Avances del RSI en foros internacionales y cooperación

bilateral

SantiagoSantiago, Julio 2007

Estrategias de Implementación RSIEstrategias de Implementación RSI

Modificación marco legalModificación marco legal– Decreto N° 158Decreto N° 158– Estudio de modificaciones legalesEstudio de modificaciones legales

Expansión presupuestariaExpansión presupuestaria– RRHH en PAF, equipamiento Centros Enlace, estudios y difusión (talleres RSI).

Capacitación RRHH Capacitación RRHH Talleres de investigación brotes a equipos epi y acción sanitaria: capacidad de verificar y responderTaller SIG: capacidad de análisisTaller de vigilancia en desastres: capacidad de detectar y responderTaller para equipos de respuesta rápida: OPS

Participación en redes internacionalesParticipación en redes internacionales– OPSOPS– MercosurMercosur– ORAS-CONHUORAS-CONHU– APECAPEC

PARTICIPACION MINSAL–CHILE EN SGT –11 “SALUD” MERCOSUR

•COMPLEMENTACIÓN NORMATIVA NACIONAL

•FORTALECIMIENTO REDES DE VIGILANCIA Y TRABAJO COLABORATIVO

•COMUNICACIÓN PERMANENTE y SITUACIONES EMERGENTES

MERCOSUR: Estructura MERCOSUR: Estructura Estados Parte: Estados Parte: Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay (Tratado Asunción 1991) y Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay (Tratado Asunción 1991) y VenezuelaVenezuela

Estados Asociados:Estados Asociados: Bolivia, Bolivia, Chile (1996) Chile (1996) y Perúy Perú

Subgrupos de Trabajo: Subgrupos de Trabajo: – SGT 11 “Salud” (Dic. 96) : 2 subcomisionesSGT 11 “Salud” (Dic. 96) : 2 subcomisiones

– Comisión Intergubernamental “Implementación del Comisión Intergubernamental “Implementación del RSI” RSI”

PPT rota cada 6 meses entre Estados PartePPT rota cada 6 meses entre Estados Parte

Compromiso Estados: Incorporación de Acuerdos a Compromiso Estados: Incorporación de Acuerdos a las normativas nacionales las normativas nacionales

Reunión Ministros Estado: AnualReunión Ministros Estado: Anual

GMC

Productos para la salud

ComisiónVigilancia en Salud

Servicios de Atencion de Salud

SubcomisiónSubcomisión de Vigilancia de Vigilancia

EpidemiológicaEpidemiológica..

SGT 11 “Salud”

Subcomisión deSubcomisión de Control Sanitario Control Sanitario

de Puertos, Aeropuertos,de Puertos, Aeropuertos, Terminales y Puntos Terminales y Puntos

de Fronterade Frontera

Pauta Sub-Grupo de Trabajo 11 “Salud”Pauta Sub-Grupo de Trabajo 11 “Salud”PROPOSITOPROPOSITO:: Armonizar legislacionesArmonizar legislaciones y y coordinar accionescoordinar acciones entre entre los Estados Partes referentes a la atención a la salud, bienes, los Estados Partes referentes a la atención a la salud, bienes, servicios, materias primas y productos del área de salud, servicios, materias primas y productos del área de salud, vigilancia vigilancia epidemiológica y control sanitarioepidemiológica y control sanitario, con la finalidad de , con la finalidad de promover y promover y proteger la saludproteger la salud y la vida de las personas y la vida de las personas y eliminar los y eliminar los obstáculos al comercioobstáculos al comercio regional, contribuyendo al proceso de regional, contribuyendo al proceso de integración.integración. RetoReto

Integrar toda la región SudamericanaIntegrar toda la región Sudamericana

Define 3 áreas de trabajo en base a Comisiones: Define 3 áreas de trabajo en base a Comisiones: 1. Comisión de Productos para la Salud (COPROSAL).1. Comisión de Productos para la Salud (COPROSAL). 2. Comisión de Vigilancia de la Salud (COVIGSAL).2. Comisión de Vigilancia de la Salud (COVIGSAL). 3. Comisión de Servicios de Atención a la Salud (COSERATS). 3. Comisión de Servicios de Atención a la Salud (COSERATS).

MERCOSUR: Estructura y FuncionamientoMERCOSUR: Estructura y Funcionamiento

Reglamento Sanitario Internacional (2005)Reglamento Sanitario Internacional (2005)

Finalidad: Finalidad: ““prevenirprevenir la propagación internacional de la propagación internacional de enfermedades infecciosas, enfermedades infecciosas, protegerproteger contra esa contra esa propagación, propagación, controlarlacontrolarla y darle una y darle una respuestarespuesta de salud de salud pública pública proporcionada y restringida a los riesgosproporcionada y restringida a los riesgos para para la salud pública, evitando al mismo tiempo las la salud pública, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio con el tráfico y el comercio internacionales”.internacionales”.

Es una iniciativa multilateral para instaurar un sistema de Es una iniciativa multilateral para instaurar un sistema de vigilancia mundial vigilancia mundial eficazeficaz de la transmisión transfronteriza de las de la transmisión transfronteriza de las enfermedades.enfermedades.

Propósitos Comisión de Vigilancia en Salud:Propósitos Comisión de Vigilancia en Salud:– a) intercambio de informacia) intercambio de informacióón sobre enfermedades n sobre enfermedades

transmisibles y no transmisibles y sus factores de riesgo;transmisibles y no transmisibles y sus factores de riesgo;– b) armonización de directrices, normas y procedimientos b) armonización de directrices, normas y procedimientos

relacionados con la vigilancia epidemiológica y con el control relacionados con la vigilancia epidemiológica y con el control sanitario, contribuyendo al proceso de integración regional. sanitario, contribuyendo al proceso de integración regional.

Unidades de trabajo:Unidades de trabajo:– Subcomisión de Vigilancia Epidemiológica.Subcomisión de Vigilancia Epidemiológica.– Subcomisión de Control Sanitario de Puertos, Subcomisión de Control Sanitario de Puertos,

Aeropuertos, Terminales y Puntos de Frontera.Aeropuertos, Terminales y Puntos de Frontera.

MERCOSUR: Estructura y funcionamientoMERCOSUR: Estructura y funcionamiento

Subcomisión de Control Sanitario de Puertos, Aeropuertos, Terminales y Subcomisión de Control Sanitario de Puertos, Aeropuertos, Terminales y Puntos de Frontera: Puntos de Frontera: Chile se incorpora recién el 2005Chile se incorpora recién el 2005

Objetivo:Objetivo:Armonizar los procedimientos de control sobre viajeros, productos, medios de Armonizar los procedimientos de control sobre viajeros, productos, medios de transporte, terminales y cargas, buscando evitar el riesgo de propagación de transporte, terminales y cargas, buscando evitar el riesgo de propagación de enfermedades transmisibles, mejorar las condiciones sanitarias en puertos, enfermedades transmisibles, mejorar las condiciones sanitarias en puertos, aeropuertos, terminales y puntos de frontera y sus alrededores y prevenir la aeropuertos, terminales y puntos de frontera y sus alrededores y prevenir la diseminación de vectoresdiseminación de vectores..

Temas:Temas: Revisión de las normas correspondentes.Revisión de las normas correspondentes. Armonización de procedimientos de controlArmonización de procedimientos de control Vigilancia Sanitaria en áreas de Puertos, Aeropuertos y Puntos Vigilancia Sanitaria en áreas de Puertos, Aeropuertos y Puntos

de Fronteras: de Fronteras: instrumentos capacidadesinstrumentos capacidades Adecuación de normas de Control Sanitario al nuevo Adecuación de normas de Control Sanitario al nuevo

Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005).Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005). Transporte pasajeros internacionalesTransporte pasajeros internacionales: declaracion de salud, : declaracion de salud,

condiciones agua, alimentación, servicios higiénicos, condiciones agua, alimentación, servicios higiénicos, eliminación desechos.eliminación desechos.

Glosario de términos Glosario de términos

MERCOSUR: Estructura y funcionamientoMERCOSUR: Estructura y funcionamiento

Subcomisión de Vigilancia Epidemiológica:Subcomisión de Vigilancia Epidemiológica:Objetivo:Objetivo:Identificación de los factores de riesgo para ocurrencia de Identificación de los factores de riesgo para ocurrencia de enfermedades, su distribución y tendencia, con el objetivo de enfermedades, su distribución y tendencia, con el objetivo de adoptar medidas de promoción, prevención y control oportunas.adoptar medidas de promoción, prevención y control oportunas.

Temas de la Subcomisión de Vigilancia Epidemiológica:Temas de la Subcomisión de Vigilancia Epidemiológica:– Actualización de la lista y armonización de definición de caso de las Actualización de la lista y armonización de definición de caso de las

Enfermedades de Notificación Obligatoria para MERCOSUR;Enfermedades de Notificación Obligatoria para MERCOSUR;– Intercambio de información sobre enfermedades priorizadas y daños Intercambio de información sobre enfermedades priorizadas y daños

no transmisibles y sus factores de riesgo;no transmisibles y sus factores de riesgo;– Establecer sistema de vigilancia epidemiológica en áreas de fronteraEstablecer sistema de vigilancia epidemiológica en áreas de frontera– Desarrollar un Sistema de Información Epidemiológica;Desarrollar un Sistema de Información Epidemiológica;– Armonización de medidas de control de enfermedades priorizadas. Armonización de medidas de control de enfermedades priorizadas. – Establecer planes de contingencia frente a emergencias de salud Establecer planes de contingencia frente a emergencias de salud

pública de importancia internacional;pública de importancia internacional;– Adecuación de normas de Vigilancia Epidemiológica al nuevo Adecuación de normas de Vigilancia Epidemiológica al nuevo

Reglamento Sanitário Internacional (RSI 2005)Reglamento Sanitário Internacional (RSI 2005)

MERCOSUR: Estructura y funcionamientoMERCOSUR: Estructura y funcionamiento

Principales ProductosPrincipales ProductosPriorización de enfermedades para notificaciónPriorización de enfermedades para notificación

Glosario común de términos en Vigilancia Glosario común de términos en Vigilancia EpidemiológicaEpidemiológica

Normas de vigilancia epidemiológica: definición Normas de vigilancia epidemiológica: definición caso, diagnostico de laboratorio, medidas de caso, diagnostico de laboratorio, medidas de control y esquemas terapéuticos.control y esquemas terapéuticos.

Planilla de notificación de enfermedades Planilla de notificación de enfermedades priorizadaspriorizadas

Subcomisión de Vigilancia EpidemiológicaSubcomisión de Vigilancia Epidemiológica

Enfermedades priorizadasEnfermedades priorizadas

BrotesBrotesCóleraCóleraDengue clásico y FHDDengue clásico y FHDDifteriaDifteriaEnfermedad meningocóccicaEnfermedad meningocóccicaFiebre AmarillaFiebre AmarillaFiebre TifoideaFiebre TifoideaHantavirosisHantavirosisMalariaMalariaPestePestePoliomielitisPoliomielitisRabia HumanaRabia HumanaRubRubééola ola SarampiónSarampiónTétanos neonatalTétanos neonatal

Subcomisión de Vigilancia EpidemiológicaSubcomisión de Vigilancia Epidemiológica

Se incorporó Enfermedad de Chagas y Sífilis Congénita en la PPTP, por corresponder a Programas de Eliminación Regional (OPS)

Se eliminó la Fiebre Tifoidea en la PPTP

Actualización Planillas respecto a brotes.

Todo broteTodo brote de enfermedad o evento que puede constituir de enfermedad o evento que puede constituir una emergencia de salud pública de importancia una emergencia de salud pública de importancia internacional internacional (ESPII)(ESPII) ocurrido en cualquier parte del ocurrido en cualquier parte del país que suponga riesgo de diseminación a otros EEPP país que suponga riesgo de diseminación a otros EEPP del MERCOSUR se debe informar según los del MERCOSUR se debe informar según los procedimientos establecidos en el procedimientos establecidos en el instrumento de instrumento de decisióndecisión (Anexo 2) del RSI (2005).  (Anexo 2) del RSI (2005). 

La La notificaciónnotificación será será inmediatainmediata por vía electrónica y por vía electrónica y

cuando proceda por via telefónica a los delegados de la cuando proceda por via telefónica a los delegados de la Subcomisión de Vigilancia Epidemiológica con Subcomisión de Vigilancia Epidemiológica con actualización semanal de la evolución del mismo hasta actualización semanal de la evolución del mismo hasta la finalización del brotela finalización del brote. . 

Subcomisión de Vigilancia EpidemiológicaSubcomisión de Vigilancia EpidemiológicaTareas desarrolladas:Tareas desarrolladas:

MERCOSUR FORMATO DE REPORTE DE BROTE O EVENTO DE SALUD

DE IMPORTANCIA INTERNACIONAL PAIS: Brote de [EVENTO DE SALUD] en la localidad [LOCALIDAD], provincia/dpto, estado/region de [PROVINCIA/ DPTO/ ESTADO/ REGIÓN], [MES y AÑO o PERIODO DE TIEMPO]. A fecha [FECHA del REPORTE] se reporta la ocurrencia de [NUMERO de CASOS] de [EVENTO DE SALUD] con presentación de [SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES], en el/los barrios, unidad(es) y/o dependencia(s) de [BARRIO/UNIDAD/DEPENDENCIA] con una población de [POBLACIÓN] en la localidad de [LOCALIDAD] de [Nº HABITANTES] habitantes. Los casos se han presentado entre el FECHA INICIO, SEMANA EPIDEMIOLÓGICA] y [FECHA FIN u HOY PARA BROTES EN CURSO. La zona es principalmente [URBANIDAD] y anteriormente ha presentado brotes ocasionales de [BROTES PREVIOS]. La característica más llamativa de los casos es [CARACTERÍSTICA DE PERSONA]. De estos casos, [Nº FALLECIDOS] fallecieron y [Nº HOSPITALIZADOS] requirieron hospitalización, los casos han sido tratados con [TERAPIA], después de lo cual han evolucionado [EVOLUCION]. Se han tomado [Nº MUESTRAS] muestras de [TIPO DE MUESTRAS] las cuales han sido enviadas al [LABORATORIO] para su procesamiento. Se confirmó o se sospecha de [ETIOLOGÍA, CARACTERIZACIÓN GENÉTICA]. La investigación epidemiológica indica que el brote fue causado por [POSIBLE MECANISMO, FUENTE, FACTORES DE EXPOSICIÓN]. Las acciones de control que se han tomado son [ACCIONES]

Planilla de notificación enfermedades priorizadas

Notificación mensual

Nivel nacional y zonas fronterizas

Número de casos e incidencia en relación año anterior

Envío por medio electrónico e impreso

Intercambio entre coordinadores de la subcomisión y coordinadores nacionales

Subcomisión de Vigilancia EpidemiológicaSubcomisión de Vigilancia EpidemiológicaTareas desarrolladas:Tareas desarrolladas:

Planilla de notificación enfermedades priorizadasPlanilla de notificación enfermedades priorizadas

ANEXO III

PAÍS: CHILE Fecha: 10/10/06

MERCOSUR – BOLETIN EPIDEMIOLOGICO MENSUAL

Enfermedades de Notificación obligatoria entre los países del Mercosur – Nivel Nacional Número de casos nuevos y acumulados hasta: 07/10/06

Semana Epidemiológica: _37_ a 40 _

Año: 2006

2005 Año Anterior

ENFERMEDADES *Nuevos **Acumulados ***Acumulados BROTE: COLERA 0 0 0 RABIA 0 0 0 MALARIA 0 3(”) 3(”) FIEBRE AMARILLA 0 0 0 DENGUE CLÁSICO (autóctono) 1 5(”) 0 DENGUE HEMORRAGICO 0 0 0 PESTE 0 0 0 SARAMPION (LAB) 0 0 0 ENFERMEDAD MENINGOCOCCICA 12 100 151 TETANOS NEONATAL 0 0 0 DIFTERIA 0 0 0 POLIOMIELITIS 0 0 0 FIEBRE TIFOIDEA 7 281 374 RUBEOLA**** 0 0 47 HANTA VIRUS (SCPH) 2 30 51 SARS 0 0 0 Sd. RUBEOLA CONGENITA 0 0 0 Gripe humana por nuevo subtipo de virus 0 0 0

* Nuevos casos confirmados en las últimas 4 semanas ** Casos acumulados en el año hasta la última semana notificada *** Casos acumulados en el año anterior hasta la semana correspondiente a la actual **** Desde mediados del 2003, sólo se notifican casos confirmados por laboratorio. (“) Casos importados

Regularidad en intercambio de las informaciones

Definición de contenido de las informaciones

Oportunidad de notificación de brotes

Inclusión de notificación de emergencias de salud pública de importancia internacional – ESPII

Notificación de eventos ocurridos en animales: fortalecer las coordinaciones con otras instancias

Revisión de las acciones de la Subcomisión de VE Revisión de las acciones de la Subcomisión de VE

Avances:Avances:

Comisión Intergubernamental “Implementación del RSI”

DEFINIR LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LAS CAPACIDADES DEFINIR LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LAS CAPACIDADES REQUERIDAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL RSI (2005) EN LOS REQUERIDAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL RSI (2005) EN LOS ESTADOS PARTE y ASOCIADOS DEL MERCOSUR.ESTADOS PARTE y ASOCIADOS DEL MERCOSUR.– Capacidades básicas para vigilancia y respuesta del Anexo I A del RSI (2005)Capacidades básicas para vigilancia y respuesta del Anexo I A del RSI (2005)– Capacidades básicas en aeropuertos, puertos, y pasos fronterizos terrestres Capacidades básicas en aeropuertos, puertos, y pasos fronterizos terrestres

designados Anexo I B del RSI (2005)designados Anexo I B del RSI (2005)

DEFINIR LOS CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PUERTOS, DEFINIR LOS CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PUERTOS, AEROPUERTOS Y PASOS FRONTERIZOS TERRESTRES OBJETO DE AEROPUERTOS Y PASOS FRONTERIZOS TERRESTRES OBJETO DE APLICACIÓN DEL RSI (2005).APLICACIÓN DEL RSI (2005).

CONSENSUAR PROPUESTA DE DIRECTRICES PARA LA APLICACIÓN DE CONSENSUAR PROPUESTA DE DIRECTRICES PARA LA APLICACIÓN DE MEDIDAS SANITARIAS EN PASOS FRONTERIZOS TERRESTRES (para MEDIDAS SANITARIAS EN PASOS FRONTERIZOS TERRESTRES (para camiones, trenes y buses).camiones, trenes y buses).

DEFINIR MANUALES DE PROCEDIMIENTOS PARA CONTROL DE DEFINIR MANUALES DE PROCEDIMIENTOS PARA CONTROL DE VIAJEROS (declaración de salud) Y MEDIDAS SANITARIAS EN PUERTOS Y VIAJEROS (declaración de salud) Y MEDIDAS SANITARIAS EN PUERTOS Y AEROPUERTOS.AEROPUERTOS.

Instrumento de evaluación capacidades básicas de vigilancia y respuesta. MERCOSUR.

I.I. MARCO LEGAL, INSTITUCIONAL Y ADMINISTRATIVOMARCO LEGAL, INSTITUCIONAL Y ADMINISTRATIVO Existencia, conocimiento y uso de las leyes y normativasExistencia, conocimiento y uso de las leyes y normativas

II.II. CAPACIDADES BASICAS PARA LAS TAREAS DE CAPACIDADES BASICAS PARA LAS TAREAS DE VIGILANCIA Y RESPUESTA VIGILANCIA Y RESPUESTA

A. A. CAPACIDAD PARA DETECTAR, VERIFICAR, EVALUAR Y COMUNICARCAPACIDAD PARA DETECTAR, VERIFICAR, EVALUAR Y COMUNICAR

B. CAPACIDAD PARA INTERVENIRB. CAPACIDAD PARA INTERVENIR

Para cada uno, se evalúa: Estructura Recursos humanosRecursos humanos

Recursos físicosRecursos físicos y y financierosfinancieros

ProcesoProceso

   IndicadoresIndicadores

En todos los niveles: local, intermedio y nacional

Instrumento de evaluación capacidades básicas Instrumento de evaluación capacidades básicas en en Aeropuertos, PuertosAeropuertos, Puertos y y Pasos FronterizosPasos Fronterizos Internacionales Internacionales

Propuesta MERCOSUR.Propuesta MERCOSUR.

Existencia de planes de emergencia sanitariaExistencia de planes de emergencia sanitaria Existencia de vigilancia sanitariaExistencia de vigilancia sanitaria Instituciones públicas presentes en aeropuertoInstituciones públicas presentes en aeropuerto Documentación mínima exigida a la entrada de aeronavesDocumentación mínima exigida a la entrada de aeronaves Existencia de servicios de atención de pacientesExistencia de servicios de atención de pacientes Existencia de Programa de Buenas Prácticas de limpieza y desinfecciónExistencia de Programa de Buenas Prácticas de limpieza y desinfección Residuos sólidosResiduos sólidos Agua potableAgua potable AlimentosAlimentos ClimatizaciónClimatización Control de vectores y reservoriosControl de vectores y reservorios Existencia de tratamiento de aguas residualesExistencia de tratamiento de aguas residuales Control sanitario de mercancias importadas-exportadasControl sanitario de mercancias importadas-exportadas Asistencia a viajerosAsistencia a viajeros

• Mejorar el uso de las informaciones en la región: información para la acción

• Ampliar el espectro de acción de la Comisión:Establecer planes de contingencia para ESPII

• Evaluar los avances e impacto de las medidas adoptadas

• Integración con otras redes de vigilancia epidemiológica: RAVE, OPS/OMS: Definición de necesidades y acciones conjuntas prioritarias

¿Cómo avanzar?

• VI Foro Andino de vigilancia epidemiológica y salud en las fronteras: articulación de las redes de vigilancia en Sudamérica en la implementación del RSI

• Determinar la nueva misión y visión de la RAVE, considerando los cambios requeridos para la Red en el marco del RSI 2005.

• Alternativas para articular las Redes de Vigilancia Epidemiológica de los países Sudamericanos en el marco de la implementación del RSI (2005).

• Guía Andina de vigilancia epidemiológica de casos y brotes, la que será actualizada de acuerdo a los requerimientos del RSI y la evolución de la situación epidemiológica de los países.

• Utilización de la herramienta informática VIGICONHU 2.

• Intercambio del instrumentos de evaluación de capacidades.

• Promover la respuesta conjunta y oportuna de los problemas comunes y emergentes en la subregión andina de manera articulada con otras redes internacionales

ORAS-CONHU: RAVE

Proyecto Cooperación Bilateral con BrasilProyecto Cooperación Bilateral con Brasil“FORTALECIMIENTO DE LA INTEGRACION DE LA VIGILANCIA Y “FORTALECIMIENTO DE LA INTEGRACION DE LA VIGILANCIA Y

CONTROL SANITARIO EN FRONTERAS”CONTROL SANITARIO EN FRONTERAS”

Objetivo General Proyecto:Objetivo General Proyecto:““Fortalecer el funcionamiento integrado de los Fortalecer el funcionamiento integrado de los

sistemas de vigilancia y control sanitario en sistemas de vigilancia y control sanitario en fronteras”fronteras”

Objetivos específicos:– Fortalecer las competencias de los equipos de vigilancia y Fortalecer las competencias de los equipos de vigilancia y

control sanitario en fronteras control sanitario en fronteras – Fortalecer la coordinación intersectorial con los otros Fortalecer la coordinación intersectorial con los otros

sectores involucradossectores involucrados– Desarrollar e Implementar Sistemas de información de Desarrollar e Implementar Sistemas de información de

vigilancia y control sanitario.vigilancia y control sanitario.– DDesarrollo de sistema de monitoreo y evaluación de las esarrollo de sistema de monitoreo y evaluación de las

acciones de vigilancia y control sanitario.acciones de vigilancia y control sanitario.

En etapa de completar formulación y postular a financiamiento

Oportunidades del RSI 2005Oportunidades del RSI 2005

Permite fortalecer las redes de vigilancia internacionalesFacilita la cooperación internacional Obliga a mejorar medios de comunicación (mayor tecnología)Permite un enfoque estratégico único frente a los problemasEl RSI impone la necesidad de: – trabajo intersectorial – capacitación permanente – Uso criterio epidemiológico – Trabajo en redes internacionales y

cooperación internacional.