Revista Espaola de Salud PblicaversinimpresaISSN1135-5727Rev. Esp. Salud Publicavol.87no.4Madridjul./ago.2013ORIGINALEvaluacin del proceso de un programa realizado a travs de Internet y de la telefona mvil para promover conductas saludables en estudiantes de educacin secundaria de Espaa y Mxico (*)Evaluation of Process of an Educational Web-Based and Mobile Phone-Based Program for Encouraging Healthy Behaviours among Spanish and Mexican StudentsAlberto Lana Prez (1), Mara Jos Garca Fernndez (2) y Mara Luisa Lpez Gonzlez (1)(1) rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Instituto Universitario de Oncologa del Principado de Asturias. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Oviedo.(2) Programas internacionales. Direccin Prepa Tec. Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey.(*) Esta investigacin fue financiada por el Instituto de Salud Carlos III (FISSPI080544) y ha contado con la inestimable colaboracin institucional de la Universidad de Oviedo (Espaa) y de la Subsecretara de Educacin Pblica (Estados Unidos Mexicanos).Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.RESUMENFundamentos:Internet y la telefona mvil forman parte de la tecnologa ms reciente que puede utilizarse en la educacin para la salud. El objetivo fue evaluar el proceso de un programa para prevenir conductas de riesgo de cncer implementado a travs de internet y telefona mvil.Mtodos:Durante tres cursos acadmicos del perodo 2009-12 se seleccion a estudiantes de secundaria de Espaa y Mxico para participar en un programa en lnea suplementado con el envo de mensajes al telfono mvil (SMS) cuyo objetivo era prevenir conductas de riesgo de cncer. La intervencin fue diseada como un ensayo aleatorizado, con un grupo experimental (GE) y un grupo control. Se midieron el reclutamiento y la retencin utilizando las herramientas de la plataforma de gestin de la web y de Google Analytics.Resultados:3.855 estudiantes iniciaron el registro en el programa de los cuales 2.001 (51,9%) completaron el cuestionario. 77,5% fueron mexicanos, de 13 aos (40,6%), de buen nivel acadmico (68,7%) y con padres (49,6%) y madres (53,9%) universitarios. El 56,4% registr un nmero de telfono para recibir SMS. El GE estuvo formado por 1.014 estudiantes y la media de sus visitas a la web fue 31,6 en el primer curso, 21,8 en el segundo y 21,9 en el tercero. Las duraciones medias fueron, respectivamente, 11:02, 8:07 y 12:55 minutos. Cada adolescente del GE logr incorporar a 1,16 adultos (total1.172) y otros 1.076 se registraron espontneamente. La tasa de retencin de los estudiantes del GE fue 41,5% al final del seguimiento y fue mayor entre quienes tenan mejor nivel acadmico (OR:12,5), eran mexicanos (OR:4,4), tenan 12 aos (OR: 3,1) y haban sido incorporados durante el primer trimestre del curso (OR: 2,8).Conclusin:El reclutamiento y la retencin de estudiantes fueron escasos, especialmente en Espaa. No obstante, los estudiantes que participaron visitaron la web del programa, en teora durante un tiempo suficiente para lograr buenos resultados preventivos.Palabras clave:Adolescentes. Estudiantes. Internet. Salud escolar. Telfono mvil. Educacin para la Salud. Conducta de salud. Control de conducta. Neoplasias.

IntroduccinEspaa lleva aos experimentando un leve pero sostenido descenso en las tasas de incidencia de cncer y de su mortalidad1,2. En Mxico la situacin es incluso mejor, con tasas notablemente inferiores a las mundiales3. No obstante, en los pases econmicamente ms desarrollados todava se espera que alrededor de 1 de cada 2 hombres y 1 de cada 3 mujeres desarrollen al menos un tumor maligno4. Las conductas de riesgo para las principales enfermedades crnicas en adultos, como el cncer, frecuentemente se inician y establecen durante la adolescencia. Estas conductas incluyen el consumo de sustancias como tabaco y alcohol, una autonoma creciente en la alimentacin (con predominio de alimentos poco saludables) o el abandono de las actividades deportivas de la infancia5.En la Unin Europea, la Asociacin de Ligas Europeas Contra el Cncer proporciona un marco comn para la lucha contra esta enfermedad. Entre otras acciones, es responsable del Cdigo Europeo contra el Cncer (CECC), cuya cuarta revisin est en fase de diseo y que incluye siete conductas de prevencin primaria del cncer6. Como se basan en la misma evidencia cientfica, las recomendaciones de otros organismos suelen ser superponibles, como las de la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud de Mxico7. La difusin de estos consejos es requerida por los gobiernos de Espaa y Mxico7,8y puede realizarse entre la poblacin adolescente y adulta mediante tcnicas muy diversas. Entre estas, las intervenciones que tratan de modificar simultneamente varias conductas han sido recomendadas siguiendo criterios de eficiencia9y han demostrado ser eficaces10. Por otro lado, se debera propugnar una Educacin para la Salud (EpS) transversal11en el mbito escolar, ya que uno de los objetivos de la educacin secundaria es valorar crticamente la salud y los hbitos sociales relacionados con ella12. Por esta razn, la escuela es un contexto preferencial para implementar intervenciones educativas destinadas al control de las conductas de riesgo de cncer.Internet y la telefona mvil forman parte de la tecnologa ms reciente que puede utilizarse para EpS. En Espaa, el 99,7% de los centros de enseanza secundaria estn informatizados y tienen conexin a Internet13. En Mxico el porcentaje es menor, pero la penetrancia de la telefona mvil en el colectivo de adolescentes es muy elevada en ambos pases, por lo que se dan las condiciones adecuadas para utilizar estas tecnologas como instrumento de la EpS. En la literatura cientfica existen ya muchas experiencias sobre su utilizacin para generar conductas saludables14-17, pero normalmente su impacto se evala en situaciones muy controladas. Sera deseable conocer, por tanto, cul es el inters que podra suscitar en la poblacin diana una intervencin que utilice internet y la telefona mvil en condiciones reales de aplicacin. Adems, tambin podra ser til comparar su desarrollo en dos pases con realidades educativas, culturales y tecnolgicas diferentes.Evaluar el proceso supone constatar si un programa ha alcanzado a la poblacin diana y si se han ejecutado adecuadamente las actividades planificadas18. Por las caractersticas de nuestro programa, el programa Prevencanadol, las actividades deban estar ya ejecutadas antes de la implementacin propiamente dicha, ya que era el estudiante el responsable de elegir cundo y cmo se auto-administraba las actividades que formaban la intervencin. Por esta razn, este artculo est centrado en el alcance, aunque tambin en otros aspectos importantes de la evaluacin de programas en el medio escolar, como la magnitud de la exposicin y el uso continuado de las actividades a travs del tiempo19.El objetivo fue evaluar el proceso de un programa para prevenir conductas de riesgo de cncer implementado a travs de internet y telefona mvil.Sujetos y mtodosTipo de estudio.Estudio evaluativo del proceso de implementacin del programa Prevencanadol (acrnimo de prevencin del cncer en adolescentes).Descripcin del programa.Se realiz un ensayo clnico controlado y aleatorizado que evalu la eficacia de una intervencin educativa basada en la Web y en la telefona mvil para prevenir, y en su caso modificar, las conductas de riesgo en adolescentes y en su entorno. La metodologa se ha publicado en otro manuscrito20. En sntesis, se dise una pgina web interactiva (www.alertagrumete.comy su versin homloga mexicana (www.alertagrumete.com.mx), que cont con elementos de la Web 2.0, de las actuales redes sociales (figura 1) y que estuvo basada en el currculo escolar. Durante los cursos acadmicos 2009-10, 2010-11 y 2011-12 los profesores de enseanza secundaria interesados invitaron a sus alumnos de 1- a 3- de educacin secundaria (12 a 16 aos) a registrarse en la web del programa. El rol desempeado por el profesorado fue libremente elegido por cada uno: unos solamente dieron a conocer el programa entre los estudiantes, otros dedicaron horas de clase a las actividades del programa y otros no juzgaron interesante o prioritaria la iniciativa y, por tanto, no intervinieron. El registro se realiz mediante usuario y contrasea para que los accesos fueran individuales, annimos y controlados. Los estudiantes que decidieron participar fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental (GE) o a un grupo control (GC). nicamente los estudiantes del GE tuvieron acceso a la pgina web durante el curso acadmico que dur su intervencin.

Participar en el programa Prevencanadol supona resolver problemas dirigidos a mejorar las competencias especficas del currculo escolar (matemtica, lingstica, social y ciudadana, etc.), pero tambin relacionados con la prevencin de conductas de riesgo. Por ejemplo, el enunciado de uno de estos problemas dirigido especficamente a mejorar la competencia matemtica deca: "Si en Mxico mueren aproximadamente 56.350 personas por causa del cncer anualmente y se estima que el tabaco origina el 30% del total de casos cuntas muertes se podran evitar al cabo de 5 aos, si todos los mexicanos dejaran de fumar?". Adems, los estudiantes del GE tenan libre acceso a: (a) vdeos educativos de corta duracin grabados por otros estudiantes; (b) foros de discusin y chats moderados sobre las desventajas de practicar conductas de riesgo; (c) envo de recetas y recuerdos de ingestas de las 24 horas previas para recibir consejo experto sobre la dieta; (d) abundante informacin y (e) juegos educativos, etc. (figura 1). Adicionalmente, los estudiantes con telfono mvil reciban semanalmente mensajes (SMS) de carcter motivador para seguir los consejos preventivos del CECC.Para alentar la participacin, el programa se configur como un concurso, de forma que realizar las actividades descritas y visitar la web proporcionaba puntos a cada estudiante. Finalizar el curso acadmico entre las 20 primeras posiciones del ranking daba opcin a elegir un regalo.Un requisito obligatorio para los estudiantes del GE y los del GC fue realizar un cuestionario inicial y otro final, que requeran entre 25 y 30 minutos para ser cumplimentados. Por otro lado, los estudiantes del GE podan invitar a personas adultas a participar en el programa con el objetivo secundario de comprobar si influan positivamente en ellas y si mejoraban tambin su adherencia a los consejos del CECC.El programa cumpli los principios establecidos en la Declaracin de Helsinki. Especficamente, todos los participantes dieron consentimiento informado y cont con la aprobacin del Comit Institucional de tica. Adems, el programa se incluy en un registro internacional de ensayos clnicos aceptados por la OMS (ISRCTN27988779).Difusin del programa.Durante la fase de diseo, el programa se present en la 8aConferencia Anual de la Asociacin Americana para la Investigacin sobre el Cncer21y en la 20aConferencia Mundial de Promocin de la Salud22. Adems, el esfuerzo en su difusin fue mximo entre los profesores de secundaria, que eran los principales encargados de animar a participar al alumnado si juzgaban interesante el programa. Especficamente: (a) se publicit en medios espaoles de comunicacin de masas (prensa, revistas y radio); (b) se coloc el enlace awww.alertagrumete.comen las principales pginas web institucionales del sistema educativo; (c) se enviaron correos electrnicos a todos los profesores de educacin secundaria de Espaa y Mxico; y (d) se present la iniciativa e instruy sobre el manejo del recurso online mediante videoconferencia a los profesores interesados. El control sobre estas estrategias de difusin pudo ser ms efectivo en las regiones de filiacin de los creadores del programa Prevencanadol (Asturias en Espaa y Nuevo Mxico en Mxico). Tambin se comprob que el programa satisfaca la mayora de requisitos de aceptacin de los que existe evidencia23,24: interfaz atractiva, navegacin sencilla, recuerdos para fomentar las visitas, retroalimentacin peridica, actividades interactivas adaptadas a la edad, incentivar la competicin y posibilitar recompensas, etc.Fuente de informacin y anlisis estadstico.Debido a las especiales caractersticas de la pgina web fue necesario crear una plataforma de gestin especfica (www.alertagrumete.com/backend.php). Adems de utilizarse como soporte para la gestin privada de la pgina web, permiti controlar annimamente a los usuarios durante las fases de implementacin: (a) fase de registro (reclutamiento) y (b) fase de participacin (adherencia). Para obtener informacin adicional sobre las variables previamente mencionadas tambin fue necesario recurrir al servicioWeb Google Analytics, aplicacin que, entre otras posibilidades, permite obtener informes de seguimiento de los usuarios de las pginas web y realizar anlisis de navegacin. De esta manera se obtuvo informacin de la forma de acceso a la pgina web (tipo de navegador, motor de bsqueda, acceso procedentes de otras pginas, palabras clave, etc.), disposicin de tecnologa flash para reproducir las animaciones multimedia, rebote (porcentaje de accesos nicos a la pgina web sin realizar ninguna accin) y se compar con otras pginas web similares utilizando diferentes indicadores (trfico medio, categora salud y subcategora educacin sanitaria y entrenamiento mdico). Asimismo se tuvieron en cuenta otras variables sociodemogrficas y acadmicas bsicas expuestas ms adelante.La informacin se recuper en formato Microsoft Excel para Windows y posteriormente se transform en una base de datos del programa SPSS v.19.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Se midieron los indicadores de reclutamiento y de la adherencia que figuran a continuacin y se compararon segn el curso acadmico de implementacin (1: 2009-10, 2: 2010-11 y 3: 2011-12):a) Reclutamiento: nmero de usuarios y caractersticas demogrficas y acadmicas bsicas (edad, sexo, estudios del padre y de la madre, disponibilidad de telfono mvil, curso escolar y nivel acadmico), forma de acceso (tipo de navegador, motor de bsqueda y palabras clave), lugar (pas y regin) y disponibilidad de telfono mvil.b) Adherencia: nmero de accesos y duracin, nmero y tipo de secciones visitadas por acceso, porcentaje de rebote, duracin de la intervencin, nmero de adultos invitados (los adultos podan participar de forma espontnea o merced a la invitacin de un adolescente; en este caso, durante el registro deban especificar el alias del usuario adolescente que les haba invitado y su relacin) y tasa de retencin del programa (porcentaje de estudiantes que contestaron el cuestionario post-intervencin).En general, los anlisis se realizaron de forma estratificada distinguiendo entre la implementacin en Espaa (cursos 1 y 2) y en Mxico (curso 3) y nicamente fueron considerados estadsticamente significativos los resultados con p