Sindrome de abstinencia alcoholica 2015
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*En EEUU 7% de la población abusa o es dependiente del alcohol
*El 24% de los pacientes que ingresan al servicio de emergencia por ambulancia sufren alcoholismo
*Un 21% de admisiones en UTI son resultado de complicaciones del alcoholismo
Am. J. of Emerg. Med. 2013 (31) : 734
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*En EEUU 85.000 muertes por año
*El 8% de los pacientes internados en hospitales generales desarrollan síndrome de abstinencia
*Morbimortalidad relacionada a accidentes, suicidios, abuso familiar.
Crit. Care Clin. 2012 (28) : 549
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*El síndrome de abstinencia alcohólica aumenta la morbilidad y mortalidad de enfermedades coexistentes y prolonga la duración de las admisiones hospitalarias
EMP Vol 17 N°6 2015
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*En Argentina 2.500.000 de personas involucradas en problemas de abuso y dependencia del alcohol
*Alcohol involucrado en: 94% de los internados por accidentes de
transito 89% de los internados por accidentes de
trabajo 68% de los enfermos del SNC
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SINDROME DE ABSTINENCIA
*Criterios de abuso por edad (Argentina)
Años 16-34 35-65Cerveza 10,5% 1,7%Vino 8,7% 5%Bebidas fuertes 3,3% 1,2%Total 22,5% 7,9%
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SINDROME DE ABSTINENCIA
*Dependencia por edad (Argentina)
Años 16-34 35-65
Dependencia 12,9% 4,9%
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Equivalencias de “un trago” de alcohol (grs.)
Cerveza 4,5% 1 lata 350cc 15,5 Vino 11% 1 vaso 150cc 16,5Destiladas 40% 1 medida 40cc 16
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Según la OMS consumo inocuo:
Adulto varón < 65 años < 4 tragos x vez < 14 tragos x sem.Adultos > 65 años yMujeres < 3 tragos x vez < 7 tragos x sem.Valores menores si hay comorbilidad
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Recomendación de no tomar en: Niños Adolescentes Ancianos Embarazadas Abstemios( no recomendar para prevención
cardiovascular) Conductores (“alcohol cero”)
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Alcoholismo = enfermedad Crónica y progresiva Sin restitución ad integrum Con signos y síntomas conductuales al
comienzo y médicas secundarias Marcada por dependencia psíquica y física Con períodos de abstinencia y recaídas
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Trastornos inducidos por el alcohol:*Intoxicación alcohólica*Síndrome de abstinencia*Demencia*Psicosis*Trastornos de ansiedad*Trastornos del sueño*Trastornos del estado de ánimo*Otros
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Asociaciones: ALCOHOL
TRAUMA ADICCIONES
CONDICIONES MEDICAS
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Complicación aguda del alcoholismo crónico - Paciente con dependencia
*Es un cuadro desde un espectro menor hasta con complicaciones mortales
*El síndrome de abstinencia severo es una emergencia médica
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Es un estado de hiperexcitabilidad del SNC que ha estado expuesta cronicamente al etanol y se manifiesta cuando desciende su concentración bruscamente en sangre y en el SNC por suspensión o reducción de su ingesta
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICABASE NEUROFISIOLOGICA
+El GABA es un neurotransmisor inhibidor+El Glutamato es un neurotransmisor excitador+El etanol potencia la acción del GABA y
antagoniza la acción del glutamato+Resultado final : depresor del SNC+La tolerancia se produce por disminución de
los receptores GABA(A) y aumento de los del glutamato
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICABASE NEUROFISIOLOGICA
+El etanol interactúa con el receptor benzodiazepina / GABA(A)
+Durante la abstinencia aumenta la función del Glutamato y disminuye la del GABA
+Balance hacia la excitación del SNC
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICABASE NEUROFISIOLOGICA
+La activación simpática induce liberación de noradrenalina: temblor, HTA, taquicardia y diaforesis
+La benzodiazepinas aumentan la afinidad del GABA al receptor GABA(A)
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Puede iniciarse desde 6-7 hs. desde la última ingesta hasta varios días posteriores en ocasiones.
*Lo más común dentro de las 24 - 48hs. de la última ingesta
*Puede aparecer en un alcohólico no diagnosticado después de su internación por otra causa
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*El inicio de los síntomas depende de varios factores: Genéticos Frecuencia de ingesta Historia previa
*Algunos pacientes con historia de consumo no desarrollan ningún síntoma de abstinencia alcohólica al suspender el consumo
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Síntomas leves o precoces:*Hiporéxia, náuseas, vómitos, malestar
abdominal y diarrea
*Taquicardia, HTA, temblor leve, diaforesis
*Irritabilidad, hostilidad, inquietud, agitación leve, reactividad exagerada
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Síntomas leves o precoces: (cont.)*Insomnio, pesadillas
*Incapacidad para concentrarse
* Disminución de la atención, memoria y otras funciones mentales superiores
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Síntomas graves o avanzados:*Temblor, sudoración profusa, taquicardia y
agitación mayor*Síndrome confusional agudo*Alucinaciones visuales o táctiles, amenazantes
por su naturaleza*Ideas delirantes*Crisis convulsivas generalizadas
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Subtipos o estados:
Hiperactividad adrenérgica Convulsivo Alucinatorio Delirium tremens
Puede desarrollar un subtipo, varios o todos simultáneamente
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Síntomas Tipo A: Relacionados al GABA: excitación, ansiedad
*Síntomas Tipo B : Relacionados a la actividad adrenérgica: temblor,
fiebre, taquicardia, HTA
*Síntomas Tipo C : Exceso dopaminérgico: alucinaciones, confusión
N Engl.J. Med. 2012:367:25
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICAFactores de riesgo para desarrollar la abstinencia alcoholica:
*Historia personal de síndrome de abstinencia alcohólica o delirium tremens*Historia familiar de síndrome de abstinencia alcohólica o delirium tremens*Alteraciones metabólicas : (ALT > 50 UI/L, cloro < 96 mEq/L, K < 3,6 mEq/L)*Alcoholemia al momento de la internación > 150 mg%
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICAFactores de riesgo para un curso severo de la abstinencia alcoholica:*Episodios previos que requirieron detoxificación, incluyendo convulsiones o delirium*CIWA-Ar > 10*Edad avanzada*Sexo masculino*Alcoholemia detectable en la admisión*Comorbilidades: hepatopatía alcohólica, co-intoxicaciones, trauma, infecciones, sepsis*Alto consumo diario de alcohol*Función hepática anormal*Uso previo de benzodiazepinas
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Delirium tremens
En el 5% de los pacientes con síndrome de abstinencia hospitalizados
Mortalidad del 2-3 %
Mortalidad del 10% en no tratados
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Delirium tremens: factores de riesgo: Historia de alto consumo de alcohol Historia de Delirium Tremens Edad > 30 años Presencia de enfermedad concurrente Presencia de síndrome de abstinencia con niveles
altos de alcoholemia Síndrome de abstinencia que se presenta posteriores
a las 48hs. de la última ingesta
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Delirium tremens
Hipovolemia: diaforesis, vómitos, taquipnea e hipertermia Hiperventilación Alcalosis respiratoria Disminución del flujo sanguíneo cerebral Hipokalemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Delirium tremens: Causas de muerte: Arritmia – IAM – Aspiración -- Rabdomiolisis Complicación de enfermedad médica Enfermedad asociada no diagnosticada!!
Mayor mortalidad en: Añosos Enfermedad pulmonar previa Temperatura > 40° Enfermedad hepática
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICACRITERIOS ( DIAGNOSTICO)
Dos o más de las siguientes:*Hiperactividad autonómica: taquicardia, HTA,
diaforesis*Aumento del temblor en manos*Insomnio*Nauseas o vómitos*Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditivas*Agitación psicomotriz*Ansiedad*Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Causas asociadas a la supresión del alcohol: BUSCAR SIEMPRE!!*TEC / hematoma subdural*Encefalopatía de Wernicke*Infección: respiratoria, PBE, meningitis, IU, celulitis, etc.*Hemorragia digestiva alta*Insuficiencia hepática*Pancreatitis aguda*Hepatitis alcohólica*Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas*Enfermedad cardiovascular: IAM, ICC, Arritmias*Falta de acceso
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Estudios complementarios orientados según sospecha*Hemograma *Estado acido base*Glucemia, ionograma, magnesemia, calcemia, fosfatemia*Urea, creatinina, sedimento urinario*Alcoholemia*Drogas de abuso: en orina*CPK, amilasa, lipasa*Hepatograma, TP*Rx de torax*ECG*EAB*Tac de cerebro*Cultivos
![Page 38: Sindrome de abstinencia alcoholica 2015](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042509/589cf0b11a28abcc258b4e4f/html5/thumbnails/38.jpg)
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICAFACTORES DE RIESGO PARA SINTOMAS GRAVES:
CONVULSIONES Y D. TREMENS
*Enfermedad médica o quirúrgica concomitante*CIWA-Ar >15*Edad avanzada*Delirium tremens previo*Convulsiones previas*Tiempo transcurrido desde la última ingesta*Gravedad de la dependencia al alcohol*Hipotensión arterial *Taquipnea *Urea elevada *Albumina baja
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Escala de CIWA-Ar(Clinical Institute Withdrawal Asessment for Alcohol revised)
*Es el instrumento mejor validado (no en servicios de emergencia) para medir gravedad (no diagnóstico)de los síntomas y orientar el tratamiento
*Realizarlo 3 veces al día cuando el tratamiento es a dosis fijas y cada hora para regímenes horarios
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
CIWA-Ar: 0 a 7 puntos en cada área según intensidad
*Nauseas y vómitos *Disturbios táctiles*Disturbios auditivos *Disturbios visuales*Cefalea, sensación de plenitud de la cabeza*Orientación y alteración del sensorio*Temblor *Sudor paroxístico*Ansiedad *Agitación
![Page 41: Sindrome de abstinencia alcoholica 2015](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042509/589cf0b11a28abcc258b4e4f/html5/thumbnails/41.jpg)
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
CIWA-Ar:
< de 8 y ausencia de desorientación o alucinaciones: abstinencia leve
8 -15: abstinencia moderada
>15-20: abstinencia severa
N Engl J Med 2014;371:2109-13.
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Conductas terapéuticas:
Abstinencia leve: Tiamina y cuidados generalesAbstinencia moderada y severa: Idem,
tratamiento horario con benzodiazepinas hasta llegar a <8 puntos o por síntomas
![Page 43: Sindrome de abstinencia alcoholica 2015](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042509/589cf0b11a28abcc258b4e4f/html5/thumbnails/43.jpg)
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Objetivos del tratamiento:
Evitar su progresión en gravedad
Atenuar los síntomas: tranquilo y despierto
Tratar los trastornos médicos asociados
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO GENERAL
RECORDAR:
DESHIDRATACION
DISTURBIO DEFICITELECTROLITICO DE TIAMINA
![Page 45: Sindrome de abstinencia alcoholica 2015](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042509/589cf0b11a28abcc258b4e4f/html5/thumbnails/45.jpg)
SINDROME DE ABSTINENCIATRATAMIENTO GENERAL
Disturbios hidroelectrolíticos:
*Hiponatremia: más frecuente en tomadores de cerveza, es crónica. No hacer corrección rápida. Se restablece con hidratación.
*Déficit de potasio
*Déficit de magnesio (dar 2grs./d) y fósforo.
*Plan de hidratación amplio en general- soluciones isotónicas
*Prevenir broncoaspiración: No dar alimentación por boca. Cabecera elevada!!
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICADIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
*Toxisindromes: simpaticomimético, anticolinérgico, serotoninérgico
*Alucinosis alcohólica*Infecciones: sepsis, meningitis, encefalitis*Tirotoxicosis*Síndrome neuroléptico maligno*Golpe de calor*Psicosis aguda*Síndrome de abstinencia a benzodiazepinas,
barbitúricos y baclofeno*Hipoglucemia
![Page 47: Sindrome de abstinencia alcoholica 2015](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042509/589cf0b11a28abcc258b4e4f/html5/thumbnails/47.jpg)
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICAMEDIDAS GENERALES
*Contensión física*Iluminación tenue*Tiamina Siempre por vía parenteral EV o IM Dosis inicial 100mg*Corregir factores de excitación: retención urinaria,
hipoxia, dolor ,etc.*Profilaxis de TVP-TEP si hay inmovilización
prolongada
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICACONVULSIONES
*Usualmente dentro de las 24 - 48hs. de la suspensión de la ingesta con cualquier grado de severidad
*Alto riesgo: Historia de convulsiones en síndrome de
abstinencia previo Alto consumo de alcohol Múltiples detoxificaciones previas
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICACONVULSIONES
*Pensar otras causas asociadas:
*TEC previo: convulsiones parciales en 51% de los que abusan de alcohol
*Hipoglucemia *Disturbios electrolíticos *Infecciones del SNC *Hemorragia intracraneal traumática *Uso de drogas ilícitas
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICACONVULSIONES
*Las causadas por el síndrome de abstinencia responden y se previenen con benzodiazepinas y no responden a la fenitoina!
*La fenitoina se puede usar para convulsiones de otras causas
![Page 51: Sindrome de abstinencia alcoholica 2015](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042509/589cf0b11a28abcc258b4e4f/html5/thumbnails/51.jpg)
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Cuando solicitar TAC de cerebro:
*Primera convulsión en abstinencia *Déficit focal o deterioro del examen neurológico *Cambio en el patrón previo de convulsiones *Sospecha de trauma
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*Benzodiazepinas:Drogas de elección Mejoran los síntomasPrevienen las convulsiones y el delirium tremensSon más eficaces las de acción prolongadaDe acción corta en: insuficiencia hepática con
hipoalbuminemia o TP prolongado o EPOC con retención de CO2
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*Las benzodiazepinas se unen a receptores GABA reforzando el efecto GABA, aumentando la permeabilidad al cloro, produciendo hiperpolarización neuronal (disminución de la excitabilidad) y logrando su estabilización.
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*En forma horaria:Lorazepam 2 - 4 mg VO o 1- 2 mg EVDiazepam 10 - 20 mg VO o 5 – 10mg EV
Se repite la dosis hasta llegar a un CIWA-Ar < 10 o llegar a 8 dosis. Si no se logra control usar medicación adicional
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*En forma fija: (no recomendada)
Lorazepam 2 mg cada 6hs, 4 dosis, seguida de 1mg cada 6hs, 8 dosis
Diazepam 10 mg cada 6hs, 4 dosis, seguida de 5 mg cada 6 hs, 8 dosis
Si con la medicación anterior no se logra controlar, usar medicación adicional
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SINDROME DE ABSTINENCIATRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Ventajas del régimen horario:
*Reduce la duración del tratamiento*Reduce la cantidad de medicación*Disminuye la probabilidad de sedación excesiva
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*”Tratamiento gatillado por los síntomas”:
Para síndromes de abstinencia con CIIWA-Ar > 8
Benzodiazepinas EV
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Delirium tremens:
Diazepam 10 mg. EV. O Lorazepam 2 mg. EV Reevaluar a los 10-15 min. Si hay mejoria pero CIWAR > 8 continuar :diazepam o lorazepam en igual dosis según CIWARSi no hay mejoria dar dosis en escala ascendente:Diazepam 20 mg. 50 mg., 100 mg. EV cada 15 min.O Lorazepam 4 mg. 8mg.16 mg. EV cada 20 – 30 min.
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Esquema de descenso luego de las 24hs iniciales:Lorazepam:Día 2 2mg/1mg/2mgDía 3 1mg cada 8hsDía 4 1mg cada 12hsDía 5 1mg/díaDía 6 nada
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
*Delirium tremens refractario: Efecto «clase»: algunos pacientes no logran control de síntomas con benzodiazepinas solas.
Este fenomeno está asociado con episodios repetidos de síndrome de abstinencia que incrementan su severidad y resistencia al tratamiento.
Se piensa que se debe a alteraciones permanentes en los neurotransmisores y receptores.
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
*Delirium tremens refractario: Falta de control de síntomas severos en la primera hora con dosis > 50mg de diazepam o >10 mg de lorazepam o > 200mg de diazepam o > 40 mg de lorazepam en 3 – 4 hs.
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
*Delirium tremens refractario:Alternativas: con vía aérea avanzada: SIR con propofol Fenobarbital: 65-260 mg EV lento cada 15-30 minutos
hasta el control de los síntomas(dosis máxima 260 mg) o Propofol: 0,25-2 mg/kg ( 20-40 mg cada 15-30 minutos)
EV lenta o intubar e infusión EV : 0,25-5 mg /Kg/hora Ketamina: 0,3 mg/Kg/h EV por 24 hs seguido de 0,15
mg/Kg/h por otras 24 hs.
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*Se utiliza la vía oral salvo contraindicación o delirium tremens
*Importante es el control de la frecuencia respiratoria, en particular cuando se usa benzodiazepinas por vía EV
Diazepam velocidad máxima EV 5 mg/minuto Lorazepam velocidad máxima EV 2mg/ minuto
*NO OLVIDAR diagnosticar y tratar la causa o la condición clínica concomitante
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ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
*Déficit de tiamina por disminución de la ingesta y absorción y aumento de la excreción
*Cuadro clásico: +Delirium +Ataxia +Oftalmoplejia ( nistagmus horizontal, parálisis
del recto externo y de la mirada conjugada). Suele ser bilateral
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ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
*Formas atípicas de presentación: -Disturbio de la memoria, nistagmus, trastorno
de la marcha -Superposición de intoxicación leve o delirium
tremens -Demencia de Korsakoff previa*Sin tratamiento: 20% de mortalidad y en el
75% se produce un síndrome de Korsakoff
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ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
*Tratamiento: TiaminaAnte la sospecha: 500 mg tres veces al día por
tres días EVAnte paciente con riesgo aumentado: 250 mg
tres veces al día por 3 a 5 días EVPara prevenir en paciente ambulatorio
200mg/día 5 días IMNO SIRVE LA ADMINISTRACION ORAL
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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICACOMORBILIDAD PSIQUIATRICA
Enfermedad bipolarDepresiónManía( aumento de riesgo de suicidio)DepresiónTrastornos de pánicoEsquizofreniaOtras drogas de abuso
![Page 71: Sindrome de abstinencia alcoholica 2015](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042509/589cf0b11a28abcc258b4e4f/html5/thumbnails/71.jpg)
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICASEGUIMIENTO AL ALTA
CLINICO
PSIQUIATRICO SOCIAL
ALCOHOLICOS ANONIMOS