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Terapia Hídrica InicialDr. Gustavo R. Dr. Gustavo R. PiPiññeroeroBahia Blanca, Argentina

Abril 2006Iº Congreso Interamericano

de Medicina de Emergencias

[email protected]


Síndrome de Shock

"El shock es un estado en que la incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusión celular adecuada determina una reducción en el

aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos." (Hollenberg y Parrillo, 1998).

Shock: Terapia Hídrica Inicial

Es una condición médica


Resucitación Inicial en Emergencias

• Intenta minimizar los daños de la hipoperfusión• Debe ser rápida.• Se basa en los datos fisiopatológicos iniciales• Debe comenzar simultáneamente con el diagnóstico

De la resucitación inicial depende el pronóstico del paciente



Randall C. Wetzel and R. Cartland Burns, Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11 (Suppl.)

La Tríada de la Muerte



• Restaurar el volumen intravascular.• Corregir las alteraciones de la perfusión.• Evitar la Hipotermia.• Evitar los trastornos de la coagulación. •• Evitar el SRIS y SDMO.Evitar el SRIS y SDMO.

Objetivos en el Tratamiento



Reposición de volumen“Es la herramienta terapéutica más importante en la resucitación hemodinámica de la Hipovolemia y de las situaciones que producen “Respuesta Inflamatoria Sistémica”




Cristaloides Sangre Coloides

COLOIDES ARTIFICIALES COLOIDES NATURALES

GELATINAS

DEXTRANOS

ALMIDONES

ALBUMINA

SF HSRL GRS SE

Fluidos para reposición de volumen



Sangre – Globulos rojos sedimentados• La sangre es un recurso limitado• Transfusión de elementos no deseados• Deteriora la función del endotelio a través de la obstrucción de la

microcirculación y la alteración del óxido nitroso por la Hb libre.• Produce inmunomodulación• Aumenta el riesgo de infección y de fallas humanas en su manejo.• Se utiliza cuando queremos mejorar el transporte de O2• No indicada con Hb > 9 g/dl y casi siempre cuando es < 6 g/dl.• Entre 7 y 10 g/dL, evaluar en forma individual (Ej pc. Con

enfermedad coronaria)• Shock hemorrágico grado III - IV



Cristaloides isotónicos• Lo bueno:

– No tóxicos, seguros, arreactivos– SF y RL ampliamente utilizados, igual de efectivos– Económicos

• Lo malo

– Edema Tisular (pulmonar y periférico)– Fracaso Renal Agudo– Progresión del shock

• Lo feo:

– Sólo el 1/3 del volumen administrado queda en el intravascular aumentando en forma importante el líquido intersticial

– Necesidad de grandes volúmenes para remontar la situación hemodinámica.– SF grandes volúmenes llevan a acidosis hiperclorémica– RL grandes volúmenes hipotonicidad plasmática



Composición de Cristaloides Isotónicos

ElectrolitosElectrolitos Salino 0,9%Salino 0,9% RingerRinger LL RingerRinger PlasmaPlasma

NaNa++ 154154 130130 147147 140140ClCl-- 154154 109109 155155 102102KK++ -- 44 44 44

CaCa++++ -- 33 44 4,64,6LactatoLactato -- 2828 -- 11OsmOsm.. 308308 273273 309309 290290

¿Solución fisiológica?

¿Cristaloide isotónico?



Cristaloides hipertónicos• Lo bueno:

― Expansión de volumen extracelular muy efectiva― Disminuye el agua tisular (cerebral y extracerebral)― Efecto ligeramente inotrópico― Disminuye las resistencias periféricas― Disminuye la PIC y mejora el FSC

• Lo malo

– Hiperosmolaridad– Corto efecto– Insuficiencia renal– Hemorragia Cerebral – Mielinolisis Pontina– Edema Pulmonar

• Lo feo:

– Hipernatremia e Hipercloremia - Acidosis Metabólica - Hipokaliemia



Tipos de Salino HipertónicoSalinoSalino

3%3%SalinoSalino

5%5%SalinoSalino7,5%7,5%

SalinoSalino0,9%0,9%

517517 860860 12931293 154154

OsmolaridadOsmolaridadmOsmmOsm/l/l

NaNamEqmEq/l/l

++

10341034 17241724 25862586 308308



Coloides

• Coloides: La mayoría del volumen administrado queda en el

intravascular.La actividad oncótica de los coloides atrae agua

del intersticio hacia el intravascular

• Lo bueno:

― Mayor expansión y persistencia en el intravascular― Reducen el tiempo de reanimación― Reducen los volúmenes de líquidos administrados― Pueden mejorara el transporte de O2― Mejoran la contractilidad cardiaca y el gasto cardíaco

• Lo malo:

― Reacciones alérgicas― Trastornos en la coagulación― Acumulación en Sistema retículo endotelial― Alteración de la tipificación hematológica― Potencial transmisión de enfermedades

• Lo feo:

– Costo elevado



Por pertenecer a una misma familia…¿Todos los parientes son iguales?




• Coloide natural – alto costo• Aporta el 75 – 80 % de la presión coloidosmótica del plasma• Reacciones alérgicas similares a la transfusión de hemoderivados• Permanencia en el intravascular 24 horas• Hipocalcemia

• Propiedades proinflamatorias

• Afecta la coagulación, inhibe la función plaquetaria

• Si hay fuga capilar facilita la formación de edemas

• Se ha demostrado la asociación entre albúmina y alta mortalidad

• Reacciones anafilácticas (0.01%)

• Riesgo de encefalopatía espongiforme

Albúmina


COLOIDES SINTETICOS

Gelatinas(1915)

Dextranos(1947)

HES (1974)6% HES 450 / 0.7

HES (1978)6% HES 200 / 0.6

HES (1980)6% / %10 HES 200 / 0.5

HES (1999)6% HES 130 / 0.4

84 años de evolución





• Derivadas de colágeno bovino• Isooncóticas• Efecto expansor breve (2 – 3 hs)• No alteran la determinación del grupo sanguíneo• No alteran coagulación o adhesividad plaquetaria.• No afectación renal• No se acumula en el organismo• Reacciones anafilácticas (0.34%)

• Riesgo de encefalopatía espongiforme

Gelatinas (poligelina, GFM, oxipoligelina)



Dextranos (40, 70) • Polisacarido monocuaternario• Beneficio probado en la prevención TVP• Mejoría de la microcirculación• Alteran la tipificación del grupo sanguíneo

• Alteran coagulación, reducen el factor VIII

• Riesgo de nefropatía obstructiva

• Reacciones anafilácticas (0.27%)



Almidones• Molécula similar a la del glucógeno• Solución polidispersa de amilopectina etoxilada• Vida media variable (los de última generación 4 -6 hs) • Mejoría la reología sanguínea y la microcirculación• No presentan propiedades proinflamatorias• Capacidad de expansión similar o mayor a los dextranos• Reducción de los efectos sobre la coagulación • No hay datos que avalen afectación renal• Reacciones anafilácticas (0.05%)



Almidones• ¿Como leer los almidones?

Ejemplo: 130 / 0,4 / C2/C6

Peso Molecular 130.000

Grado de hidroxietilación (%)

Patrón dehidroxietilación



Almidones• ¿Qué significado tiene leer los almidones?

Ejemplo: 130 / 0,4 / C2/C6PM Grado

de HE

Patrón dehidroxietilación

• Determina el efecto volémico• La acumulación en plasma y tejidos

• Retrasa la degradación por parte de la α - amilasa• Tiempo del efecto de acción



AlmidonesConcentración PM Grado de

HEPatrón

HEEfecto

6% 70 0,5 4/1 2-3 horas

6% 130 0,4 9/1 6 horas

6% 200 0,5 5/1 6 horas

6% 200 0,5 6/1 6 horas

10% 200 0,5 5/1 6 horas

10% 200 0,5 6/1 6 horas

6% 200 0,62 9/1 12 horas

6% 450 0,7 9/1 24 horas

6% 450 0,7 9/1 24 horas


FLUIDOTERAPIA Y EFECTO VOLEMICOVolemia Infusión A los 30 minutos

PRODUCTODextrosa 5% 5000 ml 1000 ml 80 ml

Ringer Lactato 5000 ml 1000 ml 200 mlSolución Fisológica 5000 ml 1000 ml 325 ml

Dextran 40 5000 ml 1000 ml 1000 mlGelafundin 5000 ml 1000 ml 1000 ml

Voluven ® HES 130/0,4 5000 ml 1000 ml 1000 mlHaemaccel ® 5000 ml 1000 ml 700 ml



La evidencia…



• “Los metanaálisis del uso de coloides en cuidados críticos presentan conflictos debido a la heterogeneceidad en los criterios de ingresos a los estudios, variedad de técnicas de análisis y un gran estudio prospectivo sugiere una influencia neutra de los coloides en los resultados clínicos”.


Coloides (Art. Rev) – Abner Lozano Losada – Rev Col Anest 33: 115, 2005


¿Qué puntos finales se deben elegir para determinar la estrategia “ideal” para el reemplazo del volumen?

• Aunque muy utilizados en los estudios “los signos clínicos de hipovolemia” son inespecíficos y poco sensibles.

• Queda poco claro si la mortalidad deber ser el punto final paracomparar distintas estrategias de reemplazo de volumen.

• Nuevos conceptos como el desarrollo de SIRS, SDMO (IRA, falla renal), etc. deberían ser tomados en cuenta como punto final.


Líquido intracelular (29 l)

LíquidoIntersticial

(9 l)Plasma

(3 l)

CélulasSanguíneas (2 l)

Agua corporal total

Dextrosa al 5%

SF o RL

Coloides


GRS

Recapitulando…


Coloides versus cristaloides


Coloides y cristaloides


CRYCO StudyPreferred plasma volume expanders for critically ill patients: results of an International Survey

31 países - 114 centros - 5.811 ingresos en UCI1.035 pacientes (18 %) en shock

INDICACIÓN PARA LA EXPANSIÓN

Sepsis 38 %Trauma 8 %Shock hemorrágico 9 %Hipovolemia postoperatoria 28 %Deshidratación 6 %SDRA 2 %Intoxicación medicamentosa 2 %Quemados 1 %Insuficiencia cardiaca derecha 6 %

83%

Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004



CRYCO Study Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004

PRIMER EXPANSOR EMPLEADO

Cristaloides solo 33 %Coloides solo 30 %

Cristaloides y Coloides 37 %

ESTRATEGIA EXPANSORA EN UTI

Cristaloides solo 16 %Coloides solo 14 %

Cristaloides y Coloides 76 %

Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004



Miletin MS, Stewart TE, Norton PG, Influences on physicians´ choices of intravenous colloids Intensive Care Med. 28:917-924, 2002

Razones para usar cristaloides

• Esta disponible. • Está a la mano.• Es más comúnmente usado.• El staff está más familiarizado.• Yo tengo más experiencia.• Es más barato.• Viene preparado y es fácil de usar.• La literatura lo sugiere.• El outcome es predecible.• Los ingredientes son conocidos.


NO SON APRECIACIONES

CLINICAS


• Cuando queremos manipular la presión sanguínea • Cuando queremos manipular la presión oncótica• Pacientes graves que no pueden manejar líquidos• Problemas miocárdicos• Bajos niveles de hemoglobina• Se necesitan pequeños volúmenes y es fácil• Es mejor para reducir la fuga capilar• Pacientes con mucho líquido e intravascular seco

Miletin MS, Stewart TE, Norton PG, Influences on physicians´ choices of intravenous colloids Intensive Care Med. 28:917-924, 2002

Razones para usar coloides


SON APRECIACIONES

CLINICAS


El pensamiento crítico…



• Colocar por lo menos 2 accesos vasculares cortos y gruesos.

• Durante la etapa inicial se administraráúnicamente soluciones cristaloides (SF,RL).

• Pasar 2000 ml y observar la respuesta.• A partir del grupo III se administrará G.R.

simultáneamente al bolo de cristaloides.

Tratamiento habitual (ATLS)


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“El sustento científico de las recomendaciones del ATLS se basan en los trabajos de Wiggers y

Shires de la década de los 50, que describieron a partir de modelos animales reproducibles de

hemorragia controlada atraumática, las respuestas de un ser vivo ante la pérdida aguda

de sangre, isquemia y la eficacia de la terapia con cristaloides”

Resucitación con fluidos en Trauma

• Dutton RP. Low-pressure resuscitation from hemorrhagic shock. Intern Anesthes Clin 2003;40:19-30.

• Gutierrez G, Reines H, Gutierrez W. Hemorrhagic shock. Crit Care 2004;8:373-381.

• Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock.

J Trauma 2003;54:S63-S67.



0 500 1000 1500 2000 2500

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Magnitud de la perdida SF 2000 IV efectivo

Enfoque fisiopatológicoAdministración de 2000 ml SF o RL según normas ATLS

Déficit de volumen




Enfoque fisiopatológico

Fuga capilar

Capilar no afectado

1/3 en intravascularDeshidratados leves – moderados

Voluntarios sanos

1/10 en intravascularSepsis – hemorragias severas - SIRS



Consideraciones clínicas con respecto a la reposición de volumen:Todos los fluidos utilizados en el paciente con trauma tienen sus pro y sus contras.

Los problemas más alarmantes que deben ser considerados a la hora de utilizar un fluido específico son:1. Reacciones anafilactoides2. Tendencia a incrementar el sangrado3. Desarrollo de edema tisular4. Disfunción renal5. No alteración de la respuesta inmune


Resucitación hídrica:• Limitar el sodio, el cloruro, y el ingreso de fluido en lo posible, incluyendo HES de PMm en el régimen de la resucitación.

• La adición de volumen con HES reduce la carga del líquido y de sodio comparada con las gelatinas, albúmina 4,5%, o resucitación con cristaloide solamente.

• Esta recomendación es consistente con las pautas de ATLS que sugieren la infusión de 2 litros de la solución RL calentada como paso inicial inmediato en la resucitación con fluido. Pero sugiere que para perdidas mayores, 1/3 de todo el líquido infundido (excluyendo GRS) deben ser HES de PMm.

• El uso de soluciones hipertónicas en la injuria cerebral probablemente puedan ser beneficiosas, pero no puede ser utilizadas como la única formula de resucitación.

• En cuanto al uso de soluciones hipertónicas para el tratamiento temprano de la hipovolemiarestan más estudio para que se pueda demostrar este posible beneficio, pero el efecto beneficioso sobre la modulación de la respuesta inmune parece ser críticamente dependiente de una temprana administración.


Razones para el uso de fluídoterapia

Mejorar la disponibilidad de O2 a los tejidosCorregir hipovolemiaMantener el gasto cardíacoOptimizar el intercambio de gasesReemplazar agua y electrolítosMantener el volumen urinario

Coloides +

GRS

Cristaloides

IdentificarIdentificar laslas metasmetas de de resucitaciresucitacióónnElegir solución más adecuada para esas metas



La elección del fluido dependería del compartimiento hídrico que se desea

reemplazar y la magnitud de la perdida

Deshidratación extracelular

Deshidratación Intravascular

HIPOVOLEMIA

Sepsis

CRISTALOIDES

CRISTALOIDES + COLOIDES (HES)

GRS



Razonar…1. Compartimiento que presenta el déficit hídrico.2. ¿Hay déficit de electrolitos?3. ¿Puede haber fuga capilar?4. ¿Cuánto tiempo lleva el déficit?5. ¿Hay enfermedad concomitante que limite el volumen?6. ¿Cuál será el objetivo terapéutico?



Muchas gracias…

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