proporciona evidencia, al contrario, de que los médicos son bien capaces dedesplazarse entre sus actitudes como «médico» y como persona. La posturaconversacional y las estrategias asumidas por el médico al anunciar la muerte a la

familia son disponibles para todas las personas. Los médicos no han recibidoinstrucción especial ni en el hospital ni en su carrera, para presentar las malasnoticias.

El hecho de que lo haga bien, y de modos estandarizados, es explicable a miparecer porque al actuar de esta manera lo hacen con la capacidad del lego, y porque las destrezas necesarias para «trasmitir las noticias gentilmente» se aprendenen ambientes bien distintos que el County Hospital o la escuela de medicina.

Mi explicación de los problemas interaccionales en los ambientes de duelopuede ser vista quizá como fuente de algunos problemas más generales sobre laestructura de la interacción. La rutinización de la interacción entre miembros de la

sociedad exige en algunos puntos que se mantengan perspectivas básicamentediferentes del sentido que tiene un acontecimiento y que cada una de las partes enla interacción se reserve una gran medida de «las cosas que realmente estápensando y sintiendo». Las reglas de cortesía e intimidad a que la conservacióncomún obedece necesariamente hacen que las personas impongan una especialsensibilidad a aquellos asuntos que pueden propiamente compartirse con otros y alos que estos otros pueden estar correctamente sujetos, y a los que debenreprimirse. Gran parte de la interacción puede caracterizarse esencialmente por losmismos tipos de ambigüedad interpretativa que se encuentran en la interacciónentre las personas de duelo y los demás; y lo que se ha percibido en el enfoquemicroscópico del desarrollo de la mutua alineación en este ambiente, es un aspectoconstante, rutinizado de la interacción en cuanto una amplia variedad decircunstancias sociales. Una medida clave de la competencia social de la gente es suhabilidad para traspasar a otros sus «verdaderos sentimientos» en descripciones de

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sí mismo y de los demás. Es discutible si aun en el más flexible de los ambientes,tal como el hogar y el consultorio del psiquiatra, la gente se maneja totalmente«dejándose llevar». Sería muy interesante para la investigación ubicar lascondiciones para una completa suspensión de la inhibición de las emociones. Laocasión de la muerte de un pariente cercano muy relacionado parece proporcionarsólo momentáneamente tal posibilidad cuando el doliente inmediato está en

presencia de otros.Observando una secuencia del proceso del duelo en nuestra sociedad es

posible sugerir que en contraste con aquellas culturas en las cuales se hainstitucionalizado una labor ceremonial estrechamente organizada a través delduelo, en nuestra clase media, al menos, el proceso implica un proceso de avance yretroceso a través de una serie de más-menos-más ocasiones para la demostracióndel pesar.

El primer encuentro clave en el hospital, donde se ha logrado una pequeñamedida de compostura «sociada», fue seguido a menudo por un rápido retorno a laslágrimas, al dejar el doliente la puerta del establecimiento. El desarrollo

conversacional metódico, explicado más arriba, más que proporcionar undeterminado «ajuste» a la situación de duelo, sirve sólo como una pausamomentánea en lo que parece ser un prolongado proceso de duelo, una pausaexigida por las circunstancias de un encuentro semipúblico entre personasrelativamente extrañas, cada una con muy diferentes ideas respecto de la muerte.El método mediante el cual se trasmiten las noticias de muertes, con su máximointerés por la velocidad de difusión, con su evitación de rodeos, y el poco intento porsuavizar el impacto, indica que en el mundo social respecto a algunos hechoscríticos, el compromiso con una «orientación real» se convierte en el único curso deacción posible. A través de las interacciones entre médicos y legos interesados, laimportancia descrita de hechos descubiertos o hechos posibles se filtra a través deuna serie de reconstrucciones llenas de tacto. Se evita la informabilidad a losmiembros del público, o se la restringe dentro de límites contractuales prescritos,teniendo en cuenta la seguridad interna del mundo médico y dando así a las partesinteresadas una posibilidad de esperanza, no importa cuán desesperada sea lasituación. Con la ocurrencia de una muerte, al menos desde el punto de vista delmédico y del hospital, la delicadeza, el ocultamiento, los rodeos, y otros recursospara evitar la confrontación directa se vuelven inoperantes; los hechos deber darsedesnudos, no importa cuáles sean las expectativas o las posibles reelaboracionesorganizativas. Los recursos de las instituciones para enmascarar su trabajo, seapara su propia protección o la del público deben, ante estos acontecimientos,

suspenderse. Tanto las instituciones como los individuos a quienes han de informartendrán que estar preparados, en ciertos momentos críticos, para decir y escucharlo peor sin disfraces. Hay otros «hechos inevitables» similares en otros dominios: eldescubrimiento de quiebra del negociante, la declaración de guerra de un país, lasentencia de un jurado. En cualquier parte que tal «hecho» sea posible, uno puedeobservar un compromiso de las partes en cierta actividad preparatoria destinada aallanar el camino cuando se espera un punto de desenlace directo. No importa loexitosos que sean los esfuerzos del médico para instituir la «muerte» como unacategoría esperada anticipadamente, la muerte misma será siempre en un sentidoimportante, «repentina»; en un momento el paciente está vivo y en el siguientemuere.

En la medida en que la muerte tenga ambas propiedades, habrá siempre unpunto crítico en el cual se percibirá una alteración radical de estados previos, unmomento que se harán esfuerzos para construir lo que ha ocurrido a lo largo de un

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texto a la «relativa falta de intimidad» en el tratamiento del cuerpo de los pacientesen el County. Es muy fácil observar en las salas públicas que las cortinas no sonsuficientes para ocultar el examen de las «partes privadas» de los pacientes, peroformular este hecho como «falta de interés por la intimidad» implica un muysignificativo error de juicio. Desde el punto de vista del observador de clase media,la sala pública de un hospital de la clase baja parece verdaderamente pública, pero

la importancia de la distinción «público-privado» no se formula necesariamente nisus elementos son atendidos por aquellas personas cuyas actividades heinvestigado. (Puede decirse, sin embargo, que si bien desde el punto de vista delpaciente de las clases bajas, la intimidad, en estos términos no es quizásimportante, desde la perspectiva del staff que está compuesto en su mayor parte deindividuos de la clase media, tal intimidad es algo que ellos mismos desearían.)

Mientras que estas «selecciones de hechos» representan juicios de valor deaparentemente poca importancia, la etnografía está a mi parecer plagada por lapresencia de tales juicios descriptivos. Lo que a menudo aparece como un «hecho»perfectamente obvio puede no ser un «hecho» tan obvio si se insiste sobre el criterio

estricto de «hecho», es decir que un factor ambiental es un factor que los miembrosde la sociedad reconocen y respecto al cual oriental sus acciones. La másimportante justificación para incluir las observaciones que he realizado en estetrabajo, es que éstas parecen reunir muchos temas importantes relativos a la vidaorganizacional y la estructura del «trabajo mortuorio».

Sudnow - La organización social de la muerte

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