Caso clinico

Parole chiave:

Barra fresata

Edentulismo

Impianti dentali

Overdenture

Protesi dentaria

Keywords:

Milled bar

Edentulism

Dental implants

Overdenture

Dental prosthesis

Ricevuto il:

14 gennaio 2010

Accettato il:

26 febbraio 2010

Disponibile online:

11 maggio 2010

info@giuseppemarano.it

*Autore di riferimento:

(G. Marano)

1827-2452/$ - see front matter ©doi:10.1016/j.ios.2010.04.003

Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo totale mandibolare: overdenture su impianti e barra fresataRehabilitation of the edentulous mandible with an implant-supported milled

bar overdenture: a case report

G. Marano*, F. Tomarelli

Liberi professionisti, Roma

Riassunto

Obiettivi: Gli impianti dentali hanno rivoluzio-nato la riabilitazione delle mandibole edentule. Una delle opzioni di trattamento è rappresen-tata dalla barra fresata su impianti con protesi telescopica overdenture. Vengono descritte le indicazioni e i vantaggi di una riabilitazione di questo tipo.Materiali e metodi: Attraverso la presentazione di un caso clinico vengono illustrate step-by-step le fasi della riabilitazione di una mandibola totalmente edentula.Risultati: È possibile ottenere, con questa tecni-ca, una protesi a supporto implantare in grado di soddisfare le richieste funzionali ed economi-che di molti pazienti totalmente edentuli.Conclusioni: L’overdenture su barra fresata so-stenuta da impianti rappresenta un’alternativa interessante nel piano di trattamento di pazien-ti totalmente edentuli con atrofia mandibolare moderata o grave; infatti, è molto più econo-mica di una protesi fissa su impianti e presenta al tempo stesso una stabilità e una ritenzione simili. Dal punto di vista chirurgico, la posizio-ne degli impianti al fine di ottenere l’estetica ideale non è così critica come per le protesi in porcellana.© 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

IT2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Abstract

Objectives: Dental implants represent a revolution in the rehabilitation of totally edentulous jaws. One treatment option is the implant-supported milled bar overdenture. The indications for and the benefits of this kind of rehabilitation are de-scribed.Materials and methods: This case report provid-es a step-by-step description of the rehabilita-tion of a totally edentulous mandible.Results: With this tecnique is possible to create an implant-suppoorted prosthesis that will meet the func tional and economic demands of a lot of totally edentulous patients.Conclusion: The implant-supported milled bar overdenture is an interesting treatment alterna-tive for totally edentulous patients with mod-erate to severe mandibular atrophy. It is far less expensive than a fixed implant-supported pros-thesis and it offers similar stability and reten-tion. From a surgical point of view, the position of the implants is less critical for the esthetic outcome than it is with implant-supported por-celain prostheses.© 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.

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Fig. 1

All’esame obiettivo

si apprezza una grave

compromissione

parodontale

degli elementi residui.

Fig. 2

Dettaglio della TC Denta

Scan con ricostruzione

3D della mandibola;

si evidenzia ancor di più

il riassorbimento osseo

periradicolare.

CLINICAL IMPLICATIONS

L’overdenture su barra fresata sostenuta da impianti rappresenta una valida alternativa nel

trattamento di pazienti edentuli con atro� a mandibolare moderata o grave; molto più economica

di una protesi � ssa su impianti presenta una stabilità e una ritenzione simile.

The implant-supported milled bar overdenture is an interesting treatment alternative for totally

edentulous patients with moderate to severe mandibular atrophy; much less costly than a � xed

implant-supported prosthesis, it offers similar stability and retention.

Fig. 1

Fig. 2

Introduzione

L’eccessivo riassorbimento osseo che può conse-guire all’estrazione degli elementi dentari determina una perdita di ritenzione e stabilità della protesi rimo-vibile tradizionale; inoltre, un improprio adattamento di questo tipo di protesi può favorire il riassorbimen-to della cresta alveolare residua, provocando disagi sia funzionali sia fonetici sia estetici [1,2] . Non sempre le tecniche di chirurgia preprotesica consentono un suffi ciente ampliamento dell’area di supporto e sempre più spesso, quindi, ci si rivolge all’implantoprotesi che, incorporando correttamente gli impianti endossei, permette un ottimo fi ssaggio meccanico della protesi – fi ssa o rimovibile – con procedure chirurgiche semplifi cate [3] . La protesi telescopica ibrida fi ssa-rimovibile sostenuta da una barra fresata a sua volta ancorata a impianti osteoin-tegrati rappresenta una via di mezzo nella riabilitazio-ne implantoprotesica delle edentulie totali [4–6] . Scopo del presente lavoro è di illustrare, attraver-so un case report, il nostro protocollo clinico e di laboratorio per la realizzazione di una protesi over-denture su barra fresata, discutendo quindi le basi biologiche e meccaniche che ne guidano il disegno, i vantaggi e le controindicazioni.

Materiali e metodi

Presentazione del caso

La paziente, 54 anni, fumatrice (circa 15 sigarette/die) e in buone condizioni di salute generale, portatrice di protesi parziale scheletrata inferiore e

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di protesi totale superiore tradizionale da circa 10 anni, giunge alla nostra osservazione per la riabilita-zione dell’arcata inferiore, chiedendo di tenere con-to delle sue esigenze estetiche e funzionali, senza però perdere di vista le sue non elevate disponibilità economiche. All’esame clinico si apprezzano gravi problemi parodontali a carico degli elementi dentari residui (fi g. 1) , mentre all’esame TC Denta Scan si evidenzia la presenza di osso in quantità e di qualità suffi ciente a permettere il posizionamento di impianti dentari in regione interforaminale, con la possibilità di sfruttare alcuni degli alveoli post-estrattivi (fi gg. 2 e 3) .

Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo mandibolare

Fig. 3

All’esame TC Denta Scan

si valuta la quantità

di osso disponibile

e lo stato di salute

degli elementi residui.

Fig. 3

Descrizione del metodo

Previa acquisizione del consenso informato e scritto della paziente all’intero piano di trattamento. Le vengono somministrati 2 g di amoxicillina + acido clavulanico un’ora prima dell’intervento; le viene poi prescritta la successiva assunzione ogni 12 ore per i 5 giorni successivi. Le vengono inoltre prescritti sciacqui con clorexidina 0,2% per 1 minuto, due volte al giorno, per i 14 giorni successivi.Dopo aver eseguito anestesia plessica per infiltra-zione con articaina cloridrato 4% con adrenalina 1:100.000 in regione intraforaminale, con monitorag-

gio costante delle funzioni vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e SpO2), si è proce duto a incisio-ne del cercine gengivale periradicolare degli elementi 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2 e 4.3 al fine di eliminare la porzione epiteliale del solco gengivale, che avrebbe potuto ostacolare la corretta chiusura dei tessuti molli al di sopra delle fixture; l’incisione principale è stata estesa per circa 1 cm distalmente agli elementi 3.3 e 4.3. È stata quindi eseguita l’estrazione atrau-matica del gruppo frontale inferiore, mentre è stato inizialmente conservato l’elemento 4.7, anche se parodontalmente compromesso, al fine di consentire una seppur minima ritenzione alla protesi provvisoria

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G. Marano et al.

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Fig. 6

La sutura in poliammide

4/0 viene rimossa dopo

dieci giorni; il filo viene

perfettamente tollerato

dall’organismo e non dà

luogo ad alcuna reazione.

Fig. 7

Maturazione

dei tessuti molli;

si noti la lieve flogosi

attorno all’impianto

in posizione 3.3 dovuta

all’allentamento della vite

di guarigione.

Fig. 4

Gli impianti vengono

inseriti in regione

interforaminale.

Fig. 5

Esame

ortopantomografico

postoperatorio

di controllo.

durante le fasi di guarigione e realizzazione del ma-nufatto definitivo per mezzo di un gancio. Sono stati quindi inseriti due impianti in sede 3.3 e 4.3 sfrut-tando gli alveoli dei denti estratti; due impianti sono stati posizionati in regione 3.1-3.2 e 4.1-4.2. Infine, sono stati realizzati nuovi siti implantari in posizione 3.4 e 4.4. Il posizionamento di questi ultimi due im-pianti è stato guidato dalla necessità di allungare il più possibile l’arco implantare (figg. 4 e 5). Tutti gli impianti utilizzati presentavano un diametro di 4 mm e una lunghezza di 10,5 mm, con superficie sabbiata (External D3 4×10,5, BioHorizons, USA).Vestibolarmente ai quattro impianti posti in posizio-ne mediale è stato applicato un mix di osso autolo-go (in parte raccolto dalle frese e in parte ottenuto dal livellamento dei setti interdentali) e di osso bovi-no deproteinizzato (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials, Italia) al fine di preservare l’osso crestale vestibolare, che generalmente si riassorbe nei siti post-estrattivi; il tutto è stato poi ricoperto con una membrana di collagene suino (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials, Italia) [7]. Il lembo è stato quindi fatto scorrere co-ronalmente al di sopra delle fixture implantari ed è stato fissato per mezzo di sutura continua non riassorbibile in poliammide 4/0, ottenendo così una

RGERY 4/2010

Fig. 6

Fig. 4

chiusura della ferita per prima intenzione. Al termi-ne dell’intervento è stata rilevata un’impronta di posizione della protesi scheletrata esistente, al fine di consentire al laboratorio l’aggiunta sulla stessa protesi degli elementi mancanti.In seconda giornata è stata consegnata la protesi provvisoria, opportunamente scaricata in corrispon-denza della linea di incisione e ribasata per mezzo di condizionatore tissutale (Hydrocast Tissue Treat-ment, Sultan). La sutura è stata rimossa in decima giornata (fig. 6).La paziente è stata quindi ricontrollata ogni 15 giorni e in quelle occasioni veniva aggiunto, laddove ne-cessario, il condizionatore tissutale.Due mesi dopo l’intervento è stata eseguita la se-conda fase chirurgica con applicazione delle viti di guarigione al di sopra delle fixture implantari. In quella stessa occasione si è proceduto all’estra-zione dell’elemento 4.7. A guarigione avvenuta dei tessuti molli (fig. 7) sono state quindi rilevate le im-pronte di posizione degli impianti con tecnica pick-up non splintata, per mezzo di un portaimpronte aperto individualizzato in resina acrilica, usando materiali da impronta di tipo polietere (Impregum Penta e Imprint II Garant, 3 M).

Fig. 7

Fig. 5

Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo mandibolare

Il modello è stato colato in gesso dopo circa 12 ore. Su questo modello il laboratorio ha realizzato una base di masticazione per la registrazione della dimen-sione verticale; una volta che questa è stata rilevata, sulla base dello spazio interarcata disponibile, im-piegando monconi calcinabili ruotabili (fig. 8), è stata modellata una barra fresata in resina autopolimeriz-

Fig. 8

Vengono utilizzati

dei monconi

interamente calcinabili

privi del dispositivo

antirotazionale.

Fig. 8

Fig. 10

Fig. 12

Fig. 9a

zabile calcinabile con cantilever distali (fig. 9a) che, opportunamente sezionata tra impianto e impianto per privarla delle tensioni da contrazione (fig. 9b), è stata ribloccata, fresata nuovamente e infine sottoposta a fusione per ottenerla in titanio di grado 2 (fig. 10). La barra è stata quindi nuovamente fresata al parallelometro (Super Fresart, Artiglio, Italia) confe-rendole una conicità di inserzione di 2 gradi (fig. 11). La barra è stata provata in bocca alla paziente e, per essere sicuri che calzasse perfettamente e non vi fos-sero tensioni (fig. 12), è stata avvitata ogni singola vite da sola, controllando che la barra non si sollevasse mai. È stato quindi eseguito un controllo radiografico della barra inserita per mezzo di radiografie endorali iuxtagengivali (fig. 13).

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Fig. 9

(a) La barra viene

dapprima realizzata

in resina calcinabile...

(b) quindi passivata...

Fig. 10

…e infine fusa in titanio.

Fig. 11

La barra in titanio viene

fresata al parallelometro.

Fig. 12

La barra fresata viene

provata in bocca.

Fig. 13

Radiografie endorali

iuxtagengivali

per valutare il perfetto

alloggiamento

della barra al di sopra

degli impianti; si noti

la bolla nella fusione

distale all’elemento 4.3

che verrà poi riparata

per mezzo di saldatura

al laser.

Fig. 11

Fig. 13

Fig. 9b

G. Marano et al.

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Fig. 15

Sia sulla barra sia sulla

controparte vengono

creati un foro per lato

per elettroerosione.

Fig. 16

Nei fori della controparte

vengono inseriti

i chiavistelli.

Fig. 17

La protesi viene ultimata

e la barra lucidata.

Fig. 18

Il manufatto viene

consegnato alla paziente.

Fig. 19

Controllo clinico a 12

mesi dalla consegna

del lavoro; le manovre

di igiene orale sono

abbastanza semplici

e la barra è perfettamente

tollerata dai tessuti molli.

Fig. 14

Anche la controparte

viene realizzata in titanio.

Ottenuto il via libera dal clinico, il laboratorio ha realizzato un duplicato della barra in gesso per procedere poi con la modellazione e la fusione della controparte da inglobare all’interno della protesi rimovibile (fig. 14). Sulla barra, nella regio-ne dei cantilever, sono stati realizzati due fori per elettroerosione al fine di permettere l’alloggiamento di due chiavistelli di ritenzione (SAE Dental Vertriebs GmbH), anch’essi in titanio (figg. 15 e 16). Una volta ottenuta la controparte, è stata realizzata la protesi rimovibile in resina acrilica con denti in resina del commercio, seguendo gli step canonici (prova este-tica, prova fonetica, prova completa).

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Fig. 16

Fig. 18

Fig. 14

Trenta giorni dopo la seconda fase chirurgica la barra è stata avvitata agli impianti con un torque di 20 N/cm, è stato consegnato il manufatto protesico (figg. 17 e 18), sono stati eseguiti nuovi controlli occlusali, estetici e fonetici, sono state impartite alla paziente istruzioni circa l’inserimento e, soprattutto, il disinserimento della protesi e sono state fornite adeguate istruzioni di igiene orale.I successivi controlli sono stati eseguiti a 30, 60, 90, 180 e 360 giorni dalla consegna del lavoro (fig. 19); in quelle occasioni sono state rinforzate le istruzioni di igiene orale e, in occasione dell’ultima visita, è stata eseguita un’ortopantomografia di controllo (fig. 20).

Fig. 15

Fig. 17

Fig. 19

Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo mandibolare

Fig. 20

Controllo radiografico

a 12 mesi dalla consegna

del lavoro e a 15 mesi

dall’inserimento

degli impianti.

Fig. 20

Risultati

È stata ottenuta una protesi che soddisfacesse le richieste iniziali della paziente di avere un’ottima resa estetica e funzionale, con un corretto sostegno dei tessuti molli, limitando le spese.La realizzazione della barra e della sua controparte in titanio e della protesi acrilica permette, infatti, di abbattere notevolmente i costi legati a una protesi fissa tradizionale su impianti in oro e porcellana, garantendone comunque un’ottima stabilità, una buona resa estetica e permettendo le corrette ma-novre di igiene orale.

Discussione

Gli impianti dentali sono stati uti l izzati con successo nel trattamento degli edentulismi par-ziali e totali [4,6,8]. Nelle mandibole totalmente edentule sono state proposte diverse alternative di riabilitazione:1) la protesi fissa in metallo-porcellana;2) la protesi fissa-rimovibile;3) l’overdenture ritenuta da impianti;4) l’overdenture sostenuta da impianti.La protesi ibrida ha una documentazione di efficacia a lungo termine [9]; una delle sue limitazioni è rap-presentata dalla mancanza di sostegno dei tessuti molli nei casi di grave atrofia ossea. In questi casi, l’overdenture può garantire risultati migliori [10]. Similmente alla protesi fissa tradizionale, questo tipo di protesi si è dimostrato un’alternativa di suc-cesso per il trattamento delle mandibole totalmente edentule [11]. Tuttavia, non esistono ancora linee guida circa il piano di trattamento e le fasi esecu-tive [12].Le overdenture su impianti vengono classificate in ritenute o sostenute da impianti in funzione del numero delle fixture. Le protesi ritenute da impianti a supporto mucoso sono indicate in presenza di <4 impianti; se questi ultimi vengono lasciati indi-pendenti l’uno dall’altro è possibile utilizzare diversi sistemi di ritenzione, come attacchi a pallina, at-tacchi locator e attacchi magnetici. Se gli impianti vengono invece solidarizzati per mezzo di una barra, allora è possibile inserire dispositivi di ritenzione a pallina o a clip. Entrambe le metodiche richiedono

un sostegno da parte dei tessuti molli e garantisco-no piccoli movimenti della protesi verticali e di rota-zione in modo da non trasmettere carichi eccessivi agli impianti [13].L’overdenture sostenuta da impianti richiede il posizionamento di 4-6 impianti nella regione anteriore della mandibola, rigidamente connessi per mezzo di una barra. Questo tipo di protesi riceve il supporto direttamente dalla barra, il cui disegno garantisce resistenza alle forze laterali e di rotazione, in maniera del tutto simile alla protesi ibrida convenzionale [6]. I vantaggi di una protesi overdenture sostenuta da impianti sono: la semplicità delle manovre di igiene; il controllo dei movimenti della protesi, che migliora a sua volta le funzioni masticatoria e fonetica; la possibilità di rimuovere la protesi durante la notte al fine di ridurre le parafunzioni, e un’aumentata efficienza masticatoria rispetto alla protesi rimovibile tradi-zionale. Il posizionamento degli impianti segue gli stessi criteri della protesi ibrida tradizionale, per cui il clinico ha una maggiore flessibilità nel passare da un’opzione all’altra [4]. Questo tipo di protesi è quindi indicato nei pazienti con un riassorbimento crestale moderato o severo, un attacco muscolare alto e nei pazienti che richiedono espressamente una protesi rimovibile anche, ma non solo, per motivi economici. L’overdenture può essere indicata anche quando il paziente mostra segni di parafunzione [4].È importante che la barra fresata e la sua contro-parte inglobata all’interno della protesi si adattino precisamente l’una all’altra per ridurre i movimenti e il conseguente logorio delle parti; è inoltre fon-damentale che le strutture siano realizzate con lo

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stesso materiale, da un lato per evitare l’usura di una delle parti per il contatto fra due materiali che presentino una durezza diversa e, dall’altro, per evitare fenomeni di galvanismo dovuti al bimetal-lismo delle componenti [4]. Per evitare di sovrac-caricare gli impianti posteriori e per evitare fratture della barra, la lunghezza dei cantilever distali deve essere ≤1,5 volte la distanza antero-posteriore tra gli impianti distali e mediali [4,5].La scelta della sistematica implantare è stata dettata da diversi fattori. Si tratta di impianti nati dagli studi del Prof. Carl Misch, che hanno portato alla realiz-zazione di impianti con macrostrutture (geometrie) e microstrutture (trattamenti superficiali) diverse in funzione delle diverse densità ossea [14,15]. La spira squadrata, caratteristica di questo tipo di impianto, fornisce una superficie ottimizzata per la trasmissione dei carichi intrusivi e compressivi; inoltre, le forze divergenti su una spira squadrata sono 10 volte minori rispetto a quelle di una spi-ra standard ovvero a sperone, consentendo una maggiore resistenza non solo alle forze assiali, ma anche a quelle tangenziali e divergenti [16]. Gli impianti utilizzati presentano, dal punto di vista protesico, il vantaggio di disporre di monconi ro-tazionali interamente calcinabili, tali da permettere una sovrafusione in titanio e non necessariamente in oro, consentendo così di realizzare una barra fresata altamente resistente all’usura e, al tempo stesso, di ridurre notevolmente i costi di laboratorio.La mancanza di precisione nella realizzazione del modello impiegato per la realizzazione della barra fresata può portare a complicanze di tipo protesi-co. Tuttavia, poiché il grado di errore che produce complicanze non è ancora stato determinato, è importante che tutte le procedure protesiche sia-no le più meticolose possibili, al fine di garantire il miglior adattamento tra le componenti [17]. Per ridurre il numero degli appuntamenti, le procedure di laboratorio e le complicanze è indispensabile utilizzare materiali e tecniche che garantiscano la minore distorsione possibile del modello master, compatibilmente con la semplicità di esecuzione. Barrett et al. [18] hanno confrontato le tecniche di impronta pick-up e a strappo impiegando diversi materiali e hanno concluso che usando coping di tipo pick-up le impronte presentavano la minima distorsione. È comunque consigliabile eseguire Rx

URGERY 4/2010

endorali iuxtagengivali prima della presa dell’impron-ta per essere certi che i coping siano perfettamente alloggiati al di sopra degli impianti. Inturregui et al. [19] hanno affermato che “… sembrerebbero non esservi vantaggi clinici nello splintaggio dei coping di trasferimento con resina autopolimerizzante o gesso, poiché il polietere da solo ha dimostrato i più bassi valori medi di distorsione paragonati con i valori del modello primario. Inoltre l’uso di un ma-teriale da impronta elastomerico rigido da solo può semplificare la procedura di impronta degli impianti osteointegrati e ridurre i tempi clinici”. Wee [20] ha valutato la precisione di modelli con impianti partendo da impronte rilevate con diversi mate-riali e ha concluso che i siliconi per addizione e i polieteri garantiscono una precisione simile nei modelli master.

Conclusioni

L’overdenture su barra fresata sostenuta da impianti rappresenta un’alternativa interessante nel piano di trattamento di pazienti totalmente edentuli con atro-fia mandibolare moderata o grave; infatti, è molto più economica di una protesi fissa su impianti e pre-senta al tempo stesso una stabilità e una ritenzione simili. L’overdenture, che è rimovibile, si adatta alla barra in maniera rigida e precisa, limitando i movi-menti laterali e di rotazione. Il sistema di ancoraggio rigido distribuisce uniformemente gli stress causati dalle singole forze lungo il complesso implantare; inoltre, le manovre di igiene orale sono più semplici rispetto a una protesi fissa. La possibilità di rimuo-vere la protesi durante la notte, infine, contribuisce a risolvere i problemi legati al bruxismo.Dal punto di vista chirurgico, la posizione degli im-pianti al fine di ottenere l’estetica ideale non è così critica come per le protesi in porcellana; la facilità nel raggiungere una buona estetica rende la fase chirurgica più semplice, evitando complicati interventi di rigenerazione tissutale. Questo tipo di protesi può essere quindi destinato, oltre che ai pazienti che ri-chiedono una riabilitazione implantoprotesica fissa, ma che necessitano di un sostegno dei tessuti molli, anche a tutti i pazienti che richiedono una riabilitazio-ne protesica su impianti che sia la più stabile possibile e al tempo stesso economicamente sostenibile.

Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo mandibolare

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano il “Centro di Innovazione per la Produzione di Protesi Dentarie Dentalia s.r.l.” di Crotone per la realizzazione della parte protesica.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanzia-menti istituzionali per il presente studio.

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