Sigo gordo postbariatrica ace agosto 2013
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Transcript of Sigo gordo postbariatrica ace agosto 2013
Dra. Lina Patricia Pradilla S.
MD internista – endocrinóloga
Bucaramanga, 23 de agosto de 2013
Conflictos de interés
• Conferencista:
• Novartis
• Novonordisk
• Sanofi- Aventis
• Investigación
• MSD
• Sanofi-Aventis
• Educación Médica Continuada• Abbot
• Elly – Lilly
• Boehringer
• Merck-Serono
• Novartis
• Novonordisk
• Sanofi Aventis
• Synthesis
• Tecnofarma
Empecemos por el comienzo…
La principal causa
por la que llegamos
a obesidad es
ingesta calórica
mayor que gasto
energético
Causas secundarias
de obesidad??? La
minoría
Recomendaciones postbariátrica
Coma despacio y mastique bien.
Pare de comer cuando se sienta lleno. Se sentirá lleno mucho más temprano por que suestómago es más pequeño.
Consuma comidas sanas, ricas en proteínas y bajas en grasa y calorías.
Evite comer y tomar líquido al tiempo. Espere30 minutos después de comer para tomaragua u otra bebida.
Evite alimentos azucarados.
Evite comidas líquidas que son ricas en calorías, como los helados.
UptoDate 2013. Recomendaciones a pacientes
Por qué es un problema?
Prevalencia de obesidad ha aumentado
24% en EEUU entre 1999 y 2004
Se han realizado 200.000 cirugías en
2009 con un costo de $5.000 millones
de dólares
LA CIRUGÍA NO ES GARANTIA DE
ÉXITO
Se espera una reganancia de peso 20-
25% del peso perdido a los 10 años.
JCEM 2010;95:4823
JAMA 2006;295:549
Reganancia de peso
Definición arbitraria= reganancia del
50% del peso perdido
Prevalencia del 7 al 50%
Pérdida del seguimiento dificulta
cuantificar la verdadera prevalencia
Reganancia significativa revierte o
reduce las mejorías en las
comorbilidades de la obesidad
Am J Surg 1996;171:74
Obes Surg 2008;18:648
Causas y prevención de
Reganancia de pesoCausas
No adherencia a recomendaciones dietarias y de estilo de vida
Factores psicosociales (variaciones en respuesta a la cirugía)
Falla quirúrgica
Prevención
Optimizar criterios de selección de pacientes***
Expectativas preoperatorias realistas
Consideración de beneficios de bypass vs. Procedimientos restrictivos
Adherencia a consultas agendadas
***A quién ofrecer cirugía
bariátrica?
IMC ≥40kg/m2 con o sin comorbilidades
IMC ≥35kg/m2 y meta de reducción de peso para mejorar los factores de riesgo CV (grado A, BEL 1)
IMC ≥30kg/m2 y meta de reducción de peso para mejorar factores de riesgo CV (grado B, BEL 2)
IMC ≥30kg/m2 y meta de control glucémico en DM2 con y mejorar marcadores de RCV (Grado C, BEL3)
Endocrine Practice 2013;19:536
Causas de reganancia
Diarios de comidas muestran que la ingesta calórica se reduce después de cirugía pero aumenta 1-2 años después, coincidiendo con la reganancia
Participación discutida de señalización de ghrelina, GLP-1, péptido YY 3-36 en relación apetito/saciedad
Disminución de peso lleva a disminución de gasto calórico, proporcional a reducción en masa magra
Influye el tipo de cirugía?
Problema mecánicos por ej. La
dilatación del estómago puede alterar la
señal de saciedad en los
procedimientos netamente restrictivos
Mecanismos adaptativos intestinales
Es mas frecuente la reganancia en los
procedimientos restrictivos que en los
que tienen algún componente
malabsortivo.
Prevención de reganancia
Equipo quirúrgico capacitado y certificado
Enfoque multidisciplinario postoperatorio que incluye nutrición, actividad física, terapia comportamental y terapia farmacológica
Determinar si la manipulación quirúrgica del TGI sigue anatómicamente intacta (ejausencia de fístula gastrogástrica post Y de Roux, integridad de banda ajustable, etc)
JCEM 2010;95:4823
Actividad física de al menos 150min a la
semana
Disminuir carga glúcemica
Mantener diarios de comidas y
monitorizar peso corporal
Se desaconseja Cx revisión en
pacientes con cx malabsortiva con
revisión de bolsa gástrica normal
JCEM 2010;95:4823
Obes Surg 2008;18:43
Surg Obes Relat Dic 2007;17:1492
Manejo Nutricional
postoperatorio
Incluir 60-120gm/día de proteína en
todos los pacientes para mantener
masa magra
Suplementación de vitaminas y
minerales para los sometidos a
procedimientos restrictivos
Monitorización clínica y paraclínica
períodica
Endoc Pract 2013;19:337
Endosociety Guidelines 2010
Ingesta de proteínas
Malnutrición= Albúmina menor de
3.5gm/dl
5-13% en Y-Roux y 3-18% en DBP
Tasa de hospitalización 1% por año
Generalmente 3-6 meses postCx
Proteína al desayuno es crítica para la
regulación del apetito y la ingesta diaria
de comida.
Obes Surg 2004;1:165
Surg Clin NA 2001;81:1181
Endocrinol Metab Clin NA 31995;32:437
Suplementación de proteínas
Concentrados derivados de proteína
entera: leche, soya, huevos
Concentrados derivados de colágeno
solos o en combinación con proteína
completa
Dosis de uno o mas a.á no esenciales
Híbridos de proteína entera o derivados
de colágeno y dosis de a.á
Nutr Clin Pract 2003;18:141
Vitaminas y minerales
Citrato de calcio, con comidas en dosis
de 1200 a 2000mg/d de calcio elemental
Vitamina D: se recomienda medición
prequirúrgica
Multivitamínico 1-2 v/día masticables. Si
no los prenatales funcionan bien
Vitamina B12 evidencia el déficit 30%
pacientes 1 año después de Cx
malabsortiva
B12
Suplementar desde los primeros 6m postqx
Oral: 350mcg/día
Presentaciones sublinguales, nasales no se han estudiado adecuadamente, pero se sugiere que 500mg logran suplir
Intramuscular 1000mg c/3 meses
Otros suplementos
Folato 400ug/día
Hierro especialmente en mujeres con menorragia Acompañado de vitamina C
Recordar: calcio disminuye hasta 60% absorción de hierro
Vitaminas liposolubles que se pierden por esteatorrea: rash eczematoso, alteraciones en INR
Tiamina en casos de manifestaciones neurológicas: endovenosa
Endosociety Guidelines 2010
Y además de buenos
consejos? Estudio
retrospectivo en Brasil: 15 pac con Liraglutide entre 1.8 y 3mg/d por 28 semanas
CX= 34 kg, RG=14kg LIRAGLUTIDE= peso promedio fue 100 ± 18 vs 93.5 ±17kg
Rev Coleg Brasil Ciruj 2013;40:191
http://es.slideshare.net/lpras33/