Smpkm.doc New

8/18/2019 Smpkm.doc New

1/18

LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN BERSAMAMENTERI

MENTERI KESEHATAN DANKESEJAHTERAAN SOSIAL,DAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 1811/SKB/Menkes-Kess/!II/"###

NOMOR : 1$% A TAHUN "### TANGGAL: "$ DESEMBER

"###

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

SURAT PERN'ATAANMELAKUKAN PEN'ULUHAN KESEHATAN MAS'ARAKAT

'(n) *e+(n( (n)(n . *((0 .n. :

N(( : +) N2+ A.n.NIP : 141#$13"##$#%"#"1P(n)k(/G5n)(n R2(n)/TMT : Pen(( TK6I/ III-J(*((n : Ke7(5( P2skes(s S2*e+s(+.Un. Ke+( : P2skes(s S2*e+s(+.-D.n(s Kese0((n

K(*27(en L2((n)

en9((k(n *(0( :N(( : RO'S ALWANITA, SKMNIP : 188#"1 "#11#1 " #11P(n)k(/G5n)(n R2(n)/TMT : Pen(( M2( /III-(, #1 Ok*e+ "#1"J(*((n : Pen92520 Kese0((n M(s9(+(k( Pe+((

Un. Ke+( : P2skes(s S2*e+s(+. D.n(s Kese0((nK(*27(en L2((n)

e5(0 e5(k2k(n Pen92520(n Kese0((n M(s9(+(k( se*()(. *e+.k2 :

N6U+(.(n Pen92520

Kese0((n M(s9(+(k(T(n))(5 S(2(n H(s.5 J25(0 52e Ke).((n J25(0 AK

Kee+(n)(n/B2k. ;.s.k

1 2 3 4 5 6 7

1

Men)2725k(n (( 7+.e+ en)(n ""(7+.5

L(7+(n $ #6"1 L(7+(n

"

Me5(ks(n(k(n ke).((n

7en92520(n 5(n)s2n)?(@ Me5(ks(n(k(n ke).((n7en92520(n ke57k )6Dens+(.;/7+(kek

" > "8(7+.5

L(7+(n % #61$8 L(7+(n

3

Me*e+.k(n 7e5(9(n(nknse5.n)ke7(( (s96 D)6 D(s(+ 7en..k(n . ((s SLTA

"3,"%(n3#,31(7+.5

L(7+(n $ #6#3 L(7+(n

De.k.(n 7e+n9(((n .n. .*2( 2n2k (7( .7e+)2n(k(n se*()(.(n( es.n9(6

L2((n), 3# A7+.5 "#1"KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

+) N2+ A.n.NIP6 141#$13 "##$#% " #"1


2/18


MENTERI KESEHATAN DANKESEJAHTERAAN SOSIAL,DAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARA



"###

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&


'(n) *e+(n( (n)(n . *((0 .n. :

N(( : +) N2+ A.n.NIP : 141#$13"##$#%"#"1P(n)k(/G5n)(n R2(n)/TMT : Pen(( TK6I/ III-J(*((n : Ke7(5( P2skes(s S2*e+s(+.Un. Ke+( : P2skes(s S2*e+s(+.-D.n(s Kese0((n

K(*27(en L2((n)

en9((k(n *(0( :N(( : RO'S ALWANITA, SKMNIP : 188#"1 "#11#1 " #11P(n)k(/G5n)(n R2(n)/TMT : Pen(( M2( /III-(, #1 Ok*e+ "#1"J(*((n : Pen92520 Kese0((n M(s9(+(k( Pe+((

Un. Ke+( : P2skes(s S2*e+s(+. D.n(s Kese0((nK(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 ((3# > 31

e.L(7+(n " #6# L(7+(n

"

Men)2725k(n (( 7+.e+ en)(n "3

e.L(7+(n $ #6"1 L(7+(n

3Me5(k2k(n (n(5.s( 0(s.5 (*25(s.se


3/18


MENTERI KESEHATAN DANKESEJAHTERAAN SOSIAL,DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1811/SKB/Menkes-Kess/!II/"###


"###

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&


'(n) *e+(n( (n)(n . *((0 .n. :N(( : +) N2+ A.n.NIP : 141#$13"##$#%"#"1P(n)k(/G5n)(n R2(n)/TMT : Pen(( TK6I/ III-J(*((n : Ke7(5( P2skes(s S2*e+s(+.Un. Ke+( : P2skes(s S2*e+s(+.-D.n(s Kese0((n

K(*27(en L2((n)

en9((k(n *(0( :N(( : RO'S ALWANITA, SKMNIP : 188#"1 "#11#1 " #11P(n)k(/G5n)(n R2(n)/TMT : Pen(( M2( /III-(, #1 Ok*e+ "#1"

J(*((n : Pen92520 Kese0((n M(s9(+(k( Pe+((Un. Ke+( : P2skes(s S2*e+s(+. D.n(s Kese0((n

K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 ((" > 3#

2n.L(7+(n 1 #6#" L(7+(n

"

Men)2725k(n (( 7+.e+

en)(n " 2n.

L(7+(n 11 #638 L(7+(n

3Men92s2n (e+. 7en92520(n2n2k e.( +(.s.n(5

11 > 1" 2n.

L(7+(n " #64 L(7+(n

%Men)2725k(n (( sek2ne+ (+. *e*e+(7( s2*e+

% > "3 2n. 5(7+(n 18 #644% Rek(7 s2+=e9

Me*e+.k(n 7e5(9(n(nknse5.n)ke7(( (s96 D)6 D(s(+ 7en..k(n . ((s SLTA

"$ 2n. D(;(+ 0(.+ 1" #6#% L(7+(n


L2((n), 3# J2n. "#1"KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

+) N2+ A.n.

NIP6 141#$13 "##$#% " #"1


4/18


MENTERI KESEHATAN DANKESEJAHTERAAN SOSIAL,

DAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARA



"###

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)

en9((k(n *(0( :N(( : RO'S ALWANITA, SKMNIP : 188#"1 "#11#1 " #11

P(n)k(/G5n)(n R2(n)/TMT : Pen(( M2( /III-(, #1 Ok*e+ "#1"J(*((n : Pen92520 Kese0((n M(s9(+(k( Pe+((Un. Ke+( : P2skes(s S2*e+s(+. D.n(s Kese0((n

K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (( 3# 25. L(7+(n 1 #6#" L(7+(n

"

Men)2725k(n (( 7+.e+ en)(n


5/18

NIP6 141#$13 "##$#% " #"1






"###

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 ((13,31

()2s2sL(7+(n " #6# L(7+(n

"

Men)2725k(n (( 7+.e+ en)(n


6/18

NIP6 141#$13 "##$#% " #"1






"###

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (("4 > "8

se7e*e+ L(7+(n " #6# L(7+(n

"Men)2725k(n (( 7+.e+ en)(n


7/18






"###

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (( 31 k*e+ L(7+(n 1 #6#" L(7+(n

"Men)2725k(n (( 7+.e+ en)(n


8/18





NOMOR : 1$% A TAHUN "### TANGGAL: "$ DESEMBER"###

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 ((3#

n=e*e+L(7+(n 1 #6#" L(7+(n

"

Men)2725k(n (( 7+.e+ en)(n


9/18






&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (("

ese*e+ L(7+(n " #6# L(7+(n

"Men)2725k(n (( 7+.e+ en)(n


10/18





&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 ((3#-31

(n2(+.L(7+(n " #6# L(7+(n

"

Men)2725k(n (( 7+.e+

en)(n


11/18





&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (("$-"4

Pe*+2(+.L(7+(n " #6# L(7+(n

"

Men)2725k(n (( 7+.e+

en)(n


12/18





&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1Me*2( ke+(n)k( (


13/18





&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (( ",3# (7+.5 L(7+(n

" #,#L(7+(n

3Men)2725k(n (( 7+.e+en)(n


14/18


15/18





&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (( "8," 2n. L(7+(n2 0,05

L(7+(n

"

Men)2725k(n (( 7+.e+

en)(n


16/18





&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (( "$-3# 25. L(7+(n4 0,1

L(7+(n

"

Men)2725k(n (( sek2ne+

(+. *e*e+(7( s2*e+ "-$,14-"# 25. L(7+(n 11 0,473L(7+(n

3Me5(k2k(n (n(5.s( 0(s.5 (*25(s.(( se


17/18





&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (( 3# ()2s2s L(7+(n1 0.025

L(7+(n

"

Me*e+.k(n 7e5(9(n(n

knse5.n)ke7(( (s96 D)6 D(s(+ 7en..k(n . ((s SLTA

1"-1$ (n"% > "4()2s2s

L(7+(n

10 0,05

L(7+(n

3

K(+9( 25.s *e+27( .n(2(n ((225(s(n .5.(0 en)(n )()(s(nsen.+. (5( *.(n) kese0((n9) .(k .72*5.k(s.k(n e(7..k2en(s.k(n 7(( 7e+72s(k((n .ns(ns. 9) *e+s(n)k2(n5 *en2k?(@ B2k2?*@ M(k(5(0

1 ()2s2s L(7+(n

1 3.5

L(7+(n


L2((n), 31 A)2s2s "#13KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

+) N2+ A.n.NIP6 141#$13 "##$#% " #"1


18/18





&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&



K(*27(en L2((n)



K(*27(en L2((n)


N6U+(.(n Pen92520



1 2 3 4 5 6 7

1 Men)(n(5.s( (n en)5(0 (( 3# ()2s2s L(7+(n1 0.025

L(7+(n

"

Me*e+.k(n 7e5(9(n(n

knse5.n)ke7(( (s96 D)6 D(s(+ 7en..k(n . ((s SLTA

1"-1$ (n"% > "4()2s2s

L(7+(n

10 0,05

L(7+(n

3

K(+9( 25.s *e+27( .n(2(n ((225(s(n .5.(0 en)(n )()(s(nsen.+. (5( *.(n) kese0((n9) .(k .72*5.k(s.k(n e(7..k2en(s.k(n 7(( 7e+72s(k((n .ns(ns. 9) *e+s(n)k2(n5 *en2k?(@ B2k2?*@ M(k(5(0

1 ()2s2s L(7+(n

1 3.5

L(7+(n


L2((n), 31 A)2s2s "#13KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

+) N2+ A.n.NIP6 141#$13 "##$#% " #"1

Smpkm.doc New

Documents

Transcript of Smpkm.doc New