Este es su Resumen de Beneficios. 2019 Health Net Seniority Plus Green (HMO) H0562:045 Condados de Alameda, Placer, Sacramento y Stanislaus, CA

H0562_19_7815SB_045_SPN_M Accepted 09072018

Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y las responsabilidades de costo compartido. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros servicios, llámenos al número que aparece en la última página, y solicite la “Evidencia de cobertura” (EOC), o puede acceder a la EOC en nuestro sitio web en ca.healthnetadvantage.com.

Usted es elegible para inscribirse en Health Net Seniority Plus Green (HMO) si cumple con lo siguiente:

• Tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare. Los afiliadosdeben continuar pagando las primas de la Parte B de Medicare a menos que estén pagas porMedicaid o un tercero.

• Debe ser ciudadano de los Estados Unidos, o encontrarse legalmente en los Estados Unidos yresidir de manera permanente en el área de servicio del plan (en otras palabras, tener residenciapermanente en el condado incluido en el área de servicio de Health Net Seniority Plus Green(HMO). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Alameda, Placer,Sacramento y Stanislaus.

• Usted no debe tener una enfermedad renal terminal (ESRD). (Es probable que apliquenexcepciones para las personas que desarrollen una ESRD mientras estén inscritas en un plan desalud grupal o comercial de Health Net, o en un plan de Medicaid).

El plan Health Net Seniority Plus Green (HMO) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente calificados en su área. Usted puede elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Puede solicitar un directorio de proveedores actual, o para obtener una lista actualizada de los proveedores de la red, visite ca.healthnetadvantage.com. (Tenga en cuenta que, excepto por la atención de emergencia, la atención de urgencia cuando usted se encuentre fuera de la red, los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en los que su plan autorice el uso de proveedores fuera de la red, si recibe atención médica de un proveedor que no esté en el plan, ni Medicare ni Health Net Seniority Plus Green (HMO) serán responsables de los costos).

Resumen de beneficios DEL 1 DE ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2019 Beneficios Health Net Seniority Plus Green (HMO) H0562: 045

Primas/copagos/coseguros Prima mensual del plan $139

Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Deducible Deducible de $0 para servicios médicos

Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta)

$3,400 anual Esto es lo máximo que usted paga por copagos y coseguros para servicios médicos cubiertos por todo el año.

Cobertura para pacientes internados en un hospital*

Copago de $275 por día para los días 1 a 7 Copago de $0 por día desde el día 8

Servicio hospitalario para pacientes ambulatorios*

• Servicio hospitalario para pacientes ambulatorios: Copago de $275por consulta

• Servicios de observación: Copago de $120 a $275 por consulta• Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $125 por consulta

Consultas al médico* • Atención primaria: Copago de $10 por consulta• Especialista: Copago de $10 por consulta

Atención preventiva* (por ejemplo, vacuna contra la gripe, prueba de detección de diabetes)

Copago de $0 Otros servicios preventivos están disponibles.

Atención de emergencia Copago de $120 por consulta Usted no tiene que pagar el copago si lo internan en el hospital de inmediato.

Servicios de urgencia Copago de $10

Servicios de diagnóstico/laboratorio/ estudios por imágenes*

• Servicios de laboratorio: Copago de $0• Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Copago de $0• Servicios de radiografía: Copago de $0• Servicios de radiología de diagnóstico (tales como MRI, MRA, CT,

PET): Copago de $60

Servicios auditivos* • Examen auditivo (cubierto por Medicare): Copago de $10 por consulta• Examen auditivo de rutina: Copago de $10 (1 por año calendario)

Servicios odontológicos Servicios odontológicos (cubiertos por Medicare): Copago de $0 por consulta Se encuentran disponibles beneficios odontológicos preventivos e integrales adicionales por una prima extra. Consulte la sección de beneficios complementarios opcionales.

Servicios oftalmológicos* • Examen oftalmológico (cubierto por Medicare): Copago de $10 porconsulta

• Examen de la vista de rutina: Copago de $10Servicios de salud mental*

Terapia individual y grupal: Copago de $25 por consulta

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Beneficios Health Net Seniority Plus Green (HMO) H0562: 045 Primas/copagos/coseguros

Servicios en un centro de atención de enfermería especializada*

Copago de $0 por internación, por período de beneficio

Fisioterapia* Copago de $0 por consulta

Servicio de ambulancia* • Servicios de ambulancia terrestre: Copago de $125 por viaje de ida ode vuelta

• Servicios de ambulancia aérea: Coseguro del 5% por viaje de ida o devuelta

Transporte No cubierto

Medicamentos de la Parte B de Medicare*

• Medicamentos para quimioterapia: Coseguro del 20%• Otros medicamentos de la Parte B: Coseguro del 20%

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Beneficios adicionales cubiertos

Beneficios Health Net Seniority Plus Green (HMO): H0562-045 Primas/copagos/coseguros

Atención quiropráctica* Servicios quiroprácticos (cubiertos por Medicare): Copago de $10 por consulta

Equipos/ suministros médicos*

• Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno): Coseguro del 20%

• Dispositivos protésicos (por ejemplo, dispositivos ortopédicos, extremidades artificiales): Coseguro del 20%

• Suministros para la diabetes: Copago de $0 Cuidado para los pies* (Servicios de podiatría)

• Exámenes y tratamiento de los pies (cubiertos por Medicare): Copago de $10 por consulta

• Cuidado para los pies de rutina: Copago de $10 (12 consultas por año) Programas de bienestar Línea de enfermería disponible las 24 horas: Copago de $0

Para obtener una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar ofrecidos, consulte la EOC.

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Beneficios complementarios opcionales (Usted debe pagar una prima extra por mes para obtener estos beneficios)

Paquete 1 de beneficios complementarios opcionales Prima mensual Esta prima mensual extra es adicional a su prima mensual del plan y la prima mensual de la Parte B de Medicare.

$20.00 por mes

Beneficios de atención odontológica Dental HMO Atención odontológica preventiva/integral Usted debe elegir un dentista de nuestra lista de proveedores de la red para usar los beneficios del plan Dental HMO. Se aplican límites adicionales a los servicios.

Lo que usted paga a un proveedor dentro de la red

Servicios que no son de rutina Copago de $0 Servicios preventivos Copago de $0 Servicios de diagnóstico Copago de $0 a $15 Servicios de restauración Copago de $0 a $300 Servicios de endodoncia Copago de $5 a $275 Periodoncia Copago de $0 a $375 Extracciones Copago de $15 a $150 Prostodoncia (dentaduras postizas, cirugía maxilofacial/bucal y otros servicios)

Copago de $0 a $2,250

Beneficios de anteojos Se aplican beneficios y límites adicionales. No están cubiertos los cargos de proveedores fuera de la red.

Lo que usted paga a un proveedor dentro de la red

Máximo de beneficios para armazones oftalmológicos

$250 por 1 par de anteojos (monturas y lentes) o lentes de contacto cada 2 años calendario.

Servicios quiroprácticos y de acupuntura Lo que usted paga a un proveedor

dentro de la red Quiropraxia Copago de $10 por consulta Acupuntura Copago de $10 por consulta Limitado a 30 consultas por año (consultas de quiropraxia y acupuntura combinadas) Beneficios de acondicionamiento físico El programa Silver&Fit es un programa de ejercicios y envejecimiento saludable que brinda una membresía sin costo en un centro de acondicionamiento físico Silver&Fit participante o la membresía en el programa de acondicionamiento físico Silver&Fit para el hogar para afiliados que no pueden asistir a los centros de acondicionamiento físico o prefieren hacer ejercicio en sus hogares. No hay copago o coseguro para los servicios de beneficios de acondicionamiento físico.

Beneficios complementarios opcionales (Usted debe pagar una prima extra por mes para obtener estos beneficios)

Paquete 2 de beneficios complementarios opcionales $30.00 por mes Prima mensual

Esta prima mensual extra es adicional a su prima mensual del plan y la prima mensual de la Parte B de Medicare.

Beneficios de atención odontológica Dental PPO Atención odontológica preventiva/integral Usted puede consultar a cualquier dentista certificado para recibir servicios odontológicos cubiertos. Es posible que pague más para consultar a un proveedor fuera de la red. Se aplican límites adicionales.

Deducible anual (Se aplica a todos los servicios cubiertos)

Dentro de la red $35

Fuera de la red $35

Máximo de beneficio anual $1,000 para servicios combinados dentro y fuera de la red

Servicios preventivos y servicios de diagnóstico Cubiertos al 100% Usted paga el 20% Servicios de restauración Usted paga el 20% Usted paga el 40% Servicios de periodoncia Usted paga el 20% Usted paga el 40% Extracciones Usted paga el 20% Usted paga el 40% Servicios preventivos y servicios de diagnóstico Cubiertos al 100% Usted paga el 20% Servicios de restauración Usted paga el 20% Usted paga el 40% Servicios de periodoncia Usted paga el 20% Usted paga el 40% Extracciones Usted paga el 20% Usted paga el 40% Servicios quiroprácticos y de acupuntura

Lo que usted paga a un proveedor dentro de la red

Quiropraxia Copago de $10 por consulta Acupuntura Copago de $10 por consulta Limitado a 30 consultas por año (consultas de quiropraxia y acupuntura combinadas)

Beneficios de anteojos Se aplican beneficios y límites adicionales. No están cubiertos los cargos de proveedores fuera de la red.

Máximo de beneficios para armazones oftalmológicos

Dentro de la red $250 por 1 par de anteojos (marcos y lentes) o lentes de contacto cada 2 años calendario.

Beneficios de acondicionamiento físico El programa Silver&Fit es un programa de ejercicios y envejecimiento saludable que brinda una membresía sin costo en un centro de acondicionamiento físico Silver&Fit participante o la membresía en el programa de acondicionamiento físico Silver&Fit para el hogar para afiliados que no pueden asistir a los centros de acondicionamiento físico o prefieren hacer ejercicio en sus hogares.

No hay copago o coseguro para los servicios de beneficios de acondicionamiento físico.

Section 1557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination

Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net: • Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). • Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact Health Net’s Customer Contact Center at California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). From October 1 to March 31, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays. If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Health Net’s Customer Contact Center is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Health Net is contracted with Medicare for HMO, HMO SNP and PPO plans, and with some state Medicaid programs. Enrollment in Health Net depends on contract renewal.

Section 1557 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services

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ARMENIAN

CHINESE

CUSHITE

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HINDI

HMONG

JAPANESE

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MON-KHMER CAMBODIAN

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ROMANIAN

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TAGALOG

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UKRAINIAN

VIETNAMESE

Para obtener más información, comuníquese a la siguiente dirección: Health Net Seniority Plus Green (HMO) PO Box 10420 Van Nuys, CA 91410-0420

ca.healthnetadvantage.com

Los afiliados actuales deben llamar al: 1-800-275-4737 (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al: 1-800-977-6738 (TTY: 711)

Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Se utiliza un sistema de mensajes fuera del horario de atención, y en los feriados nacionales.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Consúltelo en línea en www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-800-275-4737 (TTY: 711) para obtener información adicional.

El coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos y medicamentos con receta.

Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio.

La red de proveedores puede variar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Health Net tiene un contrato con Medicare para planes HMO, HMO SNP y PPO, y con algunos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Health Net depende de la renovación del contrato.

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