Sindromes Urológicos

8/16/2019 Sindromes Urológicos

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Síndromes dolorosos agudos de carácter urológico

A. S ILMI, J. HERN1IDA, J. MORENO,

J. BLÁZQUEZ, A . GÓMEZ y L. RESELCátedra de Urología

Hospital Universitario San CarlosUniversidad Complutense

Madrid

CÓLICO NEFRITICO

INTRODUCCIÓN

La Antropología presenta evidencias de que los cálculos urinarios ya exis-tían hace 7000 años, y probablemente antes. Con el paso del tiempo y losavances científicos se han mejorado los conocimientos respecto a las causas

de la litiasis. Aunque no todos los pacientes con cálculos pueden curarse, losque padecen enfermedad litiásica tienen al menos un 80% d e p r o b a b i l i d a d e s

de mejorar o ser controlados con tratamiento médico1.El manejo de la litiasis urinaria se puede considerar como una entidad

multidisciplinaria. Sin embargo, en muchos casos las decisiones respecto a laevaluación y el tratamiento de los pacientes con litiasis urinaria dependen ex-clusivamente del urólogo1.

EPIDEMIOLOGíA

El grupo de urolitiasis de la Asociación Española de Urología cifra en un3.8% la prevalencia entre la población general, llegando arecidivar hasta enun 5 0 - 6 0 % . Los c r i s i s r e n o u r e t e r a l e s suponen a l r e d e d o r d e l 3 . 5 % d e t o d a s l a s

urgencias hospitalarias2.

Clínicas Urológicas de l a C omplutense, 4, 109-153, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid, 1996



lío A. Silmi, J. Hermida, J. Aloreno, . 1 . Blázquez, A. Gómez y L. Resel

La incidencia máxima de la enfermedad se da entre la tercera y la quin-ta décadas de la vida, afectando a varones entre 2-4 veces más que a las mu-

jeres2.

ETIOLOGíA

La Etiología de la enfermedad litiásica es múltiple, y se resume en la Ta-bla 1 2 .

TABLA 1

Etiología dc la litiasis urinaria

LITIASIS DE ÓRGANO: Parenquimatosos

ObstructivosInfecciosos

LITIASIS DE ORGANISMO: IdiopáticasMetabólicas: Hipercalciuria

HiperoxaluriaHiperuricosuriaXantinuriaCistinuria

COMPOSICIÓN QLIIMICA DE LOS CÁLCULOS

A pesar de la existencia de múltiples cálculos de diferente composición, enla práctica se definen cinco tipos básicos para el manejo de los pacientes2:

1) Oxalato cálcico puro.2) Mixtos de oxalato y fosfato cálcico.3) Estruvita (Fosfato amónico magnésico).4) Acido úrico.5) Cistina.

CLÍNICA

Dependiendo de la localización, tamaño, migración y grado de obstruc-ción que ocasiona el cálculo, así pueden presentarse los distintos síntomas dela urolitiasis. Pueden existir litiasis asintomáticas o con síntomas mínimos



Síndromes dolorosos agud os de carácter urológico 111

que en ocasiones se manifiestan máspor sus complicaciones, tales como infec-ciones, fiebre, etc... que por la propia litiasis en sí 3 .

Cálculos pequeños, localizados en un cáliz, en un divertículo calicial y quese encuentran fijos no suelen generar grandes síntomas o estos son vagos con

sensación de pesadez y malestar lumbar3.De igual forma, en cálculos grandes como los coraliformes que ocupan ymoldean la pelvis y los cálices, los síntomas son descubiertos en muchos ca-sos por infecciones urinarias de repetición que obligan a un estudio radioló-gico renal donde son diagnosticados3.

En ocasiones el paciente se halla asintomáticoy el descubrimiento del cal-culo es un hallazgo casual en el curso de estudios que se realizan por otrosmotivos. Sin embargo, de todos los cuadros expuestos, el más frecuente es elcólico ne frítico o crisis reno-ureteral (C. R. U).

* Es un síndrome doloroso, paroxístico, que se produce por alteracionesmecánicas o dinámicas delfiujo urinario que ocasionan una hiperpresión ycU s-

tensión de la vía urinaria y cursa con un intenso dolor renoureteral de carác-ter agitante.4

Este cuadro suele estar provocado por los cálculos pequeños o interme-dios (0.2-0.8 cms aproximadamente) que migran através de la vía urinaria.Dichos cálculos ocasionan momentos de obstrucción aguda de la vía urina-ria y ésta asu vez da lugar ala dilatación supralitiásica originándose el eó-lico3.

El dolor eólico se acompaña de un cuadro de agitación psicomotora quelo hace inconfundible. A menudo se acompaña de reacciones musculares(contractura de los que tienen relación directa conla inervación renal), visce-

rales (náuseas, vómitos e ileo paralítico) y vegetativas (taquicardia, sudora-ción)3. (Esquema 1)Puede sospecharse la localización de la obstrucción por las características

del dolor referido por el enfermo5 (Fig. 1):

—Cálculo en la porción superior de uréter: El dolor se irradia hacia los ge-n i t a l e s , p u e s t o que l a i n e r v a c i ó n d e e s t o s ó r g a n o s e s s i m i l a r a l a d e l r i ñ ó n .

—Cálculo en la porción media del uréter derecho: Dolor referido al puntode McBurney, lo que puede semejar una apendicitis.

—Cálculo en la porción media del uréter izquierdo: Puede s i m u l a r una di-

verticulitis u otro cuadro colónico. —Cálculo en la porción inferior del uréter: Clínica de irritabilidad vesical.En la mujer el diagnóstico diferencial puede ser más complejo debido a lapluripatología existente a nivel de ambas fosas ilácas.

De todas formas es evidente que el cuadro de CRU no sólo se produce porlos cálculos que migran através de la vía urinaria ya que pueden existir otrascausas que se resumen en la Tabla 2 ~ .



112 A. Silmi, J. Hernílda, J . Moreno, . 1 . Blú~quez A. Górne~ y L. Resel

Esquema 1 .



Síndromes dolorosos agudos de carácter urológico 113

Aparece dolor agudode tipocólico en un flanco, que se Puede aparecer un cuadro deirradia anteriormente hacia el abdomen agudo, acompañadoperiné, ya sea al testiculo o al de náuseas,vómitos. signos delabio, o a la cara interna del irritación peritoneal ~,‘, enmuslo del lado afectado ocasiones, de fiebre

Generalmente hayhematuria

La urografia evidenciará el sistema colector y el uréterdonde puede hallarse la obstrucción. En la figura no sevisualiza el uréter derecho, debido a obstrucción porun cálculo en la unión u reteropélvica

Figura 1 —Rasgos c l í n i c o s de la obstrucción ureteral aguda.

DIAGNÓSTICO

1) Anamnesis: Puede diagnosticarse con una historia clínica bien realiza-da. Es fundamental investigar la existencia de episodios anteriores de eólicorenal, expulsión de cálculos y cualquier antecedente que nos oriente sobreobstrucción del tracto urinario superior4.

2) Exploración: Marcada hiperalgesia en el ángulo costovertebral y en elflanco. La puñopercusión posterior ocasiona dolor. Si existe hidronefrosis se-vera se puede palpar una masa en flanco. La presencia de fiebre será un dato



Síndromes dolorosos agudos de carácter urológico

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reareeerea.rcfc5a.

Figura 2—Hallazgos clínicos que ayudan a la evaluación del dolor en elflanco.

sis urinaria. Una Rx simple nos mostrará el tamaño, la forma y la localiza-ción del cálculo. La densidad radiológica de los mismos es diferente según sucomposición. Los de oxalato cálcico y de fosfato cálcico son radiodensos. Losde fosfato amónico-magnésico son algo menos radiodensos que los de calcio.Algo similar ocurre con los de cistina. Los cálculos de ácido úrico son radio-transparentes y no suelen servisibles en la Rx simple; en ocasiones se rodeande capas densas de oxalato cálcico4 (Fig. 3A y 3B).

11 5

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116 A. Sil¡ni.J. Hermida, J. Moreno, J. Blázquei’i, .4. Gómez y L. Resel

b) Ecograifa: Permite diagnosticar y confirmar la presencia de cálculos enlas cavidades pielocaliciales y en el uréter lumbar alto. Además nos indicarálas repercusiones obstructivas que ocasiona el cálculo sobre la vía urinaria y

el parénquima renal. Es muy ótil en el caso de litisis úrica renal. efiene gran-des limitaciones en el diagnóstico de litiasis ureteral media y b a j a por s u difí -cil localización y coincidir en ocasiones cou la densidad ósea de la regiónlumbo-sacra4 (Fig. 4).

e) (JI. V.: Nos indica el tamaño del cálculo y su localización exacta. Infor-ma sobre la repercusión funcional y la posible existencia de malformacionescongénitas favorecedoras de litiasis. Pone de manifiesto la presencia de cálcu-los radiotransparentes. Sirve para realizar un diagnóstico diferencial con

Figura 3A.—Rx simple: Litiasis u re te ¡- ~ a- l bilateral (Flechas).




otros procesos obstructivos del tracto urinario superior. No es necesario rea-

lizarla de Urgencias en la mayoría de los casos

4 (Fig. 5).

En resumen, la utilidad de la Ecograifa se limita a información morfoló-gica del parénquima renal, mientras que la información que nos aporta laU.I. V es, además de morfológica, funcional.

COMPLICACIONES5

1) Distensión de la vía urinaria: S i la obstrucción persiste, dificultando el

paso de la orina, es capaz de provocar un cuadro de uropatía obstructiva agu-da que si no se resuelve puede conducir auna atrofia progresiva del parén-quima renal además de provocar la infección por el éstasis urinario.

2) Infección: Puede acompañar auna crisis renoureteral e incluso ser elorigen de un cuadro séptico. Además puede originar un deterioro importan-te del riñón o su funcionalidad.

3) Anuria: Por obstrucción bilateral de la vía o unilateral en riñones úni-cos orgánicos o funcionales.

Figura 3B.—Rx simple y Pielografla ascendente: Litiasis cireteral en duplicidad de la víaexcretora.



118 A. Silnii, j. Hermida, .1 . Moreno, . 1 . Bldzquez, A. Góme: y L. Resel

RETENCIÓN AGUDA DE ORiNA

Lavejiga es un órgano hueco con una capacidad normal entre 350 y 500ce de orina y dada su morfología y estructura es capaz de recibir en determi-nadas ocasiones mayores cantidades a las referidas y por ello es susceptible desufrir bruscas distensiones.

La retención de orina es el cuadro clínico que resulta de la imposibilidadde vaciar la vejiga de forma parcial o total. Esta puede ser aguda o crónica,o completa e incompleta6.

La retención aguda de orina (RAO) hace su aparición de forma brusca yrepentina, acompañando o no a un cuadro urinario cualquiera. Tiene comocaracterística la de ser un cuadro de obstrucción que cesa al suprimirse su

c a u s a , q ue puede s e r t r a n s i t o r i a . E l motivo d e e s t a r e t e n c i ó n no e s permanen-te, y si persiste y tiende ala cronicidad es porque la causa, al principio pasa- jera, se ha transformado en permanente6.

La RAO es un síndrome doloroso referido ala región hipogástrica, acom-pañado de una imperiosa necesidad de orinar, sin que ésta pueda ser satisfe-cha. Lavejiga, que se encuentra repleta de orina amuy altapresión, sufrevio-lentos espasmos que provocan una exacerbación intensa del dolor y gran agi-tación del enfermo7.

Figura 4.—Rx simple y Ecograifa: Uropatía o bstructiva en la ría excretora derecha.




La RA O es la consecuencia final de la uropatía obstructiva baja, que sue-le ser precipitada por diversas circunstancias como la ingesta exagerada de lí -quidos, tras beber alcohol, después de un largo viaje, etc... 8

ETIOLOGÍA

Las causas de la retención de orina pueden ser diversas, pudiéndolas divi-dir en dos grupos preferentemente: Orgánicas y funcionales, que asu vez pue-den ser de origen congénito o adquirido (Tabla 3 ) 5~ ~ (Fig. 6 y 7).

Figura 5.—Urografl’a: Litiasis ureteral a nivel de L2 que prov oca urop at ía obstructiva.



120 A. Silmi, j. Hermida, f Moreno, . 1 . Blázquez, A Gómez y L. Resel

FISIOPATOLOGIA8

Hasta l l e g a r a l a RAO l a v e j i g a p a s a h a b i t u a l m e n t e por t r e s f a s e s s u c e s i-vas, sin discontinuidad entre ellas, pudiendo añadirse complicaciones, espe-cialmente infecciones urinarias que pueden agravar el cuadro y dificultar laposible recuperación.

En la primera fase (inicial) se produce un aumento de la capacidad con-tráctil para de esta forma vencer el obstáculo creando una presión de expul-sión más elevada. Esto se pone de manifiesto engrosándose su pared por lah i p e r t r o f i a d e s u musculatura donde l a s f i b r a s t i e n d e n a r e u n i r s e e n h a c e s que

le dan un aspecto reticulado (Fig. 8).En la segunda fase (residuo vesical), si no se ha resuelto laobstrucción, se

produce un vaciamiento incompleto de la vejiga debido a que el aumento dela longitud de la fibras musculares del detrusor bace que la contracción de las

Figura 6—Hiperpíasia benigna de próstata: Imagen endoscópica.



Síndronies dolorosos agudos de carácter urológico 121

mismas sea inefectiva. Además en la pared vesical se forman celdas que evo-l u c i o n a n a d i v e r t í c u l o s .

En la tercera fase (descompensación completa) la capacidad vesical au-menta, la pared se adelgaza y el detrusor se vi.ielve adinámico. Si esta situa-ción se mantiene el vaciamiento no se consigue y el residuo es muy elevado.En esta fase un aumento de la diuresis que aporte un volumen de orina porencima de la capacidad fisiológica de la vejiga produce un alargamiento elás-tico de sus fibras musculares y pasados ciertos limites una gran dificultadpara su contracción, dando lugar a una retención completa (Fig. 9).

CLÍNICA

Excepto en contadas ocasiones, como traumatismos, cirugía pelviana,etc... la RAO suele ir precedida de una etapa de trastornos miccionales tantoobstructivos como irritativos, entre los que predominan la disuria y la pola-

El cuadro clínico no ofrece lugar a la duda; el enfermo se encuentra muyagitado, con intenso dolor suprapúbico e intenso deseo miccional paroxísti-co, que corresponde a cada contracción vesical, con imposibilidad de satisfa-

Figura 7—Hiperpíasia benigna de próstata: Urograifa y cistograjía: Desa rrollo intrasresical dela HBP.



122 A. Silmi, J. Hermida,]. Moreno,]. Blázquez, .4. Gómez y L. Resel

cerlo. Experimenta, además, ansiedad y angustia, que aumentan por momen-tos, con impaciencia desesperante. El enfermo tracciona su pene; con el ros-tro pálido y sudoroso pide que se lo libere de la situación en que se encuen-tra. Además se observan síntomas de irritación pelviana, como el tenesmorectal y los pujos. En algunos casos puede referirse aumento del perímetroabdominal inferior6.

DIAGNOSTICO

En el interrogatorio se indagará acerca de los antecedentes del pacienteque puedan orientarnos sobre el diagnóstico etiológico7.

La simple inspección del abdomen puede poner de manifiesto la presen-cia de un globo vesical. Estese identifica por una protuberancia en hipogas-trio que nace justo por encima del pubis, entre éste y el ombligo. Casi siem-pre es medial, pero no resulta excepcional verlo situado hacia un lado uotro, lo cual puede hacer pensar en un tumor abdominal. Es una tumefac-c i ó n redondeada, r e g u l a r , t e n s a y r e n i t e n t e . La p a l p a c i ó n d e l mismo, d o l o -

Figura 8—Esquema de imagen endoscópica de HBP y desarrollo secundarto de un a vejiga delucha (celdas ycolumnas).




Figura 9.—Diferentas fases en l a evolución del pros tatis mo: Fase inicial, de residuo ydescompen-sación.

rosa, puede exacerbar los deseos miccionales del paciente, junto con unapercusión mate a nivel suprapúbico. A veces puede ser difícil su diferencia-c i ó n d e una masa q u i s t i c a p é l v i c a . Pa ra e l l o s e c o l o c a a l p a c i e n t e e n Tren-delernburg; la masa se separa del pubis, mientras que la vejiga permaneceadherida al hueso. En los pacientes obesos su identificación puede ser más

laboriosa, ya que el globo es menos perceptible. En estos casos el tacto rec-tal, que debe realizarse a todos los pacientes, junto con la palpación abdo-m i n a l combinada puede c o n f i r m a r n o s l a p r e s e n c i a d e l g l o b o v e s i c a l . La

compresión hipogástrica transmite una onda líquida que se puede percibiren el recto67 (Fig. 11).

La exploración del pene y de los genitales externos no debe obviarse, ya quepuede poner de manifiesto una fimosis estenosante, un tumor de pene, etc...

Habitualmente este cuadro agudo no necesita más exploraciones comple-



124 A - Silmi, J. Hermida, f 3-loreno, J. Bldzquez, A. Gómez y L . Resel

mentarias y sin embargo sí precisa un tratamiento urgente7. El diagnósticoetiológico- debe ser pospuesto en la mayoría de los casos. Inicialmente la eco-

grafía abdominal o trausrectal nos permite confirmar el cuadro de retenciónurinaria y orientarnos en las primeras fases diagnósticas y hacia una actitudterapeútica posterior (Fig. 12).

El diagnóstico diferencial de la RAO debe ser realizado fundamentalmen-te con la anl]ria. En ésta es característico la ausencia de deseos de orinar y lafalta de los síntomas objetivos de la retención. En los casos dudosos el diag-nóstico se realiza por la ausencia de orina en la vejiga tras el sondaje9.

O t r a s c i r c u s t a n c i a s c on l a s que e s n e c e s a r i o e s t a b l e c e r e l d i a g n ó s t i c o d i f e-rencial son el quiste hidatídico retrovesical y con otros procesos expansivosabdominales6.

ESCROTO AGUDO

INTRODUCCION

El proceso agudo escrotal presenta una gran complejidad diagnóstica enel que influyen la edad del paciente y el grado de agudeza de la situación. Si

Figura 1 0.—Rx simple y l~ iIV ? Gran distensión vesical secundaria a pat ol ogía pros tát ica.




TABLA 3

Causas de la retención aguda de orina

1 . PROCESOS ORG/NICOS1.1. CONGÉNITOS—Uréter ectópico y ureterocele—Obstrucción congénita del cuello-—Válvulas uretrales

—Divertículo uretral—Hipertrofia del veru montanum

—Pólipos uretrales—Estenosis y atresia uretral

—Sdme. abdomen en ciruela de pasa—Quistes de las glándulas de Cowper—Estenosis meatal

—Fimosis—Hipospadias y epispadias

1.2. ADQUIRIDOS:—Procesos inflamatorios—Procesos neoplásicos—Lesiones traumáticas/yatrogénicas

—Cálculos—Cuerpos extraños—HBP—Estenosis de uretra

2. PROCESOS FUNCIONALES2.1. CONGÉNITOS:—Mielomeningocele—Agenesia sacra

2.2. ADQUIRIDOS:—Paraplejia—Cirugía abdómino perineal—Hipotonía perineal—Sdme. uretral—Sdme. de Hinman

—Vejiga diabética

—Enterocistoplastias—Fármacos

b i e n e l e s p e c t r o d e p o s i b i l i d a d e s c l í n i c a s no v a r í a e n l o s d i v e r s o s g r u p o s d e

edades, ciertos diagnósticos van a precisar una investigación prioritaria du-rante diferentes décadas de la vida.



Síndromes dolorosos agudos de carócter urológico 127

a p é n d i c e e p i d i d i m a r i o ( h i d á t i d e p e d i c u l a d o d e M o r g a g n i ) , e s t á l o c a a l i z a d o

en la cabeza del epidídimo y representa restos del conducto de Wolff.

El cordón espermático atraviesa en el conducto inguinal la pared abdomi-nal, y se encuentra envuelto por la túnica vaginal común. Dicho cordón estáconstituido por el conducto deferente con su vascularización procedente de laarteria iiaca interna. Además contiene la arteria espermática, procedente dela aorta, y la vena espermática, amenudo múltiple, que se origina en el ple-xo pampiniforme, y desemboca en el lado derecho en la vena cava y en el ladoizquierdo en la vena renal.

El testículo normalmente ubicado en el escroto presenta dos puntos de fi- jación que teóricamente deberían impedir cualquier rotación excesiva o mo-vimiento anómalo. Estos son por abajo el gubernaculum y por arriba el cor-

dón con todos sus componentes.

EPIDEMIOLOGIA

En el grupo de jóvenes, la torsión del cordón espermático y las hidátides, junto con la hernia inguinoescrotal, forman la mayoría de los casos, mientrasque en el grupo de adultos se presentan principalmente la epididimitis, el hi-

Figura l2.—Eco~-affa vésico prostática.



128 .4. Silpni,]. hermida,]. Moreno, J. Blázquez, A Gómez jr L. Resel

d r o c e l e , e l v a r i c o c e l e y l a n e o p l a s i a t e s t i c u l a r . En ambos g r u p o s e l traumatis-mo escrotal también es frecuente. Por encima de los 50 años, la patología es-crotal suele ser secundaria aprocesos infecciosos o manipulaciones endonro-l ó g i c a s u r e t r o - v e s i c a l e s

1 t .

Figríí~a 1 3—A»atomia del testzct /1 (1 y el cordon.



Síndromesdolorosos agudos de cardcter urológico 129

CONCEPTO

El escroto agudo es un cuadro clínico que reune una serie de patologíasq ue c u r s a n c on un d o l o r e s c r o t a l u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l , y c u y a p r e s e n t a c i ó n s ehace generalmente de forma brusca y espontánea. Se observa con relativa fre-c u e n c i a e n c o n s u l t a s y u n i d a d e s d e u r g e n c i a s , donde e l médico g e n e r a l , pe-diatra o urólogo debe establecer el diagnóstico diferencial de una forma pre-coz y segura, ya que su error o tardanza puede suponer la pérdida de la gó-nada afectada’1.

CLASIFICACIÓN

En este cuadro sindrómico se incluyen diversos procesos que se presentancon más frecuencia de una forma aguda, como son la torsión del cordón es-permático y de las hidátides, la orquiepididimitis, la hernia, los traumatismosy los abcesos.

También existen otras entidades que tienen una presentación menos agre-siva, pero que en un momento determinado de su evolución pueden manif es-tarse como un escroto agudo, como son elvaricocele, el hidrocele, el hemato-cele o la neoplasia de testículo.

CLÍNICA

A continuación vamos a describir algunas de las entidades clínicas másfrecuentes que forman parte de este síndrome (Fig 14).

Torsión del cordón espermático

La torsión del cordón espermático es la rotación del mismo con la consi-g u i e n t e isquemia e i n f a r t o hemorrágico d e l parénquima t e s t i c u l a r . Co n s t i t u-ye en la clínica urológica uno de los accidentes vasculares más importantes,ya que aunque su frecuencia no es muy importante, obliga ala orquiectomíatanto o más que ninguna otra patología testicular10.

Se puede presentar en un testículo situado en la bolsa escrotal, criptorquí -d i c o o e c t ó p i c o , y e l p r o n ó s t i c o r e s p e c t o a l a v i a b i l i d a d d e l a f u n c i ó n repro-ductora y endocrina del órgano lesionado, va a depender de un diagnóstico

precoz y certero, unido auna rápida intervención quirúrgica11.

Patogenia

Existen ciertas variaciones anatómicas de la túnica vaginal, testículo,epidídimo y gubernaculum que predisponen a la torsión del cordón esper-mático1 < ~ .



130 A. Silmi, f Hermid a, 1 Moreno, 1 Bldzquez, A. Gómez y L. Resel

Figura 1 4.—Escroto agudo derecho.



Síndromesdolorosos agudos de carácter urológico 13 1

La torsión puede ser de forma extravaginalt2, lo que conileva la torsiónde todo el contenido escrotal (testículo + e p i d í d i m o + vaginal), siendo másf r e c u e n t e e n l a i n f a n c i a ; o i n t r a v a g i n a l , q ue s e p r e s e n t a c on mayor i n c i d e n c i a

en la edad puberal, habiéndose descrito algunos factores anatómicos asocia-

dos como responsables de esta forma de torsión. Entre ellos se citan los si-guientes: a ) amplitud e inserción muy alta en el cordón de la túnica vaginalque proprociona una excesiva libertad de movimiento al dídimo; b) cordóndemasiado largo; e ) anomalías de la unión entre el testículo y el epidídimo; d)gubernaculum testis demasiado largo o inexistente; e) mesorquium alargado;f ) pedículo vascular que aborda al dídimo muy próximo a su poío superior;g) escroto demasiado amplio10 (Fig. 15).

Aunque existe una predisposición anatómica, las causas o factores desen-cadenantes todavía permanecen un tanto oscuros’0

La frecuencia con que la torsión del cordón se observa generalmente en laclínica, es de forma bifásica, condos picos, uno en los recién nacidoshasta el

primer año de vida y otro en la adolescencia’Q

Clínica

El síntoma inicial es el dolor, que se presenta de forma aguda y se iniciaanivel abdominal o inguinal, paraen seguida fijarse en el testículo y hemies-croto del lado afecto13’4. En los pacientes con testículos criptórquidos puedesimular una crisis renoureteral o un cuadro apendicular. Otros síntomascomo i r r i t a b i l i da d , f i e b r e , n a ú s e a s y v ó m i t o s s e s u e l e n p r e s e n t a r con una in-

r-ExrRAvAGINA L T. - INrRAvAG>NAI. T; íNTER- E-T.

Figura 15.—Dzlferentes tipos de torsión del testículo.



132 A. Silmi,]. H e¡~midan]. ]líoreno,]. Blózqí- ev . A. Gómez y L. Resel

cidencia variable. La pared del hemiescroto afectado presenta generalmenteuna sensibilidad a la palpación y puede adquirir una coloración eritematosao violácea y, a veces, un aumento del espesor por edema.

Diagnóstico

La existencia de un infarto testicular por vólvulo espontáneo debe serdiagnosticado lo más precozmente posible, ya que la recuperabilidad de lagónada afectada depende casi exclusivamente de la precocidad con que seefectúe y el inicio del tratamiento oportuno111 (Fig. 1 6A y 1 6B).

Existen diversos signos clinicos a la exploración. Entre estos destacan’~1:—Signo de Angeil: En caso de torsión existe una horizontalización del

testículo contrálateral sano.

—Signo de Ger: Consiste en la aparición de una depresión o un hoyueloen la piel escrotal del lado afecto.

—Signo de Gouvernur: Es la proyección y ascensión hacia adelante d e]bloque dídimo-epidídimo afectado.

—Signo de Prehn: La elevación manual del hemiescroto y testículo afec-tado origina un aumento del dolor testicular cuando se trata de una torsión.

Además existen una serie de pruebas complementarias que pueden ayu-dar acompletar el juicio clínico11.

—Ecograifa: Tiene escaso valor en el diagnóstico precoz. Util en otras pa-tologías.

—Eco-Doppler: Aporta datos sobre el flujo sanguíneo testicular. Se re-quiere un mínimo de experiencia para su interpretación. En el caso de tor-

sión, el flujo sanguíneo testicular estará muy disminuido o ausente. Si existeun proceso inflamatorio el flujo estará muy aumentado. Debe realizarse pre-cozmente (Fig. 17).

—Gammagraftó testicular: Es un método rápido yseguro para evaluar elflujo testicular. Según sea ladistribución del isótopo en el testículo afecto (zo-nas frías) se podrá diferenciar la torsión de procesos inflamatorios. Muchasveces no es posible realizarla de urgencia. Igual que la anterior tiene más va-lor s i se realiza de forma temprana (Fig. 18).

—Resonancia magnética nuclear: Parece ser que proporciona imágenesde alta resolución en el estudio de la patología escrotal aguda.

El diagnóstico diferencial debe incluir la orquiepididimitis. y otros proce-sos como neoplasias, torsión de las hidátidesr etc...

Torsión de la hidátide sesil de Morgagni

Está englobada dentro de los procesos vasculares testiculares. Es un pro-ceso poco frecuente en relación con la torsión del cordón espermático, con laque hayque bacer el diagnóstico diferencial1t (Fig. 19).




Figura 1 6A.—Torsión de l cordón espermático.



134 A. SilmL]. Hermida,f Moreno,f Blázquez, A. Gómez y L. Resel

Figura 16B.—Torsión de l cordón espermático.




Figura 17—Eco Doppler: Torsión del cordón espermático.

Su presentación es más frecuente en niños y adolescentes, con una mayorincidencia entre los 8 y los 15 años. La causa de la torsión no se conoce conexactitud15



Síndromesdolorosos agudos de carácter urológico 137

Epididimitis aguda

La inflamación aguda del epidídimo y secundariamente del testículo,constituyen uno de los cuadros locales agudos que requieren un diagnóstico

inmediato para su tratamiento adecuado y precoz. Dadas las estrechas rela-ciones anatómicas y fisiológicas que existen entre ambos, hacen que una le-sión en uno repercuta sobre el otro, por lo que estos cuadros se pueden agru-par bajo la denominación de ~ (Fig. 20).

Se pueden presentar como procesos de contigúidad o durante el curso deafecciones generales múltiples.

Las vías de entrada pueden ser la hematógena, canalicular y por conti-gilidad.

Figura 19—Torsión de hidátide.



138 A - Silmi, f Hermida,]. Moreno,]. Blázquez, A. Gómez y L. Resel

El agente etiológico se correlaciona de forma específica con la edad de lapoblación afecta. En pacientes menores de 35 años sexualmente activos, pre-dominan las enfermedades de transmisión sexual, producidas por Neisseriagonorrhoeae, Clamydia trachomatis y M\rcoplasma. En pacientes mayores y

en niños es el E. Coli el germen de mayor frecuencia16- 17

Clínica

Se caracteriza por un comienzo rápido de dolor e hinchazón del epidídi-mo, progresando desde la cola con posterior afección de todo el órgano y elparénquima testicular. Inicialmente existe unainduración localizada junto conla inflamación y edema del hemiescroto afecto. Pueden existir síntomas gene-rales, como fiebre y escalofríos. La presencia de síntomas concurrentes o pre-

cedentes de prostatitis o uretritis, indicaría la posible fuente de la infección11.

Diagnóstico

Está basado fundamentalmente en el cuadro clínico que presenta el pa-ciente. Este adopta frecuentemente una posición antiálgica. La bolsa escrotalestá aumentada de tamaño. El escroto es más volumiuoso debido ala infla-

Figura 20.—Ecografia escrotal: Engrosamiento del epidídimo derecho.




mación y al hidrocele reaccional. La palpación del contenido y la tracción dela bolsa escrotal son muy dolorosas. Puede ser de gran utilidad la Eco-Dop-pler. Si no es diagnosticado y tratado precozmente este cuadro puede evolu-cionar hacia la fomación de un abceso con necrosis y pérdida de la gónada

(Fig. 21A, 21B y 21C).

Tumor de testículo’8

Es relativamente raro y constituye aproximadamente entre el el 1 y el 2 %de los procesos malignos que afectan al varón. La incidencia máxima de pre-sentación osdila entre los 20 y los 40 años de edad.

Algunas neoplasias en su evolución pueden inicialmenteponerse de mani-fiesto como un escroto agudo debido adesarrollarse una hemorragia intrapa-renquimatosa. A veces ante un cuadro de inflamación testicular que en un

principio se ha diagnosticado y tratado como una orquiepididimitis, que trasun tiempo de tratamiento no cede, lo primero apensar es en una posible neo-plasia testicular (Fig. 22).

PARAFIMOSIS

Laparafimosis es la estrangulación del glande por medio un anillo prepu-cial fijo en el surco balanoprepucial’9’ 20• Se produce cuando el prepucio este-nótico ha sido forzado a retraerse sobre el glande21. La estenosis prepucialpuede ser debida auna fimosis congénita o secundaria aprocesos infecciososbalano-prepuciales o esclerosis primaria19. El anillo fimótico actúa como untorniquete sobre la base del glande provocando un edema por éstasis linfáti-co y venoso que cada vez dificulta más la reducción del prepucio a su posi-ción normal, pudiendo producir la necrosis posterior por isquemia arterial21.

La parafimosis se puede producir tras la realización de un sondaje o ex-ploración del pene en el que el prepucio no ha sido repuesto en su posiciónnormal tras la maniobra realizada20. En los ancianos es más frecuente la fi-mosis secundaria’9 (Fig. 23A y 23B).

Clínicamente se presenta con tumefacción del pene y en algunos casos condolor del pene en estado de flacidez, siendo su diagnóstico sencillo con la ex-

ploración física.

PRIAPISMO

El término «Priapismo» viene de Priapo, dios de lamitología griega de los jardines y las viñas, patrono de la ciudad de Lampsaco, hijo de Dionisio yAfrodita. Originalmente personificaba la fecundidad del suelo. En época ro-



140 A. Silmi,]. Hennida,]. aVloreno,]. Blázquez, A. Gómez y L. Resel

II

c 5

2 0 >

leen d c

Figura 2 lA—Pieza quiruirgica de abceso testicular.



Síndromes dolorosos agu dos de carácter urológico 141

Figura 21B.—Pieza quirúrgica d e abceso testicular.



142 .4. Silmi,]. Hermida,]. Moreno,]. Blázquez, A. Gómez y L. Resel

Figura 21 c.—Necrosis testicular post orqulepididimitis.



143Síndromes dolorosos agudos de carácter urológico

-26

-28

-2 9

-30

- 3 1

--32--33-- 3 4 - .

. . . .3 5 .

-36 -

— 3 1 -

-38

-39

40

4 1

-42-

Figura 22—Tumor testicular.



144 A. Silmi, ./ Hermida,] Moreno,]. Blázquez Gómez y L. Resel

Figura 23A y 23B.—Parafimosis yreducción manual de l a misma.



146 A. Silmi,]. Herntida, /. .‘Xioreno,]. I3ldzquez, ,cá. Gómez y L. Resel

mos de detumescencia debido a una obstrucción del drenaje venoso bien seafuncional o mecánico. Esto provoca el éstasis sanguíneo enlos cuerpos caverno-sos con un aumento de la pCO2, acidosis e hiperviscosidad sanguínea2 :3 25. 26,27

Se producen alteraciones histopatológicas en los cuerpos cavernosos con-

sistentes en edema del tejido trabecular e infiltrado inflamatorio, leve en lasp r i m e r a s 1 2 h o r a s , p e r o q ue conduce a l e s i ó n c e l u l a r y posterior fibrosis deltejido. A partir de las 48 horas las lesiones son irreversibles, con necrosis,acumulación de coágulos y fibrosis trabecular23 26 . 2 7 ~

Clínicarnente cursa con dolor y con una marcada dureza peneana.

ETIOLOGÍA23 25. 26 . 27 , 28:30

Entre los factores etiológicos del priapismo se diferencian dos grandesgrupos: Primario o idiopático ysecundario.

El priapismo idopático constituye el grupo mayoritario, con una frecuen-cia entre el 30 y el 50% de los casos. Sin embargo esta incidencia está cam-biando rápidamentes en los últimos años debido al uso de las drogas vasoac-tivas ( T a b l a 4 ) .

TABLA 4Etiología del priapismo

1) Idiopático2) Secundario

—Alteraciones heinatológicas: Leucemia, Anemia de células falciformes. Trom-bocitopenia. Talasemia. Policitemia. —Alteraciones neurológicas: EM, Hernia disco, Tabes dorsal. Tx craneal o me-

dular. Mieltis transversa. —Causas locales: Traumatismos, Inflamaciones, Infecciones, Neoplasias, Enf.

Vasculares, Estimulo sexual prolongado. —Enfermedades infecciosas: Parotiditis, Hidrofobia. Tromboflebitis pelviana.

Tularemia, Rickettsiosis. —Trastornos metabólicos: Amiloidosis. Diabetes. Euf. de Fabrv, Nutrición pa-

renteral. — iVíedicarnen tos y drogas: Anticoagulantes. Psicofármacos, Antihipertensivos,

Anestésicos. lIC de drogas vasoactivas.

DIAGNOSTICO27

El diagnóstico clínico no plantea ninguna dificultad, pues la simple ins-pección revela un pene rígido y doloroso. Es necesario un interrogatorioexhaustivo sobre la presencia de episodios previos de erecciones prolongadas



147Síndromes dolorosos agudos de carácter urológizo

y sobre la toma de medicamentos, enfermedades hematológicas, traumatis-

mos, etc... (Fig. 24).En vistas al pronóstico y la actitud terapeútica es necesario hacer el diag-nóstico diferencial entre los dos tipos de priapismo.

1) Gasometría de los cuerpos cavernosos: En el priapismo de alto flujo elresultado del análisis (pH, pCO2, pO2, HCO3 y BE) revela un resultado nor-mal, mientras que en el priapismo de bajo flujo se aprecia bipoxia y acumu-lación de metabolitos ácidos en sangre.

2) Estudio con Doppler: En el de alto flujo habrá un incremento del flujoarterial, mientras que en el de bajo flujo no existe.

3) Cavernosografia: En el de alto flujo aparece tras la inyección de con-

traste un flujo venoso normal, mientras que en el de bajo flujo la salida delcontraste es muy lenta.4) Arteriografi[a pudenda interna: En el de alto flujo se opacifican fácil-

mente los cuerpos cavernosos (fístula arterio cavernosa), mientras que en elde bajo flujo sólo se ven las arterias dorsales y bulbouretrales (Fig. 25).

5) Gammagrafta: En el priapismo de alto flujo la distribución del traza-dor es regular por anibos cuerpos, mientras que en el de bajo flujo la distri-bución está muy disminuida.

Figura24—Priapismo de bajo flujo.



148 A. Siími, J . Hermida, . 1 . Moreoo, 1 . Blázquez, A. Gómez y L. Resel

Figura 25—Arteóograffa ptídenda: Priapismo de alto ¡lujo secundario a jístula post raumálica-

PROSTATITIS

Laprostatitis constituye la infección urinaria más habitual en el varón en-tre la 2 .~ y 4.’ décadas de la vida, representando un 13.9% de las consultasurológicas. Clínicamente existen varios síndromes prostáticos, por lo que esnecesario añadir un segundo término que remarque el presunto factor etioló-gico responsable del mismo. Así las prostatitis se han clasificado en c-t proce-sos (Tabla 5)31:

Prostatitis aguda bacterianaProstatitis crónica bacterianaProstatitis crónica no bacteriana

Prostatodinia

Sin embargo, alcanzar el diagnóstico, indispensable para establecer un co-rrecto tratamiento, es muy complejo en la mayoría de las ocasiones3t.

E s t o s e d e b e fundamentalmente a l a a f i n i d a d d e l o s s í n t o m a s e n t r e l o s di-f e r e n t e s c u a d r o s q ue a f e c t a n a l á r e a u r e t r o - p r o s t a t o - v e s i c u l a r , a l a e s c a s a

aportación del tacto rectal, sólo característico en las infecciones agudas y por




último a las limitaciones de la metodología diagnóstica complementaria debi-do sobre todo ala riqueza de la flora microbiana uretral y alas pecularieda-des anatómicas de la próstata31.

PROSTATITIS AGUDAS

Generalmente están producidas por micoorganismos Gram — (E . Coli,K.lebsiella, Proteus, etc...) y Gram + (Enterococos, Streptococos...) y con me-nos frecuencia Ctilamydias y Ureoplasmas. Estos gérmenes alcanzan y colo-nizan las glándulas prostáticas por vía ascendente desde la uretra posterior32.

C l í n i c a m e n t e s e m a n i f i e s t a por d o l o r p e r i n e o - e s c r o t a l i r r a d i a d o a h i p o-gastrio, fiebre alta y escalofríos y síndrome miccional con polaquinria, esco-zor miccional y disuria que puede, en algunos casos, llegar ala retención deorina32’33.

Anatomopatológicamente se asocia con la inflamación pronunciada deuna parte o de toda la glándula. Se observan de manera característica nume-rosos polimorfonucleares dentro y alrededor de los acinos prostáticos, así como descamación y restos celulares intraductales. También se aprecia inva-sión tisular por parte de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos32’ ~

El diagnóstico suele ser sencillo en casi todos los casos, y está basado fun-damentalmente en la clínica. Las secreciones purulentas intraprostáticas fin-yen espontáneamente hacia la uretra posterior, dando origen a bacteriuriaspersistentes que facilitan la identificación del germen causante. Está total-mente contraindicado la realización del masaje prostático debido al elevado

riesgo de provocar una septicemia por el paso de los microorganismos al to-rrente sanguíneo desde los acinos prostáticos32.

PROSTATITIS CRÓNICA (BACTERIANA Y NO B ACTERIANA).PROSTATODINIA.

Las prostatitis crónicas (bacteriana y no bacteriana) poseen unos sínto-mas clínicos similares, refiriendo los pacientes síntomas irritativos variablesdurante la micción, como disuria, urgencia, polaquiuria, nicturia y dolor va-riable en los genitales y la pelvis. También pueden presentarse molestias eya-

culatorias y hemospermia. Además en ambas los hallazgos físicos explorato-rios son anodinos, con un tacto rectal inespecífico32 ~

La diferencia estriba en que en los pacientes con prostatitis no bacterianano existen antecedentes de infección urinaria documentada y los cultivos sonnegativos a pesar de la existencia de leucocitos y macrófagos cargados de gra-sa en las secreciones prostáticas33.

En la prostatitis bacteriana es característica la presencia de un infección



150 A. Silmi,]. Hermida,] Moreno,] Blázquez, A. Gómez y L. Resel

u r i n a r i a r e c u r r e n t e c a u s a d a por e l mismo pató geno r e s p o n s a b l e d e l a prosta-titis. El microrganismo persiste sin alteraciones en el liquido prostático du-rante el tratamiento con la mayor parte de los agentes antimicrobianos dadoque estos fármacos se asocian con un bajo grado de acumulación en las secre-

ciones prostáticas33.

Existen una serie de factores a los que se puede atribuir la cronicidad delas prostatitis. Estos son32:

1) Factores anatómicos: Los focos de prostatitis se desarrollan fund amen-talmente en el lóbulo posterior de la próstata, lo que se ha relacionado con ladesembocadura de los conductos eyaculadores.

2) Factores obstructivos: Contibuyen al reflujo uretroacinar.3) Litiasis prostática: Consecuencia de la calcificación de los cuerpos ami-

láceos. La presencia de la litiasis supone la existencia de un proceso inflama-torio crónico. Además los cálculos infectados serán el reservorio desde dondelos gérmenes perpetúen la infección de los enfermos.

En la prostatodinia el pacientepresenta síntomas de prostatitis sin antece-dentes de infección urinaria, ausencia de patógenos en los cultivos y secrecio-nes prostáticas generalmente normales. El paciente tipo es un varón de me-diana edad o joven con signos y síntomas variables miccionales, pero que so-bre todo refiere dolor de distribución pelviana. Los hallazgos físicos yneurológicos son normales, salvo contracción del esfínter anal con dolor alapalapación en el tacto r e c ta l3 ~ 3 .

El diagnóstico de estas tres entidades precisa métodos más complejos, te-niendo que recurrir amás de uno de ellos en la mayoría de los casos3t 32

—Cultivo fraccionado: También llamado técnica de Stamey, se basa en laobtención de muestras de las fracciones inicial y media de la orina por sepa-rado, se realiza acontinuación un masaje prostático recogiéndose la secreciónprocedente de la glándulay por último se recogera la orina postmasaje, reco-giéndose en total 4 muestras3t 3 -~ .

La interpretación de los resultados será34:

• Uretritis: Sólo existen gérmenes en la muestra 1 y hay síntomas.• Infección urinaria vesical: Se encuentran más de 100.000 gérmenes/mi

en todas las muestras de orina o en la muestra 2 .

• Prostatitis: Son negativos los cultivos de las muestras 1

y 2 y es positi-yo el de la secreción prostática y/o el de la muestra postmasaje.

—Cultivo de semen: La porción de origen prostático en el semen repre-senta un 30% del mismo, lo que le convierte en un medio idóneopara evaluarla capacidad funcionante de la próstata, ya quedurante la eyaculación ésta secontrae de forma generalizadavertiendo el contenido de sus aciis ala uretrap r o s t á t i c a 3 1 .




—Citología exfoliativa prostática: La infección intraprostática produceuna reacción inflamatoria intensa que es detectable mediante estudios citoló-gicos de la secreción prostática, orina postmasaje y semen. Esta se basa en elreconocimiento de polimorfonucleares, histiocitos, macrófagos, linfocitos y

células plasmáticas:~l.—Ecografía: Facilita el estudio morfológico de la próstatay las vesículasseminales, sobre todo si se realiza mediante transductores transrectales. Exis-ten varios signos ecográficos que no son exclusivos del proceso, observándo-se aumento de tamaño de la próstata, asimetría de los lóbulos, incremento deldiámetro de los plexos venosos periprostáticos, nódulos hiperecogénicos enla glándula periférica, litiasis intraprostática, halo periuretral, engrosamientocapsular, etc.. • 3 1

—Estudio bioquímico: Está limitada por la dependencia hormonal de lasecreción prostática y por el elevado número de falsos negativos3t.

—Biopsia prostática: Esta técnica no es de uso habitual ya que el cuadrohistológico puede llevar a confusión y el cultivo del tejido es susceptible decontaminación:hí.

__Estudio urodinámico: Sirve de diagnóstico en el caso de prostatodinia,prostatosis o mialgia del suelo pelviano, en los que la pruebas anteriores hanresultado negativas31.

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