Semiologia de la Insuficiencia Cardiaca

INSUFICIENCIA CARDIACA

DR. OSCAR PABLO TORO V.MEDICINA INTERNA

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DEFINICION• “Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso."

• E. Braunwald.

INSUFICIENCIA CARDIACA2

DEFINICION• La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult


DEFINICION FISIOPATOLOGICA• 1. Proceso Fisiopatológico en el cual

el corazón no puede bombear sangre en magnitud con los requerimientos metabólicos del organismo.

• 2. Conjunto de síntomas y signos debido a la congestión pulmonar y/o sistémica de origen cardíaco.

• 3. Síndrome Clínico basado en una estructura y una función anormal del corazón. Disnea, fatiga o retención de líquidos.


DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ACTUALES• I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o

durante el ejercicio), y• II. Evidencia objetiva (preferiblemente por

ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en casos donde el diagnóstico está en duda),

• III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.

Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.• Guidelines for the diagnosis and treatment of

Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology


FISIOPATOLOGÍA DE LA IC

Existen 4 factores esenciales que determinan el rendimiento del corazón, cualquier mecanismo que altere alguno de esos factores, alterará el rendimiento del corazón (=VM o gasto cardíaco) :• 1.-PRECARGA:Efecto que produce sobre la pared

miocárdica la sangre que llega al ventrículo en sístole (retorno venoso + contracción auricular)

• 2.-POSCARGA: o resistencia al flujo de salida (conjunto de fuerzas que se oponen a la expulsión de sangre por el corazón)

• 3.-CONTRACTILIDAD: o estado inotrópico, la fuerza de contracción del músculo cardíaco.

• 4.-FRECUENCIA CARDÍACA: el corazón es capaz de variar el nº de latidos/s, forma más rápida y usual de Ý VM



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Remodelación miocárdica Remodelación miocárdica INSUFICIENCIA CARDIACA

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MECANISMOS COMPENSADORES DE LA INSUFICIENCIA VENTRICUAL• Se ponen en marcha para combatir el exceso de

presión en la IC y mantener el volumen minuto .Son:

1.TAQUICARDIA

• Aumento de la actividad simpática como respuesta inmediata a la disminución del Volumen Minuto

• Importante recordar que existe un límite funcional para aumentos de la frecuencia cardiaca: frecuencias superiores a 120 lpm , producen un aumento del trabajo cardíaco y una dificultad para el llenado adecuado del ventrículo.


2.-HIPERTROFIA•Situaciones que aumenten la poscarga, para lo que el músculo aumenta su capacidad contráctil.

•Termina hipertrofiándose.


3.DILATACIÓN• Aumentos de precarga; el músculo se dilata para ser capaz de recibir mayor cantidad de sangre.

• A la larga, el músculo afina tanto su pared, y pierde capacidad inotrópica.


MECANISMOS DE COMPENSACIÓNMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia

deletérea

Inmediato

Retención sodio/agua

volumen intravascular con GC y PA

estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica

Vasoconstriccíón periférica

retorno venoso, PA

estrés parietal, congestión pulmonar

frecuencia cardiaca

GC MVO2

contractilidad GC MVO2Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.


MECANISMOS DE COMPENSACIÓNMecanism

oEfecto beneficioso Consecuencia

deletérea

Largo plazo

Hipertrofia miocárdica

generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)Normalización del estrés parietal

Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocitoDesbalance aporte/demanda energía fibrosis

Dilatación de cámaras

volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.


CLASIFICACION

CLASIFICACION DIDACTICA:• 1.-IC Derecha: presiones en la

AD mayor a 6 mmHg• 2.-IC Izquierda: presiones en AI

mayor 12 mmHg• 3.-IC global, mixta o

congestiva: ambas características.


CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA• Podríamos clasificarla atendiendo a distintos puntos de vista, nos centraremos en :

1.-Según forma de presentación• Aguda• Crónica

2.-Según etiología• -Endocardio: miocardiopatía restrictiva.• -Miocardio:• Enfermedad coronaria• Miocardiopatía hipertróf. o dilatada• Miocarditis

• -Pericardio: derrame, pericarditis constrict.• -Valvulopatías• -Cortocircuitos• -Funcionales: Arritmias• -Extracardíacas: T.E.P, aneurismas, F A


CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

DerechaRetrógrada

IzquierdaAnterógrada

Aguda Crónica

Alto gasto Bajo gasto

Congestiva

Diastólica Sistólica

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Clasificación funcional New York Heart Association• Clase I. La actividad física

acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).

• Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.

• Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.

• Clase IV. Síntomas en reposo.


EPIDEMIOLOGIA.

PANORAMA EN U.S.A

• Prevalencia: aprox. 5 millones de personas• Incidencia: ~ 500 000/año• Consultas médicas: 12 a 15 millones/año• Días hospital: 6.5 millones/año• Hospitalizaciones: ~ 900 000/año• Costo anual: $ 27.9 billones

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult


EPIDEMIOLOGÍA

• En la población europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes).

• Esta prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años.

• El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. • La mitad de los pacientes con un diagnóstico de

insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology


ESTUDIO FRAMINGHAM

MORTALIDAD• 62 % en hombres a los 5 años• 42% en mujeres a los 5 años• 75% después de 9 años del inicio

clínicoMUERTE SÚBITA• 25% en hombres, 13% en mujeres


Factores de riesgo• Hipertrofia ventricular izquierda• Envejecimiento• Enfermedad coronaria• Hipertensión arterial• Diabetes Mellitus• Obesidad • Fumado


ETIOLOGÍA• Sobrecarga de volumen• Sobrecarga de presión• Pérdida de miocardio• Disminución en la contractilidad

• Restricción al llenado


ETIOLOGIA• La enfermedad coronaria, la

hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental.

• Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética.

• La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.


ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

1.-Primarias: el aumento de la presión tiene su origen en las aurículas• En la A.I: un cuadro de estenosis

Mitral.• En la A.D: un cuadro de estenosis

Tricuspídea.


ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

2.-Secundarias: al aumento de la presión en los ventrículos

a)Fallo en Sístole: debidas a:

• -Sobrecarga de Presión: estenosis aórtica, el ms está sano pero hay un orificio que dificulta la salida de sangre.

• -Sobrecarga de Ventrículo: insuficiencia aórtica, la Presión de salida es elevada pero la válvula permite reflujo de sangre y aumento del volumen ventricular.

• -Fallo en el miocardio: ms enfermo, por ej IAM , en la que la zona infartada se comporta como una membrana que no ejerce ninguna función contráctil.

b)Fallo en diástole: el ventrículo no puede realizar una diástole completa, pericarditis constrictivas


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA• Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.


Manifestaciones

clínicas:• Signos y Síntomas

Clínicos

• Estudios

Complementarios

• Diagnostico y

Clasificación


INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

Los síntomas clásicos son: • Dolor en hipocondrio

derecho y • Disnea de grado III o IV. Al examen físico se observa:• Ingurgitación yugular , • Hepatomegalia,

generalmente dolorosa, con o sin ictericia,

• Edema periférico• Puede presentarse ascitis.



SINTOMAS ANTERÓGRADOS• OLIGURIA• LETARGIA• CONFUSIÓN

SINTOMAS RETROGRADOS• HEPATOMEGALIA• EDEMAS• INGURG. YUGULAR



Signos de aumento de la presión en el territorio de la cava inferior• 1.-Hepatomegalia• 2.-Esplenomegalia• 3.-Edemas:

• MMII (maleolares)• Escrotos…. • Ascitis.



Signos de aumento de la presión en los territorios de la cava superior• 1.-Reflujo

hepatoyugular• 2.-Derrame pleural• 3.-Derrame pericárdico


INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

Los síntomas más característicos son:• Disnea paroxística nocturna, • Ortopnea y• Tos.

Al examen físico:

• Taquicardia, • R3 y/o R4, • Pulso alternante, • Estertores inspiratorios de

predominio en las bases. • Algunas veces se auscultan

sibilancias.


INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

SINTOMAS ANTERÓGRADOS• OLIGURIA• LETARGIA• CONFUSIÓN

SINTOMAS RETROGRADOS• TOS• DISNEA• E.A.P



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Diagnostico: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

SÍNTOMAS Y SIGNOS• Disnea (de reposo o esfuerzo)• Disnea paroxística nocturna• Malestar abdominal o epigástrico• Ritmo de galope• Náuseas o anorexia• Edema podálico• Trastornos del sueño (ansiedad)• Ortopnea• Crépitos pulmonares y sibilancias.• Tos• Ascitis• Aumento de peso


SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

CongestiónPulmonar

Disnea en EjercicioOrtopneaDisnea paroxística nocturna

CongestiónVenosa Sistémica

Edema periféricoAscitisDolor abdominal y nauseas

Bajo GastoCardíaco

CansancioDisminución de la tolerancia al ejercicioCambios mentales confusiónDisfunción renal


Manifestaciones Clínicas Insuficiencia CardiacaManifestaciones Clínicas Insuficiencia Cardiaca


Congestión PulmonarCongestión Pulmonar

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SÍNTOMAS Y SIGNOS

INSUFICIENCIA CARDIACA DE BAJO GASTO• Fatiga fácil• Náuseas o anorexia• Pérdida de peso inexplicada• Trastornos de la concentración o la memoria• Alteraciones del sueño• Desnutrición• Tolerancia disminuida al ejercicio• Pérdida de masa muscular o debilidad• Oliguria durante el día con nicturia


SÍNTOMAS Y SIGNOS

INSUFICIENCIA CARDIACA DE ALTO GASTO• Circulación hipercinética.• Pulso Saltón - Celer.• Manos Calientes.• Pulso Capilar.• Venas antebrazo distendidas.



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Focos de máxima auscultación e irradiación.Focos de máxima auscultación e irradiación.

Términos:Apex

B.Esternal D e Ic/espacio Inter-costal

R. SubxifoideaInflow/OutflowOtras áreas de auscultación

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EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN VENOSA• Ingurgitación yugular (especialmente >

15 cm de H2O)• Signo de Kussmaul (ausencia de colapso

inspiratorio a nivel de las yugulares)• Ondas v gigantes en el pulso yugular

(insuficiencia tricuspídea severa)• Reflujo abdominoyugular (sobrecarga

de volumen)• Hepatomegalia


EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN ARTERIAL• Pulsos carotídeos (estenosis aórtica,

cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)

• Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)

• Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI


EXAMEN FÍSICO

INSPECCION

PERFUSIÓN PERIFÉRICA• Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin

cianosis leve• Edema:

• Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía

• Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa


EXAMEN FÍSICO

PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL TÓRAX• Latido apexiano: crecimiento cardiaco• Latido sostenido con 4R, sugiere HVI• Latido paraesternal bajo: HVD• Ruido del cierre pulmonar palpable:

hipertensión pulmonar• Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia

fuera: dilatación ventricular• Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del

ventrículo izquierdo


EXAMEN FÍSICO

AUSCULTACIÓN• Soplos cardiacos: estenosis e

insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral

• Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)

• Ritmo de galope


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DISNEA CON O SIN EDEMA• Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva

crónica o intersticial• Enfermedad pulmonar tromboembólica• Cor pulmonale• Hipertensión pulmonar primaria y secundaria• Asma inducida por el ejercicio• Anemia severa• Estenosis mitral• Enfermedad neuromuscular• Pericarditis constrictiva• Causas metabólicas (acidosis)


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EDEMA CON O SIN DISNEA• Síndrome nefrótico• Cirrosis• Insuficiencia venosa• Insuficiencia vascular combinada• Linfedema


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DIAGNÓSTICO• HISTORIA CLÍNICA • EXPLORACIÓN FÍSICA • HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA • ECG

Rx Tórax: • Puede aparecer cardiomegalia y diversos grados de

Hipertensión venosa pulmonar como son la redistribución vascular, líneas B de kerley, prominencia de hilios, derrame pleural, y en el caso de edema agudo de pulmón aparece el típico infiltrado alveolar difuso bilateral en alas de mariposa.

GASOMETRÍA ARTERIAL.


TRATAMIENTO

Medidas generales:• Posición semisentada• Vía venosa • Sondaje vesical• Oxigenoterapia con ventimask al 28-

50% si no retiene CO2 o es un EPOC conocido y en caso contrario al 24%.


TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico:

Diuréticos.• Furosemida: Ampollas de 20 mg.• Espironolactona: Diurético

ahorrador de potasio, indicada en IC grave.


Gemma De Los Santos Gamarra Insuficiencia Cardíaca


Vasodilatadores.• Nitroglicerina:Diluir 50mg de Nitroglicerina en 500

de SDextrosa a pasar entre 10-20 ml/h variando la dosis en función de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAs>90).

• Cloruro Morfico:diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilución en infusión lenta endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta acción cada 10-15 min hasta un máximo de 15mg.

• Nitroprusiato:(en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 de SG al 5% comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg). Proteger la dilución de la luz


TRATAMIENTO


Inotrópicos.• Digoxina:(ampollas de 0,25 mg) para el control de

la frecuencia en FA rápida. Poner 2 ampollas ev si no tomaba previamente o 1 si ya lo hacía.

• Dopamina: (ampollas de 200 y 50 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% comenzando para un peso de 70 Kg con una perfusión de 10ml/h hasta 40ml/h. A dosis más bajas mejora la diuresis por vasodilatación renal. No en taquiarritmias.

• Dobutamina: (ampollas de 250 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% pasando la perfusión de 10ml/h a 40 ml/h.

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico:• IECAS: En caso de disminución de la

fracción de eyección por debajo del 40 %.

• ARA II: Eficaces en disfunción sistólica y diastólica.

• Betabloqueantes: En situación clínica estable, sin excesiva retención de líquidos ni exacerbaciones recientes.

• Antiagregantes y Anticoagulantes: Si existe ACxFA o tromboembolismo previo, disfunción ventricular sistólica severa sintomática

Gemma De Los Santos Gamarra Insuficiencia Cardíaca

TRATAMIENTO

Fármacos que se deben evitar:- AINEs (excepto AAS tras un IAM) - Antiarrítmicos de la clase I (flecainida,

propafenona…) - Calcio antagonistas - Antidepresivos tricíclicos - Corticoides - Litio

MUCHAS GRACIAS

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