Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente - SIDRIA-2

e&pSIDRIA-2

Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente Seconda fase

Italian Studies on Respiratory Disorders in Children and the Environment

Second phase

A cura di Claudia Galassi, Manuela De Sario, Francesco Forastiere

Giovannino Ciccone, Enrica Migliore e Dario Mirabelli (CPO, Torino), Giovanna Berti e Ennio Cadum (ARPA, Torino), Massimiliano Bugiani e Pavilio Piccioni (CPA-ASL4, Torino);

Luigi Bisanti e Antonio Russo (ASL Città di Milano), Franca Rusconi* e Marta Bellasio (Università di Milano),Vorne Gianelle (ARPA, Milano);

Gabriele Giannella e Fiorella Talassi (ASL di Mantova);

Silvano Piffer, Laura Battisti, Daniela Kaisermann e Maria Gentilini (APSS di Trento);

Claudia Galassi,** Nicola Caranci,^

Gabriella Frasca§ e Marco Biocca (ASR, Emilia-Romagna), Eriberto De Munari (ARPA, Emilia-Romagna);

Elisabetta Chellini (CSPO, Firenze), Enrico Lombardi (AOU Meyer, Firenze),

Annibale Biggeri e Catia Gabellini(Università di Firenze), Daniele Grechi(ARPAT, Firenze);

Maria Grazia Petronio (ASL di Empoli);

Piersante Sestini (Università di Siena);

Giovanni Viegi e Marzia Simoni (IFC-CNR, Pisa);

Francesco Forastiere, Manuela De Sario e Nerina Agabiti (ASL Roma/E, Roma),

Riccardo Pistelli e Giuseppe Corbo(Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma),

Valerio Dell’Orco (ASL Roma/G, Roma);

Enea Bonci e Luciana Indinnimeo(Università di Roma),

Lucio Armenio, Luigia Brunetti, Monica Cavone, M. Letizia Lospalluti,Mariacristina Massagli, GiuseppinaPolieri, Domenica Rizzi,Francesca R. Rana, Michele Rana(Università di Bari);

Stefania La Grutta (ARNAS, IBIM, CNR, Palermo)

Autori: Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

Il progetto SIDRIA-2 è stato cofinanziato dal Ministero per la salute e dall’Agenzia sanitaria dell’Emilia-Romagna,Ricerca sanitaria finalizzata ex art. 12 D.Lgs 502/92, anno 2000

www.sidria.net

Enti che collaborano allo studio SIDRIA-2:Piemonte •Unità di epidemiologia dei tumori, Azienda

sanitaria ospedaliera San Giovanni Battista e CPO Piemonte, Torino

•Area di epidemiologia ambientale, ARPA del Piemonte, Torino

•Unità di pneumologia ASL 4-CPA, Torino•Dipartimenti materno infantili ASL 1-4, TorinoLombardia•Servizio di epidemiologia, ASL Città di Milano,

Milano•Centro di allergologia e broncopneumologia

Clinica pediatrica I, Università di Milano, Istituticlinici di perfezionamento, Milano

•Servizio di medicina preventiva, ASL di Mantova,Mantova

•Agenzia regionale di protezione ambientale,sezione di Milano

Provincia di Trento•Azienda provinciale per i servizi sanitari (APSS),

Osservatorio epidemiologico trentino, TrentoEmilia-Romagna •Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna,

Bologna•Assessorato alla sanità della Regione-Emilia

Romagna, Bologna•Aziende sanitarie locali dell’Emilia-Romagna •Agenzia regionale per la prevenzione e l’ambiente

dell’Emilia-RomagnaToscana• Istituto di malattie dell’apparato respiratorio

dell’Università di Siena, Siena•Dipartimento di sanità pubblica dell’Università

di Firenze•Dipartimento di statistica «G. Parenti»

dell’Università di Firenze•UOS salute e ambiente, UOC igiene e sanità

pubblica, Dipartimento di prevenzione, AziendaUSL 11 di Empoli, Firenze-Pisa

•UO epidemiologia ambientale-occupazionale,Centro per lo studio e la prevenzione oncologica(CSPO), Istituto scientifico della RegioneToscana, Firenze

•UO tutela della qualità dell’aria, Dipartimentodi Firenze, ARPAT

•Unità di epidemiologia ambientale polmonare,Istituto di fisiologia clinica CNR, Pisa

•Centro di allergologia e broncopneumologiapediatrica, Azienda ospedaliera-UniversitariaMeyer, Firenze

Lazio •Dipartimento di epidemiologia ASL Roma/E,

Roma•Dipartimento di prevenzione ASL Roma/G,

Tivoli (Roma)•Servizio di fisiopatologia respiratoria, Università

Cattolica del Sacro Cuore, Roma •Servizi materno-infantili e Dipartimenti

di prevenzione ASL di RomaPuglia•Dipartimento di biomedicina dell’età evolutiva,

Clinica pediatrica I, Università di Bari, BariCalabria•Unità operativa di medicina preventiva,

Area pediatria, ASL di Cosenza• Istituto di clinica pediatrica, I Facoltà di medicina e

chirurgia, Università di Roma «La Sapienza», RomaSicilia •Unità operativa di 3^ Pediatria a indirizzo

allergologico e pneumologico, Azienda di rilievonazionale ad alta specializzazione (ARNAS), Ospedale Civico e Benfratelli«G. Di Cristina e M. Ascoli»,

• Istituto di biologia ed immunologia molecolare,CNR, Palermo.

* dal 2004 presso AOU Meyer, Firenze; ** dal 2004 presso AO San Giovanni Battista, Unità di epidemiologia dei tumori e CPO Piemonte, Torino;^ dal 2005 presso ASL 5 Grugliasco (TO); § dal 2005 presso ASL Reggio Emilia

e&pSIDRIA-2

Ringraziamenti

Il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 desidera ringraziare tutti coloro che hanno reso possibile la realizzazione dello studio,in particolare:

■ il Ministero della salute e la Regione Emilia-Romagna chehanno finanziato il progetto, e tutte le Regioni e gli enti par-tecipanti che hanno contribuito a promuoverlo e a sostener-lo, anche finanziariamente;■ gli Uffici regionali del Ministero della pubblica istruzione ei Provveditorati agli studi che hanno autorizzato e facilitato l’in-dagine nelle scuole;■ gli insegnanti, i presidi e i direttori didattici delle scuole chehanno aderito allo studio e collaborato alla raccolta dei dati;

■ tutti i bambini, i ragazzi e i genitori che hanno partecipa-to con interesse all’indagine;■ tutti gli operatori sanitari, in particolare dei Servizi di me-dicina scolastica, materno infantili, medicina e pediatria dicomunità, pediatria di base, assistenza sanitaria di base, igie-ne e sanità pubblica, Dipartimenti di prevenzione e di sanitàpubblica delle aziende sanitarie locali (vedi elenco dei colla-boratori riportato in questa pagina), che hanno tenuto i con-tatti con le scuole e curato la rilevazione dei dati.

Hanno collaborato alla realizzazione dello studio SIDRIA-2:

TorinoMaria Franca Boazzo, Ida Prati, Lucia Ratti,Anna Maria Marro, Maria Domenica Mola,Raffaella Moretto, Angela Di Carlo,Maria Pia Peluso (ASL 1);Giuseppina Marino, Gabriella Garra,Simonetta De Maria, Edi Contini,Franca Rigat (ASL 2);Giacomo Perini, Simonetta Bellora,Cinzia Rossini, Loredana Torretta (ASL 3);Giovanni Garrone, Bruna Cerbino,Lucia Gisellu, Daniela Gabutti,Giuseppina Choc, Laura Musso,Giovanna Martella, Adriana Masulli (ASL 4).MilanoAlberto Nova, Tiziana Siletti, Riccardo Moretti,Emilia Siciliano, Rosetta Pellicano, Carlo Sequi,Silvia Saraifogeri, Adalgisa Solazzo, Antonio Riva,Paola Ferrari, Battistina Bergamaschi,Paola De Lorenzi, Laura Monti, Fiorella Simone,Stefania Pandolci, Chiara Astolfi,M. Giulia Barbier, Angela Casati,Paola Modugno, Antonella Murachelli,Patrizia Scarpini, Lucia Grassi, Lorella Brusa,Luca Brizzi, Gabriele Perotti, Maria Sciacca,Patrizia Di Benedetto. TrentoLaura Battisti, Daniela Kaisermann,Maria Gentilini (APSS)MantovaLidia Cuoghi, Antonella Pasolini, Daniela Foglia,Maria Dall’Acqua, Elena Bianchera, Prati Chiara,Corradelli Rosa (ASL Mantova).

Emilia-RomagnaBerardina Colaiuda, Lauretta Brunetti, SilviaTrombetti (ASL Bologna Nord); Antonietta RitaPapasodero, Sandra Degli Esposti, Lidia Sponghi(ASL Bologna Sud); Isa Ruffilli, Laura Ferri, DeannaMonari, Gabriella Santini, Mara Farneti, M.GraziaFracasso (ASL Città di Bologna); Paola Caroli,Lodovica Veronese, Monica Grandi (ASL di Imola);M.Rosaria Certosino, Laura Menegatti, Lucia DiGiovanni, Carmen Piccoli, Donata Tugnoli, FlaviaPascoletti, Paola Natali (ASL di Ferrara); DanielaAmadori, Giorgia Fabbri, Renato Smeraldi (ASL diCesena); Morena Cantarelli, Mirella Flamigni ,Rossana Zanetti (ASL di Forlì); Giulio Sighinolfi ,Claudia Baccolini, Laura Venturelli, Vilma Diazzi,Alessandra Picchioni, Vittorina Biolchini, DanielaFerretti, Giovanni Cavagni (ASL di Modena);Gianfranco Zambelloni , Franca Maria Deriu,M.Luisa Monica, Marta Mattioli, Anna MariaBertorelli (ASL di Parma); Anna Maria Milani,Valeria Braghi, Giuseppina Pugni, GiuseppinaMalvicini, Giuseppina Faulisi, Antonio Bosi(ASL di Piacenza); Germana Piancastelli, DianaTramonti, Luisa Fiumana, Iolanda Tondini, ChiaraFabbri, Serena Biondi, Moreno Tacconi, GiovannaAmaducci (ASL di Ravenna); Emanuela Bedeschi,Licia Rabitti, Campani Rosanna, Gaspari Cinzia,Silvana Bagni (ASL di Reggio Emilia); M.GraziaPascucci, Margherita Carbellotti, Patrizia Garattoni,Mara Asciano, Leonardo Pellegrino (ASL di Rimini);Federica Sarti, Franca Serafini, Antonella Bonci,Leda Paganelli (Agenzia sanitaria regionale);Alba C. Finarelli (Assessorato sanità).

FirenzeLaura Tattini (Scuola di Specializzazione in Igienee Sanità Pubblica,Università degli Studi di Firenze),Roberto Della Lena (AO Meyer), Marco Sicuteri.EmpoliDaniela Giagnoli, Eluisa Lo Presti, Paolo Filidei,Gabriele Sestini, A. Chesi, Giuliano Pineschi,Lavinia Tofani, Antonella Volpi, Anna Fulignati,Raffaella Faggioli, Anna Maria Grassini, DanielaGhinassi, Antonella Mazzanti, Anna Ceccanti. SienaSilvana Alfano, Giuseppina Ciarleglio, LucaScarsella, Patrizia Caroni, Simona Piselli.Tivoli-ColleferroFiorella Fantini, Noemi Pavoni, Alfredo De Castris,Anna Lisa Frattali, Maria Angelin.RomaCinzia Fusco, Patrizia Compagnucci(Dipartimento di epidemiologia ASL Roma/E),Francesco Varone (Università del Sacro Cuore,Columbus), Massimo Tarragoni (ASL Roma/E).CosenzaSilvana Piro, Valentina Sannino, AntonellaSannino, Vincenzo Caputo, Rossana CaputoBariCarolina DesideratoPalermoSalvatore Corrao, Nicolò Casuccio, MarcelloVultaggio, Cettina Dotto, Antonella De Marco,Rosalba Virga, Pina Pecorella, Marilina Bonventre,Iride Palumbo, Maurizio Corrao, MargheritaMinolfo, Lorenzo Calì, Cristina Arcuri,Renata La Grutta.

e&pSTUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

INDICECONTENTS

Prefazione / Foreword pag. 4(Donato Greco)Presentazione / Foreword pag. 5(Marco Biocca)

Riassunto pag. 6

Metodologia1. SIDRIA seconda fase: obiettivi, disegno pag. 9dello studio e metodologia di indagineSIDRIA second phase: objectives, study design and methods(C. Galassi, F. Forastiere, A. Biggeri, C. Gabellini, M. De Sario, G. Ciccone,M. Biocca, L.Bisanti e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Dati descrittivi2. Caratteristiche demografiche, sociali e stili di vita pag. 14della popolazione infantile in varie aree geografiche italiane. Environmental, social and demographic characteristics of children and adolescents, resident in different Italian areas.(E. Chellini, F. Talassi, G. Corbo, G. Berti, M. De Sario, F. Rusconi, S. Piffer, N. Caranci, MG.Petronio, P. Sestini, V. Dell’Orco, E. Bonci, L. Armenio, S. La Grutta e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

3. La prevalenza di asma e allergie nei bambini pag. 24e adolescenti italiani. I risultati del progetto SIDRIA- 2Frequency of asthma and allergies in Italian children and adolescents: results from SIDRIA-2(P. Sestini, M. De Sario, M. Bugiani, L. Bisanti, G. Giannella, D. Kaisermann, G. Frasca, E. Lombardi, MG. Petronio, V. Dell’Orco, L. Indinnimeo, L. Brunetti,S. La Grutta e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Fattori di rischio4. Differenze sociali nella frequenza di disturbi respiratori pag. 32e allergici nell’infanzia Respiratory and allergic disorders in children: differences in socio-economic status(L. Bisanti, A. Russo, E. Migliore, C. Galassi, N. Caranci, D. Mirabelli, N. Agabiti, V. Dell’Orco, L. Armenio e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

5. Prevalenza delle malattie respiratorie e allergiche pag. 36in bambini e adolescenti immigrati in Italia Prevalence of asthma and allergies among migrant children and adolescents in Italy(E. Migliore, M. Bugiani, G. Berti, G. Ciccone, A. Russo, C. Galassi,F. Talassi, R.Pistelli e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

6. Alimentazione, stili di vita e disturbi respiratori infantili pag. 42Dietary habits, life styles and respiratory symptoms in childhood(G. M Corbo, F. Forastiere, F. Rusconi, M. De Sario, A. Biggeri, A. Russo,E. Chellini, L. Brunetti e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

7. Fattori di rischio pre e perinatali e del primo anno di vita pag. 47e sviluppo di wheezing in età prescolarePre, perinatal and early life (first year) risk factors for wheezing in young children (F. Rusconi, C. Galassi, M. Bellasio, S. Piffer, E. Lombardi, E. Bonci, L. Armenio ed il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

8. Fumo dei genitori e disturbi respiratori infantili pag. 52Parental smoking and respiratory disorders in childhood(M. De Sario, F. Forastiere, G.Viegi, M. Simoni, E. Chellini, P. Piccioni,L. Indinnimeo, L. Brunetti e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

9. Effetti delle esposizioni indoor su sintomi respiratori pag. 57e allergiciEffects of indoor exposures on respiratory and allergic disorders (M. Simoni, E. Lombardi, G. Berti, F. Rusconi, S. La Grutta, S. Piffer, MG. Petronio,C. Galassi, F. Forastiere, G. Viegi, e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

10. Fattori di rischio outdoor e disturbi respiratori infantili pag. 62Outdoor risk factors and adverse effects on respiratory health in childhood(G. Berti, E. Migliore, E. Cadum, G. Ciccone, M. Bugiani, C. Galassi, A. Biggeri, G. Viegi e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

11. La frazione dei disturbi respiratori dell’infanzia pag. 67attribuibile a fattori di rischio modificabili e non modificabiliThe proportion of respiratory disorders in childhood attributable to preventable and not preventable risk factors(F. Forastiere, C. Galassi, A. Biggeri, L. Richiardi, I. Baussano, M. Simoni,G. Viegi e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Gestione della malattia asmatica12. Ricorso alle cure per asma in bambini pag. 70e adolescenti italianiAccess to health care for asthma in Italian children and adolescents (M. Bellasio, R. Pistelli, F. Rusconi, N. Caranci, G. Frasca, M. De Sario,M. Rana, S. La Grutta, C. Galassi e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

13. Attacchi di asma a scuola negli adolescenti italiani pag. 77Asthma attacks at school in Italian adolescents (P. Sestini, G. Ciarleglio, F. Forastiere, G. Giannella, L. Battisti, M. Gentilini, V. Dell’Orco, S. La Grutta e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Le modifiche temporali 1994-200214. I cambiamenti delle caratteristiche sociali e dei fattori pag. 80di rischio per l’asma e le allergie tra i bambini e gli adolescenti italianiChanges in social characteristics and risk factors for asthma and allergies among children and adolescents in Italy(E. Chellini, F. Talassi, G. Ciccone, L. Bisanti, F. Rusconi, S. Piffer, A. Biggeri,MG. Petronio, P. Sestini, F. Forastiere, M. De Sario, R. Pistelli, G. Corbo, G. Viegi e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

15. L’andamento della frequenza pag. 86di asma e allergie Trends in the frequency of asthma and allergies (M. De Sario, C. Galassi, A. Biggeri, L. Bisanti, G. Ciccone, S. Piffer, E. Chellini, MG. Petronio, P. Sestini, F. Rusconi, R. Pistelli, G. Corbo, G. Viegi, F. Forastiere e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Commenti ai risultati16. Indicazioni per le politiche sanitarie e ambientali pag. 92Public Health implications(Carlo A. Perucci)

17. SIDRIA in the international context pag. 94SIDRIA nel contesto internazionale(Neil Pearce)

4 e&p anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005


Prefazione

Si è conclusa la seconda fase dello studio SIDRIA; sono state rac-colte storie di salute di oltre 36.000 persone, 20.000 bambinie 16.000 adolescenti.Non è difficile classificare questo studio come la più grande sur-vey sulla patologia respiratoria infantile mai condotta nel no-stro Paese. Alcune centinaia di scuole, decine di migliaia di ge-nitori e tanti ragazzi hanno partecipato con entusiasmo e sen-so civico a questa importante indagine.Oggi il Paese dispone di un quadro scientificamente attendibi-le su comportamenti e fattori di rischio per la salute dei nostriragazzi e bambini e quindi dispone anche delle conoscenze uti-li per interventi migliorativi sia dello stato di salute attuale diquesti giovani sia del loro stato futuro.I risultati dello studio SIDRIA richiederebbero commenti mol-to lunghi e questo rapporto è il primo di ulteriori serie analiti-che ricavabili da questa grande base di dati. Importante il qua-dro della vita sociale di questi giovani e del loro contesto socio-culturale: il livello di istruzione dei genitori, la loro età, la lo-ro occupazione, la situazione ambientale in cui la famiglia vi-ve, le abitudini alimentari dei giovani, una lunga serie di de-scrittori socio-sanitari tra i quali sicuramente molti possono es-sere o sono determinanti di salute. Infatti attraverso l’uso rela-tivamente semplice di questionari rivolti ai genitori e agli ado-lescenti è stato possibile fare emergere la presenza di fattori dirischio significativi associati all’asma, all’atopia, all’eczema ead altre patologie respiratorie.Ne emerge un quadro in cui, al confronto con altri Paesi neiquali si è condotto lo stesso tipo di studio (in un’azione concer-tata denominata ISAAC), l’Italia si pone in una posizione me-diana. Tuttavia ancora lo studio denuncia l’elevata frequenzadi numerosi fattori di rischio prevenibili associati alle patolo-gie, e conferma in maniera moderna e attuale nel nostro Paeseassociazioni eziologiche già note altrove.La conferma non è puramente accademica perché se si vuole, esi deve, intervenire nel nostro Paese sui fattori di rischio per que-

ste patologie, bisogna conoscerne la prevalenza; bisogna dispor-re cioè di misure attendibili e precise in modo da verificare se ifuturi interventi preventivi avranno o meno un impatto signi-ficativo. Lo studio SIDRIA offre anche un valore aggiunto: per-mette il confronto tra il primo studio del 1994-1995 e il se-condo del 2002. Un confronto interessante e ricco di speranze,perché pur dovendo rilevare il permanere di elevati livelli diesposizione al traffico veicolare e di intollerabili livelli di espo-sizione passiva al fumo dei genitori, denota un complessivo, siapur lento, miglioramento delle condizioni socio-economiche del-le famiglie e del livello culturale.Nel complesso, quindi, questo rapporto indica con illuminatachiarezza le strade della prevenzione: possiamo intervenire in mo-do efficace nelle nostre case con moderati cambiamenti negli sti-li di vita riguardanti noi adulti e i nostri figli, ma possiamo edobbiamo intervenire anche per ridurre le cause esterne alla fa-miglia, quali il traffico e le condizioni abitative. Consolante ap-pare anche la capacità di SIDRIA di sfatare luoghi comuni comela sempre temuta associazione tra asma e presenza di animali acasa, rimessa molto in discussione da questa indagine.Le Regioni e il Ministero della salute sono impegnati nella rea-lizzazione di interventi di prevenzione attiva ove gli stili di vi-ta sono sicuramente una componente non secondaria: l’ambiente,il clima e gli stili di vita sono anche una delle priorità del neo-nato Centro nazionale per il controllo delle malattie. Lo studioSIDRIA-2 indica la via al Ministero, alle Regioni, agli opera-tori di salute di tutto il Paese, e in particolare ai Dipartimen-ti di prevenzione e di sanità pubblica delle Unità sanitarie lo-cali che hanno direttamente partecipato allo studio, per un im-pegno di prevenzione senza sconti: le conoscenze sono ampie esicuramente impegnano in maniera drastica tutti gli operatori.

Donato GrecoDirettore generale

della prevenzione sanitaria Ministero della salute

e&p anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005 5


Sono passati oltre 10 anni dall’avvio di SIDRIA, lo studio na-zionale multicentrico che analizza un settore particolare, mamolto sensibile e significativo per le condizioni della nostra in-tera società: i disturbi respiratori nell’infanzia e i rapporti conl’ambiente. Qui vengono pubblicati i dati relativi alla seconda fase dellostudio. Ai ricercatori che avevano iniziato il lavoro, si sono ag-giunti nuovi gruppi, in particolare nel Mezzogiorno. L’impre-sa è poderosa, la rete di centri (del Servizio sanitario naziona-le, delle Agenzie per l’ambiente, dell’Università eccetera) ha te-nuto ed è cresciuta e tale continuità ci garantisce ora, oltre alconfronto geografico, un quadro nazionale più dettagliato e an-che un’analisi diacronica. E’ un risultato notevole di cui va ri-conosciuto il merito agli artefici. I dati di questa seconda fase confermano come i disturbi respi-ratori nei bambini, e l’asma in particolare, siano un problemasanitario di primaria importanza che non sta diminuendo, co-me l’eziologia sia complessa e come permangano quesiti e pro-blemi aperti. Questo secondo studio, tuttavia, non è importante solo perchéci permette di avere maggiori conoscenze e fare migliori con-fronti. L’ambiente che SIDRIA descrive e in cui cerca spiega-zioni è riconoscibile ed è caratterizzato, purtroppo, anche da ca-se in cui ancora troppo spesso si fuma e da città che hanno untraffico in continuo aumento. Il fenomeno che è stato analiz-zato, tuttavia, e la sua descrizione svelano nuovi orizzonti e fan-

no luce su un ambiente che cambia e che è ben più ampio del-le ipotesi iniziali. Dallo studio si percepisce con chiarezza che la società italianasi trasforma. Aumentano le etnie che la compongono, migliora-no le condizioni economiche, si va più a scuola, le madri lavo-rano di più e ci sono più bambini che vanno all’asilo. Entranonel quadro anche fenomeni che stanno assumendo un peso sem-pre più grande e che hanno degli stretti legami tra loro, e forseanche con l’asma, come l’obesità e la televisione. Questo osservatorio ci permette anche di considerare le diffe-renze che esistono nella capacità delle persone di tutelare la pro-pria salute e di esercitare il proprio diritto all’assistenza sanita-ria. Coloro che hanno maggiori possibilità culturali sanno me-glio come controllare i rischi, come trattare i sintomi e come ri-correre alle cure specialistiche più appropriate. Gli altri tendo-no a subire la situazione e a ricorrere più frequentemente alpronto soccorso o all’ospedale.Il quadro che emerge dal Rapporto, scritto peraltro con grandechiarezza e organicità, è serio. Anche se sono delineate le stradeper migliorare le condizioni e gli interventi, sono ancora apertidiversi quesiti. Forse la domanda più difficile per tutti è proprioquella che riguarda il modo per valorizzare e rendere più effica-ci i nostri sistemi di tutela e di promozione della salute.

Marco BioccaAgenzia sanitaria regionale

Emilia-Romagna

Presentazione


Riassunto

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che,per cause in gran parte sconosciute, ha presentato una preva-lenza in crescita nei paesi sviluppati, specialmente in età pedia-trica. La malattia riconosce nella maggioranza dei casi una pre-disposizione individuale legata alla condizione di atopia; sia lemanifestazioni cliniche, sia i più rilevanti aspetti epidemiologi-ci dell’asma bronchiale, pertanto, sono strettamente associaticon quelli di malattie su base atopica (o allergica), quali la rini-te allergica e la dermatite atopica.

La necessità di disporre di maggiori informazioni sulla preva-lenza della patologia asmatica ed allergica nell’infanzia ha indottoun gruppo di ricercatori di vari paesi ad avviare, all’inizio deglianni Novanta, uno studio multicentrico internazionale sull’a-sma, la rinite e l’eczema in età pediatrica denominato Interna-tional Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). InItalia, nell’ambito del progetto ISAAC è stato dato l’avvio a unainiziativa più articolata denominata SIDRIA (Studi Italiani suiDisturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente), realizzata nelbiennio 1994-1995 in dieci aree del Nord e Centro Italia.

Sempre nel contesto dello studio internazionale ISAAC, e a set-te anni di distanza dal primo studio SIDRIA, SIDRIA-2 pro-poneva di: ■ produrre informazioni aggiornate sulla prevalenza dell’asmae delle allergie in età pediatrica in Italia, considerandone l’an-damento temporale e, grazie alla partecipazione di aree del SudItalia, le differenze geografiche; ■ valutare il ruolo di fattori di rischio (o protettivi) per l’asmae le allergie recentemente suggeriti dalla letteratura; ■ indagare il ricorso ai servizi sanitari per la patologia asmatica,in considerazione dei rilevanti costi sanitari della malattia. I dati epidemiologici risultanti dallo studio forniscono pertan-to indicazioni utili per l’offerta di prestazioni sanitarie e po-tranno servire al Servizio sanitario per meglio pianificare i ser-vizi e per sviluppare piani di intervento selettivi per i sottogruppidi popolazione a maggior rischio.

Nel complesso, hanno partecipato alla seconda fase dello stu-dio SIDRIA 20.016 bambini di 6-7 anni, e 16.175 adolescen-ti di 13-14 anni, frequentanti rispettivamente la prima e secondaclasse in 235 scuole elementari e la terza classe in 175 scuole

medie inferiori. Le scuole sono state selezionate mediante cam-pionamento casuale in 13 centri di nove regioni italiane (Tori-no, Milano, Mantova, Trento, Emilia-Romagna, Firenze/Prato,Empoli, Siena, Roma, Colleferro/Tivoli, Cosenza, Bari e Paler-mo). La rilevazione dei dati è stata condotta con due diversiquestionari standardizzati che indagavano lo stato di salute deibambini, le loro condizioni socio-economiche, le abitudini divita e l’esposizione a possibili fattori di rischio per le malattierespiratorie:■ un questionario per i genitori dei bambini e degli adolescen-ti, distribuito a scuola agli alunni e compilato a casa dai loro ge-nitori;■ un questionario per gli adolescenti, che veniva compilato daquesti a scuola. La rispondenza allo studio è stata molto elevata: 89,2% nellescuole elementari e 93,3 % tra i ragazzi delle scuole medie in-feriori.

Lo studio SIDRIA-2 fornisce un importante contributo cono-scitivo sulle attuali caratteristiche delle famiglie dellapopolazione italiana in età pediatrica. Si osservano ten-denze positive nei genitori più giovani (maggior allattamentodei figli e minor numero di fumatori), specialmente al Nord eCentro Italia, pur se la prevalenza di famiglie in cui almeno ungenitore fuma permane elevata (intorno al 50%). Preoccupan-ti risultano le prevalenze osservate di bambini sovrappeso, par-ticolarmente al Sud Italia, dove peraltro si osservano anche imaggiori consumi di alimenti quali merendine e bevande gas-sate. Sono anche rilevanti le prevalenze relative agli indicatoridi esposizione a traffico, in particolare nelle grandi città (Ro-ma, Milano, Torino, Palermo).

Sull’insieme delle aree in studio, la prevalenza di asma du-rante il corso della vita è risultata del 9,3% tra i bambinie del 10,3% tra gli adolescenti, mentre la frequenza di sibili re-spiratori correnti (nei 12 mesi precedenti l’intervista) è risulta-ta del 8,4% e 9,5% rispettivamente nelle due fasce di età. Leprevalenze di rinite allergica e di eczema (durante la vita) sonopari, rispettivamente, a 12,3% e 15,9% nei bambini e a 20,9%e 11,9% negli adolescenti. Rispetto agli altri Paesi partecipantia ISAAC, l’Italia si conferma in una fascia a prevalenza medio-bassa per i disturbi respiratori e allergici in età pediatrica. Le più

CAPIT


Corrispondenza:Claudia Galassi, Servizio di epidemiologia dei tumori, AO S. Giovanni Battista e CPO Piemonte, via Santena 7, 10126 Torino;e-mail: [email protected] Forastiere, Dipartimento di epidemiologia ASL Roma/E, via di S. Costanza 53, 00198 Roma;e-mail: [email protected]


alte prevalenze della malattia asmatica e della sua sintomatolo-gia si sono registrate nelle aree Centrali (Lazio e Toscana) e nel-le metropoli. Un simile quadro epidemiologico si osserva ancheper la rinite allergica. La prevalenza di eczema mostra un chia-ro gradiente in diminuzione dal Nord al Sud del Paese, e nonpresenta differenziali per livello di urbanizzazione.

Per quanto riguarda i noti o sospetti fattori di rischio per i di-sturbi asmatici e allergici in età pediatrica, attraverso lo studioSIDRIA-2 sono stati indagati aspetti socio-demografici comelo stato socio-economico e la condizione di immigrato, fattoriindicativi dello stile di vita come l’alimentazione, l’indice dimassa corporea e l’attività fisica, fattori pre-perinatali e dei pri-mi anni di vita, fattori di rischio indoor, quali il fumo di tabac-co e l’esposizione a muffe o ad animali domestici, fattori di ri-schio outdoor (traffico veicolare).

I risultati riguardanti l’associazione tra patologia asmatica e sta-to socio-economico sono controversi; nei livelli socio-eco-nomici più bassi rispetto alle classi più benestanti si rilevano ri-schi maggiori per rinite allergica e tosse persistente e minori perdermatite atopica; quest’ultimo dato è coerente con quanto giàsegnalato in letteratura e merita ulteriori approfondimenti ana-litici. La condizione di immigrato è risultata essere un fat-tore protettivo verso lo sviluppo di asma e allergie e un fattoredi rischio per alcune malattie infettive nei primi due anni di vi-ta, quali la polmonite.

La prevalenza di disturbi respiratori è risultata aumentare paral-lelamente con l’indice di massa corporea dei bambini ein funzione del tempo trascorso dal bambino davantial televisore (dal 7% fra coloro che guardano la televisionemeno di 1 ora al giorno all’ 11% tra quelli che vi passano 5 oreo più per quanto riguarda i sibili correnti). Inoltre, la prevalen-za di sintomi asmatici, il sovrappeso del bambino, e un elevatonumero di ore trascorse davanti al televisore sono risultati tut-ti associati a un basso consumo di frutta e verdura, a un mag-gior consumo di bevande gassate e all’aggiunta di sale nei cibi.Questi risultati suggeriscono che una promozione della saluterealizzata intervenendo sugli stili di vita potrebbe avere un ruo-lo molto importante sia nella prevenzione dei disturbi asmati-ci, sia dell’obesità.

Al fine di valutare il ruolo di fattori perinatali, l’analisi dei da-ti è stata condotta per i tre fenotipi di sibili respiratori (whee-zing) nell’infanzia, distinti sulla base dell’età di insorgenza edella persistenza dei sintomi in early transient, persistent e late-onset wheezing. A questi fenotipi corrispondono differenti qua-dri clinici. Complessivamente, i fattori di rischio dei pri-mi anni di vita presentano una diversa associazione con lediverse forme di wheezing. L’esposizione a fumo materno ingravidanza è risultata associata a un maggiore rischio di early epersistent wheezing; la nascita prematura, l’avere avuto un rico-

vero in epoca neonatale per problemi respiratori e alcuni indi-catori di infezioni respiratorie nel primo anno di vita sono ri-sultati associati all’early wheezing. Il contatto precoce con altribambini, fonte di esposizione ad agenti infettivi, è risultato an-ch’esso un fattore di rischio per il wheezing a insorgenza pre-coce e un fattore protettivo nel confronto del late-onset whee-zing, al contrario dell’allattamento al seno; infine, l’esposizio-ne a umidità o muffe nella camera dove il bambino dormivanel primo anno di vita è risultata associata a tutti e tre i feno-tipi di wheezing.

L’esposizione a fumo passivo dei genitori, anche di quelli at-tualmente ex fumatori, è risultata significativamente associataa un maggior rischio di asma e sintomi asmatici, attuali e pas-sati, nonché di bronchiti ricorrenti, sia nei bambini sia negliadolescenti, coerentemente con quanto già riportato in lettera-tura. In entrambe le fasce di età, la presenza nella camera da let-to di macchie di umidità o muffe è risultata associata a unmaggior rischio di asma e sintomi asmatici attuali e a tosse e ca-tarro persistente. La presenza di cani e gatti nell’abitazionedove vive il bambino è stata considerata per molto tempo unfattore di rischio per sintomi e/o malattie respiratorie allergi-che. Recentemente, questa ipotesi è stata messa in discussioneda alcuni studi che hanno evidenziato un effetto protettivo del-la presenza di animali domestici nei confronti della sintomato-logia respiratoria e dello sviluppo di malattie allergiche. I risul-tati delle analisi sinora effettuate nel presente studio sono con-troversi; negli adolescenti, la presenza del cane è risultata cor-relata a tosse o catarro cronici, mentre in entrambe le fasce dietà non si sono evidenziate associazioni significative tra la pre-senza di un gatto ed i disturbi asmatici. L’associazione tra espo-sizione ad animali domestici quali cani e gatti e patologia re-spiratoria dell’infanzia appare dunque complessa e merita ulte-riori approfondimenti.

Per una percentuale molto elevata di bambini e adolescenti èstata riferita dai genitori una esposizione a inquinamento datraffico, specie nei grandi centri urbani. In particolare, il traf-fico di tipo pesante nei pressi dell’abitazione del soggetto com-porta eccessi di rischio significativi per patologie di tipo bron-chitico e catarrale, nonché di tipo allergico, come riportato an-che nella recente letteratura e nella prima fase di SIDRIA (1994).Gli effetti dell’inquinamento sulla salute respiratoria dei bam-bini sono ormai noti e la ricerca è attualmente indirizzata ver-so la comprensione dei meccanismi; da un punto di vista di sa-nità pubblica invece il problema rimane rilevante perché la quo-ta di soggetti esposti è molto alta (> 70% dei bambini nelle gran-di città del Nord) e in sensibile aumento.

Il rischio attribuibile di popolazione (PAR%) fornisce una mi-sura dell’impatto di fattori non modificabili e modificabili suidisturbi respiratori infantili. Sulla base dei risultati di SIDRIA-2 è stato stimato il PAR% relativo alla familiarità per malattie

OLO 2


respiratorie e a tre esposizioni ambientali (l’esposizione a fumodi tabacco di almeno un genitore; l’esposizione a umidità/muf-fe sulle pareti della camera da letto; il passaggio frequente ocontinuo di auto o camion nella strada di residenza). Alla fa-miliarità è legato il 26-27% dei disturbi respiratori infantili,tale quota non è probabilmente modificabile con interventipreventivi. Al contrario, il 15,5% e il 18,0% delle malattie re-spiratorie dell’infanzia (bambini e adolescenti, rispettivamen-te) sono potenzialmente riducibili eliminando l’esposizione afumo passivo, le muffe dalle abitazioni, e l’esposizione a in-quinanti ambientali da traffico.

Per quanto riguarda l’accesso ai servizi sanitari per asma,sono state messe in evidenza disparità nei trattamenti dell’asmain rapporto a fattori socio-economici. Il ricovero in ospedale acausa dell’asma risulta verificarsi con frequenze elevate (pocomeno del 30% in entrambe le fasce di età) e molto più elevatefra chi vive in famiglie con basso livello di istruzione. Il grup-po di pazienti appartenenti a famiglie più svantaggiate risultaavere minore accesso ai test diagnostici e, d’altra parte, un piùelevato numero di ricoveri nel corso della vita e un maggior ac-cesso al pronto soccorso a causa di una riacutizzazione della ma-lattia nel caso dell’ultimo anno. Un numero di bambini e ra-gazzi compreso fra 20% ed il 25% riferisce un controllo nonsoddisfacente della malattia nell’ultimo anno, con un gradien-te in crescita con il diminuire dello stato socio-economico del-la famiglia. Quasi la metà degli adolescenti asmatici ha avutonella vita almeno un attacco d’asma durante l’orario sco-lastico. Il quadro d’insieme è quello di una malattia per la qua-le gli interventi assistenziali sono ancora lontani dal raggiunge-re un risultato pienamente soddisfacente, in particolare nelleclassi sociali più svantaggiate.

Attraverso il confronto dei risultati ottenuti nelle due fasi del-lo studio SIDRIA (1994-1995 e 2002), è stato possibile osser-vare come nell’arco temporale di soli 7 anni si siano verificatiimportanti cambiamenti all’interno delle famiglie italianecon figli in età pediatrica: è aumentata la proporzione di bam-bini e ragazzi nati all’estero e la proporzione di bambini e ra-gazzi che erano stati allattati e che avevano frequentato un asi-lo nido, è migliorato il livello di istruzione dei genitori, sonoaumentate l’età della madre alla nascita del figlio, la proporzio-ne di madri occupate e la frequenza di esposizione a inquina-mento da traffico nell’area di residenza, è diminuita l’esposi-zione al fumo dei genitori. La prevalenza di sibili respiratori (ul-

timi 12 mesi) è aumentata debolmente nei bambini (da 7,8%a 8,6%) mentre è rimasta stabile negli adolescenti (circa 10%).La prevalenza di asma nella vita è aumentata in maniera signi-ficativa solo negli adolescenti. La rinite allergica e l’eczema ato-pico risultano aumentati in maniera notevole in entrambe le fa-sce di età in termini sia di sintomi sia di diagnosi. Negli adole-scenti, l’aumento nella prevalenza dei sintomi di rinite allergi-ca è limitato alle metropoli. Nel complesso, nella società italia-na sono avvenuti dei rapidi cambiamenti tra il 1994 ed il 2002,in parallelo con una sostanziale stabilità degli indici di frequenzadella patologia asmatica e con un chiaro incremento nella pre-valenza della rinite allergica e dell’eczema atopico, specialmen-te nelle aree metropolitane. Le cause della diffusione della pa-tologia allergica sono tuttora ignote, e alcune indicazioni po-tranno derivare dal confronto dei dati italiani con quelli deglialtri paesi partecipanti a ISAAC.

I risultati dello studio, oggetto degli articoli riportati inquesta monografia, sono:■ la descrizione della prevalenza attuale in Italia dell’asma e del-le allergie (Sestini P. et al.) e dei fattori di rischio ad esse corre-late (Chellini E. et al.);■ la valutazione dell’associazione tra possibili fattori di rischio(o fattori protettivi) e lo sviluppo dell’asma e delle allergie. Trai fattori sono stati indagati lo stato socio-economico (Bisanti L.et al.), la condizione di immigrato (Migliore E. et al.), alcunifattori pre o perinatali e dei primi anni di vita (Rusconi F. etal.), l’alimentazione e altri fattori legati allo stile di vita (CorboG. et al.), l’esposizione a fattori di rischio indoor quali il fumodi tabacco (De Sario M. et al.), l’esposizione a muffe o ad ani-mali domestici (Simoni M. et al.), l’esposizione a fattori di ri-schio outdoor (Berti G. et al.); ■ la descrizione, a livello di popolazione, del ricorso ai servizisanitari per il controllo della patologia asmatica e allergica e lecaratteristiche dei processi assistenziali anche in relazione allecondizioni socio-economiche delle famiglie (Bellasio M. et al.);■ la descrizione delle modifiche temporali nella prevalenza del-l’asma, della rinite allergica e della dermatite atopica (De SarioM. et al.), nonché nella frequenza di esposizione a fattori di ri-schio per queste patologie nei centri che avevano partecipato al-la prima fase dello studio SIDRIA (Chellini E. et al.).(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 1-96)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, fattori di rischio,epidemiologia

SIDRIA-2


Razionale L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che,per cause in gran parte sconosciute, presenta una prevalenza inaumento nei paesi sviluppati, specialmente in età pediatrica. Lamalattia riconosce una predisposizione individuale legata alla con-dizione di atopia; sia le manifestazioni cliniche sia i più rilevantiaspetti epidemiologici dell’asma bronchiale, pertanto, sono stret-tamente associati con quelli di altre malattie su base atopica (o al-lergica), quali la rinite allergica e la dermatite atopica. Studi na-zionali e internazionali hanno evidenziato alcuni fattori di rischioper lo scatenamento degli eventi asmatici acuti, mentre la mag-gior parte dei fattori eziologici della malattia sono tuttora ignoti.La necessità di maggiori informazioni sulla frequenza della pato-logia asmatica e allergica in età pediatrica ha indotto un gruppodi ricercatori di vari Paesi ad avviare, all’inizio degli anni Novan-ta, uno studio multicentrico internazionale sull’asma, la rinite el’eczema in età pediatrica denominato ISAAC (International Study

of Asthma and Allergies in Childhood).1 La fase I dello studio ISAAC(ISAAC I), avviata nel 1991, si proponeva i seguenti obiettivi:■ stimare la prevalenza dell’asma, della rinite e dell’eczema nel-la popolazione infantile (bambini di 6-7 anni e adolescenti di13-14 anni) di diversi Paesi del mondo per consentire il con-fronto sia tra diversi Paesi sia tra diverse aree geografiche di unostesso Paese;■ stabilire valori di riferimento utili, in futuro, per valutare levariazioni nella prevalenza di queste patologie;■ delineare un quadro di fondo per l’avvio di ricerche eziologi-che per analizzare il ruolo dei fattori genetici e ambientali e del-le abitudini di vita individuali, e per valutare il ricorso ai presi-di sanitari nel controllo di queste malattie.Le dimensioni e l’estensione geografica della rilevazione (155aree in 56 Paesi di tutto il mondo hanno partecipato alla fase I,per un totale di 721.601 tra bambini e ragazzi) e l’introduzio-ne di un questionario standardizzato rappresentavano gli aspet-


Riassunto Nell’ambito del progetto internazionale ISAAC (InternationalStudy of Asthma and Allergies in Childhood), gli Studi italiani suidisturbi respiratori nell’infanzia e l’ambiente (SIDRIA) sono sta-ti specificamente progettati per studiare la prevalenza dei distur-bi respiratori e delle malattie allergiche nella popolazione infan-tile italiana, analizzandone l’andamento temporale e la distribu-zione geografica. Gli studi si proponevano inoltre di produrreinformazioni sulla diffusione dei fattori di rischio per i disturbi

respiratori infantili e di valutare il ruolo degli stessi nello svilup-po dell’asma. La prima fase dello studio é stata condotta negli an-ni 1994-1995, la seconda nel 2002; quest’ultima è stata realizza-ta in 13 centri italiani e vi hanno preso parte 20.016 bambini di6-7 anni e 16.175 adolescenti di 13-14 anni, con una rispon-denza pari rispettivamente a 89% ed a 93%. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 9-13)

Parole chiave: disturbi respiratori, infanzia e adolescenza, metodi

SIDRIA second phase: objectives, study design and methods

Claudia Galassi,1,2 Francesco Forastiere,3 Annibale Biggeri,4 Catia Gabellini,4 Manuela De Sario,3 Giovannino Ciccone,1

Marco Biocca,2 Luigi Bisanti5 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-21 CPO Piemonte, Torino2 ASR Emilia-Romagna, Bologna3 ASL Roma/E, Roma4 Università di Firenze5 ASL Città di Milano

SIDRIA seconda fase:obiettivi, disegno dello studio e metodologia di indagine

Abstract The SIDRIA project (Italian Studies on Respiratory Disorders inChildren and the Environment) is aimed at evaluating the preva-lence of respiratory and allergic disorders, and their geographic andtemporal variations, in the context of the ISAAC study (Interna-tional study of asthma and allergies in Childhood). The SIDRIAstudy was specifically designed to evaluate the prevalence of a va-riety of environmental, social, behavioural and familiar risk fac-tors, and to examine the association between these socio-environ-

mental factors and asthma as well as other respiratory disorders inchildren.The first phase of SIDRIA was conducted in 1994-1995in 10 areas of Northern and Central Italy. The 2nd phase took placein 2002, in 13 Italian areas, and included 20,016 children (6-7years old) and 16,175 adolescents (13-14 years old), with a re-sponse rate of 89% and 93%, respectively.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 9-13)

Key words: respiratory disorders, childhood and adolescence, methodology

Capitolo 1


SIDRIA-2

ti più innovativi dello studio. Inoltre, in ISAAC, la grande nu-merosità campionaria e il livello di dettaglio con cui i sintomispecifici sono stati indagati nel questionario hanno permesso diottenere stime precise e accurate relative agli esiti in studio. I risultati complessivi di ISAAC I sono stati divulgati in nume-rose pubblicazioni (l’elenco delle quali è consultabile in internetall’indirizzo: http://isaac.auckland.ac.nz/Publications/PublFra-me.html). In sintesi, nel complesso dei Paesi partecipanti è statastimata una prevalenza di asma pari al 10% e all’11%, rispetti-vamente, nei bambini di 6-7 anni e nei ragazzi di 13-14 anni. Trai Paesi partecipanti a ISAAC I era evidente un’ampia variabilitànella prevalenza di asma, con valori da 1-11% (per esempio inAlbania, Austria, Belgio, Germania, India, Polonia) fino al 26-27% (in Australia, Costarica e Nuova Zelanda).2,3 Tale eteroge-neità era di grado molto maggiore di quella osservata all’internodei singoli Paesi. La variabilità geografica dell’asma, osservata an-che per gli altri disturbi allergici studiati (rinite allergica ed ecze-ma atopico4,5), ha suggerito ai ricercatori di ISAAC che i fattoriambientali, intesi in senso lato, possano avere un ruolo nello svi-luppo delle patologie in questione. L’Italia ha aderito al progetto ISAAC I con uno studio multicen-trico di grandi dimensioni su oltre 39.000 bambini e adolescen-ti, denominato SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratorinell’Infanzia e l’Ambiente) il quale, al principale obiettivo diISAAC di conoscere la frequenza della patologia allergica dell’in-fanzia, aveva aggiunto l’obiettivo di approfondire il ruolo di nu-merosi fattori (di rischio o protettivi) per la patologia asmatica erespiratoria del bambino. SIDRIA è stato realizzato tra ottobre1994 e maggio 1995 in dieci aree del Nord e del Centro Italia(Torino, Milano, Cremona, Trento, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli-Fucecchio, Siena, Viterbo, Roma)6 e ha contribu-to in maniera fondamentale a descrivere la realtà italiana nel con-testo internazionale.7-18

Nel 1998 in un numero limitato di centri, soprattutto europei,è stata avviata la seconda fase di ISAAC con lo specifico obiet-tivo di confermare le indicazioni epidemiologiche provenientidalla prima fase mediante l’utilizzo di dati clinici obiettivi co-me i prick-test cutanei e i test di reattività bronchiale.19 I risul-tati relativi al centro di Roma sono stati pubblicati.20 Nel bien-nio 2001-2002 è iniziata la terza fase di ISAAC (ISAAC III)21

al fine di esaminare, a livello mondiale, le variazioni nella pre-valenza di asma e allergie registrate nei Paesi che avevano par-tecipato a ISAAC I. Altri obiettivi di ISAAC III erano:■ descrivere la prevalenza e la gravità dell’asma, della rinite aller-gica e dell’eczema nei centri e nei Paesi che non avevano parteci-pato alla prima fase dello studio ISAAC;■ analizzare, a livello individuale, le ipotesi eziologiche suggeritedai risultati della prima fase dello studio, dalle successive analisiecologiche e dalle più recenti acquisizioni scientifiche. In occasione della terza fase di ISAAC, in Italia il Gruppo Colla-borativo SIDRIA ha avviato nel 2002 la seconda fase del progetto(SIDRIA-2), estendendola anche ad aree, in particolare del Sud Ita-lia, che non avevano partecipato a SIDRIA nel biennio 1994-1995.

Obiettivi dello studio SIDRIA-2Il principale obiettivo dello studio SIDRIA-2 è lo stesso diISAAC III, ovvero analizzare i cambiamenti temporali della pre-valenza di asma e allergie in età pediatrica dal 1994 al 2002 nel-le aree italiane già coinvolte nella prima fase di SIDRIA.SIDRIA-2 si propone di produrre informazioni sulla prevalenzadei fattori legati alle malattie respiratorie infantili e di valutare subase di popolazione il potenziale ruolo di questi fattori nello svi-luppo di asma. Obiettivi specifici della nuova indagine sono: ■ analizzare le differenze geografiche nella prevalenza di asma eallergie tra le diverse aree italiane partecipanti e fornire stime diprevalenza valide a livello nazionale, grazie all’inclusione nellostudio anche di centri localizzati nel Sud Italia;■ ottenere informazioni sulle modalità di trattamento e ricorsoai servizi sanitari per asma;■ fornire al Servizio sanitario nazionale, alla scuola, al pubbli-co e alle organizzazioni di pazienti asmatici e allergici informa-zioni sull’asma e sulla patologia allergica nell’infanzia basate suevidenze scientifiche.

MetodologiaDisegno dello studioSi tratta di uno studio epidemiologico a disegno trasversale (cross-sectional) multicentrico. SIDRIA-2 ha utilizzato la metodologia

Figura 1. SIDRIA- 2, 2002. Centri partecipanti all’indagine.

Figure 1. SIDRIA-2, 2002. Italian Centres participating in the study.

■ MILANO

EMILIA ROMAGNA■

TRENTO■

■TORINO

■FIRENZE-PRATO

▲COLLEFERRO-TIVOLI

■EMPOLI

■SIENA

ROMA■

PALERMO▲

BARI▲

MANTOVA▲

COSENZA▲


METODOLOGIA

standardizzata di ISAAC,1 già applicata nella prima fase dell’inda-gine nel 1994-1995.6,7 I dettagli circa il campionamento, gli stru-menti di rilevazione e i questionari utilizzati sono descritti nel pro-tocollo dello studio (disponibile su richiesta) del quale sono di se-guito riportati gli elementi più importanti. Il protocollo prevede-va l’inserimento nello studio di aree con caratteristiche di urbaniz-zazione diversa che avrebbero potuto fornire stime rappresentativedell’intero territorio nazionale. Sono pertanto state incluse nellostudio 13 aree (Figura 1) di cui 5 al Nord, 5 al Centro e 3 al SudItalia, e comprendenti metropoli (Torino, Milano, Roma e Paler-mo), aree urbane di medie e piccole dimensioni ed eventuali zonerurali limitrofe. L’estensione delle aree in studio era molto variabi-le: l’intera regione dell’Emilia-Romagna, il comune di Torino, Mi-lano, Firenze, Roma, Palermo, Bari e Cosenza, l’Unità sanitaria lo-cale di Empoli, l’intera provincia di Trento, Siena e Mantova, i 12comuni dell’area di Colleferro. Otto dei 13 centri inclusi avevanogià partecipato alla prima fase di SIDRIA nel periodo 1994-1995(Torino, Milano, Trento, Emilia-Romagna, Firenze, Empoli, Sie-na e Roma) e hanno quindi contribuito alla valutazione delle dif-ferenze temporali nella prevalenza dei disturbi respiratori e allergi-ci (si veda l’articolo di De Sario M. et al. nel presente supplemen-to) e dei fattori di rischio a essi associati (si veda l’articolo di Chel-lini E. et al. nella presente monografia) tra le due fasi. Il protocol-lo dello studio SIDRIA-2 è stato approvato dal Comitato di bioe-tica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma.

Popolazione in studio, campionamentoLa popolazione in studio è costituita dai bambini di 6-7 anni fre-

quentanti la prima e seconda classe di scuola elementare in 12 areedi 8 regioni italiane (Bari, Colleferro, Emilia-Romagna, Empoli,Firenze, Mantova, Milano, Palermo, Roma, Siena, Torino, Trento)e dagli adolescenti di 13-14 anni frequentanti la terza classe di scuo-la media inferiore nel corso dell’anno scolastico 2001-2002 in 13aree (Cosenza in aggiunta alle 12 precedenti) di 9 regioni italianenel corso dell’anno scolastico 2001-2002. Il protocollo del proget-to ISAAC prevedeva che ogni area dovesse arruolare un numerominimo di 1.000 soggetti per ognuno dei due gruppi di età. Pertale motivo, nel centro di Colleferro è stato necessario reclutare tut-ti i bambini residenti (ovvero tutte le scuole presenti nell’area in-dividuata); nelle altre aree, si è proceduto alla selezione tramite cam-pionamento casuale di almeno 1.000 soggetti per ogni area. In ogniarea e in ciascuna delle due fasce di età è stato effettuato un cam-pionamento a cluster: sono state selezionate le scuole e di queste so-no stati arruolati tutti gli alunni delle classi di interesse (prima e se-conda classe nelle elementari e terza classe nelle medie). Poiché uncampione casuale semplice sarebbe stato poco efficiente, dato chesarebbero state sovrarappresentate le scuole di piccole dimensioni,si è applicata una procedura di campionamento auto-ponderatocon pesi proporzionali al numero di alunni per scuola frequentan-ti le classi di interesse. Inoltre, per garantire una maggiore rappre-sentatività da un punto di vista geografico, nei centri di maggioridimensioni, nei quali la numerosità del campione era inferiore al25% della popolazione di pari età, si è proceduto a effettuare unastratificazione (per esempio quattro aree geografiche per la regioneEmilia-Romagna, corrispondenti alle aree urbane, alla zona di pia-nura, di montagna e costiera), effettuando il campionamento al-

Centro Latitudine Estensione Scuole Questionari

genitori ragazzi

I-II elem. III media I-II elem. III media III median. n. n.# % n.# % n.# %

Torino* Nord Comune 20 12 2.361 95,9 1.092 91,2 1.180 98,5

Milano* Nord Comune 20 12 2.249 96,6 1.285 88,1 1.410 96,6

Mantova Nord Provincia 15 15 1.288 92,3 1.038 91,1 1.114 97,7

Trento Nord Provincia 35 20 2.359 92,5 1.362 90,9 1.311 87,5

Emilia-R. Nord Regione 29 19 2.265 97,0 1.268 89,3 1.347 94,9

Firenze-Prato Centro 6 Comuni 14 14 1.036 83,9 1.188 76,0 1.383 88,4

Siena Centro Provincia 22 20 981 87,3 967 81,9 1.082 91,6

Empoli Centro ASL§ 19 11 1.152 91,4 1.126 84,0 1.229 91,7

Roma* Centro Comune 25 12 2.224 86,2 1.074 75,6 1.325 93,3

Colleferro Centro 12 Comuni 9 13 1.143 90,5 1.308 86,3 1.361 89,8

Cosenza Sud Comune - 9 - - - - 925 88,1

Bari Sud Comune 19 11 1.943 79,9 1.162 86,2 1.287 95,5

Palermo* Sud Comune 8 7 1.015 68,7 746 59,5 1.221 97,4

Totale 235 175 20.016 89,2 13.616 83,3 16.175 93,0

* Comune con oltre 500.000 abitanti§ ASL: Azienda sanitaria locale

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Caratteristiche delle aree italiane partecipanti a SIDRIA-2, numero di scuole (n.), numero di soggetti inclusi nell’analisi (n.#) e percentuale dirispondenza (%).

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Main characteristics of participating centres, number of schools (n.), number of subjects (n.#) and response rate (%).


SIDRIA-2

l’interno di ogni strato. Infine, nei centri già coinvolti nella primafase dello studio, si è proceduto a un campionamento ruotato cherichiedeva di estrarre casualmente in ogni centro metà delle scuo-le tra quelle già campionate nella prima fase e l’altra metà tra lescuole non campionate nella fase precedente.22 Lo scopo di questotipo di campionamento è quello di fornire stime il più possibile ac-curate e precise degli eventuali cambiamenti temporali nella pre-valenza di asma e disturbi respiratori in età pediatrica, avvenuti trale due fasi dello studio.

Strumenti di rilevazioneLa rilevazione dei dati è stata condotta utilizzando i questiona-ri standardizzati definiti dal protocollo ISAAC. Come già nel-la prima fase, per le esigenze conoscitive specifiche di SIDRIA-2 sono state aggiunte numerose domande e intere sezioni diquestionario dedicate al recupero di informazioni sullo stato disalute e sulle abitudini di vita dei bambini, sulle condizioni so-cio-economiche della loro famiglia, sull’esposizione a possibilifattori di rischio per le malattie respiratorie e allergiche. Sonostati utilizzati due diversi questionari:■ uno rivolto ai genitori dei bambini e dei ragazzi, con domandeorientate alla identificazione della patologia respiratoria e allergi-ca e dei fattori di rischio o protettivi (i questionari sono stati di-stribuiti a scuola agli alunni e compilati a casa dai loro genitori);■ uno per i ragazzi, con domande sulla patologia respiratoria eallergica e su alcuni fattori di rischio, in particolare l’abitudineal fumo di sigaretta (i questionari erano stati compilati a scuo-la dai ragazzi stessi).I questionari erano strutturati in modo da rilevare la presenzadei principali sintomi respiratori propri dell’asma nelle sue variemanifestazioni cliniche (sibili dopo sforzo, sibili a riposo, dispneacon sibili, tosse notturna, costrizione toracica eccetera), della ri-nite allergica e dell’eczema atopico, verificatisi nei 12 mesi pre-cedenti l’indagine e delle prevalenze delle patologie nel corso del-la vita del bambino. Per molti dei sintomi indagati le domandesono state poste sia ai ragazzi di 13-14 anni sia ai loro genitori.

I medici e il personale sanitario del Servizio sanitario naziona-le, e in particolare dei Servizi materno-infantili, di pediatria edi igiene pubblica delle Aziende sanitarie locali, hanno colla-borato nella fase di contatto con le scuole e hanno effettuato laraccolta dei dati nella maggior parte dei centri. Come per la pri-ma fase, si è predisposto un manuale operativo ad uso dei rile-vatori volto a ridurre la variabilità attraverso la standardizzazio-ne delle procedure. La raccolta dei dati è stata effettuata nel pe-riodo compreso tra gennaio e maggio 2002, con l’eccezione diuna Scuola media inferiore del centro di Siena nella quale la ri-levazione si è conclusa a novembre 2002.

Data-management, analisi statisticheL’informatizzazione dei dati è stata eseguita in ogni centro di rac-colta dati utilizzando un programma informatico appositamen-te predisposto ed è stato effettuato un controllo di qualità sui da-ti inseriti. Nell’analisi dei dati si è tenuto conto dei soli questio-nari per i quali era presente almeno una delle principali doman-de previste dal progetto ISAAC, ovvero, sono stati esclusi tutti isoggetti per i quali erano contemporaneamente mancanti le ri-sposte alle tre principali domande ISAAC (presenza di sibili, pre-senza di disturbi nasali, presenza di disturbi cutanei). La Tabella1 mostra il numero di soggetti inclusi nell’analisi dei dati.Per mantenere la comparabilità con lo studio ISAAC, tutte leprevalenze sono state calcolate senza escludere le risposte man-canti, che pertanto contavano come risposta negativa. Per cal-colare le prevalenze delle variabili di interesse e per effettuare iconfronti delle prevalenze tra SIDRIA-1 e SIDRIA-2, sono sta-ti utilizzati modelli lineari generalizzati. Qualora necessario, nelmodello sono state introdotte variabili di aggiustamento (peresempio il centro di rilevamento). Per il confronto temporaletra le due fasi di SIDRIA, la misura di effetto utilizzata è statala differenza assoluta tra le prevalenze registrate nelle due inda-gini, delta (∆) con i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC95%). Gli errori standard delle stime sono stati calcolati tenendoconto della potenziale perdita di informazione legata alla mag-

Centro Bambini (6-7 anni) Adolescenti (13-14 anni)

1994-1995 2002 1994-1995 2002

Campione n. Rispondenza % Campione n. Rispondenza % Campione n. Rispondenza#

% Campione n. Rispondenza#

%

Torino 1.474 96,9 2.462 95,9 1.274 97,5 1.198 98,5

Milano 3.761 96,1 2.328 96,6 3.486 96,8 1.459 96,6

Emilia-R. 4.553 98,2 2.336 97,0 4.056 97,7 1.420 94,9

Firenze 1.183 96,2 1.235 83,9 1.211 96,7 1.564 88,4

Empoli 1.575 91 1.260 91,4 1.071 97,8 1.340 91,7

Roma 4.260 94,5 2.579 86,2 3.528 94,2 1.420 93,3

Trento - - - - 4.429 94,5 1.498 87,5

Siena - - - - 1.212 97,4 1.181 91,6# per gli adolescenti, la rispondenza è stata calcolata sul questionario compilato dai ragazzi.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Campione atteso e rispondenza nei centri italiani che hanno partecipato a entambe le fasi dello studio SIDRIA, per gruppi di età.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Target population and Respons rate in the centres involved in the two consecutive SIDRIA surveys, by age groups.


METODOLOGIA

giore similarità tra alunni afferenti alla stessa scuola, mediantelo stimatore della varianza di Huber-White. Infine, poiché lafrazione di campionamento era diversa in ogni centro, le stimecomplessive sono state calcolate assegnando a ogni soggetto unpeso pari all’inverso della frazione di campionamento. Tutte leanalisi di prevalenza sono state condotte utilizzando il softwa-re statistico Stata versione 7,0 (http://stata.com/). I dettagli circa le analisi statistiche utilizzate nella valutazionedelle associazioni fra disturbi respiratori ed esposizione a fatto-ri di rischio sono illustrati nei relativi articoli presentati in que-sto supplemento.

RispondenzaComplessivamente, hanno partecipato allo studio 20.016 bam-bini di 6-7 anni e 16.175 adolescenti di 13-14 anni frequen-tanti rispettivamente la prima e seconda classe di 235 scuole ele-mentari in 12 aree di 8 regioni italiane (Bari, Colleferro, Emi-lia-Romagna, Empoli, Firenze, Mantova, Milano, Palermo, Ro-ma, Siena, Torino, Trento) e la terza classe di 175 scuole medieinferiori in 13 aree (Cosenza in aggiunta alle 12 precedenti) di9 regioni italiane (Figura 1 e Tabella 1).La percentuale di partecipanti allo studio sul totale della popo-lazione campionata è risultata complessivamente molto eleva-ta, pari all’89% nelle scuole elementari, al 93% tra gli adole-scenti delle scuole medie inferiori e all’83% tra i genitori degliadolescenti. Solo nel centro di Cosenza la partecipazione dei ge-nitori dei bambini e degli adolescenti è risultata inferiore al-l’atteso: le informazioni derivanti dai questionari rivolti ai ge-nitori non sono pertanto state incluse nelle analisi complessive,poiché verosimilmente affette da un errore sistematico di ri-sposta a causa della bassa rispondenza.Nella Tabella 2 sono riportate le numerosità campionarie e lepercentuali di rispondenza ottenute nelle due fasi dello studio.

Diffusione dei risultatiE’ stato realizzato un sito web (www.sidria.net) volto a infor-mare il pubblico sulla natura e le modalità di svolgimento del-lo studio, che viene aggiornato periodicamente.I risultati preliminari dello studio sono stati diffusi ampiamen-te durante convegni scientifici nazionali e internazionali.Come per la fase precedente di SIDRIA, data la rilevanza nu-merica del campione studiato in Italia, , sono previste anchepubblicazioni internazionali dei risultati. Al momento attuale,i dati di SIDRIA-2 sono oggetto di due pubblicazioni.23-24

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CAPIT


IntroduzioneNegli ultimi anni, gran parte della letteratura sull’asma e sulleallergie in età pediatrica si è concentrata sulla ricerca dei possi-

bili determinanti di queste patologie, con particolare attenzioneai fattori ambientali, culturali e socio-economici. Tradizional-mente, la sensibilizzazione verso gli allergeni è considerata la cau-


Riassunto La seconda fase dello studio SIDRIA ha fornito un contributoconoscitivo sulle caratteristiche delle famiglie dei bambini (6-7anni) e adolescenti (13-14 anni) italiani e sulla frequenza di al-cuni fattori di rischio per asma e allergie, consentendo di effet-tuare confronti tra i centri in studio, diversi per latitudine (Nord,Centro, Sud) e livello di urbanizzazione («metropoli» con al-meno 500.000 abitanti, ed «altre aree»). Il livello di istruzionedei genitori è risultato più elevato nelle metropoli e nelle areedel Centro. La quota di bambini e adolescenti nati all’estero ela percentuale di madri e padri occupati sono maggiori nelle «al-tre aree» e aumentano nettamente dal Sud al Nord del Paese;parallelamente, si osserva un gradiente Sud-Nord dell’età me-dia della madre al parto, della prevalenza di basso peso alla na-

scita e della frequenza di utilizzo dell’asilo nido. Nei bambini,rispetto agli adolescenti, è maggiore la frequenza di soggetti chesono stati allattati al seno e minore la percentuale di genitori fu-matori, specialmente nelle aree del Nord e del Centro, anche sela quota di esposti al fumo di almeno un genitore è alta in en-trambi i gruppi di età. Le prevalenze di bambini soprappeso so-no preoccupanti, soprattutto al Sud, dove peraltro si osservanoanche stili di vita sedentari e maggiori consumi di alimenti qua-li merendine e bevande gassate. Anche la frequenza di esposi-zione a traffico veicolare riferita dai genitori, in particolare neigrandi centri urbani, risulta elevata.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 14-23)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, stili di vita, determinanti sociali, ambiente

Environmental, social anddemographic characteristicsof children and adolescents,resident in different Italian areas

Elisabetta Chellini,1 Fiorella Talassi,2 Giuseppe Corbo,3 Giovanna Berti,4 Manuela De Sario,5 Franca Rusconi,6 Silvano Piffer,7

Nicola Caranci,8,9 M. Grazia Petronio,10 Piersante Sestini,11 Valerio Dell’Orco,12 Enea Bonci,13 Lucio Armenio,14

Stefania La Grutta15 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 CSPO, Firenze2 ASL Mantova3 Università Sacro Cuore, Roma4 ARPA Piemonte, Torino5 ASL Roma/E, Roma

6 AOU Meyer, Firenze7 APSS, Trento8 ASR Emilia-Romagna, Bologna9 ASL 5 Grugliasco, Torino10 Azienda USL 11 di Empoli

11 Università di Siena12 ASL Roma/G – Tivoli, Roma13 Università di Roma14 Università di Bari15 ARNAS, IBIM-CNR, Palermo

Caratteristiche demografiche,sociali e stili di vita della popolazione infantilein varie aree geografiche italiane

Abstract The second phase of the SIDRIA study provides important infor-mation regarding the family characteristics of Italian children (6-7 years old) and adolescents (13-14 years old), and the frequencyof risk factors for asthma and allergies, allowing comparisons be-tween study areas according to differences in latitude (North, Cen-tre, South) and urbanization level (metropolitan areas, with atleast 500.000 inhabitants, and other areas). Parental educationlevel was higher in metropolitan and central areas. The frequencyof children and adolescents born abroad, and the percentage ofmothers and fathers employed were higher outside metropolitanareas and there was an increase from the South to the North ofItaly. This trend was paralleled by an increase in maternal age atchild’s birth and in the frequency of low birth weight and day care

attendance. The frequency of breastfeeding was greater in childrenthan in adolescents; the opposite was registered for passive smok-ing, with a frequency of exposure higher in adolescents than in chi-dren, especially in the Northern and Central areas, even if the pro-portion of subjects having at least one parent who smokes was stillhigh in both age groups. The prevalence of overweight children wasstriking, especially in the South where physical activity was less fre-quent and children had the unhealthy habit of consuming a lot ofsnacks and carbonated beverages. Frequency of exposure to trafficin the area of residence was particularly high, especially in the met-ropolitan areas.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: xx-xx)

Key words: childhood and adolescence, lifestyle, social determinants, environment

Capitolo 2

OLO 2


sa principale dell’asma, anche se alcune recenti revisioni siste-matiche hanno stimato che in realtà meno della metà dei casi diasma pediatrica sono attribuibili all’atopia.1,2 Alcuni autori han-no pertanto suggerito un ruolo importante di altri fattori, so-prattutto quelli legati al periodo fetale e postnatale quando l’ap-parato respiratorio è in fase di accrescimento e rimodellamen-to.3 Uno degli obiettivi dello studio SIDRIA-2 è quello di valu-tare la distribuzione geografica delle caratteristiche socio-demo-grafiche, degli stili di vita e di altri possibili fattori di rischio perasma e allergie dei bambini e adolescenti italiani, con particola-re attenzione ai confronti geografici, in analogia con quanto giàeffettuato nella prima fase dello studio.4

Materiali e metodiI metodi dello studio sono descritti dettagliatamente nell’arti-colo di Galassi et al. riportato in questo supplemento. Nella pre-sente analisi, la popolazione in studio di bambini e adolescentiè stata caratterizzata mediante variabili socio-demografiche, va-riabili relative agli stili di vita e altri fattori di rischio noti o pre-

sunti per asma e allergie. Tra le variabili socio-demografiche so-no stati considerati:■ bambino/ragazzo nato all’estero;■ genitore nato all’estero (almeno un genitore, entrambi i genitori);■ il livello di istruzione e lo stato di occupazione di ciascun ge-nitore (per la madre è stata considerata a parte la professione dicasalinga);■ l’età media della madre al parto.Tra le variabili indicative dello stile di vita del bambino/ragazzosono stati considerati:■ il peso medio al momento dell’indagine;■ il sovrappeso al momento dell’indagine, definito sulla base delraggiungimento o superamento del 95° percentile delle curvedi crescita per genere ed età relative all’indice di massa corpo-rea (body mass index, BMI, in kg/m2) elaborate dai Centers forDisease Control and Prevention (CDC) americani nel 2000(www.cdc.gov/growthcharts). Per rendere più omogenea la po-polazione in studio, nell’analisi sono stati considerati solo i bam-bini di 6, 7 e 8 anni (già compiuti da 6 mesi al massimo o che


nato all’estero entrambi almeno nato all’estero entrambi almeno i genitori un genitore i genitori un genitore

nati all’estero nato all’estero nati all’estero nato all’estero% % % % % %

Trento 3,8 4,8 12,9 4,7 3,0 8,9

Milano 5,2 8,3 17,0 5,9 4,6 12,0

Torino 3,5 4,8 11,3 8,7 4,4 11,9

Mantova 3,6 4,1 9,6 6,9 4,1 8,6

Emilia Romagna 3,7 4,7 11,7 4,8 3,5 8,7

Firenze-Prato 5,0 6,6 13,6 4,5 2,7 8,1

Empoli 4,0 4,1 12,7 5,1 3,4 8,5

Siena 3,9 3,9 10,9 5,2 3,6 8,2

Roma 1,9 3,1 10,6 3,2 2,0 9,4

Colleferro-Tivoli 2,4 2,5 7,7 3,4 2,1 4,5

Bari 0,9 1,0 3,6 1,1 0,8 2,9

Palermo 0,5 1,0 3,7 1,1 0,8 5,4

Tutti i centri 3,1 4,3 11,1 4,5 3,0 8,8(IC 95%) (2,7-3,5) (3,7-4,9) (10,2-12,0) (3,6-5,5) (2,2-3,8) (7,7-9,9)

Metropoli 2,6 4,1 10,9 4,5 2,8 9,8(IC 95%) (2,0-3,2) (3,0-5,1) (9,6-12,2) (3,0-5,9) (1,9-3,8) (8,1-11,4)

Altre aree 3,6 4,5 11,3 4,6 3,1 8,0(IC 95%) (2,9-4,4) (3,8-5,3) (9,9-12,7) (3,3-5,9) (2,0-4,3) (6,5-9,6)

Nord 3,9 5,3 12,6 5,6 3,8 9,7(IC 95%) (3,2-4,6) (4,3-6,3) (11,3-13,9) (4,2-7,1) (2,6-5,0) (8,1-11,3)

Centro 2,6 3,7 11,1 3,7 2,3 8,9(IC 95%) (2,1-3,1) (2,8-4,6) (10,0-12,1) (2,5-4,8) (1,5-3,1) (7,1-10,4)

Sud 0,6 1,0 3,7 1,1 0,8 4,4(IC 95%) (0,2-1,0) (0,4-1,6) (3,1-4,3) (0,5-1,7) (0,1-1,4) (2,4-6,5)

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) dei bambini e adolescenti italiani nati all’estero e dei genitori nati all’estero percentro, livello di urbanizzazione e latitudine.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of Italian children and adolescents born abroad and of parents born abroad by studyarea, urbanization level and latitude.


SIDRIA-2

li avrebbero compiuti entro 6 mesi dal momento dell’indagine)(19.498 bambini) e i ragazzi di 13 e 14 anni (già compiuti da6 mesi al massimo o che li avrebbero compiuti entro 6 mesi dalmomento dell’indagine: 12.534 ragazzi); ■ la sedentarietà, stimata in base alla pratica di una attività fisicaintensa per meno di una volta alla settimana e dal trascorrere al-meno 3 ore al giorno davanti al televisore;■ lo svolgimento di attività fisica così intensa da provocare il fia-tone almeno una volta alla settimana;■ il consumo di alcuni alimenti per 5 o più volte alla settimana,in particolare verdure (almeno uno tra i seguenti: verdure cotte ingenerale; spinaci, bietole e coste; fagiolini, piselli e zucchine; insa-lata; pomodori in stagione; pomodori fuori stagione; peperoni),frutta (almeno uno tra i seguenti: frutta in generale; arance, man-darini o pompelmi in stagione; kiwi; spremute o succhi di frutta),merendine e/o cioccolata, bevande gassate.Tra gli altri fattori di rischio per asma e allergie sono stati con-siderati:■ il basso peso alla nascita (≤ 2500 g);

■ l’allattamento al seno (di qualsiasi durata, per almeno 4 mesi,per almeno 7 mesi);■ l’utilizzo dell’asilo nido;■ la presenza di muffe e funghi nella stanza dove dormiva il bam-bino nel primo anno di vita;■ la presenza di un gatto nell’abitazione nel primo anno di vitadel bambino;■ l’esposizione al fumo di uno o di entrambi i genitori, l’esposi-zione al fumo di almeno una persona nell’abitazione, il fumo at-tivo degli adolescenti;■ le caratteristiche del traffico nella zona di residenza (il livello diurbanizzazione, l’intensità di traffico, il passaggio frequente di au-tomobili e di camion nella via di residenza);■ la familiarità per asma e rinite allergica.I dati relativi alle suddette variabili sono stati ricavati dal que-stionario compilato dai genitori dei bambini e degli adolescen-ti, a eccezione dell’informazione sul fumo attivo degli adole-scenti che deriva dal questionario compilato a scuola dai ragaz-zi stessi. Le stime delle frequenze dei fattori in studio sono sta-


madre padre madre padreistruzione occupata casalinga istruzione occupato istruzione occupata casalinga istruzione occupato≥ diploma ≥diploma ≥ diploma ≥diploma

% % % % % % % % % %

Trento 57,1 63,1 29,4 48,9 94,3 43,2 60,1 31,8 41,8 90,6

Milano 70,2 71,1 19,7 69,1 92,1 63,8 68,4 22,3 62,5 88,6

Torino 54,7 66,7 19,8 50,0 90,8 47,1 59,6 28,0 44,8 85,3

Mantova 51,6 64,9 27,6 42,9 94,8 46,7 61,7 31,6 41,7 90,3

Emilia Romagna 62,6 69,7 20,9 54,5 94,0 49,1 66,8 24,8 41,2 91,1

Firenze-Prato 60,8 70,5 20,8 50,9 93,4 49,7 68,8 22,7 43,9 91,3

Empoli 45,5 61,3 27,3 38,1 93,4 42,1 64,4 26,9 33,9 90,4

Siena 54,3 67,7 23,2 44,0 94,9 53,7 68,3 23,9 49,2 91,7

Roma 68,3 59,7 28,6 63,2 89,8 56,4 52,2 37,3 50,8 85,6

Colleferro-Tivoli 52,2 36,3 47,2 47,8 87,3 41,3 36,1 53,0 40,1 87,1

Bari 52,1 39,6 49,0 51,6 87,8 43,1 35,5 54,5 41,9 86,0

Palermo 53,7 37,3 43,1 52,1 77,6 44,6 34,2 54,1 47,4 75,7

Tutti i centri 61,8 62,9 26,1 56,1 91,1 50,8 58,8 31,7 46,3 87,8(IC 95%) (59,3-64,4) (60,2-65,7) (23,9-28,3) (53,0-59,1) (89,8-92,3) (47,2-54,4) (55,5-62,2) (28,6-34,8) (42,6-50,0) (86,4-89,3)

Metropoli 64,1 59,4 27,9 60,5 88,4 54,6 54,3 34,9 51,9 84,7(IC 95%) (60,4-67,8) (55,1-63,7) (24,3-31,4) (56,3-64,8) (86,1-90,7) (47,8-61,4) (50,6-58,0) (31,4-38,5) (44,8-59,0) (82,5-86,8)

Altre aree 59,6 66,3 24,4 51,8 93,6 47,7 62,6 29,0 41,6 90,5(IC 95%) (55,3-63,8) (63,5-69,1) (22,1-26,7) (46,5-57,0) (92,6-94,6) (44,0-51,3) (59,6-65,6) (26,2-31,8) (38,6-44,7) (89,3-91,6)

Nord 61,8 68,7 21,6 55,3 93,3 50,8 65,2 25,9 45,6 89,8(IC 95%) (57,5-66,1) (66,0-71,4) (19,6-23,7) (50,2-60,5) (92,2-94,4) (46,8-54,7) (62,1-68,2) (23,0-28,7) (41,6-49,6) (88,4-91,1)

Centro 64,9 61,3 27,6 58,8 90,8 53,5 55,7 34,4 48,0 87,2(IC 95%) (60,2-69,6) (57,3-65,2) (24,0-31,2) (52,8-64,7) (89,3-92,2) (45,0-61,9) (50,5-60,9) (29,6-39,1) (39,5-56,6) (84,5-90,0)

Sud 53,3 37,9 44,7 52 80,4 44,1 34,7 54,3 45,4 79,5(IC 95%) (41,1-65,4) (29,1-46,8) (36,1-53,3) (39,8-64,1) (73,8-87,0) (33,3-54,8) (26,9-42,5) (47,2-61,4) (33,2-57,6) (74,2-84,8)

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di genitori con livello di istruzione maggiore o uguale al diploma di scuola me-dia superiore e di genitori occupati nei bambini e adolescenti italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of parents with an education greater than high school and of employed parents in Ita-lian children and adolescents by study area, urbanization level and latitude.


DATI DESCRITTIVI

te calcolate mediante modelli lineari generalizzati, stratificandoper livello di urbanizzazione («metropoli», con un numero diabitanti superiore o uguale a 500.000, e «altre aree», con menodi 500.000 abitanti) e latitudine (Nord, Centro e Sud Italia),separatamente nei bambini e negli adolescenti.

RisultatiLe frequenze delle caratteristiche socio-demografiche dei bambi-ni e adolescenti italiani sono presentate nelle Tabelle 1 e 2. I na-ti all’estero rappresentano rispettivamente il 3,1% e 4,5% dellapopolazione di bambini e ragazzi in studio con frequenze che di-minuiscono notevolmente dal Nord (bambini: 3,9%; adolescen-ti: 5,6%) al Sud Italia (bambini: 0,6%; adolescenti: 1,1%). Unquadro simile si osserva per quanto riguarda la quota di genitorinati all’estero. La proporzione di madri e di padri con un livelloistruzione almeno pari al diploma di scuola media superiore èmaggiore nelle «metropoli» rispetto alle «altre aree» e nelle areecentrali rispetto a quelle meridionali. E’ presente una considere-vole eterogeneità geografica per quanto riguarda lo stato di oc-

cupazione della madre, con frequenze di occupazione tra gli ado-lescenti che vanno dal 65% al Nord e al Centro a valori dell’or-dine del 35% al Sud. Per i padri, le frequenze di occupazione so-no più omogenee tra i vari centri anche se si osserva comunqueun gradiente in diminuzione dalle aree settentrionali (bambini:93,3%; adolescenti: 89,8%) a quelle meridionali (bambini: 80,4%;adolescenti: 79,5%). Le frequenze di alcuni fattori perinatali e dei primi anni di vitasono riportate in Tabella 3. In entrambi i gruppi di età la più bas-sa età media delle madri al parto si è registrata nelle aree non me-tropolitane e al Sud. Per quanto concerne l’allattamento al senodi qualsiasi durata, si notano prevalenze sensibilmente inferiorial Sud (bambini: 64,8%; adolescenti: 61,7%) rispetto al Nord eal Centro, specialmente nella città di Palermo (bambini: 58,6%;adolescenti: 49,9%), e nelle metropoli (bambini: 78,4%; adole-scenti: 73,4%) rispetto alle altre aree (bambini: 83,5%; adole-scenti: 79,6%). Riguardo l’utilizzo dell’asilo nido, le frequenzepiù elevate si sono registrate nelle aree metropolitane (bambini:32,5%; adolescenti: 27,7%) e al Nord (bambini: 32,7%; adole-


età media allattamento al seno (%) asilo età media allattamento al seno (%) asilodella madre di qualsiasi per almeno per almeno nido della madre di qualsiasi per almeno per almeno nido

al parto durata 4 mesi 7 mesi al parto durata 4 mesi 7 mesi(anni) (%) (anni) (%)

Trento 30,2 88,0 51,3 30,7 22,2 28,9 83,0 40,5 19,2 15,8

Milano 31,1 81,7 50,1 32,1 37,5 30,0 75,7 43,3 25,0 29,2

Torino 30,1 78,9 42,9 25,0 33,6 29,0 75,4 34,6 16,7 30,0

Mantova 29,3 78,5 45,2 28,2 22,9 28,5 74,6 37,8 20,1 19,0

Emilia Romagna 29,8 83,2 50,0 31,3 33,7 27,9 78,6 42,9 23,2 28,8

Firenze-Prato 30,7 84,9 54,3 33,6 34,9 29,4 85,2 50,8 25,3 21,5

Empoli 29,6 81,2 49,6 29,0 19,1 28,3 77,3 42,8 21,7 16,6

Siena 29,5 87,8 58,3 37,4 24,3 28,4 80,4 50,8 28,3 17,6

Roma 30,8 83,7 50,7 28,6 30,9 28,9 80,0 40,7 19,5 26,7

Colleferro-Tivoli 29,0 81,4 44,3 27,4 9,2 27,3 77,7 39,4 20,0 10,5

Bari 29,2 81,6 48,5 29,7 26,6 28,0 81,9 47,5 28,2 17,8

Palermo 29,4 58,6 27,9 14,7 29,9 28,2 49,9 21,4 12,1 25,9

Tutti i centri 30,0 81,0 48,0 28,9 31,4 28,6 76,8 40,6 21,4 25,7(IC 95%) (29,8-30,2) (79,4-82,6) (46,4-49,6) (27,7-30,1) (29,3-33,6) (28,4-28,7) (74,9-78,6) (38,7-42,5) (20,1-22,7) (23,3-28,1)

Metropoli 30,5 78,4 45,5 26,4 32,5 29,1 73,4 37,1 19,1 27,7(IC 95%) (30,2-30,7) (75,0-81,7) (42,6-48,4) (24,4-28,4) (30,0-35,0) (28,8-29,4) (69,7-70,1) (34,3-40,0) (17,3-20,9) (25,2-30,3)

Altre aree 29,7 83,5 50,3 31,2 30,4 28,3 79,6 43,5 23,3 24(IC 95%) (29,4-30,0) (82,5-84,5) (48,5-52,1) (29,7-32,8) (26,8-34,1) (28,1-28,6) (78,2-80,9) (41,3-45,7) (21,7-24,8) (20,0-28,1)

Nord 30,2 82,5 48,9 30,4 32,7 28,9 77,8 41,3 22,1 27,2(IC 95%) (29,9-30,5) (81,4-83,6) (47,1-50,6) (28,9-31,8) (29,6-35,8) (28,6-29,1) (76,4-79,2) (39,1-43,5) (20,5-23,8) (23,7-30,7)

Centro 30,1 83,9 51,4 29,8 29,9 28,4 80,5 43,0 21,2 23,8(IC 95%) (29,7-30,4) (82,6-85,3) (49,7-53,1) (28,4-31,1) (26,5-33,3) (28,1-28,7) (79,0-82,1) (40,4-45,6) (19,4-23,0) (20,0-27,6)

Sud 29,3 64,8 33,4 18,7 29,1 28,1 61,7 31,1 18,1 22,9(IC 95%) (28,6-30,0) (58,5-71,1) (28,9-37,9) (15,6-21,8) (23,4-34,7) (27,5-28,7) (53,4-69,9) (24,1-38,2) (13,6-22,5) (19,6-26,2)

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Età media (anni) della madre al parto, frequenze (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di allattamento al seno e di utilizzo del-l’asilo nido, nei bambini e adolescenti italiani, per centro, livello di urbanizzazione e latitudine.

Table 3. SIDRIA-2, 2002. Mean maternal age (years) at delivery, frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of breastfeeding and day care attendance in Ita-lian children and adolescents by study area, urbanization level and latitude.


SIDRIA-2

scenti: 27,2%). E’ interessante notare che, tra la coorte di nasci-ta degli adolescenti e quella dei bambini, si è registrato un au-mento dell’età media delle madri al parto (da 28,6 a 30 anni),una maggiore diffusione della pratica dell’allattamento al seno(da 76,8% a 81%) e un maggior utilizzo dell’asilo nido (da 25,7%a 31,4%). La prevalenza di basso peso alla nascita (dato non ri-portato in tabella) risulta pari al 6% nei bambini e al 5,4% negliadolescenti, con prevalenze leggermente maggiori nelle metro-poli e nelle aree centro-settentrionali. La frequenza di esposizio-ne a muffe o funghi sulle pareti della camera del bambino nel pri-mo anno di vita (dato non riportato in tabella) è risultata pari al12,5% nei bambini e al 9,2% negli adolescenti, con valori più al-ti al Nord che al Centro-Sud e nelle aree non metropolitane inentrambi i gruppi di età. Una simile distribuzione si osserva an-che per la frequenza di bambini e ragazzi che vivevano in presenzadi un gatto nel primo anno di vita (dato non riportato in tabel-la), con una stima complessiva pari al 7% sia nei bambini sia ne-gli adolescenti.Le tabelle 4 e 5 illustrano le frequenze dei fattori indicativi dello

stile di vita nei bambini e nei ragazzi. La prevalenza di soggetti insovrappeso è risultata molto maggiore nei bambini (33,1%) ri-spetto agli adolescenti (11,7%). In entrambi i gruppi di età, siail peso medio al momento dell’indagine che la quota di soggettisovrappeso sono più elevati al Sud, rispetto al Nord e Centro Ita-lia. Nelle aree meridionali e nelle metropoli si registrano inoltrele più alte percentuali di soggetti sedentari e quelle più basse disoggetti che svolgono una attività fisica intensa. Al Sud è mag-giore la quota di bambini e adolescenti che consumano moltemerendine e/o cioccolata e bevande gassate e poche verdure. Le Tabelle 6 e 7 riportano le frequenze di esposizione a fumo pas-sivo rispettivamente nei bambini e negli adolescenti. Le propor-zioni più elevate di madri che fumavano al momento dell’inda-gine sono state registrate nelle aree centrali nei bambini, nelle areemeridionali negli adolescenti e, in entrambi i gruppi di età, nel-le metropoli; i valori più bassi sono stati osservati a Trento (bam-bini: 21,3%; adolescenti: 23,9%) e Bari (bambini: 26,9%; ado-lescenti: 21,8%), quelli più alti a Roma (bambini: 32,2%; ado-lescenti: 36,6%). Tra le madri, circa il 13% risulta aver fumato

Centro Bambini (6-7 anni)

Peso medio BMI elevato* Sedentarietà Attività fisica Consumo (%) per 5 o più giorni alla settimana di:attuale intensa verdure frutta merendine bevande

(kg) (%) (%) (%) gassate

Trento 25,6 23,8 3,9 39,5 36,6 60,0 17,4 5,2

Milano 26,2 27,3 5,8 45,9 22,6 67,6 23,6 7,0

Torino 26,2 35,2 7,1 44,8 28,4 65,9 23,0 5,2

Mantova 26,5 31,7 8,0 41,6 21,2 52,9 22,8 6,9

Emilia Romagna 26,6 32,6 6,9 44,1 18,8 57,6 24,6 4,3

Firenze-Prato 26,4 29,9 6,9 44,3 22,5 55,9 21,7 4,0

Empoli 26,9 31,0 7,8 38,7 18,3 53,4 16,6 3,8

Siena 26,5 28,6 8,9 36,9 21,8 52,6 20,7 4,4

Roma 26,8 33,3 4,8 46,3 19,5 62,6 18,7 4,2

Colleferro-Tivoli 28,2 39,5 8,0 35,9 22,9 54,5 19,8 6,1

Bari 27,2 41,7 13,3 35,7 13,5 62,8 28,5 6,9

Palermo 27,7 45,2 13,2 25,6 16,0 59,7 31,6 11,2

Tutti i centri 26,6 33,1 7,0 42,5 20,9 60,4 22,9 5,4(IC95%) (26,5-26,7) (31,6-34,6) (6,4-7,6) (40,8-44,2) (19,9-21,8) (58,8-62,1) (22,0-23,8) (4,7-6,1)

Metropoli 26,7 34,4 6,8 42,5 20,9 63,7 22,5 6,1(IC95%) (26,5-27,0) (32,2-36,6) (5,7-7,9) (39,5 - 45,5) (19,6-22,2) (62,1-65,3) (21,1-24,0) (4,9-7,3)

Altre aree 26,6 31,9 7,2 42,5 20,9 57,3 23,3 4,7(IC95%) (26,4-26,8) (30,1-33,7) (6,3-8,1) (40,4-44,6) (19,5-22,3) (54,7-60,0) (22,0-24,6) (4,0-5,4)

Nord 26,4 31,2 6,5 44,0 22,5 60,4 23,5 5,2(IC95%) (26,2-26,6) (29,0-33,4) (5,6-7,5) (41,8 - 46,1) (21,1-23,9) (58,2-62,6) (22,1-24,8) (4,4-5,9)

Centro 26,8 32,6 5,6 44,8 20,0 60,5 19,2 4,2(IC95%) (26,6-27,0) (30,6-34,7) (4,7-6,5) (42,7 - 46,9) (18,4-21,6) (58,7-62,2) (17,8-20,5) (3,5-4,9)

Sud 27,5 44,2 13,2 28,3 15,3 60,5 30,8 10,1(IC95%) (27,1-27,9) (40,0-48,5) (10,5-15,9) (21,4 - 35,1) (13,3-17,3) (57,8-63,3) (27,9-33,7) (7,1-13,0)

* percentuale di soggetti con valori di Body Mass Index uguale o superiore al 95° percentile delle curve di crescita per genere ed età elaborate daiCenters for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2000 (www.cdc.gov/growthcharts).

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Peso medio attuale (kg), frequenza (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di soggetti con valore elevato di BMI (body mass index), disoggetti sedentari e di soggetti che svolgono un’attività fisica intensa, che consumano alcuni alimenti nei bambini italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine.

Table 4. SIDRIA-2, 2002.Mean body weight (kg), frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of children with high BMI (body mass index), performing no orintense physical activity and consuming some foods in Italian children by study area, urbanization level and latitude.


DATI DESCRITTIVI

durante la gravidanza del figlio/a, con notevole variabilità tra i va-ri centri, dal 6,7% di Bari al 14,4% di Roma nei bambini, e dal7,1% di Bari al 15,5% di Roma negli adolescenti. Per quanto ri-guarda il padre, le frequenze maggiori di abitudine al fumo al mo-mento dell’indagine sono state registrate nelle metropoli e nellearee centrali e meridionali, sia nei bambini che negli adolescen-ti. In entrambi i gruppi di età, la quota di soggetti con entrambii genitori che fumavano al momento dell’indagine è circa il 17%,con punte più elevate a Torino e Roma, sia per i bambini delleelementari sia per i ragazzi delle medie. In circa la metà delle fa-miglie (46,9% tra i bambini e 50,1% tra i ragazzi) vi è almenoun genitore fumatore; tali frequenze aumentano ulteriormente diqualche punto percentuale quando si considera anche la presen-za di altri fumatori in casa oltre ai genitori. E’ interessante nota-re che, tra la coorte di nascita dei bambini e quella degli adole-scenti, si è registrata una diminuzione dell’esposizione al fumo dialmeno un genitore (da 53,3% a 46,9%). Infine, tra i ragazzi laprevalenza di fumo attivo è pari all’8,9%, con valori che oscilla-no tra il 6% di Firenze e il 13,6% di Roma.

Nella Tabella 8 sono illustrate le frequenze di esposizione a traf-fico nella zona di residenza per i soli bambini delle elementari(analoghi risultati si ottengono per i ragazzi delle medie residen-ti nelle stesse aree). Si evidenzia una discreta variabilità tra i varicentri: le città dove si osserva la più elevata frequenza di trafficointenso sono Milano (34,2%) e Torino (31,4%), seguite da Fi-renze, Palermo, Roma e Bari e infine dai centri a minor livello diurbanizzazione.Tra i fattori coinvolti nello sviluppo di asma ed allergie, uno deipiù importanti è la familiarità. La prevalenza di asma nei genito-ri è risultata pari al 12,8% e all’11%, rispettivamente nei bambi-ni e negli adolescenti. Le prevalenze maggiori si sono registratenelle metropoli e nelle aree del centro. Un quadro simile si os-serva per la rinite con valori di prevalenza pari al 29,6% nei ge-nitori dei bambini ed a 26,5% nei genitori degli adolescenti.

DiscussioneCaratteristica saliente della seconda fase dello studio SIDRIA èstata l’inclusione di centri ubicati al Sud Italia, a differenza della

Centro Adolescenti (13-14 anni)

Peso medio BMI elevato* Sedentaria Attività fisica Consumo (%) per 5 o più giorni alla settimana di:attuale intensa verdure frutta merendine bevande

(kg) (%) (%) (%) gassate

Trento 52,6 9,7 8,4 56,7 45,0 57,3 17,5 9,8

Milano 54,0 9,2 11,0 60,3 30,3 59,0 19,3 13,1

Torino 51,8 9,4 12,0 62,7 35,9 59,5 20,1 13,4

Mantova 53,7 10,9 9,0 61,3 30,3 49,9 19,2 13,1

Emilia Romagna 55,0 12,4 9,7 63,6 29,7 52,8 21,2 12,5

Firenze-Prato 52,8 9,3 7,8 64,7 28,5 48,6 15,2 9,2

Empoli 52,9 10,0 8,8 64,9 28,2 47,2 16,6 11,4

Siena 54,2 10,5 9,5 62,9 28,9 54,6 17,8 9,3

Roma 54,6 12,7 12,5 58,3 30,5 50,7 16,5 12,5


Bari 53,2 14,1 17,1 50,8 17,9 58,7 27,0 15,3

Palermo 53,6 13,8 13,5 48,1 25,7 52,3 24,4 24,0

Tutti i centri 53,7 11,7 11,0 59,9 30,4 53,6 19,7 13,2(IC 95%) (53,4-54,0) (10,7-12,6) (10,1-12,0) (58,1-61,6) (29,1-31,7) (52,3-55,0) (18,5-20,9) (12,0-14,4)

Metropoli 53,8 11,5 12,2 57,9 30,6 54,4 19,0 14,6(IC 95%) (53,2-54,4) (10,1-12,8) (10,5-13,9) (54,9 - 60,8) (28,6-32,7) (52,0-56,8) (17,2-20,8) (12,4-16,8)

Altre aree 54,3 11,8 10 61,5 30,3 53,0 20,3 12,0(IC 95%) (53,9-54,7) (10,4-13,2) (8,8-11,2) (59,8-63,3) (28,6-32,0) (51,4-54,5) (18,7-21,8) (10,7-13,3)

Nord 54,1 11,1 10,1 62,1 32,1 55,0 20,3 12,5(IC 95%) (53,6-54,6) (9,7-12,5) (8,9-11,2) (60,4 - 63,8) (30,2-33,9) (53,2-56,8) (18,7-21,8) (11,2-13,9)

Centro 54,2 11,9 11,3 59,7 30,2 50,5 16,5 11,6(IC 95%) (53,6-54,8) (10,3-13,5) (9,0-13,7) (56,0 - 63,3) (28,1-32,3) (48,6-52,5) (14,6-18,3) (9,5-13,8)

Sud 53,4 13,9 14,9 49,1 22,8 54,6 25,4 20,8(IC 95%) (52,8-54,1) (12,1-15,7) (12,9-16,8) (47,8 - 50,5) (20,3-25,3) (51,4-57,9) (23,4-27,3) (16,8-24,7)

* percentuale di soggetti con valori di Body Mass Index uguale o superiore al 95° percentile delle curve di crescita per genere ed età elaborate daiCenters for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2000 (www.cdc.gov/growthcharts).

Tabella 5. SIDRIA-2, 2002. Peso medio attuale (kg), percentuale (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di soggetti con elevato BMI (body mass index), di sog-getti sedentari e di soggetti che svolgono un’attività fisica intensa, che consumano alcuni alimenti negli adolescenti italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine.

Table 5. SIDRIA-2, 2002. Mean body weight (kg), frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of children with high BMI (body mass index), performing noor intense physical activity and consuming some foods in Italian adolescents by study area, urbanization level and latitude.


SIDRIA-2

prima fase che aveva coinvolto soltanto aree centro-settentriona-li; SIDRIA-2 consente pertanto di avere un panorama ampio dalNord al Sud Italia in merito alle caratteristiche delle famiglie ita-liane con figli in età pediatrica. Da sottolineare comunque, che,nonostante l’estensione dello studio ad aree del Sud Italia, que-ste hanno incluso solo due grandi centri urbani, Bari e Palermo,mentre al Nord e al Centro sono presenti più centri, oltretuttoeterogenei per caratteristiche climatiche e di urbanizzazione, chegarantiscono una migliore rappresentatività dei differenti conte-sti presenti (al Sud Italia non sono rappresentati centri con me-no di 100.000 abitanti). La frequenza di bambini e adolescenti nati all’estero e la propor-zione di madri e padri occupati sono più elevate al Nord e Cen-tro Italia e nelle aree non metropolitane, dove peraltro il merca-to del lavoro ha offerto sinora maggiori opportunità rispetto alSud del Paese. I livelli di istruzione di entrambi i genitori risulta-no più elevati nelle metropoli, anche per la presenza in tali areedi poli di attrazione universitari. Sia nei bambini sia negli adole-scenti, l’età media della madre al parto è maggiore nelle aree cen-tro-settentrionali e nelle metropoli rispetto alle altre aree, proba-bilmente in conseguenza del più alto livello di istruzione della

madre e, indirettamente, anche per la minore disponibilità degliaiuti della rete familiare per la crescita dei figli e i conseguenti co-sti per le famiglie, nei centri maggiormente urbanizzati.5,6

La più elevata età media della madre al parto rappresenta ancheuna possibile spiegazione della maggiore frequenza di nascite dibasso peso nei grandi centri urbani e nelle aree del Centro-Nord,dove sono maggiormente diffuse pratiche di procreazione assi-stita e servizi sanitari specialistici in grado di fornire cure prena-tali e neonatali che permettono la nascita e la sopravvivenza dibambini prematuri. La frequenza di utilizzo dell’asilo nido è mag-giore nelle metropoli e nelle aree settentrionali e ciò potrebbeaver comportato una maggiore frequenza di infezioni respirato-rie nei primi due anni di vita (quali bronchiti e polmoniti), chemostrano una distribuzione simile per latitudine e livello di ur-banizzazione (dati non riportati, disponibili a richiesta). L’allat-tamento al seno ha un ruolo importante per la crescita e lo svi-luppo fisiologico del bambino ed è una pratica molto diffusa intutte le aree in studio, anche se le frequenze sono risultate mi-nori al Sud e nelle metropoli; è interessante notare l’aumentonella frequenza osservato tra la coorte di nascita degli adolescentie quella dei bambini. Altre esposizioni dei primi anni di vita, co-


Madre fumatrice Madre fumatrice Padre fumatore Entrambi i genitori Almeno Almenoin gravidanza fumatori un genitore un fumatore

(%) (%) (%) (%) fumatore (%) in casa (%)

Trento 21,3 11,3 27,5 11,6 37,2 38,7

Milano 26,8 12,8 34,0 15,6 45,1 47,5

Torino 28,5 13,3 39,8 18,5 49,8 52,1

Mantova 22,0 7,0 31,9 12,5 41,4 43,2

Emilia Romagna 25,3 12,1 33,5 14,6 44,2 46,4

Firenze-Prato 26,5 13,3 37,1 15,6 48,0 50,8

Empoli 24,0 10,7 39,3 16,2 47,1 49,1

Siena 25,9 13,0 38,0 15,6 48,3 50,9

Roma 32,2 14,4 38,2 19,1 51,3 53,8

Colleferro-Tivoli 22,9 7,7 36,9 13,7 46,1 49,0

Bari 26,9 6,7 38,9 16,2 49,6 52,1

Palermo 29,1 13,1 38,0 16,0 51,0 54,2

Tutti i centri 27,4 12,5 35,7 16,1 46,9 49,3(IC 95%) (26,3-28,4) (11,8-13,2) (34,7-36,6) (15,4-16,8) (45,7-48,2) (48,0-50,6)

Metropoli 30,0 13,7 37,5 17,8 49,8 52,3(IC 95%) (28,3-31,7) (12,6-14,8) (36,1-39,0) (16,7-18,9) (47,6-51,9) (50,3-54,3)

Altre aree 24,8 11,4 33,9 14,5 44,2 46,4(IC 95%) (23,6-26,1) (10,4-12,4) (32,5-35,2) (13,6-15,3) (42,8-45,6) (45,0-47,9)

Nord 25,4 12,1 33,8 15,0 44,3 46,5(IC 95%) (24,2-26,7) (11,1-13,0) (32,4-35,4) (13,9-16,0) (42,9-45,8) (45,0-48,0)

Centro 30,5 13,8 38,0 18,1 50,4 52,9(IC 95%) (28,4-32,5) (12,5-15,2) (36,1-40,0) (16,7-19,6) (47,8-52,9) (50,6-55,2)

Sud 28,5 11,4 38,3 16,1 50,6 53,6(IC 95%) (26,6-30,3) (9,5-13,3) (35,7-40,8) (13,9-18,2) (48,6-52,6) (51,1-56,1)

Tabella 6. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) ed intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di esposizione a fumo passivo nei bambini italiani per centro, livello di urba-nizzazione e latitudine.

Table 6. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of exposure to passive smoking in Italian children by study area, urbanization level andlatitude.


DATI DESCRITTIVI

me quella a muffe/funghi e ad animali domestici, risultano im-portanti soprattutto in considerazione del loro evidente gradientegeografico; per quanto riguarda le muffe, tale trend potrebbe for-se essere una conseguenza delle peculiari caratteristiche climati-che delle aree del Nord, dove l’inverno è più freddo e più umi-do rispetto al Centro-Sud.E’ particolarmente preoccupante l’elevata prevalenza di bambi-ni sovrappeso, pari al 33% del totale dei bambini di 6-8 anniesaminati, con valori ancora più elevati al Sud, fino a raggiun-gere il 44%. Negli adolescenti, la prevalenza di soggetti in so-vrappeso è molto più bassa rispetto ai bambini (12%) ed è leg-germente maggiore nei centri meridionali. Per simmetria, le areedel Sud sono quelle dove si osservano le proporzioni più eleva-te di bambini e ragazzi sedentari, le frequenze più basse di sog-getti che praticano un’intensa attività fisica, i consumi più bassidi verdure e più alti di merendine e/o cioccolata e di bevandegassate. Il problema del sovrappeso è sempre più comune in tut-ti i Paesi occidentali7-9 ma è ancora più preoccupante quando in-teressa le fasce di età più giovani che, essendo in fase di svilup-po e accrescimento, sono maggiormente esposte a possibili dan-ni alla salute. Gran parte della ricerca in questi ultimi anni si è

concentrata sulle associazioni tra BMI e malattie respiratorie in-fantili;10,11 tale fattore sembra essere importante sia di per sé inquanto l’obesità è ormai considerata una vera e propria malat-tia, sia perché indicativo di un certo stile di vita del bambino,per lo più sedentario, che non svolge alcuna attività fisica, chemangia poca verdura e molte merendine e che trascorre più ditre ore al giorno davanti alla televisione. Difatti, l’obesità infan-tile, da una parte deriva da fattori dietetici in quanto negli ulti-mi anni è aumentato il consumo di cibi sempre più ricchi di gras-si e zuccheri, disponibili anche per le famiglie meno abbienti inquanto distribuiti dalle grandi catene alimentari,12 d’altra parte,essa è correlata allo stile di vita del bambino, soprattutto al tem-po trascorso davanti la televisione che oltretutto ne influenza an-che la dieta a causa dei messaggi pubblicitari.13,14

L’esposizione a fumo passivo rappresenta ancora oggi una seriaminaccia per la salute infantile: circa la metà dei bambini e degliadolescenti aveva almeno un genitore fumatore al momento del-l’indagine, con frequenze ancora maggiori considerando anche lapresenza di altri fumatori in casa. L’abitudine al fumo risulta de-cisamente più frequente nelle metropoli e nelle aree centro-meri-dionali. Tuttavia, alcune recenti evidenze, tra cui lo stesso SIDRIA,

Centro Adolescenti (13-14 anni)

Madre Madre fumatrice Padre Entrambi Almeno Almeno Ragazzofumatrice in gravidanza fumatore i genitori un genitore un fumatore fumatore

(%) (%) (%) fumatori (%) fumatore (%) in casa (%) (%)

Trento 23,9 11,4 27,2 11,6 39,5 41,1 7,8

Milano 30,5 15,0 35,8 16,7 49,6 52,8 8,6

Torino 30,7 14,5 40,7 19,2 52,2 56,1 9,6

Mantova 26,7 10,7 32,6 13,5 45,8 49,4 9,5

Emilia Romagna 29,4 12,8 33,2 15,6 47,1 49,4 7,3

Firenze-Prato 28,8 13,9 33,8 14,0 48,6 52,8 6,0

Empoli 25,4 11,1 36,9 15,5 46,8 51,1 6,3

Siena 28,3 11,7 35,2 14,7 48,8 52,3 8,0

Roma 36,6 15,5 40,7 22,1 55,2 59,2 13,6

Colleferro-Tivoli 32,2 11,2 41,4 19,0 54,7 58,9 9,0

Bari 21,8 7,1 40,6 17,3 55,2 58,9 6,6

Palermo 35,4 12,7 38,5 18,8 55,1 59,0 6,3

Tutti i centri 31,1 13,3 36,2 17,2 50,1 53,3 8,9(IC 95%) (29,3-32,9) (11,9-14,6) (34,4-37,9) (15,9-18,6) (48,1-52,0) (51,2-55,4) (7,5-10,4)

Metropoli 34,0 14,8 39,2 19,8 53,4 57,2 10,4(IC 95%) (31,1-36,8) (12,4-17,2) (36,9-41,5) (17,8-21,8) (50,4-56,3) (54,1-60,2) (8,2-12,6)

Altre aree 28,7 12,0 33,7 15,1 47,3 50,1 7,5(IC 95%) (26,9-30,6) (10,8-13,2) (31,7-35,7) (13,8-16,5) (45,3-49,4) (48,0-52,1) (6,0-9,0)

Nord 29,1 13,1 34,1 15,8 47,4 50,2 8,1(IC 95%) (27,2-31,0) (12,0-14,3) 31,9-36,3) (14,3-17,3) (45,3-49,6) (48,0-52,4) (6,4-9,7)

Centro 33,9 14,5 39,1 19,7 53,2 57,2 11,5(IC 95%) (30,2-37,6) (11,1-17,9) (36,5-41,6) (17,2-22,3) (49,5-56,9) (53,3-61,2) (8,8-14,1)

Sud 34,1 10,7 39,3 18,2 55,1 58,9 6,9(IC 95%) (30,8-37,3) (8,2-13,1) (36,0-42,5) (16,9-19,6) (52,1-58,1) (55,6-62,2) (4,9-8,9)

Tabella 7. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) ed intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di esposizione a fumo passivo negli adolescenti italiani per centro, livello di ur-banizzazione e latitudine.

Table 7. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of exposure to passive smoking and active smoking in Italian adolescents by study area,urbanization level and latitude.


SIDRIA-2

come descritto nell’altro articolo di Chellini et al. riportato in que-sto supplemento, suggeriscono che la frequenza di tale fattore siain diminuzione, soprattutto nella popolazione maschile e nel NordItalia.15 Ciò nonostante, le elevate prevalenze osservate nel pre-sente studio confermano l’urgenza di pianificare delle attività diprevenzione su questo importante fattore di rischio. Una percentuale molto elevata di bambini e adolescenti risiedein aree con intenso passaggio di autovetture e anche di camion,in particolare nei grandi centri urbani e nel Sud Italia, dove an-che la quota di soggetti che vivono in città senza parchi o giar-dini è molto elevata (oltre il 60%). Ciò è particolarmente preoc-cupante alla luce di recenti evidenze che indicano un eccesso dirischio per patologie di tipo bronchitico e catarrale, nonché ditipo allergico, associato alle esposizioni a inquinanti da traffi-co16-18 e di previsioni riguardanti un ulteriore incremento deltraffico veicolare nei centri urbani.19

Per quanto riguarda la familiarità, la distribuzione della preva-lenza di asma e rinite nei genitori ricalca l’epidemiologia della ma-lattia dei figli, descritta nell’articolo di Sestini et al. riportato inquesto supplemento. L’eterogeneità osservata per latitudine e li-

vello di urbanizzazione relativamente alla prevalenza di asma e ri-nite nei genitori potrebbe riflettere differenti attitudini diagno-stiche e mediche nei diversi centri o differenziali nell’accesso aiservizi diagnostici e terapeutici adeguati. In conclusione, lo studio SIDRIA-2 fornisce un quadro nazio-nale, non solo dei disturbi e delle malattie respiratorie, ma anchedei fattori di rischio ad essi correlati, nella popolazione di bam-bini e adolescenti italiani. Dal punto di vista socio-demograficosi apprezzano differenze geografiche relativamente alla quota disoggetti immigrati e ai livelli di istruzione e occupazione dei ge-nitori. Tali tendenze si stanno modificando negli ultimi anni: trai genitori più giovani è infatti maggiore la quota di soggetti natiall’estero, con più elevato livello di istruzione e occupazione. Que-sti ultimi due fattori si ripercuotono anche sull’età della madre alparto che è aumentata, in particolare nelle aree più urbanizzate.Nei bambini, rispetto agli adolescenti, è maggiore la frequenza disoggetti che sono stati allattati e minore la quota di esposti a fu-mo passivo, specialmente al Nord e Centro Italia; la frequenzadell’abitudine al fumo dei genitori è tuttavia molto elevata in en-trambi i gruppi di età e merita attenzione nelle politiche sanita-


Intensità del traffico (%) Passaggio frequente di (%) Zona dove è ubicata l’abitazione (%)assente poco o intenso auto camion campagna periferia Periferia

moderato con parchi senza parchio centro città

Trento 18,3 71,2 9,2 44,2 15,1 56,8 19,4 22,5

Milano 4,7 59,4 34,2 75,5 28,5 2,5 44,9 50,3

Torino 4,8 62,2 31,4 76,9 28,5 2,4 53,3 42,4

Mantova 22,8 66,4 8,9 44,5 12,6 62,6 19,9 14,7

Emilia Romagna 15,6 67,8 15,0 49,8 17,4 40,8 33,2 24,0

Firenze-Prato 8,2 60,7 29,7 65,6 26,2 14,4 39,9 43,5

Empoli 21,6 67,5 8,6 46,7 17,6 63,0 17,8 16,9

Siena 25,3 63,7 10,1 44,1 18,1 55,7 20,2 22,6

Roma 15,4 62,5 20,0 57,6 16,1 10,5 45,8 41,1


Bari 15,6 62,8 20,0 70,2 18,3 10,1 35,7 51,5

Palermo 12,5 60,8 25,1 74,7 27,5 4,4 20,1 73,1

Tutti i centri 13,8 64,3 20,2 59,0 20,0 24,3 36,3 37,2(IC 95%) (11,9-15,6) (62,1-66,5) (16,9-23,5) (55,8-62,1) (18,1-22,0) (19,5-29,1) (31,3-41,4) (30,9-43,4)

Metropoli 11,1 61,5 25,5 67,1 22,5 6,6 42,5 48,5(IC 95%) (8,3-13,9) (57,8-65,3) (19,9-31,1) (62,2-72,1) (19,0-25,9) (4,1-9,0) (33,2-51,8) (38,5-58,6)

Altre aree 16,4 66,9 15,1 51,1 17,7 41,2 30,4 26,2(IC 95%) (13,9-18,9) (64,5-69,3) (11,7-18,4) (47,9-54,3) (15,8-19,7) (32,2-50,3) (24,4-36,5) (20,3-32,2)

Nord 12,9 65,8 19,7 57,1 20,4 31,6 36,0 30,4(IC 95%) (10,9-14,7) (63,6-68,0) (16,6-22,8) (54,0-60,3) (18,2-22,5) (24,2-39,0) (30,7-41,3) (23,7-37,1)

Centro 15,6 62,6 19,8 57,1 17,7 17,5 41,2 38,7(IC 95%) (11,9-19,5) (58,4-66,7) (14,0-25,7) (52,0-62,2) (14,7-20,7) (12,6-22,4) (32,8-49,7) (30,2-47,3)

Sud 13,3 61,3 23,7 73,5 25,0 5,9 24,3 67,3(IC 95%) (8,0-18,7) (58,2-64,5) (16,1-31,4) (68,5-78,5) (19,0-31,1) (3,2-8,8) (16,0-32,6) (56,7-77,9)

Tabella 8. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) ed intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) dell’intensità di traffico, del passaggio di auto e camion nelle strade adiacentil’abitazione e delle caratteristiche della zona di residenza dei bambini italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine.

Table 8. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of traffic density in the area of residence, of daily lorry transit and daily car transit inthe street of residence and of the characteristics of the area of residence in Italian children by study area, urbanization level and latitude.


DATI DESCRITTIVI

rie. Preoccupanti risultano le prevalenze osservate di bambini so-vrappeso, soprattutto al Sud Italia, dove sono anche maggior-mente diffuse alcune squilibrate abitudini alimentari e stili di vi-ta sedentari. Sono anche rilevanti le prevalenze relative agli indi-catori di esposizione a traffico veicolare, indicatore in aumentoin tutti i Paesi occidentali.

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IntroduzioneL’asma bronchiale è la malattia cronica più frequente dell’in-fanzia e rappresenta pertanto un importante problema di salu-

te pubblica. Nonostante ciò, per molto tempo sono risultate as-sai carenti sia la conoscenza epidemiologica sia quella eziologi-ca della malattia. In Italia, fino agli anni Novanta, gli unici da-

Riassunto Il presente studio riporta le prevalenze di asma, raffreddore aller-gico (che include sia il raffreddore primaverile sia quello da causediverse dal polline) ed eczema osservate nei bambini (6-7 anni) enegli adolescenti (13-14 anni) italiani nella seconda fase dello stu-dio SIDRIA (2002), con particolare attenzione all’esame delle dif-ferenze geografiche nella prevalenza dei disturbi. Sull’intero cam-pione analizzato, la prevalenza di asma nella vita è risultata del9,3% tra i bambini e del 10,3% tra gli adolescenti; le prevalenzenella vita di rinite allergica e di eczema sono pari, rispettivamen-te, al 12,3% e 15,9% nei bambini e al 20,9% e 11,9% negli ado-lescenti. Tanto per i bambini quanto per i ragazzi è stata rilevatauna frequenza apprezzabilmente maggiore dell’asma nella vita edei sibili (nella vita e negli ultimi 12 mesi) nell’Italia centrale ri-spetto a quella settentrionale e meridionale. Un andamento simi-le si osserva anche per la rinite ma non per l’eczema, la cui preva-lenza diminuisce andando dalle aree settentrionali a quelle meri-

dionali. Si è osservata in entrambe le fasce di età una più alta pre-valenza di asma nelle metropoli, che nei bambini non pare giu-stificata da differenze nella prevalenza di sintomi. La prevalenzadi rinite allergica (sia nella vita sia negli ultimi 12 mesi) è risulta-ta più alta nelle aree urbane di più grandi dimensioni; per l’ecze-ma non si sono invece osservati differenziali per livello di urba-nizzazione. La prevalenza nella vita di asma, quella di rinite aller-gica (solo nei bambini), e la loro sintomatologia sono risultate co-stantemente più elevate tra i maschi che tra le femmine. Al con-trario, la prevalenza di eczema e, negli adolescenti, la prevalenzadi disturbi rinitici è più grande nelle femmine. Rispetto agli altriPaesi partecipanti alla terza fase dello studio ISAAC, l’Italia si con-ferma in una fascia a prevalenza medio-bassa per i disturbi respi-ratori e allergici in età pediatrica.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 24-31)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, asma, allergie, frequenza

Frequency of asthma and allergiesin Italian children and adolescents:results from SIDRIA-2

Piersante Sestini,1 Manuela De Sario,2 Massimiliano Bugiani,3 Luigi Bisanti,4 Gabriele Giannella,5 Daniela Kaisermann,6,7

Gabriella Frasca,8 Enrico Lombardi,7 M. Grazia Petronio,10 Valerio Dell’Orco,11 Luciana Indinnimeo,12 Luigia Brunetti,13

Stefania La Grutta14 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-21 Università di Siena 2 ASL Roma/E, Roma 3 ASL 4-CPA, Torino4 ASL Città di Milano5 ASL Mantova

6 APSS, Trento 7 AOU Meyer, Firenze8 ASR Emilia-Romagna, Bologna9 ASL Reggio Emilia10 Azienda USL 11 di Empoli

11 ASL Roma/G-Tivoli, Roma12 Università di Roma13 Università di Bari14 ARNAS, IBIM-CNR, Palermo

La prevalenza di asma e allergienei bambini e adolescenti italiani:i risultati del progetto SIDRIA-2

Abstract The present study investigated the prevalences of asthma, allergicrhinitis (both to pollen and to other causes) and eczema in Ital-ian children (6-7 yr old) and adolescents (13-14 yr old) in thesecond phase of SIDRIA (2002), aiming also to highlight geo-graphical differences in the prevalence of the studied diseases.Prevalence of lifetime asthma is 9.3% in children and 10.3% inadolescents; lifetime prevalences of allergic rhinitis and eczema are12.3% and 15.9% in children, 20.9% and 11.9% in adoles-cents. In both age groups, prevalence of lifetime asthma and life-time and past 12 months wheezing was greater in central than innorthern and southern areas. A similar situation was also seen forallergic rhinitis but not for eczema whose prevalence decreased be-

tween North to South of Italy. An excess in prevalence of lifetimeasthma and rhinitis was found in metropolitan areas comparedto other areas; prevalence of eczema did not show any differenceby urbanization level. Prevalence of asthma and, only in children,prevalence of rhinitis symptoms was greater in males than in fe-males. On the contrary, prevalence of eczema and, only in adoles-cents, prevalence of rhinitis symptoms was greater in females. Preva-lence of childhood asthma, allergic rhinitis and eczema in Italyranks intermediate with respect to other countries participating inISAAC phase three.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 24-31)

Key words: childhood and adolescence, asthma, allergies, frequency


Capitolo 3


ti sull’epidemiologia dell’asma nei bambini erano limitati a ini-ziative locali1-3 che avevano utilizzato metodiche differenti. Al-l’inizio degli anni Novanta, si è finalmente costituito un grup-po collaborativo internazionale che ha dato l’avvio al progettoISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)che si proponeva di studiare su scala mondiale la prevalenza diasma e di altre due malattie su base allergica, la rinite allergicae l’eczema atopico, mediante un semplice questionario stan-dardizzato, nella popolazione scolastica di bambini di 6-7 annie di adolescenti di 13-14 anni. Dagli studi condotti nell’ambi-to di ISAAC sono emerse con chiarezza differenze geografichesignificative tra i vari Paesi, e talora anche tra diverse aree al-l’interno di uno stesso Paese, nella prevalenza dell’asma e delleallergie,4 suggerendo un probabile ruolo eziologico dei fattoriambientali nello sviluppo delle patologie in questione.I risultati della prima fase dello studio SIDRIA5,6 hanno con-tribuito in maniera fondamentale a descrivere la realtà italiananel contesto internazionale. Sebbene nella prima fase di SIDRIAfossero stati inclusi ben 10 centri di 6 regioni italiane, la man-canza di centri ubicati nel Sud Italia non ha consentito di otte-nere stime della prevalenza dei disturbi respiratori e dei fattoridi rischio a essi correlati valide a livello nazionale. La seconda

fase dello studio SIDRIA è stata per questo motivo estesa an-che ad aree del Meridione. Nel presente lavoro si riportano i risultati relativi alle prevalen-ze di asma, raffreddore allergico (che include sia il raffreddoreprimaverile sia quello da cause diverse dal polline) ed eczemaosservate nei bambini e adolescenti italiani nell’ambito dellostudio SIDRIA-2, con particolare attenzione all’esame delle dif-ferenze geografiche nella prevalenza dei disturbi.

MetodiIl disegno e i metodi di campionamento e raccolta dati utiliz-zati nella seconda fase dello studio SIDRIA sono descritti det-tagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in que-sto supplemento. In breve, la popolazione in studio è costitui-ta da bambini di 6-7 anni frequentanti la prima e la secondaelementare (n. 20.016) e da adolescenti di 13-14 anni fre-quentanti l’ultimo anno delle scuole medie inferiori (n. 16.175).Le aree in studio includevano sia «metropoli», con almeno500.000 abitanti (Torino, Milano, Roma e Palermo), sia «altrearee», con meno di 500.000 abitanti (l’intera regione dell’Emi-lia-Romagna, il comune di Firenze, Bari e Cosenza, l’Unità sa-nitaria locale di Empoli, l’intera provincia di Trento, Siena e

Variabile Nel corso della vita Negli ultimi 12 mesi

Sibili Asma Sibili Sibili con asma% (IC 95%) % (IC 95%) % (IC 95%) % (IC 95%)

BAMBINI (6-7 anni)

Sesso

maschi 29,8 (28,5; 31,1) 11,1 (10,1; 12,2) 9,5 (8,7; 10,2) 5,0 (4,4; 5,7)

femmine 24,8 (23,5; 26,1) 7,3 (6,6; 8,1) 7,2 (6,4; 7,9) 3,1 (2,7; 3,6)

Latitudine

Nord 26,8 (25,4; 28,3) 8,4 (7,6; 9,2) 8 (7,2; 8,8) 3,6 (3,1; 4,1)

Centro 29 (27,3; 30,7) 11,1 (9,4; 12,7) 9 (8,1; 9,9) 4,9 (4,1; 5,8)

Sud 25,8 (24,6; 27,1) 9,1 (8,3; 9,9) 8,4 (7,2; 9,7) 4,6 (3,8; 5,5)

Livello di urbanizzazione

metropoli 26,6 (25,5; 28) 10,2 (9; 11,4) 8,1 (7,4; 8,9) 4,6 (3,9; 5,2)

altre aree 28,1 (26,6; 29,6) 8,5 (7,6; 9,3) 8,6 (7,8; 9,4) 3,7 (3,1; 4,3)

Totale 27,4 (26,4; 28,4) 9,3 (8,5; 10,1) 8,4 (7,8; 8,9) 4,1 (3,7; 4,6)

ADOLESCENTI (13-14 anni)#

Sesso

maschi 23,1 (21,5; 24,7) 11,9 (10,7; 13,1) 9,4 (8,2; 10,6) 4,5 (3,8; 5,3)

femmine 20,4 (18,7; 22,1) 8,6 (7,6; 9,7) 9,6 (8,4; 10,9) 4,1 (3,3; 5,0)

Latitudine

Nord 20,8 (19,4; 22,3) 9,2 (8,4; 10,1) 8,8 (8; 9,8) 4,0 (3,4; 4,6)

Centro 23,8 (22,4; 25,2) 12,7 (11,1; 14,3) 10,8 (9; 12,6) 5,1 (3,9; 6,4)

Sud 21 (18,3; 23,6) 9,7 (8,2; 11,1) 8,8 (6,6; 11) 3,7 (2,6; 4,9)


metropoli 22,1 (20,6; 23,6) 12,1 (10,9; 13,3) 10,7 (9,2; 12,2) 5,2 (4,3; 6,1)

altre aree 21,4 (20; 23) 8,8 (8; 9,6) 8,3 (7,5; 9,1) 3,5 (2,9; 4,1)

Totale 21,7 (20,7; 22,8) 10,3 (9,4; 11,1) 9,5 (8,6; 10,3) 4,3 (3,8; 4,9)

# i sintomi negli ultimi 12 mesi sono riferiti dagli adolescenti, i sintomi e le malattie nella vita sono riferite dai genitori

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalen-za (%) e intervallo di confidenza al95% (IC 95%) di asma e sintomi asma-tici per sesso, latitudine e livello di ur-banizzazione nei bambini e negli ado-lescenti italiani.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalence(%) and 95% confidence intervals(95%CI) of asthma and asthmaticsymptoms by gender, latitude and ur-banization level in Italian children andadolescents.


SIDRIA-2

Mantova, i 12 comuni dell’area di Colleferro). Ai fini della valutazione delle differenze geografiche, sono statipresi in considerazione i seguenti esiti sanitari:■ sibili respiratori (nella vita e negli ultimi 12 mesi);■ asma (nella vita);■ sibili respiratori (negli ultimi 12 mesi) con asma nella vita;■ raffreddore allergico (nella vita) (include sia il raffreddore pri-maverile sia quello da cause diverse dal polline);■ sintomi di rinite (frequenti starnuti o naso che cola o nasochiuso al di fuori dei comuni raffreddori o influenza negli ulti-mi 12 mesi);■ sintomi di rinocongiuntivite (frequenti starnuti o naso checola o naso chiuso accompagnati da prurito e lacrimazione agliocchi al di fuori dei comuni raffreddori o influenza negli ulti-mi 12 mesi);■ eczema (nella vita);■ sintomi di dermatite nelle zone tipiche (arrossamento con pru-rito in una o più zone della pelle che compariva e scomparivaper almeno 6 mesi almeno una volta negli ultimi 12 mesi in unao più delle seguenti zone: le pieghe dei gomiti, dietro le ginoc-chia, la superficie anteriore delle caviglie, sotto i glutei o intor-

no al collo, intorno alle orecchie o intorno agli occhi).Per gli adolescenti, l’informazione sui sintomi negli ultimi 12mesi è ricavata dal questionario somministrato a scuola agli stes-si ragazzi (n. 16.175), mentre l’informazione sulla prevalenzadelle malattie e dei sintomi nella vita è ricavata dal questiona-rio compilato dai genitori (n. 13.616). Questa scelta si basa sul-l’evidenza che gli adolescenti sono in grado di riconoscere i lo-ro sintomi attuali in maniera più accurata rispetto ai loro geni-tori.6 Laddove emergevano differenze nel riporto dei disturbitra gli adolescenti e i loro genitori, le prevalenze riferite da que-sti ultimi sono state riportate nel testo.Le stime delle prevalenze sono state calcolate mediante model-li lineari generalizzati, stratificando per sesso, latitudine (Nord,Centro e Sud Italia) e livello di urbanizzazione («metropoli» e«altre aree»), separatamente nei bambini e negli adolescenti. Lestime delle prevalenze ottenute nelle singole aree per i vari esi-ti in studio, con i relativi intervalli di confidenza, sono state vi-sualizzate mediante grafici a foresta (forest plot).7

Tutte le analisi sono state condotte utilizzando il software sta-tistico Stata versione 7.0 (comando glm per i modelli lineari ge-neralizzati, comando meta per i grafici a foresta).


Raffreddore Raffreddore Sintomi Sintomi allergico da pollini di rinite di rinocongiuntivite

% (IC 95%) % (IC 95%) % (IC 95%) % (IC 95%)

BAMBINI (6-7 anni)

Sesso

maschi 14,0 (13,1; 14,9) 10,1 (9,4; 10,9) 20,6 (19,5; 21,7) 7,7 (7,0; 8,3)

femmine 10,6 (9,5; 11,6) 7,6 (6,8; 8,4) 16,1 (15; 17,2) 5,5 (4,8; 6,1)

Latitudine

Nord 10,6 (9,8; 11,4) 8,0 (7,2; 8,8) 17,7 (16,6; 18,8) 6,7 (6,0; 7,4)

Centro 15,1 (13,8; 16,4) 10,6 (9,5; 11,7) 19,7 (18,2; 21,2) 6,6 (6,0; 7,3)

Sud 13,4 (11,3; 15,4) 8,7 (7,3; 10,1) 18,7 (16,6; 20,8) 6,2 (5,4; 7,0)


metropoli 13,3 (12,1; 14,5) 9,4 (8,5; 10,3) 19,6 (18,5; 20,8) 6,7 (6,1; 7,2)

altre aree 11,4 (10,5; 12,3) 8,4 (7,5; 9,3) 17,3 (16,1; 18,5) 6,5 (5,8; 7,3

Totale 12,3 (11,6; 13,1) 8,9 (8,3; 9,5) 18,4 (17,6; 19,3) 6,6 (6,1; 7,1)


Sesso

maschi 20,9 (19,6; 22,3) 16,2 (14,9; 17,6) 32,3 (30,6; 34,1) 14,2 (12,7; 15,6)

femmine 20,9 (19,6; 22,2) 17,0 (15,8; 18,2) 37,6 (35,4; 39,9) 21,1 (19,1; 23,2)

Latitudine

Nord 20,8 (19,5; 22,1) 16,7 (15,2; 18,1) 33,8 (31,8; 36) 15,4 (13,9; 17,0)

Centro 21,8 (20,8; 22,9) 17,8 (16,7; 18,8) 36,6 (33,3; 40) 20,5 (18,1; 22,9)

Sud 19,2 (17; 21,5) 13,2 (10,7; 15,7) 33,4 (29,7; 37,1) 17,9 (15,5; 20,4)


metropoli 21,7 (20,5; 22,9) 17,2 (15,9; 18,5) 36,4 (33,7; 39,2) 20,6 (18,7; 22,6)

altre aree 20,3 (19; 21,5) 16,1 (14,7; 17,5) 32,9 (31,1; 34,8) 14,3 (13,1; 15,5)

Totale 20,9 (20; 21,8) 16,6 (15,6; 17,6) 34,6 (32,9; 36,3) 17,4 (16,0; 18,8)

# i sintomi sono riferiti dagli adolescenti, le malattie nella vita sono riferite dai genitori

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalen-za (%) e intervallo di confidenza al95% (IC 95%) di rinite allergica e deisuoi sintomi per sesso, latitudine e livellodi urbanizzazione nei bambini e negliadolescenti italiani.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalence(%) and 95% confidence intervals(95% CI) of allergic rhinits and itssymptoms by gender, latitude and ur-banization level in Italian children andadolescents.


DATI DESCRITTIVI

RisultatiLa Tabella 1 illustra la distribuzione della prevalenza dei sibilirespiratori e di asma per sesso, latitudine e livello di urbanizza-zione nei bambini e negli adolescenti. In entrambi i gruppi dietà, la prevalenza della malattia asmatica nella vita e dei sibilisia nella vita sia negli ultimi 12 mesi è risultata maggiore neimaschi rispetto alle femmine, con l’eccezione dei sibili respira-tori negli ultimi 12 mesi negli adolescenti per i quali la preva-lenza è uguale nei due sessi. In generale, le prevalenze più altesi sono registrate nelle aree del Centro Italia. La prevalenza disibili respiratori negli adolescenti è risultata maggiore nelle me-tropoli rispetto alla altre aree, mentre nei bambini non si sonoregistrate variazioni per livello di urbanizzazione. Per contro, sianei bambini sia negli adolescenti si nota una più alta prevalen-za di asma nella vita e di sibili con asma nelle metropoli. Le pre-valenze riportate dai genitori sui sintomi di asma negli ultimi

12 mesi differivano da quelle riportate dai ragazzi, con le diffe-renze maggiori osservate per i sibili respiratori (ragazzi: 9,5%IC 95% 8,6-10,3%; genitori: 5,4% IC 95% 4,7-6%). La distribuzione della frequenza di raffreddore primaverile nel-la vita e dei sintomi di rinite e rinocongiuntivite negli ultimi 12mesi è riportata in Tabella 2. E’ possibile osservare un marcatoaumento della prevalenza di questi disturbi con l’età, una lieveprevalenza nel sesso maschile nei bambini di 6-7 anni e una mag-giore prevalenza nelle adolescenti di sesso femminile per quan-to riguarda la sintomatologia. Le prevalenze sia dei sintomi siadella malattia nella vita sono risultate più alte nelle aree del Cen-tro Italia e nelle metropoli sia nei bambini sia negli adolescenti.Le prevalenze riportate dai ragazzi sono risultate molto maggio-ri di quelle riferite dai loro genitori (sintomi di rinite: ragazzi:34,6% IC 95% 32,9-36,3%; genitori: 21,1% IC 95% 20-22,3%).Per quanto riguarda l’eczema (Tabella 3), nel complesso si os-serva una maggiore prevalenza di sintomi di dermatite nelle fem-mine di entrambe le fasce di età. La prevalenza della malattiasembra avere un gradiente in diminuzione dal Nord al Sud Ita-lia. Non si osservano differenze significative relativamente al li-vello di urbanizzazione. Le prevalenze di sintomi di dermatitenegli ultimi 12 mesi ricavate dal questionario compilato dai ge-nitori erano minori di quelle riferite dai ragazzi (ragazzi: 8,2%IC 95% 7,5-8,9%; genitori: 6,8% IC 95% 6,1-7,4%).In Figura 1 e 2 sono visualizzati i forest plot relativi alle preva-lenze nella vita e negli ultimi 12 mesi registrate per l’asma, ilraffreddore allergico e l’eczema nelle varie aree in studio, ri-spettivamente nei bambini e negli adolescenti. Nei bambini, perquanto riguarda la patologia asmatica, il quadro nel complessoè abbastanza omogeneo nei vari centri, con le prevalenze di asmanella vita più alte registrate a Colleferro (13,4%), Roma (11,6%)e Siena (11,4%) e quelle più basse a Trento (6,1%) ed Empoli(7,6%), mentre per i sibili negli ultimi 12 mesi le prevalenzepiù elevate si sono registrate a Empoli (10%), Roma (9%) e Sie-na (9,2%) e quelle più basse a Torino (5,8%) e Trento (5,7%).Si osserva invece una certa eterogeneità geografica per quantoriguarda il raffreddore allergico nella vita, con prevalenze supe-riori al 15% a Empoli, Colleferro, Bari e Roma, mentre il qua-dro è sostanzialmente omogeneo per i sintomi di rinocongiun-tivite negli ultimi 12 mesi. Anche per quanto riguarda l’ecze-ma, le prevalenze nella vita sono risultate molto eterogenee (Ba-ri: 8,6%, Milano: 18,2%); minori differenze tra i centri si os-servano invece per i sintomi di dermatite in sedi specifiche conle prevalenze più basse registrate a Colleferro (8,4%), Palermo(7,4%) e Siena (7,2%). Negli adolescenti, le prevalenze più al-te di asma nella vita si sono registrate a Roma (14,1%) e Col-leferro (13,5%). Per i sibili negli ultimi 12 mesi la situazioneappare abbastanza variabile, poiché si passa dalle prevalenze diTrento, Cosenza e Colleferro, che si attestano intorno al 4%, aquelle di Roma e Torino, superiori all’11%. Nel complesso, leprevalenze di raffreddore allergico nella vita risultano abbastanzaomogenee, con le stime maggiori registrate a Milano (23%) e aRoma (22,6%). La variabilità tra centri è invece considerevole


Eczema Sintomi di dermatitein zone tipiche

% (IC 95%) % (IC 95%)

BAMBINI (6-7 anni)

Sesso

maschi 16,2 (15,1; 17,3) 9,9 (9,0; 10,8)

femmine 15,7 (14,6; 16,7) 10,3 (9,5; 11,1)

Latitudine

Nord 17,5 (16,6; 18,4) 10,5 (9,8; 11,3)

Centro 15,5 (14,5; 16,6) 10,1 (9,2; 11,0)

Sud 8,9 (7,7; 10,0) 7,9 (6,4; 9,3)


metropoli 15,4 (14,2; 16,6) 9,9 (9,1; 10,7)

altre aree 16,4 (15,3; 17,5) 10,2 (9,4; 11,1)

Totale 15,9 (15,1;16,8) 10,1 (9,5; 10,7)


Sesso

maschi 11,4 (10,1; 12,7) 7,2 (6,3; 8,0)

femmine 12,4 (11; 13,9) 9,5 (8,3; 10,6)

Latitudine

Nord 13,5 (12,2; 14,8) 8,7 (7,6; 9,7)

Centro 10,8 (9,2; 12,3) 7,8 (7,1; 8,6)

Sud 6,4 (5,5; 7,4) 7,4 (5,0; 9,7)


metropoli 11,6 (9,9; 13,3) 8,2 (7,3; 9,2)

altre aree 12,1 (10,8; 13,3) 8,2 (7,2; 9,2)

Totale 11,9 (10,9;12,9) 8,2 (7,5; 8,9)# i sintomi sono riferiti dagli adolescenti, le malattie nella vita sono riferitedai genitori

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) e intervallo di confidenza al 95% (IC95%) di eczema atopico e dei suoi sintomi per sesso, latitudine e livello di urbaniz-zazione nei bambini e negli adolescenti italiani.

Table 3. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) and 95% confidence intervals (95%CI) of atopic eczema and its symptoms by gender, latitude and urbanization levelin Italian children and adolescents.


SIDRIA-2

Figura 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) di asma, rinite allergica ed eczema nella vita e dei loro sintomi negli ultimi 12 mesi nei bambini (6-7 anni) italiani.

Figure 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) of lifetime asthma, allergic rhinitis and eczema, and symptoms in the past 12 months in italian children (6-7 years).


DATI DESCRITTIVI

Figura 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) di asma, rinite allergica ed eczema (riportate dai genitori) e dei loro sintomi negli ultimi 12 mesi (riportati dai ra-gazzi) negli adolescenti (13-14 anni) italiani.

Figure 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) of lifetime asthma, allergic rhinitis and eczema (reported by parents), and symptoms in the past 12 months (reportedby adolescents) in italian adolescents (13-14 years).


SIDRIA-2

per quanto riguarda i sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi12 mesi con prevalenze vicine al 10% a Trento, Cosenza e Col-leferro, mentre a Siena e a Roma sono risultate superiori al 20%.Un notevole grado di eterogeneità si osserva anche tra le stimedi prevalenza di eczema nella vita (Palermo: 6%, Milano: 16%)e dei sintomi di dermatite negli ultimi 12 mesi (Cosenza: 3,6%,Torino: 10,2%).

DiscussioneLe 13 aree coinvolte nello studio SIDRIA-2 si estendono pergran parte del territorio dell’Italia e si presentano diverse per ca-ratteristiche geografiche e climatiche e per grado di urbanizza-zione, consentendo una valutazione dell’importanza di questifattori nell’epidemiologia dei disordini respiratori nei bambinie adolescenti italiani. Le stime qui riportate della prevalenza nella vita di asma, rini-te allergica ed eczema, sull’insieme delle aree esaminate risulta-no pari rispettivamente al 9,3%, 12,3% e 15,9% nei bambinie al 10,3%, 20,9%, 11,9% negli adolescenti. Il confronto con-dotto con i primi risultati di altri studi che hanno seguito il pro-

tocollo ISAAC III (Tabella 4), ha confermato per l’Italia unaposizione con prevalenza di asma intermedia, come era emersodalla fase I dello studio ISAAC.4 In particolare, per quanto ri-guarda i sibili respiratori correnti, l’Italia si colloca in una fasciaa prevalenza più bassa, più vicina a Cina,8,9 Spagna10 e Svizze-ra11 che a Kenya12 e Germania.13 La frequenza dei sintomi di ri-nocongiuntivite negli ultimi 12 mesi nei bambini italiani è si-mile a quella rilevata nei bambini tedeschi13 e svizzeri,11 men-tre in Cina8,9 e Kenya12 la prevalenza è risultata maggiore. Perquanto riguarda i sintomi di dermatite negli ultimi 12 mesi, inItalia e Germania13 sono state registrate prevalenze intermedietra Cina8,9 (3,6%) e Kenya12 (21,3%). La disponibilità dei ri-sultati di ulteriori studi in corso nell’ambito della fase III delprogetto ISAAC consentirà di collocare meglio l’Italia nel con-testo internazionale.La prevalenza della patologia asmatica osservata nei bambini èrisultata maggiore nei maschi rispetto alle femmine. Questo da-to conferma quanto già noto in letteratura14 e sembra sia do-vuto a un minore calibro delle vie aeree nei bambini rispetto al-le bambine.15 D’altra parte, negli adolescenti, la prevalenza di

Studio Paese Sogg. Età Sibili Sintomi di Sintomi di respiratori rinocongiuntivite dermatite

in sedi specifiche(periodo) n. (anni) (ultimi 12 mesi) (ultimi 12 mesi)* (ultimi 12 mesi)§

% % %

Esamai et al. (2002) Kenya (2001) -^ 13-14 13,8 31,4 o 21,3

Maziak et al. (2003) Munster, Germania (2000) 3.467 6-7 13,2 7 8,1

Maziak et al. (2003) Munster, Germania (2000) 3.757 13-14 17,4 15,1 7,8

Lee et al. (2004) Hong Kong, Cina (2001) 3.618 6-7 9,4 17,2 3,6

Wong et al. (2004) Hong Kong,Cina (2001) 3.321 13-14 8,7 23,8 3,6

Braun-Fahrlander et al. (2004) Svizzera (2000) 1.324 13-14 8,3 11,5 o -

García-Marcos et al. (2004) Spagna (2002-03) 18.562 6-7 9,4 - -

García-Marcos et al. (2004) Spagna (2002-03) 24.177 13-14 9,2 - -

SIDRIA-2 13 centri Italia (2002) 20.016 6-7 8,4 6,6 10,1

SIDRIA-2 13 centri Italia (2002) 16.175 13-14 9,5 17,4 8,2* Frequenti starnuti o naso che cola o naso chiuso accompagnati da prurito e lacrimazione agli occhi al di fuori dei comuni raffreddori o influenza

negli ultimi 12 mesi§ Arrossamento con prurito in una o più zone della pelle che compariva e scompariva per almeno 6 mesi almeno una volta negli ultimi 12 mesi

in una o più delle zone cutanee tipiche^ Dato non disponibileo Sintomi di rinite senza prurito e lacrimazione agli occhi

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza di sibili respiratori, raffreddore allergico ed eczema nei bambini (riportati dai genitori) e negli adolescenti (riportati dai ragazzi)

nei 12 mesi precedenti l'indagine in altri paesi partecipanti a ISAAC III.

Table 4. SIDRIA-2, 2002. Prevalence of wheezing, rhinoconjunctivitis symptoms, atopic eczema symptoms in children (parental report) and adolescents (self-report) in thepast 12 months in countries participating in ISAAC phase III.


DATI DESCRITTIVI

sibili negli ultimi 12 mesi è risultata diversa a seconda della fon-te di informazione: secondo il questionario autocompilato dairagazzi non vi sono differenze apprezzabili fra i due sessi, men-tre tale condizione risulta ancora più frequente nei maschi se-condo il questionario dei genitori (dati non riportati); questiultimi probabilmente sono influenzati dalla maggiore cono-scenza degli eventi relativi all’infanzia, mentre possono esseremeno a conoscenza degli episodi verificatisi recentemente. Ladiagnosi di asma risulta comunque più elevata nei maschi, in-dipendentemente dalla fonte informativa.A oggi solo pochi studi epidemiologici hanno investigato l’as-sociazione tra livello di urbanizzazione e sintomi respiratori inbambini e adolescenti.16,17 Come già nella prima fase dello stu-dio SIDRIA,5,14 si è osservata in entrambe le fasce di età una piùalta prevalenza di asma nelle metropoli, che non pare giustifi-cata da differenze nella prevalenza di sintomi. L’osservazioneche, tra i soggetti con sibili, una diagnosi di asma è più frequentenelle metropoli rispetto alle aree meno urbanizzate, suggeriscela presenza di una disparità nell’identificazione dei bambiniasmatici, che potrebbe essere dovuta a differenti attitudini dia-gnostiche e mediche nei diversi centri o a differenziali nell’ac-cesso a servizi diagnostici adeguati.Le differenze osservate tra le diverse macroaree geografiche(frequenza apprezzabilmente maggiore di asma nella vita, co-sì come di sibili respiratori correnti, nell’Italia centrale rispet-to a quella settentrionale e meridionale, prevalenza di eczemae di sintomi di dermatite con andamento tendenzialmente de-crescente dal Nord al Sud Italia) meritano ulteriori approfon-dimenti.

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IntroduzioneIn letteratura è stata segnalata una maggiore gravità della ma-lattia asmatica nelle classi sociali più svantaggiate, ma una piùalta prevalenza di manifestazioni allergiche nelle classi socialipiù elevate. Numerosi possono essere i fattori responsabili di ta-li differenze: diverse condizioni e abitudini di vita, diversa qua-lità dell’ambiente domestico, diverso accesso all’assistenza me-dica e diversa capacità di gestire correttamente la malattia in fa-miglia. Studi condotti negli ultimi anni hanno dato risalto allacosiddetta hygiene hypothesis1 delle allergie: la diminuita fre-quenza di esposizione a infezioni nei primi anni di vita (mag-giore igiene, minore opportunità di contatti), abituale nei bam-bini di ceto sociale più elevato che, inoltre, meno di frequentevivono assieme ad altri bambini, sarebbe in grado di far svilup-pare il sistema immunitario in un modo squilibrato rispetto aquanto accade ai bambini più esposti ad agenti infettanti percarenze igieniche e condizione socio-economica. Ciò è a sua vol-ta in grado di aumentare la probabilità che il sistema immuni-

tario si orienti meno in senso infettivo e più in senso allergico.Numerosi fattori associati allo stato socio-economico, quali l’a-bitudine al fumo di sigaretta, le maggiori esposizioni a inqui-nanti esterni e ad agenti interni all’abitazione (ridotta esposizio-ne al sole e presenza di muffe), l’obesità, il basso peso alla nasci-ta, particolari pattern di alimentazione sono in varia maniera as-sociati all’asma.2-3 I fattori socio-economici sono rilevanti ancheperché rappresentano determinanti dell’accesso al trattamento edell’evoluzione clinica, sebbene la reale entità dell’associazionetra fattori socio-economici e asma vari da Paese a Paese. Lo sta-to socio-economico, almeno in via teorica, può dunque influenzarein vario modo l’insorgenza e le manifestazioni dell’asma: ■ può essere un fattore eziologico di per sé; ■ può essere un fattore che contribuisce all’esacerbazione dellasintomatologia asmatica; ■ può rappresentare un determinante dell’accesso e della qua-lità delle cure che il paziente riceve.Mielck et al.4 hanno revisionato 22 studi che analizzavano la re-

Riassunto L’associazione tra i fattori socio-economici e i disturbi respira-tori e allergici è molto controversa e i dati disponibili dalla let-teratura sono contrastanti. Obiettivo di questa analisi è contri-buire allo studio di tale associazione nel campione di bambinie adolescenti partecipanti a SIDRIA-2. Quali indicatori dellostato socio-economico sono stati utilizzati il livello più alto diistruzione e la professione più qualificata tra i due genitori. Lapresenza di tosse persistente è risultata associata a un basso li-vello di istruzione e con una bassa qualifica professionale dei ge-nitori; un’istruzione e una categoria professionale elevate sono

risultate correlate alla presenza di sibili respiratori correnti e didermatite atopica. Il ruolo dei fattori socio-economici nella fre-quenza della patologia asmatica, dei sintomi respiratori e dei se-gni dermatologici allergici necessita di ulteriori approfondimentianche in Italia. Tuttavia sembra confermata una maggiore pre-valenza della tosse persistente nelle classi sociali più svantaggia-te e delle condizioni dermatologiche allergiche nelle classi piùbenestanti.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 32-35)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, determinanti sociali

Respiratory and allergicdisorders in children: differencesin socio-economic status

Luigi Bisanti,1 Antonio Russo,1 Enrica Migliore,2,3 Claudia Galassi,2,3 Nicola Caranci,3,4 Dario Mirabelli,2 Nerina Agabiti,5

Valerio Dell’Orco,6 Lucio Armenio7 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 ASL Città di Milano2 CPO Piemonte, Torino3 ASR Emilia-Romagna, Bologna

4 ASL 5 Grugliasco, Torino5 ASL Roma/E, Roma

6 ASL Roma/G, Roma7 Università di Bari

Differenze sociali nella frequenzadi disturbi respiratori e allergicinell’infanzia

Abstract The association between socio-economic status (SES) and respira-tory and allergic disorders is controversial, and conflicting resultsare reported in literature. We examined this association using as in-dicators of SES parental education and occupation. Persistent coughresulted inversely associated with SES, while current wheezing andatopic dermatitis were directly associated with SES. The role of SES

on frequency of respiratory and allergic conditions in Italy needs tobe further investigated, although our results confirm a higher fre-quency of allergic dermatitis and a lower frequency of persistentcough in more advantaged families. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 32-35)

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, social determinants


Capitolo 4


lazione fra stato socio-economico e asma trovando un modestoeffetto: la maggior parte degli studi non mostrava alcuna asso-ciazione, a eccezione degli studi che indagavano la relazione uti-lizzando come esito l’asma grave, che mostravano invece un’as-sociazione significativa con le condizioni socio-economiche piùbasse. Lavori più recenti, non inclusi nella suddetta revisione,confermano l’associazione negativa fra asma e sintomi respira-tori e stato socio-economico.5,6 Nei Paesi industrializzati, la re-sidenza in quartieri degradati al centro delle città è associata auna maggiore prevalenza di sintomi asmatici. Abitazioni umi-de e poco ventilate, colonizzate dagli acari della polvere dome-stica, rappresentano un fattore ambientale particolarmente ne-gativo se associato a un basso stato socio-economico.1,2,7,8 Stu-di condotti in Messico, negli Stati Uniti, nel Regno Unito, inGermania e in Australia indicano che le popolazioni a basso red-dito e le minoranze etniche presentano maggiori tassi di mor-talità per asma e maggiore morbosità, valutati in termini sia diricoveri ospedalieri sia di accessi al pronto soccorso.6 Analoga-mente, i tassi più elevati di morbosità per asma tra le minoran-ze etniche delle isole del Pacifico in Nuova Zelanda illustranochiaramente il legame tra stato socio-economico, accesso al si-stema sanitario ed evoluzione clinica della malattia.9 Uno stu-dio condotto nello Zimbawe ha dimostrato che vivere in areeurbanizzate e un elevato livello economico sarebbero associatia una maggior prevalenza di ostruzione reversibile delle vie ae-ree nei bambini. Ciò potrebbe essere dovuto, in parte, a un ac-cesso più facile al sistema sanitario e, di conseguenza, a una dia-gnosi più frequente, ma potrebbe anche rappresentare un in-cremento reale della prevalenza dei sintomi riferiti ad asma.10

Un problema ancora non completamente risolto consiste nella

mancata standardizzazione e generale condivisione dei criteri dautilizzare per la definizione della condizione socio-economica.Negli Stati Uniti per definire lo stato socio-economico sono abi-tualmente utilizzati il livello di istruzione e il reddito, mentrein Inghilterra si fa di regola ricorso alla posizione nell’occupa-zione suddivisa in sei classi. In molti Paesi europei lo stato so-cio-economico viene definito sulla base delle classi lavorativedefinite negli studi inglesi.L’associazione tra i fattori socio-economici e i disturbi respira-tori e allergici è dunque ancora controversa e i dati disponibilidalla letteratura sono contrastanti. Obiettivo di questa analisispecifica dei dati di SIDRIA-2 è contribuire allo studio di taleassociazione, utilizzando quali indicatori dello stato socio-eco-nomico le informazioni sul livello di istruzione e la professionedei genitori ricavate attraverso questionari.

Materiali e metodiIl disegno e i metodi di campionamento dello studio SIDRIA-2 sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. etal. riportato in questo supplemento. Le informazioni sul livel-lo di istruzione e l’attività lavorativa dei genitori sono state ri-cavate dal questionario compilato dai genitori dei bambini e de-gli adolescenti. Per disporre di due descrittori sintetici dello sta-to socio-economico della famiglia, è stata creata una variabilerappresentata dal livello più elevato, tra i due genitori, di istru-zione e di qualifica professionale. Sono stati presi in considera-zione i seguenti esiti clinici:■ sibili respiratori correnti (negli ultimi 12 mesi);■ sintomi di oculorinite correnti;■ sintomi di dermatite atopica correnti;

Numero Sibili respiratori Asma nella vita Tosse persistente Catarro persistentecorrenti (per almeno 3 mesi l’anno) (per almeno 3 mesi l’anno)

% OR % OR % OR % OR(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)

Scolarità

laurea 7.124 7,1 1 8,9 1 1,4 1 1,7 1

superiori 15.134 7,0 1,01 10,0 1,14 1,3 0,95 1,6 0,98(0,90-1,13) (1,03-1,25) (0,75-1,21) (0,79-1,23)

medie 9.814 7,0 1,05 10,0 1,15 1,7 1,27 1,3 0,88(0,93- 1,18) (1,03-1,28) (0,99-1,64) (0,69-1,14)

elementari 1.351 5,0 0,74 8,4 0,92 2,4 1,76 1,7 1,15(0,56-0,97) (0,75-1,14) (1,16-2,67) (0,72-1,85)

Professione

dirigente 10.589 6,9 1 9,2 1 1,3 1 1,6 1

tecnico/ 12.167 7,1 1,08 10,0 1,11 1,4 1,01 1,6 1,07impiegato (0,98-1,20) (1,01-1,21) (0,81-1,25) (0,87-1,31)

impiegato 1.530 7,2 1,06 10,6 1,14 1,5 1,11 1,3 0,84esecutivo (0,86-1,31) (0,96-1,36) (0,72-1,72) (0,52-1,35)

operaio 7.676 6,9 1,07 9,6 1,05 1,8 1,34 1,5 1,02(0,95-1,20) (0,95-1,16) (1,06-1,68) (0,80-1,30)

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Associazioni tra disturbi respiratori e indicatori di stato socio-economico. Prevalenza (%) e Odds Ratio (OR) con intervalli di confidenza (IC 95%).

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Associations between SES indicators and respiratory disorders. Prevalence (%) and odds ratio (OR), with 95% Confidence Intervals (IC 95%).


SIDRIA-2

■ tosse persistente (per più di 3 mesi l’anno);■ catarro persistente (per più di 3 mesi l’anno);■ asma nella vita;■ raffreddore primaverile nella vita;■ dermatite atopica nella vita.Sono quindi state stimate le associazioni (espresse come OddsRatio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%) tra la pre-valenza degli esiti in studio e i due indicatori di stato socio-eco-nomico articolati su quattro livelli (istruzione: elementari, me-die, superiori vs laurea; qualifica professionale: operaio, impie-gato esecutivo, tecnico/impiegato di concetto vs dirigente) me-diante modelli di regressione logistica aggiustati per i seguentipossibili confondenti: il sesso, l’età, il centro, il soggetto com-pilatore del questionario, la stagione di rilevamento dati. Tutte le analisi sono state condotte sull’insieme dei bambini edegli adolescenti partecipanti a SIDRIA-2 per i quali erano di-sponibili i questionari compilati dai genitori (33.632 soggetti).

RisultatiLa Tabella 1 riporta le associazioni osservate tra i disturbi re-spiratori considerati (asma, tosse e catarro) e i due indicatori distato socio-economico. Sembra esserci un effetto protettivo mar-cato e statisticamente significativo sulla prevalenza di sibili re-spiratori correnti a favore dei soggetti che vivono in famigliecon livello di istruzione minore o uguale a licenza elementare.Per la variabile «asma nella vita» non è chiara la relazione congli indicatori di stato socio-economico prescelti. L’andamentodel rischio ha una forma a campana molto schiacciata – attri-buibile alla modesta differenza tra i livelli – sia per il grado di

istruzione sia per la posizione nella professione. In entrambi icasi i valori di rischio dei livelli estremi sono più bassi di quel-li riferiti ai due livelli centrali, con alcune differenze che supe-rano appena la significatività statistica. Il sintomo «tosse persi-stente» è risultato negativamente correlato sia al livello di istru-zione sia alla posizione professionale. Nei livelli più bassi di en-trambi gli indicatori la differenza di rischio è statisticamente si-gnificativa. Di interpretazione assai più difficile è la correlazio-ne del sintomo «catarro persistente» con gli indicatori di classesociale. Le differenze di rischio tra i livelli dei due indicatoriconsiderati sono modeste, non significative e non suggerisconoalcun trend.Lo stesso schema di analisi è stato riferito alla prevalenza di pa-tologie allergiche (e ai sintomi a esse riferibili) quali la rinite pri-maverile e la dermatite atopica (Tabella 2). Relativamente ai sin-tomi di oculorinite correnti, le differenze osservate per gradomassimo di istruzione dei genitori sono assai modeste tra i quat-tro livelli considerati, mentre invece le stime di rischio associa-te ai due livelli intermedi della posizione nella professione so-no significativamente più alte, anche se l’incremento di preva-lenza in termini assoluti non è molto elevato. Il «raffreddore pri-maverile nella vita» mostra una chiara correlazione negativa (sta-tisticamente significativa) sia con la scolarità sia con la profes-sione. La presenza di sintomi di dermatite atopica correnti mo-stra valori di prevalenza crescenti con i livelli di scolarità consi-derati e le stime di rischio associate mettono in evidenza un gra-diente positivo con la scolarità, pur non raggiungendo la signi-ficatività statistica. La fusione in un’unica classe dei titoli di stu-dio «laurea» e «medie superiori» rende ancora più netta tale as-

Numero Sintomi Raffreddore primaverile Sintomi di dermatite Dermatitedi oculorinite correnti nella vita atopica correnti atopica nella vita

% OR % OR % OR % OR(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)

Scolarità

laurea 7.124 8,3 1 10,45 1 9,5 1 16,7 1

superiori 15.134 9,0 1,15 12,4 1,17 10,3 1,13 14,9 0,91(0,99-1,22) (1,07-1,28) (1,02-1,25) (0,84-0,98)

medie 9.814 8,7 1,04 13,59 1,24 8,7 0,98 11,6 0,73(0,93-1,16) (1,13-1,37) (0,87-1,09) (0,66-0,79)

elementari 1.351 7,8 0,85 16,9 1,47 6,8 0,81 8,1 0,55(0,68-1,06) (1,24-1,74) (0,63-1,03) (0,44-0,68)

Professione

dirigente 10.589 8,3 1 10,8 1 10,0 1 16,5 1

tecnico/ 12.167 9,0 1,13 12,5 1,11 9,9 1,01 14,3 0,91impiegato (1,03-1,24) (1,03-1,21) (0,93-1,11) (0,85-0,98)

impiegato 1.530 9,8 1,24 13,3 1,19 9,0 0,93 14,7 0,95esecutivo (1,03-1,49) (1,02-1,40) (0,77-1,13) (0,82-1,11)

operaio 7.676 8,7 1,08 14,1 1,28 8,6 0,89 10,9 0,70(0,97-1,21) (1,17-1,39) (0,80-0,99) (0,64-0,76)

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Associazioni tra disturbi allergici e indicatori di stato socio-economico. Prevalenza (%) e Odds Ratio (OR) con intervalli di confidenza (IC 95%).

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Associations between SES indicators and allergic disorders. Prevalence (%) and odds ratio (OR), with 95% Confidence Intervals (IC 95%).


FATTORI DI RISCHIO

sociazione. Le stesse considerazioni si applicano all’associazio-ne «dermatite atopica vs posizione nella professione» e il rischiodel livello occupazionale più basso è significativamente inferio-re a quello del livello occupazionale più alto. Molto marcato èil trend positivo del rischio di «dermatite atopica nella vita» inassociazione con la scolarità e la professione.

DiscussioneI nostri risultati suggeriscono che lo stato socio-economico, co-me stimato dalla scolarità e dalla professione dei genitori, siaassociato alla presenza di sibili respiratori correnti, mentre nonsembra essere correlato con i sintomi di oculorinite correnti,catarro persistente e con la prevalenza di asma nella vita. Inol-tre, esso è risultato associato ai sintomi di dermatite atopicacorrenti e nella vita, in accordo con quanto già segnalato in let-teratura. Tale dato è anche confermato dalle analisi effettuateutilizzando, per la sola area di Milano, il reddito mediano del-la zona di censimento quale indicatore dello stato socio-eco-nomico della famiglia. Del tutto in contraddizione con i risul-tati sinora disponibili in letteratura, è invece il dato riguardanteil «raffreddore primaverile nella vita», che mostra un aumentodel rischio chiaro e statisticamente significativo con il dimi-nuire del livello socio-economico. E’ molto plausibile tuttaviache tale associazione sia stata sovrastimata per effetto di unaimperfetta comprensione della domanda in funzione del livel-lo di istruzione: è possibile cioè che, scendendo nei livelli discolarità, sia stato sempre più difficile distinguere il raffreddo-re comune dal raffreddore primaverile. Inoltre, il dato non ri-sulta coerente con quanto osservato relativamente ai sintomiriferibili al raffreddore primaverile (sintomi di oculorinite cor-renti) che non mostrano associazioni con gli indicatori di sta-to socio-economico. Il gradiente negativo di rischio associatoalla professione e, coerentemente, i valori più alti di rischio in

corrispondenza della scolarità elementare suggeriscono che lostato socio-economico sia un determinante della tosse persi-stente.In conclusione, il ruolo dei fattori socio-economici nella fre-quenza della patologia asmatica, dei sintomi respiratori e dei se-gni dermatologici allergici necessita di valutazione approfondi-ta anche in Italia. Tuttavia sembra confermata una maggioreprevalenza della tosse persistente nelle classi sociali meno favo-rite e delle condizioni dermatologiche allergiche nelle classi piùfavorite.

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IntroduzioneLa migrazione è un fenomeno complesso che ha risvolti notevo-li sullo stato di salute globale e sull’assetto sociale dei Paesi; le per-sone si spostano con frequenza crescente e questo comporta spes-so cambiamenti radicali nello stile di vita e adattamenti al nuo-vo ambiente.1,2 In letteratura sono numerosi gli studi che hannoconfrontato incidenza e mortalità nella popolazione migrante conquella residente. Alcuni di questi hanno fornito importanti co-noscenze nella distinzione tra ruolo genetico e ambientale comedeterminanti di malattia. Si tratta per lo più di studi sull’inci-denza e sulla mortalità per tumore, dove risulta che l’esposizionea un nuovo ambiente è sicuramente l’aspetto di maggiore im-portanza eziologica; stime più precise sono state ottenute utiliz-zando come variabili di stratificazione la durata di permanenzanel Paese ospitante e l’età all’immigrazione.3

Gli stranieri immigrati provengono da Paesi con patrimonio ge-netico, cultura e abitudini di vita differenti. Il profilo epide-miologico della salute dello straniero è quindi soggetto a mo-

dificazioni con il passare del tempo dal momento della migra-zione. Immediatamente dopo la migrazione prevalgono gene-ralmente problemi di salute acuti causati da un primo impattodi disagio ambientale e da esigenze di adattamento a una nuo-va struttura sociale. Successivamente, si osserva una fase di as-sestamento, in cui permangono alcune caratteristiche epide-miologiche del Paese di origine e si consolidano le differenze disalute dovute agli svantaggi sociali e ambientali che affliggonoquesti gruppi. Provenienza, motivazioni del processo migrato-rio e destinazione geografica costituiscono dei potenziali modi-ficatori del profilo epidemiologico.4,5

Riguardo alle malattie respiratorie e allergiche nei bambini, laletteratura più recente riporta per lo più studi condotti negliStati Uniti che considerano le differenze nella prevalenza tra po-polazioni appartenenti a etnie geneticamente diverse.6-8 La dif-ferenza nelle caratteristiche genetiche non sembra però esserein grado di spiegare da sola l’ampia variabilità nella prevalenzadi asma e malattie allergiche: il tempo di migrazione e il cam-

Riassunto Diversi studi epidemiologici hanno documentato un’ampia varia-bilità nella prevalenza di asma e malattie allergiche tra i diversi Pae-si nel mondo, ma le informazioni su queste condizioni negli im-migrati dai Paesi in via di sviluppo ai Paesi industrializzati sono an-cora carenti. Scopo di questo lavoro è stimare la prevalenza di sin-tomi asmatici e allergici in bambini e adolescenti immigrati in Ita-lia e valutare il possibile ruolo di fattori genetici e ambientali nellosviluppo di queste malattie. In totale 1.340 (4,0%) dei bambini eadolescenti partecipanti allo studio SIDRIA-2 sono immigrati, prin-

cipalmente provenienti da Paesi dell’Europa dell’Est (31,7%): 532di questi sono nati in Italia da genitori stranieri e 808 sono nati al-l’estero e immigrati in Italia in tempi successivi. L’asma e altre ma-lattie allergiche sono risultate nel complesso significativamente me-no comuni tra i bambini immigrati rispetto agli italiani. Nel com-plesso invece i bambini nati all’estero mostrano un maggior rischioper le malattie nei primi due anni di vita, quali la polmonite.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 36-41)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, immigrati

Prevalence of asthma andallergies among migrant childrenand adolescents in Italy

Enrica Migliore,1 Massimiliano Bugiani,2 Giovanna Berti,3 Giovannino Ciccone,1 Antonio Russo,4 Claudia Galassi,1,7

Fiorella Talassi,5 Riccardo Pistelli6 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 CPO Piemonte, Torino 2 ASL 4-CPA, Torino3 ARPA Piemonte, Torino

4 ASL Città di Milano5 ASL Mantova

6 Università Sacro Cuore, Roma7 ASR Emilia-Romagna, Bologna

Prevalenza delle malattierespiratorie e allergiche in bambinie adolescenti immigrati in Italia

Abstract Prevalence of asthma and allergies in children shows large varia-tions among different populations, but there is limited evidenceabout these conditions in immigrants from developing countries.The aim of this study was to evaluate the prevalence of asthmasymptoms and allergies in immigrant children and adolescents liv-ing in Italy and to investigate the possible role of genetic and en-vironmental factors in the development of such diseases.There were 1340 (4.0%) immigrants in Italy, mainly from East

Europe (31.7%); 532 were born in Italy to foreign parents and808 were born abroad. Asthma and other atopic diseases were on the whole significantlyless common among immigrant children than among Italians, whilesome infectious diseases in the first two years of life resulted morepresent in immigrant children than in Italians.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 36-41)

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, immigrants


Capitolo 5


biamento nello stile di vita mettono in evidenza l’importanzadegli agenti ambientali e delle condizioni socio-economiche nel-l’induzione di queste patologie.9-12 Gli studi condotti dopo lariunificazione della Germania hanno mostrato una prevalenzadi asma più alta nell’ex Repubblica Federale rispetto all’ex Re-pubblica Democratica, sebbene le caratteristiche genetiche diqueste due popolazioni siano omogenee.13 Un solo studio8 ri-porta un effetto delle caratteristiche biologiche e genetiche nelrischio di asma associato ai maschi neri negli Stati Uniti. Lo studio ISAAC condotto su oltre 460.000 bambini e adole-scenti nel mondo ha documentato un’ampia variazione nellaprevalenza di asma e allergie tra le differenti popolazioni, conuna tendenza verso valori più elevati nei Paesi industrializzati.9

Lo studio di queste malattie in soggetti immigrati offre quindiun’opportunità unica per indagare il ruolo genetico e quello am-bientale nella loro manifestazione. Gli studi sulla popolazionemigrante in Italia sono ancora carenti; un unico studio condottoa Milano sugli immigrati extracomunitari tra il 1994 e il 1999analizza il possibile ruolo ambientale sull’insorgenza di malat-tie allergiche e di sintomi asmatici.14

Obiettivo di questo lavoro è determinare la prevalenza di asma,sintomi bronchitici (tosse e catarro), eczema e malattie respira-torie nei primi anni di vita nella popolazione immigrata e con-frontarla con quella di bambini e adolescenti italiani. L’atten-zione è stata poi focalizzata sull’eventuale ruolo di alcuni fatto-ri ambientali, di adattamento al Paese ospitante, nell’insorgen-za di tali patologie, anche in relazione al tempo trascorso dallamigrazione.

Materiali e metodiIl disegno dello studio e la metodologia di campionamento del-lo studio SIDRIA-2 sono descritti in dettaglio nell’articolo diGalassi C. et al. riportato in questo supplemento.Per gli obiettivi di questo lavoro, la popolazione in studio è sta-ta definita utilizzando le informazioni sul Paese di nascita deigenitori e dei bambini. I soggetti per i quali non si disponevadi una di queste informazioni non sono stati considerati nellesuccessive analisi (n. 4.327). I bambini e adolescenti parteci-panti allo studio sono stati quindi suddivisi in base alla loro ori-gine in: nati in Italia da genitori italiani (n. 26.235); nati in Ita-lia da un genitore italiano e uno straniero (n. 1.526); nati in Ita-lia da genitori stranieri (n. 532); nati all’estero da genitori stra-nieri ed emigrati in Italia (n. 680); nati all’estero da genitori ita-liani (n. 186) e nati all’estero da un genitore italiano e uno stra-niero (n. 146). Dei 186 bambini nati all’estero da genitori ita-liani, 128 risultano adottati e sono stati accorpati ai 680 stra-nieri nati all’estero, e i rimanenti 58 figli di italiani, che verosi-milmente si trovavano temporaneamente all’estero al momen-to della nascita del bambino, sono stati accorpati al gruppo dibambini nati in Italia da genitori italiani. La popolazione deibambini figli di immigrati per i quali era disponibile l’infor-mazione circa il tempo trascorso dalla migrazione in Italia è sta-ta ulteriormente suddivisa, anche sulla base di indicazioni di let-

teratura,14 in nati in Italia, residenti in Italia da 5 anni o più, eresidenti in Italia da meno di 5 anni. Data l’ampia varietà dei Paesi di origine, le analisi non sono sta-te eseguite stratificando per Paese di origine, ma semplicemen-te valutando l’appartenenza a un gruppo etnico diverso da quel-lo italiano.Sono stati studiati i seguenti esiti sanitari:■ i sintomi di tipo asmatico (fischi e sibili) nella vita e nell’ul-timo anno;■ l’asma nella vita e corrente;■ i sintomi di tipo bronchitico (tosse e catarro per più di tre me-si l’anno);■ l’eczema atopico;■ alcune malattie respiratorie nei primi due anni di vita del bam-bino (episodi di bronchite e polmonite).Sono state dapprima condotte analisi descrittive per tutti i sud-detti esiti stratificando per caratteristiche di provenienza. Quin-di, per valutare l’eventuale ruolo dei fattori genetici nell’eziolo-gia delle malattie respiratorie e allergiche, abbiamo stimato leassociazioni (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confiden-za al 95%, IC 95%) tra gli esiti in studio e l’essere nato all’e-stero o l’avere entrambi i genitori stranieri, utilizzando comecategoria di riferimento i bambini italiani. I bambini con ungenitore straniero e l’altro italiano sono stati considerati con ca-ratteri genetici intermedi. Le analisi sono state eseguite stratifi-cando per familiarità per asma e atopia nei genitori, intesa co-me presenza in famiglia di almeno un genitore che soffre o hasofferto di asma o rinite o eczema nel corso della vita. Tutti imodelli di regressione utilizzati sono stati aggiustati per sesso ecategoria di età (13 anni vs 6 anni). Per verificare l’ipotesi del-l’effetto ambientale sui sintomi indagati, è stata infine condot-ta un’analisi di regressione multipla in cui il rischio di manife-stare effetti sulla salute respiratoria è stato calcolato per i bam-bini nati all’estero e residenti in Italia da meno di 5 anni, per iresidenti da 5 o più anni13 e per i nati in Italia rispetto alla ca-tegoria di riferimento rappresentata dai bambini italiani, ag-giustando per età, sesso, alcuni indicatori della condizione so-cio-economica (titolo di studio più alto in famiglia, professio-ne del padre, presenza di muffa nell’abitazione e densità abita-tiva), esposizione a fumo passivo (almeno un genitore fumato-re) e familiarità per asma, rinite o eczema.

Risultati33.632 genitori dei bambini e degli adolescenti partecipanti aSIDRIA-2 (86,7% del campione) hanno restituito un questio-nario correttamente compilato; per 29.305 soggetti (75,6% delcampione, 88,4% dei rispondenti) erano disponibili informa-zioni circa la provenienza.In Tabella 1 è riassunta la distribuzione della popolazione in stu-dio, in relazione alla provenienza dei genitori. Tra i risponden-ti sono presenti 1.340 bambini e adolescenti nati da genitorientrambi stranieri, che rappresentano il 4,0% della popolazio-ne dello studio SIDRIA-2. Di questi, 532 sono nati in Italia,

CAPITOLO 2S


SIDRIA-2

213 risiedono in Italia da 5 o più anni e 393 da meno di 5 an-ni, mentre per 202 non era disponibile l’informazione sul tem-po di permanenza in Italia.La Tabella 2 riporta la distribuzione dei principali sintomi respi-ratori nella popolazione migrante. Le prevalenze di asma nella vi-ta (6,5%) e corrente (5,1%) osservate nei figli immigrati sono ri-sultate minori rispetto agli italiani (9,8% e 6,7%). Anche la sin-tomatologia tipicamente asmatica (fischi e sibili) e l’eczema ri-sultano meno frequenti nei bambini stranieri. Le malattie a in-sorgenza acuta, quali tosse e catarro, sono invece maggiormentepresenti nei figli di genitori stranieri (nati in Italia o all’estero):tosse e catarro per almeno 3 mesi l’anno sono riportati rispetti-vamente dal 2,5% e dall’1,9% dei bambini immigrati rispettoall’1,4% dei bambini italiani. I figli di coppie miste presentanospesso una distribuzione intermedia di questi sintomi.Per quanto riguarda la prevalenza di malattie respiratorie nei primidue anni di vita del bambino, si osserva che bronchite asmatifor-me e polmonite o broncopolmonite seguono andamenti oppostinel gruppo dei bambini italiani rispetto ai figli di immigrati.Analizzando il livello di istruzione dei genitori rispetto alle fa-miglie con almeno un genitore immigrato, nelle famiglie conentrambi i genitori immigrati è più elevata la percentuale di ge-nitori con titolo di studio elementare o senza titolo di studio,

ma al tempo stesso è superiore la percentuale di soggetti con di-ploma di laurea (14,1% tra gli italiani vs 17,4% tra gli immi-grati). Nel gruppo di immigrati è più rilevante la percentuale didisoccupati (11,3% vs 4,6% per le madri e 6,0% vs 2,9% per ipadri) e comunque, quando occupati, appartengono maggior-mente a basse categorie professionali. Infine le madri stranieretendono a fumare in misura minore rispetto alle italiane, sia du-rante la gravidanza (3,9% vs 12,1%) sia nella vita (13,3% vs28,0%); la percentuale di fumatori tra i padri è invece sovrap-ponibile nei due gruppi (circa il 36%), e comunque in totale il50% dei bambini è esposto a fumo passivo in casa. Caratteri-stiche indicative della condizione sociale svantaggiata degli im-migrati sono risultate la maggiore percentuale di affollamentonelle abitazioni degli immigrati e la maggiore esposizione allemuffe all’interno dell’abitazione. La Tabella 3 riporta i risultati dell’associazione tra il rischio dipatologie respiratorie, eczema, tosse e catarro, bronchite e pol-monite nei primi due anni di vita nei bambini nati all’estero oin Italia da genitori stranieri, utilizzando come riferimento i bam-bini nati in Italia da genitori italiani. Per tutti gli esiti respirato-ri di tipo asmatico considerati (fischi e sibili, nella vita e negli ul-timi 12 mesi, asma, pregressa e attuale), i bambini nati da geni-tori stranieri presentano rischi significativamente minori rispet-to ai bambini con genitori italiani; in particolare il rischio diasma nei bambini stranieri è del 30% inferiore rispetto agli ita-liani (OR=0,65; IC 95% 0,51-0,82), mentre l’OR per la pre-senza di fischi e sibili nella vita è pari a 0,62 (IC 95% 0,53-0,73). I bambini che nascono da coppie miste (uno straniero eun italiano) presentano rischi per queste malattie sovrapponibi-li ai bambini italiani. Anche per l’eczema l’OR è significativa-mente minore nei bambini nati da genitori stranieri (OR=0,64;IC 95% 0,54-0,76). Stratificando per familiarità per asma e/oatopia nei genitori, si osserva che quando è presente asma o ato-pia nei genitori i rischi relativi per i sintomi respiratori e l’asmanei tre gruppi non sono (significativamente) differenti, mentreun rischio (significativamente) più basso di asma e sintomato-logia nella vita è presente tra i figli immigrati di non asmatici oatopici. Le stesse associazioni misurate per i sintomi di tipo bron-

n. %

figli di italiani 26.293 89,7

figli di coppie miste 1.672 5,7

figli di immigrati: 1.340 4,6■ nati in Italia 532■ in Italia da 5 o più anni 213■ in Italia da meno di 5 anni 393■ informazione missing 202

totale 29.305 100,0

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Distribuzione (n. e %) dei bambini e dei ragazzi natiall’estero, di quelli con entrambi i genitori o con almeno un genitore nato all’estero.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Frequency (n. and %) of children and adolescents bornabroad, and of those with at least one parent or both parents born abroad.

Figli di Figli di Figli di Totaleitaliani coppie miste immigrati

n. 26.293 n. 1.672 n. 1.340 n. 29.305% % % %

asma nella vita 9,8 9,4 6,5 9,6negli ultimi 12 mesi 6,7 6,9 5,1 6,6

sibili respiratori nella vita 25,1 23,4 17,6 24,7negli ultimi 12 mesi 6,8 7,2 6,0 6,8

tosse almeno 3 mesi l’anno 1,4 1,6 2,5 1,5

catarro almeno 3 mesi l’anno 1,4 2,3 1,9 1,5

eczema nella vita 20,5 20,9 14,4 20,3

bronchite primi 2 anni di vita 29,4 29,1 24,0 29,1

polmonite obroncopolmonite primi 2 anni di vita 3,4 3,2 6,6 3,5

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalen-za (%) di asma, sibili respiratori, tossee catarro, eczema e di alcune malattierespiratorie nei primi due anni di vitatra i bambini e gli adolescenti, per na-zionalità dei genitori.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalence(%) of asthma, wheezing, cough andphlegm, eczema and respiratory disea-ses in the first two years of life amongchildren and adolescents, by parentalnationality.


FATTORI DI RISCHIO

chitico (tosse e catarro) danno invece risultati opposti: il rischiodi avere tosse per più di tre mesi l’anno è significativamente mag-giore nel gruppo degli immigrati con un OR di 1,70 (IC 95%1,18-2,45). Lo stesso quadro si ottiene stratificando per fami-liarità per asma e/o atopia, dove si nota un rischio crescente inpresenza di familiarità per asma e/o atopia.I risultati dell’analisi di regressione multivariata, aggiustata peri principali fattori di confondimento definiti a priori, sono pre-sentati nella Tabella 4. Gli OR per sintomi asmatici, asma nel-la vita ed eczema sono simili nei bambini nati in Italia e neglistranieri residenti nel complesso in Italia da 5 o più anni, men-tre sono minori in modo statisticamente significativo nei bam-bini nati all’estero che vivono in Italia da meno di 5 anni(OR=0,51; IC 95% 0,35-0,73 per sibili nella vita, OR=0,35;IC 95% 0,17-0,72 per l’asma nella vita; OR=0,62; IC 95%0,42-0,91 per l’eczema). Il rischio di manifestare tosse o catar-ro persistenti è maggiore tra gli immigrati nati in Italia o in Ita-lia da più tempo, ma non in modo statisticamente significati-vo. Infine, i bambini che sono immigrati in Italia in generale

presentano un rischio di polmonite nei primi due anni di vitasignificativamente maggiore rispetto a quelli nati in Italia da ge-nitori italiani e anche stranieri (OR=3,00; IC 95% 1,62-5,55per i figli di immigrati da più di 5 anni e OR=2,71; IC 95%1,71-4,32 per i figli di immigrati da meno di 5 anni).

DiscussioneI risultati dello studio indicano che i soggetti nati all’estero enati in Italia da genitori stranieri nelle due fasce di età conside-rate (6-7 e 13-14 anni) presentano una prevalenza più bassa diasma ed eczema e più alta di sintomi bronchitici. Le differenzeosservate si attenuano con l’aumentare della permanenza in Ita-lia. Risultati analoghi sono riportati in studi di immigrati asia-tici in Australia,15 di portoricani e messicani immigrati negliStati Uniti16,17 e di bambini asiatici che vivono in Gran Breta-gna.18 Alcuni gruppi etnici presentano una maggiore16 e altriuna minore15,19,20 prevalenza di asma e malattie atopiche rispettoalla popolazione indigena. Le differenze nella prevalenza dellemalattie respiratorie e allergiche entro questi gruppi possono es-

Familiarità per asma e/o atopia Totale

presente assenteOR* IC 95% OR* IC 95% OR* IC 95%

sibili respiratori genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -nella vita coppie miste 0,93 (0,77-1,13) 0,88 (0,75-1,04) 0,87 (0,79-1,02)

genitori stranieri 0,87 (0,68-1,11) 0,55 (0,45-0,68) 0,62 (0,53-0,73)

sibili respiratori genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -(ultimi 12 mesi) coppie miste 1,11 (0,87-1,43) 0,97 (0,73-1,30) 1,04 (0,86-1,27)


asma nella vita genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -coppie miste 0,96 (0,77-1,19) 1,02 (0,78-1,35) 0,98 (0,81-1,17)genitori stranieri 0,92 (0,68-1,24) 0,59 (0,42-0,84) 0,65 (0,51-0,82)

asma corrente genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -coppie miste 1,12 (0,88-1,42) 0,93 (0,68-1,28) 1,04 (0,86-1,26)genitori stranieri 1,05 (0,75-1,46) 0,68 (0,46-1,01) 0,75 (0,58-0,96)

eczema genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -coppie miste 1,01 (0,86-1,20) 0,97 (0,83-1,17) 1,00 (0,89-1,12)genitori stranieri 0,70 (0,55-0,89) 0,70 (0,56-0,87) 0,64 (0,54-0,76)

tosse genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -persistente coppie miste 1,17 (0,69-1,98) 1,06 (0,55-2,04) 1,11 (0,77-1,59)


catarro genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -persistente coppie miste 1,61 (1,03-2,30) 1,38 (0,78-2,43) 1,56 (1,13-2,17)


bronchite genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -(primi 2 anni coppie miste 0,96 (0,81-1,13) 0,96 (0,83-1,11) 0,96 (0,86-1,08)di vita) genitori stranieri 0,92 (0,73-1,15) 0,71 (0,60-0,84) 0,74 (0,65-0,84)

polmonite genitori italiani 1,00 - 1,00 - 1,00 -(primi 2 anni coppie miste 1,04 (0,70-1,56) 0,84 (0,56-1,26) 0,94 (0,70-1,27)di vita) genitori stranieri 2,33 (1,75-3,64) 1,81 (1,27-2,56) 1,98 (1,56-2,53)* Modelli aggiustati per sesso ed età

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Associazione (RR e IC 95%) tra disturbi respiratori, eczema, tosse e catarro e malattie nei primi due anni di vita e nazionalità dei genitori,per familiarità per asma e atopia nei genitori e nel totale.

Table 3. SIDRIA-2, 2002. Associations (RR e IC 95%) between respiratory symptoms, asthma, eczema, persistent cough and phlegm and respiratory diseases in the first yearof life and parent nationality, by parental atopy and asthma.


SIDRIA-2

sere spiegate da fattori genetici ed esposizioni ambientali.8-13,19

I risultati indicano che la familiarità per queste patologie da so-la non spiega tale diversità: in presenza di familiarità per atopiae/o asma nei genitori, l’occorrenza di patologie asmatiche e al-lergiche nella popolazione migrante rispetto a quella residenteè analoga; diversamente accade quando invece vengono con-frontati i tassi di morbosità nei bambini con genitori non asma-tici o atopici, in cui il rischio di patologia asmatica ed eczemanella vita sono significativamente minori nella popolazione im-migrata. Le patologie a insorgenza acuta, quali tosse e catarro,dovrebbero risentire meno dell’effetto genetico: infatti si osser-va che, indipendentemente dalla familiarità per atopia e/o asma,i figli degli immigrati manifestano rischi maggiori per tosse ecatarro persistente. Tali rischi risultano comunque essere ulte-riormente incrementati quando associati a patologia asmatica emalattie atopiche nei genitori. La condizione di salute dei bambini immigrati è diversa a se-conda del tempo trascorso dalla migrazione: per tutti i sintomiindagati si osserva un incremento del rischio associato alla per-manenza in Italia, ad eccezione della polmonite nei primi dueanni e dell’eczema. Questo andamento generale depone a favo-re di un ruolo dell’ambiente nell’insorgenza e nell’esacerbazionedelle malattie respiratorie. L’esposizione a fumo passivo,20 a con-dizioni socio-economiche21,11 e abitative disagiate,22 ad animalidomestici,23 nonché all’inquinamento atmosferico,24,25 sono ri-conosciuti in letteratura come potenziali fattori di rischio perasma e malattie bronchitiche nei bambini. Quando, mediantel’analisi multivariata, si tiene conto anche di alcuni di questi po-tenziali fattori di rischio, non si osservano differenze significati-ve nel rischio di asma nella vita ed eczema tra i bambini italianie gli stranieri nati o residenti in Italia da 5 o più anni, mentrerimane un rischio minore per asma nella vita ed eczema per ibambini immigrati da minore tempo. Possiamo quindi ipotiz-zare che intervengano fattori ambientali nello sviluppo di pato-logie quali asma e allergie, e che questo effetto si osservi mag-giormente nelle persone geneticamente predisposte. I risultatidel presente studio confermerebbero l’ipotesi che l’ambiente del

Paese di arrivo è un importante determinante della patologia re-spiratoria: in particolare l’adozione del cosiddetto «stile di vitaoccidentale» (igiene personale, diversi contatti con animali do-mestici, abitudini alimentari, frequenza scolastica) e l’esposizio-ne a differenti allergeni indoor e outdoor comporterebbero un in-cremento delle patologie allergiche negli immigrati.26-32

Alcuni aspetti metodologici dello studio sono tuttavia da con-siderare. Nonostante la rispondenza allo studio sia stata moltoalta (86,7%), potrebbe essersi verificata una perdita di infor-mazione nei gruppi etnici con maggiori difficoltà di compren-sione della lingua e quindi meno integrati nella realtà sociale eculturale italiana.4 E’ ipotizzabile che la perdita di informazio-ne da parte di immigrati probabilmente meno istruiti o di bas-so livello sociale, porti a una sottostima dei rischi osservati perle patologie a insorgenza acuta. Bisogna inoltre tenere presenteche la spinta migratoria è fattore determinante nell’interpreta-zione dello stato di salute del migrante: nel caso di migrazionevolontaria è possibile che si verifichi un effetto selettivo basatosulla decisione di emigrare legata anche al buono stato di salu-te generale: tale fenomeno, noto come «effetto migrante sano»riconducibile a un meccanismo di autoselezione (partono cioècoloro che giudicano il loro stato di salute adeguato ad affron-tare i rischi e gli sforzi dell’impresa migratoria) permette di os-servare tassi di morbosità e di mortalità significativamente mi-nori, sia rispetto a quelli del Paese di origine, sia rispetto a quel-li della popolazione generale di pari età del Paese ospitante.4

Tuttavia è ipotizzabile che le patologie qui esaminate, di normascarsamente invalidanti in bambini e giovani adulti, non sianoun tipico fattore di selezione per l’emigrazione. Occorre inoltresottolineare che tali risultati si riferiscono a famiglie di immi-grati con figli in età 6-7 anni o 13-14 anni. Il campione non èquindi rappresentativo dell’intera popolazione degli immigratiin Italia, in quanto esclude le famiglie di immigrati senza figlio con figli in altre fasce di età e altre tipologie di famiglia, chepotrebbero presentare condizioni di salute e socio-economichedifferenti. Infine le analisi sono state condotte trattando il fe-nomeno dell’immigrazione nel suo complesso, senza stratifica-

Sibili respiratori Asma Eczema Tosse o Polmonitenella vita nella vita catarro (primi 2 anni

persistente di vita)OR* OR* OR* OR* OR*

IC 95% IC 95% IC 95% IC 95% IC 95%

bambini italiani 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00(n. 26.235) - - - - -

stranieri nati 0,83 0,98 0,90 1,37 1,51in Italia (n. 532) (0,64-1,07) (0,68-1,41) (0,68-1,20) (0,81-2,32) (0,93-2,45)

in Italia da 5 o 0,92 1,16 0,72 1,31 3,00più anni (n. 213) (0,63-1,36) (0,69-1,97) (0,44-1,17) (0,47-3,65) (1,62-5,55)

in Italia da meno 0,51 0,35 0,62 0,72 2,71di 5 anni (n. 393) (0,35-0,73) (0,17-0,72) (0,42-0,91) (0,30-1,74) (1,71-4,32)

* Modelli aggiustati per sesso, categoria di età, stagione di compilazione del questionario, familiarità per asmae atopia nei genitori, titolo di studio più alto in famiglia, professione del padre, esposizione a fumo passivo, pre-senza di muffa nell’abitazione e densità abitativa.

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Associa-zione (OR e IC 95%)* tra rischio disibili, asma, eczema, tosse o catarro epolmonite nei primi 2 anni di vita etempo di migrazione in Italia.

Table 4. SIDRIA-2, 2002. Associations(OR and IC 95%) between wheezing,asthma, eczema, cough and phlegm andpneumonia in the first two years of lifeand time of stay in Italy.


FATTORI DI RISCHIO

re per Paese di provenienza. Gli studi condotti sui bambini in-dicano un’ampia variabilità nella distribuzione delle malattie re-spiratorie nel mondo: una maggiore prevalenza di asma è stataosservata in Gran Bretagna, Australia e Nuova Zelanda, rispet-to ai tassi di prevalenza medi dei Paesi dell’Europa occidentalee bassi dell’Europa dell’Est e dei Paesi in via di sviluppo.33

In conclusione, i risultati di questo studio suggeriscono che i bam-bini e gli adolescenti immigrati hanno una minore prevalenza diasma e di malattie allergiche e una maggiore prevalenza di sinto-mi bronchitici rispetto ai coetanei italiani: tale differenza sembrain gran parte riferibile all’effetto di fattori ambientali e socio-cul-turali associati a uno stile di vita tipico dei Paesi industrializzati.

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33. ISAAC Steering Committee. Worldwide variation in the prevalence ofasthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies inChildhood (ISAAC). Eur Resp J 1998; 12: 315-35.


Introduzione L’aumento parallelo della prevalenza dell’obesità e dell’asma ne-gli ultimi venti anni ha indotto numerosi ricercatori a studiare larelazione fra le due condizioni.1,2 Numerosi studi trasversali han-no mostrato un aumento della malattia asmatica nei soggetti obe-si, sia in età adulta (in particolare nelle donne) sia in età pedia-trica.3,4 E’ stato peraltro messo in evidenza che la perdita di pesoda parte dei soggetti obesi che soffrono di asma comporta un mi-glioramento nella funzionalità polmonare, una riduzione nei sin-tomi asmatici e un decremento nell’uso di farmaci per l’asma.1

Alcuni autori hanno inizialmente ipotizzato che l’associazione os-

servata tra obesità e asma fosse dovuta a una maggiore percezionedei sintomi asmatici da parte dei soggetti obesi, o a un fattore pu-ramente meccanico legato a una maggiore difficoltà respiratoriadopo esercizio fisico tra gli individui con elevata massa corporea,2

in quanto a oggi non si è osservata alcuna relazione fra iperreatti-vità bronchiale e BMI, ma solo fra BMI e sintomi respiratori.5 At-tualmente vi sono diversi dati in favore di una relazione, tuttavial’esistenza di un nesso di tipo causale tra sovrappeso/obesità e in-sorgenza dell’asma è ancora da dimostrare. Si ritiene che la rela-zione sia complessa e solo in parte diretta, infatti sarebbe moltoprobabilmente mediata dall’interazione fra obesità, fenotipo asma-

Riassunto L’asma e l’obesità sono frequenti in età pediatrica e la loro preva-lenza è aumentata negli ultimi decenni. Un cambiamento delleabitudini alimentari e dello stile di vita può essere alla base di que-ste tendenze. Lo scopo del nostro studio è analizzare la relazionefra i sintomi respiratori (sibili negli ultimi 12 mesi, asma e tossecronica), le abitudini alimentari, l’indice di massa corporea (bodymass index, BMI) il livello di attività fisica e la frequenza giorna-liera di ore trascorse davanti alla televisione. Sono stati studiati19.995 bambini (10.294 maschi e 9.701 femmine della prima eseconda classe delle scuole elementari). I sibili negli ultimi 12 me-si sono risultati associati a un elevato BMI (V quintile: OR=1,65),all’abitudine a vedere la televisione (più di 5 ore al giorno:OR=1,53), all’abitudine di aggiungere sale ai cibi (OR=2,45) e

all’uso di bevande gassate (5 o più volte a settimana: OR=1,31).I bambini che mangiano frequentemente pomodori, frutta, ver-dure cotte e agrumi presentano un rischio minore di svilupparesibili. Tali risultati sono simili per quanto riguarda l’asma. Un ele-vato BMI, vedere la televisione per molte ore, l’aggiunta di sale el’uso di bevande gassate sono anche fattori di rischio per la pre-senza di tosse cronica. In conclusione, i nostri dati confermanoche indicatori di uno stile di vita sedentario (elevato BMI e mol-te ore trascorse a guardare la televisione) e fattori dietetici quali ilsale, la verdura e la frutta sono associati alla prevalenza dei sinto-mi respiratori nei bambini. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 42-46)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, stili di vita

Dietary habits, life stylesand respiratory symptoms in childhood

Giuseppe M. Corbo,1 Francesco Forastiere,2 Franca Rusconi,3 Manuela De Sario,2 Annibale Biggeri,4 Antonio Russo,5

Elisabetta Chellini,6 Luigia Brunetti7 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 Università Sacro Cuore, Roma2 ASL Roma/E, Roma3 AOU Meyer, Firenze

4 Università di Firenze5 ASL Città di Milano

6 CSPO, Firenze7 Università di Bari

Alimentazione, stili di vita e disturbi respiratori infantili

Abstract Asthma and obesity in children are common chronic conditionsand both disorders have been increasing in the last 2 to 3 decades.The changes of dietary habits and a sedentary life style could haveplayed a role in increasing the prevalence of both conditions. Theaim of this report is to analyse the relation between some respira-tory conditions (current wheezing, asthma and chronic cough) withdietary habits, body mass index (BMI), the physical activity andthe habit to watch television. A total of 19995 children (10294males and 9701 females ) were investigated. Current wheezing isassociated with increased BMI (V quintile OR=1.65), TV watch-ing ( more than 5 h/day OR=1.53), adding salt to the foods

(OR=2.45), and fizzy drink (5 times or more per week OR=1,31).Children who often eat tomatoes, fruits, cooked vegetables and cit-rus fruits have a lower risk of current wheeze. The pattern of asso-ciation is similar for asthma. High BMI, TV watching, addingsalt to foods, and fizzy drink are risk factors for chronic cough.An increased BMI and TV watching are strongly related to respi-ratory symptoms. Our data confirm that dietary factors such assalt, vegetables and fruits are associated with the prevalence of res-piratory symptoms in children.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 42-46)

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, lifestyle


Capitolo 6


tico e numerosi fattori ambientali legati allo stile di vita.6 In par-ticolare, l’obesità/sovrappeso può essere connessa a specifiche abi-tudini alimentari e a uno stile di vita sedentario, condizioni che aloro volta possono essere un fattore di rischio indipendente perl’asma. In ogni caso, si ritiene che l’aumento temporale della pre-valenza di obesità non sia, da solo, in grado di spiegare completa-mente l’aumento di prevalenza di asma osservato in diversi Paesi.6

Il nostro studio ha cercato di mettere in luce l’associazione fra ilsovrappeso corporeo e la frequenza di asma e si è focalizzato quin-di sulla relazione fra obesità, abitudini dietetiche, sedentarietà edisturbi respiratori. In particolare le domande a cui ha voluto ri-

spondere sono riassumibili in: l’aumento di peso corporeo è as-sociato ai sintomi asmatici e più in generale ai disturbi respirato-ri? La frequenza di asma è associata a diverse abitudini alimenta-ri? In quale misura uno stile di vita caratterizzato da una scarsapropensione all’attività fisica interviene nella relazione fra so-vrappeso, dieta e asma?

Metodi Il disegno dello studio e la metodologia di campionamento del-lo studio SIDRIA-2 sono descritti dettagliatamente nell’articolodi Galassi C. et al. riportato in questo supplemento.

CAPITOLO 2

Body Mass Index - quintili

I II III IV Vn. 3.238 n. 3.267 n. 3.062 n. 3.124 n. 3.168

% % % % %

alimentazioneaggiunta di sale a tavola spesso (prima di assaggiare) 3,0 2,7 2,0 2,3 3,0 0,07

verdura cotta 5 o più volte a settimana 10,4 10,8 9,6 10,8 10,7 0,05

pomodori 5 o più volte a settimana 11,5 10,4 10,8 11,5 11,4 0,03

frutta 5 o più volte a settimana 47,1 45,1 46,7 46,6 43,2 0,00

agrumi 5 o più volte a settimana 31,1 27,6 30,2 31,6 30,9 0,06

bevande gassate 5 o più volte a settimana 4,5 4,5 5,0 5,4 6,5 0,00

attività fisica 3 o più volte a settimana 7,4 6,1 7,5 6,9 7,8 0,00

televisione 5 o più ore al giorno 10,5 9,9 9,9 12,5 15,3 0,00

almeno un genitore laureato 26,2 27,0 24,7 22,0 14,9 0,00

familiarità per asma 36,2 36,2 34,9 32,6 30,8 0,00

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Abitudini alimentari, svolgimento di attività fisica, ore trascorse a guardare la televisione, stato socio-economico e familiarità per asma perquintili di Body Mass Index tra i bambini di 6-7 anni.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Dietary habits, physical activity, TV watching, Socioeconomic status and Family history for asthma by BMI quintiles among children.

Ore trascorse davanti al televisore (al giorno)

<1 1-3 3-5 >5 Totalen. 4.466 n. 12.851 n. 1.762 n. 682 n. 19.761

% % % %

alimentazione

aggiunta di sale a tavola mai 73,0 71,1 65,9 63,8 13.952spesso (prima di assaggiare) 0,6 0,5 1,1 2,8 133

verdura cotta mai 25,2 31,6 39,1 39,4 5.8645 o più volte a settimana 14,7 9,1 8,5 10,6 1.954

pomodori mai 23,5 28,1 30,6 30,4 5.1675 o più volte a settimana 13,5 10,5 9,3 11,9 2.103

frutta mai 6,4 8,1 10,2 12,0 1.5235 o più volte a settimana 51,4 44,1 38,1 40,9 8.542

agrumi mai 13,9 17,3 20,0 20,9 3.1995 o più volte a settimana 33,4 29,5 27,7 29,5 5.717

bevande gassate mai 67,8 56,5 43,9 40,6 11.0375 o più volte a settimana 3,4 5,3 11,3 17,1 1.117

attività fisica 3 o più volte a settimana 8,1 6,6 6,0 7,5 1.315

almeno un genitore laureato 31,1 20,5 12,9 12,9 4.331

familiarità per asma 34,5 34,1 30,2 30,1 6.459

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Abitudini alimentari, svolgimento di attività fisica, stato socio-economico e familiarità per asma in rapporto alle ore giornaliere trascorse da-vanti alla televisione nei bambini di 6-7 anni.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Dietary habits, physical activity, socioeconomic status and Family history for asthma according to television watching (hours per day) among children.

p χ2


SIDRIA-2

Nella presente analisi, sono state considerate quali variabili di esito:■ la presenza di sibili respiratori negli ultimi 12 mesi;■ l’avere avuto asma nella vita;■ la tosse cronica (tosse o catarro nella maggior parte dei giorniper almeno 3 mesi l’anno). Quali variabili di esposizione sono stati considerati:■ il BMI (peso/altezza al quadrato, kg/m2); da sottolineare che ilcalcolo del BMI è stato effettuato su misure riportate dai genito-ri nel questionario, e per numerosi soggetti i dati erano mancan-ti (n.=4.155, 20,4%). In questa analisi, i soggetti missing per ilBMI sono stati mantenuti nel data set, e la distribuzione del BMIè stata divisa in quintili con i soggetti missing posti tutti in unacategoria specifica; ■ indicatori di propensione all’attività fisica: numero di ore gior-naliere che il bambino passa davanti alla televisione (<1, 1-3, 3-5,>5) e numero di volte che il bambino svolge attività fisica duran-te la settimana (mai, occasionalmente, 1-2 volte, 3 o più volte);■ abitudini alimentari: sono state indagate con 36 domande. Duedomande riguardavano il condimento con sale e con olio/burro,mentre 34 domande indagavano la frequenza di assunzione a set-timana di vari alimenti. Sono stati scelti come fattori di valutazio-ne in questa analisi l’aggiunta di sale a tavola (mai, qualche volta,spesso dopo avere assaggiato, spesso prima di avere assaggiato), lafrequenza settimanale di consumo (mai, 1-2 volte, 3-4 volte, 5 opiù volte) di verdure cotte, pomodori in stagione, frutta fresca, agru-mi e l’abitudine a bere bevande gassate. Tale scelta a priori delle va-riabili si basa sulle evidenze precedentemente esposte (il sale risul-ta fattore di rischio, mentre le verdure, i pomodori, la frutta frescae gli agrumi avrebbero un ruolo protettivo per il loro contenuto vi-

taminico); l’elevato consumo di bevande gassate è stato ritenuto unindicatore di una alimentazione complessivamente carente, e inol-tre si ipotizza che le bevande gassate aumentino il reflusso gastro-esofageo, che di per sé è più frequente nei soggetti obesi. Inizialmente, è stata condotta un’analisi descrittiva della relazionefra BMI, abitudini alimentari e stili di vita, e fra abitudine alla te-levisione e stili alimentari. Quindi sono state condotte analisi lo-gistiche per stimare le associazioni (Odds Ratio, OR, e relativi in-tervalli di confidenza al 95%, IC 95%) delle variabili di esposi-zione con le variabili di esito, sia separatamente (un modello perogni fattore di rischio) sia in un unico modello che include si-multaneamente tutti i fattori di rischio considerati. Tutte le asso-ciazioni sono state aggiustate per i seguenti potenziali confondenti:genere, età, area geografica di residenza (Nord, Centro e Sud), sog-getto compilatore del questionario, stagione di rilevazione dei da-ti, livello di scolarità più alto nella famiglia (come indicatore distato socio-economico), presenza di almeno un fumatore attivo incasa, essere figlio unico e familiarità per asma. Tutte le analisi so-no state condotte solo sul campione di bambini di 6-7 anni.

RisultatiL’analisi è stata condotta sul campione delle scuole elementari:19.995 bambini (10.294 maschi e 9.701 femmine, età media 6,7anni ± 0,6). La Tabella 1 riporta la relazione del BMI con il con-sumo degli alimenti 5 o più volte a settimana, l’attività fisica delbambino 3 o più volte a settimana, l’abitudine a vedere la televi-sione 5 o più ore al giorno, la frequenza di bambini con almenoun genitore laureato (ovvero appartenenti al più alto livello so-cio-economico) e la familiarità per asma. Nel complesso, tra i sog-

Sibili 12 mesi Asma Tosse cronican. 1.572; 8,04% n. 1.725; 8,5% n. 574; 2,9%

% OR IC 95% % OR IC 95% % OR IC 95%

BMI (quintili)I 6,2 1 - 6,7 1 - 2,2 1 -II 7,2 1,17 0,9-1,4 8,3 1,25 1,0-1,5 2,2 1,01 0,7-1,4III 8,0 1,33 1,1-1,6 8,0 1,20 1,0-1,4 2,6 1,22 0,9-1,7IV 8,0 1,32 1,1-1,6 9,2 1,40 1,2-1,7 3,1 1,42 1,0-1,9V 9,8 1,65 1,4-2,0 11,2 1,76 1,5-2,1 3,8 1,77 1,3-2,4missing 8,9 1,49 1,2-1,8 9,1 1,40 1,2-1,7 3,5 1,62 1,2-2,2

attività fisicamai 8,3 1 - 8,4 1 - 3,0 1 -occasionalmente 8,2 0,98 0,8-1,1 8,7 1,04 0,9-1,2 2,7 0,88 0,7-1,11-2 volte/settimana 7,9 0,95 0,8-1,1 9,0 1,08 0,9-1,2 3,1 1,03 0,8-1,33 o più volte/settimana 7,7 0,92 0,7-1,1 9,0 1,07 0,8-1,3 2,6 0,86 0,6-1,2

televisione (ore al giorno)<1 7,4 1 - 8,5 1 - 2,9 1 -1-3 7,9 1,08 1,0-1,2 8,7 1,02 0,9-1,1 2,7 0,92 0,7-1,13-5 9,3 1,28 1,1-1,5 8,7 1,02 0,8-1,2 3,3 1,12 0,8-1,5> 5 10,9 1,53 1,2-2,0 11,6 1,41 1,1-1,8 5,5 1,93 1,3-2,8

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) fra BMI, attività fisica, abitudine a vedere la televisione e sintomi re-spiratori nei bambini di 6-7 anni.

Table3. SIDRIA-2, 2002. Association between BMI, physical activity, television watching and respiratory symptoms among children.


FATTORI DI RISCHIO

getti con elevato BMI è maggiore il cosumo di bevande gassate eminore quello di frutta, mentre non si notano variazioni signifi-cative per quanto riguarda l’assunzione di sale, verdura cotta, eagrumi; tra i bambini sovrappeso è inoltre più diffusa l’abitudi-ne a vedere la televisione più di 5 ore al giorno, mentre sono me-no diffuse la frequenza di genitori laureati e la familiarità per asma.La frequenza di partecipazione ad attività fisiche non varia tra iquintili di BMI.Nella Tabella 2 è illustrata la relazione tra tempo trascorso davantialla televisione e abitudini alimentari, livello di attività fisica svol-ta dal bambino, frequenza di bambini con almeno un genitorelaureato, e familiarità per asma. I bambini che trascorrono più di5 ore al giorno davanti alla televisione rispetto a quelli che ne tra-scorrono meno di un’ora aggiungono più frequentemente sale aicibi (spesso prima di assaggiare: 2,8% vs 0,6%), mangiano me-no verdura cotta (mai: 39,4% vs 25,2%), meno pomodori (mai:

30,4% vs 23,5%), meno frutta fresca (mai: 12% vs 6,4%) e agru-mi (mai: 20,9% vs 13,9%), mentre bevono molto più frequen-temente bevande gassate (5 o più volte a settimana: 17,1 vs 3,4).La quota di bambini con almeno un genitore laureato e con al-meno un genitore asmatico è minore tra i soggetti che guardanola televisione per almeno 3 ore al giorno rispetto ai soggetti chela guardano meno di 1 ora al giorno. Nelle Tabelle 3 e 4 viene descritta l’associazione fra le variabili diesito (sibili respiratori negli ultimi 12 mesi, asma e tosse cronica)e il BMI, l’attività fisica, il numero di ore giornaliere trascorse da-vanti alla televisione e le abitudini alimentari. Gli OR sono staticalcolati mediante modelli di regressione logistica che includeva-no un singolo fattore di rischio alla volta. Mentre non si osservaalcuna associazione fra sintomi respiratori e attività fisica, sia ilBMI sia l’abitudine a vedere la televisione presentano una rela-zione con i sintomi respiratori. In particolare un aumento del

Sibili 12 mesi Asma Tosse cronican. 1.572 n. 1.725 n. 574

% OR IC 95% % OR IC 95% % OR IC 95%

aggiunta di sale a tavolamai 7,7 - 8,6 1 - 2,7 1 -qualche volta 8,4 1,90 0,9-1,2 9,0 1,05 0,9-1,2 3,1 1,12 0,9-1,3spesso (dopo aver assaggiato) 11,6 1,56 1,1-2,1 9,7 1,15 0,8-1,6 5,0 1,86 1,2-2,9spesso (prima di aver assaggiato) 17,0 2,45 1,5-3,9 12,4 1,51 0,9-2,5 6,7 2,55 1,3-5,0

verdura cottamai 8,4 1 - 9,2 1 - 2,8 1 -1-2 volte/sett 8,1 0,95 0,8-1,1 8,5 0,91 0,8-1,0 2,6 0,92 0,7-1,13-4 volte/sett, 8,2 0,97 0,8-1,1 8,9 0,97 0,8-1,1 3,0 1,04 0,8-1,35 volte/sett. o più 6,8 0,80 0,6-0,9 8,7 0,94 0,8-1,1 3,2 1,15 0,8-1,5

pomodorimai 9,1 1 - 9,6 1 - 3,3 1 -1-2 volte/sett. 8,2 0,89 0,8-1,0 8,7 0,89 0,8-1,0 2,9 0,86 0,7-1,13-4 volte/sett. 7,1 0,76 0,7-0,9 8,2 0,84 0,7-1,0 2,4 0,74 0,6-0,95 volte/sett. o più 6,7 0,72 0,6-0,9 8,1 0,82 0,7-1,0 3,0 0,90 0,7-1,2

fruttamai 10,3 1 - 11,0 1 - 3,4 1 -1-2 volte/sett. 8,3 0,78 0,6-1,0 8,9 0,79 0,6-1,0 2,9 0,85 0,6-1,23-4 volte/sett. 7,7 0,72 0,6-0,9 8,3 0,73 0,6-0,9 2,7 0,77 0,6-1,15 volte/sett. o più 7,6 0,72 0,6-0,9 8,4 0,74 0,6-0,9 2,8 0,79 0,6-1,1

agrumimai 9,3 1 - 9,6 1 - 3,1 1 -1-2 volte/sett. 8,3 0,88 0,7-1,0 8,9 0,92 0,8-1,1 3,0 0,95 0,7-1,23-4 volte/sett. 7,6 0,80 0,7-0,9 8,5 0,87 0,7-1,0 2,8 0,89 0,7-1,15 volte/sett. o più 7,5 0,79 0,7-0,9 8,2 0,83 0,7-1,0 2,7 0,84 0,6-1,1

bevande gassatemai 7,7 1 - 8,5 1 - 2,7 1 -1-2 volte/sett. 8,1 1,07 0,9-1,2 8,9 1,03 0,9-1,1 2,8 1,00 0,8-1,23-4 volte/sett. 9,6 1,29 1,1-1,5 9,8 1,08 0,9-1,3 3,6 1,38 1,0-1,95 volte/sett. o più 9,2 1,31 1,0-1,7 8,9 1,03 0,8-1,3 4,2 1,57 1,1-2,2

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) fra abitudini alimentari e sintomi respiratori nei bambini di 6-7 anni.

Table 4. SIDRIA-2, 2002. Association between dietary habits and respiratory symptoms among children.


SIDRIA-2

BMI si associa a un aumento del rischio di sibili, asma e tosse cro-nica, raggiungendo la significatività statistica per i bambini ap-partenenti ai due quintili più alti. Trascorrere più di 3 ore al gior-no davanti al televisore è un fattore di rischio per sibili, e lo di-venta anche per asma e tosse nei soggetti che trascorrono più di5 ore. Aggiungere spesso sale alle pietanze sia prima sia dopo ave-re assaggiato è risultato essere un fattore di rischio per sibili, asmae tosse. Un elevato consumo settimanale di verdure cotte, po-modori, frutta fresca e agrumi risulta protettivo rispetto all’in-sorgenza di sibili e di asma; meno evidente è il rapporto con latosse cronica. Il consumo frequente di bevande gassate sembraaumentare il rischio di sibili correnti e tosse cronica.Nell’analisi logistica che includeva simultaneamente tutte le espo-sizioni in studio (oltre al set di confondenti), i sibili respiratori cor-renti sono risultati associati all’elevato BMI (V quintile: OR=1,46;IC 95% 1,19-1,81), all’elevato numero di ore trascorse davantialla televisione (oltre 5 ore/die: OR=1,43; IC 95% 1,05-1,94) eal frequente consumo di sale (aggiunta di sale prima dell’assaggio:OR=2,44; IC95% 1,44-4,13). I rimanenti alimenti non sono ri-sultati associati ai sibili correnti in maniera significativa, anche seper il frequente consumo di bevande gassate si sono osservati ri-schi aumentati al limite della significatività statistica. Nella stessaanalisi, la frequenza di asma nella vita è risultata significativamenteassociata solo all’elevato BMI (V quintile: OR=1,61, IC 95%1,32-1,97); per l’elevato numero di ore trascorse davanti alla tele-visione, il frequente consumo di sale e il frequente consumo di be-vande gassate si sono osservati rischi aumentati, ma non in ma-niera statisticamente significativa; la frequenza di tosse cronica èrisultata significativamente associata all’elevato BMI (V quintile:OR=1,61; IC 95% 1,32-1,97) e al frequente consumo di sale (ag-giunta di sale prima dell’assaggio: OR=2,38; IC 95% 1,13-5,03);per l’elevato numero di ore trascorse davanti alla televisione e ilfrequente consumo di bevande gassate si osservano OR aumenta-ti, ma non in maniera statisticamente significativa.

DiscussioneI risultati del nostro studio confermano alcune conoscenze di-sponibili, ma aprono anche nuove ipotesi sulla relazione complessatra obesità e stili di vita e disturbi respiratori infantili. Lo studioha confermato il dato, già segnalato in letteratura, di una forte as-sociazione tra un BMI elevato e una maggiore prevalenza di sibi-li, asma bronchiale e tosse cronica nei bambini. Tale associazionerimane statisticamente significativa indipendentemente dalle abi-tudini alimentari del bambino, dalla presenza di familiarità perasma e dal livello di scolarità della famiglia, nonché quando si stan-dardizza per un indicatore di tendenza alla vita sedentaria del bam-bino quale il numero di ore trascorse davanti alla televisione. E’interessante notare come la prevalenza di bambini obesi è più al-ta nelle famiglie con minore familiarità per asma. Questo risulta-to sembrerebbe supportare l’evidenza di un nesso temporale traobesità e asma: se la presenza dei sintomi asmatici fosse causa (an-ziché conseguenza) dell’aumento di peso (minore attività fisica perdisturbi respiratori e quindi aumento di peso) la relazione tra obe-

sità e familiarità per asma non dovrebbe risultare inversa.Uno scarso consumo di frutta e un elevato consumo di bevandegassate sono risultati associati a un più alto BMI del bambino.Una dieta povera di verdure cotte, pomodori, frutta fresca e agru-mi, e ricca di bevande gassate è risultata associata a un rischiomaggiore di disturbi respiratori, tuttavia tali associazioni scom-paiono quando nell’analisi si tenga contemporaneamente contoanche del BMI e dell’attività fisica, supportando l’esistenza di unastretta relazione tra pattern dietetico, attività fisica e condizionedi sovrappeso. L’abitudine del bambino a trascorrere molte ore (più di 5 al gior-no) davanti alla televisione e un elevato consumo di sale a tavolasono risultati associati a una frequenza significativamente mag-giore di sintomi asmatici correnti, indipendentemente dagli altrifattori di rischio considerati. Questo risultato è particolarmenterilevante, in quanto suggerisce che il numero di ore trascorse dalbambino davanti al televisore potrebbe rappresentare uno dei mi-gliori indicatori sintetici di uno stile di vita complessivo che ve-rosimilmente include un’alimentazione meno corretta (maggiorconsumo di bevande gassate, di cibi salati e minor consumo difrutta e verdura) e una minore propensione all’attività fisica, mache potrebbe anche includere una peggiore prevenzione/cura del-la malattia asmatica. Dai risultati ottenuti non si può tuttaviaescludere che l’eccessivo consumo di sale rappresenti un fattoredi rischio indipendente per i sintomi asmatici e la tosse cronica.Un limite dello studio è rappresentato dal numero relativamen-te elevato di soggetti con dati mancanti (missing) per il peso cor-poreo e/o l’altezza (4.155 soggetti, 20,4%). Nell’analisi univaria-ta tali soggetti presentavano rispetto al resto dei bambini una mag-gior frequenza di sibili correnti (8,9% vs 7,8%) e di tosse croni-ca (3,5% vs 2,8%), mentre la diagnosi di asma non era significa-tivamente più elevata (9,2% vs 8,7%). Inoltre, questi soggetti ten-devano ad appartenere a famiglie con più bassa scolarità (livellodi istruzione pari a licenza elementare: 4,7% vs 2,1%). In conclusione, un eccessivo peso corporeo e una elevata sedenta-rietà (molto tempo davanti alla televisione) sono risultati impor-tanti fattori di rischio per i disturbi asmatici. Anche se sarà possi-bile chiarire meglio la complessa interazione fra i diversi fattori dirischio legati agli stili di vita solo attraverso studi prospettici, daun punto di vista di sanità pubblica preme sottolineare che la pro-mozione della salute in questo ambito potrebbe avere un ruoloimportante nella prevenzione dei disturbi respiratori infantili.

Bibliografia1. Tantisira KG, Weiss ST. Complex interactions in complex traits: Obesity

and asthma. Thorax 2001, 56(suppl): 64-74.2. Chinn S. Obesity and asthma: evidence for and against a causal relation.

J Asthma 2003; 40: 1-16.3. Gilliland FD, Berhane K, Islam T et al. Obesity and the risk of newly dia-

gnosed asthma in schoolage children. Am J Epidemiol 2003; 158: 405-15.4. Makdad AH, Ford Es, Bowman BA et al. Prevalence of obesity, diabetes

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children. Thorax 2003; 58: 1031-35.6. Chinn S, Rona RJ. Can the increase in body mass index explain the rising

trend in asthma in children? Thorax 2001; 56: 845-50.


IntroduzioneIn un recente editoriale, Fernando Martinez, uno tra i più illu-stri epidemiologi che si siano occupati di asma in età pediatri-ca, si chiede riguardo alla prevenzione della malattia asmatica:«Does all that really matters happen before we learn to read?».1

Mentre, infatti, molto si conosce ed è stato fatto in termini dicontrollo della malattia asmatica, mancano strategie per ciò cheriguarda la prevenzione primaria, ossia la prevenzione dello svi-luppo della malattia in persone che ancora non l’hanno mani-festata. Gli studi che si sono concentrati sulla storia naturale del-la malattia indicano chiaramente che gran parte dei pazientiasmatici hanno un decorso caratterizzato da remissione dei sin-tomi e ricadute e che, fatta eccezione per alcune forme partico-

lari quale l’asma occupazionale e da aspirina, l’asma è una ma-lattia progressiva che inizia nei primissimi anni di vita.2 La mag-gior parte dei pazienti adulti che presentano un asma cronicopersistente, il tipo più grave di asma che si accompagna a mo-dificazioni irreversibili della struttura dei bronchi e della fun-zionalità polmonare, hanno manifestato i primi sintomi dellamalattia in età prescolare. Queste considerazioni suggerisconoquindi che i fattori ambientali che agiscono nelle primissimeepoche della vita possano, di concerto con i fattori genetici, gio-care un ruolo fondamentale nello sviluppo della malattia.3

Nel bambino si possono riconoscere diversi fenotipi di wheezing.Gran parte dei bambini che presentano wheezing nei primi due-tre anni di vita hanno sintomi transitori che regrediscono prima

Riassunto Negli ultimi anni diversi studi si sono concentrati sul ruolo deifattori precoci (presenti durante la gravidanza e le prime epochedella vita) nell’eziologia dell’asma e dei sibili respiratori (wheezing).L’ipotesi del nostro studio è che, nel bambino in età prescolare, ilwheezing abbia diverse espressioni fenotipiche (transient early whee-zing, persistent wheezing and late-onset wheezing), che riconosconouna diversa patogenesi e quindi anche diversi fattori di rischio. Ab-biamo studiato l’associazione tra fattori di rischio pre, perinatali edel primo anno di vita e i tre fenotipi di wheezing nei bambini di6-7 anni arruolati nello studio SIDRIA-2. L’esposizione a fumomaterno in gravidanza è risultata associata a un maggiore rischiodi early e persistent wheezing; la prematurità, l’avere avuto un rico-

vero in epoca neonatale per problemi respiratori e alcuni indica-tori di infezioni respiratorie nel primo anno di vita sono risultatiassociati all’early wheezing. Il contatto precoce con altri bambini,fonte di esposizione ad agenti infettivi, è risultato anch’esso un fat-tore di rischio per il wheezing a insorgenza precoce (sia transientsia persistent) ma protettivo nei confronti del late-onset wheezing,al contrario di quanto si osserva per l’allattamento al seno. Infine,l’esposizione a umidità o muffe nella camera dove il bambino dor-me è risultata associata a tutti e tre i fenotipi di wheezing. I fatto-ri di rischio considerati presentano quindi una diversa associazio-ne con i diversi fenotipi di wheezing.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 47-51)Parole chiave: infanzia, sibili respiratori, fattori di rischio perinatali

Pre, perinatal and early life (first year) risk factors for wheezing in young children

Franca Rusconi,1,2 Claudia Galassi,3,4 Marta Bellasio,2 Silvano Piffer,5 Enrico Lombardi,1 Enea Bonci,6 Lucio Armenio,7

e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 AOU Meyer, Firenze2 Università degli studi, Milano3 CPO Piemonte, Torino

4 ASR Emilia-Romagna, Bologna5 APSS, Trento

6 Università di Roma7 Università di Bari

Fattori di rischio pre e perinatali e del primo anno di vita e sviluppodi wheezing in età prescolare

Abstract In recent years some studies have focused attention on the contribu-tion of early life risk factors in the pathogenesis of asthma and wheez-ing. In our study we tested the hypothesis that wheezing in childhoodis not a single disorder and that different wheezing phenotypes (calledtransient early wheezing, persistent wheezing and late-onset wheez-ing) are associated with different risk factors. We evaluated the asso-ciation between pre, perinatal and early life (1st year ) risk factors anddifferent wheezing phenotypes in children 6-7 years old enrolled inthe SIDRIA-2 project. Maternal smoking in pregnancy is associatedwith early and persistent wheezing; prematurity, child’s admission to

hospital shortly after birth for respiratory problems, indicators of res-piratory infections during the child’s first year of life are associatedwith early wheezing. An increase in childhood infections from con-tact with siblings or day care attendance is a risk factor for early wheez-ing but protective against late-onset wheezing, while an opposite pat-tern was observed for breastfeeding. Finally, mould or dampness inthe child’s bedroom during his first year of life is associated with allwheezing phenotypes. The risk factors studied are differently associat-ed with different wheezing phenotypes.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 47-51)Key words: childhood, wheezing, perinatal risk factors


Capitolo 7


SIDRIA-2

dell’età scolare. In questi bambini, che chiameremo, in accordocon la definizione coniata da Martinez,4 bambini con transientearly wheezing, il fattore predisponente sembra essere un alteratosviluppo delle vie aeree che presentano un calibro ridotto, men-

tre il fattore scatenante sono infezioni respiratorie, per lo più ditipo virale. Questa forma di wheezing non sembra tuttavia esserecompletamente benigna; alcuni bambini con transient early whee-zing possono presentare in età adulta ancora sintomi sporadici e

Controlli Early wheezing Persistent wheezing Late-onset wheezingn. 13.414 n. 1.598 n. 910 n. 1.011

Prematurità

(< 37 settimane) % 7,2 10,6 10,1 7,3

OR* (IC 95%) 1,50 (1,26-1,79) 1,43 (1,14-1,81) 0,98 (0,76-1,26)

Età madre

< 23 anni % 7,2 7,2 8,2 8,4

OR* (IC 95%) 0,96 (0,78-1,18) 1,12 (0,87-1,45) 1,09 (0,86-1,39)

> 35 anni % 22,8 20 20 19,7

OR* (IC 95%) 0,82 (0,72-0,94) 0,86 (0,73-1,03) 0,85 (0,72-1,00)

Fumo madre in gravidanza

% 10,7 14,6 15,1 10,7

OR* (IC 95%) 1,39 (1,19-1,62) 1,41 (1,16-1,72) 1,01 (0,82-1,25)

Ricovero neonatale per problemi respiratori

% 2,6 5,6 6,6 2,7

OR* (IC 95%) 2,17 (1,70-2,77) 2,54 (1,90-3,40) 1,04 (0,70-1,55)

Allattamento

mai % 16,8 16,4 17,5 13,7

≤ 6 mesi % 52 54,3 51 52,9

OR* (IC 95%) 1,13 (0,97-1,32) 0,97 (0,81-1,18) 1,32 (1,09-1,61)

> 6 mesi % 30,1 27,9 29,7 32,1

OR* (IC 95%) 1,03 (0,87-1,21) 0,98 (0,80-1,21) 1,37 (1,10-1,69)

Fratelli

% 73,9 79,7 76,3 71

OR* (IC 95%) 1,39 (1,21-1,58) 1,13 (0,96-1,33) 0,87 (0,76-1,01)

Asilo

% 28,5 35,5 28,7 26,6

OR* (IC 95%) 1,37 (1,22-1,53) 1,02 (0,88-1,19) 0,94 (0,81-1,09)

Antibiotici nel primo anno

% 32,7 65,6 59,7 37,8

OR* (IC 95%) 4,17 (3,70-4,69) 3,39 (2,92-3,94) 1,22 (1,07-1,41)

Paracetamolo nel primo anno

% 57,3 77 73,1 61,6

OR* (IC 95%) 2,52 (2,21-2,88) 2,04 (1,73-2,40) 1,18 (1,02-1,35)

Dorme con altri bimbi primo anno

% 27,3 34,5 33,3 23,8

OR* (IC 95%) 1,40 (1,25-1,57) 1,33 (1,15-1,54) 0,80 (0,69-0,94)

Presenza di muffe nel primo anno

% 11,2 16,2 20,4 16,8

OR* (IC 95%) 1,58 (1,36-1,83) 2,10 (1,76-2,50) 1,62 (1,36-1,94)

Animali nel primo anno

% 5,1 4,9 5,5 5,4

OR* (IC 95%) 1,02 (0,96-1,08) 1,03 (0,96-1,10) 0,99 (0,92-1,07)

* Gli OR sono stati aggiustati per età, genere, centro, stagione, compilatore del questionario, scolarità più alta in famiglia.

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Frequenza di fattori pre e post natali e del primo anno di vita e associazioni (Odds Ratio, OR con i relativi intervalli di confidenza al 95%,IC 95%) con tre fenotipi di wheezing.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Pre-post natal and first year of life risk factors prevalences and association with different wheezing phenotypes.


FATTORI DI RISCHIO

sembrano avere, almeno come gruppo, una funzionalità polmo-nare lievemente ridotta rispetto ai soggetti che non hanno maipresentato wheezing.4,5 In una parte dei bambini che manifesta-no il primo episodio di wheezing nei primi due-tre anni di vita, lasintomatologia persiste anche a 5-6 anni di età e nelle età succes-sive. Questi bambini (definiti bambini con persistent wheezing)presentano fin dai primi anni di vita una malattia clinicamentepiù grave, con maggiore ricorrenza e gravità dei sintomi, svilup-pano più frequentemente atopia e hanno una maggiore compro-missione della funzionalità polmonare già in età scolare e, suc-cessivamente, in età adulta.4,5 Un terzo gruppo di bambini, infi-ne, presenta i primi sintomi di wheezing a partire dai 5-6 anni dietà (bambini con late-onset wheezing): hanno anch’essi una costi-tuzione atopica ma presentano una forma clinicamente più lieve,senza una compromissione della funzionalità polmonare di base.In accordo con altri studi disponibili in letteratura, già nella pri-ma fase dello studio SIDRIA3 è stato indicato il ruolo di possibi-li fattori di rischio pre e perinatali e del primo anno di vita sullosviluppo di wheezing nei primi anni di vita, ovvero dalla nascitafino all’età scolare. Nell’ambito della seconda fase dello studio SI-DRIA abbiamo voluto confermare l’importanza di alcuni di que-sti fattori tra cui l’esposizione a fumo in gravidanza, la prematu-rità e il basso peso alla nascita, l’allattamento al seno, il contattoprecoce con altri bambini, e valutarne altri, quali l’uso di parace-tamolo e di antibiotici e l’esposizione a muffe e animali domesti-ci nel primo anno di vita. L’ipotesi del nostro studio è che, dalmomento che questi differenti tipi di wheezing presentano unadiversa patogenesi, siano anche associati a diversi fattori di rischio.

Materiali e metodiIl disegno e i metodi di campionamento dello studio SIDRIA-2sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. ri-portato in questo supplemento. Per la presente analisi sono staticonsiderati solo i bambini di 6-7 anni, per non incorrere in unapossibile distorsione del ricordo da parte del genitore di eventianche molto lontani nel tempo. Abbiamo suddiviso i bambiniin quattro gruppi mutuamente esclusivi:■ bambini con transient early wheezing: ovvero bambini che ave-vano presentato almeno un episodio di malattia delle basse vierespiratorie con wheezing (bronchiolite, bronchite asmatica,asma bronchiale, wheezing) nei primi 2 anni di vita e che nonpresentavano più sintomi negli ultimi 12 mesi;■ bambini con persistent wheezing: bambini che avevano pre-sentato almeno un episodio di wheezing o malattia delle bassevie respiratorie con wheezing nei primi 2 anni di vita e che an-cora presentavano sintomi negli ultimi 12 mesi; ■ bambini con late-onset wheezing: bambini che non avevanopresentato wheezing o malattie delle basse vie respiratorie conwheezing nei primi 2 anni di vita e che presentavano wheezingnegli ultimi 12 mesi; ■ controlli: bambini che non avevano presentato malattie del-le basse vie respiratorie con wheezing né nei primi 2 anni di vitané negli ultimi 12 mesi.

Sono stati presi in considerazione i seguenti fattori pre e perina-tali: la prematurità (età gestazionale (EG) <37 settimane vs ≥37settimane), l’età materna al momento del parto (<23 anni, da 23a 35 anni e >35 anni), l’esposizione a fumo materno in gravidan-za e il ricovero in epoca neonatale per problemi respiratori. Tra ifattori dei primi anni di vita sono stati considerati: l’allattamentomaterno ( ≤6 mesi, >6 mesi vs non allattamento), avere dei fratel-li, l’avere frequentato un asilo nido e, per ciò che attiene al primoanno di vita, la condivisione della camera da letto con altri bam-bini, la presenza di macchie di muffa o di umidità nella camera daletto, il contatto con animali di fattoria, l’assunzione di antibioti-ci e di paracetamolo (indicatori di infezioni respiratorie). Le prevalenze sono state calcolate senza le risposte mancanti, chesono state considerate come negative. Le associazioni tra i tre fe-notipi di wheezing e i fattori dei primi anni di vita sono state sti-mate mediante modelli di regressione logistica politomica, inse-rendo nel modello dapprima il singolo fattore e un set definito diconfondenti (età del bambino, genere, centro di rilevazione deidati, stagione di compilazione del questionario, compilatore delquestionario) e, in seguito, tutte le variabili risultate significativa-mente associate con il wheezing nella prima analisi, con l’esclusio-ne delle variabili per cui vi era un problema di alta correlazione:ricovero neonatale per patologia respiratoria (correlata con pre-maturità) e assunzione di antibiotici nel primo anno di vita (cor-relata con assunzione di paracetamolo). I risultati sono presentaticome Odds Ratio (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%).

RisultatiPer l’analisi sui fattori pre e post natali e del primo anno di vita so-no stati considerati i 20.016 questionari relativi ai bambini di 6-7 anni partecipanti a SIDRIA; per 3.083 bambini non erano di-sponibili i dati sul wheezing nei primi anni di vita, e l’analisi è sta-ta perciò ristretta a 16.933 bambini. Di questi: 1.598 (9,4%) pre-sentavano transient early wheezing, 910 (5,4%) persistent wheezinge 1.011 (6,0%) late-onset wheezing; 13.414 bambini non avevanomai presentato wheezing e costituivano il gruppo di controllo. In Tabella 1 sono riportate le frequenze dei fattori pre e post na-tali e del primo anno di vita nei tre gruppi di bambini con whee-zing e nei controlli, e le associazioni con i diversi tipi di wheezingottenute da modelli con i singoli fattori. In Tabella 2 sono ripor-tate le associazioni per i fattori che sono risultati significativa-mente associati con il wheezing nella prima analisi, aggiustate cia-scuna per l’effetto di tutti gli altri fattori considerati. L’essere sta-to esposto a fumo passivo durante la gravidanza, l’essere nato pri-ma di 37 settimane di gestazione e l’avere avuto un ricovero inepoca neonatale per patologia respiratoria sono risultati fattori dirischio per il wheezing che insorge nei primi due anni di vita (siaearly sia persistent wheezing) ma non per il wheezing a insorgenzain età scolare (late-onset wheezing), mentre un’elevata età mater-na alla nascita del bambino è risultato protettivo solo per earlywheezing. I fattori relativi ai primi mesi di vita indicativi di unprecoce contatto con altri bambini (avere fratelli, frequentare l’a-silo nido e dormire nella stessa stanza con altri bambini) sono ri-


SIDRIA-2

sultati essere fattori di rischio soprattutto per il wheezing nei pri-mi due anni di vita (early wheezing) mentre sono risultati protet-tivi per il late-onset wheezing. Avere assunto antibiotici e/o para-cetamolo nel primo anno di vita è anch’esso un fattore di rischiosolo per il wheezing a insorgenza precoce (early e persistent whee-zing). L’esposizione a muffe nel primo anno di vita risulta un im-portante fattore di rischio per tutti e tre i tipi di wheezing. L’al-lattamento materno, infine, sembra essere un modesto fattore dirischio per l’insorgenza del late-onset wheezing.Come già osservato nella prima fase dello studio SIDRIA,3 la fa-miliarità per asma o atopia rappresenta un significativo fattore dirischio per tutte le tipologie di wheezing, in particolare per i bam-bini persistent wheezing (OR = 2,20; IC 95% 1,88-2,57).

DiscussioneLe associazioni tra i fattori di rischio considerati e i diversi tipi diwheezing sostanzialmente confermano quanto già dimostrato inSIDRIA-1.3 L’esposizione a fumo materno in gravidanza è asso-ciata a un maggiore rischio di wheezing che insorge nei primi dueanni di vita e, in particolare, del persistent wheezing, che è carat-terizzato da un quadro clinico sostanzialmente più grave rispet-to al transient early wheezing. Altri studi hanno da tempo sugge-rito che il fumo materno in gravidanza sia associato a una ridu-zione della funzionalità polmonare nelle prime settimane di vi-

ta, prima cioè che si verifichi qualsiasi esposizione postnatale.6

Essere nato prima del termine ed essere stato ricoverato in epo-ca neonatale per problemi respiratori, condizioni strettamenteassociate fra loro, sono risultati essere fattori di rischio solo peril wheezing che insorge nei primi due anni di vita, con l’associa-zione più forte registrata per il ricovero per problemi respirato-ri dal momento che questo è molto spesso indicativo di prema-turità grave. Studi anatomopatologici hanno dimostrato che levie aeree dei bambini prematuri sono più piccole e rimangonotali almeno per alcune settimane dopo la nascita rispetto ai natia termine; a ciò si può sommare un danno iatrogeno alle vie ae-ree nei bambini che ricevono una terapia intensiva respiratoria(soprattutto i prematuri ventilati a lungo). In questi bambini laconcomitanza di infezioni virali può contribuire a un ulterioredanno alle vie aeree che si può manifestare clinicamente con ilwheezing precoce. Come suggerito in altri studi,7 la prematuritàrimane fattore di rischio per early wheezing anche quando si ten-gano contemporaneamente in considerazione gli altri possibilifattori di rischio pre, perinatali e dei primi due anni di vita. I nostri risultati suggeriscono che l’assunzione di antibiotici oparacetamolo nel primo anno di vita è associata al wheezing ainsorgenza precoce in quanto indicativa di una patologia infet-tiva, che rappresenta la principale causa scatenante per l’insor-genza dell’early wheezing. Inoltre, i lattanti con vie aeree di ca-

Early wheezing Persistent wheezing Late-onset wheezingn. 1.598 n. 910 n. 1.011

OR* (IC 95%) OR* (IC 95%) OR* (IC 95%)

Prematurità (< 37 settimane)

1,51 (1,25-1,83) 1,26 (0,97-1,65) 1,08 (0,82-1,42)

Età madre

< 23 anni 0,98 (0,77-1,24) 0,98 (0,72-1,33) 0,99 (0,75-1,30)

> 35 anni 0,82 (0,70-0,95) 0,91 (0,75-1,10) 0,87 (0,72-1,04)

Fumo madre in gravidanza

1,38 (1,17-1,63) 1,53 (1,24-1,90) 0,94 (0,74-1,20)

Allattamento

≤ 6 mesi 1,11 (0,94-1,31) 0,99 (0,79-1,23) 1,29 (1,03-1,61)

> 6 mesi 1,10 (0,91-1,31) 1,06 (0,83-1,34) 1,33 (1,04-1,68)

Fratelli

1,24 (1,06-1,44) 0,92 (0,76-1,12) 0,83 (0,70-0,98)

Asilo

1,33 (1,17-1,50) 0,92 (0,78-1,09) 0,91 (0,77-1,07)

Paracetamolo nel primo anno

2,28 (1,98-2,63) 1,78 (1,50-2,11) 1,13 (0,97-1,31)

Dorme con altri bimbi primo anno

1,20 (1,05-1,37) 1,20 (1,01-1,43) 0,85 (0,71-1,02)

Presenza di muffe nel primo anno

1,46 (1,25-1,71) 1,84 (1,52-2,23) 1,54 (1,27-1,87)

* Gli OR sono aggiustati per tutti i fattori elencati in tabella oltre a età, genere, centro, stagione, compilatore del questionario, scolarità più alta in famiglia.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) tra fattori pre, perinatali e del primo anno di vita e i trefenotipi di wheezing.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Association between pre-perinatal and first year of life risk factors and different wheezing phenotypes (multivariate analysis).


FATTORI DI RISCHIO

libro ridotto (early wheezing) e/o con maggiore predisposizioneatopica (persistent wheezing) presentano, in concomitanza coninfezioni respiratorie, manifestazioni cliniche più gravi (oltre alwheezing, dispnea, tachipnea fino alla insufficienza respirato-ria) che, benché siano solitamente di origine virale, vengono fre-quentemente trattate con terapia antibiotica. L’associazione trauso di antibiotici o paracetamolo8,9 e insorgenza di late-onsetwheezing è più debole e scompare nel modello in cui vengonoconsiderati contemporaneamente tutti gli altri fattori di rischio. Il ruolo dell’allattamento al seno rispetto all’asma e atopia è tut-tora controverso. Ciò è dovuto in parte alle differenti defini-zioni di allattamento utilizzate (esclusivo o meno; durata) e altipo di popolazione in studio (popolazione generale, figli di ge-nitori atopici, figli di fumatori) e, soprattutto, al tipo di outco-me esaminato (diversi fenotipi di wheezing). Lo studio prospet-tico del gruppo di Martinez ha dimostrato per esempio un ruo-lo protettivo dell’allattamento al seno sullo sviluppo di asma a6 anni di età, ma un maggiore rischio di asma a 13 anni in fi-gli di madri asmatiche.10,11 A differenza di quanto dimostratoin SIDRIA-1,3 dove l’allattamento al seno di durata superioreai 6 mesi conferiva un certo grado di protezione nei confrontidel transient early wheezing, nel presente studio l’allattamentoal seno di qualsiasi durata non sembra avere un ruolo significa-tivamente protettivo, mentre si conferma fattore di rischio perlo sviluppo di late-onset wheezing, il tipo di wheezing più lega-to a fattori allergici. L’ipotesi che l’allattamento al seno possapredisporre all’insorgenza di asma e atopia in bambini e in gio-vani adulti è stato recentemente suggerito da altri studi.12,13 Ilmeccanismo patogenetico ipotizzato è la presenza di una diver-sa flora gastroenterica nei bambini allattati al seno (con presenzadi lactobacilli e bifidobatteri rispetto ai coliformi e stafilococ-chi preponderanti nei bambini allattati artificialmente)14 il checondizionerebbe nelle primissime settimane di vita un partico-lare sviluppo del sistema immunologico verso una predomi-nanza dei linfociti T helper 2 (TH2), con conseguente svilup-po di allergie.15 Questa ipotesi, conosciuta con il nome di hy-giene hypothesis, potrebbe spiegare anche l’effetto del contattoprecoce con altri bambini protettivo sull’insorgenza di whee-zing che insorge nei primi anni di vita. In questi bambini, lamaggiore facilità di infezioni respiratorie è una causa scatenan-te per il transient early e il persistent wheezing, mentre il contat-to con altri e diversi agenti infettivi (probabilmente, come perl’allattamento artificiale, soprattutto a livello della mucosa ga-stroenterica) stimolerebbe il sistema immunologico verso lo svi-luppo di pattern protettivi nei confronti di manifestazioni ato-piche, come riportato da altri autori16,17 e, in questo studio, dilate-onset wheezing. L’esposizione a umidità o muffe presenti nella camera dove dor-me il bambino è risultata associata a tutti e tre i fenotipi di whee-zing. Le nostre osservazioni confermano alcuni recenti dati diletteratura18,19 che suggeriscono come l’esposizione a muffe nonsia solo un fattore di rischio per lo sviluppo di asma atopico, mache esse possano condizionare una infiammazione non allergi-ca delle vie aeree agendo come agenti irritanti in grado di sca-

tenare wheezing anche nei primi anni di vita con un meccani-smo probabilmente simile a quello degli agenti virali.In conclusione, i fattori di rischio considerati presentano unadiversa associazione con i tre fenotipi di wheezing dell’età pe-diatrica, confermando l’importanza di considerare i bambiniche presentano wheezing come appartenenti a diverse categoriecliniche. Questo è un punto fondamentale per una prevenzio-ne e una terapia più mirate ed efficaci e per una migliore pro-gnosi della malattia in età successive.

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Riassunto Il presente studio valuta l’effetto dell’abitudine al fumo dei genito-ri sui disturbi respiratori nei bambini e adolescenti italiani parteci-panti allo studio SIDRIA-2. Sono state studiate le associazioni traprevalenza di tre disturbi respiratori (asma corrente, sintomi asma-tici, tosse o catarro persistente) ed esposizione a fumo passivo, va-lutando separatamente il contributo del fumo della madre, del pa-dre e di entrambi i genitori (e il numero di sigarette fumate). Lapresenza di almeno un genitore fumatore è risultata associata a unmaggior rischio di disturbi asmatici ed in entrambe le fasce di etài rischi aumentano al crescere del numero di sigarette fumate dal-

la madre. I risultati ottenuti confermano sostanzialmente quantogià ampiamente segnalato in letteratura circa gli effetti negativi del-l’esposizione a fumo passivo sui disturbi respiratori infantili. La per-centuale di famiglie in cui è presente almeno un soggetto fumato-re è tuttora molto elevata (50% circa), e ciò conferma che in Italiasono prioritarie e urgenti le azioni di prevenzione su questo fatto-re di rischio in tutti i luoghi in cui vivono i bambini, specialmen-te nell’ambiente familiare.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 52-56)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, fumo di tabacco

Parental smoking and respiratorydisorders in childhood

Manuela De Sario,1 Francesco Forastiere,1 Giovanni Viegi,2 Marzia Simoni, Elisabetta Chellini,3 Pavilio Piccioni,4

Luciana Indinnimeo,5 Luigia Brunetti6 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 ASL Roma/E, Roma2 IFC-CNR, Pisa

3 CSPO, Firenze4 ASL 4-CPA, Torino

5 Università di Roma6 Università di Bari

Fumo dei genitorie disturbi respiratori infantili

Abstract The present study shows associations between parental smoking andrespiratory diseases in Italian children and adolescents participat-ing in SIDRIA-2. We studied associations (odds ratios, ORs, and95% confidence intervals, 95% CI) between exposure to mother’ssmoking father’s smoking, both parents’ smoking, and three cate-gories of cases: current asthma, current asthmatic symptoms, chron-ic bronchitis. At least one parent smoker was associated with a greaterrisk for asthmatic diseases compared to subjects not exposed. Our

findings are in agreement with other published studies’ results on theadverse effect of passive smoking on childhood respiratory health.The proportion of families with at least one parent smoker is veryhigh (about 50%), confirming that measures aimed to reduce pas-sive smoking in the community, and particularly in all places wherechildren are present, are urgently needed in Italy.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 52-56)

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, smoking

CAPIT


Capitolo 8

IntroduzioneIl primo studio sugli effetti avversi del fumo passivo ambientalesulla salute dei bambini risale al 1967.1 Da allora, sono statipubblicati centinaia di articoli nei quali l’esposizione del bam-bino a fumo passivo nell’abitazione è risultata correlata a unaaumentata incidenza di disturbi respiratori quali asma, sibili,tosse, catarro e bronchiti e di patologie infettive quali bron-chioliti, polmoniti, infezioni dell’orecchio medio e faringoton-silliti. Altrettanto approfondito è stato lo studio dei possibili ef-fetti di una esposizione a fumo passivo in utero che è risultataassociata a ritardi nella crescita, deficit neurocognitivi, proble-mi comportamentali e alla sindrome da morte improvvisa dellattante.2 Per quanto riguarda l’asma, il fumo passivo sembraprovocare sia un incremento della prevalenza sia un peggiora-mento della patologia.2,3 Questo risultato è stato confermatoanche nella realtà italiana dalla prima fase dello studio SIDRIA.4,5

Due revisioni sistematiche condotte dall’EPA (EnvironmentalProtection Agency) della California6 e da Cook e collaborato-

ri7 hanno concluso che esiste sufficiente evidenza che la rela-zione tra esposizione a fumo passivo e patologia asmatica sia ditipo causale, sebbene il meccanismo non sia stato ancora iden-tificato.Obiettivo della presente analisi è quello di confermare in un cam-pione diverso e geograficamente più esteso le associazioni tra idisturbi respiratori nell’infanzia e l’abitudine al fumo dei geni-tori già rilevate nella prima fase dell’indagine trasversale SIDRIA.

MetodiIl disegno e i metodi di campionamento dello studio SIDRIA-2sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. ri-portato in questo supplemento. Per il presente studio sono statedefinite 3 categorie di «casi», mutuamente esclusive:■ soggetti con asma attuale (diagnosi di asma nel corso della vi-ta con almeno uno tra i seguenti sintomi caratteristici negli ul-timi 12 mesi: sibili o fischi, dispnea con sibili o fischi, costri-zione al torace, sibili dopo esercizio fisico);

FUMO DEI GENITORI

to l’asma nel passato, ma in as-senza di sintomi negli ultimi12 mesi, e la rinite allergicaperché potenzialmente asso-ciati al fumo di sigaretta). Ibambini e gli adolescenti peri quali l’informazione sull’a-sma o sui sintomi asmatici eramancante sono stati esclusidall’analisi (n. 800 bambini,n. 972 adolescenti). I bambini e gli adolescenti ve-nivano considerati esposti afumo passivo ambientalequando almeno uno dei duegenitori fumava al momentodell’indagine. L’abitudine alfumo dei genitori al momen-to dell’indagine (fumo «attua-le») è stata così classificata: nes-sun genitore fumatore, en-trambi i genitori ex-fumatori,almeno un genitore fumatore.Quest’ultima categoria è stataulteriormente suddivisa in tresottocategorie: solo il padre fu-matore, solo la madre fuma-trice, entrambi i genitori fu-matori. Sono state costruitedue ulteriori variabili sull’abi-tudine al fumo del padre e del-la madre al momento dell’in-dagine, ciascuna con le se-

guenti categorie: non fumatore, ex-fumatore, fumatore, que-st’ultima suddivisa ulteriormente in base al numero di sigaret-te fumate. Gli Odds Ratio (OR) con i relativi intervalli di confidenza al95% (IC 95%) delle associazioni tra i tre esiti in studio e l’e-sposizione a fumo passivo sono stati calcolati mediante model-li di regressione logistica multipla (comando logit di Stata). Qua-


■ soggetti con sintomi asmatici attuali (almeno uno tra i sud-detti sintomi caratteristici dell’asma negli ultimi 12 mesi senzaasma nella vita);■ soggetti con tosse o catarro cronici (tosse o catarro per alme-no tre mesi all’anno).Ognuna delle 3 categorie è stata confrontata con uno stessogruppo costituito dai soggetti senza sintomi, (incluso aver avu-

OLO 2

Variabile Bambini (6-7 anni) Adolescenti (13-14 anni)§

no si totale no si totalen. 10.637 n. 9.267 n. 20.016 n. 6.782 n. 6.755 n. 13.616

% % % % % %Sesso

maschi 51,3 51,6 51,4 52,4 5,6 51,5

femmine 48,6 48,3 48,5 47,5 49,3 48,3

Latitudine

Nord 55,2 49,7 52,6 47 41,7 44,4

Centro 31,1 34,3 32,6 40,5 42,7 43

Sud 13,7 16 14,8 12,5 15,6 14


<10.000 18,3 14 17 18,3 15,3 16,8

10.000-100.000 25,7 24,9 18,7 33,3 31,6 32,4

100.000-500.000 18,9 19,5 19,2 19,5 20,3 19,9

>500.000 37,1 41,5 39,2 28,8 32,7 30,8

Livello di istruzione più alto nella famiglia

≤ licenza elementare 1,7 3,4 2,5 4,7 5,7 5,2

licenza media inferiore 20,9 30,8 25,4 28 35,3 31,5

diploma 46,7 45,3 45,8 42,3 40,2 41,1

laurea o laurea breve 26,3 15,9 21,4 19,9 13,6 16,7

Densità abitativa (abitanti/stanze)

bassa (<1) 22,5 20 21,2 29,4 25,1 27,1

media (1-2) 37,1 37,3 37 34,2 35,5 34,7

alta (>2) 5,2 6,4 6,2 4,4 5 5,1

missing 35,2 36,3 35,6 32 34,4 33,1

Cucina a gas

96,8 96,9 96,4 96,4 96,6 96,1

Caldaia a gas interna

21,7 23,6 22,5 20,7 22,5 21,5

Umidità o muffe nella stanza del bambino

10,7 10,3 10,5 11,3 11,1 11,2

Storia familiare di asma* e/o atopia*

45,5 38,5 42,2 41,4 36,2 38,8

Compilatore del questionario

madre 53,2 57,4 54,9 54,5 57,5 55,8

padre 4,8 4,3 4,6 4,7 5 4,8

entrambi 39,8 36,2 38 38,4 35 36,5

altra persona 0,4 0,5 0,5 0,9 1,0 0,9

Fumo attivo degli adolescenti

- - - 4,7 9,5 7,3§ Prevalenze calcolate escludendo dall’analisi i ragazzi per i quali non era disponibile il questionario genitori (n. 2.909).

* Prevalenze calcolate restringendo l’analisi ai soli genitori biologici (bambini: n. 19.085; ragazzi: n. 12.767).

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Caratte-ristiche descrittive dei bambini e degliadolescenti partecipanti all'indagine inrelazione con l'abitudine al fumo deigenitori (almeno un genitore fumatore)al momento dell'indagine.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Descriptivecharacteristics of the children and ado-lescents participating in the survey in re-lation with current parental smoking(at least one parent smoker).


SIDRIA-2

li potenziali confondenti sono stati considerati: il sesso, l’età,l’area di residenza, il livello di istruzione più alto nella famiglia,la densità abitativa, la presenza di muffa o umidità nella stanzadel bambino/ragazzo, la cucina a gas, la caldaia interna a gas, lastoria di asma o atopia (rinite o eczema) nella famiglia, la per-sona che ha risposto al questionario. Per gli adolescenti si è an-che considerata la possibilità di fumo attivo da parte del ragaz-zo/a. Per ridurre la possibilità di misclassificazione dell’esposi-zione a fumo passivo, tutte le analisi logistiche sono state ri-strette ai soli questionari nei quali le informazioni sulla storiafamiliare di asma e/o atopia riguardavano i genitori biologici(19.085 bambini, 12.767 ragazzi) e sono inoltre state condot-te sui soli soggetti senza dati mancanti per tutte le covariate pre-senti in ogni modello. Attraverso il confronto delle verosimi-

glianze, Likelihood Ratio test (comando lrtest di Stata), si è te-stata l’interazione tra fumo passivo e familiarità, per valutare l’e-ventuale ruolo della familiarità come modificatore dell’effettodel fumo sulla patologia respiratoria. Nel caso in cui fosse sta-ta presente modificazione di effetto (p <0,01), nel modello fi-nale veniva incluso anche il termine di interazione.

RisultatiLe caratteristiche principali dei bambini e dei ragazzi parteci-panti allo studio SIDRIA-2, sulla base dell’abitudine al fumodei genitori al momento dell’indagine, sono illustrate nella Ta-bella 1. Nei due gruppi di età si osserva una frequenza di espo-sizione al fumo dei genitori maggiore nelle aree del Centro e delSud Italia e nelle metropoli (Milano, Torino, Roma, Palermo).


con asma con sintomi con tosse o controlli con asma con sintomi con tosse o controlli attuale asmatici catarro attuale asmatici catarro

attuali persistente attuali persistenten. 1.216 n. 1.326 n. 575 n. 15.631 n. 752 n. 910 n. 215 n. 10.092

% % % % % % % %

Fumo attuale dei genitori

entrambi non fumatori 24,1 22,6 24,5 26,5 17,9 16,1 16,3 20,7

ex fumatori 7,7 7,6 6,1 7,0 8,2 7,4 0,8 8,4

almeno un genitore 48,5 49,8 48,4 49,6 45,4 55,4 55,0 48,6fumatore

solo la madre 11,7 11,4 11,3 10,3 14,4 14,6 14,9 13,0

solo il padre 20,6 21,1 21,9 19,9 23,3 19,7 18,1 19,6

entrambi 16,3 17,3 16,3 15,2 17,8 20,8 15,3 16,1

missing 19,6 19,9 19,8 21,1 18,3 21,4 25,6 22,3

Fumo della madre

non fumatrice 49,9 48,2 49,9 53,9 44,3 44,9 45,1 49,0

ex fumatrice 19,6 20,4 20,0 18,5 21,1 18,2 19,5 19,5

fumatrice attuale 28,0 28,7 27,6 25,5 32,2 35,4 30,2 29,1

1-10 sig./die 15,9 14,9 15,5 15,4 17,1 17,7 18,1 15,8

10-20 sig./die 10,0 11,8 10,1 8,5 12,5 14,5 9,8 11,3

>20 sig./die 1,4 1,3 1,0 0,7 1,7 2,5 1,4 1,0

missing 0,7 0,7 1,0 0,8 0,8 0,7 0,9 1,0

missing 2,5 2,6 2,4 2,0 2,4 1,4 5,1 2,4

Fumo del padre

non fumatore 34,9 34,5 35,6 37,9 27,7 25,8 27,9 31,1

ex fumatore 24,9 23,4 23,0 23,9 28,1 28,0 31,6 29,3

fumatore attuale 36,8 38,5 38,3 35,1 41,1 40,4 33,5 35,6

1-10 sig./die 10,9 11,1 11,0 11,6 14,1 11,5 9,8 10,7

10-20 sig./die 11,8 12,4 13,2 10,5 12,0 13,2 10,2 11,2

>20 sig./die 5,3 5,3 5,0 4,2 6,2 7,4 4,2 5,1

missing 8,8 9,7 9,1 8,9 8,7 8,4 9,3 8,8

missing 3,4 3,6 3,1 3,0 3,2 5,7 7,0 3,9

Fumo attivo degli adolescenti

- - - - 6,7 12,1 6,2 7,1§ Prevalenze calcolate escludendo dall’analisi i ragazzi per i quali non era disponibile il questionario genitori (n. 2.909).

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Distribuzione del fumo dei genitori nei bambini e adolescenti con asma attuale, con sintomi asmatici attuali, con tosse o catarro cronici e nelgruppo di controllo.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Parental smoking in children and adolescents with current asthma, with current asthmatic symptoms and in control group.


FATTORI DI RISCHIO

I bambini e gli adolescenti che hanno i genitori che fumano ap-partengono a famiglie con un livello di istruzione più basso evivono in case più affollate. In entrambe le fasce di età, l’abitu-dine al fumo dei genitori è meno frequente laddove è presenteuna storia familiare per asma o allergie. Infine, l’abitudine al fu-mo dei genitori si associa ad una maggiore frequenza di fuma-tori attivi tra i ragazzi. Un totale di 1.216 bambini (6,1%) e 752 adolescenti (5,5%)sono risultati affetti da asma con sintomatologia corrente, 1.326bambini (6,6%) e 910 adolescenti (6,7%) da sintomi asmaticisenza diagnosi di asma, 575 bambini (2,9%) e 215 adolescen-ti (1,6%) da tosse o catarro persistente. Il gruppo di riferimen-to è rappresentato da 15.631 bambini e 10.092 adolescenti ne-gativi a tutti i sintomi respiratori, incluso una diagnosi di asmanel passato (bambini: n. 611, adolescenti: n. 642) e rinite al-lergica (bambini: n. 1.910, adolescenti: n. 2.056). I rimanenti

1.268 bambini (6,3%) e 1.647 adolescenti (12,1%), affetti daaltri disturbi respiratori e allergici, non sono stati consideratinelle successive analisi. La Tabella 2 mostra la frequenza dell’e-sposizione al fumo dei genitori nelle tre categorie di casi e neisoggetti di riferimento.La Tabella 3 mostra gli Odds Ratio (OR) con i rispettivi inter-valli di confidenza al 95% (IC 95%) aggiustati per i vari fatto-ri di confondimento, separatamente per le due fasce di età.Tra i bambini, la presenza di almeno un genitore fumatore almomento dell’indagine è associata a un incremento di rischioper tutte le condizioni respiratorie considerate; per i sintomiasmatici, con o senza una diagnosi specifica, le stime puntualidi rischio sono molto simili per la condizione di sola madre fu-matrice o di solo padre fumatore. La condizione di genitore ex-fumatore è risultata associata a un rischio significativamente piùelevato di asma attuale. Nel caso in cui solo la madre è fuma-


con asma con sintomi con tosse o con asma con sintomi con tosse oattuale asmatici catarro attuale asmatici catarro

attuali persistente attuali persistenten. 1.216 n. 1.326 n. 575 n. 752 n. 910 n. 215

OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)

Fumo attuale dei genitori

entrambi non fumatoriç 1 1 1 1 1 1

ex fumatori 1,5 (1,1; 1,9) 1,1 (0,8; 1,6) 0,9 (0,5; 1,7) 1,1 (0,7; 1,5) 1,4 (0,9; 2,2) 1,9 (0,8; 4,4)

almeno un genitore 1,2 (1,0; 1,5) 1,3 (1,0; 1,5) 1,3 (1,0; 1,8) 1,2 (1,0; 1,6) 1,5 (1,1; 1,9) 1,2 (0,7; 2,1)fumatore

solo la madre 1,2 (0,9; 1,6) 1,2 (0,9; 1,5) 1,5 (1,0; 2,1) 1,3 (0,9; 1,9) 1,6 (1,1; 2,2) 1,4 (0,9; 2,5)

solo il padre 1,2 (1,0; 1,5) 1,2 (1,0; 1,6) 1,2 (0,8; 1,7) 1,4 (1,1; 1,9) 1,4 (1,0; 1,8) 1,3 (0,6; 2,8)

entrambi 1,2 (1,0; 1,6) 1,3 (1,0; 1,7) 1,4 (0,9; 2,1) 1,0 (0,7; 1,4) 1,6 (1,1; 2,1) 0,9 (0,4; 1,8)

Fumo della madre

non fumatriceç 1 1 1 1 1 1

ex fumatrice 1,2 (1,0; 1,4) 1,1 (0,9; 1,4) 1,1 (0,7; 1,5) 1,2 (1,0; 1,6) 1,1 (0,8; 1,5) 1,2 (0,8; 1,8)

fumatrice attuale 1,2 (1,0; 1,4) 1,2 (1,0; 1,4) 1,4 (1,1; 1,9) 1,1 (0,8; 1,5) 1,3 (1,1; 1,6) 1,0 (0,7; 1,3)

1-10 sig./die 1,1 (0,9; 1,5) 1,1 (0,9; 1,3) 1,4 (1,0; 1,9) 1,0 (0,7; 1,5) 1,1 (0,9; 1,4) 1,0 (0,6; 1,6)

10-20 sig./die 1,3 (0,9; 1,8) 1,5 (1,1; 1,9) 1,6 (1,1; 2,2) 1,1 (0,8; 1,6) 1,5 (1,1; 2,0) 0,8 (0,4; 1,3)

>20 sig./die 2,1 (1,2; 3,7) 1,1 (0,6; 2,2) 1,0 (0,3; 3,9) 1,7 (0,8; 3,6) 2,9 (1,4; 5,8) 1,8 (0,3; 11,2)

Fumo del padre

non fumatoreç 1 1 1 1 1 1

ex fumatore 1,3 (1,1; 1,6) 1,1 (0,9; 1,3) 1,1 (0,9; 1,5) 1,1 (0,9; 1,4) 1,2 (0,9; 1,5) 1,4 (0,7; 2,7)

fumatore attuale 1,3 (1,0; 1,5) 1,2 (1,0; 1,5) 1,3 (1,0; 1,8) 1,2 (1,0; 1,5) 1,3 (1,0; 1,6) 1,0 (0,5; 2,0)

1-10 sig./die 1,1 (0,8; 1,4) 1,1 (0,9; 1,3) 1,1 (0,7; 1,7) 1,3 (1,0; 1,9) 1,2 (0,8; 1,7) 1,0 (0,4; 2,8)

10-20 sig./die 1,5 (1,1; 1,9) 1,3 (1,0; 1,7) 1,7 (1,2; 2,4) 1,2 (0,8; 1,7) 1,2 (0,9; 1,7) 1,0 (0,5; 2,2)

>20 sig./die 1,5 (1,0; 2,3) 1,2 (0,8; 1,7) 0,8 (0,3; 1,7) 1,1 (0,7; 1,9) 1,6 (1,1; 2,2) 0,7 (0,2; 1,9)

^ Gli OR sono stati aggiustati per sesso, età, livello di urbanizzazione, livello di istruzione più alto nella famiglia, densità abitativa, cucina a gas, cal-daia a gas interna, presenza di umidità o muffe nella stanza del bambino/ragazzo, storia di asma o allergie, compilatore del questionario e fumo atti-vo del ragazzo.* Tutte le analisi sono state ristrette ai soli genitori biologici (bambini: n. 19.085; ragazzi: n. 12.767).§ Dall'analisi sono stati esclusi i ragazzi per i quali non era disponibile il questionario genitori (n. 2.909).ç Categoria di riferimento.

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002.* Odds Ratios (OR) aggiustati^ con i rispettivi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) dell'associazione tra fumo dei genitori e asma at-tuale, sintomi asmatici attuali e tosse/catarro cronici nei bambini e negli adolescenti.

Table 3. SIDRIA-2, 2002.* Adjusted^ Odds Ratios (ORs) and 95% confidence intervals (95% CI) of the association between parental smoking and current asthma, cur-rent asthmatics symptoms and cronic cough among children and adolescents.


SIDRIA-2

trice, il rischio di tosse o catarro persistente è significativamen-te aumentato (OR=1,5 IC 95% 1,0-2,1). Considerando l’abi-tudine al fumo della madre, la condizione di fumatrice attualeè associata ad un rischio significativamente più elevato di sin-tomi asmatici e di tosse o catarro; per l’asma attuale si può inol-tre osservare un incremento del rischio in relazione al numerodi sigarette fumate. Anche l’abitudine al fumo del padre risul-ta associata in maniera significativa con tutte le condizioni re-spiratorie del bambino, pur se è meno evidente il gradiente inrelazione al numero di sigarette attualmente fumate.Tra gli adolescenti (Tabella 3), la presenza di almeno un geni-tore fumatore al momento dell’indagine è risultata significati-vamente associata ai sintomi asmatici negli ultimi 12 mesi(OR=1,5 IC 95% 1,1-1,9) e con l’asma attuale; nel caso in cuiil padre è l’unico a fumare, è significativamente maggiore il ri-schio di sintomi asmatici, con o senza una diagnosi specifica,rispetto alla categoria d riferimento; nel caso in cui l’unico fu-matore è la madre, l’eccesso di rischio significativo si osserva peri sintomi asmatici attuali. Analogamente a quanto osservato neibambini, anche negli adolescenti si osserva un incremento delrischio di sintomi asmatici in relazione al numero di sigarettefumate dalla madre. Anche il fumo attuale del padre risulta as-sociato con i sintomi asmatici, ma non c’è evidenza di un in-cremento del rischio con l’aumentare del numero di sigarettefumate. Tutte le analisi sono state ripetute considerando la presenza dialtre persone che fumano in casa, e la direzione delle suddetteassociazioni tra i tre esiti in studio e l’abitudine al fumo dei ge-nitori non si è modificata in modo sostanziale.

DiscussioneI risultati ottenuti confermano quanto già ampiamente segna-lato circa gli effetti negativi dell’esposizione a fumo passivo suidisturbi respiratori infantili.6,7 La presenza di almeno un geni-tore fumatore è risultata associata a un maggior rischio di di-sturbi asmatici, e vi è una relazione quantitativa (in entrambele fasce di età, i rischi aumentano al crescere del numero di si-garette fumate dalla madre). I nostri risultati suggeriscono inoltre che una quota importan-te dei casi di disturbi respiratori correnti tra i bambini siano at-tribuibili all’esposizione a fumo di almeno un genitore (si vedal’articolo di Forastiere F. et al. riportato nel presente supple-mento); altri studi hanno riportato stime simili, dell’ordinedell’8%.8,9 Sembra pertanto esserci una grossa potenzialità dimodificare il livello generale di salute della popolazione inter-venendo su questa esposizione nociva.Lo studio ha inoltre messo in evidenza che l’abitudine al fumodei genitori si associa a una maggiore frequenza di fumatori atti-vi tra i ragazzi, come già osservato nella prima fase dello studio.4,10

Come descritto nell’articolo di Chellini E. et al. riportato inquesto supplemento, il confronto con la prima fase di SIDRIAsuggerisce che in Italia è aumentata la consapevolezza dei geni-tori circa i potenziali danni sulla salute del bambino derivanti

dall’esposizione a fumo passivo. Nei sette anni intercorsi tra ledue fasi dello studio, è aumentato infatti il numero di genitorinon fumatori. Tuttavia, la percentuale di famiglie in cui è pre-sente almeno un soggetto fumatore è tuttora molto elevata (50%circa) e ciò conferma la necessità di considerare prioritarie e ur-genti le azioni di prevenzione di questo fattore di rischio. E’ datenere presente comunque che la consapevolezza della perico-losità del fumo induce molti genitori a non fumare in presen-za dei figli, riducendo così la rilevanza del fenomeno. Vi sono problemi di validità dello studio da considerare. La na-tura retrospettiva dell’indagine può aver comportato un ridot-to o distorto ricordo sia dei sintomi nel bambino, sia dell’abi-tudine al fumo del genitore. Un’ulteriore distorsione può deri-vare dalla natura trasversale dello studio:11 se il bambino ha pro-blemi respiratori è meno probabile che la madre fumi, deter-minando quindi una sottostima del reale effetto del fumo pas-sivo sulle malattie respiratorie dei bambini. Purtroppo, anchemarcatori oggettivi della esposizione a fumo passivo, come lacotinina urinaria o salivare, hanno problemi di validità perchériflettono una esposizione di breve periodo (2-3 giorni). Date le forti evidenze riguardo gli effetti sanitari dell’esposizio-ne a fumo passivo, sono auspicabili politiche sanitarie per ri-durre l’esposizione dei bambini al fumo passivo nell’abitazionee in tutti i luoghi dove sono presenti i bambini. In altri paesi,programmi di cessazione dell’abitudine al fumo per donne du-rante la gravidanza e per entrambi i genitori nel caso in cui ilbambino sia ricoverato in ospedale per problemi respiratori,sembrano avere un alto tasso di successo.12

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Riassunto Molti studi hanno evidenziato che l’inquinamento indoor au-menta il rischio di malattie polmonari croniche ostruttive in etàadulta e di infezioni respiratorie acute in età pediatrica. Per al-cuni inquinanti, come il fumo passivo e le muffe, esiste ormaisufficiente evidenza che la relazione con la patologia respirato-ria del bambino sia di tipo causale, mentre è tuttora in discus-sione il ruolo di altre esposizioni come quella ad animali dome-stici nell’abitazione. Nel presente studio sono state indagate leassociazioni tra esposizione a muffe e a un animale domestico(cane o gatto) nel primo anno di vita, nei 12 mesi precedentil’indagine («recente») e in entrambi i periodi («sempre») e la pre-valenza di malattie respiratorie e allergiche, quali sibili respira-tori, asma nel corso della vita, sintomi di oculorinite, sintomi didermatite atopica, tosse o catarro persistente, in 20.016 bambi-ni di 6-7 anni e 13.266 adolescenti di 13-14 anni residenti in13 aree italiane. La presenza di muffe nella stanza dove dormi-va il bambino/ragazzo nel primo anno di vita è risultata associa-ta con sibili, asma, oculorinite in entrambe le fasce di età e contosse o catarro nei bambini. L’esposizione recente a muffe è ri-sultata correlata significativamente con i sibili respiratori nei bam-

bini. Sempre nei bambini, l’aver avuto un cane nel primo annodi vita aumentava il rischio di avere sibili e tosse o catarro, men-tre una esposizione sia nel primo anno di vita sia recente appa-riva un fattore protettivo, anche se non significativo, per tutte lemalattie in studio. Relazioni inverse, ma non statisticamente si-gnificative, hanno suggerito un effetto protettivo del gatto neiconfronti della patologia asmatica, indipendentemente dal pe-riodo di esposizione. Negli adolescenti, la presenza del cane (an-che nel primo anno di vita) è risultata significativamente corre-lata a tosse o catarro; è stata invece evidenziata una relazione in-versa, ma non statisticamente significativa, tra la presenza delgatto e tutte le malattie in studio a eccezione dei sintomi di ocu-lorinite. In conclusione, i risultati suggeriscono un effetto dellapresenza di muffe nell’abitazione (specie nel primo anno di vi-ta) sulla prevalenza di malattie respiratorie come asma, rinite etosse in età pediatrica. L’associazione tra esposizione ad animalidomestici quali cani e gatti e patologia respiratoria dell’infanziaappare complessa e merita ulteriori approfondimenti.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 57-61)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, muffe, cane, gatto

Effects of indoor exposures on respiratory and allergic disorders

Marzia Simoni,1 Enrico Lombardi,2 Giovanna Berti,3 Franca Rusconi,2,4 Stefania La Grutta,5 Silvano Piffer,6

Maria Grazia Petronio,7 Claudia Galassi,8,9 Francesco Forastiere,10 Giovanni Viegi,1 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 IFC-CNR, Pisa 2 AOU Meyer, Firenze 3 ARPA Piemonte, Torino

4 Università di Milano5 ARNAS, IBIM-CNR, Palermo6 APSS, Trento

7 ASL, Empoli8 ASR Emilia-Romagna, Bologna

9 CPO Piemonte, Torino 10 ASL Roma/E, Roma

Effetti delle esposizioni indoor su sintomi respiratori e allergici

Abstract Several studies have shown that indoor pollution increases the riskfor chronic pulmonary diseases and acute respiratory symptoms inchildren/adolescents. Some associations have been confirmed by stud-ies. Other relations are still unclear, such as those regarding dog andcat ownership. In this study we assessed the relationships of the expo-sure to mould and dog/cat ownership with respiratory/allergic symp-toms/diagnoses, such as wheezing, asthma, rhinoconjunctivitis, eczema,and cough/phlegm in 20016 children (6-7yrs old) and 13266 ado-lescents (13-14yrs old) from 12 Italian areas. Early mould exposure(in the first year of life) was positively related to all considered symp-toms/diagnoses (significantly for wheezing, asthma, rhinoconjunc-tivitis in both children and adolescents, and for cough/phlegm amongchildren); current exposure (in the last year) was a significant riskfactor for wheeze, among children. In the latter, dog exposure onlyin the first year of life increased the risk for wheezing and cough/phlegm,

whereas the presence of a dog lifetime seemed a protective factor(though not significant) for all symptoms/diagnoses; negative rela-tions (but not significant) suggested a protective effect by the cat forasthma, independently of exposure period. Among adolescents, thepresence of a dog both lifetime and only in the first year of life wassignificantly related to cough/phlegm; except for rhino-conjunctivi-tis, all symptoms/diagnoses were negatively related to the presence ofa cat lifetime (though not significantly). In conclusion, our resultsconfirmed the effects of mould exposure, especially when it occurs ear-ly, on the prevalence of respiratory disorders such as asthma, rhinitisand cough in the pediatric age. The complex relations between keep-ing a dog or cat at home and respiratory/allergic symptoms/diseasesin childhood warrants further studies. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 57-61)

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, moulds, dog, cat


Capitolo 9


SIDRIA-2

IntroduzioneBambini e adolescenti sono tra le categorie maggiormente espo-ste ad aero-inquinanti in casa in quanto trascorrono gran partedella giornata tra le mura domestiche. Molti studi evidenziano chel’inquinamento indoor aumenta il rischio di malattie polmonaricroniche ostruttive in età adulta o di infezioni respiratorie acutenell’infanzia. La relazione tra alcuni inquinanti indoor (polveri,prodotti della combustione di materiali organici e inorganici, muf-fe, fumo passivo eccetera.) e la salute dell’apparato respiratorio deibambini è stata confermata da molte ricerche,1-4 mentre le evi-denze a sostegno di un possibile ruolo di altri fattori come l’espo-sizione ad animali domestici sono ancora controverse. Alcuni stu-di suggeriscono che la presenza di cani e gatti nell’abitazione do-ve vive il bambino è responsabile della maggior parte delle reazio-ni allergiche associate all’asma e della iperreattività bronchiale5 eche i bambini che hanno avuto contatto con animali domesticigià alla nascita e nei primi anni di vita hanno un rischio maggio-re di sviluppare malattie respiratorie e allergiche rispetto a bambi-ni che non hanno mai vissuto con animali.6 Tuttavia, ci sono evi-denze più recenti che una esposizione duratura a un animale do-mestico, in particolare a un gatto, abbia un effetto protettivo suisintomi respiratori in età pediatrica.6,7

Il presente lavoro si propone di valutare le relazioni tra malattierespiratorie e allergiche e la presenza di muffe o di un cane o diun gatto nell’ambiente domestico.

Materiali e metodiIl disegno e i metodi di campionamento dello studio sono de-scritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportatoin questo supplemento. Le informazioni riguardanti i bambiniprovengono dal questionario compilato dai genitori, mentre quel-le riguardanti gli adolescenti provengono in parte dal questiona-rio genitori e in parte dal que-stionario direttamente compi-lato dai ragazzi a scuola. Le ana-lisi riguardanti gli adolescentisono state condotte sui sogget-ti per i quali erano disponibilile informazioni provenienti daentrambi i questionari (n.13.266). Sono stati analizzatii seguenti esiti:

■ sibili respiratori correnti (sibili o fischi nel torace negli ultimi12 mesi); ■ asma corrente (asma al momento dell’indagine o ricovero perasma negli ultimi 12 mesi o utilizzo di farmaci per l’asma negliultimi 12 mesi o di asma nella vita con almeno uno tra i se-guenti sintomi caratteristici dell’asma negli ultimi 12 mesi: si-bili o fischi, dispnea con sibili o fischi, costrizione al torace, si-bili dopo esercizio fisico, tosse secca notturna; ■ sintomi di dermatite in sedi specifiche (arrossamento di pellecon prurito in una o più delle seguenti zone: pieghe dei gomiti,dietro le ginocchia, caviglie, sotto i glutei, intorno al collo, in-torno alle orecchie, intorno agli occhi); ■ sintomi di rinocongiuntivite (frequenti starnuti o naso che co-la o naso chiuso al di fuori dei comuni raffreddori o influenza,accompagnati da prurito e lacrimazione) negli ultimi 12 mesi;■ tosse o catarro cronici (tosse o catarro per almeno tre mesi al-l’anno al di fuori dei comuni raffreddori o influenza).Per gli adolescenti, l’informazione sui sintomi negli ultimi 12mesi è ricavata dal questionario somministrato a scuola agli stes-si ragazzi, mentre l’informazione sulla prevalenza delle malattiee dei sintomi nella vita è ricavata dal questionario compilato daigenitori. Questa scelta è supportata dall’evidenza che gli adole-scenti sono in grado di riconoscere i loro sintomi attuali in ma-niera più accurata rispetto ai loro genitori.6

Sono stati analizzati i seguenti fattori di rischio: ■ presenza di muffe/funghi o macchie di umidità nella cameradel bambino «nel 1o anno di vita» e «recente» (ultimi 12 mesi);■ convivenza con un cane o un gatto «solo nel 1o anno di vita»,«solo recente» (ultimi 12 mesi), «in altri periodi» (non «solo nel1o anno di vita» o «recente» o «sempre»), «sempre». Le analisi statistiche sono state effettuate con SPSS release 10. So-no state eseguite analisi di frequenza, tabelle di contingenza (con

Bambini Adolescentin. (%) n. (%)

umidità/muffa

1° anno di vita 2.498 (12,5) 1.215 (9,2)recente 2.096 (10,5) 1.484 (11,2)

cane

si in generale 3.444 (17,2) 3.674 (27,7)mai 16.572 (82,8) 9.592 (72,3)solo 1° anno di vita 805 (4,0) 445 (3,4)solo recente 1.225 (6,1) 1.518 (11,4)in altri periodi 1.162 (5,8) 1.540 (11,6)sempre 252 (1,3) 171 (1,3)

gatto

si in generale 3.484 (17,4) 3.743 (28,2)mai 16.532 (82,6) 9.523 (71,8)solo 1° anno di vita 646 (3,2) 405 (3,1)solo recente 1.374 (6,9) 1.461 (11,0)in altri periodi 1.201 (6,0) 1.680 (12,7)sempre 263 (1,3) 197 (1,5)

boiler a gas 4.500 (22,5) 2.874 (21,7)

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Frequenzadi esposizione a inquinanti indoor inbambini e ragazzi.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Frequency ofexposure to indoor risk factors.


FATTORI DI RISCHIO

test del χ2), analisi di regressione logistica. Nei modelli di regres-sione sono stati inclusi i seguenti possibili confondenti: sesso, età,area di residenza, compilatore del questionario, stagione di in-tervista, scolarità dei genitori, fumo attivo (solo per i ragazzi), fa-miliarità di genitori e fratelli per asma, rinite, eczema e bronco-pneumopatie croniche ostruttive (BPCO). Le analisi sono stateinoltre aggiustate per la presenza di altri fattori di rischio indoorquali l’esposizione a fumo passivo e la presenza di uno scaldaba-gno a gas nell’abitazione.

Risultati Nella Tabella 1 sono riportate le frequenze di esposizione ad al-cuni inquinanti indoor. L’esposizione recente a umidità o muffeè stata segnalata in circa l’11% dei bambini e dei ragazzi; fre-quenze simili sono state riportate per la presenza di umidità/muf-fa nel primo anno di vita. La frequenza di esposizione ad anima-li domestici è relativamente bassa in entrambe le fasce di età; in-fatti, l’83% dei bambini e il 72% dei ragazzi non ha mai avutoun cane o un gatto. La Tabella 2 mostra le associazioni tra una esposizione a umi-dità o muffe nella stanza del bambino/ragazzo e l’insorgenza diuna patologia respiratoria o allergica. Nei bambini, tutte le ma-lattie in studio sono risultate significativamente più frequentiin presenza di umidità o muffe nel primo anno di vita o al mo-mento dell’indagine, con le associazioni più grandi quando l’e-sposizione era avvenuta in entrambi i periodi. Simili associa-

zioni si sono osservate anchenei ragazzi per tutte le patolo-gie, ad eccezione di eczema etosse o catarro che in genera-le non risultano associate a unaesposizione a muffe o umidità. Per quanto riguarda la pre-senza di un cane o di un gat-to e le malattie respiratorie eallergiche (Tabelle 3 e 4), leuniche relazioni statistica-mente significative sono: la

presenza del cane nel primo anno di vita e sibili correnti neibambini, e tosse o catarro in entrambi i gruppi di età; nei bam-bini, l’oculorinite è risultata positivamente correlata al contat-to con un gatto nel primo anno di vita e negativamente corre-lata alla presenza del gatto nell’abitazione al momento dell’in-dagine. Non è emersa alcuna relazione significativa tra presen-za del gatto e sintomi/diagnosi nei ragazzi.

Discussione I risultati del presente studio hanno messo in evidenza che unaesposizione a umidità o muffe è un fattore di rischio per i di-sturbi respiratori e allergici nell’infanzia, soprattutto se l’espo-sizione è avvenuta nel primo anno di vita e se il bambino è an-cora esposto al momento dell’indagine, confermando quantosuggerito da recenti studi in altri Paesi.1,8-10

Meno chiara appare la relazione tra presenza di cane o gatto nel-l’abitazione e malattie respiratorie e allergiche. I risultati suggeri-scono che le due esposizioni hanno effetti diversi sulle diverse pa-tologie, anche in relazione all’aspetto temporale e all’età dei sog-getti studiati. Nei bambini, la presenza del cane sia nel primo an-no di vita sia al momento dell’indagine sembra essere un fattoreprotettivo anziché un fattore di rischio per tutti gli esiti cliniciconsiderati. Questo potrebbe avvalorare l’ipotesi che un contattoprolungato con il cane fin dalla nascita rende i bambini meno arischio di sensibilizzazione agli allergeni prodotti dall’animale. Alcontrario, la presenza del cane solo nel primo anno di vita sem-

ESPOSIZIONE A UMIDITÀ/MUFFA

Sintomo/diagnosi bambini adolescenti

OR^ (IC 95%) OR^ (IC 95%)

sibili correnti

solo recente 1,62 (1,22-2,15) 1,33 (0,98-1,82)

solo nel 1° anno di vita 1,65 (1,31-2,07) 1,56 (1,15-2,11)

entrambe 1,98 (1,47-2,66) 1,33 (0,84-2,10)

asma corrente

solo recente 1,90 (1,00-1,93) 1,28 (0,90-1,82)


entrambe 1,17 (0,80-1,71) 1,62 (1,00-2,62)

sintomi di oculorinite

solo recente 1,03 (0,72-1,49) 1,10 (0,86-1,40)


entrambe 1,46 (1,01-2,09) 1,78 (1,30-2,45)

sintomi di dermatite in zone tipiche

solo recente 1,17 (0,89-1,53) 1,03 (0,75-1,42)


entrambe 1,44 (1,09-1,91) 0,81 (0,48-1,35)

tosse o catarro cronici

solo recente 1,60 (1,19-2,91) 1,19 (0,74-1,91)


entrambe 1,64 (0,96-2,79) 1,48 (0,78-2,81)

^ OR aggiustati per sesso, età, area, compilatore del questionario, stagione, grado di istruzione dei genitori, fumoattivo (solo per i ragazzi), fumo passivo, presenza di boiler a gas, esposizione a cane/gatto e familiarità per asma,rinite, eczema e BPCO di genitori e fratelli.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Associa-zioni (Odds Ratio, OR, e intervalli diconfidenza al 95%, IC 95%) tra espo-sizione a umidità/muffa e disturbi re-spiratori o allergici (categoria di riferi-mento: «mai esposti»).

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Estimated oddsratios (OR) and 95% confidence inter-val (95% CI) for the association betweenmould exposure and respiratory and al-lergic diseases in children and adolescents(reference category: «never exposed»).

bra essere un fattore di rischio per sibili e tosse o catarro. I risul-tati riguardo all’esposizione al gatto, sempre nei bambini, sonomeno chiari, in quanto compaiono differenze a seconda della ma-lattia in studio. E’ possibile osservare un effetto protettivo, seb-bene non significativo, sull’asma corrente, indipendentemente dalperiodo di contatto con il gatto. Questo dato confermerebbe quan-to messo in evidenza recentemente da altri studi, che hanno sug-gerito il cosiddetto «paradosso del gatto»,16 ovvero il paradossaleeffetto protettivo di una esposizione che per anni è stata conside-rata nociva. Negli adolescenti, non si evidenzia un effetto protet-tivo del cane, mentre, contrariamente ai bambini, un ruolo pro-tettivo per tutti gli esiti in studio (tranne che per l’oculorinite re-cente) sembra essere giocato dalla presenza del gatto sia nel pri-mo anno di vita che al momento dell’indagine. Gli studi effettuati negli ultimi anni sulla presenza di animali incasa hanno fornito evidenze contrastanti generando ipotesi di-verse. Accanto a studi che evidenziano una maggior frequenza dimalattie respiratorie in presenza di cani o gatti in casa,5,6 vi sonoaltri studi che non hanno trovato relazioni in tal senso o che, vi-ceversa, hanno documentato un ruolo protettivo degli animali


SIDRIA-2

domestici nei confronti dellasintomatologia respiratoria odello sviluppo di malattie al-lergiche, in particolare dell’a-sma in età pediatrica.11-13 Al-cuni recenti dati longitudinalisuggeriscono che una esposi-zione precoce al cane o al gat-to nell’abitazione non sia asso-ciata a un maggior rischio disviluppare una sensibilizzazio-ne allergica in età successive.7

Invece, uno studio longitudi-nale su bambini inglesi ha mes-so in evidenza un maggiore ri-schio di sviluppare asma e al-lergia al gatto, ma non sibili re-

spiratori, in bambini esposti agli allergeni presenti nel pelo di gat-to nei primi mesi di vita a livelli molto bassi rispetto a quelli espo-sti a più alti livelli, suggerendo che misure tese a ridurre o elimi-nare tale esposizione precoce possano persino portare a un incre-mento di sensibilizzazione agli stessi allergeni.14 Un altro studiolongitudinale multicentrico ha documentato un maggior rischiodi sibili nei bambini di 3-4 anni di età rispetto ai bambini di 1anno a seguito della presenza di un gatto nel primo anno di vita,suggerendo che gli effetti di una esposizione precoce varino a se-conda dell’età del bambino.15

In conclusione, i nostri risultati confermano il ruolo della pre-senza di umidità o muffe nella stanza del bambino/ragazzo comefattore di rischio per le malattie respiratorie o allergiche, con uneffetto più evidente nei bambini che negli adolescenti, in parti-colar modo quando l’esposizione è avvenuta precocemente. Siconferma anche la complessità delle relazioni con la presenza dianimali in casa e la difficoltà della interpretazione di dati prove-nienti da una indagine trasversale. Non è escluso che gli effettiprotettivi osservati siano il risultato di un bias di selezione, ovve-ro la presenza di gatti o cani potrebbe essere minore laddove è

PRESENZA DEL CANE


OR^ (IC 95%) OR^ (IC 95%)

sibili correnti


solo recente 0,82 (0,59-1,14) 1,14 (0,87-1,48)

in altri periodi * 1,04 (0,75-1,44) 0,85 (0,63-1,15)

sempre 0,84 (0,40-1,73) 1,57 (0,79-3,11)

asma corrente


solo recente 0,76 (0,52-1,09) 1,07 (0,80-1,44)

in altri periodi * 1,12 (0,79-1,58) 0,71 (0,49-1,01)

sempre 0,38 (0,12-1,25) 0,37 (0,09-1,60)



solo recente 0,86 (0,59-1,25) 0,95 (0,77-1,16)

in altri periodi * 1,02 (0,70-1,48) 1,16 (0,95-1,42)

sempre 0,86 (0,38-1,96) 0,90 (0,49-1,65)

sintomi di dermatite


solo recente 0,79 (0,60-1,05) 1,16 (0,89-1,50)

in altri periodi * 1,09 (0,83-1,43) 0,79 (0,58-1,06)

sempre 0,80 (0,42-1,54) 0,76 (0,29-1,96)



solo recente 0,80 (0,46-1,40) 1,23 (0,82-1,85)

in altri periodi * 0,86 (0,49-1,52) 1,13 (0,73-1,73)

sempre 0,52 (0,12-2,25) 3,69 (1,66-8,21)

* esposizione non «solo nel 1° anno di vita» o «solo recente» o «sempre» ^ OR aggiustati per sesso, età, area, compilatore del questionario, stagione, grado di istruzione dei genitori, fu-mo attivo (solo per i ragazzi), fumo passivo, presenza di boiler a gas, esposizione a gatto e familiarità per asma,rinite, eczema e BPCO di genitori e fratelli.

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Associa-zioni (Odds Ratio, OR, e intervalli diconfidenza al 95%, IC 95%) tra espo-sizione al cane e disturbi respiratori oallergici (categoria di riferimento: «maiesposti»).

Table 3. SIDRIA-2, 2002. Estimatedodds ratios (OR) and 95% confidenceinterval (95% CI) for the associationbetween dog exposure and respiratorysymptom/diseases in children and ado-lescents (reference category: «never ex-posed»).


FATTORI DI RISCHIO

presente una maggiore suscet-tibilità potenziale a fenomeniallergici. In tale contesto, unaminore prevalenza di disturbiallergici potrebbe in realtà es-sere conseguenza di un migliorcontrollo di altri fattori am-bientali indoor o di una man-cata realizzazione della poten-ziale suscettibilità allergica ge-nerale. Tuttavia se, come è sta-to mostrato recentemente, uneffetto protettivo di cani e gat-ti è addirittura più evidente neibambini con familiarità perasma,16 la conferma di tale ef-fetto attraverso studi longitu-dinali potrebbe aggiungere preziose informazioni per capire mag-giormente i meccanismi che regolano la sintomatologia e le ma-lattie allergiche.

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Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Associa-zioni (Odds Ratio, OR, e intervalli diconfidenza al 95%, IC 95%) tra espo-sizione a gatto e disturbi respiratori oallergici (categoria di riferimento: «maiesposti»).

Table 4. SIDRIA-2, 2002. Estimatedodds ratios (OR) and 95% confidenceinterval (95%CI) for the associationbetween cat exposure and respiratorysymptom/diseases in children and ado-lescents (reference category: «never ex-posed»).

PRESENZA DEL GATTO


OR^ (IC 95%) OR^ (IC 95%)

sibili correnti


solo recente 0,84 (0,61-1,15) 0,84 (0,62-1,14)

in altri periodi * 0,89 (0,64-1,24) 1,01 (0,77-1,33)

sempre 1,40 (0,76-2,58) 0,89 (0,41-1,94)

asma corrente


solo recente 0,80 (0,56-1,14) 0,90 (0,65-1,25)

in altri periodi * 0,93 (0,65-1,33) 0,83 (0,60-1,16)

sempre 0,66 (0,24-1,85) 0,37 (0,09-1,59)



solo recente 0,68 (0,46-0,99) 0,94 (0,76-1,17)

in altri periodi * 0,88 (0,61-1,29) 0,98 (0,81-1,20)

sempre 1,45 (0,72-2,90) 1,00 (0,56-1,80)

sintomi di dermatite nelle zone tipiche


solo recente 1,08 (0,84-1,38) 1,06 (0,80-1,39)

in altri periodi * 0,89 (0,67-1,19) 1,11 (0,85-1,44)

sempre 0,82 (0,43-1,57) 0,37 (0,11-1,24)



solo recente 1,01 (0,61-1,69) 1,16 (0,76-1,77)

in altri periodi * 1,15 (0,68-1,96) 1,13 (0,76-1,70)

sempre 1,49 (0,52-4,24) 0,76 (0,25-2,37)

* esposizione non «solo nel 1° anno di vita» o «solo recente» o «sempre» ^ OR aggiustati per sesso, età, area, compilatore del questionario, stagione, grado di istruzione dei genitori, fu-mo attivo (solo per i ragazzi), fumo passivo, presenza di boiler a gas, esposizione a caneo e familiarità per asma,rinite, eczema e BPCO di genitori e fratelli.


IntroduzioneI numerosi studi condotti negli ultimi decenni sugli effetti del-l’inquinamento atmosferico sulla salute dell’uomo hanno eviden-ziato l’esistenza di effetti avversi a breve e a lungo termine.1 Auto-revoli revisioni della letteratura depongono nel complesso per uneffetto nocivo sulla salute respiratoria dei livelli di inquinamentodell’aria attualmente registrati nei Paesi europei. L’infanzia è rite-nuta particolarmente vulnerabile a causa di un apparato respira-torio ancora immaturo, dell’elevato tasso di infezioni delle vie re-spiratorie2 e della possibile maggiore esposizione (attività fisica al-l’aria aperta) rispetto all’età adulta.Nelle aree urbane il traffico rappresenta ormai la sorgente prin-cipale di inquinamento e diversi studi hanno messo in evidenzaprevalenze più alte di sintomi respiratori tra i residenti in zonea elevata densità di passaggio di autoveicoli.3-5 Per quanto ri-guarda la patologia asmatica, si ritiene che l’inquinamento at-

mosferico rappresenti un fattore in grado di aggravarne la sin-tomatologia piuttosto che un vero e proprio fattore causale, ruo-lo questo svolto preminentemente da fattori genetici e immu-nologici.2,6 I risultati controversi pubblicati sull’argomento, tut-tavia, potrebbero in parte essere dovuti alla variabilità nella de-finizione operativa di asma adottata nei diversi studi.7 Una rela-zione più chiara emerge invece tra esposizioni a elevate densitàdi traffico e sintomi di tipo bronchitico-produttivo,2 con unaparte consistente dei danni respiratori imputabili specificamen-te a emissioni da traffico di tipo pesante.8,9 Studi recenti sugge-riscono possibili meccanismi d’azione con cui gli inquinanti de-rivati dal traffico, in special modo il particolato prodotto da au-tomezzi diesel, sarebbero in grado di favorire processi infiam-matori e infezioni delle basse e alte vie aeree.10,11

I risultati della prima fase di SIDRIA hanno evidenziato rischi piùelevati di tosse e catarro cronici e di sintomi asmatici gravi tra i

CAPIT


Riassunto Numerosi studi epidemiologici hanno documentato una forteassociazione tra l’esposizione a inquinanti ambientali derivan-ti dal traffico veicolare e disturbi respiratori (quali bronchite,tosse e catarro) nonché un peggioramento della funzionalitàpolmonare, soprattutto nei bambini. Nel presente lavoro è sta-to analizzato il ruolo dell’inquinamento da traffico di tipo ur-bano sulla salute respiratoria in un ampio campione di bam-bini e adolescenti italiani. Il 18% del campione SIDRIA-2 hariferito di vivere in zone con densità di traffico elevata; in par-ticolare, il 60% e il 20% dei soggetti vive in strade con pas-saggio frequente/continuo rispettivamente di automobili e di

camion. Il frequente passaggio di camion nella strada di resi-denza è risultato significativamente associato a un incrementonel rischio di tosse e catarro cronici e dei sintomi suggestivi disinusite. Questi risultati, confermando i dati ottenuti nella pri-ma fase dello studio SIDRIA condotta nel 1994-95, indicanoche i soggetti in età pediatrica residenti in strade a intenso traf-fico sono maggiormente a rischio di disturbi respiratori, conassociazioni più forti registrate tra esposizione a traffico pesantee disturbi di tipo catarrale. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 62-66)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, traffico veicolare

Outdoor risk factors and adverse effects on respiratory health in childhood

Giovanna Berti,1 Enrica Migliore,2 Ennio Cadum,1 Giovannino Ciccone,2 Massimiliano Bugiani,3 Claudia Galassi,2,4

Annibale Biggeri,5 Giovanni Viegi6 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 ARPA Piemonte, Torino2 CPO Piemonte, Torino

3 ASL 4-CPA, Torino4 ASR Emilia-Romagna, Bologna

5 Università di Firenze6 CNR-IFC, Pisa

Fattori di rischio outdoor e disturbi respiratori infantili

Abstract Several epidemiological studies have provided evidence that exposureto auto vehicular traffic increases the prevalence of bronchitis, coughand deficits in lung function and may exacerbate pre-existing asthma,specially in children.The aim of this study was to investigate the roleof road traffic pollution on respiratory health in a large sample of Ital-ian school children. Eighteen percent of the SIDRIA-2 sample report-ed high traffic density in the zone of residence; 60% and 20% of sub-jects reported a very frequent transit of cars and lorries, respectively, on

the street of residence. High frequency of lorry traffic in the street of res-idence was associated with significantly increased risks for chronic coughor phlegm and sinusitis symptoms.These results, confirming previousfindings (SIDRIA, 1994-95), show that children living near streetswith intense traffic of heavy vehicles are at higher risk for adverse res-piratory effects, especially for productive cough.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 62-66)

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, traffic

Capitolo 10


bambini residenti in strade con intenso traffico pesante.8 Il pre-sente studio si proponeva di confermare tali associazioni nel cam-pione di bambini e adolescenti partecipanti a SIDRIA-2, focaliz-zado l’attenzione sulla possibile associazione tra due diversi indi-catori di traffico veicolare (passaggio di automobili e camion) esintomi respiratori di tipo asmatico e di tipo catarrale.

Materiali e metodiIl disegno dello studio e la metodologia di campionamento dellostudio SIDRIA-2 sono descritti dettagliatamente nell’articolo diGalassi C. et al. riportato in questo supplemento. Le informazio-ni sulle esposizioni outdoor dei soggetti sono state raccolte trami-te il questionario compilato dai genitori dei bambini di 6-7 annie degli adolescenti di 13-14 anni partecipanti a SIDRIA-2. Le do-mande inerenti agli indicatori di traffico includevano una valuta-zione soggettiva della densità di traffico e dell’esposizione a gas discarico nella zona o strada di residenza. Rispetto al precedente stu-dio SIDRIA, è stata aggiunta una domanda specifica sul passag-gio di automobili nella strada di residenza. In particolare le do-mande sul traffico includevano:■ una valutazione soggettiva della densità di traffico nella zona diresidenza (assente, basso, moderato, alto); ■ una valutazione della frequenza di passaggio di camion e auto-mobili (mai o quasi mai, ogni tanto, frequentemente, di conti-nuo) nella strada dell’abitazione. Nel protocollo dello studio non erano previste misure oggettivedell’inquinamento atmosferico; peraltro va ricordato che nel pre-cedente studio SIDRIA era stata condotta un’analisi di validazio-ne delle risposte sul traffico mediante correlazione con fonti ester-ne (dati di concentrazioni rilevate dalle centraline per alcuni in-quinanti e da campionatori passivi di NO2). Tale valutazione met-teva in evidenza una buona concordanza tra gli indicatori ogget-tivi e la relativa densità di traffico riportata dai genitori nel que-stionario.12

Sono dapprima state eseguite analisi descrittive per i principali esi-ti in studio: asma nella vita, sibili respiratori correnti, tosse persi-stente o catarro persistente (per più di tre mesi all’anno al di fuoridei raffreddori), sintomi suggestivi di sinusite (definita come alme-no 3-4 episodi di muco nasale con naso chiuso e tosse frequente perpiù di una settimana negli ultimi 12 mesi). Attraverso modelli diregressione logistica sono stati quindi calcolati gli Odds Ratio (OR)e gli intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) per i sintomi di ti-po asmatico e per i sintomi di tipo catarrale in relazione alle espo-sizioni rilevate. Sulla base dei risultati preliminari sono stati esegui-ti alcuni approfondimenti. E’ stata generata una variabile indica-trice di esito che riunisce soggetti con almeno un sintomo di tipocatarrale (tosse o catarro o sintomi suggestivi di sinusite per più ditre mesi all’anno); le variabili «passaggio di camion» e «passaggio diautomobili» nella zona di abitazione sono state entrambe ricodifi-cate, riunendo le categorie di esposizione «frequentemente» e «dicontinuo» e utilizzando come categoria di riferimento i soggetti ap-partenenti alla classe di esposizione «mai o quasi mai». Sono stateinoltre elaborate stratificazioni per centro urbano, latitudine (Nord,

Centro e Sud Italia) e livello di urbanizzazione. Infine, per poter ef-fettuare una sintesi del quadro così ottenuto, si è analizzata la rela-zione in studio con modelli di regressione logistica con una varia-bile di esito multinomiale, classificando i soggetti in quattro cate-gorie mutuamente esclusive: senza disturbi respiratori, solo con sin-tomi di tipo asmatico, solo con sintomi di tipo catarrale e con en-trambi i tipi di sintomi (asmatici e catarrali); come indicatore diesposizione a inquinamento da traffico è stata considerata la fre-quenza combinata di passaggio di automobili e camion nei pressidella abitazione. Ogni modello per il calcolo degli Odds Ratio hatenuto conto di diversi potenziali confondenti, identificati all’ini-zio delle analisi: genere, categoria di età, stagione di compilazionedel questionario, compilatore del questionario, esposizione a fumopassivo, livello di istruzione e familiarità per asma o allergie.Tutte le analisi sono state eseguite sull’insieme complessivo deibambini e degli adolescenti partecipanti a SIDRIA-2.

RisultatiI risultati di tipo descrittivo relativi alle condizioni di esposizio-ne al traffico della popolazione studiata sono descritti in detta-glio nell’articolo di Chellini E. et al. riportato in questo supple-mento. Complessivamente, più del 50% del campione affermadi risiedere in una zona a traffico intenso o moderato mentre il15% dichiara di risiedere in una zona senza traffico. La frequen-za delle patologie di tipo asmatico e di tipo catarrale e i risultatisul grado di associazione tra esposizione ed esiti di salute consi-derati sono riportate nelle Tabelle 1 e 2. L’aver sofferto di asmanell’arco della vita o di una sintomatologia respiratoria di tipoasmatico non risulta associato in modo chiaro e coerente con gliindicatori di esposizione considerati (Tabella 1). La distribuzio-ne dei casi di tosse, catarro e sintomi suggestivi di sinusite, cosìcome precedentemente definiti, rileva prevalenze più alte neglistrati a maggiore esposizione per ciascun indicatore di emissionida traffico utilizzato (Tabella 2). Emerge una relazione chiara so-prattutto a carico delle emissioni da traffico di tipo pesante. Inparticolare, tutte le esposizioni considerate risultano associate conla sintomatologia da sinusite; soggetti esposti a transito continuodi automobili e di camion nei pressi dell’abitazione sono risulta-ti sistematicamente più a rischio di tali sintomi, con OR rispet-tivamente di 1,31 (IC 95% 1,09-1,58) e di 1,78 (IC 95% 1,50-2,11) rispetto a soggetti residenti in zone con passaggio assente oraro. Il rischio permane significativo per l’associazione tra transi-to di camion e sintomi di tosse o catarro persistenti, mentre scom-pare quando si valuta l’effetto del passaggio di automobili. Alla luce di queste considerazioni sono state eseguite elaborazionispecifiche per centro definendo una nuova variabile di esito cheincludeva soggetti con almeno un sintomo catarrale, e studiandola relazione sia con l’indicatore da traffico pesante sia con l’indi-catore di passaggio di automobili nella strada di residenza. Si os-serva una associazione positiva e statisticamente significativa tra lapresenza di sintomi catarrali e una elevata frequenza di passaggiodi camion nella strada di residenza del bambino (OR=1,41; IC95%: 1,28-1,55). Tale relazione rimane positiva, ma non raggiunge

OLO 2


SIDRIA-2

la significatività statistica, se si analizza il passaggio frequente ocontinuo di automobili nella strada di residenza in assenza di traf-fico pesante (OR=1,11; IC 95% 0,93-1,32). In Figura 1 è infine riportato l’andamento degli OR ottenuticlassificando i sintomi in gruppi mutuamente esclusivi in rela-zione a esposizioni combinate dei due differenti fattori di ri-schio (auto e camion). Il 9% dei soggetti è stato classificato co-me affetto da soli sintomi asmatici, il 6% da soli sintomi catar-rali e il 4% del campione riportava entrambi i sintomi. In lineacon quanto precedentemente descritto, l’associazione più forteè quella tra i sintomi di tipo catarrale o l’associazione di sinto-mi asmatici e catarrali e le emissioni prodotte da automezzi datraffico pesante, mentre la relazione con i soli sintomi asmaticiappare più debole.

DiscussioneI principali risultati ottenuti nel presente studio si possono cosìriassumere:■ una percentuale rilevante di bambini e adolescenti è risultata espo-sta a emissioni da traffico, in particolare nei grandi centri urbani;■ tra gli indicatori di esposizione analizzati, il traffico di tipo pe-sante nei pressi dell’abitazione del soggetto comporta eccessi dirischio significativi per patologie di tipo catarrale;■ la relazione tra la sintomatologia asmatica e l’esposizione a ele-vate densità di traffico appare meno evidente, in accordo conquanto più spesso riportato in letteratura.2,13

Il quadro che si delinea è sovrapponibile a quello rilevato nellaprima fase di SIDRIA.8 Come descritto nell’articolo di Chelli-ni E. et al. riportato in questo supplemento, tra le due fasi di

SIDRIA si è registrato un aumento significativo dell’esposizio-ne della popolazione a elevati volumi di traffico, probabilmen-te da imputare anche a incrementi del traffico pesante (domandaper la quale la confrontabilità tra le due rilevazioni non è per-fetta). In SIDRIA-2, l’introduzione di una domanda specificasul passaggio di automobili, che nel complesso comportano espo-sizioni rilevanti soprattutto nei grandi centri urbani, permettedi rilevare associazioni più deboli per questo tipo di emissioni.Nel valutare la validità dei risultati ottenuti, è necessario menzio-nare precedenti studi volti a validare da un lato le informazioni re-lative alla salute, dall’altro le informazioni relative al traffico.8,12,14

L’impiego di dati ricavati da questionario ha permesso di ottene-re una valutazione soggettiva dell’intensità e della tipologia di traf-fico a livello individuale, operazione che non sarebbe stata possi-bile utilizzando i dati disponili presso le centraline di monitorag-gio della qualità dell’aria, necessariamente limitate per numero,criteri di ubicazione e tipo di inquinante rilevato e che fornisco-no piuttosto una stima dell’esposizione a livello della popolazio-ne generale. Numerosi elementi permettono di escludere la pos-sibilità che si sia verificato un reporting bias ovvero che i genitoridi bambini con disturbi respiratori siano stati più sensibili alle do-mande sulle esposizioni outdoor, determinando una sovrastima delfenomeno. Associazioni importanti vengono rilevate soprattuttoa carico delle emissioni da traffico pesante: in presenza di tale di-storsione si sarebbero evidenziate associazioni per tutti gli indica-tori da traffico, con la frequenza di passaggio di automobili comeesposizione più rilevante. Un’ulteriore conferma viene dall’analisiper livello di urbanizzazione, nella quale si evidenzia un quadrocoerente, con le associazioni maggiori nei grandi centri urbani per

Asma nella vita Sibili respiratori correnti

% OR * (IC 95%) % OR * (IC 95%)

Densità di traffico

senza traffico 9,3 1,00 6,3 1,00

poco traffico 9,4 1,03 0,92-1,17 6,6 1,06 0,91-1,23

moderato 10,0 1,09 0,99-1,20 6,8 1,06 0,92-1,22

intenso 9,6 1,02 0,89-1,17 7,6 1,15 0,98-1,35

Passaggio camion

mai o raramente 9,4 1,00 6,6 1,00

ogni tanto 9,6 1,00 0,94-1,06 6,9 1,04 0,95-1,13

frequentemente 9,5 0,99 0,90-1,09 7,0 1,05 0,93-1,17

di continuo 10,8 1,12 0,95-1,31 7,3 1,13 0,94-1,36

Passaggio automobili

mai o raramente 10,0 1,00 6,7 1,00

ogni tanto 8,9 0,68 0,51-0,90 6,3 0,95 0,81-1,10

frequentemente 10,1 0,71 0,52-0,98 7,0 1,01 0,85-1,20

di continuo 9,7 1,01 0,75-1,36 7,3 1,04 0,91-1,19

* OR aggiustati per genere, categoria di età, stagione, compilatore questionario, fumo passivo, livello di istruzione e familiarità per asma o allergie.

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) dei sintomi respiratori di tipo asmatico e loro associazione (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%)con gli indicatori di esposizione a traffico.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Respiratory asthmatic symptoms and exposure to traffic. Cases distribution, OR and 95% confidence interval. Model adjusted for sex, age, sea-son, ETS at home, parental education and parental atopy.


FATTORI DI RISCHIO

il passaggio di automobili e OR elevati anche nei centri minoriper il transito di camion, in quanto interessati da imponenti vo-lumi di tipo pesante (strade provinciali, statali).L’effetto del traffico pesante sembra suggerire un’associazione spe-cifica, con incrementi di rischio di sintomi di tipo catarrale an-che a livelli medi di esposizione (passaggio saltuario). Non è sem-plice analizzare separatamente l’effetto delle due tipologie di emis-sioni: i risultati qui presentati si riferiscono principalmente adanalisi svolte considerando singolarmente il passaggio di camione di automobili nei pressi dell’abitazione del soggetto. Elabora-zioni condotte sulle frequenze combinate di passaggio di camione di automobili (Figura 1) evidenziano un ruolo predominantedel traffico di tipo pesante, in linea con quanto consolidato inletteratura,8,9,15-17 pur se emergono rischi aumentati anche per lasola esposizione a un passaggio continuo di automobili. I rischirilevati sono verosimilmente da imputarsi alla pericolosità delleemissioni dei motori diesel, che consistono in miscele complessedi particolato, idrocarburi policiclici aromatici, composti orga-nici volatili, componenti gassosi quali monossido e biossido dicarbonio, monossido e biossido di azoto, biossido di zolfo e altricomposti alcuni dei quali altamente reattivi.11 Le concentrazionidi queste emissioni si dimezzano a 100 metri e si riducono a unterzo a circa 300 metri di distanza dalla strada; queste considera-zioni e la particolare composizione chimica dei gas di scarico ap-pena emessi (con differenze quantitative, di diametro delle par-ticelle e di reattività delle sostanza adese) costituiscono elementiche potrebbero spiegare il rischio maggiore sperimentato dallapopolazione residente in strade a frequente passaggio di camion.Se l’inquinamento atmosferico è un fenomeno complesso e gli ef-

fetti avversi sono dovuti all’azione combinata di diversi compostibiologicamente e chimicamente reattivi, è il particolato l’indicato-re che più coerentemente si associa con gli effetti dell’inquinamen-to dell’aria, in particolar modo se si considerano le particelle respi-rabili (PM10) o le particelle fini (PM2.5). In questo senso, occorremenzionare l’evidenza ad oggi disponibile degli effetti clinici delparticolato sulla salute respiratoria infantile. Una rianalisi di tre gran-di studi condotti negli USA sulla funzionalità respiratoria, misura-ta attraverso il picco di flusso espiratorio (PEF) in relazione a diversiindici di inquinamento, ha mostrato un netto effetto del particola-to fine sia sul PEF, sia sulla prevalenza di sintomi respiratori in etàpediatrica.18 Una robusta evidenza di effetti avversi sulla funziona-lità polmonare in bambini esposti ad alte concentrazioni di inqui-nanti da traffico è fornita infine da un recente studio di coorte,19

che suggerisce la presenza di effetti clinici a breve e lungo termine.In conclusione, le stime qui ottenute dell’effetto dei fattori di ri-schio outdoor sulla salute respiratoria dei bambini e degli adole-scenti partecipanti a SIDRIA-2 sono generalmente basse, con irisultati più importanti che riguardano i sintomi di tipo catarra-le. Data la percentuale di soggetti esposti, tuttavia, e la frequen-za di queste patologie riscontrata in età pediatrica, i casi attribui-bili a queste esposizioni rappresentano numeri importanti per lepopolazioni che sperimentano gli attuali elevati livelli di inqui-namento dell’aria.2 Da un punto di vista scientifico, gli effettiprincipali dell’inquinamento sulla salute respiratoria dell’infan-zia sono ormai noti e la ricerca si è spostata verso la comprensio-ne dei meccanismi; da un punto di vista di sanità pubblica inve-ce i problemi restano di grandi dimensioni, perché la quota disoggetti esposti è molto alta e in sensibile aumento.

Tosse o catarro persistente Sintomi suggestivi di sinusite

% OR * (IC 95%) % OR * (IC 95%)

Densità di traffico

senza traffico 2,2 1,00 5,2 1,00

poco traffico 1,9 0,89 0,74-1,08 5,4 1,05 0,90-1,23

moderato 2,3 0,96 0,80-1,16 6,2 1,13 0,98-1,30

intenso 3,2 1,25 1,00-1,56 7,9 1,35 1,16-1,56

Passaggio camion

mai o raramente 2,0 1,00 5,1 1,00

ogni tanto 2,3 1,07 0,91-1,25 6,0 1,10 1,00-1,21

frequentemente 2,9 1,35 1,10-1,66 7,6 1,34 1,19-1,51

di continuo 3,9 1,85 1,43-2,39 9,8 1,78 1,50-2,11

Passaggio automobili

mai o raramente 2,6 1,00 5,5 1,00

ogni tanto 1,8 0,68 0,51-0,90 4,9 0,91 0,77-1,07

frequentemente 2,1 0,71 0,52-0,98 6,0 1,03 0,85-1,25

di continuo 3,2 1,01 0,75-1,36 7,9 1,31 1,09-1,58

* OR aggiustati per genere, categoria di età, stagione, compilatore questionario, fumo passivo, livello di istruzione e familiarità per asma o allergie.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) di sintomi respiratori di tipo catarrale e loro associazione (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC95%) con gli indicatori di esposizione al traffico.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Symptoms of productive cough and exposure to traffic. Cases distribution, OR and 95% confidence interval. Model adjusted for sex, age, season,ETS at home, parental education and parental atopy.


SIDRIA-2

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2,5

2,0

1,5

1,0

0,5Autorare

Auto e camionrari

Auto frequenticontinue

Auto frequenticamion rari

Camion frequenti

Camion continui

1,00 1,06 1,09 1,101,20

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5Autorare

Auto e camionrari



Camion frequenti

Camion continui

1,071,26

1,18

1,45

1,88

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

Autorare

Auto e camionrari



Camion frequenti

Camion continui

1,311,13

1,331,54

2,10

Solo sintomi asmatici

Sintomi asmatici e catarrali

Solo sintomi catarrale

Figura 1. SIDRIA-2, 2002. Asso-ciazione (Odds Ratio, OR, e relati-vi intervalli di confidenza al 95%,IC 95%) tra disturbi respiratori el’indicatore combinato di esposizio-ne a traffico.

Figure 1. SIDRIA-2, 2002. Respi-ratory diseases typology and trafficindicator (OR and CI 95).


Riassunto Sulla base dei dati SIDRIA-2, abbiamo stimato il rischio attri-buibile di popolazione (PAR%) per i disturbi respiratori (sin-tomatologia di tipo asmatico e bronchitico cronico) nell’infan-zia relativo a tre esposizioni ambientali potenzialmente modi-ficabili (l’esposizione a fumo di tabacco di almeno un genitore;l’esposizione a umidità/muffe sulle pareti della camera da letto;il passaggio frequente o continuo di auto o camion nella stradadi residenza). In modo analogo, è stato stimato il PAR% rela-tivo alla familiarità per malattie respiratorie o allergiche. Alla

familiarità è legato il 26-27% dei disturbi respiratori infantili,tale quota non è probabilmente modificabile con interventi pre-ventivi. Al contrario, il 15,5% e il 18,0% delle malattie respi-ratorie dell’infanzia (bambini e adolescenti, rispettivamente) so-no potenzialmente riducibili eliminando l’esposizione a fumopassivo, le muffe dalle abitazioni, e l’esposizione a inquinantiambientali da traffico. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 67-69)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, fattori di rischioambientali, rischi attribuibili

The proportion of respiratorydisorders in childhood attributableto preventable and notpreventable risk factors

Francesco Forastiere,1 Claudia Galassi,2,3 Annibale Biggeri,4 Lorenzo Richiardi,2 Iacopo Baussano,2 Marzia Simoni,5

Giovanni Viegi,5 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 ASL Roma/E, Roma2 CPO Piemonte, Torino3 ASR Emilia-Romagna, Bologna

4 Università di Firenze5 IFC-CNR, Pisa

La frazione dei disturbi respiratoridell’infanzia attribuibile a fattori di rischio modificabili e non modificabili

Abstract On the basis of the results of the SIDRIA-2 study, we estimated thepopulation attributable risk (PAR%) of chronic respiratory disordersin childhood for the exposure to some preventable risk factors (pas-sive smoking-ETS, molds/dampness on the walls of the bedroom, hightraffic in the street of residence) and for not preventable risk factorssuch as parental history of respiratory disorders or allergies. About

27% of respiratory disorders could be attributed to this latter factor,while 15,5% and 18% (among children and adolescents respective-ly) are potentially avoidable if exposure to ETS, molds in the homeand high traffic in the street of residence are avoided.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 67-69)

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, environmentalrisk factors, attributable risks


Capitolo 11

Introduzione Il rischio attribuibile di popolazione (dall’inglese population at-tributable risk %, PAR) è una misura epidemiologica molto utileper valutare l’impatto dei fattori di rischio studiati sulla frequen-za della malattia nella popolazione. È una misura sintetica dellaproporzione di casi che non si sarebbero manifestati in assenzadelle esposizioni in esame, sono dunque casi in qualche modo at-tribuibili alle esposizioni. La misura del PAR%, tecnicamente sem-plice, presuppone che la relazione di causa ed effetto sia ben con-solidata sulla base del complesso delle evidenze disponibili e in-dipendentemente dal valore assoluto della statistica in esame. Inaltre parole, è opportuno calcolare il PAR% quando le prove del-la relazione causa-effetto sono di grado elevato.Nel caso di SIDRIA-2, la disponibilità di dati rappresentativi del-la prevalenza dei disturbi respiratori infantili in Italia e dei lorofattori di rischio, nonché di stime robuste del grado di associa-zione con l’esposizione ai diversi fattori, consente di valutare lequote di popolazione attribuibili. I risultati possono indicare la

necessità di interventi di sanità pubblica, e modifiche nei com-portamenti e nelle abitudini di vita, che potrebbero risultare inuna cospicua riduzione nella frequenza delle malattie. Vi è tutta-via una quota della patologia respiratoria infantile che non è inrealtà riducibile perché sono in gioco fattori genetici difficilmentemodificabili. La discussione scientifica si è spesso soffermata sul-l’importante interrogativo relativo alla proporzione di asma e al-lergie determinata geneticamente e i contributi di ricerca su que-sto tema sono molto promettenti.1,2

Nel presente lavoro, sulla base dei più importanti risultati ripor-tati negli articoli precedenti, abbiamo stimato la frazione dellemalattie respiratorie infantili attribuibile a varie esposizioni, mo-dificabili e non modificabili. I risultati possono fornire indica-zioni importanti sulla priorità degli interventi di sanità pubblica.

MetodiL’analisi è stata condotta sui 20.016 bambini di 6-7 anni e 13.616adolescenti di 13-14 anni inclusi nello studio SIDRIA-2, per i


SIDRIA-2

quali erano disponibili i questionari compilati dai genitori (per idettagli sul disegno dello studio si veda l’articolo di Galassi C. etal. riportato nel presente supplemento). Quali esiti sanitari sono stati considerati la presenza di asma consintomi asmatici correnti (ovvero nei 12 mesi precedenti l’inda-gine) e/o la presenza di tosse o catarro (al di fuori di raffreddori)persistenti (per almeno 4 giorni a settimana, per oltre 1 mese l’an-no). Quali fattori di rischio non modificabili sono stati conside-rati il sesso maschile e la familiarità per asma, rinite, eczema obronchite cronica/enfisema (BPCO) in almeno uno dei genito-ri. Quali fattori di rischio prevenibili/modificabili sono invecestati considerati:■ l’esposizione corrente a fumo di tabacco di almeno un geni-tore (rispetto ai bambini che attualmente non hanno genitorifumatori);■ l’esposizione corrente del bambino a umidità/muffe sulle pa-reti della camera da letto (rispetto all’assenza);■ la presenza di un passaggio di camion o auto frequente o con-tinuo nella strada di residenza del bambino (rispetto al passag-gio assente o raro). Le stime di associazione sono state calcolate attraverso modellidi regressione logistica, ed espresse come Odds Ratio (OR) e re-lativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%); nello stesso mo-dello sono stati inseriti tutti i fattori di rischio esaminati, siamodificabili che non modificabili, ovvero le stime di rischio diognuno dei fattori sono aggiustate per la presenza degli altri.

Gli OR sono stati inoltre aggiustati per età, stagione di rileva-mento, centro, compilatore del questionario.Il Rischio attribuibile di popolazione (PAR) é stato calcolato me-diante la formula:PAR= Prev(RR-1) / Prev(RR-1) +1,dove Prev è la frequenza relativa di esposti nella popolazione eRR è il rischio relativo stimato, utilizzando la procedura aflogit(Stata 8); è stato calcolato il PAR per ogni singolo fattore e, peri fattori di rischio prevenibili/modificabili, per l’esposizione adalmeno uno di essi.

RisultatiI genitori hanno riferito la presenza di almeno uno dei sintomirespiratori in studio (asma con sintomi correnti, tosse o catar-ro persistenti) per il 13,2% dei bambini di 6-7 anni e il 9,9%degli adolescenti di 13-14 anni.La Tabella 1 riporta le prevalenze dei fattori di rischio conside-rati e le associazioni con i disturbi respiratori infantili osserva-ti nello studio SIDRIA-2, separatamente per le due fasce di età.Ovviamente il campione rispecchia la distribuzione per sessodella popolazione e i bambini/ragazzi hanno una più alta fre-quenza di disordini respiratori rispetto alle bambine/ragazze. Lafamiliarità per malattie respiratorie e allergiche è molto diffusae comprende più del 40% dei soggetti in esame. Come già os-servato (si veda l’articolo di Chellini E. et al., riportato nel pre-sente supplemento) la prevalenza di famiglie in cui almeno uno

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalenzadi esposizione a fattori di rischio non mo-dificabili e modificabili, e stime di asso-ciazione (Odds Ratio e intervalli di con-fidenza al 95%) con i disturbi respirato-ri infantili esaminati, per fascia di età.

Tabel 1: SIDRIA-2, 2002. Exposure topreventable and not preventable risk fac-tors, and associations with respiratorydisorders in childhood, by age groups.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Percen-tuali di disturbi respiratori infantili at-tribuibili ai fattori di rischio non mo-dificabili e modificabili (Rischi attri-buibili di popolazione-PAR, e intervallidi confidenza al 95%), per fascia di età.

Table 2: SIDRIA-2, 2002. Percentageof respiratory disorders in childhood at-tributable to preventable and not pre-ventable risk factors, by age groups.

Bambini 6-7 anni Adolescenti 13-14 anni

prevalenza OR (IC 95%) prevalenza OR (IC 95%)

Fattori non modificabili

sesso maschile 51,4% 1,36 (1,24-1,48) 51,6% 1,31 (1,16-1,48)

familiarità per asma, rinite, eczema o BPCO 44,3% 1,97 (1,80-2,15) 41,8% 2,03 (1,80-2,29)

Fattori modificabili

fumo dei genitori 47,0% 1,15 (1,05-1,26) 50,1% 1,22 (1,08-1,38)

umidità/muffe 12,3% 1,38 (1,21-1,57) 11,4% 1,27 (1,07-1,52)

camion/auto frequenti 59,6% 1,19 (1,08-1,31) 59,9% 1,14 (1,00-1,29)

almeno una esposizione (muffe, fumo o traffico) 80,5% 1,27 (1,13-1,42) 80,4% 1,30 (1,11-1,53)

Bambini 6-7 anni Adolescenti 13-14 anniPAR PAR

% (IC 95%) % (IC 95%)

Fattori non modificabili

sesso maschile 13,2 9,3 -16,9 12,2 6,6 -17,3

familiarità per asma, rinite, eczema o BPCO 26,2 22,7 -29,5 27,4 22,7 -31,9

Fattori modificabili

fumo dei genitori 5,6 1,9 - 9,0 8,9 3,4 -14,0

umidità/muffe 3,4 1,9 - 4,8 2,8 0,7 - 4,9

camion/auto frequenti 9,2 4,2 -14,0 6,8 0,0 -13,3

almeno una esposizione (muffe, fumo o traffico) 15,5 7,9 -22,4 18,0 7,2 -27,5


FATTORI DI RISCHIO

dei genitori fuma è particolarmente elevata (intorno al 50%),come pure molto rilevante è la quota di bambini e ragazzi cherisiede in vicinanza di strade a elevato traffico veicolare; la fre-quenza di muffe è diffusa nell’11-12% delle abitazioni. La Tabella 2 riporta i PAR separatamente per le due fasce di etàindagate. Alla familiarità per asma o allergie o BPCO risulta at-tribuibile una percentuale di disturbi respiratori pari al 26,2%(IC 95% 22,7-29,5) e al 27,4% (IC 95% 22,7-31,9), rispetti-vamente tra i bambini e gli adolescenti. All’altro fattore di ri-schio non prevenibile esaminato, ovvero il sesso maschile, puòessere attribuita una percentuale di disturbi respiratori pari al13% e al 12%, rispettivamente tra i bambini e gli adolescenti.All’esposizione ad almeno uno dei fattori ambientali è risulta-to attribuibile il 15,5% (IC 95% 7,9-22,4) e il 18% (IC 95%7,2-27,5) dei disturbi respiratori dei soggetti in studio. Il ruo-lo più importante è svolto dalla esposizione a traffico e dal fu-mo passivo. Applicando tali percentuali alle popolazioni resi-denti nelle aree italiane oggetto dell’indagine (circa 200.000bambini di 6-7 anni e 92.000 ragazzi di 13-14 anni, per i qua-li si sono stimati 35.500 soggetti affetti da disturbi respiratoricorrenti), oltre 5.700 soggetti presentano disturbi respiratori ditipo cronico a causa delle esposizioni ambientali in esame.

DiscussioneNel presente lavoro abbiamo distinto i fattori responsabili dei di-sturbi respiratori dell’infanzia come fattori modificabili e fattorinon modificabili. Sono stati in particolare studiati l’esposizionea fumo passivo, le muffe, l’esposizione a inquinanti atmosfericida traffico veicolare come fattori sui quali un intervento potreb-be essere efficace. I risultati mettono in luce che una quota im-portante dei casi, anche se non la totalità, potrebbe essere rispar-miata. Sono indicazioni che solleciteranno studi e valutazioni suc-cessive sulla fattibilità ed efficacia di interventi di prevenzione.Per alcuni determinanti siamo stati in grado di stimare la fra-zione prevenibile, per altri ci siamo astenuti. In particolare, lascelta dei fattori indagati era legata alla loro potenziale preve-nibilità, nonché alla robusta evidenza in letteratura dell’esistenzadi un nesso causale con la presenza di disturbi respiratori in-fantili, in particolare di sintomi asmatici e di tosse/catarro cor-renti. Anche nello studio SIDRIA, in entrambe le fasi, questifattori sono risultati costantemente associati alla presenza di di-sturbi respiratori di tipo asmatico e/o bronchitico. Altri deter-minanti sono emersi dalle analisi presentate in questo volume

come elementi importanti nell’ambito di SIDRIA-2: fattori le-gati ai primi anni di vita, l’elevato BMI, alcune abitudini ali-mentari come l’uso eccessivo di sale e il basso consumo di frut-ta. Per tali esposizioni, tuttavia, l’evidenza scientifica è ancoranon conclusiva e appare prematuro indicare interventi preven-tivi specifici per le malattie respiratorie. Il limite principale dello studio SIDRIA-2 è la non disponibi-lità di dati obiettivi sullo stato atopico del bambino, a causa del-la mancanza di indicatori come la positività al prick test. Il fat-tore atopia rimane dunque poco esplorato nella presente inda-gine. Dati raccolti a Roma, nel quadro dell’indagine ISAAC-2,3

forniscono risultati complementari. E’ stato evidenziato che ol-tre il 31% dei bambini delle scuole elementari indagate pre-sentava una positività al prick test. Si può stimare dunque perl’asma bronchiale un rischio attribuibile all’atopia pari al 41,1%.Se si considerano tutte le manifestazioni croniche respiratoriedell’infanzia, la quota attribuibile è probabilmente minore. Inuna metanalisi condotta per valutare quanta parte dell’asma èrealmente dovuta all’atopia, Pearce e altri arrivano a valori si-mili (range 25%-67%) e concludono che l’importanza dell’a-topia come causa dell’asma è stata ad oggi sopravvalutata.4 Inuna metanalisi più recente,5 è stato calcolato che una percen-tuale pari al 54% di tutti i casi di asma nei bambini è dovuta ameccanismi non allergici, ovvero a processi infiammatori dellevie aeree non mediati da cellule eosinofile. In conclusione, gran parte delle cause delle malattie respirato-rie nell’infanzia sono ancora sconosciute, anche se familiarità epredisposizione atopica svolgono un ruolo importante. Tutta-via, il nostro studio ha messo in evidenza l’importante ruolo difattori sociali e ambientali potenzialmente modificabili con in-terventi preventivi.

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IntroduzioneL’asma bronchiale è la più frequente malattia cronica dell’età pe-diatrica. Il suo rilievo sociale è stato riconosciuto nell’ultimo de-cennio anche in Italia, tanto che si dispone di linee guida regolar-mente aggiornate sulla diagnosi, la gestione e la prevenzione dellamalattia, che consentono l’applicazione delle più recenti acquisi-zioni scientifiche internazionali. In generale le linee guida preve-dono che la persona con asma venga studiata sia sul piano clinicosia sul piano funzionale. Oggi, grazie a un corretto utilizzo dei far-maci, è possibile curare o quantomeno eliminare parzialmente isintomi asmatici. Nel controllo della malattia è tuttavia importan-te il regolare monitoraggio, che si può realizzare attraverso sempli-ci e non invasivi strumenti diagnostici quali la spirometria. Nono-stante questo, diversi studi hanno dimostrato non solo che la ge-

stione dell’asma è molto diversa nelle diverse aree geografiche in-dagate, ma anche che si è piuttosto lontani dal raggiungimento de-gli obiettivi dettati dalle linee guida pubblicate,1,2 e che in molti ca-si la pratica medica nei confronti di questa malattia è tuttora ca-rente sia in termini di diagnosi sia di terapia. Il risultato è uno scar-so controllo dei sintomi che può influire pesantemente sulla qua-lità della vita a causa di una limitazione delle attività quotidiane eun ricorso frequente a prestazioni di pronto soccorso o a periodi diricovero in ospedale.3 E’ stato inoltre evidenziato come i pazientistessi possano avere una percezione alterata della gravità della pro-pria malattia spesso sottovalutando l’entità della sintomatologia.4,5

Anche a causa di una cattiva gestione della malattia, i costi associatiall’asma, in particolare quelli indiretti, sono notevoli e la rendonoun importante capitolo di spesa per il Servizio sanitario nazionale.

CAPIT


Riassunto L’asma bronchiale è la più frequente malattia cronica dell’etàpediatrica e nonostante si disponga di linee guida per la dia-gnosi, la gestione e la prevenzione di tale malattia, diversi stu-di hanno dimostrato che si è ancora lontani dall’ottenerne lacorretta applicazione su larga scala. Il risultato è lo scarso con-trollo dei sintomi e il ricorso frequente a prestazioni di prontosoccorso e ricoveri ospedalieri. Vengono descritte, nell’ambitodel progetto SIDRIA-2, le diverse modalità di diagnosi, gestio-ne e terapia dell’asma in bambini (6-7 anni) e adolescenti (13-14 anni) affetti dalla malattia; le informazioni sono state otte-nute dal questionario SIDRIA compilato dai genitori dei bam-

bini e degli adolescenti. L’analisi dei dati ha evidenziato unachiara difformità tra la gestione reale dell’asma in età pediatri-ca in Italia e le indicazioni dettate dalle linee guida e dalla let-teratura; si è osservata inoltre una marcata differenza, spesso sta-tisticamente significativa, nella qualità della gestione dell’asmafra soggetti appartenenti a famiglie di differente livello socio-economico, con un minore accesso ai test diagnostici e un piùelevato numero di ricoveri per gli appartenenti a famiglie mag-giormente svantaggiate.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 70-76)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, asma, accesso alle cure

Access to health care for asthmain Italian children and adolescents

Marta Bellasio,1 Riccardo Pistelli,2 Franca Rusconi,1,3 Nicola Caranci,4,5 Gabriella Frasca,4,6 Manuela De Sario,7 Michele Rana,8

Stefania La Grutta,9 Claudia Galassi,4,10 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 Università degli studi, Milano2 Università Sacro Cuore, Roma3 AOU Meyer, Firenze4 ASR Emilia-Romagna, Bologna

5 ASL 5 Grugliasco6 ASL Reggio Emilia7 ASL Roma/E, Roma

8 Università di Bari9 ARNAS, IBIM-CNR, Palermo

10 CPO Piemonte, Torino

Ricorso alle cure per asmain bambini e adolescenti italiani

Abstract Bronchial asthma represents the most frequent chronic illness in thepaediatric age. Although a number of guidelines for the diagnosis, treat-ment and prevention of the disease exist, some studies have shown thattheir application on a large scale is still lacking, in this way leading tothe inadequate treatment of symptoms and the frequent use of emer-gency visits and hospitalization. Within the scope of the SIDRIA-2 pro-ject, this article describes the main aspects of diagnosis, managementand treatment of asthma in children (6/7 years old) and adolescents(13/14 years old). The information was obtained from the SIDRIA

questionnaire completed by the parents. The analysis of data demon-strated some relevant differences between the actual management ofasthma in the paediatric age in Italy and the suggestions available fromthe guidelines and the literature. Moreover, some choices in the man-agement of asthma were associated to the socio-economic level of fam-ilies of children and adolescents, such as a lower use of spirometry anda higher frequency of hospitalization in disadvantaged subjects.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 70-76)

Key words: childhood and adolescence, asthma, access to health care

Capitolo 12


OLO 2

Bambini (6-7 anni) Adolescenti (13-14 anni)

Asma corrente Asma corrente Asma corrente Asma corrente Asma corrente Asma correntenon frequente frequente non frequente frequente

o grave o grave o grave o graven. 1.210 n. 903 n. 307 n. 751 n. 573 n. 178

% % % % % %

LatitudineNord 49,6 49,0 51,4 52,2 54,2 46,4Centro 38,5 40,0 34,5 35,4 34,3 38,8Sud 11,9 11,0 14,1 12,4 11,6 14,7

Livello d'istruzione più alto in famigliaLicenza elementare 2,9 2,7 3,3 2,7 3,1 1,5Licenza scuola media inferiore 25,9 28,1 19,8 30,8 33,0 24,1Diploma scuola media superiore 49,2 46,5 56,6 49,7 48,8 52,5Laurea 22,1 22,7 20,3 16,8 15,1 21,9

Test di diagnosi/monitoraggio (nella vita)RAST 46,7 44,8 51,9 47,8 45,8 54,0test cutanei (prick test) 68,1 63,6 80,3 76,0 73,4 84,1spirometria 33,4 28,4 47,2 62,4 60,1 69,5

Gestione della malattia da parte dei genitori almeno 1 modifica nella casa 78,6 76,0 85,7 79,3 77,9 83,4(nella vita)

eliminato il fumo in casa 50,0 47,9 55,8 44,5 44,3 44,8misurazione picco di flusso 4,6 3,3 8,1 11,4 10,3 14,8a domicilio (attuale)sintomi tenuti sotto controllo 80,9 77,0 91,4 77,3 72,5 91,5(ultimi 12 mesi)

Controllo medico programma scritto (nella vita) 50,2 46,4 60,6 56,3 52,9 66,4almeno 1 visita per controllo(ultimi 12 mesi) presso:§

medico di famiglia 10,1 9,7 11,3 21,8 19,7 28,2pediatra 53,2 51,8 57,2 28,2 25,8 35,4pneumologo o allergologo 28,7 24,4 40,4 27,9 26,5 32,3psichiatra o psicologo 0,3 0,1 0,7 0,6 0,6 0,8specialista in agopuntura/omeopata /chiropratico 5,0 4,5 6,5 2,1 1,3 4,5

Gestione delle riacutizzazioni almeno 1 visita per attacchi di sibili (ultimi 12 mesi) presso:§

pronto soccorso 13,5 8,8 26,1 7,8 5,2 15,6o guardia medicamedico di famiglia 15,4 14,3 18,4 27,2 23,4 38,5pediatra 56,6 50,6 73,0 29,3 24,6 43,5pneumologo o allergologo 28,0 21,5 45,6 27,0 22,2 41,6psichiatra o psicologo 0,8 0,5 1,7 1,5 1,0 2,9specialista in agopuntura/omeopata/chiropratico 5,7 4,6 8,8 4,1 4,0 4,7

ricovero per asma (nella vita)1 solo 20,1 19,6 21,6 17,7 15,6 23,82 o più 9,5 8,3 12,7 10,1 9,2 13,0

ricovero per asma 3,2 1,3 8,2 3,2 0,1 5,3(ultimi 12 mesi)§ Erano possibili più risposte.

Tabella 1 . SIDRIA-2, 2002. Bambini (6-7 anni) e adolescenti (13-14 anni) con asma corrente, asma corrente non frequente o grave e asma frequente o grave: frequenzadi esami di diagnosi/monitoraggio e di parametri indicativi della gestione della malattia e dell’accesso alle cure.

Table 1 . SIDRIA-2, 2002. Children (6-7 years old) and adolescents (13-14 years old) with current asthma (and current asthma not frequent or severe and frequent or se-vere): frequency of diagnostic exams, diseases management and access to health care services.


SIDRIA-2

Queste considerazioni suggeriscono come sia rilevante disporredi informazioni aggiornate riguardo alla gestione dell’asma in etàpediatrica. Obiettivo di questo articolo è pertanto quello di de-scrivere, nell’ambito del progetto SIDRIA-2, la prevalenza diaspetti relativi alla diagnosi, alla gestione e ai provvedimenti te-rapeutici in bambini delle scuole elementari e ragazzi delle scuo-le medie che soffrono di asma.

Materiali e metodiI metodi dello studio sono descritti dettagliatamente nell’artico-lo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. La popo-lazione era costituita da bambini di 6-7 anni frequentanti la pri-ma e la seconda elementare e da adolescenti di 13-14 anni fre-quentanti l’ultimo anno delle scuole medie inferiori. Tutte le infor-mazioni considerate, sia relative all’asma sia alla gestione della ma-lattia nella vita e nei 12 mesi precedenti l’indagine (asma corren-te), sono state ricavate da un questionario compilato dai genito-ri dei bambini e degli adolescenti (33.632 soggetti in totale). Infase di analisi sono stati considerati solo i soggetti con «asma cor-rente» cioè i soggetti i cui genitori avevano risposto affermativa-mente alla domanda «Suo figlio ha mai avuto l’asma?» e con al-meno uno tra i seguenti sintomi negli ultimi 12 mesi: sibili re-spiratori, a riposo, durante o dopo esercizio fisico, tosse secca not-turna, dispnea con sibili respiratori e costrizione al torace.I bambini e gli adolescenti con asma corrente sono stati quindiclassificati in due gruppi mutuamente esclusivi:■ soggetti con «asma corrente frequente o grave» che presentava-no negli ultimi 12 mesi almeno una delle seguenti situazioni(«quattro o più attacchi di sibili», «uno o più risvegli notturni almese per sibili respiratori», «almeno un episodio di sibili respira-tori che limitano la parola»);■ soggetti con «asma corrente non frequente o grave».Per ambedue i gruppi di soggetti sono state descritte:■ le procedure diagnostiche nel corso della vita: test di reattivitàcutanea agli allergeni (prick test), prove allergiche sul sangue perla ricerca delle IgE specifiche per un determinato allergene (RA-ST, Radio Allergo Sorbent Test o test di radioallergoassorbimen-to), prove di funzionalità respiratoria mediante spirometria;■ la normale gestione della malattia da parte dei genitori riferitaall’intero corso della vita del figlio: modifiche nella casa a causadell’asma del figlio, presenza in casa dello strumento che misurail picco di flusso (peak flow meter) al momento dell’indagine, sin-tomi tenuti sotto controllo;■ la gestione della malattia da parte di un medico: figura profes-sionale presso la quale il bambino/ragazzo è stato sottoposto adalmeno una visita per un normale controllo dell’asma in assenzadi attacchi di sibili respiratori o crisi asmatiche negli ultimi 12mesi; programma scritto dal medico;■ la gestione delle riacutizzazioni: figura professionale presso laquale il bambino/ragazzo è stato sottoposto ad almeno una visi-ta per attacchi di sibili respiratori o crisi asmatiche; ricovero inospedale a causa dell’asma nella vita e negli ultimi 12 mesi. La stima delle prevalenze è stata ottenuta pesando i soggetti per

la loro probabilità di inclusione, cioè in ragione inversa della fra-zione di campionamento, diversa da centro a centro. E’ stata inol-tre valutata l’associazione tra ognuna delle variabili riguardanti lagestione della patologia asmatica con la latitudine delle aree instudio (Nord, Centro e Sud) e con il livello d’istruzione più altoin famiglia (laurea, diploma scuola superiore, licenza media infe-riore o meno), utilizzato come surrogato dello stato socio-eco-nomico, mediante modelli di regressione logistica multipla (co-mando logistic di Stata). Le differenze nelle prevalenze dei singo-li esiti per latitudine e istruzione sono state saggiate al netto deiseguenti confondenti identificati a priori: sesso, età, stagione dicompilazione, compilatore del questionario, livello di istruzionepiù alto in famiglia (solo nell’analisi per latitudine), latitudine(solo nell’analisi per livello di istruzione), familiarità per asma egravità. Tutte le analisi sono state condotte separatamente neibambini delle scuole elementari e nei ragazzi delle scuole medie,utilizzando il software Stata 8.0.

RisultatiNel complesso, 1.210 bambini e 751 adolescenti (circa il 6% deltotale) sono risultati affetti da asma corrente come precedente-mente definita. Di questi, il 25% circa aveva un’asma corrente gra-ve. La Tabella 1 mostra le prevalenze relative ai vari aspetti di ge-stione della malattia nei soggetti con asma corrente appartenentialle due fasce di età, e suddivisi poi nei due gruppi a seconda chefossero affetti da asma corrente frequente o grave, oppure non fre-quente o grave. Per quanto riguarda il momento di diagnosi o dimonitoraggio, l’esame più spesso utilizzato, in entrambe le fascedi età, è risultato essere il prick test. La spirometria invece è stataeseguita nel 33,4% dei bambini e nel 62,4% dei ragazzi. La ge-stione della malattia dal punto di vista della sua cronicità com-prende diversi aspetti: oltre il 75% dei genitori dichiara di aver ap-portato almeno una modifica all’interno della casa a causa dell’a-sma del figlio; l’utilizzo del peak flow meter a domicilio sembra in-vece essere poco diffuso; nell’80% circa dei casi di asma correntei sintomi sono stati tenuti sotto controllo negli ultimi 12 mesi, se-condo i genitori. Solo la metà circa dei bambini/ragazzi ha rice-vuto un programma scritto dal medico con l’indicazione di cosafare per mantenere sotto controllo l’asma. Per le normali visite dicontrollo dell’asma in assenza di attacchi di sibili respiratori o cri-si asmatiche, i genitori dei bambini si rivolgono più spesso al pe-diatra e, in misura minore, anche all’allergologo/pneumologo o almedico di famiglia; i genitori degli adolescenti si rivolgono fre-quentemente sia agli specialisti in pediatria o allergologia o pneu-mologia sia al medico di famiglia. La medicina naturale, pratica-ta dallo specialista in agopuntura, omeopata o chiropratico, vienescelta più di frequente dai genitori dei bambini che da quelli deiragazzi. E’ importante sottolineare (dati non mostrati in tabella)che il 28% dei bambini e il 36,4% dei ragazzi, che pure risultanoaffetti da asma corrente, non hanno eseguito alcuna visita di con-trollo negli ultimi 12 mesi. Anche per la gestione degli attacchi disibili respiratori o crisi asmatiche i genitori si rivolgono maggior-mente al pediatra, in particolare per i bambini, e allo specialista in


GESTIONE DELLA MALATTIA ASMATICA

pneumologia o allergologia; per gli adolescenti risulta impor-tante anche il ruolo del medico di famiglia. La prevalenza degliaccessi in Pronto soccorso negli ultimi 12 mesi risulta piuttostoelevata, dell’ordine del 10% sia per i bambini sia per i ragazzi.Poco meno del 30% dei bambini/ragazzi asmatici correnti è statoricoverato a causa dell’asma almeno una volta nella vita, e circail 3% negli ultimi 12 mesi. E’ evidente un andamento crescen-te con la gravità della malattia, sia per quanto riguarda l’utiliz-

zo degli esami di diagnosi/monitoraggio sia per la gestione del-la malattia in termini di modifiche all’interno della casa e di va-lutazione domiciliare del picco di flusso. I soggetti con asma piùfrequente o grave dispongono inoltre più spesso di un programmascritto dal medico per il controllo della malattia, e ricorronomaggiormente allo specialista in allergologia o pneumologia. Lafrequenza o gravità della malattia è risultata anche associata a unamaggiore prevalenza di ricoveri per asma nella vita e ancor di più

Bambini (6-7 anni) Adolescenti (13-14 anni)n. 1.210 n. 751

Latitudine Latitudine

Centro^ Nord Sud Centro^ Nord Sud% % % % % %

Test di diagnosi/monitoraggio (nella vita)RAST 55,8 39,9* 46,1 53,3 42,5 54,4test cutanei (prick test) 69,2 70,1 56,0* 72,8 79,5 70,8spirometria 35,8 33,3 26,3* 61,1 65,9 51,6Gestione della malattia da parte dei genitorialmeno 1 modifica nella casa 79,1 76,7 84,8 83,2 77,4 76,1(nella vita)

eliminato il fumo in casa 49,8 47,6 61,0* 46,2 42,6 47,5misurazione picco di flusso 3,4 4,9 7,4 3,8 15,9* 14,2*a domicilio (attuale)sintomi tenuti sotto controllo 81,2 78,5 89,8* 80,6 75,6 74,9(ultimi 12 mesi)Controllo medicoprogramma scritto (nella vita) 56,7 45,7* 47,9* 61,9 53,2 53,4almeno 1 visita per controllo (ultimi 12 mesi) presso:§

medico di famiglia 8,6 12,0 7,1 23,5 19,2 28,0pediatra 51,5 52,7 61,2* 27,2 27,0 36,2pneumologo o allergologo 34,0 26,7* 20,1* 26,3 30,7* 20,9psichiatra o psicologo 0,5 0,1 0,0 0,0 1,1 0,5specialista in agopuntura/omeopata /chiropratico 7,2 3,9* 2,6* 1,9 2,6 0,5


pronto soccorso o guardia medica 8,8 14,9* 22,5* 8,1 6,5 12,5medico di famiglia 18,0 14,7 10,0 28,2 27,9 21,1pediatra 53,5 55,7 70,8* 32,6 24,9 38,9pneumologo o allergologo 28,4 25,8 35,7 30,3 25,4 24,4psichiatra o psicologo 0,9 0,9 0,0 1,1 1,9 0,5specialista in agopuntura//omeopata /chiropratico 8,6 4,2* 2,8* 3,7 5,0 1,9

ricovero per asma (nella vita) 21,2 33,0* 42,8* 22,9 31,5 25,8ricovero per asma(ultimi 12 mesi) 2,2 3,4 5,4 2,1 1,0 1,0

* Differenza risultata statisticamente significativa (p <0,05) a una analisi logistica aggiustata per sesso, età, stagione di compilazione, compilato-re, livello di scolarità, familiarità per asma e gravità (^ Categoria di riferimento).§ Erano possibili più risposte.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Frequenza degli esami di diagnosi/monitoraggio e dei parametri indicativi della gestione della malattia e dell’accesso alle cure tra i bambini egli adolescenti con asma corrente, per area di residenza (Nord, Centro e Sud Italia).

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Frequency of diagnostic exams, diseases management and access to health care services among children and adolescents with current asthma, byarea of residence.


SIDRIA-2

Bambini (6-7 anni) Adolescenti (13-14 anni)n. 1.210 n. 751

Livello d’istruzione più alto nella famiglia Livello d’istruzione più alto nella famiglia

Laurea^ Diploma ≤ Licenza Laurea^ Diploma ≤ Licenzascuola media media scuola media media

superiore inferiore superiore inferiore% % % % % %

Test di diagnosi/monitoraggio (nella vita)RAST 50,0 50,0 38,8 53,3 52,6 37,6test cutanei (prick test) 63,3 72,2 65,1 76,9 77,4 73,5spirometria 34,0 34,8 30,7 69,9 65,4 54,4Gestione della malattia da parte dei genitorialmeno 1 modifica nella casa 71,2 83,5* 76,6 81,9 79,1 78,3(nella vita)

Eliminato il fumo in casa 41,6 51,2 54,8* 40,2 44,3 47,3misurazione picco di flusso 6,3 3,2 5,6 12,8 11,1 11,2a domicilio (attuale)sintomi tenuti sotto controllo 88,6 81,9* 73,8* 75,8 80,9 73,1(ultimi 12 mesi)Controllo medicoprogramma scritto (nella vita) 52,5 49,3 50,3 55,4 57,5 55,5almeno 1 visita per controllo (ultimi 12 mesi) presso:§

medico di famiglia 9,6 8,1 14,2 17,4 24,5 20,2pediatra 56,9 54,4 48,4* 26,6 27,1 30,5pneumologo o allergologo 27,9 31,4 24,6 28,6 25,8 31,0psichiatra o psicologo 0,1 0,5 0,0 0,7 0,0 1,3specialista in agopuntura/omeopata /chiropratico 7,5 5,4 2,6* 6,1 1,4* 1,0*


pronto soccorso o guardia medica 7,3 12,9* 18,6* 6,7 7,1 9,1medico di famiglia 15,4 15,0 15,3 22,8 26,2 31,0pediatra 55,2 58,7 54,3 23,9 30,0 31,3pneumologo o allergologo 29,0 28,4 26,4 20,3* 28,8 27,9psichiatra o psicologo 0,0 0,6 1,3 2,6 0,5 2,1specialista in agopuntura//omeopata /chiropratico 8,3 6,0 2,7* 5,4 5,5 1,0

ricovero per asma (nella vita) 27,7 26,4 36,7* 20,6 27,4 31,5*

ricovero per asma(ultimi 12 mesi) 3,6 2,0 4,9 3,8 0,3 1,6

* Differenza risultata statisticamente significativa (p <0,05) a una analisi logistica aggiustata per sesso, età, stagione di compilazione, com-pilatore, latitudine, familiarità per asma e gravità (^ Categoria di riferimento).§ Erano possibili più risposte.

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Frequenza degli esami di diagnosi/monitoraggio e dei parametri indicativi della gestione della malattia e dell’accesso alle cure tra i bambini egli adolescenti con asma corrente, per livello di scolarità più alto della famiglia.

Table 3. SIDRIA-2, 2002. Frequency of diagnostic exams, diseases management and access to health care services among children and adolescents with current asthma, byschooling of the family.

negli ultimi 12 mesi, sia nei bambini sia negli adolescenti. La Tabella 2 riporta i dati relativi ai vari aspetti di gestione del-l’asma in relazione alla latitudine delle aree di residenza dei bam-bini e degli adolescenti con asma corrente. Per quanto riguar-da i test di diagnosi o monitoraggio dell’asma, si osserva neibambini un minore utilizzo dei RAST nelle aree settentrionali

e dei test cutanei e spirometria nel meridione, rispetto alle areecentrali. Negli adolescenti, nessuna differenza tra le diverse la-titudini ha raggiunto la significatività statistica. Nelle sole areemeridionali si osserva un’attitudine più grande a eliminare il fu-mo in casa a causa dell’asma del figlio e una maggiore prevalen-za di genitori che considerano i sintomi asmatici del figlio tenu-



ti sotto controllo negli ultimi 12 mesi. Negli adolescenti, sia alNord sia al Sud, si osserva un maggiore utilizzo di peak flow me-ter a domicilio. La possibilità di disporre di un programma scrit-to dal medico risulta inferiore nei bambini del Nord e del Sud,rispetto al Centro. Per quanto riguarda le visite mediche per ilnormale controllo dell’asma del figlio, i genitori dei bambini delSud si rivolgono in maniera significativamente maggiore al pe-diatra e, in misura minore, allo specialista in pneumologia/aller-gologia o a un medico che pratica medicina naturale rispetto aigenitori dei bambini del Centro; nel Nord e nel Meridione il me-dico di medicina naturale è significativamente meno richiesto daigenitori dei bambini rispetto al Centro. Per quanto riguarda lagestione delle riacutizzazioni, i bambini asmatici in caso di at-tacchi di sibili respiratori negli ultimi 12 mesi risultano più fre-quentemente ricoverati in pronto soccorso nelle aree settentrio-nali e meridionali, maggiormente assistiti dal pediatra e meno dalmedico di medicina naturale nel Sud rispetto ai bambini residential Centro. Infine, i bambini asmatici delle aree sia del Nord siadel Sud risultano essere stati più frequentemente ricoverati inospedale a causa dell’asma nel corso della vita rispetto ai bambi-ni del Centro. Negli adolescenti si osserva un andamento analo-go, ma in nessun caso le differenze tra latitudini sono risultate si-gnificative.Nella Tabella 3 è illustrata l’associazione tra i vari aspetti di ge-stione della patologia asmatica e il livello di istruzione più alto infamiglia, sempre nei bambini e negli adolescenti con asma cor-rente. Per quanto concerne i test di diagnosi/monitoraggio, si os-serva in entrambe le fasce di età una tendenziale riduzione nel-l’utilizzo degli stessi con il diminuire del livello di istruzione. Lemodifiche apportate all’interno dell’abitazione a causa dell’asmadel bambino risultano più frequenti nelle famiglie in cui il titolopiù alto è il diploma o la licenza media inferiore rispetto alle fa-miglie in cui almeno un genitore è laureato. La percezione da par-te dei genitori che i sintomi del bambino siano stati tenuti sottocontrollo è significativamente minore tra coloro che posseggonotitolo di studio inferiore. Tra gli adolescenti, non si osservano dif-ferenze statisticamente significative in relazione alla scolarità deigenitori nella gestione della malattia. Per quanto riguarda la visi-ta per un normale controllo dell’asma, tra i bambini le famigliecon a livello di istruzione più basso si rivolgono più frequente-mente al medico di famiglia e meno spesso al pediatra e al medi-co di medicina naturale. I bambini appartenenti alla categoria aistruzione minore risultano anche meno seguiti da uno pneumo-logo/allergologo per il problema dell’asma. Negli adolescenti nonci sono differenze statisticamente significative, con l’eccezione diun minore ricorso al medico di medicina naturale per le visite dicontrollo dell’asma nelle famiglie con bassa scolarità, analoga-mente a quanto già visto per i bambini e a quanto si osserva rela-tivamente alle visite mediche in caso di attacchi di sibili in en-trambe le fasce di età. Il ricorso al pronto soccorso per attacchi disibili respiratori negli ultimi 12 mesi è più frequente nei bambi-ni appartenenti a famiglie in cui il titolo più alto è il diploma o lalicenza media, rispetto a bambini di famiglie con laurea, e lo stes-

so andamento si osserva negli adolescenti. Nelle famiglie con li-vello di istruzione più basso, i bambini e i ragazzi asmatici risul-tano più frequentemente ricoverati in ospedale a causa dell’asmanel corso della vita. Lo stesso fenomeno si evidenzia sui ricoverinegli ultimi 12 mesi nei bambini, ma non negli adolescenti.

DiscussioneIl presente studio, in accordo con quanto già pubblicato da altriautori,3,4,6 evidenzia un certo scostamento tra la gestione effettivadell’asma in età pediatrica, da un punto di vista diagnostico, tera-peutico e di monitoraggio, e le indicazioni dettate dalle linee gui-da e dalla letteratura. Tale incongruenza è tanto più evidente inuna popolazione come quella di SIDRIA-2, che si presenta mol-to eterogenea per area geografica di residenza e per livello socio-economico della famiglia del bambino o dell’adolescente.Per quanto riguarda i dati relativi all’utilizzo dei test di diagno-si/monitoraggio è bene sottolineare che i prick test, che risultanoessere gli esami più spesso utilizzati sia nei bambini sia negli ado-lescenti, sono uno strumento importante e non invasivo per in-dagare la presenza di eventuali allergie, ma non hanno alcuna uti-lità nel monitoraggio della salute e della funzionalità respiratoria,aspetto estremamente importante in pazienti affetti da asma bron-chiale. La spirometria invece, gold standard per la valutazione del-la funzionalità respiratoria, è stata eseguita solo nel 33,4% deibambini e nel 62,4% dei ragazzi delle medie; questa differenza èlegata a difficoltà nell’esecuzione di questo esame prima dei 6 an-ni di età. Fino a pochi anni fa in Italia gli unici dati disponibilisull’argomento provenivano da uno studio condotto da Ferrantee collaboratori più di 10 anni fa in Toscana,7 nel quale gli autorisegnalavano un utilizzo insufficiente sia dei test di funzionalitàpolmonare, cioè la spirometria (44% in pazienti maschi di 18 an-ni di età con asma e sintomi negli ultimi 12 mesi), sia di terapiaantinfiammatoria. In anni più recenti, dati utili per la conoscen-za del fenomeno sono stati forniti dallo studio AIRE (Asthma In-sights and Reality in Europe)3,4 che ha indagato il livello di con-trollo della patologia asmatica in bambini e adulti di sette Paesieuropei, tra cui l’Italia. I risultati ottenuti nell’ambito dello stu-dio AIRE sui bambini italiani asmatici sono del tutto simili aquelli registrati nei bambini asmatici di SIDRIA-2 per quanto ri-guarda la prevalenza di utilizzo di un programma scritto dal me-dico (52,8%), superiori per quanto riguarda l’ospedalizzazione(12,3%) e le visite in pronto soccorso nell’ultimo anno (18,9%)e inferiori per quanto riguarda l’utilizzo del misuratore di piccodi flusso a domicilio (1,9%). Un importante risultato del pro-getto AIRE fu evidenziare che la gestione della malattia era piut-tosto diversificata nei vari Paesi europei coinvolti ma, in tuttii casi, era lontana dal raggiungimento degli standard previstidalle linee guida, con il risultato di uno scarso controllo dellamalattia.3 Inoltre, gli stessi autori osservarono come vi fosseun’importante discordanza tra la percezione del controllo dellamalattia da parte dei genitori e la reale gravità dei sintomi rife-riti, con un atteggiamento che tendeva a sottostimare la gravitàdella propria malattia.4 Anche i nostri dati relativi al controllo


SIDRIA-2

dei sintomi negli ultimi 12 mesi vanno in questa direzione.La prevalenza di utilizzo di alcuni strumenti, come il misuratoredel picco di flusso a domicilio, e la possibilità di disporre di unprogramma scritto dal medico nella popolazione di bambini eadolescenti asmatici partecipanti a SIDRIA-2 è risultata aumen-tare con la frequenza o gravità della malattia. Questo dato è confor-tante perché l’utilizzo di questo genere di strumenti è raccoman-dato dalle linee guida per migliorare il controllo dell’asma e ri-durre la necessità di visite in pronto soccorso o ricoveri.8-10

I nostri dati trovano conferma in un altro recente studio con-dotto da Maziak e collaboratori in due città tedesche che, co-me SIDRIA-2, si proponeva di indagare lo stato attuale e i fat-tori determinanti della gestione della malattia asmatica nei bam-bini. Gli autori hanno riscontrato, soprattutto nei bambini consintomi più gravi, un utilizzo insufficiente degli strumenti dimonitoraggio.6

Un risultato importante del presente studio è l’indicazione che,su tutto il territorio nazionale, il 30% di soggetti affetti da asmacorrente non ha eseguito alcuna visita di controllo negli ultimi12 mesi. Questo dato indica ancora una volta una non aderen-za alle linee guida, che si traduce in un cattivo controllo dellamalattia tale che circa il 10% di soggetti con asma corrente sisono dovuti recare al pronto soccorso a causa di una riacutizza-zione della malattia nell’ultimo anno. L’elevato numero di ri-coveri, nella vita e negli ultimi 12 mesi, e di accessi in prontosoccorso per asma denunciano infatti spesso una gestione e unaterapia non del tutto corretta della malattia di base.Grazie all’estensione a livello nazionale dello studio SIDRIA-2è stato possibile valutare se e quanto il tipo di approccio allamalattia asmatica vari nelle aree italiane. I nostri risultati evi-denziano delle differenze soprattutto tra le aree del Sud e quel-le del Centro nei bambini delle elementari, in particolare ri-guardo alla gestione del problema asma da parte dei genitori eriguardo alla figura professionale a cui si rivolge la famiglia siaper un normale controllo sia in caso di crisi asmatiche. Questedifferenze potrebbero riflettere diversità nella possibilità di ac-cesso a servizi terapeutici e diagnostici adeguati nelle diverse aregeografiche in studio.

Un altro aspetto importante emerso dai nostri dati è la variabi-lità che si osserva nella gestione dell’asma a seconda del livellosocio-economico della famiglia. In particolare, il gruppo di pa-zienti appartenenti a famiglie maggiormente svantaggiate è ri-sultato avere minore accesso ai test diagnostici e, d’altra parte,un più elevato numero di ricoveri. Questo ultimo dato sugge-risce che le differenze nella gestione dell’asma nelle varie classisociali possano essere di entità tale da determinare anche unoscarso controllo dei sintomi. In conclusione, il quadro di insieme che si ricava dal presentestudio riguardo alla gestione dell’asma in età pediatrica è quel-lo di una malattia per la quale gli interventi assistenziali sonoancora lontani dal raggiungere un risultato pienamente soddi-sfacente, in particolare nelle fasce sociali più svantaggiate.

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Riassunto È stata valutata la frequenza degli attacchi asmatici nei ragazzidello studio SIDRIA-2 frequentanti la terza media. Sono staticonsiderati i 13.266 adolescenti di 13-14 anni di 12 centri ita-liani per i quali erano disponibili sia i questionari da loro diret-tamente compilati sia i questionari compilati dai genitori. Negliultimi 12 mesi, almeno un attacco di respiro sibilante a scuola èstato riferito dal 23,8% dei ragazzi asmatici. Gli attacchi si eranoverificati in classe nel 42,6% dei casi, in palestra nel 55,4%, in

bagno nel 4,5%, all’aperto nel 28,7% e nel 4% in altri luoghi (so-prattutto ingresso, scale, mensa). Durante gli attacchi, il 66% deisoggetti riferiva di essersi somministrato da solo un broncodila-tore. Sono auspicabili programmi di formazione per il personalescolastico e linee guida specifiche per una migliore accoglienzanella scuola degli alunni con asma.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 77-79)

Parole chiave: adolescenza, asma, scuola

Asthma attacks at school in Italian adolescents

Piersante Sestini,1 Giuseppina Ciarleglio,1 Francesco Forastiere,2 Gabriele Giannella,3 Laura Battisti,4 Maria Gentilini,4

Valerio Dell’Orco,5 Stefania La Grutta6 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

1 Università di Siena2 ASL Roma/E, Roma

3 ASL Mantova4 APSS, Trento

5 ASL Roma/G, Roma6 ARNAS, IBIM-CNR, Palermo

Attacchi di asma a scuola negli adolescenti italiani

Abstract We evaluated the occurrence of asthma attacks at school in a sampleof 13266 adolescents (13-14 year old) from 12 centers across Italy(SIDRIA-2 study). 23.8% of asthmatic subjects reported at least onewheezing attack at school in the previous 12 months. The attacks oc-curred in the gymnasium (55.4%), in the classroom (42.6%), out-side (28.7%), in the bathroom (4.5%) and in other school envi-

ronments (4%).During the attacks, self-administration of a bron-chodilator was reported by 66% of the subjects. Educational pro-grams and specific guidelines to deal with asthmatic schoolchildrenare warranted.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 77-79)

Key words: adolescence, asthma, school

Capitolo 13

IntroduzioneI bambini in età scolare passano molte ore della loro giornata nel-la scuola, lontano dal controllo dei genitori e di altre persone chenormalmente si occupano della loro salute. Per contro, numerosidati indicano che l’ambiente scolastico può presentare molti fat-tori di rischio per la salute, soprattutto per i bambini asmatici.1

Una recente rassegna a cura della European Federation of Asthmaidentifica fra questi temperatura, umidità, scarsa ventilazione, pol-veri, allergeni, formaldeide rilasciata dai mobili, detersivi, com-posti organici volatili (VOC) rilasciati fra l’altro da composti chi-mici, colle e colori utilizzati nelle attività scolastiche, in alcuni ca-si anche fumo di tabacco ambientale.2 Inoltre, le attività fisiche siain palestra sia durante le attività ricreative possono costituire unimportante fattore scatenante per l’asma da esercizio fisico. La pre-senza di un ambiente non idoneo e la mancanza di appropriatemisure di controllo dell’asma a scuola possono portare a un’au-mentata morbosità e a un ridotto rendimento scolastico per i bam-bini asmatici, costituendo un ulteriore disagio che si aggiunge aquello già provocato dalla malattia, e riducendone le possibilità disviluppo fisico, culturale e sociale.3 Il riconoscimento di queste dif-ficoltà ha portato alcuni Paesi, come Svezia,4 Australia5 e Stati Uni-ti,6 a predisporre programmi specifici per rendere maggiormenteaccoglienti le scuole per i bambini asmatici. In Italia, tuttavia, non

esistono programmi analoghi per affrontare i problemi dei bam-bini asmatici nell’ambiente scolastico. Sono disponibili molti da-ti sulla prevalenza dell’asma in età scolare, ma i dati sulla reale pre-valenza degli attacchi asmatici durante l’attività scolastica sonoscarsi, particolarmente in Italia. Per colmare questa lacuna, e perfornire dati utili alla predisposizione di programmi specifici a li-vello locale e nazionale, nell’ambito dello studio SIDRIA-2 ab-biamo posto ai ragazzi asmatici e ai loro genitori alcune doman-de relative all’occorrenza di attacchi di asma e di sintomi respira-tori durante l’orario scolastico.

Materiali e metodiI metodi dello studio sono descritti dettagliatamente nell’articolodi Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Nel presentestudio abbiamo analizzato i questionari degli adolescenti di 13-14anni che hanno partecipato allo studio SIDRIA-2e che presenta-vano una diagnosi di asma riferita dai genitori. Sono stati presi inconsiderazione i questionari compilati sia direttamente dai ragaz-zi sia dai loro genitori. Per escludere dall’analisi i ragazzi che ave-vano avuto asma nel corso della vita ma che non ne soffrivano piùal momento dell’indagine, abbiamo ristretto l’analisi ai ragazzi conasma attuale, definito come la presenza di asma nella vita riferitadai genitori associata alla presenza di sintomi asmatici (sibili a ri-


SIDRIA-2

poso o dopo esercizio fisico, dispnea con sibili, oppressione tora-cica, tosse secca notturna) negli ultimi 12 mesi, oppure all’utiliz-zo in questo periodo di una terapia antiasmatica o a un accesso al-l’ospedale per asma.I questionari contenevano, nella sezione relativa alla patologiaasmatica, domande relative all’occorrenza di attacchi di asma odi respiro fischiante durante l’orario scolastico, al luogo all’in-terno della scuola in cui si erano verificati, al modo in cui eranostati affrontati e alla possibilità, da parte dei ragazzi, di poter ef-fettuare liberamente la propria terapia antiasmatica durante l’o-rario scolastico.Le stime di prevalenza e i relativi intervalli di confidenza al 95%sono stati calcolati con modelli lineari generalizzati tenendo con-to della frazione di campionamento e del clustering nelle scuole.Per l’analisi statistica è stato utilizzato un modello di regressionelogistica che includeva: sesso, latitudine (Nord: Piemonte, Lom-bardia, Trentino, Emilia-Romagna; Centro: Toscana e Lazio; Sud:Puglia, Sicilia), urbanizzazione del comune di residenza (minoreo maggiore di 500.000 abitanti) e maggior titolo di studio di unodei genitori quale parametro del livello socio-economico. Tutte leanalisi sono state effettuate con il programma Stata 8.0 (Stata Corp,College Station, TX).

RisultatiLe analisi sono state condotte sugli adolescenti di 13-14 anni per iquali erano disponibili sia il questionario compilato dagli stessi ra-gazzi a scuola sia il questionario compilato dai loro genitori (n.13.266), affetti da asma corrente, come precedentemente definita(6,8%). Il 43,3% (IC 95% 38,2-48,4) dei ragazzi asmatici ha avu-to almeno un attacco di asma a scuola nella vita secondo uno deidue questionari. Gli attacchi di asma a scuola erano riferiti più fre-quentemente dalle femmine (47,5% vs 40,4%, p <0,05) e nellearee metropolitane (45,8% vs 40,6% p <0,01).Il 23,8% (IC 95% 19,7-28,0) dei ragazzi asmatici ha riferito diaver avuto almeno un attacco di respiro sibilante a scuola negliultimi 12 mesi. Tali episodi si sono verificati per lo più in pale-stra (55,4%), in classe (42,6%) e all’aperto (28,7%), meno spes-so in bagno (4,5%) e in altri luoghi (4%, soprattutto ingresso,scale, mensa) (Figura 1).Durante gli attacchi, il 66% dei soggetti ha riferito di essersi som-ministrato da solo un broncodilatore. Solo nel 5% dei casi il far-maco era stato somministrato su indicazione di un insegnante esolo nel 2% era stato somministrato direttamente da un opera-tore scolastico. I genitori erano stati chiamati nel 34% dei casi, enel 5% si era ricorsi alla guardia medica o al pronto soccorso. Il17,4% dei soggetti ha riferito che non era stato fatto nulla di im-portante (Figura 2). La normale terapia antiasmatica poteva es-sere effettuata regolarmente a scuola secondo il 60,3% dei geni-tori, ma solo secondo il 45,9% dei ragazzi asmatici.

DiscussioneIl nostro studio ha fornito diverse indicazioni sui problemi che i ra-gazzi con asma devono affrontare nelle scuole italiane. Innanzitut-

to una elevata percentuale di essi ha avuto almeno un attacco diasma o di respiro con sibili mentre era a scuola. Non sorprende cheil luogo in cui più frequentemente si sono verificati questi episodisia risultato la palestra, dal momento che l’esercizio costituisce unfrequente stimolo asmogeno a quell’età. Molti episodi si sono ve-rificati tuttavia anche in classe durante le normali attività.Il secondo aspetto di rilievo è che la scuola è risultata imprepara-ta ad affrontare questi episodi. Nella maggioranza dei casi sonostati affrontati autonomamente dai ragazzi e solo in una piccolapercentuale dei casi il personale scolastico ha partecipato fornen-do indicazioni per la terapia. Negli Stati Uniti, il National Heart,Lung, and Blood Institute ha approntato un semplice questiona-rio per valutare il grado di accoglienza delle scuole nei confrontidegli asmatici (Asthma Friendly Schools).7 Il questionario ponedomande molto semplici: ■ la scuola è sempre libera da tabacco (inclusi eventi speciali)?■ la scuola è dotata di un programma scritto per la qualità del-l’aria che prevede il controllo di allergeni e sostanze irritanti? ■ c’è una infermiera scolastica tutti i giorni, tutto il giorno?■ gli alunni possono portare e prendere le loro medicine?■ la scuola ha un piano di azione scritto per affrontare le crisidi asma?■ c’è un programma di informazione sull’asma per tutto il perso-nale (inclusi per esempio gli autisti), gli alunni e i genitori?■ gli alunni (inclusi i soggetti asmatici) hanno buone opportuni-tà di partecipare alle attività di educazione fisica? (Sono disponi-bili medicine per il trattamento preventivo della crisi asmatica? Cisono attività alternative?).In Italia, purtroppo non è stato possibile adattare il questionarioal nostro studio poiché il personale scolastico interpellato non loha ritenuto adatto alla nostra realtà, in quanto si ritiene comune-mente che nessuna scuola media italiana sarebbe risultata in re-gola per nessuna delle singole domande in esso contenute. Moltopiù sensibili e particolarmente avanzati in questo campo risulta-no invece altri Paesi europei, specie quelli scandinavi, in cui datempo sono state intraprese azioni per garantire la qualità dell’a-ria all’interno delle scuole e per tutelare la salute degli alunni e de-gli operatori scolastici.4-6 E’ importante notare come in alcuni ca-si possano avere un ruolo negativo anche carenze di comunica-zione o di comprensione delle regole scolastiche (peraltro spessonon formalizzate). Per esempio, mentre il 60% dei genitori rite-neva che il proprio figlio asmatico potesse praticare liberamentela sua terapia a scuola (uno dei parametri dell’Asthma FriendlySchool), questo era ritenuto vero solo dal 46% dei ragazzi (cioècoloro che la terapia la dovrebbero fare). Un terzo aspetto riguarda l’opportunità rappresentata dalla scuo-la per affrontare situazioni di disuguaglianza nell’accesso alle cu-re.8 E’ noto da tempo come le fasce sociali economicamente e cul-turalmente più svantaggiate abbiano maggiori difficoltà a otti-mizzare le cure, per problemi legati in parte a carenze economi-che, ma soprattutto per carenze culturali e cognitive, che rendo-no difficoltosa la comunicazione con il personale sanitario e ridu-cono il grado di collaborazione. Questo problema riguarda in mo-



do particolare (ma non esclusivo) le famiglie di recente immigra-zione, in cui barriere linguistiche e culturali sono particolarmen-te evidenti. Nel nostro studio, ben il 32% dei genitori di ragazziextracomunitari non ha restituito il questionario compilato, non-ostante i loro figli lo avessero regolarmente compilato a scuola.Questo è confermato da numerose segnalazioni aneddotiche daparte degli insegnanti, che riferiscono come in molte famiglie direcente immigrazione il figlio che frequenta la scuola sia l’unico(o per lo meno il primo) componente della famiglia in grado dileggere e scrivere in italiano.Numerosi studi8 indicano che in queste situazioni la scuola puòfunzionare da meccanismo sussidiario, potendo agire da interme-diario fra i ragazzi e le loro famiglie e il sistema sanitario. Perchéquesto sia possibile, tuttavia, è necessaria una solida e preparata or-ganizzazione scolastica. In altri Paesi europei ed extraeuropei è sta-ta istituita con successo la figura di school nurse (infermiere scola-stico), un operatore paramedico qualificato con formazione e com-piti specifici in grado di favorire realmente la promozione della sa-lute e l’accesso alle cure nell’ambiente scolastico.9 In Italia, è statada poco attivata la formazione universitaria della figura dell’assi-stente sanitario,10 una figura di paramedico che potrebbe in futuroricoprire questo ruolo, a patto che la scuola, la sanità e l’opinionepubblica italiana si sensibilizzino sulle responsabilità che la scuolaha nei confronti degli alunni e degli operatori che la frequentano.Si conclude pertanto che attacchi asmatici a scuola sono comuni

fra i giovani asmatici e che nelle scuole italiane sono necessari pro-grammi di formazione per il personale e specifiche linee guida11

per accogliere e gestire i problemi sanitari degli alunni asmatici.

Bibliografia1. Schmidt Etkin D, Vogt C. Indoor Air Quality in Schools. 1996, Cutter In-

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0 10 20 30 40 50 60

Classe

Palestra

Bagni

All’aperto

Altro

% di attacchi (non mutuamente esclusivi)

0 10 20 30 40 50 60 70

Farmacoauto somministrato

Farmaco consigliato da insegnante

Farmaco dato da insegnante

Guardia medica

Telefonato ai genitori

Non è stato fattonulla

% di attacchi (non mutuamente esclusivi)

Figura 1. SIDRIA-2, 2002. Luogodella scuola in cui i ragazzi hanno ri-ferito di avere avuto attacchi di re-spiro con sibili negli ultimi 12 mesi.

Figure 1. SIDRIA-2, 2002. Schools’places in which the wheezing attaksin the past twelve months occurred.

Figura 2. SIDRIA-2, 2002. Comesono stati affrontati gli attacchi diasma a scuola.

Figure 2. SIDRIA-2, 2002. Man-agement of the asthma attak at school.


IntroduzioneNegli ultimi quarant’anni, nei Paesi industrializzati si sono re-gistrati notevoli cambiamenti sociali, economici e dello stile divita. L’aumento nella frequenza di alcuni fattori, come l’espo-sizione a inquinanti atmosferici, ad allergeni e fumo passivo,le modifiche nel peso alla nascita e nell’accrescimento ponde-rale, nella dieta, nelle infezioni respiratorie nei primi anni divita, sono state chiamate in causa per spiegare le variazioni nel-la prevalenza d’asma in età pediatrica osservate in alcuni Pae-si.1-6 Uno dei principali obiettivi della seconda fase dello stu-dio SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’In-fanzia e l’Ambiente), condotta nel 2002, era quello di valuta-re i possibili cambiamenti avvenuti a livello socio-demografi-co nelle famiglie di bambini e adolescenti italiani e le varia-zioni nella frequenza di esposizione a fattori di rischio per lamalattia asmatica e allergica in età pediatrica, nel periodo disette anni intercorso dalla prima fase.

Materiali e metodiI metodi di indagine utilizzati negli studi SIDRIA (prima e se-conda fase) sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Ga-lassi C. et al. riportato in questo supplemento. Per effettuare ilconfronto tra i dati delle due fasi di SIDRIA sono stati presi inconsiderazione i bambini frequentanti le prime e seconde clas-si delle scuole elementari dei sei centri nei quali in entrambele fasi era stata condotta la rilevazione (Torino, Milano, Emi-liaRomagna, Firenze, Empoli, Roma) e i ragazzi di terza me-dia degli otto centri nei quali in entrambe la fasi era stata con-dotta la rilevazione nelle scuole medie inferiori (i sei precedenticon l’aggiunta di Trento e Siena).Le indagini sono state realizzate nel Nord e Centro Italia, inclu-dendo sia aree metropolitane, con un numero di abitanti supe-riore o uguale a 500.000 (Torino, Milano e Roma), sia altre aree(l’intera regione dell’Emilia-Romagna, il comune di Firenze, l’U-nità sanitaria locale di Empoli, le province di Trento e Siena).

CAPIT


Riassunto Uno dei principali obiettivi della seconda fase dello studio SI-DRIA, condotta nel 2002, era di valutare i possibili cambia-menti avvenuti a livello socio-demografico nelle famiglie dibambini e adolescenti italiani, e le eventuali variazioni nellafrequenza di esposizione a fattori di rischio per la malattiaasmatica e allergica in età pediatrica, nel periodo di sette an-ni intercorso dalla prima fase.Lo studio ha evidenziato come in pochi anni si siano realiz-zati rapidi cambiamenti nelle famiglie sia dei bambini sia de-

gli adolescenti, indicativi di un generale miglioramento dellecondizioni socio-economiche delle famiglie e del loro livelloculturale; permangono tuttavia ancora elevati livelli di espo-sizione a inquinanti outdoor (traffico veicolare riferito dai ge-nitori dei bambini) e indoor (fumo di tabacco dei genitori),anche se per quest’ultimo fattore di rischio è evidente una ten-denza alla riduzione.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 80-85)

Parole chiave: infanzia e adolescenza, stili di vita, determinanti ambientali,andamento temporale

Changes in social characteristicsand risk factors for asthma and allergies among children and adolescents in Italy

1 CSPO, Firenze2 ASL Mantova3 CPO Piemonte, Torino4 ASL Città di Milano

5 AOU Meyer, Firenze6 APSS, Trento7 Università di Firenze

8 AUSL 11 di Empoli9 Università di Siena10 ASL Roma/E, Roma

11 Università Sacro Cuore, Roma12 IFC-CNR, Pisa13 Università di Milano

I cambiamenti delle caratteristichesociali e dei fattori di rischio per l’asma e le allergie tra i bambini e gli adolescenti italiani

Abstract One of the main objectives of SIDRIA-2 study was to evaluate thepossible changes in the occurrence of social characteristics and riskfactors for asthma and allergies in childhood, comparing the data ob-tained in 2002 to those collected in 1994-1995. A positive changein socio-economic characteristics of the children’ and adolescents’ fam-

ilies was generally observed. The levels of exposure to outdoor (traf-fic) and indoor (passive smoking) pollutants are still high, althougha decreasing trend in parents’ smoking habits is evident.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 80-85)

Key words: childhood and adolescence, lifestyle, environmental determinants, trend

Capitolo 14

Elisabetta Chellini,1 Fiorella Talassi,2 Gianni Ciccone,3 Luigi Bisanti,4 Franca Rusconi,5,13 Silvano Piffer,6 Annibale Biggeri,7

Maria Grazia Petronio,8 Piersante Sestini,9 Francesco Forastiere,10 Manuela De Sario,10 Riccardo Pistelli,11 Giuseppe Corbo,11

Giovanni Viegi12 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2


Per caratterizzare i bambini e gli adolescenti in studio in base al-l’esposizione a fattori di rischio per asma e allergie, sono state pre-se in considerazione le seguenti variabili:■ caratteristiche socio-demografiche: bambino/ragazzo nato al-l’estero, genitore nato all’estero (almeno un genitore, entrambi igenitori), il livello di istruzione e lo stato di lavoratore di ciascungenitore (per la madre è stata considerata a parte la professionedi casalinga), l’età media della madre al parto; ■ fattori perinatali e dei primi anni di vita: basso peso alla nasci-ta (<2500 grammi), allattamento al seno o comunque con lattematerno, aver frequentato un asilo nido, infezioni respiratorie neiprimi due anni di vita (bronchite, bronchite asmatiforme, pol-monite o broncopolmonite, bronchiolite);■ esposizioni ambientali: esposizione al fumo di uno o di entrambii genitori, esposizione al fumo di almeno una persona nell’abita-zione, fumo attivo degli adolescenti, intensità di traffico nelle stra-de adiacenti l’abitazione riferita dai genitori;■ fattori ereditari: almeno un genitore con asma, almeno un ge-nitore con raffreddore primaverile.I dati relativi alle suddette variabili sono stati ricavati dal que-stionario compilato dai genitori dei bambini e degli adolescen-ti, ad eccezione dell’informazione sul fumo attivo degli adole-scenti che deriva dal questionario compilato a scuola dai ragaz-zi stessi. Le stime delle frequenze di ognuna delle suddette va-riabili sono state calcolate mediante modelli lineari generaliz-zati, stratificando i centri per livello di urbanizzazione, separa-tamente nei bambini e negli adolescenti. Per il confronto tem-porale tra le due fasi di SIDRIA, la misura di effetto utilizzataè la differenza assoluta tra le prevalenze registrate nelle due in-dagini, delta (∆) con i relativi intervalli di confidenza al 95%(IC 95%).

RisultatiLa rispondenza al questionario compilato dai genitori dei bambi-ni e degli adolescenti nelle due fasi di SIDRIA è stata già descrittanell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Nelle Tabelle 1 e 2 sono illustrati i cambiamenti nella frequen-za delle caratteristiche socio-demografiche dei bambini e degliadolescenti partecipanti alle due fasi di SIDRIA. Nel 2002, ri-spetto a 7 anni prima, è aumentata sensibilmente sia la frequenzadi bambini e ragazzi nati all’estero (bambini: dal 2,1% al 3,4%;ragazzi: dal 2,0% al 4,9%), sia la quota di bambini e adolescen-ti con almeno un genitore nato all’estero. Entrambi i cambia-menti si sono realizzati sia nelle metropoli sia nelle altre aree, conl’eccezione della frequenza di bambini nati all’estero che risultaaumentata solo nei centri non metropolitani. Si osserva, sia neibambini sia negli adolescenti, un aumento del livello di istru-zione della madre e della proporzione di madri lavoratrici e unadiminuzione della quota di madri casalinghe. Tali cambiamen-ti, nei bambini, sembrano essere concentrati nelle metropoli. Lemadri presentano un aumento dell’età media al parto: da 28,7a 30,3 anni e da 27,7 a 28,6 anni rispettivamente nelle madridei bambini e degli adolescenti. Il livello di istruzione del padrerisulta aumentato in entrambi i gruppi di età anche se, negli ado-lescenti, tale incremento è principalmente a carico delle aree nonmetropolitane (da 34,9% a 41,6%). Il livello di occupazione delpadre sembra invece essere aumentato solo nei bambini delle me-tropoli (da 88,1% a 90,6%).I cambiamenti registrati nella frequenza di alcuni fattori perina-tali e dei primi anni di vita sono riportati nella Tabella 3. La pre-valenza di basso peso alla nascita risulta aumentata in entrambi igruppi di età, ma solo nelle aree metropolitane (bambini: da 5,3%a 6,5%; adolescenti: da 5,0% a 6,5%). Le frequenze di allatta-

OLO 2

Bambini (6-7 anni)1 Adolescenti (13-14 anni)2

1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%) 1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%)% % % %

Bambini/ragazzi nati all’estero

Tutti i centri 2,1 3,4 1,1 0,4; 1,7 2,0 4,9 3,0 1,4; 4,6

metropoli 2,0 3,0 1,0 0,2; 1,8 1,8 5,1 3,3 1,6; 5,0

altre aree 2,3 3,8 1,6 0,5; 2,6 2,4 4,8 2,4 0,8; 4,0

Entrambi i genitori nati all’estero

Tutti i centri 1,5 4,7 3,1 2,2; 3,9 1,0 3,3 2,4 1,2; 3,6

metropoli 1,7 4,6 3,0 1,8; 4,2 1,2 3,2 2,0 0,8; 3,2

altre aree 1,3 4,9 3,5 2,5; 4,6 0,8 3,3 2,5 1,0; 3,9

Almeno un genitore nato all’estero

Tutti i centri 7,0 12,0 4,9 3,7; 6,1 5,1 9,5 4,9 2,6; 7,1

metropoli 7,6 12,2 4,6 3,0; 6,1 5,5 10,6 5,1 3,0; 7,3

altre aree 6,2 11,9 5,7 3,8; 7,6 4,6 8,6 4,0 2,1; 5,9

1 Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma2 Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti* Differenze aggiustate per centro.

Tabella 1. SIDRIA, 1994-2002.Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nelle caratteristiche socio-demografiche dei bambini e adolescenti del Norde Centro Italia.

Table 1. SIDRIA, 1994-2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in socio-demographic characteristics of children and adolescents in Northern and Central Italy.


SIDRIA-2


1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%) 1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%)% % % %

Madre con livello di istruzione ≥ diploma

Tutti i centri 53,3 64,0 10,8 6,6; 15,0 42,2 52,1 10,4 5,4; 5,5

metropoli 54,3 66,2 12,0 5,5; 18,4 44,8 56,5 10,5 1,2; 19,7

altre aree 52,1 61,6 9,3 4,1; 14,5 39,1 48,4 10,0 4,7; 15,2

Madre occupata

Tutti i centri 55,9 66,5 9,8 6,6; 13,0 54,0 62,5 8,0 4,7; 11,4

metropoli 51,1 63,8 12,1 7,4; 16,8 49,2 58,2 9,0 3,1; 14,9

altre aree 61,9 69,4 7,3 3,0; 11,6 59,6 66,2 6,6 2,2; 10,9

Madre casalinga

Tutti i centri 32,3 23,1 -8,5 -11,2; -5,7 35,7 28,1 -7,1 -10,2; -4,0

metropoli 36,5 24,8 -11,0 -15,2;-6,8 39,6 31,3 -6,4 -11,1; -1,8

altre aree 27,1 21,2 -5,8 -9,4; -2,2 31,2 25,5 -6,5 -10,9; -2,0

Padre con livello di istruzione ≥ diploma

Tutti i centri 48,8 58,0 9,5 4,7; 14,3 41,3 46,7 6,0 1,0; 10,9

metropoli 52,4 62,2 9,8 2,7; 16,9 46,8 52,8 4,5 -5,0; 14,1

altre aree 44,2 53,3 9,0 2,7; 15,4 34,9 41,6 6,7 2,1; 11,4

Padre occupato

Tutti i centri 90,3 92,2 1,5 0,3; 2,7 89,2 88,9 -0,2 -1,7; 1,2

metropoli 88,1 90,6 2,5 0,5; 4,4 88,2 86,4 -2,1 -4,7; 0,4

altre aree 93,1 93,9 0,8 -0,8; 2,4 90,4 91,0 0,7 -1,1; 2,5

1 Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma2 Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti* Differenze aggiustate per centro.

Tabella 2. SIDRIA, 1994-2002.Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nel livello di istruzione e di occupazione dei genitori dei bambini e adole-scenti del Nord e Centro Italia.

Table 2. SIDRIA, 1994-2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in schooling and occupation of parents of children and adolescents in Northern andCentral Italy..


1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%) 1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%)% % % %

Basso peso alla nascita#

Tutti i centri 5,2 6,1 0,9 0,2;1,6 5,0 5,6 0,6 -0,2; 1,4

metropoli 5,3 6,5 1,2 0,2; 2,1 5,0 6,5 1,5 0,2; 2,7

altre aree 5,2 5,8 0,6 -0,5; 8,5 4,9 4,9 -0,2 -1,2; 0,8

Allattamento al seno

Tutti i centri 74,3 82,8 8,5 7,2; 9,6 67,7 78,9 11,4 9,9; 13,0

metropoli 72,5 82,3 9,9 8,3; 11,6 67,8 77,9 10,7 8,8; 12,7

altre aree 76,5 83,3 6,8 5,1; 8,5 67,5 79,8 11,9 9,4; 14,4

Frequenza di asilo nido

Tutti i centri 23,7 33,1 9,1 6,1; 12,1 20,4 26,7 6,3 3,5; 9,1

metropoli 23,0 33,0 9,6 6,2; 13,1 19,6 28,1 7,6 4,1; 11,2

altre aree 24,6 33,1 8,6 3,2; 13,9 21,4 25,5 5,3 0,5; 10,1

1 Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma2 Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti# Peso alla nascita < 2500 grammi* Differenze aggiustate per centro

Tabella 3. SIDRIA, 1994-2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) in alcuni fattori perinatali e dei primi anni di vita nei bambini e adole-scenti del Nord e Centro Italia.

Table 3. SIDRIA, 1994-2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in perinatal and early life factors in children and adolescents in Northern and Central Italy.


LE MODIFICHE TEMPORALI 1994-2002

mento al seno e di utilizzo dell’asilo nido sono marcatamente au-mentate in tutti i centri, in entrambe le fasce di età. Per quantoriguarda la prevalenza di malattie respiratorie dei primi anni divita (dati non riportati in tabella), si è registrato un incrementosignificativo limitato alle sole metropoli per gli episodi di bron-chite (solo nei bambini, pari a 2,2 punti percentuali) e per la bron-chite asmatiforme (bambini: da 7,3% a 8,7%; adolescenti: da 5%a 7,2%); un aumento significativo si è osservato anche per la bron-chiolite (bambini: da 3,2% a 5,2%; adolescenti: da 2,1% a 3,5%);le frequenze relative di polmonite o broncopolmonite sono in-vece rimaste sostanzialmente stabili.La Tabella 4 riporta i cambiamenti nell’esposizione a fumo pas-sivo. La proporzione di madri e di padri che fumavano al mo-mento dell’indagine risulta diminuita in maniera significativa trale due fasi di SIDRIA, sia nei bambini sia negli adolescenti. Neibambini, la percentuale di padri e madri fumatori è diminuita ri-spettivamente da 44% a 36% e da 34% a 28%; simili risultati sisono evidenziati fra i genitori dei ragazzi delle medie (padri: da

43% a 36%; madri: da 35% a 31%). Anche la quota di madrifumatrici in gravidanza si è ridotta pur se, negli adolescenti, taledecremento è limitato alle sole aree non metropolitane (da 14,9%a 12,6%). Tra le madri, la proporzione di ex fumatrici è attual-mente pari a circa il 20% in entrambe le fasce di età; tra i padri,gli attuali ex fumatori rappresentano il 23,6% del totale tra i pa-dri dei bambini e il 30% di quelli degli adolescenti; rispetto allaprima fase dell’indagine, tra gli adolescenti si è osservato un au-mento nella frequenza di genitori ex fumatori di circa il 2%, men-tre tra i bambini tale frequenza è rimasta sostanzialmente inva-riata (dati non riportati in tabella).Circa il 16-17% dei bambini e degli adolescenti aveva entram-bi i genitori fumatori al momento della seconda fase dell’inda-gine, e il 47,2% dei bambini e il 49,4% dei ragazzi avevano al-meno un genitore fumatore; in entrambe le fasce di età, e so-prattutto tra i bambini, tali percentuali risultano significativa-mente inferiori rispetto a quelle osservate nella prima fase del-lo studio.


1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%) 1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%)% % % %

Madre fumatrice attuale

Tutti i centri 34,3 27,9 -6,2 -8,0; -4,4 34,6 30,9 -3,3 -5,5; -1,2

metropoli 36,6 30,2 -6,3 -9,1; -3,5 36,0 33,7 -3,3 -6,9; 0,3

altre aree 31,5 25,4 -6,1 -8,3; -3,9 32,9 28,5 -3,8 -6,7; -1,0

Madre fumatrice in gravidanza

Tutti i centri 16,5 13,0 -3,4 -4,7; -2,1 15,2 13,8 -1,3 -2,9; 0,4

metropoli 17,5 13,8 -3,7 -5,5; -1,9 15,4 15,2 -0,6 -3,7; 2,4

altre aree 15,3 12,2 -3,1 -4,9; -0,3 14,9 12,6 -2,0 -4,0; -0,1

Padre fumatore attuale

Tutti i centri 43,8 35,9 -7,7 -9,7; -5,7 42,6 35,8 -6,6 -8,8; -4,3

metropoli 45,6 37,4 -8,2 -11,4; -5,0 43,5 39,4 -5,4 -9,0; -1,8

altre aree 41,4 34,2 -7,1 -9,3; -4,9 41,6 32,8 -8,0 -11,0; -4,9

Entrambi i genitori fumatori attuali

Tutti i centri 22,2 16,6 -5,4 -6,8; -3,9 20,9 17,2 -3,4 -5,0; -1,8

metropoli 24,2 18,1 -6,0 -8,3; -3,6 22,0 20,0 -2,8 -5,5; -0,1

altre aree 19,7 14,8 -4,8 -6,5; -3,1 19,7 14,9 -4,4 -6,5; -2,2

Almeno un genitore fumatore attuale

Tutti i centri 55,9 47,2 -8,5 -10,7; -6,2 56,3 49,4 -6,5 -9,1; -3,9

metropoli 58,1 49,5 -8,5 -12,1; -4,9 57,6 53,0 -5,9 -10,4; -1,5

altre aree 53,2 44,7 -8,4 -10,8; -6,0 54,8 46,4 -7,5 -10,5; -4,4

Almeno un fumatore in casa attuale

Tutti i centri 57,3 49,6 -7,4 -9,5; -5,2 58,2 52,6 -5,2 -7,8; -2,6

metropoli 59,5 51,9 -7,5 -10,9; -4,0 59,5 56,8 -4,0 -8,4; 0,4

altre aree 54,5 47,0 -7,3 -9,7; -4,9 55,4 48,8 -6,7 -9,7; -3,7

1 Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma2 Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti* Differenze aggiustate per centro

Tabella 4. SIDRIA, 1994-2002.Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella frequenza di esposizione a fumo passivo nei bambini e adolescenti delNord e Centro Italia.

Table 4. SIDRIA, 1994-2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in the frequency of exposure to passive smoking in children and adolescents in North-ern and Central Italy.


SIDRIA-2

Non si è osservata una differenza statisticamente significativatra le due fasi dell’indagine nella proporzione di adolescenti chefumano sigarette (da 8,7% a 9,3%). Nella Tabella 5 sono illustrati i cambiamenti relativi all’esposi-zione a traffico nella zona di residenza, come riferita dai geni-tori. Si osserva un aumento nella frequenza di famiglie che ri-siedono in zone con traffico intenso, e tale aumento è più spic-cato per i bambini rispetto agli adolescenti. Tra i fattori coinvolti nello sviluppo di asma e allergie, uno deipiù importanti è la familiarità. In entrambi i gruppi di età si èosservato un notevole aumento nella prevalenza di soggetti conalmeno un genitore con asma (bambini: da 9,6% a 13,2%; ado-lescenti: da 7,6% a 11,3%) o raffreddore primaverile (bambi-ni: da 21,5% a 30,1%; adolescenti: da 18,7% a 26,4%).

Discussione Attraverso il confronto dei risultati ottenuti nelle due fasi dellostudio SIDRIA (1994-1995 e 2002), è stato possibile osservarecome nell’arco temporale di soli 7 anni si siano verificati impor-tanti cambiamenti nelle famiglie italiane. E’ aumentata la quotadi bambini e adolescenti nati all’estero, o con almeno un genito-re nato all’estero. Le condizioni socio-economiche delle famiglieoggetto dell’indagine (ovvero con figli in età scolare) appaionosostanzialmente migliorate: il livello di istruzione di entrambi igenitori, in particolare delle madri, è aumentato, così come è au-mentata la quota di madri occupate, parallelamente a una ridu-zione della percentuale di madri casalinghe. E’ interessante nota-re come, nei bambini e negli adolescenti, sia aumentata l’età me-

dia della madre al parto. Tale aumento è probabilmente correla-to con l’incremento delle nascite di basso peso, in particolare neigrandi centri urbani dove servizi sanitari specialistici in grado difornire adeguate cure prenatali e neonatali permettono la nasci-ta e la sopravvivenza di bambini sempre più piccoli. Il rilevanteaumento della quota di bambini che hanno frequentato l’asilo ni-do (con un incremento di circa il 25%) e il parallelo incremen-to della frequenza di infezioni respiratorie nei primi due anni divita (quali bronchiti e bronchioliti) si possono considerare aspet-ti complementari di un medesimo fenomeno. I risultati confermano che l’allattamento al seno è una praticalargamente diffusa, con frequenze elevate in tutti i centri e au-mentate nel periodo intercorso tra le due fasi. Tale incrementoè probabilmente avvenuto in seguito alla divulgazione del-l’informazione relativa al valore positivo dell’allattamento al se-no per la crescita del bambino, e all’incoraggiamento da partedel personale medico che ha un contatto con la madre durantela gravidanza e i primi mesi di vita del bambino nel preferiretale pratica rispetto all’utilizzo del latte artificiale.Tra le due fasi di SIDRIA si è osservata una netta diminuzionedell’abitudine al fumo fra i genitori, in entrambe le fasce di etàstudiate, verosimilmente anche a seguito della aumentata con-sapevolezza dei rischi per la salute dei bambini derivanti dallaloro esposizione a fumo passivo. Ciononostante, l’abitudine alfumo dei genitori rimane ancora elevata; al momento della se-conda fase dell’indagine SIDRIA, i soggetti che avevano alme-no un genitore fumatore e quindi potenzialmente esposti a fu-mo passivo, erano ancora pressoché la metà (bambini: 47,2%;

Densità del traffico§ Bambini (6-7 anni)1 Adolescenti (13-14 anni)2

1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%) 1994-95 2002 ∆∆* (IC 95%)% % % %

Assente

Tutti i centri 18,9 12,8 -4,9 -7,5; -2,3 16,1 14,2 -1,4 -3,7; 0,8

metropoli 17,1 10,8 -4,0 -7,4; -0,7 14,2 10,5 -1,2 -4,1; 1,7

altre aree 21,1 15,0 -6,4 -10,0; -2,7 18,3 17,3 -1,4 -5,1; 2,3

Poco o moderato

Tutti i centri 64,7 64,2 -0,7 -3,7; 2,3 67,6 67,7 0,0 -2,3; 3,1

metropoli 62,6 61,7 -1,0 -5,8; 3,9 66,4 67,0 1,4 -3,2; 6,0

altre aree 67,2 67,0 -0,2 -3,8; 3,4 69,1 68,2 -1,1 -4,6; 2,3

Intenso

Tutti i centri 15,6 21,2 5,5 1,6; 9,5 15,5 16,3 0,4 -2,7; 3,5

metropoli 19,4 25,6 5,5 -1,2;12,2 18,7 20,5 1,8 -5,6; 9,1

altre aree 10,8 16,3 5,6 0,8;10,4 11,9 12,8 0,9 -2,1; 4,0

§ Dalla risposta alla domanda del questionario:«La sua abitazione si trova in una zona: a) senza traffico; b) con poco traffico; c) con traffico moderato; d) con traffico intenso»

1 Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma2 Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti* Differenze aggiustate per centro

Tabella 5. SIDRIA, 1994-2002.Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella frequenza di esposizione a traffico nella zona di residenza nei bambi-ni e adolescenti del Nord e Centro Italia.

Table 5. SIDRIA, 1994-2002.Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in frequency of exposure to traffic in the street of residence in children and adolescents inNorthern and Central Italy.



ragazzi: 49,4%). Inoltre, solo tra i bambini di 6-7 anni la quo-ta di esposti al fumo della madre durante la gravidanza è dimi-nuita in maniera significativa rispetto alla prima fase dello stu-dio. Infine, la proporzione di adolescenti che fumava attiva-mente al momento dell’indagine non si è ridotta e, anzi, appa-re in lieve aumento. Nel complesso, questi risultati conferma-no dunque la necessità di considerare prioritarie e urgenti leazioni di prevenzione su questo importante fattore di rischioper la salute respiratoria infantile.Una percentuale molto elevata di bambini e adolescenti è ri-sultata esposta a inquinamento da traffico, specialmente nellemetropoli. La frequenza di esposizione a traffico intenso neipressi dell’abitazione, riferita dai genitori dei bambini, apparenotevolmente aumentata a distanza di soli 7 anni dalla primarilevazione SIDRIA. Tale riscontro è particolarmente preoccu-pante in rapporto al rischio per patologie di tipo bronchitico ecatarrale in bambini esposti a elevata intensità di traffico nellazona di residenza.7-10

La prevalenza di asma e allergie nei genitori è aumentata in ma-niera notevole. Sebbene parte di tale incremento, specialmenteper l’asma, possa essere attribuito a cambiamenti nelle abitudi-ni diagnostiche, è legittimo ritenere che almeno parte del fe-nomeno sia reale e rappresenti un’altra faccia del fenomeno giàrilevato nei figli (come descritto nell’articolo di De Sario M. etal. riportato in questo supplemento). In conclusione, i due studi SIDRIA hanno mostrato che, in unarco temporale di soli 7 anni, si sono verificati importanti cam-biamenti socio-demografici nelle famiglie del Nord e CentroItalia. Per quanto riguarda i fattori associati allo sviluppo di asmae allergie, si è registrato un aumento dell’asma e della rinite al-lergica tra i genitori e un decremento dell’abitudine al fumo.Altri potenziali fattori di rischio (o preventivi) per la patologiaasmatica, come il basso peso alla nascita, l’utilizzo dell’asilo ni-do, l’allattamento al seno, le infezioni respiratorie nei primi an-

ni di vita, risultano aumentati. Risulta inoltre particolarmente allarmante l’incremento nellaintensità di traffico riferita dai genitori nelle aree di residenzadei bambini e ragazzi in studio, dal momento che ci si attendenei prossimi anni un ulteriore aumento del flusso di autovettu-re nei centri urbani.11

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11. Lattarulo P. I costi ambientali e sociali della mobilità. Franco Angeli ed.,Milano, 2003.


IntroduzioneL’aumento della frequenza dell’asma in età pediatrica e di altredue patologie che ne condividono il substrato atopico, la rini-te e l’eczema, è da vari anni all’attenzione della ricerca scienti-fica. Malgrado gli sforzi per individuare le cause di questo au-mento, non è stata ancora individuata una spiegazione univo-ca e la progressiva «occidentalizzazione» delle diverse aree delmondo sembra al momento essere l’unico, seppur generico, fat-tore comune associato alla diffusione della patologia.1 I fattoritradizionalmente ritenuti responsabili della malattia allergica,come la diffusione dei pollini e delle spore, non sembrano ingrado di spiegare le differenze geografiche nell’epidemiologiadell’asma.2

In letteratura vi sono diversi dati sulle modifiche temporali del-la patologia asmatica e allergica in età pediatrica, sebbene glistudi da cui derivano siano piuttosto eterogenei dal punto di vi-sta metodologico. In generale, gli studi condotti negli anni No-vanta mostrano un incremento nella prevalenza della patologiaasmatica e allergica in età pediatrica in vari Paesi; alcune inda-gini trasversali molto recenti suggeriscono invece che l’epide-

miologia della patologia asmatica e allergica in età pediatricastia cambiando di nuovo. Negli adolescenti svizzeri, Braun-Fahr-lander non ha rilevato alcun incremento nella prevalenza diasma, raffreddore allergico e sensibilizzazione atopica tra il 1992e il 2000.3 Anche negli adolescenti spagnoli la crescita dell’asmasembra essersi fermata.4 Un significativo decremento nella pre-valenza di sibili in bambini di 8-11 anni e nella prevalenza disibili, sintomi di rinite allergica e di eczema in adolescenti è sta-to invece registrato, rispettivamente, in Australia5 e Inghilter-ra,6 due delle aree del mondo in cui la fase I di ISAAC (Inter-national Study on Asthma and Allergies in Childhood ) aveva re-gistrato le prevalenze più alte.7 Questi recenti risultati necessi-tano di essere confermati in altre realtà, usando strumenti stan-dardizzati e coinvolgendo un grande numero di bambini di di-verse fasce di età. La prima e la seconda fase dello studio italiano SIDRIA sonostate progettate nell’ambito di ISAAC con lo specifico obietti-vo di valutare i cambiamenti temporali nella prevalenza di asma,rinite allergica ed eczema atopico in bambini di 6-7 anni e ado-lescenti di 13-14 anni nel periodo compreso tra il 1994 e il 2002.

CAPIT


Trends in the frequency of asthmaand allergies

1 ASL Roma/E, Roma2 CPO Piemonte, Torino 3 ASR Emilia-Romagna, Bologna4 Università di Firenze

5 ASL Città di Milano6 APSS Trento7 CSPO, Firenze

8 ASL 11 di Empoli9 Università di Siena10 AOU Meyer, Firenze

11 Università Sacro Cuore, Roma12 IFC-CNR, Pisa13 Università di Milano

L’andamento della frequenza di asma e allergie

Capitolo 15

Manuela De Sario,1 Claudia Galassi,2,3 Annibale Biggeri,4 Luigi Bisanti,5 Giovannino Ciccone,2 Silvano Piffer,6 Elisabetta Chellini,7

Maria G. Petronio,8 Piersante Sestini,9 Franca Rusconi,10,13 Riccardo Pistelli,11 Giuseppe Corbo,11 Giovanni Viegi,12

Francesco Forastiere1 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2

Riassunto L’aumento nella frequenza della patologia asmatica e allergica èda vari anni all’attenzione della ricerca scientifica. Malgrado glisforzi per individuare le cause di questo aumento, non è stataancora individuata una spiegazione univoca; i fattori tradizio-nalmente ritenuti responsabili della malattia allergica, come ladiffusione dei pollini e delle spore, non sembrano infatti ingrado di spiegare le differenze geografiche nell’epidemiologiadell’asma e delle allergie osservate a livello internazionale. La

conduzione di nuovi studi mirati a indagare le variazioni tem-porali dell’asma e dei fattori di rischio associati a esse, realizzaticon metodiche standardizzate in diverse realtà, quali per esem-pio lo studio SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratorinell’Infanzia e l’Ambiente), potrà aprire nuovi spiragli alla cono-scenza del fenomeno. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 86-90)

Parole chiave: disturbi respiratori, allergia, andamento temporale

Abstract The increase in the prevalence of asthma and allergies observed dur-ing the last decades has been largely investigated, but the reasons forsuch trend are still unclear. The distribution of factors traditionallyconsidered responsible of the allergic disorders (such as pollen or moulds),do not explain the geographical differences observed internationally inthe prevalence of asthma and allergies. The conduction of new studies

aimed at monitoring the trend in asthma and allergies, and in the riskfactors associated with these disorders, such as the SIDRIA study (Ital-ian Studies on Respiratory Disorders in Children and the Environ-ment), will shed new light on this phenomenon.(Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 86-90)

Key words: respiratory disorders, allergy, trend


Materiali e metodiI metodi di indagine e di analisi statistica utilizzati negli studi SI-DRIA (prima e seconda fase) sono descritti dettagliatamente nel-l’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Pereffettuare il confronto tra i dati delle due fasi sono stati conside-rati i sei centri nei quali in entrambe le fasi era stata condotta larilevazione nelle scuole elementari (Torino, Milano, Emilia Ro-magna, Firenze, Empoli, Roma) e gli otto centri nei quali in en-trambe la fasi era stata condotta la rilevazione nelle scuole medie(i sei precedenti con l’aggiunta di Trento e Siena).Nella presente analisi sono stati considerati quali esiti in studiola presenza nei 12 mesi precedenti l’indagine (ultimi 12 mesi) disibili respiratori, di sintomi di rinocongiuntivite e di eczema ato-pico nelle zone cutanee tipiche, come definiti nel primo articolodi Sestini P. et al. riportato in questo supplemento. Sono inoltrestati considerati la presenza di asma, raffreddore primaverile edeczema nella vita. Per gli adolescenti, si è deciso di ricavare l’infor-mazione sui sintomi correnti dal questionario somministrato ascuola agli stessi ragazzi, mentre l’informazione sulla prevalenzanella vita delle malattie in studio è stata ricavata dal questionariocompilato dai genitori. Questa scelta è supportata dall’evidenzache i ragazzi di quell’età sono in grado di riconoscere i loro sin-

tomi attuali in maniera più accurata rispetto ai loro genitori.8

Per il confronto temporale tra le due fasi di SIDRIA, la misuradi effetto utilizzata era la differenza assoluta tra le prevalenze re-gistrate nelle due indagini, delta (∆) con i relativi intervalli di con-fidenza al 95% (IC 95%). Il confronto tra le prevalenze è statoeffettuato sia a livello del singolo centro sia su tutti i centri nel lo-ro complesso. E’ stato anche considerato il contributo della lati-tudine, separando i centri del Nord (Torino, Milano, Trento, Emi-lia Romagna) e del Centro Italia (Firenze, Siena, Empoli, Roma).

RisultatiI genitori di 16.115 e 11.287 bambini hanno restituito un que-stionario correttamente compilato, rispettivamente nella prima enella seconda fase (rispondenza maggiore del 90% in entrambele fasi, eccetto che a Firenze e a Roma). Un totale di 19.723 e10.267 questionari sono stati compilati correttamente dagli ado-lescenti a scuola (rispondenza maggiore del 90% in entrambe lefasi eccetto che a Trento e Firenze) e un totale di 19.323 e 9.362questionari sono stati compilati correttamente dai genitori degliadolescenti a casa, rispettivamente nella prima e seconda fase. Le Tabelle 1 e 2 mostrano i cambiamenti osservati nella preva-lenza dei sibili respiratori, dei sintomi di rinocongiuntivite e di

OLO 2

Centro Prevalenza di sibili respiratori Prevalenza di sintomi Prevalenza di sintomidi rinocongiuntivite allergica di dermatite

(ultimi 12 mesi) (ultimi 12 mesi) (ultimi 12 mesi)

1995 2002 ∆∆ IC 95% 1995 2002 ∆∆ IC 95% 1995 2002 ∆∆ IC 95%

Torino 6,5 5,8 -0,7 -2,4; 1,0 5,5 6,4 1,0 -0,5; 2,4 6,1 10,8 4,7 3,0; 6,4

Milano 7,3 7,7 0,4 -1,1; 2,0 6,0 7,5 1,5 0,0; 3,0 7,1 10,1 3,0 1,7; 4,4

Emilia-Romagna 7,9 9,1 1,3 -0,3; 2,8 5,5 6,8 1,3 -0,1; 2,6 6,0 10,5 4,6 3,1; 6,0

Firenze 10,0 8,9 -1,1 -4,0; 1,8 6,5 6,7 0,2 -1,6; 1,9 5,9 10,1 4,3 2,1; 6,4

Empoli 8,9 1,0 1,1 -0,9; 3,2 4,5 6,6 2,1 0,5; 3,6 5,6 8,8 3,2 1,5; 4,9

Roma 7,7 9,0 1,4 -0,1; 2,8 5,4 6,6 1,2 0,2; 2,2 5,8 10,5 4,7 3,3; 6,1

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella prevalenza di sibili respiratori, sintomi di rinocongiuntivite, sintomi didermatite in sedi specifiche (ultimi 12 mesi) nei bambini (6-7 anni) in sei centri in Italia partecipanti allo studio SIDRIA, 1994-2002.

Table 1. SIDRIA-2, 2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in prevalence of wheezing, rhinoconjunctivitis symptoms, atopic eczema symptoms (past 12months) in 6-7 yr old children in the 6 italian areas partecipating in SIDRIA, 1994-2002.

Centro Prevalenza di asma Prevalenza di raffreddore Prevalenza di eczemaprimaverile

(nella vita) (nella vita) (nella vita)

1995 2002 ∆∆ IC 95% 1995 2002 ∆∆ IC 95% 1995 2002 ∆∆ IC 95%

Torino 8,1 8,0 0,0 -2,1; 2,1 5,6 9,8 4,2 2,5; 5,8 15,2 17,4 2,2 -0,2; 4,6

Milano 9,3 9,6 0,3 -1,4; 1,9 6,6 8,0 1,4 -0,3; 3,2 16,7 18,2 1,5 -0,6; 3,6

Emilia-Romagna 7,4 8,5 1,1 -0,5; 2,8 5,9 7,7 1,8 0,2; 3,3 14,9 17,8 2,9 1,1; 4,7

Firenze 9,1 8,7 -0,4 -2,8; 2,1 6,7 10,5 3,8 1,2; 6,5 12,7 15,0 2,2 -0,7; 5,1

Empoli 7,9 7,6 -0,3 -3,1; 2,4 7,6 12,7 5,1 3,2; 7,0 13,2 11,7 -1,5 -3,7; 0,8

Roma 11,1 11,6 0,5 -1,9; 3,0 6,6 10,5 3,9 2,3; 5,5 13,0 15,9 2,9 1,2; 4,6

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella prevalenza di asma, raffreddore primaverile ed eczema (nella vita) neibambini (6-7 anni) in sei centri in Italia partecipanti allo studio SIDRIA, 1994-2002.

Table 2. SIDRIA-2, 2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in prevalence of asthma, hay fever and eczema (lifetime) in 6-7 yr old children in the 6italian areas partecipating in SIDRIA, 1994-2002.


SIDRIA-2

dermatite correnti (ultimi 12 mesi), e nella prevalenza di asma,raffreddore primaverile ed eczema nel corso della vita nei bam-bini di 6-7 anni. In nessuna delle aree si sono osservati incrementisignificativi nella prevalenza dell’asma e dei sibili respiratori men-tre, nel complesso delle aree, è risultato significativo l’incremen-to nella frequenza di sibili respiratori (negli ultimi 12 mesi, tuttii centri: da 7,6% a 8,6%, ∆=0,8), ma non di asma nel corso del-la vita (da 9,1% a 9,5%, ∆=0,6). Sia il dato dei singoli centri siail dato complessivo indicano che tra le due fasi di SIDRIA si èverificato un incremento nei sintomi di rinocongiuntivite (da5,6% a 6,8%, ∆=1,2) e nella prevalenza di raffreddore da pollini(tutti i centri: da 6,3% a 9%, ∆=2,7). I sintomi di dermatite ri-sultano aumentati in tutte le aree in studio (da 6% a 10,4%,∆=4,4) e si registra un incremento significativo anche nella pre-valenza di eczema nella vita (tutti i centri: da 14,3% a 17%, ∆=2,5). Le Tabelle 3 e 4 riportano i cambiamenti negli adolescenti di 13-14 anni. La prevalenza di sibili respiratori negli ultimi 12 mesi ri-sulta diminuita leggermente sul totale delle aree (da 10,5% a9,7%) mentre è aumentata in modo significativo la prevalenza diasma nel corso della vita (tutti i centri: da 9,1% a 10,4%, ∆=1,4)anche se bisogna tenere presente che, in entrambi i casi, le stimearea-specifiche sono abbastanza eterogenee. L’incremento osser-vato nella prevalenza di asma è limitato alle aree maggiormenteurbanizzate (Torino, Milano e Roma) e alla provincia di Trento.Per quanto riguarda la rinite allergica, nel complesso si registraun incremento nella prevalenza dei sintomi (tutti i centri: da15,9% a 17,4%, ∆=1,6), sebbene anche in questo caso le stimecentro-specifiche mostrino un certo grado di eterogeneità, e nel-la prevalenza di raffreddore primaverile durante il corso della vi-ta (tutti i centri: da 14,4% a 17,2%, ∆=2,8). Anche l’aumentonella prevalenza di sintomi di rinite era concentrato essenzial-mente nelle aree metropolitane. Anche per l’eczema, su tutti icentri, si è verificato un incremento sia nella prevalenza dei sin-tomi (da 6,4% a 8,5%, ∆=2,1), sia della malattia durante il cor-so della vita (da 11% a 12,8%, ∆=1,5). Nel complesso, non si sono evidenziate differenze sostanziali trale aree del Nord e quelle del Centro Italia per quanto riguarda icambiamenti avvenuti nella prevalenza di asma, rinite ed eczemanel corso della vita. Tra gli adolescenti, l’incremento della frequenzadi asma nella vita è più evidente nelle aree del Centro Italia; tut-tavia, come precedentemente descritto (Tabella 4) è presente unanotevole eterogeneità tra i diversi centri SIDRIA-2, con incrementidella prevalenza di asma nella vita limitati essenzialmente alle areemaggiormente urbanizzate, e nel centro di Roma in particolare.La frequenza di raffreddore primaverile nella vita è aumentata sianelle aree del Nord (bambini: da 6,0% a 8,1%; adolescenti: da14,4% a 16,9%) sia in quelle del Centro Italia (bambini: da 6,7%a 10,6%; adolescenti: da 14,3% a 17,8%); allo stesso modo, la fre-quenza di eczema nella vita è aumentata sia nelle aree del Nord(nei bambini: da 15,3% a 17,8%; negli adolescenti: da 11,9% a13,7%) sia in quelle del Centro Italia (nei bambini: da 12,9% a15,5%; negli adolescenti: da 9,7% a 10,9%). Sono state infine effettuate delle analisi di sensibilità per tenere

conto di alcuni aspetti che differivano in maniera significativa trale due fasi di SIDRIA: il livello di istruzione della madre, la per-sona che aveva compilato il questionario e la stagione di rileva-zione. Nel complesso, nessuna delle tre analisi di sensibilità haportato a risultati diversi da quelli ottenuti aggiustando solo percentro di rilevamento.

Discussione Il presente studio, condotto in Italia settentrionale e centrale suun gran numero di soggetti e con un’elevata rispondenza, non haevidenziato variazioni temporali importanti della patologia re-spiratoria di tipo asmatico nei 7 anni intercorsi tra le due fasi diSIDRIA. Si è osservato un modesto incremento nei sibili respi-ratori tra i bambini; negli adolescenti sembra essersi verificato unincremento nella prevalenza di asma nel corso della vita, limita-to alle aree metropolitane, forse in conseguenza di cambiamentiavvenuti nelle abitudini diagnostiche della malattia, a fronte diuna sostanziale stabilità nella prevalenza dei sintomi di asma. Nelcomplesso, tuttavia, non si osserva un pattern univoco e il qua-dro generale è quello di una sostanziale stabilità degli indici difrequenza della malattia. Al contrario, vi sono chiare evidenze di un incremento nella pre-valenza di rinite allergica ed eczema, in entrambe le classi di etàindagate. L’aumento riguarda sia i sintomi caratteristici correnti(ultimi 12 mesi) sia la frequenza della malattia nel corso della vi-ta. L’aumento nella prevalenza di sintomi di rinocongiuntivite,negli adolescenti, sembra essere concentrato nelle metropoli.Come già descritto nell’articolo di Chellini E. et al. riportato inquesto supplemento, si sono verificati profondi cambiamenti nel-le caratteristiche delle famiglie con figli in età scolare nel periododi 7 anni intercorso tra le due fasi dell’indagine. Uno dei cam-biamenti più rilevanti che si è registrato riguarda la prevalenza diasma e allergie nei genitori, che risulta aumentata in maniera no-tevole in questo studio, così come nell’ECRHS (European Com-munity Respiratory Health Survey), studio su asma e allergie neigiovani adulti (20-44 anni).9-10 L’evidenza di un aumento di talipatologie tra i genitori si può almeno parzialmente considerareuna conferma di quanto osservato nella popolazione infantile. I risultati dello studio sembrano peraltro confermare le indicazio-ni derivanti da rilevazioni precedenti, condotte in Italia su scala piùpiccola. L’indagine di Ronchetti et al.17 aveva suggerito la fine del-la crescita epidemica dell’asma pediatrico in Italia, e i risultati di DiDomenicantonio22 avevano riscontrato un notevole aumento del-la frequenza di rinite allergica tra i bambini di Roma. Più difficileappare il confronto dei nostri risultati rispetto al panorama inter-nazionale di altri studi condotti per valutare i cambiamenti tem-porali nella prevalenza di asma e allergie in età pediatrica. Tra glistudi che hanno misurato i cambiamenti temporali nella prevalenzadi sibili respiratori negli ultimi 12 mesi si è registrato un incrementoin Kenya,11 in Turchia,12 a Wagga-Wagga,13 in Grecia,14 a Shef-field,15 Munster16 e, nei bambini di 6-7 anni, in Spagna,4 una so-stanziale stabilità si è osservata a Roma,17 in Svizzera,3 a Hong-Kong,nei bambini di 6-7 anni,18 e in Spagna, negli adolescenti,4 e un chia-



Centro Prevalenza di asma Prevalenza di raffreddore Prevalenza di eczemaprimaverile

(nella vita) (nella vita) (nella vita)

1995 2002 ∆∆ IC 95% 1995 2002 ∆∆ IC 95% 1995 2002 ∆∆ IC 95%

Torino 7,5 11,2 3,7 1,4; 5,9 14,9 17,3 2,4 -1,0; 5,8 12,0 13,0 1,0 -2,2; 4,2

Milano 8,7 10,8 2,1 0,4; 3,8 16,4 18,8 2,4 -0,5; 5,3 13,0 16,0 3,1 -0,4; 6,6

Trento 6,8 9,0 2,1 0,4; 3,8 12,8 13,3 0,5 -1,5; 2,6 11,0 13,6 2,5 0,5; 4,6

Emilia-Romagna 8,9 8,4 -0,5 -2,1; 1,1 14,0 16,7 2,7 -0,1; 5,5 11,6 13,2 1,5 -0,8; 3,8

Firenze 8,1 9,1 1,0 -1,8; 3,7 16,5 17,6 1,1 -1,6; 3,8 9,9 9,9 0,1 -2,6; 2,7

Empoli 10,9 9,0 -2,0 -3,8; 0,0 15,6 16,7 1,1 -1,6; 3,9 10,3 9,6 -0,7 -3,1; 1,6

Siena 9,6 10,2 0,6 -1,4; 2,6 14,3 15,3 1,0 -3,0; 5,0 14,4 15,1 0,7 -2,6; 4,1

Roma 10,4 14,1 3,7 1,2; 6,2 13,8 18,3 4,4 2,7; 6,2 9,2 10,8 1,6 -1,0; 4,2

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella prevalenza di asma, raffreddore primaverile ed eczema (nella vita) negliadolescenti (13-14 anni) in otto centri in Italia partecipanti allo studio SIDRIA, 1994-2002.

Table 4. SIDRIA-2, 2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in prevalence of asthma, hay fever, eczema (lifetime) in 13-14 yr old adolescents in the 8italian areas participating in SIDRIA, 1994-2002.

Centro Prevalenza di sibili respiratori Prevalenza di sintomi Prevalenza di sintomidi rinocongiuntivite allergica di dermatite

(ultimi 12 mesi) (ultimi 12 mesi) (ultimi 12 mesi)

1995 2002 ∆∆ IC 95% 1995 2002 ∆∆ IC 95% 1995 2002 ∆∆ IC 95%

Torino 9,1 11,4 2,3 -1,2; 5,7 15,8 18,1 2,3 -2,0; 6,5 9,4 10,3 0,8 -2,7; 4,4

Milano 10,7 9,0 -1,7 -4,3; 0,8 16,7 19,4 2,8 -2,0; 7,6 7,0 8,4 1,4 -0,1; 2,9

Trento 5,9 4,2 -1,7 -3,0; -0,5 9,0 9,9 0,9 -0,9; 2,7 5,6 6,9 1,3 -0,3; 2,8

Emilia-Romagna 10,6 8,8 -1,8 -3,9; 0,3 16,0 13,9 -2,1 -4,5; 0,2 7,0 8,8 1,8 -0,3; 3,9

Firenze 10,9 9,0 -1,9 -4,7; 0,9 18,8 15,8 -3,0 -7,4; 1,5 6,1 8,0 1,9 -0,9; 4,7

Empoli 13,7 8,0 -5,7 -9,0; -2,4 16,2 12,4 -3,8 -8,8; 1,2 5,0 5,4 0,4 -1,8; 2,6

Siena 13,9 10,6 -3,3 -7,4; 0,9 17,9 20,1 2,3 -1,7; 6,3 7,5 10,1 2,5 -1,7; 6,8

Roma 10,5 11,9 1,8 -1,1; 4,8 14,8 23,0 8,2 4,8; 11,6 4,9 8,1 3,1 1,8; 4,5

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella prevalenza di sibili respiratori, sintomi di rinocongiuntivite, sintomi didermatite in sedi specifiche (ultimi 12 mesi) negli adolescenti (13-14 anni) in otto centri in Italia partecipanti allo studio SIDRIA, 1994-2002.

Table 3. SIDRIA-2 ,2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in prevalence of wheezing, rhinoconjunctivitis symptoms, atopic eczema symptoms (past 12months) in 13-14 yr old adolescents in the 8 italian areas partecipating in SIDRIA, 1994-200

ro decremento si è osservato a Belmont,5 nelle isole britanniche6 enegli adolescenti di Hong-Kong.19 Tra gli studi che avevano con-siderato i cambiamenti nella prevalenza di sintomi di rinocon-giuntivite, incrementi sono stati registrati in Kenya,1 a Munster16

e, nei bambini di 6-7 anni, a Hong-Kong,18 mentre in Turchia,12

Germania Est,20 Svizzera,3 Isole Britanniche6 e negli adolescenti diHong-Kong19 si è registrato un decremento. Per quanto riguardal’eczema, gli andamenti temporali osservati nei vari Paesi sono piut-tosto simili a quelli della rinite. A livello mondiale dunque, l’epi-demia di asma e allergie mostra un quadro di cambiamento piut-tosto controverso che necessita pertanto di ulteriori verifiche. SIDRIA ha provato a riprodurre le stesse condizioni metodolo-giche in due indagini trasversali, usando il medesimo schema dicampionamento, le stesse procedure e ottenendo elevate rispon-denze. Questi sono tutti requisiti per poter effettuare confrontiaccurati e precisi. L’unico aspetto che non si è potuto controlla-re completamente, a causa di problemi organizzativi a livello lo-

cale, è stata la stagione di rilevazione che non era esattamente lastessa nelle due fasi. Stewart e collaboratori21 hanno verificato l’e-sistenza di un «effetto stagione» nella rilevazione mediante que-stionario per i sibili e i sintomi di rinite verificatisi nei 12 mesiprecedenti l’indagine, con una stima più alta per i dati rilevati inprimavera. In Italia non è possibile effettuare una valutazione nel-l’ambito del presente studio poiché in nessuna area il periodo dirilevazione comprendeva sia l’autunno sia la primavera. Tuttavia,l’analisi effettuata nell’ambito di un precedente studio ISAAC II,realizzato a Roma su 1.760 bambini di 9-11 anni, nel quale il pe-riodo di rilevazione era compreso tra ottobre 2000 e aprile 2001,22

non ha messo in evidenza un effetto stagione. Su questa base èpresumibile che esso non sia presente neanche nella popolazioneindagata in SIDRIA. Tale ipotesi è supportata dal fatto che l’a-nalisi di sensibilità per stagione non da risultati diversi da quelliottenuti nell’analisi complessiva. In conclusione, i risultati del presente studio suggeriscono che in


SIDRIA-2

Italia sono in corso modifiche nell’epidemiologia delle malattieallergiche in età pediatrica. Tali cambiamenti necessitano però diconferme negli altri Paesi partecipanti al progetto ISAAC.

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Una premessa. Scorrendo il lungo elenco degli autori e dei parte-cipanti a questo studio, non è possibile nascondere soddisfazionee speranze per l’epidemiologia italiana. La faticosa e complessa co-struzione di una rete di collaborazione multicentrica così vasta equalificata dimostra che, anche in questo Paese pieno di localismida un lato, e di centralismi burocratici dall’altro, è possibile, an-che con risorse relativamente modeste, portare avanti studi comequesto, garantendo assieme validità scientifica e valore di sanitàpubblica. Questo in una condizione nella quale ancora qualcunosi attarda a discutere se l’epidemiologia sia disciplina o funzione,e nella quale la presenza delle competenze professionali dell’epi-demiologia stenta a essere riconosciuta in molte realtà.Ma come – dirà qualcuno – nel 2005 ancora uno studio che mi-sura esposizioni ed esiti ‘solamente’ con questionari, senza nessunamisura genetica, genomica, almeno di biologia molecolare? La ri-sposta sta in quello che i risultati di questo studio dicono e nelledomande che inducono. Certamente la modalità con la quale ven-gono misurate le esposizioni, attraverso questionari, non consentedi esplorare ipotesi di carattere eziologico che entrino nel dettagliodei meccanismi eziopatogenetici che stanno alla base dell’occor-renza delle patologie respiratorie e delle altre patologie dell’età evo-lutiva che lo studio osserva. Né la valutazione di ipotesi sui mec-canismi eziopatogenetici, sul black box che sta tra esposizioni ed esi-ti, può andare più in là di tanto in relazione alle caratteristiche deldisegno dello studio. Ma i risultati che emergono, il ruolo di de-terminanti dell’occorrenza di malattie respiratorie che sembranosvolgere esposizioni individuali e ambientali, assumono importan-te valore di sanità pubblica. Vediamone alcuni punti:■ ipotesi di determinanti noti del verificarsi di patologia respira-toria non vengono falsificate: fumo passivo, abitudini alimentari,inquinamento dell’aria da traffico pesante, familiarità sembranosvolgere nella popolazione un ruolo forte;■ ipotesi di determinanti noti, ma controversi, sembrano racco-gliere elementi di falsificazione (asma e animali domestici);■ la prevalenza nella popolazione dei determinanti noti di pato-logia respiratoria varia in relazione al livello socio-economico e al-la posizione geografica.Lo studio getta nuova luce sul rapporto tra assistenza sanitaria epatologia respiratoria nell’età evolutiva. Sarebbe questo un cam-po della medicina nel quale sono disponibili robuste prove scien-tifiche di efficacia di numerosi trattamenti e modalità di orga-nizzazione dell’assistenza. Il sistema sanitario avrebbe quindi ef-ficaci strumenti per migliorare qualità e durata della vita dei bam-

bini con patologie respiratorie. I trattamenti disponibili, soprat-tutto a livello di assistenza primaria e ambulatoriale, avrebberosufficiente efficacia per prevenire esiti negativi e per minimizza-re complicazioni che richiedono interventi complessi (e costosi)in assistenza ospedaliera.Ciononostante lo studio rivela un’alta occorrenza di ricoveri ospe-dalieri in bambini asmatici: poco meno del 30% dei bambini edei ragazzi affetti da asma corrente ha avuto almeno un ricoveroper asma nella vita. Inoltre, il 3,2% dei bambini e dei ragazzi haavuto anche un ricovero in ospedale per crisi d’asma nell’ultimoanno. Il livello socio-economico e la regione di residenza sono for-ti determinanti dell’occorrenza di questi eventi, totalmente pre-venibili. Due le possibili interpretazioni:■ le famiglie di livello socio-economico basso hanno minore offer-ta e accessibilità a cure primarie e sono costrette a ricorrere per i fi-gli asmatici a cure ospedaliere, anche per prestazioni diagnostichee terapeutiche a bassa complessità, che potrebbero essere, anche piùefficacemente, assicurate a livello domiciliare e ambulatoriale. Sitratterebbe di un segnale preoccupante di inappropriatezza;■ i bambini di famiglie socialmente svantaggiate hanno comples-sivamente un’assistenza sanitaria di peggiore qualità, di conse-guenza maggiore occorrenza di complicanze gravi dell’asma, cherichiedono un trattamento ospedaliero. Evidenza quindi di inef-ficacia del sistema sanitario, che determinerebbe danni (evitabili)alla salute dei bambini. E’ possibile che entrambe le ipotesi siano valide. Inefficacia e inap-propriatezza, associate al livello socio-economico e alla residenza.Cosa dire del nostro sistema sanitario universale? Se un senso hala realizzazione e il mantenimento di un Servizio sanitario nazio-nale esso sta soprattutto nella sua funzione redistributiva di salu-te. Nella popolazione le condizioni socio-economiche sono ete-rogenee in modo crescente, e non si vedono, in tempi medi, pro-spettive di riduzione delle disuguaglianze socio-economiche cau-sate dal modo di vivere e di produrre nella nostra società. A unaumento di efficienza dei sistemi produttivi sembrano accompa-gnarsi crescenti disuguaglianze. Queste disuguaglianze dei livellisocio-economici determinano, e anche SIDRIA lo conferma, im-portanti disuguaglianze di salute, indipendenti dal sistema sani-tario. Queste disuguaglianze socio-economiche di salute molti-plicano e potenziano disuguaglianze ‘naturali’, associate a carat-teristiche familiari, qualche volta genetiche. Certamente su que-sta diseguale distribuzione della ricchezza e della condizione so-ciale il sistema sanitario non ha molte possibilità di intervento.

Public health implicationsIndicazioni per le politichesanitarie e ambientali

Capitolo 16

Carlo A. Perucci

Dipartimento di epidemiologia, ASL Roma/E, Roma

CAPIT



Tralasciando per un istante le possibilità di prevenzione, il siste-ma sanitario avrebbe invece non solo la possibilità ma soprattut-to l’obiettivo, attraverso interventi efficaci e appropriati, di redi-stribuire quella salute che è iniquamente distribuita nella società,restituendo alle persone, almeno in parte, quelle ‘capacità’ che co-stituiscono la principale condizione di eguaglianza. Un serviziosanitario nazionale è (dovrebbe essere) finanziato dalla fiscalitàgenerale in modo progressivo: pagano di più i più ‘ricchi e forti’,anche se hanno salute migliore e consumano, in generale, menoservizi sanitari. A livello personale in un servizio sanitario nazio-nale si paga quando si è ricchi e sani, non si paga quando si è de-boli e malati.Il caso delle patologie asmatiche nello studio SIDRIA illustra inmodo paradigmatico, nel nostro SSN, almeno qualche criticità.Come prevedibile sulla base delle conoscenze scientifiche di-sponibili, l’occorrenza di queste patologie respiratorie è eteroge-neamente distribuita nella popolazione, essendo più elevata neigruppi sociali più deboli. Parte di questa diseguale distribuzio-ne delle patologie respiratorie è spiegata dalla distribuzione del-le esposizioni a fattori di rischio noti. Dai risultati dello studionon è possibile stimare direttamente quanto questa eterogeneitàsia spiegata dalle esposizioni attuali e quanto invece pesino espo-sizioni life course. Certo una parte rilevante del forte effetto difamiliarità potrebbe essere attribuibile a fenomeni di selezione eaccumulo che lo studio non può indagare. Comunque i bambi-ni di famiglie più povere e socialmente vulnerabili hanno mag-giore occorrenza di patologia respiratoria. Se il nostro sistema sa-nitario garantisse equità, dovrebbe rispondere con servizi ap-propriati ed efficaci laddove il bisogno è maggiore.Invece i bambini asmatici di famiglie di livello sociale più bas-so, indipendentemente dalla gravità e da altri fattori di confon-dimento, hanno avuto più ricoveri ospedalieri per asma, sia nel-la vita sia durante i dodici mesi precedenti, rispetto ai bambinidi famiglie di alto livello socio-economico. I bambini più svan-taggiati, rispetto ai loro coetanei di alto livello sociale, hanno piùvisite mediche dal medico di famiglia e meno dal pediatra. So-prattutto bambini asmatici poveri hanno quasi il triplo di ricor-so al pronto soccorso rispetto a quelli ricchi. Tutto da discuterequanto il maggior ricorso a trattamenti alternativi (agopuntura,omeopatia eccetera) da parte dei livelli socio-economici più alticostituisca un vantaggio in termini di efficacia delle cure. Tutto questo per una malattia che, sulla base delle ormai diffu-se conoscenze scientifiche cliniche, potrebbe essere facilmentetrattata e controllata a casa attraverso una buona (e poco costo-sa) assistenza di base. In altre parole, anche in questo campo,emerge un quadro di crescente ‘razionamento iniquo’ dell’assi-stenza sanitaria. Le disuguaglianze socio-economiche nella so-cietà si traducono quindi non solo in una diseguale distribuzio-ne della salute per effetto di fattori di rischio noti indipendentidal sistema sanitario, ma anche in un diseguale accesso alle cu-re appropriate e/o in una diseguale efficacia dei sistemi di cura.Inoltre occorre ricordare che al sistema sanitario competerebbe-ro, almeno in termini di advocacy, importanti funzioni di pre-

venzione (quella primaria). Dallo studio emerge non solo il ruo-lo di fattori di rischio individuali, ma anche quello di esposizio-ni ambientali. L’impressionante proporzione di bambini espostiin utero o nell’ambiente domestico a fumo passivo denuncia lascarsa efficacia degli interventi di controllo fino ad oggi propo-sti ed esige, da parte del sistema sanitario, la realizzazione di pro-grammi capaci di eradicare queste esposizioni. Interventi certa-mente difficili se si pensa alle tante scandalizzate opposizioni chehanno accompagnato le recenti norme di restrizione del fumonei locali pubblici. Temo proprio che la casa rappresenti per mol-ti bambini un ambiente di esposizione a fumo passivo ben peg-giore di molti locali pubblici. Le caratteristiche di passività e diinvolontarietà (da parte dei bambini) di questa esposizione, ol-tre al loro potenziale effetto induttivo diretto e indiretto sull’a-bitudine al fumo nella vita adulta, pongono questioni ineludi-bili non solo di carattere sanitario, ma anche etico e politico. Altrettanta preoccupazione dovrebbe sollevare l’osservazione del-le stabile prevalenza dell’abitudine al fumo attivo tra i ragazzi di13-14 anni. Da questo punto di vista, i Rischi attribuibili di po-polazione vanno considerati sia come importanti misure di as-sociazione, sia come potenziali misure di impatto dei possibiliinterventi di prevenzione. Emerge poi l’associazione tra asma eobesità. Il disegno di studio non consente di valutare ipotesi dicausazione, ma richiama l’attenzione di sanità pubblica sugli ef-fetti associati di esposizioni ambientali e sociali.Da un punto di vista eziologico, di comprensione dei meccani-smi biologici di determinazione delle malattie, lo studio ha ri-sultati in accordo con le conoscenze della letteratura scientifica,ma risente dei limiti intrinseci del disegno e degli strumenti dimisura. La presentazione di questi risultati è quindi un’occasio-ne per avanzare con forza proposte di studi longitudinali su po-polazione di nati che raccolgano informazioni non solo sulleesposizioni ambientali, comportamentali e sociali, ma anche sucaratteristiche genetiche e biologiche, che aiutino a comprende-re meglio i meccanismi eziopatogenetici e a valutare la poten-ziale efficacia di interventi di prevenzione e di cura. Anche perprendere in considerazione, domani, nuove ipotesi eziologicheche il rapido avanzamento delle conoscenze biomediche di basecertamente proporrà.E’ vero, ogni nuovo risultato dei nostri studi propone qualchepiccolo progresso delle conoscenze e una consapevolezza moltopiù vasta di quello che non sappiamo e vorremmo sapere. Ma,pur proponendo nuovi studi e nuove ipotesi, è su quel poco chesappiamo che siamo chiamati a decidere per agire. E le molteevidenze su esposizioni ambientali e sociali che SIDRIA-2 pro-pone non hanno bisogno di ulteriori approfondimenti per de-terminare interventi efficaci e appropriati.Gli allarmi che lo studio ripropone sono quindi molti, richia-mando le responsabilità del sistema sanitario sia nel campo del-la prevenzione sia in quello della diagnosi e cura, in un conte-sto sociale nel quale crescenti disuguaglianze socio-economichemettono a dura prova il requisito di equità del servizio sanita-rio nazionale.

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ISAACThe International Study of Asthma and Allergies in Childhood(ISAAC) was founded to maximise the value of epidemiologicalresearch into asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczemathrough facilitating international collaboration.1,2 Although epi-demiological research has the potential to add to our understandingof these conditions, previous studies have lacked standardisationin case-definition and methodology, thus limiting the value ofspatial and temporal comparisons of the prevalence of these dis-orders. The ISAAC programme, comprising three phases, was de-signed to allow comparisons of the prevalence of these disordersbetween populations in different countries, thereby forming thebasis for studies investigating the role of possible modifiable en-vironmental factors that may ultimately lead to a reduction in thepersonal burden of these diseases. In Phase I, children in the 13-14 year old age-group were stud-ied in 155 centres in 56 countries (n. 463,801), and the 6-7 yearold age-group were studied in 91 centres in 38 countries.3-6 Upto 20-fold variations in the prevalence of self-reported asthmasymptoms were observed between centres worldwide (range 1.8%to 36.7%), with a 7-fold variation observed between the 10th and90th percentiles (4.4%, 30.9%). The highest 12-month periodprevalences were from centres in the United Kingdom, Australia,New Zealand, and the Republic of Ireland, followed by some cen-tres from North, Central and South America; the lowest preva-lences were from centres in Eastern Europe, Greece, China, Tai-wan, Uzbekistan, India, Indonesia and Ethiopia. Phase II involved more intensive investigation of possible aezi-ological factors in 9-11 year old children in 30 centres in 22countries.7

Phase III8 has involved repeating the Phase I survey to: ■ examine time trends in the prevalence of asthma, allergicrhinoconjunctivitis and atopic eczema in centres and countrieswhich participated in Phase I; ■ describe the prevalence and severity of asthma, allergic rhinocon-junctivitis and atopic eczema in centres and countries which areof interest but did not participate in Phase I;■ examine hypotheses at an individual level which have been sug-gested by the findings of Phase I, subsequent ecological analysesand recent advances in knowledge. Of the 155 centres that participated in Phase I, 99 centres in 51countries completed the Phase III survey and met the require-ments for analysis, with a total of 284,799 participating children

in the 13-14 year age-group; 52 centres in 31 countries (a totalof 164,090 children) also completed the video questionnaires in13-14 year old children; 63 centres in 34 countries (a total of188,413 children) also completed the survey and met the re-quirements for analysis for the 6-7 year age-group. However, asnoted above, Phase III also involved new centres that had notconducted the Phase I survey, and the overall Phase III study hasinvolved more than one million children and adolescents in 280centres in 100 countries. The global Phase III publications arecurrently in preparation.

SIDRIAThe SIDRIA studies adopted the standardised ISAAC method-ology to investigate the prevalence and causes of symptoms of asth-ma, rhinitis and eczema in Italy. The first phase of SIDRIA wascarried out between October 1994 and May 1995 in ten Italianareas;9,10 it included 18,737 6-7 year old children (response rate96.3%) and 21,846 adolescents (response rate 96.2%). The sec-ond phase of SIDRIA (corresponding to Phase III of ISAAC) wascarried out in 8 of the previous areas, and in five additional areas,between January and May 2002;11 it included 20,016 children (re-sponse rate 89%) and 16,175 adolescents (response rate 93%).The basic prevalence findings3,4 show that Italy has an interme-diate level of symptom prevalence. For example, the prevalenceof current asthma symptoms («wheezing in the last 12 months»)in 13-14 year old children was 9.8% which places Italy in thethird prevalence quartile internationally with a prevalence con-siderably lower than that in English speaking European countries(the United Kingdom, the Republic of Ireland and Malta), andalso lower than Germany, France, Sweden, Belgium, Austria, Es-tonia, Spain and Portugal, but higher than Latvia, Poland, Rus-sia, Greece, Georgia, Romania and Albania. However, although asthma symptom prevalence is relatively lowin Italy, the ISAAC study findings nevertheless show that asth-ma, rhinitis and eczema represent a considerable public healthproblem in Italy. This public health burden was previously un-recognised, since most cases of asthma are not diagnosed andtreated. The increase in lifetime asthma between SIDRIA-1 andSIDRIA-2 may therefore reflect increased public and physicianawareness of the condition, which may in part be due to the con-duct of SIDRIA itself.11

In addition to demonstrating the important public health bur-den of asthma, rhinitis and eczema in Italy, the SIDRIA findings

SIDRIA in the international context

Capitolo 17

Neil Pearce 1,2

1 Centre for Public Health Research, Massey University Wellington Campus, Wellington2 Dipartimento di scienze biomediche e oncologia umana, Servizio di epidemiologia dei tumori, Torino

SIDRIA nel contesto internazionale

CAPIT



are of considerable scientific importance both in Italy and inter-nationally. SIDRIA-1 involved 10 centres, which was the great-est number of centres in a single country with the exception ofthe United Kingdom and India.3,4 It showed that there was con-siderable regional variation in symptom prevalence within Italy,a finding which is of importance internationally because region-al comparisons within Italy are less likely to be affected by dif-ferences in language than are the international comparisons. Thisfinding therefore requires further research into the causes of theseregional differences. A further, and perhaps more important, reason for the scientificimportance of the SIDRIA findings is that SIDRIA representsthe instance where risk factors information was collected in bothPhases of the study. When the ISAAC study was created, it wasdecided that the Phase I would involve simple prevalence com-parisons, using standard symptom questionnaires, in order thatthe methodology could be standardised on a global basis, and thestudy conducted in as many regions and countries as possible. Al-though it was considered desirable to also collect information onenvironmental exposures in ISAAC Phase I, it was considered tobe too difficult to collect such information in a standardised man-ner on a global basis. It was therefore decided to leave the collec-tion of risk factor information to Phases II and III. However, theISAAC methodology was deliberately made as flexible and sim-ple as possible, not only to ensure that the study was conductedin as many countries as possible, but also to encourage regionsand centres to collect additional information that was not in-cluded in the core questionnaires. The largest example of this approach is the SIDRIA study where,in addition to the information in basic ISAAC core question-naires, a large amount of additional information on asthma symp-toms and asthma risk factors was collected in a standardised man-ner across the Italian centres in both SIDRIA-1 (i.e. ISAAC PhaseI) and SIDRIA-2 (i.e. ISAAC Phase III). It thus represents thelargest example, in terms of both the number of centres and thenumbers of children and adolescents, where it has been possibleto collect both symptom prevalence information and risk factorinformation in both phases of the study. This means that not on-ly can changes in symptom prevalence be assessed over time;changes in risk factors can also be assessed over time. The SIDRIAfindings are therefore of considerable interest internationally, aswell as being of major importance for investigating the prevalenceand causes of symptoms of asthma, rhinitis and eczema in Italy.The findings are of interest not only for what they show, but al-so for what they do not show. For example, there has been littlechange in the prevalence of asthma symptoms, but a marked in-crease in diagnosed asthma, and in symptoms of allergic rhinitisand atopic eczema.11 The disjunction between the trends for symp-tom prevalence for asthma, rhinitis and eczema, is consistent withother evidence that asthma is not simply ‘an atopic disease’ andthat a substantial proportion of asthma cases involve non-aller-gic mechanisms.12-14

A number of risk factors have been investigated in the SIDRIA

study, and the findings are generally consistent with those fromstudies in other countries. For example, the findings of a lowerprevalence of asthma associated with being born outside of Italy,having siblings, attending day care early in life, and having a cathave all been reported in previous studies in other countries.15,16

Similarly the findings of a greater prevalence in children with anincreased Body Mass Index (BMI), or exposed to parental smok-ing, or indoor moulds have also been reported from other coun-tries.15,16 The consistency of these findings with those of otherstudies therefore supports the validity of the SIDRIA study find-ings. However, the SIDRIA study was also able to assess timetrends in these risk factors and has shown rapid changes in thesocio-demographic characteristics of Italian society, including in-creases in the percentage of children born abroad, parental edu-cational level, maternal age at pregnancy, maternal employment,breast feeding, child day care use, and exposure to car traffic, whilethere have been decreases in parental smoking. Despite these sub-stantial social changes, the increase in asthma symptom changeshas «levelled off» while the prevalence of symptoms of allergicrhinitis and atopic eczema has continued to increase.11

ConclusionsWhat do these findings tell us? As with the global ISAAC find-ings, perhaps they tell us more about what we do not know, thanwhat we do know. Ten years ago we ‘knew’ what caused asthma,and we knew how to prevent it. At least in Anglophone countries,asthma was an atopic disease caused by allergen exposure. Thefundamental eziological mechanism was that allergen exposure,particularly in infancy, produced atopic sensitization and contin-ued exposure resulted in asthma through the development ofeosinophilic airways inflammation, bronchial hyper-responsive-ness and reversible airflow obstruction. Asthma prevalence wasincreasing around the world because of changes in lifestyle anddomestic building design that were increasing allergen exposure.In recent years it has become increasingly evident that this pic-ture is, at best, too simplistic and does not explain the interna-tional patterns of asthma prevalence revealed by the ISAAC study.16

The striking increases in asthma prevalence globally cannot beprimarily due to genetic factors, since they are occurring too rapid-ly, and therefore they must be occurring due to changes in envi-ronmental exposures. It seems that as a result of this «package»of changes in the intrauterine and infant environment, we areseeing an increased susceptibility to the development of asthmaand/or allergy. There are a number of elements of this «package»including changes in maternal diet, increased fetal growth, small-er family size, reduced infant infections and increased use of an-tibiotics and immunization. All of these have been (inconsistently)associated with an increased risk of childhood asthma, but as theSIDRIA findings show, none of these factors can alone explainthe increases in prevalence.16 It is likely that the «package» is morethan the sum of its parts, and that these social and environmen-tal changes are all pushing infants’ immune systems in the samedirection. To know what that direction is, and which components

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COMMENTI AI RISULTATI

of the «package» are responsible, requires that better eziologic the-ories of asthma are developed. Furthermore, it requires that epi-demiologists rigorously test these new theories systematically inpopulation-based studies, rather than the ad hoc and anecdotalapproach that has been adopted in the past with respect to stud-ies of the allergen hypothesis. Epidemiology has played a majorrole in calling the established theory of asthma causation intoquestion. It also has a major role to play in developing and test-ing new eziologic theories of asthma causation. The SIDRIA studyis making a major contribution in this respect, because of thelarge number of centres involved within Italy, the considerableregional variation, and the large amount of information that hasbeen collected on the prevalence of various asthma risk factors,the changes in their prevalence over time, and their relation tochanges in the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis andeczema.

AcknowledgementsThe Centre for Public Health Research is supported by a Pro-gramme Grant from the Health Research Council of New Zealand.Neil Pearce’s work on this paper was also supported by the Prog-etto Lagrange, Fondazione CRT/ISI and the Health ResearchCouncil of New Zealand.

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Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente - SIDRIA-2

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