REVISTA ISSN-0002-5151 ALERGIA -...

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Vol. 58 ◊ Número 3 ◊ Julio - Septiembre 2011

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REVISTA

MEXICOÓrgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC

y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

www.cmica.org.mx

ISSN-0002-5151

EditorialEl estudio MeDALL como modelo de investigación

integral de los mecanismos causales de enfermedades alérgicas 130

Artículo originalSensibilización a alergenos en adultos mexicanos con

asma; la experiencia en un hospital escuela 133Neumomediastino espontáneo asociado a

exacerbación del asma durante la epidemia de inf luenza A H1N1; informe de cuatro casos 142

Células madre epiteliales limbales de Il-8 e IL-6 reguladas hacia la baja en cultivos con dializados de extractos leucocitarios humanos 147

Evaluación del impacto de un programa educativo en algunos factores emocionales de niños asmáticos y sus padres 155

Atlas de los pólenes alergénicos de mayor relevancia en México 162

Caso clínicoLoxoscelismo cutáneo necrótico. Informe de un caso 171

Editor en Jefe: Dr. Martín Becerril-ÁngelesCoeditores: Dr. Juan José Luis Sienra-Monge, Dr. Ricardo Lascurain-Ledesma

Editor Emérito: Dr. Jesús Pérez-MartínComité Editorial: Dr. Alfredo Arias-Cruz, Dr. Alejandro Escobar-Gutiérrez,

Dr. Francisco Espinosa-Rosales, Dr. Jorge Guillén-Toledo, Dr. Arnulfo Nava-Zavala, Dr. Carlos Torres-Lozano,

Dr. Mario H. Vargas-Becerra, Dr. Francisco Vázquez-NavaAsesor en Estadística: Dr. Ulises Ángeles-Garay

Asesor en Idioma Inglés: Dr. José Agustín Ramírez y BarretoAsesor Editorial: Dr. Francisco Espinosa Larrañaga

Asesores Bibliotecarios: Lic. Francisco García Gomez, Lic. Nicolás Adolfo Bravo Déctor, Lic. Fernando Ramírez Méndez

REVISTA ALERGIA MÉXICO Volumen 58, Núm. 3, Julio-Septiembre 2011, es una publicación trimestral editada por Elsevier Masson Doyma. Insurgentes Sur

1388 Piso 8 Col. Actipan, Delegación Benito Juárez, C.P. 03230, Tel. 5224 4920, www.elsevier.es. Editor responsable: Dr. Martín Becerril Ángeles. Número

de Reserva de Titulo en Derechos de Autor: 04-2008-011713154800-102, ISSN: ISSN-0002-5151. Numero de Certificado de Licitud de Titulo: 12350 y de

Contenido: 9913, Autorizada como publicación periódica por Sepomex, No. de Registro: PP09-1500. Publicación indizada en Periódica (http://dgb.unam.

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Contenido Vol. 58 ◊ Número 3 ◊ Julio - Septiembre 2011

EditorialEl estudio MeDALL como modelo de investigación integral de los mecanismos causales de enfermedades alérgicas 130

Martín Becerril-Ángeles

Artículos originalesSensibilización a alergenos en adultos mexicanos con asma; la experiencia en un hospital escuela 133

Martín Bedolla-Barajas, Dante D Hernández-Colín, Javier Sainz-Hernández Jaime Morales-Romero

Neumomediastino espontáneo asociado a exacerbación del asma durante la epidemia de influenza A H1N1; informe de cuatro casos 142

Martín Bedolla-Barajas, Dante D. Hernández-Colín, Elvira Miramontes-Luna, Jorge E. Agui-lar-Arreola, Carolina Bernal-López, Martín Robles-Figueroa

Células madre epiteliales limbales de IL-8 e IL-6 reguladas hacia la baja en cultivos con dializados de extractos leucocitarios humanos 147

Atzin Robles-Contreras, Lizet Vizuet, Erika Rivera, Jeanet Serafin-López, Iris Estrada-Garcia, Sergio Estrada-Parra, Raúl Chávez, Yonathan Garfias, Mayra Perez-Tapia, María C. Jiménez-Martínez

Evaluación del impacto de un programa educativo en algunos factores emocionales de niños asmáticos y sus padres 155

Marielys Figueredo-Morera, Dania Enma Fabré-Ortiz, Gisele Coutin-Marie, Ana Olga Del Arco-Pérez

Atlas de los pólenes alergénicos de mayor relevancia en México 162Alejandro Rosas-Alvarado, Maura Bautista-Huerta, Guillermo Velázquez-Sámano

Casos clínicosLoxoscelismo cutáneo necrótico. Informe de un caso 171

Manuel Anastacio Sánchez-Olivas, Martha Patricia Valencia-Zavala, Jesús Alberto Sánchez-Olivas, Guadalupe Sepulveda-Velázquez, Gloria Vega-Robledo

ALERGIAREVISTA



Contents Vol. 58 ◊ Issue 3 ◊ July - September 2011

EditorialThe MeDALL study a comprehensive research model of the causative mechanisms of allergic diseases 130

Martín Becerril-Ángeles

Original articlesAllergen sensitization in Mexican adults with asthma: Experience at a teaching hospital 133

Martín Bedolla-Barajas, Dante D Hernández-Colín, Javier Sainz-Hernández, Jaime Morales-Romero

Spontaneus pneumomediastinum associated with exacerbation of asthma during the epidemic of influenza A H1N1: Inform of four cases 142

Martín Bedolla-Barajas, Dante D. Hernández-Colín, Elvira Miramontes-Luna, Jorge E. Agui-lar-Arreola, Carolina Bernal-López, Martín Robles-Figueroa

Down regulation of IL-8 and IL-6 in human limbal epithelial cells cultured with human dialyzable leukocyte extracts 147

Atzin Robles-Contreras, Lizet Vizuet, Erika Rivera, Jeanet Serafin-López, Iris Estrada-Garcia, Sergio Estrada-Parra, Raúl Chávez, Yonathan Garfias, Mayra Perez-Tapia, María C. Jiménez-Martínez

Assessing the impact of an educational program in some emotional factors of asthmatic children and their parents 155

Marielys Figueredo-Morera, Dania Enma Fabré-Ortiz, Gisele Coutin-Marie, Ana Olga Del Arco-Pérez

Atlas of the most important allergenic pollens in Mexico 162Alejandro Rosas-Alvarado, Maura Bautista-Huerta, Guillermo Velázquez-Sámano

Clinical casesCutaneous necrotic loxoscelism. A case report 171

Manuel Anastacio Sánchez-Olivas, Martha Patricia Valencia-Zavala, Jesús Alberto Sánchez-Olivas, Guadalupe Sepulveda-Velázquez, Gloria Vega-Robledo

Rev Alergia Mex 2011;58(3):131-132

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MÉXICO

◊Editorial

El estudio MeDALL como modelo de investigación integral de los mecanismos causales de enfermedades alérgicas

The MeDALL study a comprehensive research model of the causative mechanisms of allergic diseases

00025151/$ - see front matter © 2011 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.

Debido a su creciente prevalencia y seve-ridad, las enfermedades alérgicas, entre ellas el asma, la rinitis alérgica y la alergia

alimentaria, son consideradas como un problema de salud universal. El Reino Unido y Nueva Zelan-da tienen la mayor prevalencia mundial de asma y existe una epidemia de enfermedades alérgicas en regiones como Latinoamérica y Europa, par-ticularmente en ésta, en la que 50% de los niños muestran hipersensibilidad a aero-alergenos y ali-mentos.1,2 Las enfermedades alérgicas son comple-jas en sus interrelaciones genéticas, epigenéticas y ambientales, que inician en el periodo prenatal y continúan en la infancia, lo que deriva en la va-riedad de fenotipos y manifestaciones clínicas. No obstante, el conocimiento de algunos factores de riesgo genéticos y ambientales para el desarrollo de enfermedades alérgicas, las causas de la epide-mia aún no se han aclarado y una explicación a esta interrogante puede residir en la metodología utilizada para estudiarla.3

Se han observado variaciones regionales sig-nificativas en la prevalencia de enfermedades alérgicas en el estudio The European Community Respiratory Health Survey.4 En la población de Ca-relia, compartida entre Finlandia y Rusia, en 77% de los niños asmáticos de la región finlandesa se asocia IgE elevada, lo que ocurre sólo en 43% de

su contraparte rusa.5 En ambos casos no hay una explicación clara a éste problema.

En el caso latinoamericano, el cambio epi-demiológico en países con grandes similitudes y diferencias, está influenciado a partir de la diver-sidad genética y ambiental, los hábitos alimen-tarios regionales, el estilo de vida ‘occidental’, la movilidad desde zonas rurales a las ciudades, el índice de marginación y la migración, entre otros factores. Por ejemplo, en México se ha descrito un grupo étnico, los tepehuanes, cuya población de escolares no presenta casos de asma.6 En cuanto a la relación genética y ambiental en migrantes, se ha descrito que los niños México-americanos residentes en Estados Unidos, pero nacidos en México, tienen menor prevalencia de asma que los México-americanos nacidos en Estados Unidos y que los adultos mexicanos con menos de 10 años de residir en Estados Unidos, tienen la mitad de prevalencia de asma que quienes tienen más de 10 años de residencia.7,8 Otro aspecto regional mexi-cano interesante es el mayor número de casos de asma en los estados ubicados a nivel del mar.9

Con el propósito de desarrollar nueva infor-mación acerca del origen y mecanismos de las enfermedades alérgicas, para comprender cómo y cuáles factores ambientales influyen en el inicio de la alergia y cómo los cambios en estos factores

El estudio MeDALL como modelo de investigación integral de los mecanismos causales de enfermedades alérgicas

132 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 3, 2011

han inducido un efecto epidemiológico sin haber modificado la predisposición genética, un equipo multidisciplinario de investigadores europeos ha creado el proyecto MeDALL (Mechanisms of the Development of ALLergy). Esta iniciativa multina-cional cuenta con el financiamiento de la Unión Europea, lo que garantiza su factibilidad.

La estrategia del proyecto se desarrollará en cuatro pasos, basada en el seguimiento de trece cohortes ya existentes que incluyen 44 027 niños europeos nacidos entre 1992 y 2007. En el primer paso se analizarán los resultados de las cohortes según métodos de sistemas biológicos y se deter-minarán los fenotipos ‘clásicos’ y ‘nuevos’. En el segundo paso se identificará la sensibilización es-pecífica con aero-alergenos y alimentos mediante anticuerpos IgE, IgA, IgM y subclases de IgG; se harán estudios de proteómica, transcriptómica y se evaluará la tolerancia de linfocitos T alergeno-específicos así como la regulación de linfocitos T y B. En el tercer paso se redefinirán y validarán los fenotipos clásicos y nuevos de enfermedades alér-gicas. En el cuarto paso se integrarán los hallazgos relevantes de los sistemas biológicos (epigenética, proteómica, datos clínicos, transcriptómica y fe-notipos) y su uso potencial para mejorar la pre-vención, predicción y tratamiento. En este paso se definirán nuevas estrategias de prevención prima-ria y secundaria, diagnóstico temprano, caracteri-zación de grupos de riesgo, nuevas propuestas de tratamiento y la estimación del impacto socioeco-nómico en países europeos.

Se presume que el estudio MeDALL contri-buirá al conocimiento avanzado de los mecanis-mos responsables de la epidemia de enfermedades alérgicas en niños y adolescentes, lo que permitirá atender este problema de salud global con nuevas estrategias de salud pública. Las aportaciones es-pecíficas de este proyecto aplicadas con un enfoque integrador permitirán: definir los diferentes feno-tipos alérgicos; determinar biomarcadores tem- pranos de enfermedades alérgicas antes de su expresión clínica; identificar la susceptibilidad

individual para desarrollar alergia; elaborar algo-ritmos de predicción de riesgos del desarrollo de alergia en niños; proponer nuevas medidas pre-ventivas para el desarrollo y expresión de enfer-medades alérgicas y proponer nuevas opciones de tratamiento.

Es indudable el valor que un proyecto ambi-cioso y bien planeado como MeDALL puede apor-tar para reducir la epidemia y conocer mejor las causas de las enfermedades alérgicas, no sólo en Europa, sino en otras regiones, donde este mode-lo de colaboración multinacional con tecnología de vanguardia podría tener aplicaciones, una vez adaptado y modificado según las condiciones pro-pias de cada área geográfica.

Referencias1. Action plan for the global strategy for the prevention and control of non-

communicable diseases. Prevent and control cardiovascular diseases, chro-nic respiratory diseases, diabetes. Disponible en: http://www.who.int/nmh/Actionplan-PC-NCD-2008.pdf. 2008.

2. Cooper PJ, Rodrigues LC, Cruz AA, Barreto ML. Asthma in Latin America: a public health challenge and research opportunity. Allergy 2009;64:5-17.

3. Bousquet J, Anto J, Auffray C, et al. MeDALL (Mechanisms of Development of ALLergy): an integrated approach from the phenotypes to systems medi-cine. Allergy 2011;66:596-604.

4. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respira-tory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996;9:687-695.

5. Pekkarinen PT, von Hertzen L, Laatikainen T, et al. A disparity in the as-sociation of asthma, rinitis, and eczema with allergen-specific IgE between Finnish and Russian Karelia. Allergy 2007;62:281-287.

6. Alvarado-Esquivel C, Cisneros-Pérez V, Moreno-Arredondo D, et al. Preva-lencia de asma en escolares tepehuanos y mestizos del estado de Durango, México. Rev Alergia Mex 2008;55:189-195.

7. Holguin F, Mannino DM, Antó J, et al. Country of birth as a risk factor for as-thma among Mexican Americans. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:103-108.

8. Eldeirawi K, McConnell R, Freels S, Persky VW. Associations of place of bir-th with asthma and wheezing in Mexican American children. J Allergy Clin Immunol 2005;116:42-48.

9. Vargas MH, Sienra-Monge JJ, Díaz-Mejía G, De León-González M. Asth-ma and geographical altitude: an inverse relationship in Mexico. J Asthma 1999;36:511-517.

Martín Becerril-ÁngelesEditor

Colegio Mexicano de Inmunología Clínicay Alergia. Antonio M. Anza 27, Col. Roma.Del. Cuauhtémoc, C.P. 06700, México D.F.

Tel. (55) 5574 2435.Correo electrónico: [email protected],

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Recibido el 13 de abril de 2011, aceptado el 16 de mayo de 2011Rev Alergia Mex 2011;58(3):133-141

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MÉXICO

◊Artículooriginal

Sensibilización a alergenos en adultos mexicanos con asma; la experiencia en un hospital escuelaMartín Bedolla-Barajas,1 Dante D Hernández-Colín,1 Javier Sainz-Hernández,2 Jaime Morales-Romero3

1 Departamento de Alergia e Inmunología Clínica. 2 Residente de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México.3 Instituto de Salud Pública. Universidad Veracruzana. Xalapa, Veracruz, México

PALABRAS CLAVE:

Asma, atopia, sen-

sibilización alérgica,

alergenos, ácaros

del polvo casero,

pruebas cutá-

neas por punción,

México.

ResumenIntroducción: El uso de pruebas cutáneas para identificar atopia está recomendado en personas con asma persistente. Objetivo: Estimar la prevalencia de sensibilización a alergenos, en un grupo de pacientes asmáticos adultos; además, indagar sobre las diferencias existentes entre asmáticos atópicos y no atópicos. Métodos: Se incluyeron 181 pacientes asmáticos consecutivamente, evaluados por primera vez en un servicio de Alergología. Se estudiaron mediante historia clínica y exploración física, y reactividad alérgica a un panel de 38 alergenos. Los niveles séricos de IgE fueron cuantificados. Resultados: La edad media de los pacientes fue 40 años; 75.1% de los casos fueron mujeres y en 59.9%, el asma se acompañó de rinitis alérgica; 81.2% cumplie- ron los criterios para atopia. El número medio de pruebas cutáneas positivas fue 7.2; los ácaros del polvo casero resultaron los alergenos más frecuentes, seguidos por los de las cucarachas. La edad de los sujetos correlacionó de modo negativo con el número de pruebas cutáneas positivas y los niveles séricos de IgE y hubo co-rrelación positiva con la severidad del asma. Un factor predictor de asma atópica fue un nivel sérico de IgE mayor a 100 UI/mL (OR 3.1, p = 0.03). Conclusión: Una frecuencia importante de sujetos con asma tuvo atopia. Los aler-genos mayormente sensibilizantes fueron los ácaros del polvo casero y las cucara-chas. Las diferencias existentes entre asmáticos atópicos y no atópicos, dependie-ron de la edad y los niveles séricos de IgE.

Correspondencia: Dr. Martín Bedolla Barajas. Eulogio Parra 2330 – 301. Col. Las Américas. Guadalajara, Jalisco, México. 44650. Teléfono y fax: (+52) 33 3342 8916 o 3630 9716. Correo electrónico: [email protected].


Sensibilización a alergenos en adultos mexicanos con asma; la experiencia en un hospital escuela


KEYWORDS:

Atopy, allergic sen-

sitization, allergens,

house-dust mite,

skin prick tests,

Mexico.

Allergen sensitization in Mexican adults with asthma: Experience at a teaching hospital

AbstractIntroduction: Cutaneous test practice to identify atopy is recommended in persons who suffer persistent asthma. Objective: To estimate the prevalence of allergen sensitization in a group of adult as-thma patients; plus, to investigate about the differences that exist between atopic and non-atopic asthmatic persons. Methods: Consecutive asthmatic outpatients were evaluated for the first time in an Aller-gology Service. They were analyzed through clinical history, physical examination, and allergic cutaneous reactivity to any of 38-allergen panel. IgE serum levels were quantified too. Results: One hundred eighty one asthmatic patients were included. Mean age was 40 years; 75.1% were women; in 59.9%, asthma was accompanied by allergic rhinitis; 81.2% fulfilled the atopy criteria. On average, each patient had 7.2 positive skin tests, corresponding to house-dust mite the highest frequency, followed by cockroach. Subjects age correlated negatively with the amount of positive cutaneous test and IgE serum le-vels, and positively with severity of asthma. IgE serum level higher than 100UI/ml was identified as a predictive factor for atopic asthma (OR = 3.1, p = 0.03). Conclusions: A substancial amount of asthmatic patients were atopic. The most highly sensitizing allergens were house-dust mite and cockroach. Differences between atopic and non-atopic asthmatics depended on their age and IgE serum levels.

Introducción

El asma es una de las enfermedades pulmonares más frecuentes en los adultos, en países como Es-tados Unidos su prevalencia ha sido estimada en 8.9%;1 en México, en la población general alcanzó proporciones de hasta 14.9%2 y en los adultos ma-yores fue de 3.1%.3

A la predisposición genética para la produc-ción de IgE específica dirigida en contra de una gran diversidad de alergenos se le conoce como atopia4 y esta propiedad caracteriza a enfermeda-des como la rinitis alérgica, la dermatitis atópica y al asma.

Posterior a la introducción de la terminolo-gía, para diferenciar el asma desencadenada por la exposición a alergenos (extrínseca) de aquella por agentes no alérgicos (intrínseca),5 ha sido do-cumentado repetidas veces, que las reacciones de hipersensibilidad tipo I son un importante desen-cadenante de las exacerbaciones del asma6 y que tanto en niños como en adultos existe una preva-lencia elevada de sujetos asmáticos con reactivi-dad a dichos aero-alergenos.7

Para aquellos sujetos que padecen asma y en quienes los síntomas son persistentes, que

requieren del uso diario de medicamentos para su control, las guías propuestas por el National Asth-ma Education and Prevention Program (NAEPP), recomiendan la práctica de pruebas cutáneas a alergenos, incluyendo los alergenos de interiores.8

Pocas son las investigaciones que indagan di-rectamente sobre la sensibilización a alergenos en adultos con asma, por lo que este estudio deter-mina cuál es la prevalencia de sensibilización a aero-alergenos y cuáles son los agentes que más frecuentemente los sensibilizan; finalmente, eva-lúa las diferencias existentes entre asmáticos ató-picos y no atópicos.

Métodos

Escenario: La zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco está asentada dentro de una región conoci-da como el valle de Atemajac; está constituida por ocho municipios, seis de ellos conforman la zona conurbada. Con base en el II Conteo de Pobla-ción y Vivienda 2005, había en estas localidades aproximadamente cuatro millones de habitantes. El área está rodeada por algunas montañas; hacia el oeste existe una región boscosa llamada La Pri-mavera, en el norte hay un accidente geográfico

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm

. 3, 2011Bedolla-Barajas M. et al.

135

conocido como la Barranca de Huentitán; la alti-tud sobre el nivel de mar es de 1530 a 1550 metros. El clima de la ciudad es subhúmedo, con lluvias en verano; con temperaturas máximas y míni- mas anuales de 11°C a 28°C y con precipitaciones promedio de lluvia de 1049 mm.

Este estudio se hizo en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, un hospital es-cuela que atiende a población abierta.

Se incluyeron consecutivamente los sujetos as-máticos evaluados por primera vez en un servicio de alergología y que previamente no habían sido diagnosticados como atópicos mediante el uso de pruebas cutáneas; durante el periodo comprendido entre el uno de enero al 31 de diciembre de 2009; con edad igual o mayor a 16 años y residentes de la zona metropolitana de Guadalajara.

Diagnóstico de asma, rinitis alérgica y atopia. El diagnóstico de asma fue basado en la presen-cia de síntomas como tos, sibilancias y disnea de evolución episódica; así como en la demostración de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo en las pruebas de función respiratoria, para la que los sujetos recibieron indicaciones de suspender al menos 12 horas previas a la evaluación, bronco-dilatadores de corta y larga acción. Se consideró reversibilidad de la obstrucción cuando el volu-men expiratorio forzado en un segundo (FEV1, por sus siglas en inglés) posterior al uso de un beta agonista inhalado de corta acción, salbuta-mol 400 µg, aumentó más de 12% y más de 200 mL.9 Los pacientes fueron entonces categorizados de acuerdo a la severidad del asma siguiendo las guías propuestas por la Global Initiative for asthma (GINA).10 En el análisis, solamente se considera-ron todos aquellos casos que tuvieron comporta-miento leve persistente, moderado persistente y severo persistente.

En el diagnóstico de rinitis alérgica, mediante un interrogatorio directo, los investigadores con-sideraron una historia de rinorrea, salvas de es-tornudos, prurito y obstrucción nasal, por dos o más días consecutivos y con duración superior a una hora en la mayoría de los días asociados a la exposición a cualquier alérgeno.11

El estado atópico se definió por la presencia al menos una prueba cutánea positiva a alguno de los aero-alergenos probados; la ausencia de atopia se de-finió por la presencia de pruebas cutáneas negativas.

Pruebas cutáneas a aero-alergenos. Las prue-bas cutáneas se aplicaron mediante la técnica de

punción. Los alergenos fueron glicerinados con concentración de 1:20 peso/volumen; se incluye-ron los pólenes de 10 malezas, cuatro pastos, 12 árboles, cinco esporas de hongos, cinco alergenos considerados de interiores (Dermatophagoides fa-rinae, Dermatophagoides pteronyssinus, mezcla de Blatella germanica y Periplaneta americana, epi-telio de gato y epitelio de perro), polvo casero y mezcla de plumas; un control positivo (histamina 1 mg/mL) y negativo (solución de Evans) fueron usados. Los alergenos entonces fueron situados sobre ambas regiones volares de los antebrazos y para la punción se usaron lancetas marca Alk- Abello®; el tamaño medio de las pápulas fueron registrados después de 15 minutos y las pruebas se considerada como positivas si el tamaño de la pápula fue 3 mm mayor que el control negativo. Al menos una semana previa a la realización de las pruebas cutáneas, a todos los sujetos se les dieron indicaciones para suspender el consumo de anti-histamínicos, esteroides u otros medicamentos, que pudieran interferir con los resultados.

Una muestra sanguínea fue enviada al la-boratorio para cuantificación de IgE sérica total, mediante la técnica de quimioluminiscencia de partículas paramagnéticas (AccessTotal IgE®, Beck- man Coulter).

Ética. Tanto para la realización de las pruebas cutáneas, como para las pruebas de función respi-ratoria se contó con el consentimiento informado por parte de cada uno de los participantes; ade-más, el comité de Ética e Investigación del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca aprobó esta investigación.

Análisis estadístico. Los análisis de los datos se han hecho con el programa SPSS, versión 18.0, para Windows. En la identificación de la frecuen-cia de asma atópica y pruebas cutáneas positivas a cada alérgeno se ha calculado su prevalencia. En la comparación de proporciones se usó la prueba de Ji cuadrada o prueba de Fisher cuando fue ne-cesario. La comparación de variables cuantitativas para grupos independientes se hizo mediante la prueba t de Student o U de Mann Whitney según su distribución. Se calculó rho de Spearman para evaluar la correlación entre edad, número de prue-bas cutáneas positivas, nivel sérico de IgE y el gra-do de severidad del asma. Para evaluar los riesgos ajustados se realizó análisis de regresión logística. Un valor de p ≤0.05 (de dos colas) se consideró estadísticamente significativo.



Resultados

Un total de 181 adultos con asma fueron incluidos y probados para detectar atopia. La edad media del grupo de estudio fue 40 años (límites de 16 a 84); los pacientes con asma atópica fueron signifi-cativamente más jóvenes que el grupo de asma no atópica (Tabla 1). De los casos, 75.1% fueron muje-res y en 59.9% el asma se acompañó de rinitis alér-gica; los niveles séricos de IgE fueron medidos en 112 sujetos, siendo significativamente más elevado en el grupo de asma atópica. De acuerdo al grado de severidad, no se observó diferencia signifi-cativa entre asmáticos atópicos y no atópicos. La media de pruebas cutáneas positivas a alergenos en los asmáticos atópicos fue 7.2, observando has-ta un máximo de 27.

La Tabla 2 muestra que el asma atópica de gra-do leve fue más común en los hombres y de grado severa en las mujeres, pero sin alcanzar diferencia significativa.

La cantidad media de pruebas cutáneas positi-vas de acuerdo al grado de severidad del asma fue 6.04 en la leve, 6.10 en la moderada y 3.44 en la severa (p no significativa) y la rinitis alérgica aso-ciada a cada grado de severidad fue 63.8%, 44.7% y 18.8%, respectivamente (p = 0.001).

La prevalencia de atopia en este grupo de es-tudio fue 81.2% (IC 95%: 75.5 a 86.9); la Figura 1 muestra que el asma atópica fue significativamen-te más frecuente en los grupos de edad menor a 25 y 25 a 50 años que en los mayores de 50 años; mientras que el número de pruebas cutáneas ne-gativas tuvieron una tendencia a ser más frecuente en los mayores de 50 años; en 50% de los menores de 25 años hubo entre una y cinco pruebas positi-vas (Tabla 3).

Los alergenos que mostraron mayor frecuencia de sensibilidad fueron los de interiores, principalmente los ácaros del polvo casero, segui-dos poralas cucarachas y los epitelios (gato, perro y plumas); de entre los alergenos de exteriores el grupo más prevalente fueron los árboles (Figura 2). El polen de árbol más frecuente fue la Acacia sp., la maleza y el pasto con mayor frecuencia de sensibilidad fueron la Franseria tenuifolia y el Cynodon dactylon; las esporas de hongos mostra-ron en general una prevalencia baja. De acuerdo al sexo, solamente se observó diferencia signifi-cativa en la sensibilización al polen de Cupressus sp. (Tabla 4).

En la Tabla 5 se presenta el grado de corre-lación entre variables. El número de pruebas cutá-neas positivas y el nivel sérico de IgE disminuyen significativamente a medida que la edad aumenta (Figura 3A y B), mientras que el grado de severi-dad del asma se incrementa con la edad. También hubo asociación significativa entre el número de pruebas positivas y el nivel de IgE (Figura 3C).

◊ Tabla 1. Características demográficas y clínicas entre adultos asmáti-cos atópicos y no atópicos.

Asma

CaracterísticaAtópican = 147

No atópican = 34

p

Edad (años), media ± DE 38.5±15.9 46.4±15.9 0.01

Sexo

Masculino, n (%) 36 (24.5) 9 (26.5)0.81

Femenino, n (%) 111 (75.5) 25 (73.5)

IgE sérica total* (UI/mL), mediana (mínimo, máximo)

257 (2, 3000)

88.5 (2, 2215) 0.008

Asma persistente (GINA)

Leve, n (%) 104 (70.7) 23 (67.7)

0.72** Moderada, n (%) 32 (21.8) 6 (17.6)

Severa, n (%) 11 (7.5) 5 (14.7)

Número de pruebas cutáneas positivas, media ± DE

7.2 ± 5.8 0 No aplica

DE: Desviación estándar.

GINA: Global Initiative for Asthma

n: Número de sujetos con la característica de interés.

*n = 112 sujetos (Con atopia: 94. Sin atopia: 18)

Valor de P obtenido por t de Student (medias), Ji cuadrada (proporciones), U de Mann Whitney (me-

dianas).

**Moderado-severo vs. leve.

◊ Tabla 2. Severidad del asma en adultos entre asmáticos atópico y no atópicos según al sexo.

Asma

Severidad

Atópica No atópica

Mujeres n (%)

Hombres n (%)

Mujeres n (%)

Hombres n (%)

Total n (%)

Leve 74 (66.7) 30 (83.3) 17 (68.0) 6 (66.7) 127 (70.2)

Moderada 26 (23.4) 6 (16.7) 4 (16.0) 2 (22.2) 38 (20.9)

Severa 11 (9.9) 0 (0) 4 (16.0) 1 (11.1) 16 (8.8)

Diferencias no significativas (prueba Ji cuadrada) entre mujeres y hombres.

Grupos de comparación: asma moderada-severa vs. leve.



137

Mediante el análisis multivariado, un nivel sé-rico de IgE mayor a 100 UI/mL, permaneció sig-nificativamente como predictor de asma atópica (Tabla 6).

Discusión

Uno de los objetivos de este estudio ha sido deter-minar la prevalencia de asma atópica en sujetos asmáticos. La prevalencia de atopia, definida como la presencia de al menos una prueba cutánea posi-tiva, fue de 81.2%. En contraste con otros estudios de la misma índole, decidimos incluir una canti-dad mayor de alergenos en las pruebas cutáneas y no incluir la determinación de IgE sérica específica para identificar asmáticos atópicos, circunstancia que consideramos permite una mejor evaluación del estado atópico. Cabe señalar que, la prevalen-cia de asma atópica queda abierta a la discusión al ser comparada con anteriores estudios epide-miológicos que han encontrado una proporción de 46.1% a 90.6%.12-15 Estas diferencias pueden ser explicadas por el número y el tipo de alergenos probados para detectar sensibilización, pues se es-pera que cuando éste sea menor o no se incluyen aero-alergenos relevantes, la proporción sería baja. También, por la técnica usada en la identificación de IgE específica, se sabe que cuando se comparan

las pruebas cutáneas contra la cuantificación en suero, las primeras muestran una mayor sensibi-lidad. Y finalmente, por la interpretación que dan los pacientes mismos con respecto al origen y la severidad de su enfermedad, que en consecuencia los lleva a buscar atención en diferentes servicios médicos.

Las enfermedades atópicas usualmente se en-cuentran relacionadas entre sí; una de las asocia-ciones más comunes es la constituida por el asma más rinitis alérgica. En nuestro estudio, 59.9% de los sujetos asmáticos tuvieron también rinitis alér-gica; en el grupo restante, a pesar de un acucioso interrogatorio, no se logró establecer su presencia. La frecuencia de rinitis alérgica entre sujetos as-máticos muestra amplias variaciones; un estudio multicéntrico reciente encontró una frecuencia de 74.2% a 81%;16 sin embargo, experiencias como la obtenida por The Copenhagen Allergy Study, un estudio prospectivo con base poblacional, dejó de manifiesto que 100% de los sujetos con asma ten-drán rinitis alérgica concomitante en alguna etapa de la vida.17 Cuando esta asociación es evaluada antes de los dos años de edad, ésta es de 36%.18 Probablemente en aquellos casos donde no es fac-tible documentar la presencia de la rinitis alérgica, sea a consecuencia de que el proceso de sensibili-zación nasal no ha iniciado o a que estuvo presente

◊ Figura 1. Distribución de la prevalencia de asma atópica por grupo de edad.

Asma atópico

Menores de 25 25 a 50 Mayores 50

100.0 %

80.0 %

60.0 %

40.0 %

20.0 %

0.0 %

Prev

alen

cia

Edad agrupada

NoSi

p = 0.04

p = 0.02p = 0.78

Comparación de proporciones por Ji cuadrada.

◊ Tabla 3. Prevalencia de asma atópica y número de pruebas cutáneas positivas a aero-alergenos en pacientes asmáticos de acuerdo a los grupos de edad.

Edad (años)

<25 25 a 50 >50 Total p

Pruebas cutáneas positivas n (%) n (%) n (%) n (%)

0 4 (11.8) 14 (14.7) 16 (30.8) 34 (18.8)

0.13*

1 a 5 17 (50.0) 36 (37.9) 19 (36.5) 72 (39.8)

6 a 10 10 (29.4) 23 (24.2) 11 (21.2) 44 (24.3)

11 a 15 1 (2.9) 9 (9.5) 2 (3.8) 12 (6.6)

16 a 20 2 (5.9) 11 (11.6) 1 (1.9) 14 (7.7)

>20 0 (0) 2 (2.1) 3 (5.8) 5 (2.8)

n: Número de sujetos con la característica de interés.

*Grupos de comparación: Edad ≤50 años vs. >50 años y pruebas cutáneas positivas ≤5 vs. >6.

Comparación de proporciones por Ji cuadrada.



en etapas tempranas de la vida, mucho antes del inicio del asma; luego entonces, la frecuencia se-ría menor. Por otro lado, la falta de mediciones objetivas, como las pruebas de desafío nasal con aero-alergenos seleccionados, evitarán la confir-mación de aquellos sujetos con duda diagnóstica de rinitis alérgica. Un factor final, es la asociación entre el grado de severidad del asma y la presencia concomitante de rinitis alérgica; en este estudio, encontramos que a mayor grado de severidad, menor frecuencia de rinitis alérgica; esta observación ha quedado previamente documentada en el estudio ONEAIR realizado por Navarro y colaboradores.19

Hace más de 60 años que Rackemann5 intro-dujo por vez primera el término de asma intrínse-ca, para referirse a aquellos asmáticos que tenían como características un inicio tardío de la enfer-medad, predominio por el sexo femenino, mayor grado de severidad y ausencia de alergia. En este estudio, solamente el inicio tardío se encontró re-lacionado con el asma no alérgica; circunstancia que ha sido constante en diversas investigaciones y que ha permitido discriminar el asma alérgica de la no alérgica;20-22 sin embargo, en estos mismos trabajos no existe consistencia en cuanto a la déca-da de la vida que ayudaría a diferenciar un grupo del otro; nosotros encontramos que la edad de 50

◊ Tabla 4. Prevalencias de sensibilización a aero-alergenos en adultos asmáticos atópicos.

Sexo*

Tipo de alérgenoTotal

n = 147(%)

Hombresn = 36

(%)

Mujeresn = 111

(%)

Interiores

Dermatophagoides pteronyssinus 59.2 61.1 58.6

Dermatophagoides farinae 55.1 50.0 56.8

Mezcla de cucaracha ** 44.9 50.0 43.2

Polvo casero 39.5 41.7 38.7

Gato 32.0 30.6 32.4

Plumas (mezcla) 27.2 27.8 27.0

Perro 21.1 19.4 21.6

Arboles

Acacia sp. 25.9 22.2 27.0

Quercus sp. 24.5 27.8 23.4

Fraxinus sp. 23.8 16.7 26.1

Populus sp. 22.4 27.8 20.7

Prosopis sp. 20.4 22.2 19.8

Schinus molle 17.7 16.7 18.0

Alnus sp. 15.6 11.1 17.1

Juniperus sp. 11.6 19.4 9.0

Eucalyptus sp. 6.8 13.9 4.5

Casuarina equisetifolia 6.1 8.3 5.4

Cupressus lusitanica 4.8 13.9 1.8

Pinnus sp. 1.4 0 1.8

Malezas

Franseria tenuifolia 27.9 25.0 28.8

Amaranthus palmeri 21.1 19.4 21.6

Chenopodium album 19.7 16.7 20.7

Ambrosia trífida 18.4 22.2 17.1

Artemisia vulgaris 17.7 16.7 18.0

Rumex crispus 17.7 19.4 17.1

Salsola pestifer 17.0 11.1 18.9

Helianthus annus 15.6 13.9 16.2

Ricinus communis 4.8 0 6.3

Taraxacum officinale 3.4 5.6 2.7

Pastos

Cynodon dactylon 22.4 27.8 20.7

Phleum pratense 17.0 13.9 18.0

Lolium perenne 15.6 13.9 16.2

Sorghun halepense 5.4 8.3 4.5

Hongos

Candida albicans 10.9 11.1 10.8

Alternaria alternata 7.5 8.3 7.2

Aspergillus fumigatus 2.7 5.6 1.8

Cladosporium spp. 1.4 2.8 0.9

Helminthosporium haloides 1.4 2.8 0.9

Proporciones comparadas mediante la prueba de Ji cuadrada. Grupos de comparación: hombres vs.

mujeres con y sin el alérgeno de interés.

*p = No significativa; con excepción de Cupressus lusitánica donde p= 0.01, entre hombres y mujeres.

**Blatella germanica + Periplaneta americana.

◊ Figura 2. Prevalencias de pruebas cutáneas positivas en 147 sujetos as-máticos atópicos.

80.3 %

66.0 %

80

70

60

50

40

30

20

10

0Interiores Acaros Cucarachas Epitelios Hongos Arboles Malezas Pastos

44.9 % 43.5 %

15.6 %

70.1 %

63.3 %

31.3 %



139

años es un buen indicador. Kalliel y colaborado-res20 demostraron mediante la evaluación de las necesidades de uso de medicación para el control del asma y atención médica en los servicio de ur-gencias que, no existió diferencia entre asmáticos alérgicos y no alérgicos; cuando además, se eva-luó mediante las pruebas de función respiratoria (espirometría o pruebas de reto inespecífico) tam-poco se observaron diferencias.22 Por otro lado, cuando se analizan los patrones de inflamación celular, tisular y el perfil de citocinas, son más las similitudes que las diferencias entre ambas cate-gorías de asma.23 En contraste con los hallazgos antes mencionados, un estudio hecho en Francia

encontró diferencia significativa en los parámetros de función respiratoria.21 Los resultados de nuestro estudio, arrojaron que no hubo diferencia en cuan-to a la severidad del asma entre asmáticos alérgi-cos y no alérgicos; pero consideramos deben ser interpretados con cautela, ya que la cantidad de asmáticos no alérgicos fue inferior.

Para que el mecanismo de sensibilización alér-gica se pueda desarrollar, es necesario contar con abundancia de alergenos en el medio ambiente, frecuencia y tiempo de exposición a los mismos y de sujetos genéticamente predispuestos (atopia). Existen algunos alergenos que por sus caracterís-ticas son considerados universales, pero otros va-riarán su proporción en función de las condiciones climatológicas y las características de la vegetación en la región. En nuestra investigación, unos de los principales grupos de alergenos sensibilizantes fueron los árboles (70.1%), seguido por los ácaros del polvo casero (66%) y de las malezas (63.3%); al considerar individualmente a cada alérgeno, fueron los ácaros quienes ocuparon el primer sitio. Un comportamiento similar ha sido reportado para otras regiones del mundo;13,15,19,22 sin embargo nosotros encontramos una propor-ción de sujetos sensibilizados mayor.

Dentro del grupo de los pólenes, destacaron por su frecuencia los árboles y de ellos los géneros Acacia sp., Quercus sp. y Fraxinus sp.; el primero son árboles y arbustos que se encuentran am-pliamente distribuidos rodeando la zona metro-politana de Guadalajara; el segundo, se encuentra

◊ Figura 3. Correlación entre edad, número de pruebas cutáneas positivas e IgE.

30.00

25.00

20.00

15.00

10.0

5.00

0.00

20 40 60 80

30.00

25.00

20.00

15.00

10.0

5.00

0.00

20 40 60 80

30.00

25.00

20.00

15.00

10.0

5.00

0.00

20 40 60 80Núm

ero

de p

rueb

as c

után

eas

posi

tivas

Número de pruebas cutáneas positivasEdad

Nive

les

séric

os d

e lg

E (U

l/ml)

Edad

A B C

Nive

les

séric

os d

e lg

E (U

l/ml)

◊ Tabla 5. Grado de correlación entre variables.

Variables§

Variables§ (1) (2) (3) (4)

1 Edad 1

2 Número de pruebas cutáneas positivas -0.18* 1

3 Nivel sérico de IgE (UI/mL) -0.29** 0.32*** 1

4 Grado de severidad del asma (GINA) 0.30*** -0.05 0.03 1

Correlación estimada a través de rho de Spearman

§ El número entre paréntesis que antecede a cada variable en los renglones identifica a la misma

variable en las columnas.

*p <0.05

**p <0.01

***p ≤0.001



abundantemente en una reserva ecológica al po-niente de la ciudad, La Primavera, donde además existe una gran cantidad de árboles del genero Al-nus sp. y Pinus sp. Y finalmente, el género Fraxinus sp., que son los árboles que abundan más en el in-terior de zona conurbada. Estos factores explican la frecuencia de sensibilización a los pólenes de árboles aquí observada.

De estudios previos realizados en México orientados a cuantificar los tipos polínicos at-mosféricos, uno mediante el empleo de colectores volumétricos tipo Hirst24 y otro mediante un aná-lisis de la lluvia polínica,25 se desprendió que exis-te una gran cantidad de especies de pólenes que son aerotransportados y que las concentraciones polínicas muestran variaciones estacionales; am-bas son condiciones que deberían ser tomadas en consideración antes de evaluar el estado atópico de los asmáticos, pues entonces la prevalencia de asma alérgica sufriría modificaciones; además, al contrastar las cuentas polínicas con los resultados de las pruebas cutáneas es claro que los pólenes muestran diferente grado de sensibilización y que existen especies polínicas no reconocidas como tales.Los alergenos menos sensibilizantes fueron los hongos, consideramos que ésto es a causa de que la zona metropolitana se encuentra acentuada sobre un gran valle, situación geográfica que per-mite una circulación adecuada de las corrientes de aire y una dispersión de los mismos fuera de la mancha urbana, disminuyéndose así el tiempo de exposición.

Las repercusiones de detectar el estado atópico en los asmáticos serían: disminuir el número de agudizaciones, las necesidades de uso de los servi-cios médicos y el uso de medicamentos, asociados

a la exposición a alergenos; puesto que se ha visto que cuando incrementan su concentración a nivel atmosférico, también incrementa la proporción de admisiones por asma al hospital.26 Sin embargo, obtener éxito en el control a la exposición de los alergenos de exteriores, puede ser una tarea muy difícil y compleja; los estudios llevados a cabo para evaluar el efecto del control ambiental en el asma, han centrado su atención en los aero-alergenos de interiores, principalmente en los ácaros, y han mostrado resultados contradictorios. Dorward y colaboradores, con asmáticos adultos, encontraron una diminución en el puntaje de síntomas, el nú-mero de días con sibilancias y un incremento en la dosis de provocación con histamina que causan una caída de 20% en el FEV1, en el grupo sometido a control ambiental.26 Por otro lado, Nishioka y co-laboradores, en población infantil, observaron una diminución en el número de crisis asmáticas y en el uso de teofilina, tanto en el grupo de asmáticos atópicos, como en el grupo de asmáticos no atópi-cos, dejando las puertas abiertas a la posibilidad de que el fenómeno alérgico se encuentre presente, pero en cantidades no valorables a nivel sistémi-co.27 Cuando no solamente se incluyen a los áca-ros del polvo casero en el control ambiental, sino también a todos aquellos alergenos a los que los sujetos asmáticos están sensibilizados, Bobb y co-laboradores, encontraron una mejoría importante en las pruebas de función respiratoria, pero no en el auto reporte de control del asma.6 Una revisión sistemática reciente hecha por Gøtzsche y Johan-sen28 que evaluó el efecto de reducir la exposición a los antígenos provenientes de los ácaros del polvo casero en las casas de asmáticos sensibles a los ácaros concluyó que el uso de métodos quími-cos o físicos para lograr este objetivo no puede ser recomendado.

Conclusiones

Los resultados de este estudio, muestran la magnitud de la sensibilización alérgica en sujetos asmáticos; siendo ésta elevada, en comparación con estudios previos realizados en otras regiones. También, muestran que la categoría de alergenos sensibilizantes más prevalentes fueron los provenientes de los árboles, principalmente los provenientes de los géneros Leguminosae, Oleaceae y Fagaceae.

Finalmente, provee de una descripción de las diferencias entre asmático atópicos y no atópicos;

◊ Tabla 6. Factores predictores de asma atópica.

Modelo no ajustado Modelo ajustado*

Variables OR IC 95% p OR IC 95% pIgE >100 UI/mL 2.9 1.02 a 8.4 0.05 3.1 1.1 a 8.7 0.03

Edad > 50 años 0.4 0.1 a 1.2 0.09 --- ---- 0.09

Sexo femenino 0.9 0.2 a 3.4 0.83 --- ---- 0.80

Análisis multivariado por regresión logística

*Modelo ajustado por edad y sexo

OR: razón de momios

IC 95%: intervalos de confianza a 95%.



141

donde el asma atópica tuvo una asociación negati-va y una positiva con la edad y con los niveles séri-cos de IgE mayores a 100 UI/mL, respectivamente. No se evidenció diferencia significativa en cuanto a la severidad del asma entre asmáticos atópicos y no atópicos.

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Rev Alergia Mex 2011;58(3):142-146 Recibido el 26 noviembre de 2010, aceptado el 5 enero de 2011

www.elsevier.es

ALERGIAREVISTA

MÉXICO


Neumomediastino espontáneo asociado a exacerbación del asma durante la epidemia de influenza A H1N1; informe de cuatro casosMartín Bedolla-Barajas,1 Dante D. Hernández-Colín,1 Elvira Miramontes-Luna,2 Jorge E. Aguilar-Arreola,2 Carolina Bernal-López,2 Martín Robles-Figueroa2

1 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica 2 Servicio de Medicina Interna División de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México.

PALABRAS CLAVE:

Neumomediastino,

enfisema subcu-

táneo, influenza A

H1N1, exacerbación

asmática, México.

ResumenEl neumomediastino espontáneo (NE) es una alteración poco frecuente y común-mente benigna; sus manifestaciones clínicas principales son el dolor torácico, la disnea y el enfisema subcutáneo. Describimos los hallazgos clínicos de cuatro pacientes con NE, identificados en el contexto de una epidemia por virus de la influenza A H1N1. Todos fueron sujetos jóvenes, que requirieron atención médica inicial por exacerbación asmática; los síntomas y el signo más frecuentes para detectar NM fueron disnea, dolor cervical y enfisema subcutáneo respectivamente; una radiografía de tórax ayudó a confirmar el diagnóstico. La infección concomi-tante por virus de la influenza A H1N1 se documentó en dos pacientes. El trata-miento fue centrado en la patología de base, en dos pacientes se usó oseltamivir y el NE se trató con medidas conservadoras.

Correspondencia: Dr. Martín Bedolla Barajas. Eulogio Parra 2330- 301, Colonia Las Américas. Guadalajara, Jalisco, México, 44650. Teléfono/fax: (+52) 33 3342 8916 o 3630 9716. Correo electrónico: [email protected].





KEYWORDS:

Pneumomediasti-

num, subcutaneous

emphysema, A

H1N1 influenza, as-

thma exacerbation,

Mexico.

Spontaneus pneumomediastinum associated with exacerbation of asthma during the epidemic of influenza A H1N1: Report of four cases

AbstractSpontaneus pneumomediastinum (SP) is an infrequent but usually benign pathology. Its main clinical manifestations are thoracic pain, dyspnea and subcutaneous emphysema. We describe the clinical findings of 4 SP patients, identified in the context of an A H1N1 influenza virus epidemic. All the patients were young and all of them required initial medical attention for asthma exacerbation. The most frequent symptoms and signs to detect SP were cervical pain and subcutaneous emphysema; chest radiography helped to confirm the diagnosis. Concomitant A H1N1 influenza virus infection was documen-ted in two patients. The treatment was focused in the basic pathology; two patients were placed on oseltamivir, whereas the two others just had expectant management.

Introducción

A la presencia de aire libre dentro del mediastino que no es precedido por trauma, cirugía o algún procedimiento médico se le conoce como neumo-mediastino espontáneo (NE).1 Es causado por una elevación de la presión intraalveolar o por lesión de la pared alveolar y se puede presentar de ma-nera secundaria a una gran diversidad de factores precipitantes (exacerbación asmática, exacerba-ción de la enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica [EPOC], esfuerzo respiratorio, infecciones respiratorias, entre otros); sobre todo en sujetos que cuentan con enfermedades respiratorias pre-existentes, como son asma y EPOC.2,3 Nuestro pro-pósito es describir los hallazgos clínicos de cuatro casos de NE asociados a exacerbación asmática, atendidos en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, durante la epidemia de influen-za por virus A H1N1 en 2009.

Presentación de los casos

Nuestro hospital forma parte de un complejo de-nominado Hospitales Civiles de Guadalajara, que es una Institución que brinda atención médica a personas que provienen de la zona metropolitana de Guadalajara, del interior del estado de Jalisco, así como de los estados circunvecinos.

Durante 2009, el servicio de urgencias de adul-tos otorgó 36 181 consultas, un promedio men-sual de 3015; los cuatro casos de NE detectados representaron 1: 9045 consultas otorgadas (una frecuencia de 0.01%).

Tres de los casos, se presentaron en mujeres, entre los meses de septiembre y octubre, que acu-dieron al servicio de urgencias por presentar exa-cerbación asmática, las tres pacientes refirieron dolor en el tórax y en el cuello; en la exploración fí- sica, en los cuatro sujetos además de los signos asociados con la exacerbación, sobresalió la pre-sencia de enfisema subcutáneo, ninguno presentó signo de Hamman y solamente una presentó fie-bre durante su estancia hospitalaria (Tabla 1). La sospecha de infección por virus de la influenza A H1N1 surgió en razón de la alerta sanitaria que se vivió en ese momento.

Una variable constante en el hemograma de los cuatro pacientes fue la presencia de leucocito-sis a expensas de neutrófilos; el nivel de oxígeno en sangre medido a través de una gasometría ar-terial (con FiO2 ambiental, a excepción del sujeto dos en el que fue 100%) observó tendencia a la hipoxemia en la mayoría. Las radiografías de tórax en proyección postero-anterior mostraron presen-cia de aire libre a nivel del mediastino y del teji-do celular subcutáneo, sobre todo a nivel de tórax anterior y cara lateral izquierda del cuello. En dos pacientes se practicó la prueba de reacción en ca-dena de polimerasa en tiempo real para detección del virus de la influenza A H1N1, confirmándose su presencia (Tabla 2). Estudios complementarios como esofagograma, ecocardiograma y fibrobron-coscopia no revelaron afectación del órgano eva-luado. Por lo que se refiere al manejo específico del NE y el enfisema subcutáneo, éste solo fue conser-vador, centrado en la exacerbación asmática; sólo

Neumomediastino espontáneo asociado a exacerbación del asma durante la epidemia de influenza A H1N1; informe de cuatro casos


en los dos casos donde se confirmó el diagnostico de infección por virus de la influenza A H1N1, se administró oseltamivir.

No hubo muertes asociadas directamente al episodio de NE; sin embargo la paciente número dos requirió ventilación mecánica, aplicación de sello de agua por la presencia de neumotórax y tra-tamiento en la unidad de cuidados intensivos; de acuerdo con la necropsia, el desenlace fatal de esta paciente se relacionó a infección grave por virus de la influenza A H1N1.

Discusión

Durante el año 2009, el mundo enfrentó una de las primeras epidemias globales ocasionadas por un nuevo agente, el virus de la influenza A H1N1, un microorganismo proveniente de la recombina-ción genética de tres especies con origen distinto (aviar, porcino y humano).4 En su momento, el go-bierno mexicano emitió una alerta sanitaria a nivel nacional, respaldada por la Organización Mundial de la Salud en la que se prevenía de los posibles efectos devastadores de un nuevo virus respira-torio, fue así que el nivel de alerta de pandemia mundial se elevó a la fase cinco, indicando la

existencia de infección por un nuevo virus y con transmisión de humano a humano en forma sostenida.5

En México, hasta el 29 de enero de 2010, se habían contabilizado 70 044 casos confirmados de influenza A H1N1, observándose tres oleadas, una al inicio de la epidemia durante el mes de abril, la segunda durante el mes de junio, la tercera y más importante durante los meses de septiembre y octubre.6

El servicio de urgencias adultos de nuestro hos-pital, durante los meses de septiembre y octubre de 2009, vio incrementado el número de consultas otorgadas en más de 75% y 100% respectivamen-te, con referencia al año 2008. Fue durante esta etapa, en la que se detectaron tres casos nuevos de NE; el primer caso de esta serie se detectó al inicio de la epidemia durante el mes de abril.7 Creemos que esta pandemia influyó en que pudiéramos ob-servar un mayor número de casos de NE por dos factores principales. El primero de ellos surge de

◊ Tabla 1. Características clínicas en pacientes con exacerbación asmáti-ca y neumomediastino espontáneo.

Paciente

1 2 3 4

Sexo H M M M

Edad (años) 16 24 21 19

Historia de asma + + + +

Síntomas y signos en urgencias

Disnea + + +

Tos + + +

Dolor en el tórax - + +

Dolor en el cuello + + +

Disfonía + - +

Disfagia + - -

Enfisema subcutáneo + + + +

Signo de Hamman - - - -

Sibilancias + + + +

Taquipnea + + + +

Taquicardia + + + +

H: hombre, M: mujer

(+): Presente, (-): Ausente

◊ Tabla 2. Hallazgos clínicos, radiográficos y tratamiento en pacientes con exacerbación asmática, neumomediastino espontáneo e infección por virus de la influenza A H1N1.

Paciente

1 2 3 4

Leucocitos (miles/µl) 17.9 21.4 18.3 21.3

Neutrofilos (miles/µl) 16.8 20.2 15.8 19.59

Linfocitos (miles/µl) 1.1 0.9 2.4 1.7

PCR (mg/ l) - - 0.5 2.2

RCP-TR anti-influenza A H1N1 + +

Gasometría arterial

pO2 (mm Hg) 47 164 63 53

pCO2 (mm Hg) 36 84 30 20

SaO2 (%) 86 99 93 86

Radiografía del tórax

Enfisema subcutáneo + + + +

Neumomediastino + + + +

Tomografía del tórax

Enfisema subcutáneo + +

Neumomediastino + +

Tratamiento

Broncodilatadores + + + +

Antibióticos + + + +

Oseltamivir - + - +

Días de hospitalización 8 6 8 2

(+): Presente; (-): Ausente.

PCR: proteína C reactiva

RCP-TR: reacción en cadena de polimerasa en tiempo real



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contrastar la incidencia de casos detectados por el número de consultas anuales en el servicio de urgencias adultos en este hospital, 1:9045 vs. los resultados obtenidos por Campillo-Soto y colabo-radores, 1:19 467; Macia y colaboradores 1:44 511; y Abolnik y colaboradores 1:32 896.3,8,9

Nuestro segundo hallazgo relevante es el nú-mero de casos atendidos por exacerbación asmá-tica en este hospital: fue aproximadamente de 1% (84 personas) del total de ingresos; con cua-tro casos de NE asociados con asma, nos permite estimar una frecuencia de 4.7%; este dato difiere del observado durante un periodo de cuatro años por Pickup y colaboradores en una serie de 1016 pacientes con exacerbación asmática evaluados a través de una radiografía de tórax e informaron un sólo sujeto joven con presencia de NE (frecuencia de 0.098%).10 Al no contar con registros previos en este hospital de casos documentados de NE que permitan concluir si la epidemia de influenza A H1N1 contribuyó o no en el número encontrado de casos, recomendamos los datos sean interpretados con reserva.

Durante los meses subsecuentes y hasta fina-les del mes de diciembre de 2010, no se han de-tectado nuevos casos de NE, del mismo modo se observó una disminución en la incidencia de casos de influenza.

Cabe mencionar que los cuatro casos aquí pre-sentados, al inicio de su sintomatología no mani-festaron el patrón habitual descrito para la infec-ción por virus de la influenza A H1N1, sino que predominaron los síntomas asociados a la exacer-bación asmática, así que el diagnóstico de la infec-ción se hizo en el contexto epidemiológico que se vivía; consideramos que la infección ocasionada por este agente viral pudo ser un factor precipi-tante de los síntomas asmáticos, complicados por el NE.

El comportamiento de predilección de la in-fluenza por sujetos con asma subyacente ha sido previamente reportado en los inicios de la pande-mia; en una serie de 99 pacientes hospitalizados e infectados por virus de la influenza A H1N1 se observó una frecuencia de asma previa en 50% de los menores de 18 años y 46% de los adultos; esta misma conclusión también fue encontrada en Irlanda por Cullen y colaboradores.11,12

Esta serie de casos con NE no mostró mayor afectación en los hombres, como se ha reporta-do.1,3,8-9 La explicación puede ser encontrada en

la prevalencia del asma en este grupo de edad, la cual tiende a ser más elevada en la mujeres.13 Só-lo cumplió con el hecho de ser más prevalente en gente joven.

La baja frecuencia con la que se presenta el NE en los sujetos que acuden en busca de aten-ción médica a los servicios de urgencias, requiere que los médicos que otorgan la atención, tengan un alto grado de sospecha para su detección opor-tuna. El diagnóstico clínico de NE en esta serie de casos lo establecimos principalmente por la pre-sencia de enfisema subcutáneo, ya que la sinto-matología asociada con la exacerbación del asma enmascaró el cuadro clínico. Una radiografía sim-ple de tórax ayudó a confirmar el diagnóstico en los pacientes. La necesidad de otro tipo de estudios y medidas terapéuticas complementarias fue nece-saria en función de la sintomatología asociada o la enfermedad de base.

El contexto epidemiológico del mundo y la his-toria de asma en los casos aquí reportados, hizo que se iniciara oportunamente el tratamiento con antivirales del tipo del oseltamivir en dos de los pacientes; a pesar de ello, una mujer falleció por múltiples complicaciones relacionados con la se-veridad de la infección del virus de la influenza A H1N1.

Conclusiones

Hemos descrito una serie de cuatro sujetos con NE asociado a exacerbación asmática, donde dos de ellos padecieron infección comprobada por virus de la influenza A H1N1. Por ser casos infrecuentes, la detección del NE representa un desafío diagnós-tico para los médicos que laboran en los servicios de urgencias, este cuadro debe sospecharse ante la presencia de tos y disnea, acompañada de dolor cervical o torácico, especialmente con el hallazgo de enfisema subcutáneo en sujetos con anteceden-te de padecer asma. La radiografía de tórax es el examen complementario de mayor utilidad en la confirmación de esta alteración.

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mediastinum: descriptive study of our experience with 36 cases. Arch Bron-coneumol 2005;41:528-31.

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Neumomediastino espontáneo asociado a exacerbación del asma durante la epidemia de influenza A H1N1; informe de cuatro casos


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Recibido el 8 julio de 2010, aceptado el 7 de octubre de 2010Rev Alergia Mex 2011;58(3):147-154

www.elsevier.es

ALERGIAREVISTA

MÉXICO

◊Originalarticle

Down regulation of IL-8 and IL-6 in human limbal epithelial cells cultured with human dialyzable leukocyte extractsAtzin Robles-Contreras,1 Lizet Vizuet,2 Erika Rivera,2 Jeanet Serafin-López,2 Iris Estrada-Garcia,2 Sergio Estrada-Parra,2 Raúl Chávez,3 Yonathan Garfias,1 Mayra Perez-Tapia,2 María C. Jiménez-Martínez.1,3

1 Department of Immunology, Research Unit, Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, México.2 Laboratory of Molecular Immunology-II, Department of Immunology, ENCB, IPN, Mexico.3 Department of Biochemistry, Facultad de Medicina, UNAM, Mexico.

KEYWORDS:

Human Limbal Epi-

thelial Cells, inflam-

matory cytokines,

dialyzable leukocyte

extracts, Mexico.

Abstract Introduction: Human Limbal Epithelial Cells (hLEC) are stem cells that give rise to corneal epithelium. After corneal damage, hLEC produce large amounts of IL-8 and IL-6, inducing inflammation in cornea and conjunctiva. Despite inflamma-tion is necessary to repair the ocular surface since this process may be potentially harmful and could lead to corneal opacity. Ophthalmic infectious diseases have been treated with human dialyzable leukocyte extracts (hDLE). Clinical observa-tions in hDLE-treated patients, have suggested an apparent control of ocular in-flammatory injuries, without changes in the re-epithelialization process. Objective: To determine the inflammatory cytokine profile in supernatants (SN) of hLEC cultured with hDLE. Methods: hLEC were obtained from cadaver donors. hDLE were added to the hLEC cultures, and SN were collected at different times (1h, 3h, 6h, and 24h). IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12p70 and TNF-α were measured in SN with cytometric bead arrays. Results: The majority of isolated cells were CK19+/vimentin+/p63+, indicating that cultured-cells were limbal epithelial stem cells. Limbal cells responded to hDLE by diminishing the secretion of IL-8 and IL-6. Secretion of IL-8 and IL-6 was down-regulated significantly at 24h of culture with hDLE. Interestingly, hDLE did not induce secretion of IL-1 β, TNF-α, and IL-12p70 in hLEC at any evaluated times. Conclusions: hDLE down-regulates secretion of IL-8 and IL-6 without induction of IL-1 β, TNF-a, and IL-12p70 in hLEC. Our results provide a basis to understand some clinical effects, related to control ocular inflammation, that have been obser-ved in patients treated with hDLE.

Corresponding author: Maria C. Jimenez-Martinez MD PhD. Research Unit, Institute of Ophthalmology Conde de Valenciana. Chimalpopoca 14, Col. Obrera, C.P. 06800, Mexico City. Telephone: +52 555442 1700, ext. 3212, fax: +52 55 5442 1700, ext. 3207. E-mail: [email protected].


Down regulation of IL-8 and IL-6 in human limbal epithelial cells cultured with human dialyzable leukocyte extracts


PALABRAS CLAVE:

Células epiteliales

limbales humanas,

citocinas inflamato-

rias, dializados de

extractos leucoci-

tarios.

Células madre epiteliales limbales de Il-8 e IL-6 reguladas hacia la baja en culti-vos con dializados de extractos leucocitarios humanos

ResumenIntroducción: Las células epiteliales limbales humanas (hLEC) son células madre que originan al epitelio corneal. Posterior a un daño corneal, las hLEC producen grandes cantidades de IL-8 e IL-6, ocasionando inflamación en córnea y conjuntiva. Aunque la inflamación es necesaria para reparar la superficie ocular, este proceso puede ser poten-cialmente dañino y generar opacidad corneal. Algunas enfermedades infecciosas de la superficie ocular han sido tratadas con dializados de extractos leucocitarios humanos (hDLE). Observaciones clínicas en pacientes tratados con hDLE, sugieren control apa-rente de la inflamación ocular, sin cambios en los procesos de re-epitelización. Objetivo: Determinar el perfil de citocinas inflamatorias en sobrenadante (SN) de hLEC cultivadas con hDLE. Métodos: Las hLEC fueron obtenidas de donadores cadavéricos; posteriormente fueron cultivadas con hDLE, los SN de cultivo se recuperaron en diferentes tiempos (una, tres, seis y 24 horas) para determinar IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12p70 y TNF-α por re-arreglos cito-métricos. Resultados: Las células aisladas fueron CK19+/vimentina+/p63+, indicando que eran células madre epiteliales limbales. La secreción de IL-8 e IL-6 fue regulada significativa-mente a la baja a las 24 horas de cultivo con hDLE. En ninguno de los tiempos evaluados los hDLE fueron capaces de inducir IL-1β, TNF-α o IL-12p70. Conclusiones: Las hLEC cultivadas con hDLE disminuyen la secreción de IL-8 e IL-6, sin inducir IL-1 β, TNF-α o IL-12p70. Nuestros resultados proporcionan las bases para com-prender algunos de los efectos clínicos relacionados al control de la inflamación ocular, observados en pacientes tratados con hDLE.

Introduction

Human limbal epithelial cells (hLEC) are stem cells located at the intermediate zone between the cor-neal crown and the scleral brim.1 hLEC give rise to the corneal epithelium, and limbal cells are also responsible for corneal epithelial tissue repair and complete regeneration after injury.2

The limbal stem cell profile is defined as p63, ABCG2, cytokeratin (CK) 19, and vimentin posi-tive cells, confirming their origin from the basal limbal epithelium, and lack of CK3, CK12, con-nexin 43 and connexin 50, usually expressed in other epithelial cells at the ocular surface.3

When a pathogen contacts the ocular surface (corneal, conjunctival and limbal epithelial cells) activates the innate immune system through Toll-like receptors (TLR), and induces a complex cascade of events, increasing expression of in-flammatory cytokines, such as IL-8 and IL-6.4,5 These cytokines are involved in inflammation and repair of ocular surface; nevertheless both, inflammation and repair, could be deleterious to

the eye and may lead to corneal vascularization and corneal opacity.5,6

Ophthalmic infectious diseases (viral7-10 and fungal keratitis11) have been treated with human dialyzable leukocyte extracts (hDLE). Clinical ob-servations in hDLE-treated patients, have suggest-ed an apparent control of ocular inflammatory in-juries without changes in the re-epithelialization process.

Dialyzable leukocyte extracts are constituted by numerous peptide sequences below 12KDa, and includes several peptides named transfer factors (TF), ranging between 1.0 and 6.0 kDa.12 These TF are able to transfer specific immune res-ponse from healthy donors to healthy receptors,13 however specific TF production is very expensive and instead of them hDLE are currently used in the clinical practice. In this context, hDLE have been widely used as adjuvant for treating patients with infectious diseases and/or with deficient cell-mediated immune response.11,14,15 hDLE are able to induce the expression of mRNA and IFN-γ secre-tion in peripheral blood mononuclear cells from


. 3, 2011Robles-Contreras A. et al.

149

humans9,11,16 and in animal models17,18 (reviewed in 15); however their function related to the apparent control of inflammation at the ocular microenvi-ronment is unknown.

Objective

To determine the inflammatory cytokine profile in supernatants of human limbal epithelial cells after culture with human dialyzable leukocyte extracts.

Methods

Reagents. Bovine fetal serum and keratino-cyte serum free medium were purchased from Gibco (Grand Island, NY, USA); Dispase II was purchased from Roche (Mannheim, Germany); mouse anti human cytokeratin antibody was purchased from DakoCytomation (Carpinteria, CA, USA); mouse monoclonal antibodies direct-ed against human cytokeratin 19, anti-p63, and fluorescein isothiocyanate (FITC-) labelled anti-vimentin, were purchased from Santa Cruz Biotechnology (Santa Cruz, CA, USA); amphote-ricin B, gentamicin, tripan blue, tripsin/EDTA, sa-ponin, sodium azide and salts to prepare buffers were purchased from Sigma (St. Louis Mis-souri, USA); bovine serum albumin was pur-chased from Calbiochem (La Jolla, CA, USA); goat anti mouse IgG1 antibody FITC-labelled was purchased from Southern Biotech (Birming-ham, AL, USA); goat anti mouse IgG2a antibody phycoerythrin (PE)-labelled was purchased from US biological (Swampscott, MA, USA)

Human Dialyzable Leukocyte Extracts. hDLE (Transferon®) were kindly donated by the Trans-fer Factor Project, Escuela Nacional de Ciencias Biologicas, Instituto Politécnico Nacional. (Mexico City, MX)

Isolation and Culture of Human Limbal Epi-thelial Cells. Sclerocorneal rings from human cadaveric donors were used to obtain limbal cells (Banco de Ojos – Fundación Conde de Valenciana, Mexico). Briefly, the limbal rim was cut into pieces of about 2 mm2 x 2 mm2, each piece was put on a well inside a culture plate (Costar, Corning, NY, USA). All explants were then cultured in supple-mented keratinocyte serum-free medium (KSFM) at 37°C, 5% CO2, and 95% humidity, according toLuna-Baca.19 When epithelial cells were observedat the bottom, tissue fragments were removed from

well. Cell culture was followed until cell con-fluence. Purity evaluation of cultured cells was performed with immunofluorescence assays. Af-ter purity assessment was done, 2x105 hLEC were cultured with supplemented-KSFM and hDLE (0.5 µg/mL or 5 µg/mL) or with Phorbol-Myristate-Ace-tate-Ionomycin (PMA-Ion) (5 ng/mL - 0.2 µg/mL, respectively). Cell cultures were ended at different times (1h, 3h, 6h and 24h) and supernatants (SN) were collected and stored at -20°C until analysis for soluble cytokines with cytometric bead arrays.

Phase contrast microscopy. To evaluate cell morphology, phase contrast microscopy was per-formed with confluent cultured cells using an in-verted microscope (Olympus CK2) (Melville, NY, US). Cells were documented with a digital camera (Pixe LINK PL-A642) (Otawa, ON, CAN), and pic-tures were acquired and analysed with Image Pro Plus software v.5.1 (Bethesda, MD, US)

Immunofluorescence assays. To evaluate pu-rity of cultured cells, immunofluorescence was performed according to previously reported meth-ods.19 Briefly, harvested cells were washed once with phosphate-buffered saline (PBS), fixed in 4% p-formaldehyde for 10 min, and then washed and blocked with 10% bovine serum albumin - 0.1% sodium azide in PBS for 15 min. Then, cells were permeabilized with saponin buffer (0.1% saponin, 10% bovine serum albumin, 1% sodium azide in PBS) 10 min; after that, cells were incubated with the first-step mAb for 30 min at room temperatu-re (anti-cytokeratin or anti-cytokeratin 19 or anti-p63). After incubation, cells were washed twice with saponin buffer and a second-step staining was performed in dark, with FITC- or PE- labelled monoclonal antibodies at room temperature (goat IgG against mouse IgG1 FITC-, goat anti-mouse Ig-G2a PE- or FITC-labelled anti-vimentin). Incuba-tion was ended at 30 min, then cells were washed twice with PBS, fixed with 1% p-formaldehyde and analysed in a flow cytometer.

Flow cytometric analysis. 5000 events were acquired by duplicate on a FACScan flow cyto-meter and analysed with CELLQUEST software v. 5.2.1. (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, US) To analyse the staining of markers, the acqui-red cells were gated by their physical properties (forward and side scatter). Data are presented in histograms. Control stains were performed using isotype-matched mAb of unrelated specificity FITC- or PE-labelled.



Determination of soluble cytokines. IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12p70, and TNF-α (Human Inflamma-tion Cytokine Kit, BD Biosciences, CA, USA) were measured in SN of culture, with cytometric bead arrays (CBA), following manufacturer’s instruc-tions (BD Biosciences). Results were analyzed by flow cytometry with BD CBA software v. 1.1.1. Kit detection limits were as follows: IL-1β, 7.2 pg/mL; IL-6, 2.5 pg/mL; IL-8, 3.6 pg/mL; IL-12p70, 1.9 pg/mL; and TNF-α, 3.7 pg/mL.

Ethics. The Tenets of the Declaration of Helsin-ki were followed to process human tissues. This study was approved by the Scientific and Ethics Committees at the Instituto de Oftalmología Fun-dación Conde de Valenciana, Mexico City.

Statistical Analysis. Kruskal Wallis ANOVA test was used to detect significant differences be-tween groups, and a p <0.05 was considered as statistically significant.

Results

The cultured cells preserved their stem-phenotypic characteristics. Cultured cells reached confluence (90% - 95%) at approximately 20 days of isolation. Cellular morphology was examined with phase-contrast microscopy; ~90% of cultured cells had typical epithelial aspect (Figure 1A). Phenotypic characterization showed that majority of them were cytokeratin (CK) + (98%, with a Mean Fluo-rescence Intensity, MFI = 154), vimentin + (99%, MFI = 2130), CK19+ (97%, MFI = 109), and p63+ (92%, MFI = 31) (Figure 1B), resembling a limbal stem cell phenotype.

Human Dialyzable Leukocyte Extracts Diminis-hes secretion of IL-8 and IL-6 in cultured human limbal epithelial cells. To evaluate inflammatory cytokines, hLEC were cultured with two different concentrations of hDLE (0.5 µg/mL or 5 µg/mL); time kinetic-assays were performed at 1h, 3h, 6h and 24h, following cell culture methodology de-scribed above. We observed a basal secretion of IL-8 all along the time culture, reaching the high-est values at 24h (Figure 2A); but when we com-pared IL-8 concentration after 24h of cell culture between both, hLEC cultured with medium alone (MA) and hLEC cultured with hDLE, we detected 1.2 - times lower IL-8 concentration in SN from cells cultured with 0.5 µg/mL of hDLE (p = 0.01), and 1.1 - times less IL-8 concentration in hLEC cul-tured with 5 µg/mL of hDLE (p = 0.03) than in

MA (Figure 2C). Similarly results were obtained when we analysed IL-6 during the time-kinetic as-says (Figure 2B). Likewise, when we compared with MA at 24h, we observed 8.4 - times less IL-6 in hLEC supernatants (hDLE (0.5 µg/mL) (p <0.001), and 4.8 times lower IL-6 levels in hLEC supernatants (hDLE, 5 µg/mL) (p <0.001) (Figure 2D). Controls performed with PMA/ion were ac-cording as expected (Figure 2, A and B). hDLE did not induce significant changes in secretion of IL1β, TNF-α or IL12p70 in cultured limbal cells, neither with 0.5 µg/mL nor with 5 µg/mL, at any of eva-0.5 µg/mL nor with 5 µg/mL, at any of eva-at any of eva-luated times. Results are summarized in Table 1.

Discussion

Human limbal epithelial cells are stem cells that give rise to corneal epithelium.1-3 hLEC are able to act as a barrier preventing conjunctival epi-thelial cells from encroaching upon the cornea. During ocular surface infections, epithelial cells could produce inflammatory cytokines trough TLR pathway,4,5 causing conjunctival invasion to the cornea, chronic inflammation, painful cor-neal opacity and neovascularization.5,20 Infectious diseases at the ocular surface have been treated with human dialyzable leukocyte extracts;7-11 cli-nical-ophthalmological studies have demonstrated that hDLE induce a Th1 systemic response, cha-racterized by an increase of circulating IFN-γ+ T cells.9,11,16 It has been suggested that Th1 systemic response could influence the ocular microenviron-ment with, until now, an unknown mechanism.11 Because clinical evidence has proposed that hDLE-therapy could be beneficial in ameliorating ocular inflammatory injuries without changes in epithelial regeneration, we sought to determine the cytokines involved in ocular surface inflam-mation produced by limbal cells.

We performed phenotypic characterization of limbal cells derived from human cadaveric donors; the methodology developed in our laboratory19 was able to obtain highly pure limbal primary cell-cul-tures, we observed that majority of human limbal-cultured cells were expressing CK19, vimentin, and p63. CK19 is present in all conjunctival and limbal epithelial cells and also in peripheral cor-neal basal cells.21 Vimentin is an intermediate fi-lament that is found in mesenchymal cells, and is expressed in a subpopulation of “transitional cells” in normal limbal tissue, that co-expressed



151

CK19.22 It has been reported by several authors,23-25 that vimentin is always up regulated in cultured cells, these reports are coincident with our results in which we observed high vimentin expression in cultured limbal cells, as shown by the mean fluo-rescence intensity. p63 is a transcription factor, member of the p53 family, expressed in the nuclei of keratinocytes with proliferative potential.26-28 It

has been suggested that p63 is a keratinocyte stem cell marker, expressed only in the basal layer of the limbal epithelium with no expression of p63 in the basal cells of the central corneal epithelium (transient amplifying cells).21 The combination of these cell-markers (CK19, vimentin and p63) indi-cated that the isolated cells from human cadaveric donors were limbal stem cells. Purification and characterization of primary limbal cell-cultures were very important in our study to further as-sessment of cytokine production in response to human dialyzed leukocyte extracts.

We observed that hDLE induced a down regu-lation of IL-8 and IL-6 in cultured human limbal epithelial cells, these cells were also unable to se-crete of IL-1β or TNF-α after hDLE. During ocular surface injuries, the inflammatory cytokines IL-1β, IL-6, IL-8 and TNF-α could be secreted trough TLRs.29 IL-1β, IL-6, and TNF-α, are cytokines in-volved in the expression of cell adhesion molecules and secretion of acute phase proteins.30-34 IL-8, also

◊ Figure 1. Phenotypic characterization of human limbal epithelial cells. (A) Phase contrast microscopy showing the typical epithelial aspect of isolated lim-bal cells from human cadaveric donors (400x); (B) Representative histograms showing percentage and mean fluorescence intensity (MFI) of epithelial marker (CK) and stem cell epithelial associated markers (CK19, vimentin, p63) (Thick line). Thin line denotes isotype controls.

05

10Co

unts

FL1-H

1520

100 101 102 103 104

05

10Co

unts

FL1-H

1520

100 101 102 103 104

05

10Co

unts

FL1-H

1520

100 101 102 103 104

05

10Co

unts

FL1-H

15

100 101 102 103 104

98% 99%

97% 92%

MFI 154 MFI 2130

MFI 31MFI 109

CK19

CK Vimentin

p63

A

B

◊ Figure 2. Down regulation of IL-8 and IL-6 in hLEC cultured with hDLE. Changes in secretion of IL-8 (A, C) and IL-6 (B, D) were observed in cells cultured with different concentrations of hDLE. After 24h of culture with hDLE (0.5 µg/mL or 5 µg/mL), limbal epithelial cells were able to down-regulate sig-nificantly IL-8 (C) and IL-6 (D) secretion. *Statistically significant. (See text for details).

6000

4000

2000

00 1 3 6

Medium AlonePMA / Ion0.5µg DLE5 µg DLE

24

Time (h)

pg/mL

[ ] IL

-8

A

300

200

100

00 1 3 6

Medium AlonePMA / Ion0.5µg DLE5 µg DLE

24

Time (h)

pg/mL

[ ] IL

-8

B

*

*1500

1000

500

0MediumAlone

0.5 µg 5 µg

24 h

DLE

pg/mL

[ ] IL

-8

C

1500

1000

500

0MediumAlone

0.5 µg 5 µg

24 h

DLE

pg/mL

[ ] IL

-8

D *

*

Isolated Limbal Cells from Human Cadaveric Donors

Phenotypic Characterization of Cultured Cells



named CXCL8 chemokine, is produced the first 24h after TLR-ligation.35 CXCL8 is responsible to recruit and to activate neutrophils, however at high concentrations IL-8 could inhibit both, neutrophil adhesion to endothelium and extravasation.36 IL-6 may activate endothelial cells to secrete IL-8 and macrophage chemotactic protein (MCP-1).37 MCP-1 production is sustained for several days and its accumulation leads to late monocyte recruitment. The transition from neutrophil to monocyte accu-mulation in inflammatory cell infiltrate is linked to these changes in chemokine/cytokine production.38 Secretion of IL-1, IL-6, IL-8 and TNF-α after TLR-ligation, leads to a complex signaling cascade of events including the activation of the transcription factor NF-κB.39 NF-κB has been in-volved in the control of a wide variety of genes that play critical roles in innate immune responses such as genes encoding cytokines (IL-1, IL-2, IL-6, IL-12, TNF-α, LT-α, LT-β, and GM-CSF), adhesion mole-cules (ICAM, VCAM, ELAM), acute phase proteins (SAA), and inducible enzymes (iNOS, COX-2).40,41

Interestingly, it has been reported that dialyzable leukocyte extracts previously induced with Sendai virus to produce IFN-γ, are able to reduce TNF-α trough inhibition of NF-κB in the cellular line MT-4;42 similarly, diminished TNF-α secretion was ob-served in peripheral blood mononuclear cells from HIV patients, stimulated with LPS and with DLE not induced previously with Sendai virus.43 It is possible that the down regulation of IL-8 and IL-6 observed in this study was secondary to direct

inhibition of NF-kB activity or throughout indu-cing naturally inhibitors of NF-κB such as Ikappa-BNS, a TLR-inducible nuclear IkappaB protein, also involved in modulating expression of IL-6 and IL-12.44 If hDLE inhibits NF-κB directly or through IkappaBNS in limbal epithelial cells is not known and needs further investigation. The fact that we observed a diminished secretion of IL-8 and IL-6, without induction of IL-1β and TNF-α in limbal cells cultured with hDLE, could explain from an in vitro system, the clinical observation of infla-mmatory control at the ocular surface during the treatment with hDLE, however studies in animal models are needed to confirm these data.

Other cytokine investigated in this work was IL-12, a cytokine involved in Th1 differentiation.45 In this context, is well known that hDLE are effi-cient inductors of IFN-γ (Th1 cytokine);10,11,15 despi-te limbal cells cultured with hDLE increased IL-12 secretion, this observation was not statistically sig-nificant, suggesting that in the experimental mo-del used here, the mechanisms involved in IFN-γ secretion through hDLE would be independent of IL-12. Future studies, including the research of other cytokines involved in the Th1 activation, such as IL-23,46,47 are needed to understand the Th1-axis at ocular surface related with hDLE.

One limitation in our study was the use of phorbol myristrate acetate (PMA) as a positive control, this phorbol ester induces proinflamma-tory cytokines, such as IL-1β, IL-6, IL-8 and TNF-α in multiple epithelial cells;48-50 although, if we

◊ Table 1. Cytokines detected in supernatants of human limbal epithelial cells cultured with human dialyzable leukocyte extracts at different times of cell culture.

1h 3h 6h 24h

MA

hDLE

MA

hDLE

MA

hDLE

MA

hDLE

0.5µg/mL

5µg/mL

0.5µg/mL

5µg/mL

0.5µg/mL

5µg/mL

0.5µg/mL

5µg/mL

IL8 94±47 39±29 62±58 125±84 216±161 142±132 146±51 168±127 194±19 1253±859*,§ 1008±33* 1097±49§

IL6 6±4 6±3 4±2 9±6 21±19 8±7 15±11 6±3 6±1 219±60¶ 26±17¶ 45±7¶

IL1b 10±4 8±1 10±3 15±10 14±6 8±0.9 8±1 11±5 13±4 ≤7 8±1 7±0.1

TNFa 6±4 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7 ≤3.7

IL12p70 ≤1.9 ≤1.9 2±0.1 ≤1.9 2±0.3 2±0.3 2±0.3 2±0.5 2±0.4 ≤1.9 ≤1.9 ≤1.9

Mean ± Standard deviation. *p = 0.01, §p = 0.03, ¶ p <0.001. Results are in pg/mL. For kit detection limits see materials and methods.

hDLE. Human Dialyzable Leukocyte Extracts. MA. Medium Alone.



153

want to know the effects of hDLE on proinflamma-tory cytokine secretion through TLR, we need to perform TLR-stimulation assays with their specific ligands; nevertheless this first approach, give us some evidence to identify several anti-inflamma-tory properties of hDLE in limbal epithelial cells.

Conclusion

The results obtained in this study suggest a down regulation of inflammatory cytokines (IL-8 and IL-6), without induction of IL-1β, TNF-α, and IL-12p70 in human limbal epithelial cells cultured with human dialyzable leukocyte extracts. Despite more studies are needed to better understand the real role of hDLE at the ocular microenvironment in both, health and disease, our results provide a basis to understand some of the clinical effects observed in ocular-infected patients treated with human dialyzable leukocyte extracts.

Acknowledgements

Thanks to Veronica Romero Martinez and Jessi-ca Lopez for their technical assistance. This stu-dy was supported in part by the Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT) 71291 and by Transfer Factor Project. Robles-Contreras earned her Master Degree in Immunology at the Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del Instituto Politéc-nico Nacional (ENCB-IPN); graduated studies were supported in part by CONACyT and by the Insti-tutional Program of Training Researchers (PIFI, IPN).

Disclosure

The authors declare that they have no financial and personal relationships with other people or organizations that could inappropriately influence this study. This work was presented in part at the Association for Research in Vision and Ophthal-mology (ARVO, 2009) (Ft. Lauderdale, CA, USA), Annual Meeting Federation of Clinical Immuno-logy Societies (FOCIS, 2009) (San Francisco, CA, USA); and in full version at the National Congress of Clinical Immunology and Allergy, 2010 (Cole-gio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, CMICA) (Mazatlan, Sin, MX). This study obtained the second place in the category of Basic Science Research in Immunology (CMICA, 2010)

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Recibido el 4 mayo de 2010, aceptado el 5 de agosto de 2010Rev Alergia Mex 2011;58(3):155-161

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ALERGIAREVISTA

MÉXICO


Evaluación del impacto de un programa educativo en algunos factores emocionales de niños asmáticos y sus padresMarielys Figueredo-Morera,1 Dania Enma Fabré-Ortiz,2 Gisele Coutin-Marie,3 Ana Olga Del Arco-Pérez4

1 Especialista en Medicina General Integral y en Alergología. Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez”, La Habana, Cuba.2 Especialista en Alergología, Profesora Auxiliar de Pediatría, Master en Epidemiología, Investigadora Auxiliar. Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel

Márquez”, La Habana, Cuba.3 Especialista en Administración de Salud y Bioestadística, Master en Ciencias Informáticas en Salud. Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel

Márquez”, La Habana, Cuba.4 Especialista Medicina General Integral y en Alergología. Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez”, La Habana, Cuba.

PALABRAS CLAVE:

Educación y asma,

factores psicológi-

cos y asma, Cuba.

ResumenObjetivo: El asma es un problema de salud, no sólo en el mundo, sino también en Cuba, y dentro de su etiología se destaca el papel de los factores emocionales en el desencadenamiento de las crisis, así como en su agravamiento. Se evaluó el impacto del programa educativo en factores emocionales y actitudes en niños y adolescentes asmáticos y sus padres, para un mejor control del asma. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo longitudinal de intervención, con el total de participantes en los dos últimos encuentros de la Escuela para niños y adolescentes asmáticos y sus padres, del Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez. Para ello, se utilizaron las historias clínicas de los niños y se aplicó un cuestionario validado al comienzo y seis meses después de impartir el programa educativo, donde se recolectaron los datos necesarios. Resultados: Constatamos que, después del programa educativo las cuatro quintas partes de los pacientes quedaron clasificados como asma bronquial intermitente, además, hubo una reducción significativa durante las exacerbaciones de los facto-res emocionales, con porcentaje de cambio relativo de 53.9%, las limitaciones en la participación en las actividades cotidianas de 45.4% y las actitudes negativas de los padres de 44.3%. Conclusiones: Con la adquisición de nuevos conocimientos, los pacientes al igual que sus padres, corrigieron la manera de manejar las emociones y actitudes en el asma y esto les aportó beneficios en el control de la enfermedad con mejoría de su salud.

Correspondencia: Dra. Dania Enma Fabré-Ortíz, Lacret 565 altos entre Mayía Rodriguez y Goicuría. Santos Suárez. Diez de Octubre. La Habana, Cuba.


Evaluación del impacto de un programa educativo en algunos factores emocionales de niños asmáticos y sus padres


KEYWORDS:

Education and as-

thma, psychological

factors and asthma,

Cuba.

Assessing the impact of an educational program in some emotional factors of asthmatic children and their parents

AbstractObjective: Asthma is a health problem both in Cuba and throughout the world. Emo-tional factors play an important role in triggering asthma attacks and in worsening the disorder. The impact of an educational program was evaluated, with regards to emo-tional factors and the attitude of asthmatic children, adolescents and their parents, for achieving better control of their disease. Method: a prospective intervention longitudinal study was conducted at the Juan Ma-nuel Marquez Pediatric Hospital which grouped all participants who attended the last two meetings of the School for Asthmatic Children, Adolescents and their Parents. Data was collected from the medical records of patients and a validated questionnaire was applied at the beginning of the educational program and six month later. Results: The study showed that at the end of the educational program, 78.9% of the patients were classified as intermittent asthmatics. There was also a significant reduc-tion of the emotional factors during exacerbations, with a relative change of 53.9%. Limitation for participating in daily activities was 45.4% and parents negative attitudes totaled 44.3%. Conclusions: As a result of the educational intervention, both patients and parents were able to correct their way of handling emotions and attitudes related with asthma, with the subsequent health improvement and a better control of the disease.

Introducción

La importancia del asma como problema de salud no sólo radica en que afecta a muchas personas y por su índice de mortalidad, sino por el impacto socioeconómico en todas las edades. Entre los cos-tos intangibles están los trastornos psicológicos, el mal funcionamiento familiar, la inadecuada adap-tación social y las alteraciones en el rendimien-to escolar. Es cuantiosa la literatura que plantea la estrecha relación de estos factores con la infor-mación que el paciente y sus familiares poseen acerca de la enfermedad.1,2-7

El tema de la atención psicológica en el asma no es nuevo en el ámbito mundial y Cuba no ha sido la excepción. Se ha descrito la asociación de la gravedad de los síntomas en relación a las emo-ciones negativas y actitudes desfavorables de los padres, así como la importancia sobre la educa-ción de la enfermedad para su control y manejo por parte de los que la padecen y sus familiares.1-3

Por lo general, los pacientes tienen un gran desconocimiento acerca del papel de las emocio-nes negativas y del modo de vida inadecuado. Ellos tienden a centrar la atención en los aspectos somáticos de su enfermedad y a asociarla a un mal funcionamiento interno de tipo orgánico y no a la

inadecuada forma de vivir. Esta representación crea una actitud pasiva del sujeto hacia su pade-cimiento, asumiendo que es un enfermo y que su mejoría depende de la consulta médica y de los medicamentos fuera de toda acción individual ha-cia sí mismo.7,8

El comportamiento de los factores emociona-les relacionados con esta afección han sido poco estudiados en Cuba, por lo que nos motivó a eva-luar el impacto de un programa educativo, que se conduce en el Hospital Pediátrico Universitario Juan M. Márquez, en los factores emocionales y actitudes en los niños y adolescentes asmáticos y sus padres para lograr un mejor control del asma.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo longitudinal de intervención, con el total de participantes en los dos últimos encuentros de la Escuela para Niños y Adolescentes Asmáticos y sus Padres, celebrada en las semanas de receso escolar en el Hospital Pediá-trico Universitario Juan Manuel Márquez, durante 2006, con una muestra de 38 niños.

Los niños y padres se incorporaron a los cur-sos de duración de 20 horas, que contaron con ac-tividades teóricas y prácticas. Se utilizaron como


. 3, 2011Figueredo-Morera M. et al.

157

medio audiovisuales: proyector, retroproyector, televisor y videos que facilitaron el aprendizaje y lo reforzaron. Además se les entregó información escrita sobre los temas impartidos.

Se utilizó un método pedagógico interactivo,1

con el lenguaje apropiado para el auditorio, que lo-grara la comunicación a través de la participación activa de forma amena y espontánea.

La información la impartieron especialistas en alergia, pediatría, fisiatría, fisiología, psicología y medicina natural y tradicional. Se dirigió al cono-cimiento de la enfermedad, los factores causales y desencadenantes de la afección, mecanismos de la ventilación pulmonar y sus cambios duran-te las exacerbaciones; como identificar los signos de empeoramiento de los síntomas, acción de los diferentes medicamentos en el tratamiento, técni-cas de masajes corporales y relajación, así como alimentos alergizantes o liberadores de histamina, identificación de los factores emocionales en pa-cientes y familiares y su manejo adecuado.

Los participantes adquirieron habilidades y hábitos durante las prácticas de los ejercicios respi-ratorios, aprendieron el uso correcto de los inhala-dores de dosis medida, la técnica del flujo espiratorio máximo y a utilizar las técnicas de relajación. El desarrollo de las actitudes y prácticas se obtuvo a través de la información y la vigilancia sistemáti-ca en las consultas médicas periódicas durante los seis meses.

Para ello, se utilizaron las historias clínicas de los niños y se aplicó un cuestionario validado por investigaciones anteriores,1,2 cara a cara, al comienzo y seis meses después de impartir el pro-grama educativo, donde se recolectaron los datos necesarios, que permitieron medir el resultado de la intervención (Figura 1).

Tomando en cuenta lo establecido por la Co-misión de Ética Médica del Consejo Científico de la Institución, se explicó a los enfermos y familiares la naturaleza de nuestra investigación y se le soli-citó su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Para la realización del presente trabajo se uti-lizaron las siguientes variables: sexo, edad, severidad clínica del asma, factores emocionales durante las exacerbaciones (nervioso: tembloroso, intran-quilo, incapaz de permanecer en reposo, inquieto; asustado: impresión repentina de miedo o pavor, algo desagradable; preocupado: algo que produce inquietud, angustia o temor; con ganas de llorar:

deseos de derramar lágrimas; bravo: incomodo consigo mismo, enojado, enfadado o molesto; sin deseos de jugar: no tiene voluntad de realizar ejer-cicios recreativos), actividades cotidianas durante las exacerbaciones (juegos, deportes, escuelas y paseos), actitudes de los padres durante las exa-cerbaciones (me tranquilizan: hacer desaparecer la inquietud, poner tranquilo, sosegar a alguien; se ponen nerviosos: intranquilos, temblorosos, in-quietos, incapaces de permanecer en reposo; no le dan mucha importancia: no les interesa, no le dan atención; me llevan al médico: acción de visitar al médico; se molestan: es un fastidio, enfado o per-turbación; me pelean por no hacer el tratamiento: se incomodan, se enfadan o molestan por no hacer el tratamiento; no me dejan hacer nada: no lo de-jan ejecutar ninguna acción).

Las diferencias de porcentajes se analizaron con la prueba de probabilidad exacta de Fisher. En

◊ Figura 1. Cuestionario aplicado.

Anexo

Nombre:

Marque con una X la respuesta afirmativa y conteste

1- ¿Cuándo tienes crisis te sientes?

Edad:

Sexo: Femenino Masculino

CUESTIONARIO PARA NÑOS Y ADOLESCENTES ASMATICOS Y SUS PADRES

HOSPITAL PEDIATRICO UNIVERSITARIO “JUAN MANUEL MARQUEZ” 2006

Nervioso Asustado Preocupado

Con ganas de llorar Bravo Sin deseos de jugar

2- De las siguientes actividades, ¿cuáles no puedes hacer cuando tienes crisisde asma?

Juegos Escuela Paseos Deportes

3- Cuando tengo crisis mis padres:

Me tranquilizan

No le dan mucha importancia

Me pelean por no hacer el tratamiento No me dejan hacer nada

Me llevan al médico

Se ponen nerviosos Se molestan



todas las pruebas estadísticas inferenciales, se em-pleó el nivel de significación 0.05.

Para poner en evidencia la reducción de los síntomas se calculó el porcentaje de cambio relati-vo, de acuerdo con la siguiente fórmula:

([Estado actual] – [Estado inicial] / Estado ini-cial) x 100

Resultados

Se analizó el total de participantes. El grupo ma-yor correspondió a las edades entre ocho a 10 años con 29 (76.3%) pacientes y nueve (23.7%) entre 11 y 14 años. Predominó el sexo masculino con 21 (55.3%) (Tabla 1).

Atendiendo a la clasificación del asma antes del programa educativo teníamos 17 (44.7%) as-máticos clasificados como asma intermitente, 15 (39.5%) como persistentes leves y seis (15.8%) como persistentes moderados. Después de aplicar

el programa educativo 30 (78.9%) quedaron cla-sificados como asma intermitente, cinco (13.2%) como persistentes leves y tres (7.9%) como per-sistentes moderados. La mejoría de la severidad fue estadísticamente significativa (p = 0.0021)(Tabla 2).

Los factores emocionales de los pacientes du-rante las exacerbaciones se comportaron en orden decreciente de la siguiente manera: se ponían ner-viosos 26, sin deseos de jugar 20, asustados 16, preocu-pados 12, con ganas de llorar 10 y bravos cinco. Des-pués de la intervención se evidenció, la reducción de los síntomas expresado por un porcentaje de cambio relativo de –53.9%, con significación esta-dística, exceptuando el componente sin deseos de jugar (Tabla 3).

Las limitaciones de las actividades cotidianas durante las exacerbaciones que más afectaron a los niños asmáticos fueron: deporte con 35 pa-cientes seguido de juegos con 29, escuela 24 y paseos 14. Después del proceso educativo los cambios fueron estadísticamente significativos, exceptuando el componente deportes con un por-centaje de reducción de todos las actividades de -45.4% (Tabla 4).

Las actitudes de los padres durante las exacer-baciones que más refirieron en orden decreciente fueron: me llevan al médico 37, seguido de me tran-quilizan 23, se ponen nerviosos 22, no me dejan hacer nada 15, me regañan por no hacer el trata-miento cuatro, se molestan tres y no le dan mu-cha importancia dos. Después de la intervención se constató que a la mayoría de los pacientes los tranquilizaban con 30 y lo llevaban al médico 38 y sólo uno no le daba mucha importancia, com-probándose variaciones estadísticamente signifi-cativas en las actitudes se ponen nerviosos y no

◊ Tabla 1. Distribución según edad y sexo de niños y adolescentes asmáticos.

Edad(Años)

SexoTotal

Masculino Femenino

Número % Número % Número %

8-10 13 44.8 16 55.6 29 76.3

11-14 4 44.4 5 55.2 9 23.7

Total 17 44.7 21 55.3 38 100.0

Fuente: Cuestionario

◊ Tabla 2. Clasificación según severidad clínica del asma antes y después del programa educativo.

ClasificaciónAntes Después

Número % Número %

Intermitente 17 44.7 30 78.9

Persistente leve 15 39.5 5 13.2

Persistente moderada 6 15.8 3 7.9

Persistente severa 0 0 0 0

Total 38 100 38 100

Fuente: Historia clínica.

Probabilidad de Fisher = 0.0021 (Sig).



159

me dejan hacer nada con un porcentaje de reduc- ción de todas las actitudes de -34.9% (Tabla 5).

Discusión

En el análisis realizado se apreció que predominan las edades entre ocho y 10 años (coinciden con las edades que recesan). En cuanto al sexo predominó el masculino, resultados que se corresponden con lo encontrado en otras investigaciones.1,2,4,9-14.

Esta afección predomina dos veces en varones hasta los 15 años y después es más común en mu-jeres. Conforme los niños van creciendo, la dife-rencia entre los sexos se hace menor y en la edad

adulta la prevalencia del asma es mayor en muje-res que en hombres.4,9,12,15,16

Los pacientes se agruparon según la clasifi-cación vigente de la severidad clínica del asma,16

antes del proceso educativo, encontrándose un mayor porcentaje de pacientes asmáticos intermi-tentes y persistentes leves y en menor proporción moderados. Después de la intervención aumenta-ron considerablemente los niños clasificados como intermitentes, con un decremento de los leves y moderados persistentes. Todos los cambios fueron estadísticamente significativos, lo que evidenció mejoría en el control de la enfermedad a partir de que los enfermos y sus padres aprendieron el auto-manejo de la enfermedad.1,2,4,17,18

El comportamiento de nuestros resultados es similar al de otros programas educativos donde se considera que estas reducciones son consecuencia de los conocimientos adquiridos, identificación precoz de los síntomas de las exacerbaciones, ad-ministración temprana de la medicación de alivio, terapéutica prolongada y adecuación de algunos tratamientos.1-4,7,10,14,17-20 Lo que demuestra que la educación es parte esencial del tratamiento del asma.

Al analizar los indicadores psicológicos de los sujetos asmáticos durante las exacerbaciones, se

◊ Tabla 3. Factores emocionales durante las exacerbaciones antes y des-pués del programa educativo.

Factores

emocionales

Antes Después Probabilidad de FisherNúmero %* Número %*

Nervioso 26 68.4 17 44.7 0.032 (Sig)

Asustado 16 42.1 0 0 0.001 (Sig)

Preocupado 12 31.6 4 10.5 0.023 (Sig)

Con ganas de llorar 10 26.3 0 0 0.0005 (Sig)

Bravo 5 13.2 0 0 0.027 (Sig)

Sin deseos de jugar 20 52.6 20 52.6 0.59 (NS)

Total 89 - 41 - -

Porcentaje relativo de cambio efectivo -53.9%

Fuente: Cuestionario.

* Los porcentajes se calculaorn respecto al total de 38 casos.

◊ Tabla 5. Actitudes de los padres durante las exacerbaciones antes y después del programa educativo.

Actitud

de los padres


Me tranquilizan 23 60.5 30 78.9 0.067 (NS)

Me llevan al médico 37 97.4 30 100.0 0.50 (NS)

Se ponen nerviosos 22 57.9 0 0 0.0001 (Sig)

Me pelean por no hacer le tratamiento

4 10.5 0 0 0.058 (NS)

Se molestan 3 7.9 0 0 0.12 (NS)

No le dan mucha importancia

2 5.3 1 2.6 0.50 (NS)

No me dejan hacer nada

15 39.5 0 0 0.0001 (Sig)

Total 106 - 69 - -

Porcentaje de cambio relativo -34.9%



◊ Tabla 4. Limitación de las actividades cotidianas en los niños durante las exacerbaciones antes y después del programa educativo.

Actividades cotidianas


Juegos 26 68.4 13 34.2 0.0028 (Sig)

Deportes 35 92.1 30 78.9 0.095 (NS)

Escuelas 24 63.2 8 21.1 0.0002 (Sig)

Paseos 14 36.8 3 7.9 0.0024 (Sig)

Total 99 - 54 - -

Porcentaje de cambio relativo -45-4%





observó que la mayoría de ellos experimentaban emociones negativas donde predominaron el ner-viosismo, los pocos deseos de jugar, el miedo, la preocupación y los deseos de llorar. Con la iden-tificación de las emociones y el aprendizaje de su manejo, las técnicas de relajación y adecuada respiración, se logró un mejor control de la en-fermedad, lo que redujo las emociones negativas experimentadas. Todos los cambios registrados fueron altamente favorables, con excepción del componente sin deseos de jugar, actividad de pre-ferencia en estas edades.

Los resultados anteriores coinciden con los encontrados por diferentes investigadores donde describen que los factores psicológicos son desen-cadenantes o agravantes del asma y que pueden representar una situación estresante para el propio paciente y su entorno.2,4,6,7,21-25 En diversos progra-mas educativos, el factor psicológico es abordado en forma permanente.10,20,26-28 Persiguen como obje-tivo el control de las emociones negativas, mejores estilos de afrontamiento, el control de la capacidad de percepción de los síntomas asmáticos, y la re-ducción o eliminación de conductas no saludables.

Durante las exacerbaciones se apreció que las restricciones más frecuentes en las actividades cotidianas fueron: deporte, juegos, escuela y en menor cuantía paseos. Después de la intervención, todos los cambios fueron beneficiosos, con excep-ción del componente deportes, lo cual era de es-perar, debido a que la actividad física empeora o desencadena las crisis de asma.

Otros estudios coinciden con los hallazgos iniciales de este trabajo y dan a conocer las limi-tantes del paciente por su dolencia, la relación de las conductas sobreprotectoras de los padres y las conductas autolimitantes aprendidas por los ni-ños.2,4,7,10,14,21 Guevara y colaboradores describen que el programa educativo de automanejo del asma en niños y adolescentes, mejora la función pulmonar, reduce el número de visitas al departa-mento de urgencias y los síntomas nocturnos, las actividades restringidas y el ausentismo escolar.17 Lo cual es coincidente con nuestros resultados.

Durante las exacerbaciones la mayoría de los padres llevaban sus hijos al médico y los tranqui-lizaban, pero contradictoriamente, se ponían ner-viosos y no los dejaban hacer nada. Estas últimas actitudes lejos de mejorar la sintomatología del niño la empeoraban. Después de la intervención se apreció la reducción significativa de las actitudes

negativas, se destacó que un gran número de pa-dres tranquilizaban a sus hijos y lo llevaban al médico. Ya sin experimentar actitudes psicológi-cas desfavorables, pues el proceso educativo les facilitó herramientas y pautas que les permitieron reeducarse en el mejor control y comprensión de la enfermedad.

Algunos autores coinciden en que los facto-res emocionales adversos y la dinámica familiar inadecuada son desencadenantes y agravantes de las crisis de asma; además como la ansiedad y de-presión de los padres y en especial de la madre influyen negativamente en sus hijos asmáticos. Afirman que tanto las alteraciones psicológicas a nivel familiar como individual, conllevan a un in-cremento en la necesidad de medicación y pueden afectar la percepción del control de la afección e influir negativamente en la actitud hacia el trata-miento y el automanejo.29,30

Se ha demostrado que las actividades educa-tivas producen cambios en el comportamiento de los participantes, así como, que la incorporación de los padres contribuyó en gran medida al me-joramiento de la salud de sus hijos.2 Diversos pro-gramas de intervención similares al nuestro han mostrado cambios significativos en el patrón de hábitos, logrando indicadores de mejoría de la se-veridad, calidad de vida y reducción de los costos en salud.16,30

La educación debe ir dirigida a proporcionar co-nocimientos adecuados sobre la enfermedad, desa-rrollo de habilidades y modificación de conductas hacia estilos más saludables de vida. Debe ser pro-gresiva y adecuada a las capacidades de las per-sonas lo que conlleva, asociada a una terapéutica adecuada, a cambios en el comportamiento de los enfermos y sus familiares.

Conclusión

Los conocimientos adquiridos por los participan-tes, propició la reducción de los factores emocio-nales negativos y actitudes desfavorables, lo que contribuyó al mayor control de la afección, así como al incremento de las actividades cotidianas e incorporación social.

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Rev Alergia Mex 2011;58(3):162-170 Recibido el 20 junio de 2011, aceptado el 29 de junio de 2011

www.elsevier.es

ALERGIAREVISTA

MÉXICO


Atlas de los pólenes alergénicos de mayor relevancia en MéxicoAlejandro Rosas-Alvarado, Maura Bautista-Huerta, Guillermo Velázquez-Sámano

Servicio de Alergia, Hospital General de México.

PALABRAS CLAVE:

Atlas, pólen alergé-

nico, México.

ResumenLa importancia de los pólenes como agentes causales de alergia en México es in-dudable y se ha demostrado desde los años de 1940 en numerosos estudios para identificar la flora alergénica de varias ciudades de la República Mexicana. Con el fin de mejorar el conocimiento acerca los pólenes relacionados a enfermedades alérgicas, elaboramos un atlas con las fotografías y las características morfológi-cas de los pólenes alergénicos más relevantes en México, de acuerdo a las de prue-bas cutáneas aplicadas a pacientes. Se presentan las fotografías de 31 taxa, con una descripción de sus características generales y sus relaciones taxonómicas.

Correspondencia: Dr. Alejandro Rosas Alvarado. Servicio de Alergia. Dr. Balmis N°148, Colonia Doctores. México, D. F. México. 06720. Teléfono/fax: 2789 2000, ext: 1265. Correo electrónico: [email protected].


KEYWORDS:

Atlas, allergenic

pollen, Mexico.

Atlas of the most relevant allergenic pollens in Mexico

AbstractThe importance of pollens as etiologic agents of allergy in Mexico is out of question, as have been demonstrated since 1940 in several studies performed in order to identify allergenic flora in many cities of México. With the aim to improve the knowledge about pollens related to allergic diseases we made an atlas with photographs of the most rele-vant allergenic pollens in México according to skin tests performed in allergic patients. Photographs of 31 taxa and a brief description of their microscopic features are presented along with their taxonomical relationships.


. 3, 2011Rosas-Alvarado A. et al.


Introducción

Desde que John Bostock describió en 1819 que sus síntomas de rinitis se relacionaban a la exposición a pólenes, que entonces se llamaba catarro estival de Bostock, destacó la importancia de los pólenes como agentes causales de esta enfermedad, lo cual fue confirmado por Blackley en 1875, mediante pruebas de exposición y escarificación.1

En México, desde los trabajos clásicos de Ma-rio Salazar Mallén en 1940, se demostró que la sensibilización a pólenes se asociaba a 31% de las alergias respiratorias en personas residentes en el Valle de México.2 Sobre la misma línea, Cueva

publicó en 1947 un estudio sobre la importancia clínica de los pólenes y su técnica de estudio.3

A partir de la creación de la alergología como especialidad médica en México en la década de los cuarenta del siglo XX, se comenzó a estudiar la flora de México. En 1970 se publicó una reseña de los principales estudios sobre flora y pólenes alergénicos en la República Mexicana.4 Unos años antes ya se conocía un estudio ilustrado de los pó-lenes más comunes de México.5 Posteriormente se publicaron otros trabajos sobre los pólenes atmos-féricos de la ciudad de México.6

Los diversos estudios han permitido cono-cer la flora productora de los pólenes alergénicos más importantes que, con variaciones regionales, se utilizan en las pruebas cutáneas por los aler-gólogos del país. Los resultados de estudios aero-biológicos realizados con técnicas y equipo más adecuados permiten conocer que el número de ta-xa cuyo polen puede ser encontrado en muestreos

◊ Figura 1. Fotografía microscópica de pólenes de malezas y árboles. a) sec-ción óptica. b) detalle de aperturas.

Bledo o quelite

Amaranthus spp.(Amarantaceae)

Fresno

Fraxinus uhdei.(Oleaceae)

Llantén

Plantago major.(Plantagynaceae)

a

a

b

b

a

a

a

b

b

b

a

a

a

b

b

b

a

a

a

b

b

b

Olmo

Ulmus parvifolia.(Ulmaceae)

Aile

Alnus spp.(Betulaceae)

Chamizo

Atriplex spp.(Chenopodiaceae)

Trueno

Ligustrum lucidum.(Oleaceae)

Epazote

Chenopodium spp.(Chenopodiaceae)

Olivo

Oleo europea.(Oleaceae)

Cardo, rodadera

Salsola spp.(Chenopodiaceae)

Sauce

Salix spp.(Silicaceae)

◊ Figura 2. Fotografía microscópica de pólenes de árboles. a) sección óptica. b) detalle de aperturas.

a

b

a

b

a

b

a

b

Mezquite

Prosopis spp.(Fagaceae)

Encino, roble

Quercus spp.(Fagaceae)

a a

b b

Pirú, pirul

Schinus molle(Anacardiaceae)

Eucalipto

Eucalyptus spp.(Myrtaceae)

Pino australiano,

casuarina

Casuarina spp.(Casuarinaceae)

Lengua de vaca

Rumex crispus.(Polygonaceae)

Atlas de los pólenes alergénicos de mayor relevancia en México


atmosféricos en la ciudad de México y en el área metropolitana de Monterrey es elevado.7-9 Aun-que en teoría cualquiera de las miles variedades de especies productoras de polen puede producir alergia, sólo un grupo relativamente pequeño de pólenes tiene relevancia clínica.2

Quizá el estudio más completo que se tiene so-bre la flora alergénica en el valle de México es la serie de artículos publicados por Orozco y Zama-cona.10-13 En ellos se señaló la presencia de 106 es-pecies pertenecientes a 30 familias y 79 géneros y presentan la descripción de las características mi-croscópicas del polen y datos sobre la temporada de floración de 57 especies entre árboles, malezas y pastos.

Objetivo

Proporcionar una guía visual que ilustre la identi-ficación microscópica e información relativa de los

pólenes más relevantes asociados a enfermedades alérgicas en México.

Métodos

Pólenes. Los pólenes empleados para la elabora-ción de las laminillas fueron adquiridos de pro-ductores en Estados Unidos (Greer, IBI, Biopol) o colectados localmente. De acuerdo a publicaciones nacionales, se determinó cuáles son los póle- nes más frecuentemente utilizados en las pruebas cutáneas, tanto en la práctica institucional como en la privada, para la elaboración del presente atlas, independientemente de sus resultados.14-23

Medio de montaje. El medio de montaje em-pleado fue preparado de acuerdo con la siguiente fórmula: gelatina 20 g, agua destilada 70 mL, gli-cerina 60 mL, fenol 2.4 g, fuscina básica (solución saturada en etanol a 95%) dos gotas. La gelatina se hidrata con el agua, se calienta a ebullición, hasta

◊ Figura 3. Fotografía microscópica de pólenes de malezas y árboles. a) sec-ción óptica. b) detalle de aperturas.

a a a

a

b b b b

Altamisa

Ambrosia spp.(Asteraceae)

Ajenjo, estafiate

Artemisia spp.(Asteraceae)

Mirasol

Cosmos bipinatus(Asteraceae)

Girasol

Helianhus annus(Asteraceae)

Alamo

Populus alba(Salicaceae)

Ciprés

Cupressus babylonica(Cupressaceae)

Sabino, junipero

Juniperus spp.(Cupressaceae)

a a a

b b b

◊ Figura 4. Fotografía microscópica de pólenes de árboles. a) sección óptica. b) detalle de aperturas.

Acacia verde

Acacia retinoides(Fabaceae)

Pino

Pinus spp.(Pinaceae)

a

a

b

b



165

que la gelatina se disuelve, se adiciona la glicerina, el fenol y el colorante.24

Preparación de las laminillas de los pólenes. Una pequeña muestra de polen desengrasado con acetona de cada una de las especies se depositó sobre una gota de medio de montaje. La lamini- lla se calentó sobre una parrilla a 40°C hasta que la gota se fundió, el polen se mezcló con un aplica-dor de madera para tener una suspensión homogé-nea. Se colocó sobre la suspensión un cubreobjetos y la preparación se sello con barniz de uñas trans-parente.

Microfotografías. Las preparaciones fueron observadas al microscopio con el objetivo de in-mersión (aumento de 100X) para tomar fotografías de las características típicas del polen de las di-ferentes especies. Se eligieron las fotografías que

permiten observar las características externas de la pared del polen y las que permiten observar el tipo y número de aperturas (sección óptica) o alguna otra característica relevante. Las fotogra-fías fueron tomadas con una cámara digital con el máximo acercamiento (zoom).

Resultados

En total se presentan las microfotografías de póle-nes de 15 familias y 30 géneros o especies inclu-yendo árboles, malezas y pastos (Figuras 1 a 6). Las fotografías se presentan en parejas: la sección óptica (a) y el detalle de las aperturas (b). Las fo-tografías están agrupadas de acuerdo a sus seme-janzas morfológicas o a su cercanía taxonómica para apreciar más fácilmente las similitudes y

◊ Figura 5. Fotografía microscópica de pólenes de pastos. a) sección óptica. b) detalle de aperturas.

◊ Figura 6. Fotografía microscópica de polen de maíz . a) sección óptica. b) detalle de aperturas.

Capirola, pata de gallo

Schinus molle(Anacardiaceae)

Timote

Phieum protense(Poaceae)

Zacate johnson

Hoicus spp.(Poaceae)

Maíz

Sea mays(Poaceae)

Pasto inglés

Lolium perenne(Poaceae)

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diferencias entre cada una de ellas. El tamaño del polen en las fotografías es proporcional al tamaño de estos en las observaciones al microscopio. Las relaciones taxonómicas de los taxa se muestran en la Tabla 1. También se incluye una breve descrip-ción de las características más importantes del po-len como la forma, tipo y número de aperturas, ta-maño relativo, elementos esculturales, entre otros. (Tabla 2). Al final se presentan las definiciones delos términos palinológicos empleados tomadas de un glosario ya publicado.25

Conclusiones

El estudio de la flora alergénica de la República Mexi-cana es un proceso vigente. Con la presentación

del presente atlas pretendemos aportar una herra-mienta que facilite el conocimiento de los pólenes de mayor relevancia clínica en México, y que per-mita continuar con la investigación de los pólenes alergénicos.

Glosario

Anillo. Área de la ectexina que rodea un poro y que se diferencia del resto de la superficie por su grosor u ornamentación.Colpo. Apertura orientada en sentido longitu-dinal, cuya longitud es más del doble de la an-chura.Colporo. Apertura compuesta de un colpo y una o más aperturas en forma de poro.

◊ Tabla 1. Taxonomía de la flora alergénica de más relevancia en México.

REINO SUBREINO SUPERDIVISIÓN DIVISION CLASE SUBCLASE ORDEN FAMILIA GÉNERO

Plantae Tracheobionta Spermatophyta

Magnoliophyta

Magnoliopsida

Caryophyllidae

Caryophyllales

Amaranthaceae Amaranthus

Chenopodiaceae

Atriplex

Chenopodium

Salsola

Scrophulales OleaceaeFraxinus

Ligustrum

Polygonales Polygonaceae Rumex

Plantaginales Plantaginaceae Plantago

Asteridae Asterales Asteraceae

Ambrosia

Artemisia

Franseria

Cosmos

Helianthus

Hamamelidae

Casuarinales Casuarinacea Casuarina

FagalesBetulaceae Alnus

Fagaceae Quercus

Urticales Ulmaceae Ulmus

Rosidae

Fabales FabaceaeAcacia

Prosopis

Sapindales Anacardiaceae Schinus

Myrtales Myrtaceae Eucalyptus

Dilleniidae Salicales SalicaceaePopulus

Salix

Liliopsida Commelinidae Cyperales Poaceae

Cynodon

Lolium

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Cupressus

Juniperus

Pinaceae Pinus



167

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169

Ectexina. Capa más externa de la exina.Equinada. Con espinas.Escabrida. Se aplica a la superficie del gra-no de polen cuyos elementos esculturales no sobrepasan 1 µm de longitud en todas direc-ciones. Estefanoporado. Que los poros se localizan en una zona, como puede ser el ecuador.Estriado. Con elementos esculturales dispues-tos en surcos más o menos paralelosExina. La capa más externa de la pared del po-len, constituida por esporopolenina.Gemado. Provisto de elementos esculturales de proyección radial isodiamétricas, altura mayor de 1 µm, anchura igual o mayor que la altura y con la parte basal constreñida.Granulosa. Provisto de elementos esculturales menores de 1 µm, de contorno más o menos redondeado.Inaperturado. Desprovisto de aperturas.Intina. Capa más interna de la pared del po-len que rodea al citoplasma, de naturaleza celulósica.Margen. Área diferenciada de la exina por el grosor o por la ornamentación, que rodea un colpo.Monoporado. Con un solo poro.Onco. Engrosamiento de la intina por debajo de la apertura.Oblato. Muy ancho. Se aplica al polen cuando la razón eje polar/diámetro es 0.75 - 0.50. Se opone a prolato.Periporado. Con poros distribuidos homogénea-mente en toda su superficie.Poliada. Conjunto de granos de polen de una célula madre cuando se forman en número su-perior a cuatro.Poro. Lugar por donde surge el tubo polínico al germinar el grano de polen, de contorno más o menos isodiamétrico, que suele situarse en un surco germinal.Prolato. Se aplica al polen cuando la razón eje polar/diámetro es 2.00 - 1.33. Se opone a oblato.Psilada. Se aplica al grano de polen con super-ficie lisa, sin elementos esculturales que sobre-salgan más de 1 µm.Reticulada. Se aplica a los granos de polen con muros o crestas que rodean lúmenes de más de 1 µm de anchura, ordenados conforme a las mayas de una red.

Rugulada. Se aplica al polen con los elementos esculturales de más de 1 µm de longitud distri-buidos irregularmente por la superficie. Inter-medio entre estriado y reticulado.Subprolato. Se aplica al polen cuya razón eje polar/diámetro ecuatorial es de 1.14 - 1.33 µm.Tetracolporado. Provisto de cuatro colporos.Tricolporado. Provisto de tres colporos.Verrugosa. Con la superficie provista de ele-mentos esculturales más anchos que largos de diámetro mayor de 1 mm, no puntiagudo y con la base no constreñida.Vesículas. Espacio libre en el interior de la exi-na, parcialmente relleno de una infraestructura alveolar.

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Recibido el 22 de febrero de 2011, aceptado el 15 de junio de 2011Rev Alergia Mex 2011;58(3):171-176

www.elsevier.es

ALERGIAREVISTA

MÉXICO

◊Casoclínico

Loxoscelismo cutáneo necrótico. Informe de un casoManuel Anastacio Sánchez-Olivas,1 Martha Patricia Valencia-Zavala,1 Jesús Alberto Sánchez-Olivas,2 Guadal-upe Sepulveda-Velázquez,3 Gloria Vega-Robledo4

1 Médico adscrito.2 Médico de apoyo. Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital General de México, SSA. 3 Química Fármaco-Bióloga. Departamento de Investigación Clínica. Facultad de Química. 4 Inmunóloga. Investigador de Tiempo Completo. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México.

PALABRAS CLAVE:

Aracnoidismo

necrótico, lesiones

necróticas, enzima

esfingomielinasa,

México.

ResumenLas arañas marrón reclusas (Loxosceles spp.) son especies de arácnidos que se sabe que pueden causar aracnoidismo necrótico. El envenenamiento, descrito como loxoscelismo, se asocia a dolor, eritema y edema localizados, seguido por el desarrollo de la necrosis. Sin embargo, los mecanismos patofisiológicos espe-cíficos por los cuales el veneno de Loxosceles ejerce estos síntomas nocivos son multifactoriales y poco conocidos. El factor causante de las lesiones necróticas es la enzima esfingomielinasa D (en inglés SMD), que utiliza esfingomielina para formar la colina y la ceramida 1 fosfato. Cuatro formas activas de SMD con peso molecular de 32 000 se encuentran en la Loxosceles reclusa. Esfingomielinasas de tamaño similar también se describen en los venenos de Loxosceles intermedia, de gaucho y de laeta.Presentamos el caso de un paciente adulto joven quien sufrió una mordedura por araña en el antebrazo izquierdo donde se desarrolló una lesión necrótica, con re-misión en pocos días. Una semana después presentó dos lesiones similares en la pierna izquierda. El diagnóstico se integró con base en los datos clínicos y la biop-sia de la lesión; finalmente evolucionó sin presentar complicaciones sistémicas.

Correspondencia: Dra. Martha Patricia Valencia Zavala. Zacatecas 44, 2° piso, consultorio 203. Colonia Roma. 06700, México, D. F. Teléfono: 5574 9124. Correo electrónico: [email protected].


Loxoscelismo cutáneo necrótico. Informe de un caso


KEYWORDS:

Necrotic arach-

nidism, necrotic

lesions, enzyme

sphingomyelinase,

Mexico.

Cutaneous necrotic loxoscelism. A case report

AbstractBrown recluse (Loxosceles spp.) spiders are arachnid species known to cause necrotic arachnidism. The envenomation, described as loxoscelism, is associated with localized pain, erythema, and edema followed by the development of necrosis. However, the spe-cific pathophysiological mechanisms by which Loxosceles venom exerts these noxious symptoms are multifactorial and not fully understood. The causative factor for produc-tion of necrotic lesions is generally considered to be the enzyme sphingomyelinase D (SMD), which cleaves sphingomyelin to form choline and ceramide 1-phosphate. Four active forms of SMD with molecular weight of 32 000 are found in L recluse. Sphingomye-linases of comparable size are also described in the venoms of Loxosceles intermedia, gaucho and laeta. Here we describe the case of a young male adult who suffered a spider bite on his left forearm which evolved into a necrotic lesion, and after a few days the injury healed completely. One week later the patient developed two similar lesions on his left leg. The diagnosis was established by clinical data and by biopsy findings. The patient did not developed systemic complications.

Introducción

Las arañas del género Loxosceles son parte del reducido grupo de arañas capaces de producir la muerte al ser humano. Se les llama también ara-ña parda, marrón, reclusa o violinista. Este último nombre se debe a una depresión dorsal caracte-rística del cefalotórax, más oscura, con forma de violín con el mango del mismo hacia el extremo posterior del artrópodo. El término Loxosceles pro-viene del griego loxos significa curvas y kelos es patas, característica que les da un aspecto circular o curvo.1,2

Las lesiones cutáneas causadas por veneno de araña, han sido reconocidas desde hace muchos años. Las arañas reclusas han sido las más fre-cuentemente implicadas en mordeduras.3 En 1947, Macchiavello confirmó a Loxosceles laeta, como causante de necrosis cutánea al inocular su vene-no de araña en un cobayo.4 Pocas arañas pueden causar envenenamiento grave, la mayoría sólo pro-ducen lesiones menores; pero algunas son capaces de causar necrosis de piel en seres humanos.2 Loxo-celismo es la intoxicación por la mordedura de la araña Loxosceles. Aunque los seres humanos siem-pre han coexistido con arañas, la noción de que las arañas pueden causar úlceras necróticas cutá- neas es reciente, ya que ésto se sabe desde hace menos de un siglo en que se estableció por primera vez la conexión entre mordeduras de araña y lesiones

en la piel humana (ulceración) en un caso publica-do, en el que se documentó la mordedura de Loxos-celes reclusa (señalada como L. rufescens).5

El loxoscelismo es considerado un problema de salud pública, con 3000 reportes de mordeduras por Loxosceles anuales.6 Estas arañas, se han adap-tado a la vida en construcciones y viviendas reali-zadas por el hombre, por lo que se las puede hallar en el interior de las casas.7 Si existen las condicio-nes de hábitat adecuado, estas arañas son capaces de colonizar nuevos sitios, al ser transportadas pa-sivamente en bultos u objetos acarreados por hu-manos.8 A pesar de los numerosos estudios sobre su veneno, el cuadro fisiopatológico provocado por sus componentes no está del todo dilucidado ni existe consenso respecto a los mejores esquemas terapéuticos para tratar el cuadro de envenena-miento.7 Las glándulas donde se produce el vene-no son de secreción apócrina.9 De acuerdo con las diferentes técnicas de extracción de veneno, se ha observado que con la estimulación eléctrica se ob-tienen de 0.15 a 0.45 microlitros por cada ejemplar y de las glándulas disecadas se pueden obtener 0.8 microgramos de la toxina.9 Un hallazgo importan-te es que el veneno de las especies sudamericanas de Loxosceles posee reactividad inmunoquímica cruzada10 y se han descrito un gran número de sus componentes.11-13 Debido a que en su mayoría los estudios de veneno en arañas Loxosceles, se han hecho con venenos de las especies intermedia y


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reclusa y en menor medida con gaucho, hay poca información sobre el veneno de la especie laeta.7 También es importante considerar los efectos bio-lógicos de los componentes observados, y tener en cuenta la pureza del material de estudio, debido a que varían según su origen a partir de homogeni-zado de glándulas, de cefalotórax, veneno crudo, proteínas purificadas del veneno, etc.13-15 Otras ca-racterísticas importantes de considerar en el vene-no son que también puede presentar diferencias de actividad según la edad, el estado fisiológico y el sexo de la araña.16 Se ha observado que los compo-nentes de venenos asociados con la actividad letal y necrótica, en las diferentes especies de Loxosceles estudiadas, tienen entre 30 y 35 kDa, con una com-posición proteica muy similar.7 En el veneno de L. intermedia se encontraron esfingomielinasas, me-taloproteinasas13 y proteasas de serina.17 Sin em-bargo, la esfingomielinasa, proteína de 35 kDa, llamada F35, es la de mayor importancia.7 Esta posee tres isoformas, P1, P2 y P3, las isoenzimas P1 y P2 y tienen actividad de esfingomielinasa–D y se ha demostrado que in vivo causan hemólisis y dermonecrosis.18,19 Es importante considerar que la proteína F35 aparecería en las arañas durante el desarrollo ontogénico en la tercera muda, ya que no se ha encontrado en los ejemplares de las pri-meras dos mudas.20 Existen estudios en que se ha asociado a las enzimas descritas con los diferentes procesos fisiopatológicos que produce el veneno crudo; sin embargo, las más estudiadas hasta la fecha son las esfingomielinasas. Las esfingomie-linasas D de los venenos de Loxosceles tienen alta homología hetero-específica. La esfingomielinasa D (P1 y P2) de Loxosceles intermedia, posee activi-dad dermonecrótica y hemolítica dependiente del complemento sérico, e inoculada en ratones pro-duce un cuadro similar al choque endotóxico.18 Su inoculación eleva los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas 6 y 10 (IL-6 e IL- 10), factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos (GM-CSF) y de óxido nítrico.21,22 Se considera que la IL-6 está relacionada con la sín-tesis de factor de agregación plaquetaria por acti-vación de fosfolipasas A2, y los radicales del óxido nítrico se relacionan con la relajación muscular.19 Ambos fenómenos se asocian con eventos que se producen en el choque endotóxico. La F35, ade-más, induce la expresión de E-selectinas, fenóme-no que se relaciona con los procesos inflamatorios vasculares.15 El mecanismo por el cual F35 produ-

ce todos los efectos que se le atribuyen no se cono-ce totalmente.15 En el veneno de L. intermedia tam-bién se ha descrito actividad de metaloproteinasas que hidrolizan gelatina, fibronectina y fibrinó- geno, relacionadas según algunos autores, con las hemorragias y la CID, y una de estas tendría activi-dad dermonecrótica directa.12 También se ha men-cionado que las proteasas de serina en este veneno tendrían participación en los procesos patológi-cos.23 Entre las lesiones como efectos producidos por el veneno de Loxosceles, puede provocar necro-sis tisular, hemólisis intravascular, coagulación y vasculitis.14,19,21,24 Además se han descrito también mielopatías.25 Se ha observado CID con cuadros cutáneo-viscerales y hemolíticos fatales.26 Los des-encadenantes de los mecanismos patológicos no están definidos, pero la acción necrotizante y la hemólisis estarían relacionadas con la activación del sistema del complemento.14,15,21,26

En cuanto a las lesiones locales, se ha observa-do que en la zona de la mordedura se presenta ede-ma, adelgazamiento del endotelio vascular, acu-mulación de células inflamatorias, vasodilatación, coagulación intravascular, degeneración de las pa-redes vasculares y hemorragia.7 Estos fenómenos están relacionados con la vasculitis, que contribu-ye de manera significativa a la producción de la necrosis tisular.7 El veneno induce la expresión deE-selectinas y estimula la liberación de IL-8 y de GM-CSF, lo que induce la migración y adhesión de células que forman, aumentan y sostienen el fenó-meno inflamatorio.27,7 Por otro lado, las ceramidas liberadas por acción de las esfingomielinasas, con-tribuyen a la adhesión plaquetaria y la formación de trombos, lo que provoca mayores trastornos en la microcirculación.7 Se observa siempre infiltra-ción leucocitaria con predominio de neutrófilos perivasculares, células que tendrían un papel muy importante en la necrosis.28-30 De esta manera, el proceso inflamatorio y la vasculitis con formación de trombos, serían los principales responsables de las lesiones necróticas locales, favoreciendo el de-sarrollo de coagulación intravascular diseminada y de zonas de isquemia y hemorrágicas intercala-das, causantes a su vez de la lesión en placa mar-mórea o livedoide característica de la lesión local por mordedura de Loxosceles.2,11 Los mecanismos de necrosis tisular fueron confirmados in vitro por la liberación TNF-alpha a partir de queratinocitos.31 Otros efectos del veneno son la liberación de IL-8 y de GM-CS, F31 y ceramidas a partir de células



endoteliales, y la inducción de la expresión de IL-8 y MCP-1. La producción de citocinas (IL-1ß, IL-8 y TNF-a) se relacionaría con la hiperalgesia y el ede-ma de las lesiones dérmicas.32-34 Las metaloprotei-nasas descritas por algunos autores en el veneno de Loxosceles podrían estar asociadas con estos eventos.12 En cuanto a las lesiones sistémicas, la hemólisis que se observa en los cuadros viscerales, se produciría por la modificación de componentes de la membrana eritrocitaria35 y la activación de la vía alterna del complemento.36 Se ha observado que la esfingomielinasa de L. intermedia (F35) ac-túa sobre la membrana de los glóbulos rojos y acti-va metaloproteinasas endógenas de su membrana favoreciendo la unión de factores del complemento desencadenantes de la hemólisis.37 Los cuadros he-molíticos y la liberación de mediadores inflamato-rios se han asociado a la deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.38 No existe rela-ción entre la magnitud de la lesión local y la pro-ducción de hemólisis. No todas las mordeduras en humanos y animales provocan lesiones necróticas ni sistémicas, lo cual depende de la susceptibilidad individual al veneno.7 Se ha observado que el ve-neno de L. laeta produce experimentalmente más cuadros de hemólisis que los venenos de L. gaucho o intermedia, aunque la letalidad de L. laeta, es menor.10,38,39

La insuficiencia renal aguda (IRA) que se ob-serva en los cuadros graves de loxoscelismo puede deberse a la disminución de la perfusión renal, a la precipitación de hemoglobina en los túbulos re-nales, a la coagulación intravascular diseminada (CID) y posiblemente al conjunto de estos fenó-menos.7 La hemoglobina precipita en ciertas con-diciones como pH ácido, y puede producir tapo-namiento renal, con oliguria o anuria, de manera similar a la observada en el envenenamiento por abejas, o en forma semejante a lo que sucede con la mioglobinuria en el envenenamiento por Crota-lus durissus terrificus (víbora de cascabel sudame-ricana). De manera experimental, se ha observado necrosis tubular caracterizada por edema y lesiones vacuolares, daño en la membrana luminal y hemoglobina en la luz tubular.40 La hemólisis sería determinante para producir IRA y CID.7

Diagnóstico. En la mayoría de los casos éste se basa en el cuadro clínico. Los exámenes de labo-ratorio son inespecíficos, pero contribuyen al diag-nóstico y al seguimiento. El examen clínico debe

ir acompañado de una anamnesis detallada, con las características epidemiológicas del accidente y la cronología de los síntomas. La captura e iden-tificación del animal agresor se registra en menos de 5% de los casos.41 De las pruebas de labora-torio inmunológicas el ELISA, por su sencillez y rapidez, permite detectar veneno circulante y en la lesión.41,42 En la práctica clínica aún no se cuenta con pruebas diagnósticas para uso rutinario. Los exámenes de laboratorio inespecíficos son comple-mentarios a la clínica. La observación de leucoci-tosis con neutrofilia contribuye al diagnóstico de la forma cutánea, y en las formas cutáneo-visceral y sistémica existen varias alteraciones que se pue-den detectar en el laboratorio clínico, como: ane-mia con reticulocitosis, trombocitopenia, elevación de bilirrubina indirecta, disminución de la hapto-globina, hiperpotasemia, aumento de la creatini-na, uremia, alteración de pruebas de coagulación y hemoglobinuria.42 Los estudios histopatológicos muestran vasculitis con obliteración de pequeños vasos e infiltración de polimorfonucleares, edema, hemorragia y necrosis focal.43 Otro hallazgo es la trombocitopenia, lo cual complicaría los fenóme-nos de coagulación-anticoagulación por la degra-dación de la fibrina.44

Presentación del caso

Hombre de 28 años de edad, que refierió la apa-rición de una lesión cutánea en el antebrazo iz-quierdo, con dolor local ardoroso, constante, no incapacitante, no acompañada de fiebre, pero sí de inflamación local, la cuál aumentó gradualmen-te. Al inicio tuvo color rojizo, que en el curso de pocas horas cambió a violáceo. Acudió a nuestro hospital el mismo día de presentar la lesión, cuyas dimensiones eran de 4 cm por 7 cm, de aspecto violáceo, con bordes eritematosos, bien delimitada y dolorosa al tacto. No encontramos adenomega-lias regionales (Figuras 1 y 2). Dos días después tuvo descamación de la piel y la lesión presentó un trasudado melicérico, que en el curso de una semana evolucionó a una escara necrótica y pos-teriormente dejó una lesión queloide (Figura 3). Durante ese tiempo desaparecieron gradualmen-te el dolor y la inflamación. Una semana después presentó dos lesiones de las mismas característi-cas, localizadas en la cara posterior de la pierna izquierda. El paciente acudió a consulta a las 48 horas de haber aparecido las lesiones.


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Los estudios de laboratorio y gabinete mostra-ron: Biometría hemática con linfocitos de 41.5%. Intradermorreacción con varidasa: 4 mm por 4 mm. C3: 201 mg/dL, C4: 58 mg/dL, Complemen-to hemolítico a 50%: 361 UH/mL. IgG sérica to-tal: 2062 mg/dL. La panendoscopia con datos de hernia hiatal y esofagitis. Subpoblaciones de linfocitos, examen general de orina, pruebas de función hepática y cultivo de exudado faríngeo con resultados normales. Ultrasonido del hígado y vías biliares: normal

Biopsia de la piel de la cara posterior de la pier-na izquierda: Descripción macroscópica con huso de piel que mide 1.2 cm. Descripción microscópica: La superficie de espécimen está ulcerada y existe

infiltrado inflamatorio denso predominantemente a base de neutrófilos, que se extienden a través de la dermis y hacia la grasa subcutánea. También están presentes linfocitos e histiocitos dentro del denso infiltrado inflamatorio; la mayoría de los va-sos exhiben infiltración en sus paredes. Diagnós-tico: piel de la mordedura de la parte posterior de la pierna izquierda con cambios compatibles con piodermia gangrenosa.

De acuerdo con la historia clínica, la explora-ción física, los resultados de laboratorio, los estu-dios inmunológicos y la biopsia, se integró el diag-nóstico de: loxoscelismo cutáneo.

El tratamiento de las lesiones cutáneas consis-tió en la aplicación de frío local (debido a que la esfingomielinasa D es más activa a altas tempera-turas), inmovilización y elevación de la zona afec-tada. Se le prescribió difenhidramina a 0.2 mg/kg/dosis/día, durante siete días. No hubo necesidad de antibióticos ya que el cultivo de la lesión fue negativo, además de que no cursó con fiebre, ni cuadros infecciosos, ni adenomegalias. Para dis-minuir el proceso inflamatorio se utilizó dexame-tasona 4 mg cada seis horas, vía intramuscular en la fase aguda, después se disminuyó la dosis hasta suspenderla.

Discusión

De acuerdo con la revisión de la bibliografía y a la atención de los pacientes con loxoscelismo, es evi-dente que la fisiopatología de esta enfermedad está

◊ Figura 1. Antebrazo del paciente con mordedura por araña Loxosceles, con una placa livedoide, de aspecto equimótico. La lesión se delimitó en las primeras 24 horas.

◊ Figura 2. Acercamiento de la lesión por mordedura de Loxosceles. Se aprecia una escara necrótica.

◊ Figura 3. Queloide derivado de la cicatrización de la lesión original por mor-dedura por araña Loxosceles.



poco estudiada. Los mecanismos de necrosis rela-cionados con la liberación de mediadores tisulares recibieron confirmación indirecta en experiencias in vitro ya que el veneno induce la liberación TNF-a a partir de queratinocitos. Además, el veneno estimula la liberación de IL-8 y de GM-CSF, de ce-ramidas a partir de células endoteliales e induce la expresión de IL-8 y otras citocinas. La producción de IL-1ß, IL-8 y TNF-a, estaría relacionada con la hiperalgesia y el edema observado en las lesiones dérmicas.40 Es necesario hacer más estudios para aclarar porque se autolimita la liberación de los mediadores inmunológicos de la inflamación y la necrosis dérmica.

Conclusión

Presentamos el caso de un paciente adulto joven con varias mordeduras por Loxosceles quien pre-sentó lesiones necróticas cutáneas sincomplicacio-nes sistémicas. Es importante continuar con las investigaciones químicas y clínicas del loxoscelis-mo que ayuden a evitar el loxoscelismo cutáneo-visceral grave y la muerte de quienes sufran mor-deduras por este tipo de arañas.

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del estudio).• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis

estadístico).• Resultados • Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones

de estudio).

4. Agradecimientos y declaraciones• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribu-

yeron a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados como coautores.

• Anotar las fuentes de financiamiento, si existen. • Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.

5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las re-ferencias)

6. Tablas

7. Figuras• Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con

una lista de abreviaturas, si se requiere.

Preparación del manuscrito para Informe de CasosEl manuscrito comprenderá los siguientes apartados:

1. Página del título del manuscritoNombre de todos los autores, grados académicos, filiacio-

nes (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) así como la dirección del autor responsable de la correspondencia rela-cionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el correo electrónico del autor responsable.

2. Resúmenes• Resumen en español. Describirá brevemente la importancia

y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados para los artículos originales. Se requiere de cinco palabras clave.

• Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados


Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 3, 2011

para los artículos originales. Su contenido debe ser el mis-mo que el resumen en español. Se requiere de cinco pala-bras clave (Keywords).

3. TextoDeberá incluir: introducción, informe del caso y discu-

sión. Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo de tres figuras.

4. ReferenciasDeberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar

la guía para la preparación de las referencias).

Preparación de Imágenes clínicas en Alergia

Esta sección pretende incluir imágenes de interés clínico o de enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a ren-glón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s) o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas. No se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier tipo. Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella imagen cuya calidad o resolución no sea adecuada.

Preparación de Cartas a los Editores

1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores, en relación con artículos publicados en la misma Revista en los dos últimos números.

2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo comentado y es responsabilidad de sus autores proveer el título en español y en inglés.

3. La Carta debe iniciar con la frase “A los Editores:...”. 4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta

incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el co-mentario del artículo en mención. En este caso se aceptan un máximo de una tabla, figura o ilustración.

5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo la referencia obligatoria del artículo comentado (publica-do previamente en la Revista Alergia México). Consultar la guía para la preparación de las referencias.

6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán a los autores del artículo comentado para darles la opor-tunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se publicarán en el mismo número. En caso de recibir más de una Carta, todas serán remitidas a los autores del artículo para su respuesta.

Preparación de las Comunicaciones breves

1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, co-rrespondientes a investigaciones originales que se encuen-tran en proceso, observaciones o series de casos con datos de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pro-nóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.

2. Los autores son responsables de proveer el título en español y su traducción al inglés.

3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu-men en inglés de la misma extensión.

4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor de 1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.

5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).

Preparación de Artículos de revisión (por invitación)

Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual del conocimiento de un tema de interés en la Alergia, Inmunología clínica o en disciplinas afines. Pueden ser elaborados por uno o más autores en colaboración, bajo petición expresa del Comité Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, trata-mientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasifi-caciones de una entidad nosológica.

1. Página del título del manuscrito.Debe contener nombre de todos los autores, grados aca-

démicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono, nú-mero de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el correo electrónico del autor responsable. Para identificación de los autores y los departamentos o institucio-nes a las que pertenecen se deben utilizar números arábigos en superíndice.

2. Resúmenes• Resumen en Español. Deben incluir los siguientes apartados:

antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, pa-labras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no, de métodos no convencionales como búsque-da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones, cinco palabras clave y el número de palabras, no debe exceder de 250.

• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores proveer el título en inglés, así como que el texto del resumen haya sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aque-llos artículos originales debe incluir los siguientes apartados: “Background”, “Objectives”, “Methods” (las fuentes em-pleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.), “Results”, “Con-clusion”, y no debe exceder de 250 palabras. Al final se agre-garán un máximo de cinco palabras clave (“Keywords”). Su contenido deber ser el mismo que el resumen en español.

3. Texto– Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de

la revisión).– Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda biblio-

gráfica como bases de datos, palabras clave, periodos y lí-mites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.).

El autor designará los apartados que considere conveniente para el desarrollo de su tema.

– Conclusiones



. 3, 2011Normas para los Autores

4. Agradecimientos y declaraciones– Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuye-

ron a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados coautores.

– Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.– Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.

5. Extensión y referenciasCada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y

máxima de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 refe-rencias y un máximo de 150 referencias (estructuradas como se indica en la guía de referencias, consultar la guía para la preparación de las mismas).

6. Tablas y figuras– Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras. – Pies de figura (descripción detallada de cada figura). – Lista de abreviaturas (si se requiere).

Preparación para los Resúmenes comentados (por invita-ción)

1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publi-cación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunolo-gía que se considere que aportan información relevante o trascendente en su campo.

2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el idioma original y será responsabilidad del autor proveer el título traducido al español.

3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa tal y como se indica en la “guía de preparación de referen-cias” (ver abajo).

4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 pa-labras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura sin excepción:

Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y controles, ensayo clínico con-trolado doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.).

Sitio: describir el lugar donde se realizó el trabajo, v gr. hos-pital de 3er nivel de atención, clínica comunitaria de primer contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación.

Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los pacientes y los métodos novedosos deben describirse de la mejor forma posible. Resultados: con los datos referentes a los pacien-tes en primer lugar (número de sujetos estudiados, género, distribución por edad y duración del seguimiento. Los re-sultados principales o claves deben enunciarse en cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia.

Limitaciones: destacando los puntos débiles en la metodo-logía de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación con méto-dos objetivos, etcétera.

Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación direc-ta con los objetivos, a manera de contestación.

5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250 pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo al conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la

similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesi-dad de estudios complementarios y su aplicación en nuestro medio. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:

¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el es-tado del conocimiento actual del tema de investigación, los aspectos controversiales y destacará el punto central del estudio o hipótesis en breves enunciados.

¿Qué aporta al conocimiento? Donde el autor describe los alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones futuras.

6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo de cinco referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).

7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y fi-liación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.

8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta sección.

Guía para la preparación de Referencias

Los editores de la Revista Alergia México se reservan el derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad del autor verificar que las referencias estén correctamente es-tructuradas y sean localizables para todos los lectores.

Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin pa-réntesis en superíndice y luego de la puntuación.

Artículos de revistas

La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Co-mité Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo utilizado en el Index Medicus. La lista de las abreviaturas co-rrectas de las revistas indizadas aparece en el número de ene-ro del Index Medicus y también puede consultarse en PubMed.

Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este núme-ro se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra “et al.” en referencias en inglés. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del artículo por un “punto y seguido”. Se respetará el título del tra-bajo en forma íntegra en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo de Index Medicus y PubMed. El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntua-ción de por medio. Luego del año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de “dos puntos y segui-do” (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplos: • Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J

Med 1995;332:868-875. • Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización

a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.



Capítulo en libro

Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra “et al”. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del capítulo por un “punto y seguido”. Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se colocará un “punto y seguido” al final del título. A continua-ción se colocará la palabra “In” para publicaciones en inglés o “En” para publicaciones en español, seguida de “dos puntos y seguido” (:). Se incluirán los nombres de los editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego del último nombre se colocará la palabra “editor(es)” antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido (.). Luego se es-cribirá el número de la edición separado por “punto y seguido” de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un “punto y coma” (;) seguido del año de publicación, dos puntos y se-guido (:) para separar el número de página inicial y final del capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplos: • Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen im-

munotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.

No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Se permite en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y debe especificarse el nombre de la misma.

Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, artículos periodísticos, páginas en internet o material electró-nico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/citingmedicine/

Tablas

Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumére-las progresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se deben utilizar números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los casos, que las tablas estén en formato editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.

Figuras

Las figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fo-tografías clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi. No se aceptarán dibujos originales, fotografías impre-sas de cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotogra-fías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están in-cluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la representación de dos variables y 3D para la repre-sentación de tres variables.

Pies de figuras

En una hoja por separado escriba los pies de figura a doble espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráfi-cas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.

Consideraciones legales y éticas

La Revista Alergia México sugiere no someter varios ar-tículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser conside-rado como una publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma in-dividual.

Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como:1) Información errónea de manera intencional. 2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un

autor diferente (plagio). 3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo

autor (publicación duplicada). 4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos

revistas al mismo tiempo (revisión simultánea). 5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo

autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revis-

ta Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité de investigación para estudios en humanos o si se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por el Comité para estudios de animales de experimentación.

Envío de manuscritos

• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.



. 3, 2011Normas para los Autores

• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que sean sometidos a revisión única y exclusivamente por vía electrónica.

• Los trabajos pueden registrarse en la página: www.revistaalergiamexico.org o a través del acceso directo a la Revista ubicado en la página del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. o a los correos [email protected], [email protected]

• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Co-mité Editorial.

• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJE-RÍA O CORREO CONVENCIONAL

Aceptación de manuscritos

• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aque-llos trabajos en los que se genera una opinión discordante son enviados a un tercer revisor.

• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se notificará al autor principal, anexando las modificaciones que se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la única forma oficial de comunicación entre ellos y el Co-mité Editorial es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los autores mantener una dirección de correo electrónico vigente y funcional.

• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la notificación para realizar dichos cambios y enviar nue-vamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.

• La Revista obsequiará al autor principal dos números com-pletos por cada autor. No se contempla el obsequio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escri-to del autor y editor.

• Todo material aceptado para la publicación en la Revista Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las autoridades de la misma.

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