Nome do paciente: _________________________________________________________________________ Data de nascimento: _____/_____/__________

Endereço: _________________________________________________________________________________ CEP: __________________________________

Telefone: __________________________________ Cel: _______________________________ E-mail: __________________________________________

Sexo: Masculino Feminino Indeterminado

Análise solicitada: __________________________________________________________________________________________________________________

dbmolecular.com.br assessoria.molecular@dbdiagnosticos.com.br 11 3868-9800

COLE AQUI ETIQUETA DB

TODOS OS DADOS SÃO IMPRESCINDÍVEIS

RQ 0508 - ABCC8 - SEQUENCIAMENTO DO GENEABCC8 FORMULÁRIO E CONSENTIMENTO

01

Referente a IT-0032 Controle de Documentos e Registros/ Versão 01

A requisição e o termo a seguir contem informações básicas e indispensáveis para a realização de um teste gené�co.Verifique se o teste que deseja realizar não possui uma requisição e termo especifico.

Indicação para inves�gação: (Marque somente uma opção)

Estudo gené�co familiar

Complementação diagnós�ca de patologia conhecida

Existem outras pessoas na família com os mesmos sintomas?

O paciente ou alguém da família já realizou este exame antes?

Ancestralidade / Origem do paciente:

Informações complementares: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sim

Suspeita diagnós�ca ( Informe os principais sintomas clínicos): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NãoSim (anexe cópia do laudo)

Caucasiano

Judeu Ashkenazi

Assinatura / Carimbo do médico______________________________________________ ______/______/____________

Data da solicitação

Portuguesa ou Espanhola

Outros Judeus

Afrodescendente Indígena Asiá�ca

Outros: _______________

Não: Indique o grau de parentesco (irmãos, pais, sobrinhos, etc): _____________________________________________________________

Informação do paciente:

Informações clínicas necessárias para a realização e interpretação da análise gené�ca

Paciente: _________________________________________________________________________________ Data de nascimento: _____/_____/__________

Sexo: ________

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02

Referente a IT-0032 Controle de Documentos e Registros/ Versão 01

RQ 0508 - ABCC8 - SEQUENCIAMENTO DO GENEABCC8 FORMULÁRIO E CONSENTIMENTO

Informações sobre testes gené�cos

Confidencialidade

Consen�mento

Dados do médico assistente

Eu,__________________________________________________________________________________________,CPF_________________________, livremen-te solicito e autorizo o DB que realize a análise da amostra de DNA isolado a par�r de minhas células de sangue, em coleta realizada no dia _____ / _____ / _____, para verificar a probabilidade de que eu (ou pessoa sob minha guarda legal, indicado no campo "paciente") seja afetado ou portador de informação gené�ca relacionada a doença inves�gada ou que exista informação gené�ca que predisponha ao aparecimento futuro de uma condição desfavorável à saúde.

Estou ciente que existem diversos desdobramentos possíveis para os testes gené�cos:•Os métodos u�lizados nestes exames não têm como obje�vo a inves�gação de paternidade nem de outras condições clínicas além daquelas especificadas na solicitação;•Os testes gené�cos podem indicar maior ou menor probabilidade que o paciente venha ser afetado pela condição inves�gada. Os testes gené�cos não fornecem certeza matemá�ca da manifestação de uma doença ou condição desfavorável;•Os métodos usados para os testes gené�cos têm suas limitações, tal como a vasta maioria dos testes laboratoriais;•Algumas das alterações gênicas e variações raras no DNA dos indivíduos podem não ser detectadas. Outras alterações detectadas poderão ser de significado funcional e clínico desconhecidos. Nestes casos o médico assistente indicado por você é o profissional qualificado para interpretar o resultado;•Alguns testes são específicos para uma determinada mutação, não sendo possível detectar mutações em outras regiões do DNA não pesquisadas.•A tecnologia e os testes realizados nos exames gené�cos pelo DB são aqueles considerados os mais avançados no momento. É possível que a composição dos painéis de exames seja modificada no futuro ou que outros exames mais avançados sejam criados, não havendo obrigação do DB em refazer os testes em indivíduos já testados sem que isto implique em um novo exame, com uma nova solicitação.

Após o teste, a amostra restante do DNA extraído não estará disponível para re�rada, encaminhamento a outra ins�tuição ou para testes adicionais. Os resulta-dos do teste serão transcritos em forma de laudo e enviados ao requisitante do teste ou ao médico assistente, que se encarregará de transmi�-lo a você e �rar suas dúvidas. Os resultados do teste não serão, em qualquer hipótese, informados verbalmente. Assim sendo, além de você, somente seu médico assistente terá acesso às informações. O seu laudo é confidencial e não poderá ser divulgado para qualquer outra ins�tuição ou indivíduo sem uma autorização adicional específica e por escrito.

Os riscos, bene�cios e limitações dos testes de DNA foram explicados para mim de forma ampla, clara e sa�sfatória. Eu declaro que li este formulário de consen�-mento. A minha assinatura neste documento cons�tui permissão para a realização do teste gené�co em amostra de DNA colhida de mim ou de pessoa sob a minha guarda legal, indicada acima.

A análise da amostra contendo material gené�co somente terá início mediante o envio deste termo de CONSENTIMENTO INFORMADO, completamente preenchido, e que formaliza a autorização para o teste.

Atesto a veracidade das informações acima descritas.

Assinatura do Paciente ou Responsável legal

Dados do médico autorizado por mim para receber os resultados e/ou laudo do teste gené�co.

Nome (completo): __________________________________________________________________________________________________________________

Especialidade: ________________________ CRM: _______________________________________________________________________________________

Te.( ) ______________________________ E-mail: _____________________________________________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________________________________________ CEP:______________________

Local: ____________________________________________________________________________________________ Data: ______/______/____________

________________________________________________________________________