Sarcomas retroperitoniais aula defesa final

IMPACTO DA CIRURGIA COMPARTIMENTAL NO TRATAMENTO DOS PACIENTES PORTADORES

DE SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO

Carlos Eduardo Rodrigues Santos

Defesa de Tese de Doutorado em OncologiaPós Graduação Strictu Sensu em Oncologia do INCA

Orientador:Dr. Mauro Monteiro Correia

SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO

INTRODUÇÃO

Sarcomas de partes moles são tumores raros que representam 1-2% de todos os tumores malignos sólidos.

Somente 10-20% destes tumores estão localizados no retroperitônio.

INCA 66587 ult 10 anos aprox 1531 (2,29%) sarcomas e somente 8 a 10 sarcomas retroperitoniais ao ano são operados

Patologia

• Metástases para linfonodos são muito raras

• Metástases à distância (pulmão e fígado), são infreqüentes ( alto grau ) - IV

• Invasão local• Localização Diagnóstico Tardio


Tipos Histológicos

• Lipossarcoma• Leiomiossarcoma• Fibrossarcoma• Neurofibrossarcoma• Histiocitoma fibroso maligno• Rabdomiossarcoma• Hemangiopericitoma• Ganglioneuroblastoma• Sarcoma sinovial• GIST• Outros sarcomas não classificados.


• Leiomiossarcoma

SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO


Diagnóstico

Sinal / Sintoma Freqüência

Tumor abdominal 40-70%

Aumento do volume abdominal 40%

Desconforto abdominal 40%

Alteração neurológica 30%

Ascite 15%

Alterações gastrointestinais 10%

Febre / Leucocitose Raro

Hemorragia digestiva Raro

Hipoglicemia Raro


Diagnóstico

• Grandes massas TC, RM ou USG• ( INCa med 20,5 cm / 6 a 55 cm )

• Diferencial Tumor Visceral X Extra Visceral• PET Scan

– Diag Malignidade ( Neurofibromatose )– Estadiamento

• Diag Histológico Operatório

Estadiamento TNM T: Tumor primário T0: Sem evidência de tumor primário T1: Tumor ≤ 5 cm T1a: tumor superficial T1b: tumor profundo T2: Tumor > 5 cm T2a: tumor superficial T2b: tumor profundo N: Linfonodos regionais N0: Ausência de linfonodos regionais

comprometidos N1: Metástase para linfonodos regionais

M: Metástase à distância M0: Ausência de metástase à distância M1: Metástase à distância


G: Grau

G1 bem diferenciadoG2 moderadamente diferenciadoG3 pouco diferenciadoG4 indiferenciado

Ou

Alto grau (G1+G2)Baixo grau (G3+G4)

Estadiamento por grupo:

Estadiamento Ia T1a N0 M0 baixo grau T1b N0 M0 baixo grau

Estadiamento Ib T2a N0 M0 baixo grau T2b N0 M0 baixo grau

Estadiamento IIa T1a N0 M0 alto grau T1b N0 M0 alto grau

Estadiamento IIb T2a N0 M0 alto grau

Estadiamento III T2b N0 M0 alto grau

Estadiamento IV qualquer T N1 M0 qualquer grau qualquer T qualquer N M1 qualquer grau


*Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzidopor Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Tradução de: TNM: classification of malignant tumours.

(6th ed)

Neurofibrossarcoma

Tratamento CirúrgicoDifícil pelo Tamanho e Localização

Tratamento

Quimioterapia• Controversa ( Adriamicina )• Intraperitonial ( Sugarbaker )• Baixa eficácia ( Rabdomiosarcoma )• GIST Mesilato de Imatinibe alta taxa de

resposta– Avaliar c-kit - Leiomiossarcoma

• Impacto negativo na sobrevida– Risco de morte de 3 a 4,6 X


Radioterapia

– Braquiterapia• Redução da toxicidade.

– Intra operatória• Única fração de alta dose (maior que 25 Gy).

– Pré operatória1- A margem tumoral é melhor definida;2- O tumor desloca as alças intestinais para fora do campo terapêutico;3- O tumor é tratado “in situ” antes da possível contaminação neoplásica da cavidade abdominal, que pode ocorrer durante a cirurgia.

– Pós operatóriaNenhum comprovou aumento na sobrevida

Todos apresentam toxicidade


Tratamento da Recorrência

– Re-ressecção nas recidivas;

– Ressecção das metástases pulmonares e hepáticas.


Fatores Prognósticos Clássicos

– Ressecção completa com margens negativas– Diâmetro da lesão– Grau de diferenciação celular– Re-ressecção possível e radical– Ausência de Hemotransfusão intra-operatória


Revista Brasileira de Cancerologia2007; 53(4): 443-452

Revista do Colégio Brasileiro de CirurgiõesVol. 32 - Nº 5, Set. / Out. 2005

Análise retrospectiva de 91 pacientes com sarcoma primário de retroperitônio, operados na Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer, no período de junho 1992 a janeiro 2008, idade ≥18 anos.


Objetivos:

1. Validar a importância prognóstica da cirurgia compartimental de princípio no tratamento cirúrgico dos sarcomas primários do retroperitônio

2. Avaliar seu impacto em relação a morbimortalidade dos pacientes operados.


Foram avaliados:– 51 mulheres (56,1%), 40 homens (43,9%)– 64 brancos (70,3%), 27 afrodescendentes

(29,7%)– Idade mediana: 52 anos– História familiar de câncer: positiva em 32

casos (35,2%)– Diâmetro mediano = 20,5 cm ( 6 a 55 cm )


As queixas mais comuns foram:

– Dor abdominal (57 pacientes) – 62,6%– Massa abdominal (47 pacientes) – 51,7%– Associação (massa+dor) em 21 pacientes –

20,1%– Somente 6 pacientes assintomáticos – 6,6%


TIPO HISTOLÓGICO - INCA (1992 – 2008)

N %

Leiomiossarcoma 29 31,9%

Lipossarcoma 28 30,8%

Sarcoma 13 14,3%

Outros 21 20,1%



Grau de diferenciação tumoral– G3 em 38 pacientes (41,8%)– G1 em 20 pacientes (22,0%)– G2 em 16 pacientes (17,6%)– GX em 18 pacientes (19,8%)

• O tempo mediano de cirurgia foi de 4 horas e 03 min• 38,5% (35/91) das operações houve hemotransfusão

(mediana de 900 ml - 300 a 3000 ml)

• Taxa de ressecabilidade: 83,5% (76/91 pcts) • Taxa de radicalidade entre os ressecados:

55,3% (42/76 pcts)• 42 R0 (55.3%), 10 R1 (11.0%) e 24 R2 (26.4%) • 15 biópsias (16,5%)• Houve 6 óbitos pós-operatórios (6,6%)

• 1 embolia pulmonar,• 1 Insuficiência respiratória • 1 sangramento, • 1 morte domiciliar indeterminada• 1 uremia e • 1 distúrbio hidroeletrolitico


Morbidade 28 pacientes (30,8%) com 31 complicações pós-operatórias:

• 6 sangramentos• 4 trombose venosa profunda • 3 lesões vasculares• 2 fistulas• 2 neutropenias• 2 pneumonias• 2 insuficiências respiratórias• 2 Infecções do trato urinário • 2 ISC• 1 laceração duodenal • 1 obstrução intestinal por brida, • 1 suboclusão intestinal• 1 evisceração • 1 lesão esplênica• 1 derrame pleural• 1 descência de anastomose• 1 distúrbio hidroeletrolítico

• 10/91 (11,0%) Reoperações


Ressecção de Órgãos Adjacentes

• 55/76 (72,4%) pacientes operados com ressecções associadas de órgãos adjacentes

• Total 124 órgãos ressecados em associação– 42/124 invadidos ( 33,9% )


Órgão associado ressecado mais comum: RIM (30 casos - 24,2%)

– Somente 3 / 30 Rins apresentavam doença (10%)

• Aumento da Morbidade p = 0,01• Sem invasão pedicular DHP• Avaliação macroscópica falha – “in dubio pro neo”• Cirurgião menos restritivo a ressecção de um

órgão duplo como o rim ?• Invasão da cápsula de gerota deve ser

diferenciada da invasão renal efetiva.


42 pac R0 25 recidivaram (59,5%)

padrão peritoneal em 18 casos hematogênico em 7 casos (fígado, pulmão, mama e pele) local em 2 casos linfonodal em 3 casos

7 pacientes com recidiva em dois ou mais padrões distintos e

concomitantes

19/25 re-ressecções (76%) 9/19 operações R0 (47,4%)


Sobrevida mediana (Ressecados): 30,8 meses55,8% 2 anos e 32,0% em 5 anos

Sobrevida Global

2402101801501209060300

Sobrevida ( Meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

So

bre

vid

a A

cu

mu

lad

aCensurados

Função de Sobrevida

Mediana de SLD: 44,4 meses 63,5% 2 anos e 36,8% em 5 anos

120100806040200

Sobrevida Livre de Doença

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

So

bre

vid

a A

cum

ula

da

Censurados

Função de Sobrevida

Sobrevida Livre de Doença

Sobrevida global mediana: 23,8 meses49,2% 2 anos e 26,6% em 5 anos

Mediana de sobrevida Cirg R0: 57,2 meses73,0% 2 anos e 49,6% em 5 anos

Sobrevida

Análise Univariada dos Fatores Prognósticos

Variáveis Log Rank ( p )

Resecção [R0 (42) X (R1 + R2) (34)]* P < 0.001

Ressecabilidade { irressecável (biópsias) (15) X demais (76) P < 0.001

Grau de diferenciação [(G1 + G2) (36) X (G3 e GX) (55)] P = 0.001

Grau de diferenciação [(G1 (20) X (G2, G3 e GX) (71)] P < 0.001

Hemotransfusão {Sim (35) X Não (56) P = 0.02

Re-resecção no caso de recidiva ou persistência de doença {Sim (28) X Não (45) – n=73

P < 0.001

Diâmetro do tumor (> ou < = 12 cm) - percentil 25 p = 0,06

* Excluidas as biópsias

2402101801501209060300

Sobrevida ( Meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

So

bre

vid

a A

cum

ula

da

R1+R2-censurados

R0-censurados

R1+R2

R0R0 x R1 e R2

[R0 (42) X (R1 + R2) (34)], teste de log rank (p <0,001)

Radicalidade

2402101801501209060300

Sobrevida ( Meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

So

bre

vid

a A

cum

ula

da

G1 ou G2-censurados

G3 ou GX-censurados

G1 ou G2

G3 ou GXG1 ou G2 vs G3 ou GX

[(G1 + G2) (36) X (G3 + GX) (55)], teste de log rank (p = 0,001)

Grau de Diferenciação Celular

(Sim (35) X Não (56)), teste de log rank (p = 0,02)

Hemotransfusão

2402101801501209060300

Sobrevida ( Meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

So

bre

vid

a A

cum

ula

da

sim-censurado

não-censurado

sim

nãoRe-ressecção

(Sim (28) X Não (45) teste de log rank (p < 0,001)

Re-ressecçãoCaso recidiva tumoral ou persistência de doença n=73

Sem significância estatística:

• História familiar de câncer• Sintomas de massa ou dor• Idade < ou > mediana 52 anos• Sexo• Raça• Tratamento adjuvante ( Qt ou Rxt )• Tipo histológico• Tempo de cirurgia• Ressecção de órgãos em associação

Análise Univariada dos Fatores Prognósticos

Grupos Compartimental Positiva (33) X Compartimental Negativa (21) X Não Compartimental (22), p = 0,38

Tipo de Cirurgia

Grupos Compartimental Total (54) X Não Compartimental (22), p = 0,20

Tipo de Cirurgia

Variáveis: Somente para os R0 (n= 42) Log Rank ( p )

{“Compartmental Negativo” (19) + “Compartmental Positivo” (14) X “Não Compartmental” (9) P = 0,03

“Compartimental Negativa” (19) X “Compartimental Positiva” (14) X

“Não Compartimental” (9) P = 0.04

TIPO de CIRURGIA Mediana

Estimado 95% Intervalo de Confiança

Mínimo Máximo

NÃO COMPARTMENTAL 225,962 . .

COMPARTMENTAL NEGATIVO 33,661 25,853 41,470

COMPARTMENTAL POSITIVO 51,810 8,870 94,750

TODOS 57,183 16,918 97,449

Melhor sobrevida para o grupo Não Compartimental viveram 226 meses (mediana)Pior foi para o Grupo Compartimental Negativo

Tipo de Cirurgia Radical

2402101801501209060300

Sobrevida ( Meses)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sob

revi

da A

cum

ulad

a

360h e +-censurados

255-360h-censurados

175-255h-censurados

< 175h-censurados

360h e +

255-360h

175-255h

< 175hTempo de Cirurgia Tempo de Cirurgia em

QuartisTotal N

< 175h 20175-255h 21255-360h 18360h e + 24

Todos 83

Tempo de Cirurgia em Quartis, p = 0,22

Há 8 casos sem essa informação, que foram excluídos da análise.

Tempo de Cirurgia


Análise multivariada de Cox dos fatores prognósticos com p <0,25

VARIÁVEL Razão de riscosIC 95%

(mín. - máx.)Valor de p

Ressecção (R0 X R1+ R2) 0,343 0,198 – 0,595 <0,001

Grau de diferenciação

(G1 ou G2 versus G3 ou GX)0,505 0,288 – 0,887 0,017

Tamanho do tumor

(> 12 cm versus<= 12cm)1,878 0,993 – 3,551 0,053*

Idade (> 52 anos versus ≤ 52 anos) 0,604 0,357 – 1,024 0,061*

Hemotransfusão (sim X não) 1,640 0,974 – 2,762 0,063*

Dor (sim X não) 1,454 0,842 – 2,513 0,180

Tipo histológico (lipossarcoma ou

leiomiossarcoma X outros)0,702 0,407 – 1,209 0,202

história familiar de câncer

(sim X não)1,408 0,827 – 2,397 0,208

Tratamento adjuvante (sim X não) 0,839 0,493 – 1,426 0,516

* Estatisticamente muito próximo a significância.

À análise univariada foram significativos para sobrevida (p<0,05):

– Grau de diferenciação tumoral [G1 + G2] – Ressecção radical (R0) – Ausência de Hemotransfusão no ato

operatório– Re-ressecção, mesmo que paliativa, nos

casos de recidiva ou persistência de doença



Quando analisamos a razão dos riscos vemos que:

• A ressecção paliativa (R1+R2) (HR=0,343) tem um fator de risco próximo a 3:1;

• O grau histológico (HR=0,505) tem um fator de risco próximo a 2:1.

Sarcomas Primários do RetroperitônioGrau de Diferenciação Celular

Autor/AnoNúmero

de pacientes

5 anos

de sobrevida

Grau 1

5 anos

de sobrevida

Grau 2, 3

Zorig et al. 1992 51 69% 16%

Singer et al. 1995 83 92% 46%

Karacousis et al. 1996 87 88% 48%

Herman et al. 1998 70 62% 30%

Santos 2010 (INCA-RJ) 91 84% 39%

Autor AnoNúmero

de pacientesRessecçãoCompleta %

Sobrevida em 5 anos %

Localidade

Kinne 1973 34 32 41 US,MH

Cody 1981 158 49 40 US,MSKCC

McGrath 1984 47 38 70 US,MCV

Karakousis 1985 68 27 64 US,RPC

Kinsella 1988 35 60 40 US,NCI

Jaques 1990 114 69 74 US,MSKCC

Zoring 1992 51 59 35 Alemanha

Karakousis 1995 88 95 66 US,RPC

Kilkenny 1996 63 78 56 US,UF

Lewis 1998 500 80 70 US,MSKCC

Herman 1999 70 67 40 Polônia

Santos 2010 91 55,3 32 INCA - RJ

Sarcomas Primários do RetroperitônioRadicalidade

• Grandes Tumores (mediana 20,5 cm /6-55 cm)– 33.0% de sarcomas gigantes (≥ 25cm)

Doglietto GB, Tortorelli AP, Papa V, Rosa F, Bossola M, Prete FP, Covino M, Pacelli F. Giant retroperitoneal sarcomas: a single institution experience. World J Surg.2007; 31 (5): 1047-54

• Grande diâmetro tumoral médio– Analise multivariada p = 0,053 e univariuada

p = 0,06– na série do MSKCC - 10 cm e em nossa série

somente 13 pacientes (14,3%) tinham tumor igual ou menor que 10 cm

LEWIS, J.J. et al. Retroperitonial soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution. Ann Surg. v. 228, n. 3, p.355-365, 1998.

Sarcomas Primários do Retroperitônio

UICC TNM* – Sarcomas de Partes Moles

• UICC TNM - Corte 5 cm – ZERO pacientes– 20 pacientes - estagio IB– 54 pacientes - estagio III, p < 0,001.

• 41.8% (38 pacientes) - G3 (alto grau)• Comparando

– G1+G2 X G3+GX, p = 0,001– G1 X G2+G3+GX, p < 0,001,

*Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzidopor Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Tradução de: TNM: classification of malignant

tumours. (6th ed)


HEMOTRANSFUSÃO

– Fator prognóstico significante na análise univariada e muito próximo a significância da análise multivariada para sobrevida, independente do tempo de cirurgia.

– Não sofreu um viés pela duração da cirurgia e sim teve seu próprio papel prognóstico, fazendo crer em fatores imunológicos específicos à hemotransfusão como visto em outras neoplasias malignas.

Blumberg, N.; Heal J. M., 1990; Rosenberg S. A.; et al. 1985

Diâmetro tumoral 20,5 cm (1320 cm2) (4¶.R2)• Dificuldade de análise completa da margem• 72,4% ressecção multi-orgânica

• Total 124 órgãos ressecados em associação

• Aumento da morbidade – piora da sobrevida p = 0,01• Margem pequena junto a estruturas nobres• Não há limites anatômicos precisos no retroperitônio• Estes tumores não respeitam limites anatômicos,

mas a técnica cirúrgica sim.

DISCUSSÃO

SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO - GRUPOS

Grupo “Compartimental Negativo” - cirurgia compartimental e sem invasão destes órgãos na análise histopatológica,

• Cirurgia compartimental se realizou por princípio;

Grupo “Compartimental Positivo” - compartimental e com invasão destes órgãos na análise histopatológica,

• Cirurgia compartimental se realizou por necessidade;

Grupo “Não Compartimental” representando os pacientes sem cirurgia compartimental,

• Sem ressecção de órgãos em associação.

Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não

Compartimental”.

Visamos identificar semelhanças entre eles para que ao eliminarmos possíveis

vieses, possamos determinar se a diferença encontrada entre eles se deve principalmente a atitude cirúrgica tomada

em cada grupo, ou ao fato de seus pacientes não serem comparáveis

FatorCompartimental

NegativoCompartimental

PositivoNão

CompartimentalValor de

pTotal de Pacientes 33 (42.85%) 21 (27.63%) 22 (28.57%) ---

SexoMasculino 17 (51.5%) 6 (27.3%) 10 (45.5%)

0,20Feminino 16 (48.5%) 15 (71.42%) 12 (57.1%)

Idade mediana 52 (21-74) 52 (18-72) 51.5 (20-71) 0.83História Familiar 8 (24.2%) 6 (27.3%) 11 (32.5%) 0.11Sintoma Massa 15 (45.5%) 15 (68.2%) 11 (50.0%) 0.23

Sintoma Dor 19 (57.6%) 10 (47.61%) 16 (72.7%) 0.29

Tipo Histológico Lipossarcoma 11 (30.3%) 10 (45.5%) 6 (27.3%) 0.38

Tipo Histológico Leiomiossarcoma

10 (31.2%) 9 (42.9%) 6 (26.1%) 0.48

Grau de diferenciação*G1 e G2 17 (51.5%) 5 (23.8%) 9 (45.0%) 0,20

G3 16 (48.5%) 16 (72.7%) 11 (55.0%)Diâmetro do Tumor (cm)

Mediana 21 (6.5-51) 18.5 (6-55) 18 (6-38) 0.40<= 12 cm 8 (24.2%) 6 (28.57%) 6 (27.3%)> 12 cm 25 (75.8%) 15 (68.2%) 16 (72.7%) 0.83

Tempo de Cirurgia (min. medianos)

360 (170-720) 300 (50-995) 202.5 (100-360) 0.004


Compartimental”.

FatorCompartimental


PositivoNão

CompartimentalValor de

pTotal de Pacientes 33 (42.85%) 21 (27.63%) 22 (28.57%) ---Taxa de Recidiva

Sim 10 (30.3%) 12 (54.5%) 3 (13.6%) 0,20Não 9 (27.3%) 2 (9.1%) 6 (27.3%)

Persistência 14 (42.4%) 7 (33.3%) 13 (59.0%)

Ressecção0,45

R0 (taxa de radicalidade) 19 (57.6%) 14 (63.6%) 9 (40.9%)

0,29R1 ou R2 14 (42.4%) 7 (33.3%) 13 (59.1%)

Re-Ressecção no caso de recidiva ou persistência de

doença8 (34.8%) 14 (70.0%) 6 (37.5%) 0.045

Hemotransfusão 20 (60.6%) 9 (40.9%) 5 (22.7%) 0.02Óbito no seguimento 25 (75.8%) 17 (80.9%) 14 (63.6%) 0.69

Morbidade (complicações técnicas ou clínicas)

17 (51.5%) 6 (27.3%) 3 (13.6%) 0.01

Mortalidade (até 30 dias) 2 (11.8%) 0 (0%) 0 (0%) 0.56


Compartimental”.

Sem diferenças significantes:• Idade, • Sexo, • História familiar de câncer, • Sintomas de massa ou dor, • Tipo histológico, • Mediana de sobrevida, • Grau de diferenciação histológica, • Diâmetro tumoral, • Radicalidade, • Taxa de recidiva e • Mortalidade cirúrgica


Compartimental”.


Compartimental”.

Com significância estatística:• Grupo Compartimental Negativo

– Maior morbidade, p = 0,01;– Maior hemotransfusão, p = 0,02.

• Grupo Não Compartimental– Duração menor de cirurgia, p = 0.004

• Grupo Compartimental Positivo– Re-resecção foi mais frequentemente realizada, p =

0.045.


Compartimental”.

• Interpretamos com características esperadas:– Não há órgãos ressecados em associação no

grupo não compartimental e consequentemente um menor tempo cirúrgico é esperado, assim com uma menor taxa de hemotransfusão e morbidade.


Compartimental”.

• A taxa de recidiva foi equivalente nos grupos compartimental positivo, compartimental negativo e não compartimental,

• A morbidade foi maior no grupo de ressecção compartimental devido provavelmente a ressecção multiorgânica.

• O tamanho tumoral é um fator importante na recidiva tumoral – Em nossa série não foi significante provavelmente ao

grande diâmetro tumoral mediano


Compartimental”.

FatorCompartimental


PositivoNão

CompartimentalValor de p

Ressecção0,45

R0 (taxa de radicalidade)

19 (57.6%) 14 (63.6%) 9 (40.9%)0,29

R1 ou R2 14 (42.4%) 7 (33.3%) 13 (59.1%)

Cirurgia não compartimental = R1 - Cultural ?Não houve a piora na sobrevida esperada e a taxa de recidiva foi

semelhante entre os grupos.


Compartimental”.

• Os três grupos são homogêneos e estatisticamente comparáveis.

• A taxa de recidiva foi semelhante entre eles.

• A morbidade foi maior nos grupos de cirurgia compartimental, seja ela positiva ou negativa.


Compartimental”, quanto à morbimortalidade

GruposCompartimental Negativo (N= 33)

Compartimental Positivo (N= 21)

Não Comparti-mental (N=

22)

Todos(N= 76)

Valor de p

Com Morbidade 17 (51.5%) 6 (27.3%) 3 (13.6%) 26 (33.8%) *

Mortalidade cirúrgica 2 (11.8%) 0 0 2 (7.7%) 0.56

Óbitos no seguimento14 (82.3%) 6 (100.0%) 3 (100.0%) 23 (88.5%) 0.41

Mediana de sobrevida global (meses)

20.2 15.8 23.1 16.9 0.58

Com evidência de doença 13 (76.5%) 5 (83.3%) 3 (100.0%) 21 (80.8%) 0.62 Mediana de sobrevida livre de doença (meses)

31.0 7.5 Não avaliável **

7.5 0.38

Sem Morbidade 16 (48.5%) 15 (71.4%) 19 (86.4%) 50 (65.78%) * Mortalidade cirúrgica 0 0 0 0 ---

Óbitos no seguimento11 (68.8%) 11 (73.3%) 11 (57.9%) 33 (66%) 0.55

Mediana de sobrevida global (meses)

42.8 30.1 86.5 51.8 0.78

Com evidência de doença 10 (62.5%) 12 (80%) 13 (68.4%) 35 (70%) 0.49 Mediana de sobrevida livre de doença (meses)


48.6 0.14

Todos os pacientes ressecados Sobrevida Global (meses) 32.3 20.6 72.5 30.8 0.38

Sobrevida Livre de Doença (meses)


44.4 0.07

* Valor de p (com morbidade X sem morbidade = 0.01)** pois menos de metade dos pacientes tinham evoluído ao óbito


Compartimental”, quanto à morbimortalidade

• Os pacientes que tiveram algum tipo de complicação tiveram uma sobrevida mediana pior, p= 0,01;

• Existe uma tendência de pior resultado no grupo Compartimental Positivo, onde a cirurgia tinha sido realizada e os órgãos ressecados estavam invadidos.


Compartimental”.

Porque a sobrevida foi pior no grupo Compartimental Positivo, especialmente quando os grupos são homogêneos ?

– Características de invasividade e disseminação destes tumores.

– Mais pacientes G3 e menos G1 ou G2


Compartimental”.

Porque não houve melhora da sobrevida do grupo compartimental negativo ?

– Contradição das expectativas cirúrgicas tradicionais.

– Pior sobrevida nos R0

A possível explicação – Ressecções multiorgânicas o possível ganho

na radicalidade foi perdido com o aumento da morbidade e da hemotransfusão.

Análise comparativa entre os grupos “Compartimental Negativo” + ou X “Compartimental Positivo” X

“Não Compartimental”, quanto à morbimortalidade

• Cirurgia radical R0– Melhor sobrevida é encontrada nas cirurgias

do grupo Não Compartimental, que viveram 226 meses (mediana);

– Pior no Grupo Compartimental Total ou Compartimental Negativo, p = 0,04 e p = 0,03, respectivamente.

• Só tivemos óbitos pós-operatórios nos casos irressecáveis de biópsias ou cirurgias compartimentais negativas.


Compartimental”.

Este seria mais um argumento em favor da preservação dos órgãos

adjacentes não invadidos


O poder de nosso estudo– 59,7% - Diferença entre o tempo de sobrevida

mediano nos pacientes com cirurgia não compartimental (48 meses) versus os de cirurgia compartimental positiva (34 meses)

– 49,7% - Diferença estatisticamente significativa entre os tempos de sobrevida dos pacientes com cirurgia não compartimental (48 meses) versus os de cirurgia compartimental negativa (34 meses).

O que pode ser considerado baixo, mas se analisarmos a raridade tumoral talvez seja o máximo que possamos

conseguir nesta doença específica. DUPONT, W. D. and PLUMMER, W. D. PS power and sample size program available for free on the Internet.

Controlled Clin Trials. v. 18, p. 274, 1987.

• Pacientes com tumores de alto grau (G3) maiores que 5 cm de diâmetro, tem maior tendência a recidiva local e a distância.– Elegíveis a estudos clínicos prospectivos em

tratamentos complementares adjuvantes como a quimioterapia, terapia molecular ou imunoterapia.

• Incidência é muito baixa e seu prognóstico na maioria dos casos ruim, estando nestes estudos à possibilidade de um aumento na sobrevida, o que até o momento não aconteceu.

.Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B.,

Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Sarcoma. 2010;2010:506182. Epub 2010 May 31


• Desconhecimento dos fatores predisponentes e baixa frequência – Impossível estabelecer um programa de

detecção precoce adequado. • O cirurgião e o anestesista tem papel

fundamental no tratamento e prognóstico buscando a ressecção radical R0, evitando a hemotransfusão intra-operatória desnecessária e realizando a re-ressecção sempre que possível.

Sarcomas Primários do RetroperitônioPrevenção

CONCLUSÃO

Fatores prognósticos clássicos como radicalidade, grau de diferenciação celular, hemotransfusão e re-ressecção foram

validados.

A cirurgia Compartimental, com ou sem invasão dos órgãos adjacentes não aumentou a sobrevida, mas a morbidade e não

diminuiu a taxa de recidiva.

Não encontramos vantagem em ressecar órgãos em associação por princípio devendo realizá-la por necessidade.

Somente a ressecção completa de pequenos tumores, de baixo grau, evitando hemotransfusões intra-operatórias desnecessárias e

realizando a re-ressecção em caso de recidiva ou persistência de doença poderemos garantir uma melhor sobrevida.


World Journal of Surgery2010 jul 20, Epub ahead of print

MUITO OBRIGADO !

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Sarcomas retroperitoniais aula defesa final

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