SEMIO V
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UNI V . A U T ONOMAGABRIEL R E N E MOR E NO Nª Hi s t o riaC l í n i c a : 125197 MA T E R I A : ME D I C I N A I N T E R N A I F e c h a d e I n t e r n a c . : 11/06/12 H I ST O RIA C LI N I C A F I LI A C I O N N ombre: JhonnySantaCruz García Sexo: M a sculi n o Edad: 45años Fecha deN aci mi en to: 18/02/1966 Lugar de N aci mi ento: Sa nt a C ruz Domic. A ct u al: Av. E l Pa l mar O cup aci ón: P i n tor - D ecor a d or Telé f o n o : 3 -5 2 2 4 0 2 E st a d o C i vi l: Separado N acional i d ad : B olivi a n o G rad o d e I n strucción: Secun d ari a Reli gi ó n: Católica A NAMNESIS Dat os o b t eni d os d el: P a ci ent e C on fi a bili da d d e D at os: Si MO TI VOD ECO NSUL TA 1. H em optisis HI STOR I AD ELAENFERMEDAD ACTUAL Pa ci ent e Jh onny d e 4 5 a ñ os d e ed a d con u n cua d r o cl í n i co de + / - 3 6 a ñ os d e evol u ci ón car a cter i za d o por m a n i f estarcrisis a sm áticas.H a ce3 d íasa post eriori i n gr esa al Servicio d e E M ER G E N C I A poru n a H emopt i si s dereci en t ea pa r iciónd egr ancanti d a d4 0 0 ml d e2-3r ep etici on esqu esedanensu C oci n a, m oti vop or el cua l a cud ea n uest r o“H osp ita l S a n Ju a n d eD ios”; d on d er eci b eT xp a rasu pa t ol ogía d e ba se,obser ván d ose leve m ej oría ( ba sán d on os clí n i cam ente en la tr a n sición d e H em opt isis a Tos h emoptoi cad em ed i a n aca n ti d a d ) . A ctua l mentee l Pac i enteseencuentraconunaevo l uc i ó n mo d era d a m ente f avora b l e, G l asgow 15 / 15, reci b i en d o O 2 p orb i got era2 l t s/ m in, h em od in á mi camenteest a b l e, a f eb ri l , pi el y m ucosas h i d r a t a d as r eci b iendo T x p a rasu p a tol og ía. A N T EC. PA T OLOG I COS Enf. d e l a I n f a n ci a : A S M A B R O N Q U I AL d esd e su s 9a ñ os; a f ecciónconla cua l conlleva ha stael m om ento, nosco m ent aqu esussí n t om ascom oser: D I S N E A d e a p arición sú b ita d e g r a ni n t en sidadel cu al se a gr a va b a a l r ea liza r su s activi d a d es d eporti va s y l a b or a l esrespecti va s, m otivo p or l o cu a l los evitah a stael p u n t o d e usar m a sca rillad u r a n te sus labor es ocu p a ci on a l es. Enf. d e l a A d ol escen cia: Pa r otiditis asu s 1 4 a ñ os Enf. d e l a A d u ltez: N o r e fi ere A n t ec. Q u irúr g i co: N o r e fi ere A n t ec. T r a u matólo g o : N o r e fi ere A n t ec. Clínicos: S h oc k A na fi láctico asus 20años
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8/15/2019 SEMIO V
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UNIV. AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO Nª Historia Clínica: 125197
MATERIA: MEDICINA INTERNA I Fecha de Internac.: 11/06/12
HISTORIA CLINICA
FILIACION Nombre: Jhonny Santa Cruz García
Sexo: Masculino
Edad: 45 añosFecha de Nacimiento: 18/02/1966
Lugar de Nacimiento: Santa Cruz
Domic. Actual: Av. El Palmar
Ocupación: Pintor - Decorador
Teléfono: 3-522402
Estado Civil: Separado
Nacionalidad: Boliviano
Grado de Instrucción: Secundaria
Religión: Católica
ANAMNESIS Datos obtenidos del: Paciente
Confiabilidad de Datos: Si
MOTIVO DE CONSULTA 1. Hemoptisis
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente Jhonny de 45 años de edad con un cuadro clínico de +/- 36 años de evolución caracterizado po
manifestar crisis asmáticas. Hace 3 días a posteriori ingresa al Servicio de EMERGENCIA por un
Hemoptisis de reciente aparición de gran cantidad 400ml de 2-3 repeticiones que se dan en su Cocina
motivo por el cual acude a nuestro “Hospital San Juan de Dios”; donde recibe Tx para su patología dbase, observándose leve mejoría (basándonos clínicamente en la transición de Hemoptisis a To
hemoptoica de mediana cantidad).
Actualmente el Paciente se encuentra con una evolución moderadamente favorable, Glasgow 15/15
recibiendo O2 por bigotera 2 lts/min, hemodinámicamente estable, afebril, piel y mucosas hidratada
recibiendo Tx para su patología.
ANTEC. PATOLOGICOS
Enf. de la Infancia: ASMA BRONQUIAL desde sus 9 años; afección con la cual conlleva
hasta el momento, nos comenta que sus síntomas como ser: DISNEA d
aparición súbita de gran intensidad el cual se agravaba al realizar
sus actividades deportivas y laborales respectivas, motivo por lo cual
los evita hasta el punto de usar mascarilla durante sus labores
ocupacionales.
Enf. de la Adolescencia: Parotiditis a sus 14 años
Enf. de la Adultez: No refiere
Antec. Quirúrgico: No refiere
Antec. Traumatólogo: No refiere
Antec. Clínicos: Shock Anafiláctico a sus 20 años
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EPOC a sus 42 años
Antec. Hospitalario: Internada en varias ocasiones +/- 12 veces el Asma y el EPOC
ANTEC. NO PATOLOGICOS Dieta: Variada
Tabaco: No refiere
Alcohol: No refiere
Alergias: Polvo, humo, perfumes y lana
Vacunas: Esquema Completo
Medicamento: Teofilina 3 veces x día desde sus 9 años Ambroxol 3 veces x día “ “ “
Ketonal 2 veces x día “ “ “
Diuresis: 10 veces al día
Catarsis: 2 deposiciones semipastosa día
ANTEC. HEREDO-FAMILIAR Padres: Referentemente sanos
Hnos.: 2, de los cuales uno es Alcohólico
Hijos: 2♂ (12-11), de los cuales uno tiene Rinitis
Alérgica
1♀ (4 años) referentemente sana
ANTEC. PSICOSOCIALES Vivienda: Propia con 2 dormitorios, cocina y baño hecha de
material de construcción, vive con sus Padres
Servicios Básicos:Luz y agua potable
EXAMEN FISICO Estado Gral.: Regular Actitud: Activo Peso: 56 kg.
Posición: Semifowler Talla: 1.56 cm.
Piel y Muc.:Pálidas y deshidratadas IMC: 23
Fascie: Disneica Constitución:Pícnica
SIGNOS VITALES FC: 90 FR: 28PA: 120/80 mmHg Temperat. Axilar: 36,4 ºC
CABEZA
CRANEO
Inspección:Normocéfalo, lisotricoPalpación: Buena implantación pilosa
Sin depresiones o protuberancias
Percusión: Signo de la Glabela (-)
Auscultac.:Arteria temporal sin soplo
CARA
OJOS Simétricos con movilidad conservada
Pupilas isocoricas, fotoreactivas
NARIZ Normocolorica, mucosa deshidratada
Tabique central con permeabilidad conservada
BOCA Apertura bucal conservada
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Normocolorica, mucosa oral deshidratada
Arcada dentaria incompleta con caries
Sin inflamación de amígdalas
OIDO Buena implantación
Cond. Auditivo permeable
CUELLO
Inspección:Simétrico, cilíndricoMovilidad conservada
Sin ingurgitación Yugular
Palpación: Tráquea y tiroides en posición anatómica
Glándula Tiroides con consistencia blanda,
elástica e uniforme con movilidad conservada
Sin dolor a la palpación, sin adenopatías palpables
Frémito vocal conservado
Pulso carotideo sin soplo
TORAX
ANTERIOR
Inspección:Simétrico con elasticidad y expansibilidad conservadaPalpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal línea medioclavicular izq.
Percusión: Matidez cardiaca conservada
Auscultac.:Tonos cardiacos rítmicos, regulares, normofoneticos en 2 tiempos sin soplo
POSTERIOR
Inspección:Asimétrico con elasticidad y expansión disminuidaColumna vertebral centrada
Palpación: Frémito disminuido
Percusión: Matidez en base pulmonar izquierda Auscultac.:Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares
con predominio en campo pulmonar izquierdo
Crepitos Secos en ambos campos pulmonares
LATERAL
Inspección:Buen desarrollo velloso, sin irritación algunaPalpación: Sin adenopatía axilares
ABDOMEN
Inspección:Excavado con ombligo centralizado
Auscultac.:Ruidos hidroaereos (+), normoactivosPercusión: Matidez hepática conservado
Timpanismo gástrico conservado
Palpación: Blando, depresible
No dolorosa a la palpación superficial y profunda
UROGENITAL
Inspección:Diuresis (+)Genitales Ext. No explorados por petición del paciente
Palpación: Sin adenopatías
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Percusión: Puño percusión de Murphy (-)
MIEMBROS
Inspección:Simétrico conacropaquiasen MMSS
Con leve cianosis distal en MMSS
Palpación: Eutonicos, eutróficos, con pulso radial conservado
Motricidad y sensibilidad conservada
Sin edema, llenado capilar < 2 seg.
NEUROLOGICO
SISTEMA MOTOR
Fuerza: maniobra de Barre (-)
Tono: control de esfínteres conservados
Reflejos: osteotendinosos profundos conservados
Cutáneos superficiales conservados
SISTEMA SENSITIVO
Nivel de conciencia lucido
Orientado en tiempo, espacio y persona
O-4
Glasgow 15/15 V-5
M-6
I. Olfatorio Olfación conservada
II. Óptico Visión conservada
IV – VI Motilidad ocular extrínseca conservada
III. Oculomotor Reflejos fotomotor, consensual y de acomodación conservado
V. Trigémino Sensibilidad de la cara conservadaMotilidad masticatoria conservada
Reflejo corneal conservado
VII. Facial: Movimientos de la mímica conservada
Sensibilidad gustativa de los 2/3 ant. de la lengua conservada
VIII. Auditivo Audición conservada
Prueba de Romberg (-)
IX. Glosofaríngeo Sensibilidad gustativa del 1/3 post. de la lengua conservadaX. Vago Reflejo nauseoso conservado
XI. Espinal Motilidad del ECM y trapecio conservado
XII. Hipogloso Motilidad lingüística conservada
HIPOTESIS Dx Sindr. Hemoptoico
8/15/2019 SEMIO V
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EPOC Asma bronquial
SIGNOS SINTOMAS
Dr. William Lisme Flores
Dr. Toledo
Elaboro la Historia Clínica Firma Superviso Firma y Sello
