2014 Resumen Beneficios - Health Net...2014 Resumen de Beneficios Health Net Violet (PPO) Condado de...

2014 Resumen deBeneficios

Health Net Violet (PPO)

Condado de Yolo, CA

Los beneficios entran en vigencia el 1 de enero de 2014H5439 Health Net Life Insurance CompanyN.° de Identificación del Material H5439_2014_0210_SPNAceptado por los CMS 09172013

SECCIÓN I

INTRODUCCIÓN A

RESUMEN DE BENEFICIOSGracias por su interés en Health Net Violet (PPO). Nuestro plan

es ofrecido por Health Net Life Insurance Company, una

Organización de Proveedores Preferidos (por sus siglas en

inglés, PPO) de Medicare Advantage que tiene un contrato

con el gobierno Federal. Este Resumen de Beneficios le informa

sobre algunas de las características de nuestro plan. No

enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación

o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros

beneficios, llame a Health Net Violet (PPO) y solicite la

“Evidencia de Cobertura”.

TIENE OPCIONES PARA SUCUIDADO DE LA SALUDComo beneficiario de Medicare, ustedpuede elegir entre las distintas opcionesde Medicare. Una opción es el PlanMedicare Original (Pago por Servicio).Otra opción es un plan de salud deMedicare, como Health Net Violet(PPO). También puede tener otrasopciones. Usted elige. Sin importar loque decida, todavía está dentro delPrograma Medicare.

Usted puede inscribirse en un plan oabandonarlo sólo en ciertasoportunidades. Para obtener másinformación, llame a Health Net Violet(PPO) al número de teléfono queaparece al final de esta introducción o

al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuarios deTTY/TDD deben llamar al1-877-486-2048. Usted puede llamar aeste número las 24 horas del día, los 7días de la semana.

¿CÓMO PUEDO COMPARARMIS OPCIONES?Usted puede comparar Health NetViolet (PPO) con el Plan MedicareOriginal utilizando este Resumen deBeneficios. Los cuadros de este folletoenumeran algunos beneficios de saludimportantes. Para cada beneficio, ustedpuede ver lo que cubre nuestro plan ylo que cubre el Plan Medicare Original.

Nuestros afiliados reciben todos losbeneficios que el Plan MedicareOriginal ofrece. También ofrecemosbeneficios adicionales, que puedencambiar de un año a otro.

¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLEHEALTH NET VIOLET(PPO)?El área de servicio para este planincluye: Condado de Yolo, CA. Parainscribirse en el plan, usted debe viviren alguna de estas áreas.

¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARAINSCRIBIRSE EN HEALTHNET VIOLET (PPO)?Usted puede inscribirse en Health NetViolet (PPO) si tiene derecho aMedicare Parte A, está inscrito enMedicare Parte B y vive en el área deservicio. Sin embargo, las personas quetienen una Enfermedad Renal en EtapaTerminal, por lo general, no sonelegibles para inscribirse en Health NetViolet (PPO), a menos que esténafiliadas a nuestra organización y quelo hayan estado desde el inicio de sudiálisis.

¿PUEDO ELEGIR A MISMÉDICOS?Health Net Violet (PPO) ha formadouna red de médicos, especialistas yhospitales. Usted puede utilizar acualquier médico que forme parte denuestra red. También puede consultara médicos que estén fuera de nuestrared. Los proveedores de salud denuestra red pueden cambiar encualquier momento.

Usted puede solicitar un directorio deproveedores actual. Para obtener unalista actualizada, visítenos en https://www.healthnet.com/medicare. Nuestronúmero de servicio al cliente seencuentra al final de esta introducción.

¿QUÉ SUCEDE SI VOY A UNMÉDICO QUE NO ESTÁ ENSU RED?Usted puede ir a médicos, especialistasu hospitales dentro o fuera de la red.Es posible que tenga que pagar más porlos servicios que reciba fuera de la redy que tenga que seguir reglas especialesantes de recibir servicios dentro y/ofuera de la red. Para obtener másinformación, llame al número deservicio al cliente que se encuentra alfinal de esta introducción.

¿DÓNDE PUEDO SURTIRMIS RECETAS SI MEINSCRIBO EN ESTE PLAN?Health Net Violet (PPO) ha formadouna red de farmacias. Usted debeutilizar una farmacia de la red pararecibir los beneficios del plan. Exceptoen ciertos casos, es posible que nopaguemos por las recetas que surta enuna farmacia fuera de la red. Lasfarmacias de nuestra red puedencambiar en cualquier momento. Puedesolicitar un directorio de farmacias ovisitarnos en https://www.healthnet.com/medicare/pharmacy. Nuestronúmero de servicio al cliente seencuentra al final de esta introducción.

Health Net Violet (PPO) tiene una listade farmacias preferidas. En estasfarmacias, puede obtener sus

medicamentos por un co-pago ocoseguro menor. Puede ir a unafarmacia no preferida, pero es posibleque tenga que pagar más por susmedicamentos que requieren recetamédica.

¿QUÉ SUCEDE SI MIMÉDICO RECETA UNSUMINISTRO PARA MENOSDE UN MES?En consulta con su médico ofarmacéutico, usted puede recibir unsuministro para menos de un mes dedeterminados medicamentos. Además,si vive en un centro de atención a largoplazo, recibirá un suministro paramenos de un mes de determinadosmedicamentos de marca. Despacharmenos cantidad de medicamentos porvez puede ayudar a reducir el costo yel desperdicio en el programa MedicareParte D, cuando es médicamenteadecuado.

La cantidad que usted pague en estascircunstancias dependerá de si usted esresponsable de pagar un coseguro (unporcentaje del costo del medicamento)o un co-pago (una cantidad fija endólares por el medicamento). Si ustedes responsable del coseguro delmedicamento, deberá seguir pagandoel porcentaje aplicable del costo delmedicamento. Si usted es responsablede un co-pago por el medicamento, seaplicará una "tasa diaria de costoscompartidos". Si su médico decidecontinuar con el medicamento despuésde un período de prueba, usted no debepagar más por un suministro de un mesde lo que habría pagado de otramanera. Comuníquese con su plan si

tiene preguntas sobre los costoscompartidos cuando se despacha unsuministro para menos de un mes.

¿MI PLAN CUBRE LOSMEDICAMENTOS DEMEDICARE PARTE B OPARTE D?Health Net Violet (PPO) sí cubre losmedicamentos que requieren recetamédica de Medicare Parte B y deMedicare Parte D.

¿QUÉ ES UN FORMULARIODE MEDICAMENTOS QUEREQUIEREN RECETAMÉDICA?Health Net Violet (PPO) usa unformulario. El formulario es una listade los medicamentos cubiertos por suplan, para satisfacer las necesidades delos pacientes. Periódicamente, podemosagregar, quitar o hacer cambios en laslimitaciones de cobertura de ciertosmedicamentos, o cambiar la cantidadque usted paga por un medicamento.Si realizamos un cambio en elformulario, que limite la capacidad denuestros afiliados para surtir susrecetas, notificaremos a los afiliadosafectados antes de que se realice dichocambio. Le enviaremos un formulario;además, usted puede ver nuestroformulario completo en nuestro sitioWeb en https://www.healthnet.com/medicare/pharmacy.

Si actualmente está tomando unmedicamento que no se encuentra ennuestro formulario o que está sujeto arequisitos o límites adicionales, es

posible que usted pueda obtener unsuministro temporal del medicamento.Con la ayuda de su médico, puedecomunicarse con nosotros para solicitaruna excepción o cambiar a unmedicamento alternativo que seencuentre en nuestro formulario.Llámenos para ver si puede obtener unsuministro temporal del medicamentoo para obtener más detalles sobrenuestra política de transición demedicamentos.

¿CÓMO PUEDO OBTENERAYUDA ADICIONAL CONLOS COSTOS DE MI PLANDE MEDICAMENTOS QUEREQUIEREN RECETAMÉDICA U OBTENERAYUDA ADICIONAL CONOTROS COSTOS DEMEDICARE?Es posible que pueda obtener ayudaadicional para pagar las primas y loscostos de sus medicamentos querequieren receta médica, así comoobtener ayuda con otros costos deMedicare. Para ver si califica pararecibir la ayuda adicional, llame al

* 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY/TDD debenllamar al 1-877-486-2048, las 24 horasdel día/los 7 días de la semanay consultar “Programs for People withLimited Income and Resources”(“Programas para las Personas conIngresos y Recursos Limitados”) de lapublicación Medicare y Usted en el sitioWeb http://www.medicare.gov.

* A la Administración del Seguro Socialal 1-800-772-1213 entre las 7:00 a.m. ylas 7:00 p.m., de lunes a viernes.Los usuarios de TTY/TDD debenllamar al 1-800-325-0778; o bien,

* A su Oficina Estatal de Medicaid.

¿CUÁLES SON MISPROTECCIONES EN ESTEPLAN?Todos los Planes Medicare Advantageaceptan permanecer en el programadurante un año calendario completopor vez. Los beneficios y los costoscompartidos del plan pueden cambiarde un año calendario a otro. Cada año,los planes pueden decidir si continúanparticipando en Medicare Advantage.Un plan puede continuar en toda suárea de servicio (área geográfica en laque el plan acepta afiliados) o elegircontinuar sólo en determinadas áreas.Además, Medicare puede decidir darpor terminado un contrato con un plan.Aun cuando su Plan MedicareAdvantage abandone el programa,usted no perderá su cobertura deMedicare. Si un plan decide nocontinuar durante un año calendarioadicional, debe enviarle una carta, porlo menos, 90 días antes de que finalicesu cobertura. La carta le explicará susopciones para la cobertura de Medicareen su área.

Como afiliado a Health Net Violet(PPO), usted tiene derecho a solicitaruna determinación de la organización,que incluye el derecho a presentar unaapelación si le denegamos la cobertura

para un artículo o servicio, y el derechoa presentar una queja formal. Ustedtiene derecho a solicitar unadeterminación de la organización sidesea que le proporcionemos opaguemos un artículo o servicio queusted considera que debería estarcubierto. Si le denegamos la coberturapara el artículo o servicio que solicitó,usted tiene derecho a apelar y asolicitarnos que revisemos nuestradecisión. Puede solicitarnos unaapelación o determinación de coberturaacelerada (rápida) si considera que laespera de una decisión podría poner engrave peligro su vida o su salud, oafectaría su capacidad para recuperarcompletamente una función. Si sumédico realiza o respalda dichasolicitud acelerada, nosotros debemosacelerar nuestra decisión. Finalmente,usted tiene derecho a presentar unaqueja formal ante nosotros si tienecualquier tipo de problema connosotros o con uno de nuestrosproveedores de la red, siempre ycuando dicho problema no se relacionecon la cobertura para un artículo oservicio. Si su problema se relacionacon la calidad de la atención, ustedtambién tiene derecho a presentar unaqueja formal ante la Organización parala Mejora de la Calidad (por sus siglasen inglés, QIO) de su estado. Paraobtener la información de contacto dela QIO, consulte la Evidencia deCobertura (por sus siglas en inglés,EOC).

Como afiliado a Health Net Violet(PPO), usted tiene derecho a solicitaruna determinación de cobertura, que

incluye el derecho a solicitar unaexcepción, el derecho a presentar unaapelación si le denegamos la coberturapara un medicamento que requierereceta médica y el derecho a presentaruna queja formal. Usted tiene derechoa solicitar una determinación decobertura si desea que cubramos unmedicamento de la Parte D que ustedconsidera que debería estar cubierto.Una excepción es un tipo dedeterminación de cobertura. Ustedpuede solicitarnos una excepción siconsidera que necesita unmedicamento que no está en nuestralista de medicamentos cubiertos o siconsidera que debe recibir unmedicamento no preferido a un menorcosto de desembolso. También puedesolicitar una excepción a las reglas deutilización de los costos, como porejemplo, un límite en cuanto a lacantidad de un medicamento. Si creeque necesita una excepción, debecomunicarse con nosotros antes detratar de surtir su receta en unafarmacia. Su médico debe proporcionaruna declaración que respalde susolicitud de excepción. Si le denegamosla cobertura para su(s) medicamento(s)que requiere(n) receta médica, ustedtiene derecho a apelar y a solicitarnosque revisemos nuestra decisión.Finalmente, usted tiene derecho apresentar una queja formal si tienecualquier tipo de problema connosotros o con una de las farmacias denuestra red, siempre y cuando dichoproblema no se relacione con lacobertura para un medicamento querequiere receta médica. Si su problemase relaciona con la calidad de laatención, usted también tiene derechoa presentar una queja formal ante laOrganización para la Mejora de laCalidad (QIO) de su estado. Para

obtener la información de contacto dela QIO, consulte la Evidencia deCobertura (EOC).

¿QUÉ ES EL PROGRAMA DEADMINISTRACIÓN DEMEDICAMENTOS (MTM)?El Programa de Administración deMedicamentos (por sus siglas en inglés,MTM) es un servicio gratuito queofrecemos. Es posible que se le invite aparticipar en un programa diseñadopara satisfacer sus necesidadesfarmacéuticas y de salud específicas.Puede decidir no participar, pero, si esseleccionado, se le recomienda queaproveche al máximo este serviciocubierto. Para obtener más detalles,comuníquese con Health Net Violet(PPO).

¿QUÉ TIPOS DEMEDICAMENTOS PUEDENESTAR CUBIERTOS PORMEDICARE PARTE B?Es posible que algunos medicamentosque requieren receta médica parapacientes ambulatorios estén cubiertospor Medicare Parte B. Éstos puedenincluir, pero sin limitarse a, lossiguientes tipos de medicamentos. Paraobtener más detalles, comuníquese conHealth Net Violet (PPO).

1 Algunos Antígenos: Si sonpreparados por un médico yadministrados por una personadebidamente instruida (que podríaser el paciente) bajo supervisión delmédico.

1 Medicamentos para la Osteoporosis:Medicamentos inyectables para laosteoporosis, para ciertas mujeres.

1 Eritropoyetina: Mediante unainyección si usted padeceenfermedad renal en etapa terminal(insuficiencia renal permanente querequiere diálisis o trasplante) ynecesita este medicamento paratratar la anemia.

1 Factores de Coagulación para laHemofilia: Factores de coagulaciónautoadministrables, si usted padecehemofilia.

1 Medicamentos Inyectables: Lamayoría de los medicamentosinyectables administrados enrelación con un servicio prestadopor el médico.

1 Medicamentos Inmunosupresores:Terapia con medicamentosinmunosupresores para pacientescon trasplante, si dicho trasplantese realizó en un centro certificadopor Medicare, y fue pagado porMedicare o por una compañía deseguros privada que pagó comopagador primario a su cobertura deMedicare Parte A.

1 Algunos Medicamentos OralesContra el Cáncer: Si el mismomedicamento se encuentradisponible en forma inyectable.

1 Medicamentos Orales Contra lasNáuseas: Si usted es parte de unrégimen quimioterapéutico contrael cáncer.

1 Medicamentos para Inhalación eInfusión administrados a través deEquipo Médico Duradero.

¿DÓNDE PUEDOOBTENER INFORMACIÓNSOBRE LASCALIFICACIONES DELPLAN?El programa Medicare califica eldesempeño de los planes en diferentescategorías (por ejemplo, detección yprevención de enfermedades,calificaciones de pacientes y servicio alcliente). Si tiene acceso a Internet, puede

encontrar la información sobre lasCalificaciones del Plan usando laherramienta en línea "Find health &drug plans" (Buscar planes de salud ymedicamentos)" en medicare.gov paracomparar las calificaciones de los planesde Medicare de su área. También puedellamarnos directamente para obteneruna copia de las calificaciones del planpara este plan. Nuestro número deservicio al cliente se encuentra acontinuación.

Llame a Health Net Life Insurance Company para obtener más información sobreHealth Net Violet (PPO).

Visítenos en https://www.healthnet.com/medicare o llámenos:

Horario de Atención de Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero:domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados,de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.

Horario de Atención de Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados,de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.

Los afiliados actuales deben llamar al número local o al número de teléfono gratuito(800) 960-4638 para plantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage oel Programa de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) 929-9955).

Los posibles afiliados deben llamar al número local o al número de teléfono gratuito(800) 977-6738 para plantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage oel Programa de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare Parte D.(TTY/TDD (800) 929-9955)

Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puedellamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

O bien, visite el sitio Web http://www.medicare.gov.

Este documento puede estar disponible en diferentes formatos, como Braille, letra grande u otrosformatos alternativos.This document may be available in a non-English language. For additional information, call customerservice at the phone number listed above.

Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener informaciónadicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece anteriormente.

Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese conHealth Net Life Insurance Company para obtener detalles.

SECCIÓN II

RESUMEN DE BENEFICIOS

Health Net Violet (PPO)Medicare OriginalBeneficio

INFORMACIÓN IMPORTANTE

General$0 de prima mensual del plan,además de su prima mensual deMedicare Parte B.

En 2013, la Prima mensual de laParte B fue de $104.90 y esposible que cambie en 2014, asícomo la cantidad de deducible

1. Prima y Otra InformaciónImportante

anual de la Parte B fue de $147 La mayoría de las personaspagarán la prima mensualy es posible que cambie en

2014. estándar de la Parte B, ademásde la prima de su plan MA. SinSi un médico o proveedor no

acepta la asignación, sus costos embargo, algunas personasson generalmente más altos, lo pagarán primas mayores por lacual significa que usted pagamás.

Parte B y la Parte D debido a susingresos anuales (más de$85,000 para personasLa mayoría de las personas

pagarán la prima mensual individuales, $170,000 paramatrimonios). Para obtener másestándar de la Parte B. Sininformación sobre las primas deembargo, algunas personasla Parte B y la Parte D, basadaspagarán una prima mayoren los ingresos, llame adebido a sus ingresos anualesMedicare al 1-800-MEDICARE(más de $85,000 para personas(1-800-633-4227). Los usuariosindividuales, $170,000 parade TTY deben llamar almatrimonios). Para obtener más1-877-486-2048. Usted tambiéninformación sobre las primas depuede llamar al Seguro Social alla Parte B, basadas en los1-800-772-1213. Los usuarios deingresos, llame a Medicare alTTY deben llamar al1-800-325-0778.

1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuariosde TTY deben llamar al Algunos médicos y proveedores

que no pertenecen a la red de1-877-486-2048. Usted tambiénun plan (es decir, fuera de la red)puede llamar al Seguro Social alaceptan la “asignación” de1-800-772-1213. Los usuarios deMedicare y sólo cobrarán hastaTTY deben llamar al

1-800-325-0778. una cantidad aprobada porMedicare. Si usted elige


consultar a un médico fuera dela red que NO acepta la“asignación” de Medicare, sucoseguro puede basarse en lacantidad aprobada porMedicare más una cantidadadicional hasta un “cargo límite”de Medicare más alto. Si estáafiliado a un plan que cobra unco-pago por servicios demédicos fuera de la red, el“cargo límite” de Medicare másalto no se aplica. Consulte laspublicaciones Medicare y Ustedo Sus Beneficios de Medicare,disponibles en http://www.medicare.gov para obteneruna lista completa de losbeneficios conforme a MedicareOriginal, así como explicacionesde las reglas relacionadas con la“asignación” y los “cargoslímite” que se aplican por tipode beneficio.

Para averiguar si los médicos ylos proveedores de DMEaceptan la asignación oparticipan en Medicare, visitehttp://www.medicare.gov/physician o http://www.medicare.gov/supplier.También puede llamar al1-800-MEDICARE, o preguntara su médico o proveedor siacepta la asignación.

Dentro de la Red$3,400 de límite de desembolsopor servicios cubiertos porMedicare y por determinadosservicios Suplementarios NoCubiertos por Medicare.Comuníquese con el plan paraobtener detalles sobre losservicios Suplementarios NoCubiertos por Medicare a losque se aplica este límite.

1. Prima y Otra InformaciónImportante(continuación)


Dentro y Fuera de la Red$700 de deducible anual.Comuníquese con el plan paraconocer los servicios que seaplican

$5,100 de límite de desembolsopor servicios cubiertos porMedicare y por determinadosservicios Suplementarios NoCubiertos por Medicare.Comuníquese con el plan paraobtener detalles sobre losservicios Suplementarios NoCubiertos por Medicare a losque se aplica este límite.

Dentro de la RedNo se requiere una referenciapara médicos, especialistas yhospitales de la red.

Usted puede ir a cualquiermédico, especialista u hospitalque acepte Medicare.

2. Elección de Médicos yHospitales(Para obtener másinformación, consulteAtención de Emergencia[N.°15] y AtenciónRequerida de Urgencia [N.°16])

Dentro y Fuera de la RedUsted puede ir a médicos,especialistas y hospitales dentroo fuera de la red. Obtenerbeneficios fuera de la redcostará más.

RESUMEN DE BENEFICIOS

ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

Dentro de la RedNo hay límite para la cantidadde días cubiertos por el planpara cada hospitalización.

En 2013, las cantidades paracada período de beneficiosfueron:

3. Atención Hospitalaria paraPacientes Internados(incluye Servicios de Abusode Sustancias yRehabilitación) 1 Días 1 a 60: $1,184 de

deducible $200 de co-pago por cadahospitalización cubierta porMedicare.

1 Días 61 a 90: $296 por día1 Días 91 a 150: $592 por cada

día de reserva vitalicia $0 de co-pago por cada día dehospitalización adicional nocubierto por Medicare.

Estas cantidades puedencambiar en 2014.

Excepto en caso de emergencia,su médico debe informarle al

Si desea obtener informaciónsobre los días de reserva

plan de que usted será admitidoen el hospital.

vitalicia, llame al

1. Prima y Otra InformaciónImportante(continuación)


1-800-MEDICARE(1-800-633-4227).

Fuera de la Red$300 de co-pago por cadahospitalización cubierta porMedicare.

Los días de reserva vitaliciapueden ser utilizados solamenteuna vez.

Un “período de beneficios”comienza el día en que esadmitido en un hospital o uncentro de enfermeríaespecializada. Termina cuandono recibe atención hospitalariao de enfermería especializadadurante 60 días consecutivos. Sies admitido en un hospitaldespués de que ha finalizado unperíodo de beneficios, comienzaun período de beneficios nuevo.Usted debe pagar el deduciblepor atención hospitalaria parapacientes internados por cadaperíodo de beneficios. No haylímite para la cantidad deperíodos de beneficios quepueda tener.

Dentro de la RedRecibe hasta 190 días deatención hospitalaria psiquiátrica

En 2013, las cantidades paracada período de beneficiosfueron:

4. Cuidado de la SaludMental para PacientesHospitalizados

para pacientes internados de1 Días 1 a 60: $1,184 de

deducible por vida. Los servicioshospitalarios psiquiátricos para

1 Días 61 a 90: $296 por díapacientes internados se

1 Días 91 a 150: $592 por cadadía de reserva vitalicia consideran para la limitación de

por vida de 190 días sólo si seEstas cantidades puedencambiar en 2014.

cumplen ciertas condiciones.Esta limitación no se aplica a losservicios psiquiátricos paraRecibe hasta 190 días de

atención hospitalaria psiquiátrica pacientes hospitalizadosbrindados en un hospitalgeneral.

para pacientes internados de porvida. Los servicios hospitalariospsiquiátricos para pacientes $200 de co-pago por cada

hospitalización cubierta porMedicare.

internados se consideran para lalimitación de por vida de 190días sólo si se cumplen ciertas

El plan cubre 60 días de reservavitalicia. $0 de co-pago por cadadía de reserva vitalicia.

condiciones. Esta limitación nose aplica a los servicios

3. Atención Hospitalaria paraPacientes Internados(incluye Servicios de Abusode Sustancias yRehabilitación)(continuación)


psiquiátricos para pacienteshospitalizados brindados en unhospital general.

Excepto en caso de emergencia,su médico debe informarle alplan de que usted será admitidoen el hospital.

Fuera de la Red$300 de co-pago por cadahospitalización cubierta porMedicare.

GeneralSe pueden aplicar reglas deautorización.

En 2013, las cantidades paracada período de beneficiosdespués de una hospitalización

5. Centro de EnfermeríaEspecializada (SNF)(en un centro de enfermeríaespecializada certificadopor Medicare) Dentro de la Red

El plan cubre hasta 100 días porcada período de beneficios.

cubierta por Medicare de, por lomenos, 3 días fueron:

1 Días 1 a 20: $0 por día1 Días 21 a 100: $148 por día No se requiere una

hospitalización previa.Estas cantidades puedencambiar en 2014. Por hospitalizaciones en un SNF

cubiertas por Medicare:100 días por cada período debeneficios.

1 Días 1 a 20: $0 de co-pagopor díaUn “período de beneficios”

comienza el día en que es 1 Días 21 a 100: $100 deco-pago por díaadmitido en un hospital o un

SNF. Termina cuando no recibe Fuera de la RedPor cada hospitalización en unSNF cubierta por Medicare:

atención hospitalaria o deenfermería especializada durante60 días consecutivos. Si es

1 Días 1 a 100: 15% del costopor cada día en un SNF

admitido en un hospital despuésde que ha finalizado un períodode beneficios, comienza unperíodo de beneficios nuevo.Usted debe pagar el deduciblepor atención hospitalaria parapacientes internados por cadaperíodo de beneficios. No haylímite para la cantidad deperíodos de beneficios quepueda tener.

4. Cuidado de la SaludMental para PacientesHospitalizados(continuación)



$0 de co-pago6. Cuidado de la Salud en elHogar(incluye atenciónintermitente de enfermeríaespecializada, servicios deayuda para la salud en elhogar y servicios derehabilitación, etc.,médicamente necesarios)

Dentro de la Red$0 de co-pago por cada visitade cuidado de la salud en elhogar cubierta por Medicare.

Fuera de la Red$0 de co-pago por visitas decuidado de la salud en el hogarcubiertas por Medicare.

GeneralDebe obtener atención de uncentro de cuidado de enfermos

Usted paga parte de los costospor medicamentos parapacientes ambulatorios y por

7. Centro de Cuidado deEnfermos Terminales

terminales certificado poratención de relevo parapacientes hospitalizados. Medicare. Debe consultar a su

plan antes de seleccionar elDebe obtener atención de uncentro de cuidado de enfermos centro de cuidado de enfermos

terminales.terminales certificado porMedicare.

ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red$25 de co-pago por cadaconsulta al médico de atenciónprimaria cubierta por Medicare.

20% de coseguro8. Visitas al Consultorio delMédico

$30 de co-pago por cadaconsulta a un especialistacubierta por Medicare.

Fuera de la Red$30 de co-pago por cadaconsulta al médico de atenciónprimaria cubierta por Medicare.

$40 de co-pago por cadaconsulta a un especialistacubierta por Medicare.


La atención suplementaria derutina no está cubierta.

20% de coseguro por lamanipulación manual de la

9. Servicios Quiroprácticos


Dentro de la Red$20 de co-pago por cadaconsulta de cuidado

columna vertebral para corregirsubluxaciones (desplazamientoso desalineaciones de unaarticulación o parte del cuerpo). quiropráctico cubierta por

Medicare.

Las consultas a quiroprácticoscubiertas por Medicare son parala manipulación manual de lacolumna vertebral para corregirsubluxaciones (desplazamientoso desalineaciones de unaarticulación o parte del cuerpo).

Fuera de la Red$40 de co-pago por consultasde cuidado quiroprácticocubiertas por Medicare.

Dentro de la Red$25 de co-pago por cadaconsulta de podiatría cubiertapor Medicare.

La atención suplementaria derutina no está cubierta.

20% de coseguro por el cuidadode los pies médicamente

10. Servicios de Podiatría

necesario, incluyendo la atención Las consultas de podiatríacubiertas por Medicare son parade condiciones médicas queel cuidado de los piesmédicamente necesario.

afectan las extremidadesinferiores.

Fuera de la Red$40 de co-pago por consultasde podiatría cubiertas porMedicare.


20% de coseguro por la mayoríade los servicios de salud mentalpara pacientes ambulatorios.

11. Cuidado de la SaludMental para PacientesAmbulatorios

Dentro de la Red$25 de co-pago por cadaconsulta de terapia individualcubierta por Medicare.

Co-pago especificado porservicios de un programa dehospitalización parcial parapacientes ambulatoriosbrindados por un hospital o $25 de co-pago por cada

consulta de terapia de grupocubierta por Medicare.

centro de salud mentalcomunitario (por sus siglas eninglés, CMHC). El co-pago no

$25 de co-pago por cadaconsulta de terapia individual

puede exceder el deducible poratención hospitalaria para

con un psiquiatra cubierta porMedicare.

pacientes internados de laParte A.

9. Servicios Quiroprácticos(continuación)


$25 de co-pago por cadaconsulta de terapia de grupo

“Programa de hospitalizaciónparcial” es un programa

con un psiquiatra cubierta porMedicare.

estructurado de tratamientopsiquiátrico activo parapacientes ambulatorios que es $0 de co-pago por servicios de

un programa de hospitalizaciónparcial cubiertos por Medicare.

más intenso que la atenciónrecibida en el consultorio de sumédico o terapeuta, y es una

Fuera de la Red$40 de co-pago por consultasde Salud Mental con un

alternativa a la hospitalizaciónpara pacientes internados.

psiquiatra cubiertas porMedicare.

$40 de co-pago por consultasde Salud Mental cubiertas porMedicare.

$40 de co-pago por servicios deun programa de hospitalizaciónparcial cubiertos por Medicare.

Dentro de la Red$25 de co-pago por consultasindividuales de tratamiento para

20% de coseguro12. Atención por Abuso deSustancias para PacientesAmbulatorios

el abuso de sustancias parapacientes ambulatorioscubiertas por Medicare.

$25 de co-pago por consultasgrupales de tratamiento para elabuso de sustancias parapacientes ambulatorioscubiertas por Medicare.

Fuera de la Red30% del costo por consultas detratamiento para el abuso desustancias para pacientesambulatorios cubiertas porMedicare.


20% de coseguro por serviciosdel médico.

Co-pago especificado porservicios de centros hospitalarios

13. Servicios para PacientesAmbulatorios

Dentro de la Red$100 de co-pago por cadaconsulta en un centro quirúrgico

para pacientes ambulatorios. Elco-pago no puede exceder el

11. Cuidado de la SaludMental para PacientesAmbulatorios(continuación)


deducible por atenciónhospitalaria para pacientesinternados de la Parte A.

ambulatorio cubierta porMedicare.

$0 a $250 de co-pago por cadaconsulta en un centro20% de coseguro por servicios

de centros quirúrgicosambulatorios.

hospitalario para pacientesambulatorios cubierta porMedicare.

Fuera de la Red30% del costo por consultas enun centro hospitalario parapacientes ambulatorioscubiertas por Medicare.

30% del costo por consultas enun centro quirúrgicoambulatorio cubiertas porMedicare.


20% de coseguro14. Servicios de Ambulancia(servicios de ambulanciamédicamente necesarios)

Dentro de la Red$315 de co-pago por beneficiosde ambulancia cubiertos porMedicare.

Fuera de la Red$315 de co-pago por beneficiosde ambulancia cubiertos porMedicare.

General$65 de co-pago por consultasen la sala de emergenciascubiertas por Medicare.

20% de coseguro por serviciosdel médico.

Co-pago especificado porservicios de emergencia de

15. Atención de Emergencia(Usted puede ir a cualquiersala de emergencias si creerazonablemente quenecesita atención deemergencia.) Esta cantidad se aplica a su

deducible del plan dentro de lared.

centros hospitalarios parapacientes ambulatorios.

El co-pago por servicios deemergencia no puede exceder $50,000 de límite anual de

cobertura del plan por serviciosel deducible por atenciónde emergencia suplementarioshospitalaria para pacientesfuera de los Estados Unidos ysus territorios.

internados de la Parte A porcada servicio brindado por elhospital. Si es inmediatamente admitido

en el hospital, usted paga $0Usted no tiene que pagar elco-pago por sala de

13. Servicios para PacientesAmbulatorios(continuación)


emergencias si es admitido enel hospital como paciente

por la consulta en la sala deemergencias.

internado por la mismacondición dentro de los 3 díasposteriores a la consulta en lasala de emergencias.

Sin cobertura fuera de losEstados Unidos, excepto encircunstancias limitadas.

General$35 de co-pago por consultasde atención requerida de

20% de coseguro o un co-pagofijo.

Si es admitido en el hospitaldentro de los 3 días por la misma

16. Atención Requerida deUrgencia(Esto NO es atención deemergencia y, en la mayoríade los casos, se encuentrafuera del área de servicio.)

urgencia cubiertas porMedicare.

Si es inmediatamente admitidoen el hospital, usted paga $0

condición, usted paga $0 por laconsulta de atención requeridade urgencia.

por la consulta de atenciónrequerida de urgencia.

SIN cobertura fuera de losEstados Unidos, excepto encircunstancias limitadas.


20% de coseguro

Los servicios de fisioterapia,terapia ocupacional, y para

17. Servicios de Rehabilitaciónpara PacientesAmbulatorios(Terapia Ocupacional,Fisioterapia, Terapia delHabla y del Lenguaje)

Los servicios de fisioterapia,terapia ocupacional, y parapatologías del habla y dellenguaje médicamentenecesarios están cubiertos.

patologías del habla y dellenguaje médicamentenecesarios están cubiertos.

Dentro de la Red$25 de co-pago por consultasde Terapia Ocupacionalcubiertas por Medicare.

$25 de co-pago por consultasde Fisioterapia y/o Terapia paraPatologías del Habla y delLenguaje cubiertas porMedicare.

Fuera de la Red$40 de co-pago por consultasde Fisioterapia y/o Terapia paraPatologías del Habla y delLenguaje cubiertas porMedicare.

15. Atención de Emergencia(Usted puede ir a cualquiersala de emergencias si creerazonablemente quenecesita atención deemergencia.)(continuación)


$40 de co-pago por consultasde Terapia Ocupacionalcubiertas por Medicare.

SERVICIOS Y MATERIALES MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS


20% de coseguro18. Equipo Médico Duradero(incluye sillas de ruedas,oxígeno, etc.)

Dentro de la Red10% del costo por equipomédico duradero cubierto porMedicare.

Fuera de la Red10% del costo por equipomédico duradero cubierto porMedicare.


20% de coseguro

20% de coseguro por materialesmédicos cubiertos por Medicare

19. Prótesis(incluye aparatosortopédicos, extremidadesy ojos artificiales, etc.)

Dentro de la Red10% del costo por prótesiscubiertas por Medicare.

relacionados con prótesis, férulasy otros dispositivos.

$0 de co-pago por materialesmédicos cubiertos por Medicarerelacionados con prótesis,férulas y otros dispositivos.

Fuera de la Red10% del costo por prótesiscubiertas por Medicare.


20% de coseguro porcapacitación para el autocontrolde la diabetes.

20. Programas y Suministrospara la Diabetes

Dentro de la Red$0 de co-pago por capacitaciónpara el autocontrol de laDiabetes cubierta por Medicare.

20% de coseguro por suministrospara la diabetes.

20% de coseguro por zapatosterapéuticos o plantillas parapersonas con diabetes.

17. Servicios de Rehabilitaciónpara PacientesAmbulatorios(Terapia Ocupacional,Fisioterapia, Terapia delHabla y del Lenguaje)(continuación)


$0 de co-pago por suministrospara el control de la Diabetescubiertos por Medicare.

10% del costo por Zapatosterapéuticos o plantillascubiertos por Medicare.

Los Suministros y Servicios paraDiabéticos se limitan afabricantes, productos y/omarcas específicos.Comuníquese con el plan paraobtener una lista de suministroscubiertos.

Fuera de la Red30% del costo por capacitaciónpara el autocontrol de laDiabetes cubierta por Medicare.

10% al 20% del costo porsuministros para el control de laDiabetes cubiertos porMedicare.

10% al 20% del costo porZapatos terapéuticos o plantillascubiertos por Medicare


20% de coseguro por pruebas yrayos X de diagnóstico.

$0 de co-pago por servicios delaboratorio cubiertos porMedicare.

21. Pruebas, Rayos X, Serviciosde Laboratorio y Serviciosde Radiología deDiagnóstico

Dentro de la Red$0 de co-pago por servicios delaboratorio cubiertos porMedicare.

Servicios de Laboratorio:Medicare cubre los servicios delaboratorio de diagnóstico $0 de co-pago por pruebas y

procedimientos de diagnósticocubiertos por Medicare.

médicamente necesarios queindica el médico que le estátratando cuando estos los presta $0 de co-pago por rayos X

cubiertos por Medicare.un laboratorio certificado por lasEnmiendas para la Mejora de

$25 de co-pago por servicios deradiología de diagnóstico

Laboratorios Clínicos (CLIA) queparticipa en Medicare. Los

cubiertos por Medicare (sinincluir rayos X).

servicios de laboratorio dediagnóstico se realizan paraayudar a su médico a

20. Programas y Suministrospara la Diabetes(continuación)


$25 de co-pago por servicios deradiología terapéutica cubiertospor Medicare.

diagnosticar o descartar unapresunta enfermedad ocondición. Medicare no cubre lamayoría de las pruebas de Fuera de la Red

30% del costo por servicios deradiología terapéutica cubiertospor Medicare.

detección suplementarias derutina, como la del control delcolesterol.

30% del costo por rayos X parapacientes ambulatorioscubiertos por Medicare.

30% del costo por servicios deradiología de diagnósticocubiertos por Medicare.

30% del costo por pruebas yprocedimientos de diagnósticocubiertos por Medicare.

30% del costo por servicios delaboratorio cubiertos porMedicare.


20% de coseguro por serviciosde Rehabilitación Cardíaca.

20% de coseguro por serviciosde Rehabilitación Pulmonar.

22. Servicios de RehabilitaciónCardíaca y Pulmonar

Dentro de la Red$25 de co-pago por Servicios deRehabilitación Cardíacacubiertos por Medicare.

20% de coseguro por serviciosIntensivos de RehabilitaciónCardíaca.

$25 de co-pago por ServiciosIntensivos de RehabilitaciónCardíaca cubiertos porMedicare.

$25 de co-pago por Servicios deRehabilitación Pulmonarcubiertos por Medicare.

Fuera de la Red$40 de co-pago por Servicios deRehabilitación Cardíacacubiertos por Medicare.

$40 de co-pago por ServiciosIntensivos de RehabilitaciónCardíaca cubiertos porMedicare.

21. Pruebas, Rayos X, Serviciosde Laboratorio y Serviciosde Radiología deDiagnóstico(continuación)


$40 de co-pago por Servicios deRehabilitación Pulmonarcubiertos por Medicare.

SERVICIOS PREVENTIVOS

General$0 de co-pago por todos losservicios preventivos cubiertos

Sin coseguro, co-pago nideducible por lo siguiente:

23. Servicios Preventivos

1 Examen de Detección deAneurisma AórticoAbdominal

por Medicare Original a uncosto compartido de cero.

El plan o Medicare Originalcubrirán cualquier servicio

1 Medición de la Masa Ósea.Cubierta una vez cada 24meses (con mayor frecuenciasi es médicamente necesario)si usted cumple ciertascondiciones médicas.

preventivo adicional aprobadopor Medicare a mitad de año.

Dentro de la Red$0 de co-pago por un examenfísico anual suplementario.1 Examen de Detección de

EnfermedadesCardiovasculares Fuera de la Red

10% del costo por un examenfísico anual suplementario.

1 Examen de Detección deCáncer de Cuello Uterino yVaginal. Cubierto una vezcada 2 años. Cubierto una vezal año para mujeres quetienen Medicare y quepresentan alto riesgo.

0% al 15% del costo porservicios preventivos cubiertospor Medicare.

1 Examen de Detección deCáncer Colorrectal

1 Examen de Detección deDiabetes

1 Vacuna contra la Gripe1 Vacuna contra la Hepatitis B

para personas que tienenMedicare y que seencuentran en riesgo

22. Servicios de RehabilitaciónCardíaca y Pulmonar(continuación)


1 Prueba de Detección del VIH.$0 de co-pago por la pruebade detección del VIH, perogeneralmente usted paga el20% de la cantidad aprobadapor Medicare para la consultaal médico. La prueba dedetección del VIH estácubierta para las personasque presentan un mayorriesgo de infección y lasembarazadas que tienenMedicare, incluyendo aaquellas personas quesolicitan la prueba. Medicarecubre esta prueba una vezcada 12 meses o hasta tresveces durante un embarazo.

1 Examen de Detección deCáncer de Seno(Mamografía). Medicarecubre las mamografías dedetección una vez cada 12meses para todas las mujeresque tienen Medicare de 40años o más. Medicare cubreuna mamografía inicial paramujeres de entre 35 y 39años.

1 Servicios de Terapia deNutrición Médica. La terapiade nutrición es para laspersonas que tienen diabeteso enfermedad renal (pero queno se realizan diálisis ni sehan sometido a un trasplantede riñón), cuando las refiereun médico. Estos serviciospueden ser prestados por undietista certificado, y puedenincluir una evaluación yorientación nutricional paraayudarle a controlar sudiabetes o enfermedad renal.

1 Servicios de PrevenciónPersonalizados del Plan(Consultas Anuales deBienestar).

23. Servicios Preventivos(continuación)


1 Vacuna Antineumocócica.Usted debe vacunarse contrala Pulmonía solamente unavez en su vida. Llame a sumédico para obtener másinformación.

1 Examen de Detección deCáncer de Próstata

1 Prueba de AntígenoEspecífico de la Próstata(PSA) únicamente. Cubiertouna vez al año para todos loshombres mayores de 50 añosque tienen Medicare.

1 Dejar de Fumar y deConsumir Tabaco (orientaciónpara dejar de fumar y deconsumir tabaco). Cubierto sies indicado por su médico.Incluye dos intentos deorientación en un plazo de 12meses. Cada intento deorientación incluye hastacuatro consultas en persona.

1 Exámenes de detección eintervenciones de orientaciónsobre el comportamiento enatención primaria para reducirel consumo indebido dealcohol

1 Exámenes de detección de ladepresión en adultos

1 Exámenes de detección deinfecciones de transmisiónsexual (STI) y orientación degran intensidad sobre elcomportamiento paraprevenir las STI

1 Orientación intensiva sobreel comportamiento paraEnfermedadesCardiovasculares (semestral)

1 Terapia intensiva delcomportamiento para laobesidad



1 Consulta PreventivaBienvenido a Medicare(examen físico preventivoinicial) Si se inscribe enMedicare Parte B, usted seráelegible para lo siguiente.Durante los primeros 12meses de su nueva coberturade la Parte B, puede recibiruna Consulta PreventivaBienvenido a Medicare o unaConsulta Anual de Bienestar.Después de sus primeros 12meses, puede recibir unaConsulta Anual de Bienestarcada 12 meses.

Dentro de la Red20% del costo por diálisis renalcubierta por Medicare.

20% de coseguro por diálisisrenal.

20% de coseguro por serviciosde educación paraenfermedades renales.

24. Enfermedades yCondiciones Renales

$0 de co-pago por servicios deeducación para enfermedadesrenales cubiertos por Medicare.

Fuera de la Red30% del costo por servicios deeducación para enfermedadesrenales cubiertos por Medicare.

20% del costo por diálisis renalcubierta por Medicare.

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA

Medicamentos Cubiertos PorMedicare Parte BGeneral8% del costo por losmedicamentos de quimioterapia

La mayoría de los medicamentosno están cubiertos por MedicareOriginal. Usted puede agregarla cobertura de medicamentosque requieren receta médica a

25. Medicamentos queRequieren Receta Médicapara PacientesAmbulatorios

de Medicare Parte B y otrosmedicamentos de la Parte B.

Medicare Original inscribiéndoseen un Plan de Medicamentosque Requieren Receta Médica 10% del costo por

medicamentos de MedicareParte B fuera de la red.

de Medicare, o puede obtenertoda su cobertura de Medicare,incluyendo la cobertura de



Medicamentos Cubiertos PorMedicare Parte DGeneralEste plan utiliza un formulario.El plan le enviará el formulario.

medicamentos que requierenreceta médica, inscribiéndose enun Plan Medicare Advantage oun Plan de Costos de Medicareque ofrezca dicha cobertura.

También puede ver el formularioen el sitio Web en https://www.healthnet.com/medicare/pharmacy.

Se pueden aplicar diferentescostos de desembolso parapersonas que:

1 tienen ingresos limitados,1 viven en centros de atención

a largo plazo, o1 tienen acceso a proveedores

de centrosIndígenas/Tribales/Urbanos(Servicio de Salud Indígena).

El plan ofrece coberturanacional de medicamentos querequieren receta médica dentrode la red (es decir, esto incluirálos 50 estados y el Distrito deColumbia). Esto significa quepagará la misma cantidad decosto compartido por susmedicamentos que requierenreceta médica si los obtiene enuna farmacia dentro de la red,fuera del área de servicio delplan (por ejemplo, cuando viaja).

Los costos totales anuales enmedicamentos son los costostotales que usted y un plan dela Parte D pagan pormedicamentos.

Es posible que el plan le exijaprobar primero un medicamentopara tratar su condición antesde cubrir otro medicamentopara esa condición.

Algunos medicamentos tienenlímites de cantidad.

25. Medicamentos queRequieren Receta Médicapara PacientesAmbulatorios(continuación)


Su proveedor debe obtener laautorización previa de HealthNet Violet (PPO) paradeterminados medicamentos.

Usted debe ir a ciertas farmaciaspara obtener una cantidad muylimitada de medicamentos,debido a los requisitosespeciales necesarios paramanipular estos medicamentos,a la coordinación con elproveedor o a los requisitos deeducación del paciente paraestos medicamentos que lamayoría de las farmacias de sured no pueden cumplir. Estosmedicamentos se enumeran enel sitio Web, el formulario y losmateriales impresos del plan, asícomo en el Buscador del Plande Medicamentos queRequieren Receta Médica deMedicare en Medicare.gov.

Si el costo real de unmedicamento es menor que lacantidad habitual del costocompartido para esemedicamento, usted pagará elcosto real, y no la cantidadmayor de costo compartido.

Si solicita una excepción alformulario para un medicamentoy Health Net Violet (PPO)aprueba dicha excepción, ustedpagará el costo compartido deNivel 4: Medicamentos deMarca No Preferidos por esemedicamento.

Dentro de la Red$0 de deducible.

Cobertura InicialUsted paga lo siguiente hastaque los costos totales anualesen medicamentos alcancen los$2,850:



Farmacia de Venta MinoristaComuníquese con su plan sitiene preguntas sobre los costoscompartidos o la facturacióncuando se despacha unsuministro para menos de unmes.

Puede obtener losmedicamentos de la(s)siguiente(s) manera(s):

Nivel 1: MedicamentosGenéricos Preferidos

1 $3 de co-pago por unsuministro de un mes (30días) de los medicamentosen este nivel.

1 $6 de co-pago por unsuministro de dos meses (60días) de los medicamentosen este nivel.

1 $9 de co-pago por unsuministro de tres meses (90días) de los medicamentosen este nivel.

Nivel 2: MedicamentosGenéricos No Preferidos




Nivel 3: Medicamentos deMarca Preferidos






Nivel 4: Medicamentos deMarca No Preferidos




Nivel 5: Nivel deEspecialidades

1 33% de coseguro por unsuministro de un mes (30días) de los medicamentosen este nivel.

1 33% de coseguro por unsuministro de dos meses (60días) de los medicamentosen este nivel.

1 33% de coseguro por unsuministro de tres meses (90días) de los medicamentosen este nivel.

Nivel 6: Medicamentos deSelect Care






Farmacia de Atención a LargoPlazoLas farmacias de atención alargo plazo deben despacharmedicamentos de marca encantidades menores que unsuministro de 14 días por vez.También pueden despachar unsuministro para menos de unmes de medicamentosgenéricos por vez. Comuníquesecon su plan si tiene preguntassobre los costos compartidos ola facturación cuando sedespacha un suministro paramenos de un mes.

Puede obtener losmedicamentos de la(s)siguiente(s) manera(s):















Compra por CorreoComuníquese con su plan sitiene preguntas sobre los costoscompartidos o la facturacióncuando se despacha unsuministro para menos de unmes.

Puede obtener medicamentosde un farmacia de compra porcorreo preferida y no preferidade la(s) siguiente(s) manera(s):


1 $3 de co-pago por unsuministro de un mes (30días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo preferida.



1 $6 de co-pago por unsuministro de dos meses (60días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo preferida.

1 $6 de co-pago por unsuministro de tres meses (90días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo preferida.

1 $3 de co-pago por unsuministro de un mes (30días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo no preferida.

1 $6 de co-pago por unsuministro de dos meses (60días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo no preferida.

1 $9 de co-pago por unsuministro de tres meses (90días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo no preferida.

Nivel 2 MedicamentosGenéricos No Preferidos









Nivel 3 Medicamentos deMarca Preferidos









Nivel 4 Medicamentos deMarca No Preferidos









Nivel 5 Nivel de Especialidades

1 33% de coseguro por unsuministro de un mes (30días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo preferida.

1 33% de coseguro por unsuministro de dos meses (60días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo preferida.

1 33% de coseguro por unsuministro de tres meses (90días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo preferida.

1 33% de coseguro por unsuministro de un mes (30días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo no preferida.

1 33% de coseguro por unsuministro de dos meses (60días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo no preferida.



1 33% de coseguro por unsuministro de tres meses (90días) de los medicamentosen este nivel, adquiridos enuna farmacia de compra porcorreo no preferida.










Brecha de CoberturaDespués de que sus costostotales anuales enmedicamentos alcancen los$2,850, usted recibe unacobertura limitada por parte delplan para ciertos medicamentos.También recibirá un descuentoen los medicamentos de marcay, por lo general, no pagará másdel 47.5% de los costos del planpor medicamentos de marca ydel 72% de los costos del planpor medicamentos genéricoshasta que sus costos dedesembolso anuales enmedicamentos alcancen los$4,550.

Cobertura CatastróficaDespués de que sus costos dedesembolso anuales enmedicamentos alcancen los$4,550, usted paga lo que seamayor de:

1 5% de coseguro, o bien,1 $2.55 de co-pago por los

medicamentos genéricos(incluyendo losmedicamentos de marcaconsiderados comogenéricos) y $6.35 deco-pago por todos los demásmedicamentos.

Fuera de la RedLos medicamentos del planpueden estar cubiertos encircunstancias especiales, porejemplo, enfermedades cuandoestá de viaje fuera del área deservicio del plan, donde no hayaninguna farmacia de la red. Esposible que usted deba pagarmás que su cantidad habitual decostos compartidos si obtienesus medicamentos en unafarmacia fuera de la red.



Además, probablemente tendráque pagar el cargo total de lafarmacia por el medicamento yenviar la documentación pararecibir el reembolso de HealthNet Violet (PPO).

Puede obtener losmedicamentos fuera de la redde la siguiente manera:

Cobertura Inicial Fuera de la RedSe le reembolsará hasta el costodel plan del medicamento,menos los siguientes costos, porlos medicamentos adquiridosfuera de la red, hasta que loscostos totales anuales enmedicamentos alcancen los$2,850:















Brecha de Cobertura Fuera dela RedSe le reembolsará hasta el 28%del costo permitido por el planpara medicamentos genéricosadquiridos fuera de la red hastaque los costos de desembolsototales anuales enmedicamentos alcancen los$4,550. Tenga en cuenta que elcosto permitido por el planpuede ser menor que el preciode la farmacia fuera de la redpagado por su(s)medicamento(s).

Se le reembolsará hasta el52.5% del costo permitido porel plan para medicamentos demarca adquiridos fuera de la redhasta que sus costos dedesembolso totales anuales enmedicamentos alcancen los$4,550. Tenga en cuenta que elcosto permitido por el planpuede ser menor que el preciode la farmacia fuera de la redpagado por su(s)medicamento(s).

Cobertura Catastrófica Fuera dela RedDespués de que sus costos dedesembolso anuales enmedicamentos alcancen los



$4,550, se le reembolsarán losmedicamentos adquiridos fuerade la red hasta el costo del plandel medicamento menos suparte del costo, que es lo quesea mayor de:

1 5% de coseguro, o bien,1 $2.55 de co-pago por los

medicamentos genéricos(incluyendo losmedicamentos de marcaconsiderados comogenéricos) y $6.35 deco-pago por todos los demásmedicamentos.

SERVICIOS Y MATERIALES MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la RedEste plan cubre algunosbeneficios dentales preventivos

Los servicios dentalespreventivos (como una limpieza)no están cubiertos.

26. Servicios Dentales

por un costo adicional (consulte“Beneficios SuplementariosOpcionales”).

$0 de co-pago por beneficiosdentales cubiertos porMedicare.

Fuera de la Red$0 de co-pago por beneficiosdentales integrales cubiertos porMedicare.

Dentro de la RedEn general, los aparatosauditivos y los exámenes

Los aparatos auditivos y losexámenes auditivossuplementarios de rutina noestán cubiertos.

27. Servicios de Audición

auditivos suplementarios derutina no están cubiertos.20% de coseguro por exámenes

auditivos de diagnóstico. $25 de co-pago por exámenesauditivos de diagnósticocubiertos por Medicare.

Fuera de la Red30% del costo por exámenesauditivos de diagnósticocubiertos por Medicare.



Dentro de la Red$0 a $25 de co-pago porexámenes cubiertos por

20% de coseguro para eldiagnóstico y tratamiento deenfermedades y condiciones de

28. Servicios de la Vista

Medicare para diagnosticar yla vista, incluyendo un examentratar enfermedades yanual de detección de glaucomacondiciones de la vista,para las personas que presentan

riesgo. incluyendo un examen anual dedetección de glaucoma para laspersonas que presentan riesgo

Los anteojos (lentes y marcos) ylos exámenes de la vistasuplementarios de rutina noestán cubiertos.

$25 de co-pago por hasta 1examen de la vistasuplementario de rutina al año.Medicare paga por un par de

anteojos o lentes de contacto $0 de co-pago por:después de cada cirugía decataratas.

Un par de anteojos o lentes decontacto cubiertos por Medicaredespués de cada cirugía decataratas.

Fuera de la Red$0 de co-pago por lentes yaccesorios cubiertos porMedicare.

0% al 30% del costo porexámenes de la vista cubiertospor Medicare.

0% al 30% del costo porexámenes de la vistasuplementarios de rutina.

Dentro de la RedEl plan cubre los siguientesprogramas suplementarios deeducación/bienestar:

Sin cobertura.Programas deBienestar/Educación y OtrosBeneficios y ServiciosSuplementarios

1 Educación sobre la Salud1 Consultas Adicionales para

Dejar de Fumar y deConsumir Tabaco

1 Línea Directa de Enfermería

Fuera de la Red$0 de co-pago por programassuplementarios deeducación/bienestar.


GeneralEl plan no cubre los artículos deVenta Libre.

Sin cobertura.Artículos de Venta Libre

Dentro de la RedEste plan no cubre el transportesuplementario de rutina.

Sin cobertura.Transporte(de Rutina)

Dentro de la RedEste plan no cubre Acupunturani otras terapias alternativas.

Sin cobertura.Acupuntura y Otras TerapiasAlternativas

PAQUETE SUPLEMENTARIO OPCIONAL N.° 1

GeneralPaquete: 1 - PPO Con Opciónde Compra de Todos los

Prima y Otra InformaciónImportante

Beneficios 4: DPPO+Lentes yAccesorios+ServiciosQuiroprácticos/Acupuntura:

$27 de prima mensual, ademásde su prima mensual del plan de$0 y la prima mensual deMedicare Parte B, por lossiguientes beneficios opcionales:

1 Servicios Quiroprácticos1 Acupuntura y Otras Terapias

Alternativas1 Servicios Dentales

Preventivos1 Servicios Dentales Integrales1 Lentes y accesorios

Dentro de la Red$15 de co-pago por hasta 20consultas de cuidado

Servicios Quiroprácticos

quiropráctico suplementarias derutina al año.

Fuera de la Red$15 de co-pago por consultasde cuidado quiroprácticosuplementarias de rutina.


Dentro de la Red$0 de co-pago por hasta 2exámenes bucalessuplementarios al año.

Servicios Dentales

$0 de co-pago por hasta 2limpiezas suplementarias al año.

$0 de co-pago por hasta 2tratamientos con flúorsuplementarios al año.

$0 de co-pago por hasta 2estudios de rayos X dentalessuplementarios al año.

Fuera de la Red20% del costo por serviciosdentales preventivossuplementarios.

40% del costo por serviciosdentales integralessuplementarios.

Dentro y Fuera de la Red$1,000 de límite anual decobertura del plan porbeneficios dentalessuplementarios. Este límite seaplica a los beneficios dentro yfuera de la red.

Comuníquese con el plan paraconocer la disponibilidad de losbeneficios dentales integralessuplementarios adicionalesdentro y fuera de la red.

Dentro de la Red$0 de co-pago por hasta 1 parde anteojos (lentes y marcos)cada dos años.

Servicios de la Vista

$0 de co-pago por hasta 1 parde lentes de contacto cada dosaños.

$0 de co-pago por hasta 1 parde anteojos cada dos años.

$0 de co-pago por hasta 1marco cada dos años.


Dentro y Fuera de la Red$100 de límite de cobertura delplan por lentes y accesoriossuplementarios cada dos años.Este límite se aplica a losbeneficios dentro y fuera de lared.

Servicios de la Vista(continuación)

Si desea obtener más información, comuníquese con:Health Net Medicare ProgramsPO BOX 10420VAN NUYS, CA 91410-0420

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domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.

Horario de Atención de Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:

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Los afiliados actuales deben llamar al número local o al número de teléfono gratuito (800) 960-4638 paraplantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage o el Programa de Medicamentos queRequieren Receta Médica de Medicare Parte D.(TTY/TDD (800) 929-9955)

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