STÖRUNGEN DES SOZIALVERHALTENS ICD-10 (F 91) · F 91.1: SSV bei fehlenden sozialen Bindungen F...
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STÖRUNGEN DES SOZIALVERHALTENSICD-10 (F 91)
Anette Voran
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und PsychotherapieUniversitätsklinikum des Saarlandes Homburg
GLIEDERUNG
• Definition/Klassifikation
• Prävalenz/ Komorbiditäten
• Klinik
• Ätiologie
• Diagnostik/Differenzialdiagnosen
• Therapie
• Verlauf/Prognose
DEFINITION (ICD-10)
•SSV wird charakterisiert durch ein sich wiederholendes, andauerndes Muster an dissozialem, aggressivem, aufsässigem Verhalten
•Verletzung altersentsprechender sozialer Erwartungen und Normen
DEFINITION (ICD-10)
•Extremes Streiten/Tyrannisieren•Grausamkeiten gegenüber Tieren oder Menschen•Stehlen•Lügen•Zerstören von anderem Eigentum•Feuerlegen•Schule schwänzen•Weglaufen•Ungewöhnlich häufige und schwere Wutausbrüche
Dauer: ≥ 6 Monate
KLASSIFIKATION (ICD-10)
F 91.0: auf den familiären Rahmen beschränkte SSV
F 91.1: SSV bei fehlenden sozialen Bindungen
F 91.2: SSV bei vorhandenen sozialen Bindungen
F 91.3: SSV mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten
F 91.8: sonstige SSV
F 91.9: nicht näher bezeichnete SSV
F92: kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen
F91.0 – AUF DEN FAMILIÄREN RAHMEN BESCHRÄNKTE SSV
abnormes Verhalten ist auf den häuslichen Rahmen oder auf die Interaktion mit Familienmitgliedern beschränkt
aber
normale soziale Bindungen außerhalb
regelkonformes Verhalten außerhalb
F91.1 – SSV BEI FEHLENDEN SOZIALEN BINDUNGEN
•keine Einbindung in „peer group“
•Fehlen enger Freunde und dauerhafter Beziehungen
•Zurückweisung durch andere
•Isolation
•aggressive Übergriffe werden meist alleine begangen
F91.2 – SSV BEI VORHANDENEN SOZIALEN BINDUNGEN
•gute Einbindung in „peer group“
•oft besteht „peer group“ aus delinquenten oder dissozialen Kindern/Jugendlichen
•Beziehungen zu Autoritätspersonen sind konfliktbelastet
F91.3 – SSV MIT OPPOSITIONELLEM, AUFSÄSSIGEN VERHALTEN
•Beginn meist vor 9./10. LJ.
•aufsässiges, ungehorsames, trotziges Verhalten (geringe Frustrationstoleranz, schnell ärgerlich, Missachtung von Regeln und Anforderungen etc.)
•Fehlen schwerer aggressiver und dissozialer Verhaltensweisen, die das Gesetz oder die Rechte andere verletzen
F92 KOMBINIERTE STÖRUNGEN DES SOZIALVERHALTENS UND DER EMOTIONEN
Kombination von andauerndem aggressiven, dissozialen oder aufsässigen Verhalten mit deutlichen Symptomen von Angst, Depression oder sonstigen emotionalen Störungen
Schweregrad muss Kriterien der einzelnen Störungen (F91, F4 oder F3) erfüllen
F92.0 SSV MIT DEPRESSIVER STÖRUNGDiese Kategorie verlangt die Kombination einer Störung des Sozialverhaltens (F91.-) mit andauernder und deutlich depressiver Verstimmung (F32.-), Die sich in auffälligem Leiden, Interessenverlust, mangelndem vergnügen an alltäglichen Aktivitäten, Schulderleben und Hoffnungslosigkeit zeigt. Schlafstörungen und Appetitlosigkeit können gleichfalls vorhanden sein.Inkl.: Störung des Sozialverhaltens (F91.-) mit depressiver Störung (F32.-)
F92.8 SONSTIGE KOMBINIERTE STÖRUNG DES SOZIALVERHALTENS UND DER EMOTIONENDiese Kategorie verlangt die Kombination einer Störung des Sozialverhaltens (F91.-) Mit andauernden und deutlichen emotionalen Symptomen wie Angst, Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen, Depersonalisation oder Derealisation, Phobien oder Hypochondrie.Inkl.: Störungen des Sozialverhaltens (F91.-) mit emotionaler Störung (F93.-)Neurotischer Störung (F40-F49)
KLASSIFIKATION IN DER DSM 5
•Störung mit oppositionellem Trotzverhalten
•Intermittierende explosible Störung
•Störung des Sozialverhaltens
•Kleptomanie
•Pyromanie
PRÄVALENZ
•ODD: 2,5-3% im Vorschulalter, 6-12% im Schulalter
•SSV: ca. 5-8% der Kinder und Jugendlichen aus Allgemeinbevölkerung
• Jungen: 6-16%• Mädchen: 2-9%• Internationale Studien: 10%• Deutschland (Kinder und Jugendsurvey): 14,8% (basierend auf Elternurteil)
• Geschlechtereffekt: 4:1 bzw. 2:1 (m:w in Kindheit bzw. Jugend)
•Anstieg der Prävalenz bis zum Jugendalter
•deutlicher Rückgang zwischen 18-21. LJ
PRÄVALENZ - ALLGEMEINBEVÖLKERUNG
Frühe Kindheit Kindheit Jugendalter Erwachsenenalter
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
2%
Dissoziales, delinquentes Verhalten
13%
Aggressives Verhalten8%
KOMORBIDITÄTEN
•Generell hohe Komorbiditätsraten bei SSV, diese müssen mitbehandelt werden!
•Häufige Komorbiditäten:�ADHS�Depression�Angststörungen�Suchmittelerkrankungen�Bipolare Erkrankungen
KOMORBIDITÄTEN UND ENTWICKLUNGSWEGE
Frühe Kindheit Jugendalter Junges Erwachsenenalter
ADHS
Oppositionelles Verhalten
Diss.-aggress.Verhalten
DepressionSubstanz-
missbrauch
Antisoz. PSST
GESCHLECHTSUNTERSCHIEDE IM AGGRESSIVEN VERHALTEN
Jungen
Körperliche, offen direkte Formen
Instrumentelle Aggressionen mit egoistischen Absichten
Starkes Dominanzstreben in Gruppen
Begrenzte soziale Fertigkeiten zur Konfliktlösung
Mädchen
Hinterhältig verdeckte Formen
Emotional motivierte Aggression (aufgrund Verlust von Selbstkontrolle)
Relationale Aggression (Beziehungsaggression)
Differenzierte soziale Fertigkeiten, die aggressives Verhalten reduzieren können
ALTERSUNTERSCHIEDE
Early starters
Beginn vor dem zehnten Lebensjahr:
Wesentlich mehr Jungen als Mädchen
Häufig körperliche Aggression
Häufig gestörte Peer-Beziehungen
Eher ungünstiger chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung
Oft kombiniert mit ADHS
Late starters
Beginn nach dem zehnten Lebensjahr:
Mehr Jungen als Mädchen
Seltener aggressives Verhalten
Bessere Beziehungen zu Gleichaltrigen
Seltener chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung.
ÄTIOLOGIE
•es gibt nicht DIE Ursache
•biologische, psychische und soziale Faktoren sind relevant
•biopsychosoziales Erklärungsmodell zur Erklärung aggressiv-dissozialen Verhaltens (Petermann & Petermann, 2005)
ÄTIOLOGIE –BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL
Biologische Faktoren (genetisch/physiologisch)
�Geschlechtsunterschiede (männl. Geschlecht)�Prä- und perinatale Risiken�Neurologische Funktionsstörungen
ÄTIOLOGIE/PATHOGENESE –BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL
Psychische Faktoren (kognitiv/emotional)
� Schwieriges Temperament� Geringes, störbares Selbstwertgefühl� Unzureichende soziale Kompetenz� Unzureichende Impulskontrolle und Emotionsregulation� Verzerrte sozial-kognitive Informationsverarbeitung� Unzureichende Empathie
ÄTIOLOGIE –BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL
Soziale Faktoren (familiär/umweltbezogen)
• Schwaches sozioökonomisches Milieu• Unzureichende Erziehungskompetenz der Eltern• Unzureichende emotionale Unterstützung und Akzeptanz• Negative Erziehungspraktiken• Familiäre Stressbelastung• Erfahrene körperliche Misshandlung• Soziale Ablehnung durch Gleichaltrige
ÄTIOLOGIE –BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL
Schutzfaktoren:
• Genetische Disposition und erhöhte autonome Erregung• Einfaches oder gehemmtes Temperament• Überdurchschnittliche Intelligenz und gutes Planungsverhalten• Sichere Bindung• Emotionale Zuwendung, Kontrolle und Konsistenz in Erziehung• Erwachsene als Vorbilder• Soziale Unterstützung• Erfahrung von Selbstwirksamkeit in nicht delinquenten Aktivitäten• Nichtaggressive Schemata der Informationsverarbeitung• Sozial integrierte und wenig deprivierte Nachbarschaft
DIAGNOSTIK
•Grundsätzlich: ausführliche Kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik• Vorstellungsgrund• Eigen-, Fremd- und Familienanamnese• Psychopathologischer Befund (CASCAP, Verhaltensbeobachtung)
•Klinisches Interview • z.B. Kinder-DIPS
•Einsatz von Fragebögen (Eltern, Lehrer etc.)• Child Behavior Checklist (CBCL)/Teacher Report Form (TRF)/Youth Self Report
(YSR)• SSV-FBB• Etc.
•IQ-Testung, Leistungsdiagnostik
•Internistisch-neurologische Untersuchung
•Ggf. Alkohol-, Drogenscreening
•EEG
DIFFERENZIALDIAGNOSEN
•Anpassungsstörungen mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24)
•Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität (F93.3)
•Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)
THERAPIE
Differenzierung nach:
•Medizinischer versus sozialer Indikation
•Ambulanter versus stationärer Behandlung
•Alter des Kindes
•Pädagogik vs. Therapie
Es besteht die Gefahr der Instrumentalisierung der Klinik als
•Inobhutnahmestelle
•Notunterkunft
•Ersatzzuhause
THERAPIE
•Eine im Vordergrund stehende Str. des Sozialverhaltens stellt alleine keine Indikation für eine stationäre Aufnahme dar.
•Erfolgt dennoch eine Aufnahme, sollte diese im Wesentlichen Kriseninterventionscharakter haben.
•Dennoch hoher Wunsch nach stationärer Therapie aufgrund von:� Hoher psychischer Komorbidität� Schwierigkeit der Differenzierung zwischen psychischer Erkrankung und
Sozialverhaltensstörung� Psychischer Notlage bei Patienten und Familien/Betreuern� Aggressiven Durchbrüchen� Suchtmittelgebrauch� Hoher Suizidgefahr im Impuls
THERAPIE: STATIONÄR
Probleme einer stationären Behandlung:
�Keine Behandlungsmotivation�Gelten lieber als dissozial als krank�Hohes Ausmaß an regelbrechendem Verhalten führt zu Konflikten und Chaos auf Station�Oftmals geringe Besserungsquote mit Frustration und Verärgerung bei den Mitarbeitern�Gefahr der fehlenden Entlassadresse – hohe Arbeitsbelastung des Sozialdienstes
THERAPIE
Wirkfaktoren für erfolgreiche Therapie
�Langfristige Therapie (Jahre)/Beziehungsarbeit�Multimodal angelegte Interventionen�Einbeziehung des sozialen Kontext
THERAPIE - KINDEBENE
Kindebene
�KVT meist sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie/-training�Verhaltensanalyse�Problemlösetraining�Ärgerkontrolltraining - Selbstinstruktionen�Soziales Kompetenztraining�Behandlung komorbider Störungen
THERAPIE - KINDEBENE
Verhaltensanalyse
� z.B. mittels Erfassungsbogen für aggressives Verhalten (EAS, Petermann & Petermann, 2000)
� Bildergeschichten
THERAPIE - KINDEBENE
Problemlösetraining
� z.B. Videosequenzen zu soz. Situationen anschauen
� differenzierte Wahrnehmung schulen: genau beschreiben, was gesehen
� erwünschte und unerwünschte Konfliktlösungen unterscheiden� Diskussion über Lösungen� Transfer in den Alltag des Kindes� Verhaltensübung als HA (z.B. mittels Detektivbogen)
THERAPIE - KINDEBENE
Ärgerkontrolltraining
� z.B. ‚Fuchs-Sprüche‘(Petermann & Petermann, 2005)
� Kontrolle negativer Impulse� Entspannungsübungen� Selbstinstruktionen
künstliche Reaktions-verzögerung
direkte verbale Beeinflussung
THERAPIE - KINDEBENE
Ärgerkontrolltraining
� z.B. ‚Fuchs-Sprüche‘(Petermann & Petermann, 2005)
� Kontrolle negativer Impulse� Entspannungsübungen� Selbstinstruktionen
Selbstreflexion
Perspektivenübernahme
THERAPIE - KINDEBENE
Soziales Kompetenztraining
� Inhalte� Kontakte aufnehmen und aufrechterhalten
� Sich angemessen bei Konflikten behaupten
� Form� Gruppentraining
� Häufig durch Übungen in Rollenspielen
THERAPIE - KINDEBENE
Medikamentöse Behandlung Zur Verbesserung der Impulskontrolle und Handlungssteuerung� Niederpotente Neuroleptika (z.B. Pipamperon), atypische Neuroleptika (Risperidon, Aripiprazol)
� Stimulanzien (z.B. Methylphenidat), vor allem, wenn komorbid eine Hyperkinetische Störung vorliegt.
Behandlung der komorbiden Störungen: • z.B. SSRI bei Depressiven Störungen
THERAPIE - ELTERNEBENE
• Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes
• Familienregeln eindeutig formulieren (z.B. Familienrat)
• Klare Grenzen setzen, wirkungsvoll Anweisungen geben
• Richtige Anwendung von Verstärkung• z.B. Tokensysteme• Auszeit
THERAPIE - ELTERNEBENE
Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes
� Eltern sehen häufig nur noch Fehlverhalten� Was macht mein Kind gut?� Welche liebenswerten Eigenschaften hat mein Kind?� Was möchte ich NICHT verändern?
THERAPIE - ELTERNEBENE
Familienregeln eindeutig formulieren
�Familienrat
� Regelmäßige Treffen� Zu Zeiten, an denen alle Familienmitglieder teilnehmen können� Teilnahme ist keine Pflicht� Vereinbarungen sind für alle (auch nicht anwesende Personen) verbindlich
� Genaue Festlegung der Regeln� Gültigkeitszeitraum festlegen
THERAPIE - ELTERNEBENE
Klare Grenzen setzen, wirkungsvoll Aufforderungen geben
�Nur Grenzen setzen und Aufforderungen stellen, die man auch bereit ist, umzusetzen�Nur eine Aufforderung auf einmal geben�Aufmerksamkeit des Kindes sicherstellen�Zeitvorgabe für Umsetzung der Aufforderungen�Lob für Umsetzung der Aufforderung
THERAPIE - ELTERNEBENE
Richtige Anwendung von Verstärkung
�Konsequenter Einsatz von Belohnung bzw. Bestrafung�Strafen mit Zusammenhang zu Anlass (z.B. Wiedergutmachung, Schadensersatz)�Abwägung zwischen sozialer und materieller Belohnung�Einsatz von Punktesystemen
THERAPIE - LEHREREBENE
•Information der Lehrer über Ziele und Inhalte der therapeutischen Behandlung
•ggf. Mithilfe der Lehrer durch Unterrichtsbeobachtungen
•Operante Verstärkungen, Regelsetzung etc.
•ggf. Einbezug von Schoolworker
THERAPIE – SONSTIGE MAßNAHMEN
•ggf. Suchtberatung
•ggf. Jugendhilfemaßnahmen
•Familienhilfe, Erziehungsbeistandschaft•Teilstationäre Maßnahmen (Nachmittagsbetreuung etc.)
•Vollstationäre Maßnahmen (außerfamiliäre Unterbringung)
THERAPIE - ODD
Interventionsebenen� Kindebene� Elternebene
Je nach Alter stehen vor allem elternzentrierte Interventionen im Fokus� z.B. � Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten (PEP)� Parent Child Interaction Therapy (PCIT)
THERAPIE - ELTERNEBENE
PEP (Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten; Plück et al., 2006)
� Basiert auf THOP � Indikationsbereich: externalisierendes Problemverhalten im Vorschulalter (3-6J.)
� Elternprogramm� Erzieherprogramm
THERAPIE - ELTERNEBENE
Problemdefinition Entwicklung eines Störungskonzeptes
� Multifakatorielles Modell (siehe vorne)� Teufelskreis� Eltern stellen Aufforderung� Kind befolgt Aufforderung nicht� Eltern wiederholen Aufforderung� Kind befolgt Aufforderung nicht� Eltern drohen� Kind befolgt Aufforderung nicht� Eltern sind ratlos, Eltern geben nach, gehen zu anderen
Tätigkeiten über oder Eltern werden aggressiv
THERAPIE - ELTERNEBENE
Formulierung von Zielen der Behandlung
Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes bzw. Interaktionen mit dem Kind�Probleme vs. Stärken � z.B. Was-ist-schön-Tagebuch�Einführung von Spaß-und-Spiel-Zeiten� Tgl. ca. 20 min� Kind bestimmt, was und wie gespielt wird
THERAPIE - ELTERNEBENE
•Einführung von Familienregeln� Familienrat
•Wirkungsvolle Aufforderungen geben� Lob für Befolgung von Aufforderungen � Konzentration auf wenige Aufforderungen, aber diese konsequent verfolgen
•Soziale Verstärkung bei nicht störendem Verhalten
•Natürliche negative Konsequenzen� Kann Konsequenz sofort erfolgen?� Ist sie bis zum Ende durchführbar?� Kann sie regelmäßig erfolgen?
THERAPIE - ELTERNEBENE
Einführung von Token-Systemen
� z.B. Punkteplan, �Wettkampf um lachende Gesichter
THERAPIE - ELTERNEBENE
Einführung von Auszeiten � Auszeitverfahren genau mit dem Kind besprechen (wann, wo, wie, wie lange)
THERAPIE - ELTERNEBENE
PCIT (Parent Child Interaction Therapy; Hembree-Kigin & Mc Neal, 1995)
� Strukturierte Kurzzeittherapie� Fokus: Eltern-Kind-Interaktion� Alter: 2-7J.� Indikationsbereiche: vor allem externalisierende Störungen (aber auch internalisierende Störungen)
� Kombination aus Spieltherapie und operanter Verhaltenstherapie� Spieltraining� Erziehungstraining
� Sehr hohe Effektsstärken (bis zu 1.45)
THERAPIE – KINDEBENE
Spieltraining
�Am besten in Spielzimmer, ggf. Videoaufnahme� zunächst nondirektiv, Kind darf zwischen unterschiedlichen Spielen wählen�Erhöhung der Strukturierung und Regeln�Verstärkung für Einhalten von Regeln (z.B. Regel: „nichts sagen bis das Dach fertig gebaut ist“ => verbale Verstärkung oder Token)�ggf. kombiniert mit Steigerung der Außenreize etc. bei Kindern mit zus. ADHS
THERAPIE – SONSTIGE MAßNAHMEN
•Interventionen in Kindergarten und Schule
� Auch hier Förderung positiver Erzieher-Kind-Interaktion� Anwendung operanter Methoden in KIGA� z.B. Punkteplan
� Unterstützung bei Selbstinstruktionstraining� Problemlösetraining und soz. Kompetenztraining in Schule/KIGA
•Unterstützung der Eltern durch Jugendhilfemaßnahmen
� Familienhilfe, Erziehungsbeistandschaft
VERLAUF/PROGNOSE
Early starters:
� Remissionsrate ca. 50%� Hohe Rate an neuen dissozialen Handlungen� Eher persistierender Verlauf� Straftaten im Erwachsenenalter
Late starters:
� Remissionsrate >90%� Niedrige Rate an neuen dissozialen Handlungen
LITERATURANGABEN
Petermann, F. (2006). Störungen des Sozialverhaltens. In: F. Mattejat (Hrsg.), Lehrbuch der Psychotherapie, Bd. 4. München:Cip-Medien.
Petermann, F., Döpfner, M. & Schmidt, M.H. (2007). Aggressiv-dissoziale Störungen. Leitfaden der Kinder- und Jugendpsychotherapie. Göttingen: Hogrefe.
Petermann, F. & Petermann, U. (2008). Training mit aggressiven Kindern. Weinheim: Beltz Verlag.
Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.) (2007). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter, 3. überarbeitete Auflage. Deutscher Ärzte Verlag.
Döpfner, M., Schürmann, S. & Fröhlich, J. (2002). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten THOP. Weinheim: Beltz Verlag.
Döpfner, M. Schürmann, S. & Lehmkuhl, G. (2006). Wackelpeter und Trotzkopf. Weinheim: Beltz Verlag.
Steinhausen, HC. (2010). Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie. München: Urban und Fischer.