Skenario B

Mrs. M, 34 years old was admitted to hospital due to abdominal pain. A week ago she felt epigastric pain, nausea, and vomiting. Five days before admission she felt painn her right lower quadrant of the abdomen and mild fever. Furthermore, two days before admission, her pain spread over the whole abdomen. She just had menstruasi period.

General appearance ; she looked moderately sick, compos mentisVital sign :BP : 110/70 mmHg, PR : 102x/minute, RR : 22x/minute, T : 38,2 C

Physical examinationOn the abdominal regionInspection : distendedPalpation : muscle ridigity (+)Percussion : Thympanic Dullness on the hepatic region (+)Auscultation : Bowel sound (+)

Other phyisical examination was normalDigital Rectal examination/Rectal Toucher : Anal spincter tone was good, blood (-), feces (+)

Laboratory findingHb : 12,4 g/dl, leucocyte : 17600 /mm, sodium : 133 mcq/L, potassium: 3,6 mcq/L, ureum : 70 mg/dl, creatinin : 1,6 mg/dl

Radiological findings

Plain abdomen X-ray 3 position : free air (-)

Abdominal USG :Sausage sign (+), 1,2 cm in diameterFluid collection (+)

I. Klarifikasi Istilah

1. Epigastric pain : nyeri didaerah perut bagian tengah atas yang terletak antara angulus sterni

2. Nausea : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan akan muntah

3. Vomiting : pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut

4. Right Lower Quadrant : abdomen bagian kanan bawah (cecum, appendix, colon desending, right ovary, fallovicin, dan right ureter

5. Spreading pain : nyeri yang menjalar yang disebabkan oleh rangsangan ujung saraf-saraf khusus

6. Mild fever : peningkatan suhu tubuh diatas normal, lebih dari 37,5 C (Mild : 37,2-38 C)

7. Muscle rigidity : kekakuan/ketidkflexibelan otot

8. Bowel sound : suara yang dihasilkan oleh usus atau suara peristaltik usus

9. Rectal Toucher : pemeriksaan fisik pada rectum untuk menilai kondisi rectum isi dan sekitarnya

10. Sausage sign :

11. Tymphani : bunyi yang timbul saat perkusi abdomen karena adanya pengumpulan gas abdomen dalam lambung

12. Dullnes : bunyi yang timbul saat perkusi yang menandakan terdapat suatu massa

13. Fluid collection : adanya pengumpulan cairan disekitar abdomen

II. Identifikasi Masalah

1. Ny. M 34th mengeluh nyeri pada perut

2. Riwayat perjalanan penyakit :- 1minggu yang lalu mengeluh nyeri epigastrium, mual dan muntah- sebelum dibawa keRS mengeluh nyeri pada kuadran kanan bawah perut, dan demam ringan- 2hari sebelum dibawa RS nyeri menyebar kesemua abdomen

3. Dia baru saja menstruasi

4. General appearance ; she looked moderately sick, compos mentisVital sign :BP : 110/70 mmHg, PR : 102x/minute, RR : 22x/minute, T : 38,2 C

5. Physical examinationOn the abdominal regionInspection : distendedPalpation : muscle ridigity (+)Percussion : Thympanic Dullness on the hepatic region (+)Auscultation : Bowel sound (+)

Other phyisical examination was normalDigital Rectal examination/Rectal Toucher : Anal spincter tone was good, blood (-), feces (+)

6. Laboratory findingHb : 12,4 g/dl, leucocyte : 17600 /mm, sodium : 133 mcq/L, potassium: 3,6 mcq/L, ureum : 70 mg/dl, creatinin : 1,6 mg/dl

7. Radiological findings

Plain abdomen X-ray 3 position : free air (-)

Abdominal USG :Sausage sign (+), 1,2 cm in diameterFluid collection (+)

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana pembagian regio-regio pada abdomen? Vitria, AdeA. Berdasarkan kuadran: atas kanan: colon ascenden atas kiri:gaster, jejunum, dan colon ascenden bawah kanan:illeum, ceacum, appendix, colon ascenden bawah kiri:colon descendenB.Berdasarkan regio:1. regio atas: hipocondrium kanan:hepar epigastrium:hepar, gaster, duodenum, pankreas hipocondrium kiri:limpa2. regio tengah: lumbal kanan:colon ascenden, lumbal kanan umbilikal:gaster, duodenum, colon transversum lumbal kiri:jejunum, colon descenden, renal3. regio bawah: illiaca kanan:ceacum, illeum, appendix, colon ascenden hipogastrium:vesica urinaria yang penuh, colon transversum illiaca kiri:colon descenden

2. Organ-organ apa saja yang terkena? Mutia, Isek

3. Apa DD nyeri perut pada usia 30an dan terjadi pada wanita? Riezky, AbiPasien datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah. Secara anatomis, organ-organ yang terletak di daerah perut kanan bawah adalah Apendiks vermiformis, Tuba uterine, Endometrium, Caecum, Ureter, M.psoas, Usus, Colon ascendens. Jadi, bisa kita curigai bahwa suatu kelainan terjadi pada organ-organ tersebut. Penyakit-penyakit yang mungkin timbul berdasarkan keluhan utama pasien (nyeri perut kanan bawah) tersebut yang biasanya dialami oleh wanita adalah apendisitis, adneksitis, endometriosis, kista ovarium, KET (Kehamilan Ektopik Terganggu), divertikulitis, perforasi caecum, dan batu ureter kanan. Pada anamnesis selanjutnya, kita jumpai bahwa tiga hari sebelum datang ke UGD, pasien merasakan nyeri di ulu hatinya. Nyeri ini diakibatkan oleh stimulasi yang dihantarkan oleh serabut saraf yang sama dengan organ pada perut kanan bawah. Dari anamnesis juga terdapat demam yang mengindikasikan bahwa telah tejadi infeksi pada pasien. riwayat menstuasi normal dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri abdomen akut yang berhubungan dengan sistem reproduksi, yaitu endometriosis, kista ovarium, KET. Kanan Atas: Kanan bawah : Kolesistitis akut - apendiksitis Pankreasitis akut - adneksitis Perforasi tukak peptik - endometriosis Hepatitis akut - KET (kehamilan Ektopik Terganggu) Abses hati - divertikulitis Kongestif hepatomegali akut - perforasi caecum Pneumonia dengan reaksi pleura - batu ureter Kiri Atas: - abses psoas Perforasi lambung - hernia Pankreasitis akut Perforasi kolon Pneumonia dengan reaksi pleura Kiri bawah : Infark Miokard - divertikulitis Pielonefritis akut - adneksitis/endometriosis Peri Umbilikal: - perforasi kolon/sigmoid Obstruksi - batu ureter Apendiksitis - hernia Pankreasitis akut - abses psoas Hernia strangulasi Divertikulitis

4. Apa etiologi dan mekanisme dari :a. Abdominal pain (progresifitasnya)? Ejak, Nanda

Kanan bawah : - apendiksitis - adneksitis- endometriosis - KET (kehamilan Ektopik Terganggu)- divertikulitis- perforasi caecum- batu ureter

Nyeri perut kanan bawah pada kasus disebabkan oleh meluasnya proses peradangan pada appendiks vermiformis yang mengenai peritoneum parietal setempat.

Peradangan pada apendiks berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. Makin lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. Namun, karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen akan menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus.Impuls nyeri yang berasal dari appendix akan melewati serabut-serabut nyeri viseral saraf simpatik dan selanjutnya akan masuk ke medulla spinalis kira-kira setinggi thorakal X sampai thorakal XI dan dialihkan ke daerah sekeliling umbilikus Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat. Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Bila kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren. Jika dinding apendiks yang telah mengalami ganggren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam keadaan perforasi timbul nyeri diseluruh abdomen

Nyeri abdomen (berdasarkan proses perluasan peradangan appendisitis)Nyeri perut kanan bawah pada kasus disebabkan oleh meluasnya proses peradangan pada appendiks vermiformis yang mengenai peritoneum parietal setempat.Apendix vermiformis disuplai oleh arteria yang kecil dan panjang yang tidak beranastomosis dengan arteri lainnya. Unjung buntu appendix vermiformis didarahi oleh cabang-cabang terminal arteria appendicularis. Pembengkakan yang disebabkan oleh peradangan dinding appendix vermiformis menekan pembuluh darah yang memperdarahinya dan sering mengakibatkan trombosis arteria appendicularis. Keadaan ini sering mengakibatkan nekrosis atau gangren dinding appendix vermiformis, disertai perforasi. Perforasi appendix atau transmigrasi bakteri melalui dinding appendix vermiformis yang meradang mengakibatkan infeksi cavitas peritonealisnyeri di daerah kanan bawah perut.(Hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena perdangan sebelumnya, neoplasma) obstruksi lumen appendix mucus terbendung tekanan intralumen menghambat aliran limfe edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa appendicitis akut fokal ( nyeri epigastrium) jika berlanjut tekanan makin meningkat obstruksi vena edema dan bakteri menembus dinding peritoneum parietal peradangan meluas merangsang peritoneum parietal nyeri di daerah kanan bawah perut.

Nyeri seluruh abdomen

Nyeri perut (berdasarkan persarafan)

Nyeri ulu hatiObstruksi distensi lumen yang berlebihan / spasme otot polos dinding appendix Impuls yang diterima reseptor regang berjalan di dalam serabut syaraf aferen (Slow conducting C fibers) yang mengikuti serabut syaraf simpatis Plexus mesentericus superior dan nervus splanchnicus minor ke medulla spinalis (segmen T10) Menimbulkan sensasi nyeri yang tidak terlokalisisr dengan baik di daerah periumbilical dan epigastrium Nyeri ulu hati (KASUS)

Distensi lumen appendixDiterima oleh saraf simpatis1. pklexus nervus mesentricus superior2. nervus splanichus minorOiskemik jaringan appendikTractus ascendenGyrus post centralisMedulla spinalis segmen T T10Nyeri lebih dikenali SSP sng stimulus yg datang dari kulit (epigastriumNyeri epigastrium

Proses peradangan mengenai peritonium parietalisDipersarafi oleh n spiunalis thoracalis XII dan Lumbal IDiterima sebg nyeri somatikKe medullla spinalisTracatus ascendenGyrus post centralisDikenali tepat pada area sensitisasi- kuadran kanan bawah- dermatom T12 dan LI

pada awal apendisitis akan terjadi rangsangan autonomik berupa nyeri pada RLQ. Bila apendisitis kronik eksaserbasi akut mengalami perforasi maka akan terjadi peritonitis lokal sehingga menyebabkan nyeri seluruh.

b. Mual dan muntah? Agus, VitriaMual dan muntah (BERDASARKAN PERSARAFAN)Peradangan apendiks peregangan lumen, spasme otot apendiks stimulasi N. vagus pusat muntah di medula Impuls motorik oleh n. kranialis V, VII, IX, X, dan XII pada saluran pencernaan dan melalui saraf spinal ke diafragma dan dinding abdomen Mual dan Muntah(Peradangan appendix peregangan lumen, spasme otot apendiks Rangsangan untuk muntah ditransmisikan melalui serabutsaraf aferen vagal dan saraf simpatis ke pusat muntah di medulla oblongata impulsmotorik muntah di transmisikan dari pusat muntah melalui jalur saraf kranialis V,VII, IX, X, dan XII ke GITantiperistaltik ileum mendorong bolus Makanan ke duodenum dan lambung kontraksi ke arah bawah diafragma dan otot abdomen tekanan intragastrik mencpai maksimal sfingter esofagus bawah relaksasi isi lambung keluar melalui esophagus muntah)

BISA JUGA :

nyeri epigastrium berasal dari rangsangan thorakal 10 melalui nervus vagus yang berasal dari apendisitis akut. Serabut thorakal 10 juga merangsang serabut motorikgaster untuk hipersekresi HCl yang menyebabkan sensasi mual dan muntah.

Penyebab muntah- muntah ( umum)Penyebab di saluran pencernaan Gastritis (radang dinding lambung, biasanya oleh virus) Gastroenteritis stenosis pilorus (pada bayi, ini biasanya menyebabkan "muntah proyektil"sangat kuat dan merupakan indikasi untuk operasi mendesak) Obstruksi usus Makan terlalu banyak Peritonitis Alergi Makanan (biasanya bersama dengan gatal-gatal atau bengkak) Kolesistitis, pankreatitis, radang usus buntu, hepatitis Keracunan makanan Pada anak-anak, dapat disebabkan oleh reaksi alergi terhadap protein susu sapi(alergi susu atau intoleransi laktosa)

Penyebab di otak Cerebral hemorrhage Migrain Tumor otak, yang dapat menyebabkan kerusakan chemoreceptors Hipertensi intrakranial jinak dan hidrosefalus

Gangguan metabolik Hypercalcemia (kadar kalsium tinggi) Uremia (akumulasi urea , biasanya karena gagal ginjal) insufisiensi adrenal Hipoglikemia Hiperglikemia

Kehamilan Gravidarum, Morning sickness

c. Demam? Afif, Mutia

DemamProses inflamasi pada appendiks pelepasan sitokin (IL-1, IL-6, TNF ) sitokin sampai di otak mengaktivasi jalur asam arakidonat menghasilkan PGE2 meningkatkan set point termostat di hipotalamus demam

Jadi hubungan demam dengan nyeri epigastrium dan nyeri KKB adalah bahwa demam merupakan indikator terjadinya proses inflamasi yang menyebabkan kedua jenis nyeri tersebut.

5. Bagaimana hubungan gejala dan siklus menstruasi yang dialaminya? Atifatur, Ejak,

6. Apakah ada hubungan antar gejala pada kasus ini? (kalau ada, jelaskan) Ade, Agus,Gambaran patologiSign & simpton

Inflamasi awalRasa tidak enak pda epigastrium/umbilical (kolik)

Apendisitis mukosaNyeri tekan RLQ (rangsangan autonomik)

Inflamasi di seluruh dinding mukosaNyeri sentral pindah ke RL abdomen, mual & muntah

Apendisitis komplit radang peritoneum parietal apendiksRangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri ketika gerak aktif maupun pasif, defense muskular lokal

Apendisitis gangrenosaDemam sedang, takikardia, mulai toksik, leukositosis

Perforsi (peritonitis generalisata)Nyeri & defense muskular seluruh abdomen

Terapi bedah: Abses Berhasil Tidak berhasil S.d.a+demam, dehidrasi, syok & toksik Massa RLQ. Keadaan umum berangsur baik Dema remitten, keadaan umum toksik,keluhan dan tanda setempat

7. Bagaimana interpretasi dan kesimpulan dari pemeriksaan umum? Isek, Afif,

8. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan umum? Abi, Atifatur

9. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik? Nanda, Ade,

Physical examinationOn the abdominal regionInspection : distendedPalpation : muscle ridigity (+)Percussion : Thympanic Dullness on the hepatic region (+)Auscultation : Bowel sound (+)

Other phyisical examination was normalDigital Rectal examination/Rectal Toucher : Anal spincter tone was good, blood (-), feces (+)

Moderately sickTampak sakit

Compos mentisSadar sepenuhnya

BP = 110/70 mmHgNormal

PR = 102x/minTakikardia

RR = 22x/minNormal

Temp = 38,20CSubfebris

InspeksiDistendedDue to : gas, fluis, mass, organomegaly

PalpasiMuscle rigidity (+)Kekakuan Otot. Abdomen yang benar-benar Kaku menunjukkan peradangan peritoneum dibawahnya, yang secara reflek menyebabkan spasme pada otot-otot abdomen. Khas pada peritonitis

Kaku juga disebabkan karena nyeri akibat permukaan serosa yang meradang. Tanda khas terjadinya Peritonitis

PerkusiTimpani(+) Udara = Normal

Dullness on hepatic region (+)(+) pekak = normal

AuskultasiBising usus (+)Normal

Rectal toucher :

Anal sphincter toneBaikBaikNormal

Darah(-)(-)Normal

feces(+)(+)Normal

10. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? Mutia, Isek,

11. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium? Riezky, Abi,PemeriksaanKasusNormalInterpretasi

Hb12,4 gr/dl12 16 gr/dlNormal

Leukosit17600/mm35000-10000/mm3, ada infeksi

Sodium133 mEq/l135-155 mEq/l

Potassium3,6 mEq/l3,5-5,2 mEq/lNormal

Ureum70 mg/dl16-39 mg/dl, dehidrasi

Creatinin1,6 mg/dl0,5-1,3 mg/dl, dehidrasi

Plain abd. X Ray 3 positionFree air (-)Free air (-)Normal

USG abdominalSausage sign (+)1,2 in diameterFluid collection (+)normalPemanjangan appendix akibat peradangan

12. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium? Ejak, Nanda,

Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk (ex: uremia).

13. Bagaimana interpretasi dari hasil radiologi? Agus, Vitria,

14. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan radiologi? Afif, Mutia,

15. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan rectal toucher? Atifatur, Riezky,

16. Bagaimana DD? Ade, Agus,

IndikatorPeritonitisIleus paralitik

Muscle rigidity+-

Abdominal pain++

Nausea++

Vomiting++

Bising usus+-

17. Bagaimana penegakan diagnosis dan WD? Isek, Afif, Pemeriksaan tambahan : - Rovsing sign - Blumberg sign - obturator sign - psoas sign Dunphy's sign (sharp pain in the RLQ elicited by a voluntary cough) Rovsing sign(RLQ pain with palpation of the LLQ) suggests peritoneal irritation in the right lower quadrant The psoas sign (RLQ pain with extension of the right hip) suggests that an inflamed appendix is located along the course of the right psoas muscle.

Pemeriksaan tambahan : - CRP - neutrofil - CT Scan - Kultur cairan intraperitoneal Gold standar : pemeriksaan PA

Appendicitis is inflammation of the inner lining of the vermiform appendix that spreads to its other partsAppendicitis usually has 3 stages. Edematous stage Appendicitis may have spontaneous regression or may evolve to the second stage. Commonly involved with inflammation. Purulent (phlegmonous) stage Spontaneous regression rarely occurs. Appendicitis usually evolves beyond perforation and rupture. Peritonitis may be possible. Gangrenous stage Spontaneous regression never occurs. Peritonitis is present.

Alvarado score Appendicitis point pain 2 Lekositosis (> 10.000)2 Vomitus1 Anorexia1 Rebound Tenderness Fenomen1 Abdominal migrate pain1 Degree of celcius (37,50 C)1 Observation of hemogram (segmen >72%)1

Total point 10Jika dihitung berdasarkan Alvarado score, untuk kasus Ny. M terdapat pada point 9Dinyatakan appendisitis akut apabila >7 point Point 1 - 4 : dipertimbangkan appendisitis akut Point 5 6 : possible appendisitis tidak perlu operasi Point 7 9 : appendisitis akut perlu pembedahanPenanganan berdasarkan score alvarado : Point 1 4 : observasi Point 5 6 : antibiotik Point 7 10 : operasi dini

PENEGAKAN DIAGNOSIS DENGAN SISTEM SCORINGGejala Skor

Perpindahan nyeri 1

Anoreksia 1

Mual / muntah 1

Hasil pemeriksaan fisik

Nyeri tekan (kwadran kanan bawah) 2

Nyeri lepas 1

Peningkatan suhu tubuh (38,5 0C) 1

Laboratorium

Leukositosis 2

Pergeseran ke kiri (polimorfonuklear leukosit) 1

Total 10

1. Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat langsung diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patolgi anatomi.

2. Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini sbaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun CT scan.

3. Skor 48 jam sebelum pengobatan Pada kasus : buruk

1. Early detection.Diagnosis of appendicitis ! Alert of abdominal pain.2. Prevent the spread of inflammation to peritoneum.3. Concern of peritonitis septic shockdehydrationhypovolemic shockdeath

25. Bagaimana KDU? Atifatur, Riezky,Kompetensi Dokter Umumapendisitis akut = 3A.Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan ( laboratorium sederhana dan x-ray ). Dokter dapat memutuskan memberikan terapi awal, dan merujuk ke spesialis yang relevan ( bukan gawat darurat ).

Kompetensi dokter umum untuk apendisitis akut adalah 3A, sedangkan untuk abses apendisitis adalah 3B. Pasien dirujuk kepada dokter spesialis yang relevan untuk indikasi terapi bedah dan apabila telah menunjukkan tanda-tanda komplikasi lainnya.

IV. Hipotesis

Ny. M 34th menderita appendicitis dengan peritonitis

LI DIHARAPKAN MENCARI SEMUA ANALISIS JAWABANNYA DIKIRIM PALING LAMA RABU JAM 08.00 DIKETIK YANG RAPIKALAU TIDAK NAMANYA TIDAK DITULIS DILAPORAN!!!