RI Asthma Action Plan - English and Spanish
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Asthma Action Plan Physician Orders Date: Patient Name: Date of Birth: TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN/HEALTHCARE PROVIDER n Take __________________________________ 15 to 20 minutes before sports and play. Student may: n Self Carry n Self Administer Physician’s name (print): Physician’s phone number: Physician’s signature: TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN TRIGGERS n Life threatening allergy to: n Pollen n Stuffed animals n Dust mites / dust n Cold air / changes in weather n Cockroaches n Animal fur n Mold n Cigarette Smoke n Strenuous exercise n Colds / flu n Other: I authorize the exchange of medical information about my child’s asthma between the physician’s office and school nurse. Parent/guardian name (print): Parent/guardian phone number: Parent/guardian’s signature: Cell phone number: GREEN: WELL PLAN I /My child feels well. n No cough / no wheeze n Can play or exercise normally n Peak flow number above n Personal best peak flow is ______________________ Use these medicines every day to control asthma symptoms. Remember to use spacer with inhaler. MEDICINE DOSE HOW TO TAKE WHEN TO TAKE YELLOW: SICK PLAN I / My child does not feel well. n Coughing n Wheezing n Tight chest n Shortness of breath n Waking up at night n First sign of a cold n Peak flow number ranges between ________ to ________ RED: EMERGENCY PLAN I /My child feels awful. n Breathing is hard and fast n Wheezing a lot n Can’t talk well n Rib or neck muscles show when breathing n Nostrils open wide with breathing n Medicine is not helping Continue DAILY MEDICINES and ADD: QUICK RELIEF DOSE HOW TO TAKE WHEN TO TAKE If needing quick relief medicine more than every 4 hours or every 4 hours for more than a day, call the doctor at the phone number below. Call doctor/clinic anytime if there is no improvement or with any questions! For School Use: Contact Parent. Take quick relief medicine __________________________________________ puffs, or one nebulizer/breathing treatment every 15 minutes until you reach a doctor. If a doctor cannot be reached, please go to the Emergency Room or Call 911. For School Use: Follow Emergency Plan and contact parent. W o r k i n g T o g e t h e r f o r a n A s t h m a F r i e n d l y R h o d e I s l a n d For additional copies of this form, see www.health.ri.gov/programs/asthmacontrol
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Asthma Action PlanPhysician OrdersDate:
Patient Name:
Date of Birth:
TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN/HEALTHCARE PROVIDER
n Take__________________________________ 15 to 20 minutes before sports and play.
Student may: n Self Carry n Self Administer
Physician’s name (print): Physician’s phone number:
Physician’s signature:
TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN
TRIGGERS
n Life threatening allergy to: n Pollen n Stuffed animals n Dust mites / dust
n Cold air / changes in weather n Cockroaches n Animal fur n Mold
n Cigarette Smoke n Strenuous exercise n Colds / flu n Other:
I authorize the exchange of medical information about my child’s asthma between the physician’s office and school nurse.
Parent/guardian name (print): Parent/guardian phone number:
Parent/guardian’s signature: Cell phone number:
GREEN: WELL PLAN I /My child feels well.
n No cough / no wheeze
n Can play or exercise normally
n Peak flow number above
n Personal best peak flow is ______________________
Use these medicines every day to control asthma symptoms. Remember to use spacer with inhaler.
MEDICINE DOSE HOW TO TAKE WHEN TO TAKE
YELLOW: SICK PLAN I /My child does not feel well.
n Coughing
n Wheezing
n Tight chest
n Shortness of breath
n Waking up at night
n First sign of a cold
n Peak flow number ranges between ________to________
RED: EMERGENCY PLAN I /My child feels awful.
n Breathing is hard and fast
n Wheezing a lot
n Can’t talk well
n Rib or neck muscles show when breathing
n Nostrils open wide with breathing
n Medicine is not helping
Continue DAILY MEDICINES and ADD:
QUICK RELIEF DOSE HOW TO TAKE WHEN TO TAKE
If needing quick relief medicine more than every 4 hours or every 4 hours for more than a day,call the doctor at the phone number below. Call doctor/clinic anytime if there is no improvement or with any questions! For School Use: Contact Parent.
Take quick relief medicine __________________________________________puffs, or one nebulizer/breathing treatment every 15 minutes until you reach a doctor.
If a doctor cannot be reached, please go to the Emergency Room or Call 911.
For School Use: Follow Emergency Plan and contact parent.
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For additional copies of this form, see www.health.ri.gov/programs/asthmacontrol
Plan de Acción Contra el AsmaOrden MédicaFecha:
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
ESTA SECCION LA COMPLETA EL MEDICO/PROVEEDOR DE CUIDADOS DE LA SALUD
n Tome__________________________________ de 15 a 20 minutos antes de jugar y practicar algún deporte.
El estudiante puede: n llevarla consigo n administrárselo por si mismo
Nombre del médico (en letra de molde): Te l é f o n o d e l m é d i c o :
Firma del médico:
ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR LOS PADRES O GUARDIANES
CAUSANTES
n Peligro de muerte por alergia a: n Polen n Juguetes de peluche n Ácaros del polvo / polvo
n Aire frío/cambios en el clima n Cucarachas n Piel de animales n Hongo
n Humo de cigarrillos n Ejercicio agotador n Resfriado/gripe n Otro
Yo autorizo el intercambio de información médica acerca del asma de mi hijo entre la oficina del doctor y la enfermera de la escuela.
Nombre del padre/guardián: Teléfono del padre/guardián:
Firma del padre/guardián: Numero de celular:
VERDE: PLAN SALUDABLE Yo/mi hijo se siente bien.
n no toce/no le silva el pecho
n puede jugar o hace ejercicios normalmente
n la cifra del medidor del flujo máximo es _________
n la mejor cifra personal del medidor del flujo máximo es ________
Use estas medicinas diariamente para controlar los síntomas del asma. Recuerde usar el espaciador con el inhalador
LA MEDICINA DOSIS COMO TOMARLA CUANDO TOMARLA
AMARILLO: PLAN DE ENFERMEDAD Yo/mi hijo no se siente bien.
n está tosiendo
n tiene un silbido en el pecho
n pecho apretado
n corto de respiración
n levantándose a media noche
n primer síntoma de un resfriado
n la cifra del medidor del flujo máximo es ________a________
ROJO: PLAN DE EMERGENCIAYo/mi hijo se siente muy mal.
n respira pesado y rápido
n tiene un silbido en el pecho muy fuerte
n no puede hablar bien
n se le ven las costillas o los músculos del cuello cuando respira
n las ventanas de la nariz se ensanchan cuando respira
n la medicina no lo está ayudando
Continúe las MEDICINAS diarias y AGREGUE:
ALIVIO RAPIDO DOSIS COMO TOMARLA CUANDO TOMARLA
Si necesita usar medicinas de alivio rápido más de cada 4 horas o cada 4 horas por más de un día, comuníquese con el doctor al número de teléfono que se menciona más adelante. ¡Llame almédico/clínica en cualquier momento si no ve ninguna mejoría o para cualquier pregunta! Para Uso de la Escuela: Comuníquese con los Padres.
Tome una medicina de alivio rápido __________________________________en inhalación o haga un tratamiento respiratorio/nebulizador cada 15 minutos hasta que se logre comunicar con el doctor.
Si no puede comunicarse con el doctor, por favor vaya a la sala de Emergencias o llame al 911.
Para Uso de la Escuela: Siga el Plan de Emergencia y Comuníquese con los Padres.
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Para copias adicionales de esta forma, visite www.health.ri.gov/programs/asthmacontrol
