Staff Service d’Anesthesie du CCML - ALR 13 · incision abdominale transverse sus ombilicale...
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Staff Service d’Anesthesie du CCMLMardi 27 novembre 2012 19h
Nicolas Dufeu
Quelle place pour l’ALR
écho guidée en chirurgie vasculaire?
Hôpital Nord
Marseille
Hôpital St Antoine
Paris
Plan
Spécificités de la chirurgie vasculaire
Place de L’ALR ?
Pourquoi une ALR sous Echographie?
Eléments de réponse aux différentes questions du CCML
1-Chirurgie Aortique Place du TAP , des KT péri cicatriciels, du bloc du plexus lombaireincision abdominale transverse sus ombilicale
+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie
Parfois AAP maintenus en pré opératoire
Pratique: Rachi morphine
3-Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR analgésique?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inférieur
Souvent AAP + héparine dose efficace en pré opératoire
2-Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm
Souvent AAP
4-Amputations: orteils, transmeta., jambe, cuisse
Quelle ARL analgésique + prévention membre fantôme?
Sortie J+1 avec KT périnerveux?
Les Questions du CCML
Qu’est ce qu’un patient vasculaire?
PATIENT OPERE d’une chirurgie vasculaire (non cardiaque) artérielle ou veineuse
Artérielle Occlusion par athérome
-Angioplastie (sous AL?) : dilatation par ballon ± stent
-Pontage
Anévrysme de l’aorte : endo prothèse ou pontage aortique
Chirurgie carotidienne
Veineuses Varices
FAV
RISQUES: Saignement
HEMATOME
Compression
Echec
UNE CHIRURGIE
Qu’est ce qu’un patient vasculaire?
UN TRAITEMENT souvent ininterrompu.
UN TERRAIN
Diabète Cholestérol
HTA Age
Insuffisant Rénal Chronique – Dialyse
Tabac/BPCO
I CORONARIEN réel ou potentiel
AAP- AVK
Anticoagulants oraux (Anti II ou Anti Xa)
Statine
ß bloquants
(sauf IEC)
DES RISQUES
I DM
I Rénale ++(injection produit de contraste)
Sinon risques ischémiques
HEMATOME
Sinon risques c/v (rebond)
Sinon risque hypovolémie
Nature du risque?
Embol
Hématome Hematome peridural anterieur
C2 C5 (surdosage AVK)
Réflexion Bénéfices / Risques
BENEFICES
Pas de relais
Pas de risque Vital
RISQUES
Hématome :
Reprise (patient fragile)
CompressionTransfusion
Maintien
Gestion du Risque MaitrisableHémostase chirurgicale ++
Echograhie
Arrêt -Relais
BENEFICE
Hématome=0
RISQUE VITAL?
ThromboseAVC
IDM
EP
Gestion du Risque Vital
INCERTAINE
Bloc superficiel Bloc profond-Médullaire
Recommandations générales
SOUS anticoagulants,…..
6- La réalisation de blocs périphériques superficiels
(Bloc axillaire, bloc fémoral, ou sciatique poplité,..)
n’est pas considérée comme une contre indication en présence d’aspirine
ou d’anticoagulants
7-Cependant, quand cela est possible, les intervalles de temps
à respecter entre l’administration d’une HBPM et l’insertion ou le retrait
d’un cathéter seront les mêmes qu’ en cas de blocs peri médullaires
BLOCS PERIPHERIQUES
Et pour une ALR Péri médullaire ?
Recommandations générales
SOUS anticoagulants,…..
4- L’interruption péri opératoire d’un traitement anticoagulant dans le
seul but de réaliser en toute sécurité une ALR doit être très
sérieusement évaluée.
5- Une autre technique anesthésique devrait être réalisée s’il est
estimé que le traitement anticoagulant ne doit pas être interrompu
Rachianesthésie 1 260 000
Péridurale 450 000 dont 200000 obstétricales
Hématomes Péri médullaires1/156 OOO Rachianesthésie
1/18.000 Péridurales
+ rare en obstétrique (1/200 000) que PTG 1/3600
ASRA Reg Anesth Pain Med 2010
HEMATOME = Quand coagulation anormale(Spontanément ou sous traitement)
Risque : retrait KT*> Pose KT> ponction*moitié des casVandermeulen.AA 1994
Jacks ES Acta Anesthesiol Scand 2007(2837 cardiac patients ; APD Thorax)
Hématome/Abcès: 0%
Hématome
Péri MédullaireINCIDENCE ?
Ortiz Rev Esp Anesttesiol Reanim 2011
Atteintes neurologiques graves
Par trauma direct :3/10 000 ALR hématome, compression
APM et risque d’hématome perimedullaire
APD RA
sans 1/150000-1/275000 1/220000-1/250000
HNF 1/1500 1/3600
HBPM 1/3000 1/40000
RPC SFAR 2006
Temps entre dernière prise Temps avant reprise du médicament Tests Laboratoire
du médicament et ponction, après ponction
mobilisation ou retrait Kt mobilisation ou retrait Kt
HNF (prophylaxie) 4-6 h 1 h Plaquettes >5 J
≤ 15 000 UI /j
HNF (curatif) i.v. 4–6 h 1 h TCA, Plaquettes
s.c. 8–12 h 1 h
HBPM (prophylaxie) 12 h 4 h Plaquettes >5 J
HBPM (curatif) 24 h 4 h Plaquettes >5 J
Fondaparinux (prophylaxie, 2.5 mg /j) 36–42 h 6–12 h anti-Xa spécifique
Rivaroxaban (prophylaxie, 10 mg /j ) 22–26 h 4–6 h anti Xa spécifique
Apixaban (prophylaxie, 2.5 mg x 2/j) 26–30 h 4–6h anti Xa spécifique
Dabigatran (prophylaxie, 150–220 mg) C.I. selon fabricant 6h TT dilué spécifique
Coumarins (AVK) INR ≤ 1.4 Après retrait KT INR
Aspirine Aucun Aucun
Clopidogrel 7 jours Après retrait du KT
Ticlopidine 10 jours Après retrait du KT
Prasugrel 7–10 jours 6 h après retrait du KT
Ticagrelor (prise bi quotidienne) 5 jours 6 h après retrait du KT
AINS Aucun Aucun
Intervalles de temps recommandés (patients à fonction rénale normale) avant et après
une ponction péri médullaire, et, avant et après la mobilisation ou le retrait d’un cathéter
Plan
Spécificités de la chirurgie vasculaire
Place de L’ALR ?
Pourquoi une ALR sous Echographie?
Eléments de réponse ? aux différentes questions du CCML
Avantages ALR
ANESTHESIE
Morbidité moindre cerveau airway /poumon cœur (BNP)
personnes âgées, obèses
Epargne morphinique per opératoire = Prévention NVPO
ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO :
Epargne Antalgiques post op à effets secondaires (NVPO, Vertiges)
Coût moindre -moins de médicaments per- POST OP ( Anesthésie - DPO ± NVPO )
- moins de temps infirmier
RAPM 2009;34:301-7
Propriétés anti inflammatoires des AL……… d’autant si CI AINSBeloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009
Analyse Bénéfices/Risques
Tramadol, Nefopam, Morphinique......
ALR pour quelle indication?
Anesthésie et /ou Analgésie ?
ANESTHESIE ALR >>AG (BNP/membres, Rachi sous ombilicale )
ANALGESIE ALR ± Analgésie multi modale*
REHABILITATION Analgésie au mouvement Π Fonctionnel Fast Tracking chirurgical
AMBULATOIRE (DPO,NVPO,…)
*«Regional Anesthesia techniques provide statistical superior analgesia vs. systemic opioids »
Liu SS. Anesth Analg. 2007.
*
ALR ± AG
Plan
Spécificités de la chirurgie vasculaire
Place de L’ALR ?
Pourquoi une ALR sous Echographie?
Eléments de réponse ? aux différentes questions du CCML
Apport de l’Echographie en ALR
Pour la première dans l’histoire de
l’anesthésie
Au-delà de la ponction,..
ON VOIT CE QUE L’ON FAIT!
REVOLUTION!
ALR NS vs. Echographie
Avantages:On visualise le nerf….à sa place habituelle ?
On guide l’aiguille en temps réel
On évite les structures dangereuses (vx,…)
On évite d’injecter dans le nerf : on injecte autour
On visualise la progression de l’AL
On injecte juste la quantité nécessaire ou souhaitée
Plus confortable pour le patient…une seule ponction sous AL
Résultats:EFFICACITE - taux de réussite élevé
- délai d’installation plus court
- temps de réalisation plus court
SECURITE -NERFS et structures dangereuses visualisées
- moins d’AL
PRECISION = KT en place !
COURBE D’ APPRENTISSAGE RAPIDE
Fistule artério veineuse
et
Echographie
br
bas
Images extraites du livre de Eryk Eisenberg
« Echographie en anesthésie régionale périphérique »
Arnette 2007
Positionnement Cathéter sous Echographie
Nerf
Cathéter
Aiguille
Plan
Spécificités de la chirurgie vasculaire
Place de L’ALR ?
Pourquoi une ALR sous Echographie?
Eléments de réponse aux différentes questions du CCML
1-Chirurgie Aortique Place du TAP , des KT peri cicatriciels, du bloc du plexus lombaire
incision abdominale transverse sus ombilicale
+ rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie
Parfois AAP maintenus en pré opératoire
Pratique: Rachi morphine
3-Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR analgésique?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inférieur
Souvent AAP + héparine dose efficace en pré opératoire
2-Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm
Souvent AAP
4-Amputations: orteils, transmeta, jambe, cuisse
Quelle ARL analgésique + prévention membre fantôme?
Sortie J+1 avec KT perinerveux?
Les Questions du CCML
Place de l’ALR?
Pour contribuer à diminuer la morbi-mortalité
associée ou non à une AG?
Chirurgie Aortique
Place de l’ALR?
Pour l’analgésie alors?
Chirurgie Aortique
Chirurgie Aortique (1)
Anesthésie Péridurale Thoracique
TAP Bloc?
KT péri cicatriciels ?
Bloc du plexus lombaire ?
-Incision :abdominale transverse sus ombilicale
+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie
-Parfois AAP maintenus en pré opératoire
-Pratique: Rachi morphine
Péridurale Thoracique
100 patients
Analgésie péridurale : faisabilité / échecs
acceptation
refus
78
22
échec pose
(6,3 - 7,2%)
73
.Ochroch et al
Anesth Analg 2007
.De Leon Casasola et al.Anesthesiology 199
.Pöpping et alArch Surg 2008
5
52 patients
échec analgésie
(24 – 32%)
21
.Liu et al.Anesthesiology 1998
.Readyet alRAPM 1999
.Motamed et al.Anesth Analg 2006
Beaussier M. ESRA 2010
Vertèbre lombale Vertèbre thoracique
Chin et al. Anesthesiology 2011
Chin et al. Anesthesiology 2011
Chin et al. Anesthesiology 2011
Chirurgie Aortique et ALR Périmédullaire
Péridurale thoracique Rapport Bénéfices / Risques ++-Même « OUTCOME » comparée à la PCA Morphine*
-Geste Technique = Taux d’Echec- APD et Gestion Anticoagulants ou AAP
- Conséquences hémodynamiques Bloc ∑ Précharge et post charge
Risques Hypo volémie majeure en association avec AG
*
Rachianesthésie MorphinePas d’anticoagulants!
Morphine :100 à 200µg possibilités de NVPO Délai d’action 4h Durée 24h
Simplicité de réalisation
Si contre indications à une Anesthésie
Péri médullaire……
• TAP Bloc?
• KT péri cicatriciels ?
Rien dans la Littérature
Concernant la chirurgie
Aortique!!! =
Chir Abominable = 80% de Doul. Pariétale
nerfs intercostaux (T6 à T12)
1ère racine lombaire (L1) IH-II
• Anesthésie des nerfs de la paroi antérieure
de l’abdomen par DIFFUSION d’un AL entre
2 aponévroses musculaires.
• Essor++ avec l’échographie
TAP Bloc
(Transversus Abdominis Plane Bloc)
T7- T11 nerf intercostauxNerf sub costal T12IHG et II (L1)
Innervation paroi Abdominale
TAP : transversus abdominis plane block
Triangle de Petit
Perte de Resistance: double « clic »
AFAR 2011
Repérage « perte de résistance » avec échographie simultanée
par un autre anesthésiste
Le TAP block une technique « à la mode »
Johns et al. Colorect Dis 2012
AFAR 2012
3% 6% 7%18% 19%
33%
14%
Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr
Le TAP bloc (Transversus Abdominis Plan Block) est peu pratiqué
16 % 37 %
3% 2% 5% 5% 10%
49%
26%
Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr
10 % 15 %
Césarienne
Laparotomie
en % de centres
AFAR 2012
14%
3%7% 7%
10%
42%
17%
Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr
24 % 17 %
Échoguidage pour le TAP bloc :
systématique dans 14% des centres
jamais dans 42% des centres
en % de centres
TAP intercosto-iliaque
T10 à T12 +/-L1
chir sous-ombilicale
dit TAP postérieur ou latéral
TAP subcostal
T7-T10
chir sus-ombilicale
Hebbard PD, Anesth Analg. 2008
0.3ml/kg
0.6ml/kg
75kg= 22mL / 44mL
Ropivacaine 0.375% 60mL! IRM dosage sanguin
Hemi-corps A Hemi-corps B
30mL TAP voie latérale. 15mL voie latérale
+15mL voie sub-costal
+
0
1
2
3
4
5
6
8 h 24 h 48 h 72 h
APD
TAP
Échec analgésique (repose) 22% 37%
Tramadol (mg) 200 [100-350] 400 [300-500] *
Satisfaction 78% 74%
NVPO idem
APD
n=31
TAP
n=27
Chirurgie sus-mésocolique (21hepatectomies part./18 pancréas
13 nephrectomies totales / 6 Chir.biliaire)/
APD T7-T9 pour tous les patients en pre opératoire (+ AG)
Post Op : - APD PCEA bupivacaine 0.125% + fentanyl 2µ/ml
6ml/h (maxi12ml/h) +bolus 2ml/30mn
- TAP sous-costal bilat (Echo+) avec KT bilat 6cm
Bupivacaine 0.375% 1 mg/kg / X 2 puis / 8h pendant 72h
Douleur
Mobilisation/touxcm
= 20 ml X2 75Kg = 2mg/kg
62 patients
2011;66:465-471
Cathéter
Chirurgie Aortique
Le TAP bloc en résumé
Incision abdominale transverse sus ombilicale
Rien dans la littérature
Bonne indication théorique (Douleur pariétale +)
Possible sous Anticoagulant ou APP avec ECHO + Doppler
Contraintes:
Voie sous costale = Echographie+++
Bilatérale
2 KT …après la chirurgie
Si Incision Xypho pubienne
TAP sous costal X 2 + TAP intercosto iliaque X 2 ! =4 Quadrants
-Volume = 15mL mini /quadrant
-Attention [C] AL : total max autorisé 2-3 mg/kg
- 4 KT!
Exp: 75Kg dose maximale autorisée = 75 x3= 225mg
5mL X4= 60mL!
Ropivacaine 0.375% = 3.75mg/mLX 60ML =225mg
Cathéters cicatriciels
KT multi perforé pré-péritoneal
Ropivacaine 0.2% : 10mL
puis 10mL/h pdt 48h (vs.0. 9%; NaCl)
+ PCA morphine
21X2
32 pat.
Ropi. 0.2%10 mL puis 6 mL/h
CWI + M PCA <PERI
Pas de majoration du risque infectieux ou
de retard à la cicatrisation
- Liu SS. Am Coll Surg 2006 2407 patients
« Efficacy of continuous catheterss delivering local anesthetic for post operative
analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled
trials »
- Gupta A. Acta Anaesthesiol Scand.2011
« A meta-analysis of the efficacy of wound catheters for post operative pain
management »
Chirurgie Aortique Place TAP ,KT peri cicatriciels, bloc du plexus lombaireincision abdominale transverse sus ombilicale
+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie
Parfois AAP maintenus en pré opératoire
Pratique:Rachi morphine
Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inf
Svt AAP + héparine dose efficace en pré opératoire
Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm
Souvent AAP
Amputations: orteils, transméta, jambe, cuisse
Quelle ARL analgésique + prévention membre fantôme
Sortie J+1 avec KT périnerveux
Les Questions du CCML
T7- T11 nerf intercostauxNerf sub costal T12IHG et II (L1)
Innervation paroi Abdominale
Bloc Fémoral
Bloc rameaux fémoraux du génito fémoral
Bloc Cutané latéral de la cuisse
ANESTHESIE du TRIANGLE de SCARPA
Médial
Rameaux fémoraux
Genito Fémoral
Aiguille
Médial
Fascia iliaca
Fascia lata
Ilio Psoas
Sartorius
Tenseur
fascia Lata
Droit
Fémoral
Aiguille
Fascia Lata
Médial Latéral
Chirurgie Aortique Place TAP ,KT péri cicatriciels, bloc du plexus lombaireincision abdominale transverse sus ombilicale
+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie
Parfois AAP maintenus en pré opératoire
Pratique: Rachi morphine
Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR analgésique?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inférieur
Souvent AAP + héparine dose efficace en pré opératoire
Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm
Souvent AAP
Amputations: orteils, transmeta, jambe, cuisse
Quelle ARL analgésique ? + prévention membre fantôme
Sortie J+1 avec KT périnerveux
Les Questions du CCML
Pontage fémoro poplité
?
?
.Fi
Bloc Obturateurs
Long Adducteur
Crt. Adducteur
Obturateur Ext.
Péctiné
Médial
Nf Tibial
Biceps Fémoral
Nf fibulaire commum
Chirurgie Aortique Place TAP ,KT peri cicatriciels, bloc du plexus lombaireincision abdominale transverse sus ombilicale
+rare: médiane (xypho-pubienne) ou lombotomie élargie
Parfois AAP maintenus en pré opératoire
Pratique: Rachi morphine
Pontage fémoro-poplitéQuelle ALR?Incision : Scarpa + toute la longueur face médiale Mb inf
Souvent AAP + héparine dose efficace en pré opératoire
Chirurgie au niveau du triangle de ScarpaQuelle ALR anesthésique? Incision verticale 15-20 cm
Svt AAP
Amputations: orteils, transméta, jambe, cuisse
Quelle ARL analgésique? + prévention membre fantôme ?
Sortie J+1 avec KT périnerveux
Les Questions du CCML
AMPUTATIONS - ALR ANALGESIQUE
Phantom Limb Syndrome (PLS)
• Définition: D. Moignon et D/sensations Mb Fantôme
•Incidence : 30- 90%
•Début première semaine: 75%
•Durée moyenne: 7 ans 60 à 70% à 1 an Rajbhandari SM. Pain 1999
•Facteurs risques: D. pré-amputation (pats. vasculaires++); Amp. Bilatérale
Mb Inf.; Amp. proximale ; D au moignon et S.dépressif
•Mécanisme?: section tronc nerveux / influx nocifs / CP Moelle / Sensibilisation centrale / D.
•Résistance aux principales drogues analgésiques
•Différents traitements décevants: Chir/ Médic / comportementaux
AG (PCA Morphine vs. ALR: abandonnée ) 71 patients
KT avant chir (Echo, NS, Chir) tunnelisés /: SCIATIQUE (sub glutéal) FEMORAL
Ropivacaine 0.5% 5mL/h pompe Elasto.
A domicile (Recharge/3J au CAD le + proche)Tt secours: AINS puis + Tramadol puis + oxycodone
Evaluation / 7 jours si VRS ≤ 2 et disparition D.+ Sensations pdt 48h KT out
Suivi 12 mois
-25 Amputations au dessus genou : 25 KT Sciatique +Fémoral
-31 Amputations. s/s Genou : 25 Kt Sciatique seul et 6 S+F
-2 pieds: KT Sciatique. seul(4 Amputation hanche: B Lombaire post + B sciatique)
Anesth Analg. 2010 Nov;111(5):1308-15.
KT Fémoral
KT Sciatique
Fin 1ère semaine : 92% PLS
A 5 semaines <10% : VRS>1 (mild) mais aucun >2 (moderate)
A 12 mois : 3% VRS à 3 (severe) 39% sensation MF
Si Protocole suivi (38 patients / 62 = 61% )
(Evaluation / 7J ; si Disparition D et Sens MF.48h stop Perf puis retrait)
aucune récidive D et sensation MF
Moignon: Pas de faiblesse musculaire ni de bloc moteur pendant durée perf. AL (s/s Genou+)
HYPOTHESE ECHECS ANTERIEURS : Durée ,[C] et V3 AL en post op trop
faibles pour être efficaces
Aucune preuve de l’efficacité de l’ALR avant chirurgie
sur la prévention survenue du PLS (sauf si D.pre op+)
APD Lambert AW RAPM 2001 ou Bloc Périphérique Lakshmi M J Clin Anesth 2007
Importance fixation KT++
Conclusions 1/2
Visualisation du nerf à sa place habituelle ou de l’ espace de
diffusion
Echo guidage de l’aiguille et du KT en temps réel
Structures dangereuses (vaisseaux, plèvre,..)
A fortiori si Anti coagulants ou APP
On évite d’injecter dans le nerf : on injecte autour
Visualisation de la progression de l’AL et du cathéter
Injection juste de la quantité nécessaire ou souhaitée
Plus confortable pour le patient (moins de ponctions)
Permet de rendre possibles et efficaces des ALR alternatives
• Lors d’échec de localisation par la NS, du fait d’une
neuropathie
• En l’absence de stimulation motrice par NS
Amputation (sciatique, fémoral)
Echographie aussi utile en ALR!!
Conclusions 2/2
Reg Anesth Pain Med 2004;29:368