2020 Resumen De Beneficios - Arizona Advantage

2020 RESUMEN DE BENEFICIOS

Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Blue Medicare Advantage Standard (HMO)

Blue Medicare Advantage Plus (HMO)

Y0137_M2011PY20_M, CMS Aprobado el 9/14/2019

RESUMEN DE BENEFICIOS 1.° de enero de 2020 – 31 de diciembre de 2020

Este es un resumen de los servicios de salud y los medicamentos cubiertos por Blue Cross®

Blue Shield® of Arizona Advantage (BCBSAZ Advantage).

Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage es un plan HMO que se ofrece a través de un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage depende de la renovación del contrato.

La información sobre los beneficios en el presente cuadernillo es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted debe pagar. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura“ o véala en nuestro sitio web en www.azbluemedicare.com.

Lo que debe saber acerca de BCBSAZ Advantage

Horario de atención • Puede llamarnos desde el 1.° de octubre hasta el 31 de marzo, los siete días

de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

• Puede llamarnos desde el 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Números telefónicos y sitio web de BCBSAZ Advantage • Si es miembro de este plan, llame al 480-937-0409 (en Arizona) o a la línea

gratuita 1-800-446-8331. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

• Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita 1-888-274-0367. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

• Nuestro sitio web: www.azbluemedicare.com

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http://www.azbluemedicare.com


¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en BCBSAZ Advantage, usted debe tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicios.

• Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H0302-006) está disponible en el condado de Maricopa y en partes del condado de Pinal*

• Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H0302-008) está disponible en el condado de Pima

• Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H0302-001) está disponible en el condado de Maricopa y en partes del condado de Pinal*

• Blue Medicare Advantage Standard (HMO) (H0302-009) está disponible en el condado de Santa Cruz

*Indica partes del Condado de Pinal, que incluye los siguientes códigos postales: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85142, 85143, 85178.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? BCBSAZ Advantage es un plan Health Maintenance Organization (HMO, Organización para el Mantenimiento de la Salud). Los miembros inscritos en los planes HMO deben recibir su atención médica de médicos, hospitales y otros proveedores dentro de la red de BCBSAZ Advantage. Si usa proveedores o centros que no están en la red, es posible que el plan no pague esos servicios.

BCBSAZ Advantage también tiene una extensa red de farmacias para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red.

• Puede ver el Directorio de Proveedores/Farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web: www.azbluemedicare.com

• O llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores/Farmacias.

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¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre y más.

• Los miembros del plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos.

• Los miembros del plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos recetados por su proveedor.

• Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: www.azbluemedicare.com

• O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles“. Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante nos referiremos a las etapas del beneficio: Deducible Anual (si corresponde), Cobertura Inicial, Periodo sin Cobertura y Cobertura en caso de Catástrofe.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted actual. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Se puede comunicar con los Servicios para Miembros al 480-937-0409 (en Arizona) o a la línea gratuita 1-800-446-8331. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes desde el 1.° de febrero hasta el 30 de septiembre, y los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 31 de marzo.

Comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 480-937-0409 (en Arizona) o al número gratuito 1-800-446-8331 para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., lunes a viernes desde el 1.° de abril hasta el 30 de septiembre; y los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 31 de marzo.

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http://www.medicare.gov


LISTA DE VERIFICACIÓN DE PREINSCRIPCIÓN PARA 2020

Antes de tomar la decisión de inscribirse, es importante que comprenda plenamente nuestros beneficios y normas. Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse con un representante de servicio al cliente al 480-937-0409 (en Arizona) o al número gratuito 1-800-446-8331 (TTY: 711).

Para comprender los beneficios Consulte la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de Cobertura (EOC), especialmente para aquellos servicios que recibe habitualmente de un médico. Visite www.azbluemedicare.com o llame al 480-937-0409 (en Arizona) o a la línea gratuita 1-800-446-8331, (TTY: 711) para ver una copia de la EOC.

Consulte el directorio de proveedores (o consulte con su médico) para asegurarse de que los médicos que visita actualmente estén en la red. Si no se encuentran en la lista, es probable que deba elegir un nuevo médico.

Consulte el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que le proporciona sus medicamentos con receta esté en la red. Si la farmacia no se encuentra en la lista, es probable que deba elegir una nueva farmacia para obtener sus medicamentos con receta.

Para comprender las normas importantes Además de su prima mensual del plan (si corresponde), debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Esta prima generalmente se deduce de su cheque del Seguro Social cada mes.

Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.° de enero de 2021.

Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no se encuentran en el directorio de proveedores).

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LISTA DE VERIFICACIÓN DE PREINSCRIPCIÓN PARA 2020

Antes de tomar la decisión de inscribirse, es importante que comprenda plenamente nuestros beneficios y normas. Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse con un representante de servicio al cliente al 480-937-0409 (en Arizona) o al número gratuito 1-800-446-8331 (TTY: 711).

Para comprender los beneficios Consulte la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (EOC), especialmente para aquellos servicios que recibe habitualmente de un médico. Para obtener una copia de la EOC, visite www.azbluemedicare.com o Llame al 480-937-0409 (en Arizona) o al número gratuito 1-800-446-8331 (TTY: 711).

Consulte el directorio de proveedores (o consulte con su médico) para asegurarse de que los médicos que visita actualmente estén en la red. Si no se encuentran en la lista, es probable que deba elegir un nuevo médico.

Consulte el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que le proporciona sus medicamentos con receta esté en la red. Si la farmacia no se encuentra en la lista, es probable que deba elegir una nueva farmacia para obtener sus medicamentos con receta.

Para comprender las normas importantes Además de su prima mensual del plan (si corresponde), debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Esta prima generalmente se deduce de su cheque del Seguro Social cada mes.

Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.° de enero de 2021.

Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no se encuentran en el directorio de proveedores).

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RESUMEN DE BENEFICIOS 1.° de enero de 2020 – 31 de diciembre de 2020

Primas y beneficios

Blue Medicare Advantage Classic (HMO) H0302-006

Condado de Maricopa y parte del Condado de Pinal

Prima mensual del plan $0 por mes

Debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.

Deducible Este plan no tiene deducible médico.

Máxima responsabilidad de desembolso personal

(no incluye medicamentos recetados)

$4,250 anuales para los servicios que recibe de proveedores dentro de la red.

Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.

Tenga en cuenta lo siguiente: Debe pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D . Los medicamentos recetados de la Parte D no se contabilizan para el monto máximo de desembolso personal.

Cobertura hospitalaria para pacientes internados

Nuestro plan cubre 364 días de internación hospitalaria.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida“. Son días “adicionales“ que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 364 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 364 días.

• Copago de $250 por día para los días 1 al 7 • Usted no paga nada por día para los días 8 al 90 • Usted no paga nada por día para los días 91 al 364

Puede requerir autorización previa del plan.

Puede requerir una remisión de su PCP.

Cobertura de hospital para pacientes ambulatorios

Centro Hospitalario para Pacientes Ambulatorios y para Cirugías u Otros Procedimientos (por ej. endoscopía, cateterismo cardíaco, colonoscopía de diagnóstico): Copago de $250 por visita

Consultas con el médico

• Proveedor de atención primaria (PCP)

• Especialista

Visita al proveedor de atención primaria (PCP): No paga nada

Las visitas al especialista pueden requerir una remisión de su PCP.

Consulta con un especialista: Copago de $35

Algunos ejemplos de especialista son oncólogo, cardiólogo, ortopedista o podólogo.

Tenga en cuenta lo siguiente: Los servicios cubiertos brindados por quiroprácticos tienen copagos aparte y no se consideran servicios de especialistas en nuestro plan.

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Primas y beneficios



Atención preventiva No paga nada

Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo • Densitometría ósea • Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares • Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal • Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, examen de

sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía flexible) • Prueba de detección de depresión • Pruebas de detección de diabetes • Prueba de detección del VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Prueba de detección de obesidad y asesoramiento • Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) • Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para

personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco)

• Vacunas, incluidas las vacunas antigripales, contra la Hepatitis B y contra la neumonía

• Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare“ (una vez) • Visita de bienestar anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura.

Atención de emergencia Copago de $90

Si es admitido en el hospital dentro de 1 día, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia.

Consulte la sección “Cobertura hospitalaria para pacientes internados“ de este cuadernillo para conocer otros costos.

Atención urgentemente necesaria

Copago de $35

Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted se encuentra fuera del área de servicios del plan y no puede obtener atención de un proveedor de la red, el plan cubrirá los servicios de atención brindados en un centro de atención urgente.

La cobertura se limita a los Estados Unidos y sus territorios.

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Primas y beneficios



Servicios de diagnóstico/ Laboratorios/Diagnóstico por imágenes

Ultrasonido Vascular de Carótida y Periférico: Copago de $25

Diagnóstico por imágenes cubierto por Medicare (CT, MRI, MRA, PET): Copago de $200

Servicios de laboratorio: Copago de $0, dependiendo del servicio

Estudios del sueño: Copago de $75 por tratamiento

Radiografías con o sin contraste (por ej., radiografía de pecho, aortagrama, PIV, ecografía mamaria, mamografía de diagnóstico): Copago de $20

Tomografía PET cubierta por Medicare (requiere autorización previa del plan): $300 por estudio

Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Coseguro del 0% a 20%, dependiendo del servicio. Consulte las Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos para obtener servicios adicionales y detalles de la cobertura.

Servicios de radiología terapéutica (por ejemplo, el tratamiento de radiación para el cáncer): Coseguro del 20%

Tenga en cuenta lo siguiente: Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar donde los recibe.



Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos

Quimioterapia en Centros para Pacientes Ambulatorios: Coseguro del 20%

Tratamiento con Oxígeno Hiperbárico para Pacientes Ambulatorios: Copago de $25 por visita

Tratamiento IV para Pacientes Ambulatorios (inclusive transfusiones): Coseguro del 20%

Evaluación del Manejo del Dolor (evaluación y manejo solamente): Copago de $35 por visita

Tratamiento para el Manejo del Dolor (por ej.: epidurales, bloqueadores del dolor e inyecciones): Copago de $75 por tratamiento

Radioterapia: Coseguro del 20%

Electrocardiograma (EKG): Copago de $0

Tratamiento de Contrapulsación Externa Mejorada (EECP, por sus siglas en inglés): Coseguro del 20%

Procedimiento Termoterapia Transpupilar (TTT, por sus siglas en inglés): Coseguro del 20%

Atención dental/cirugía bucal y cada tratamiento: Coseguro del 20%

Enteroscopia por cápsula virtual: Coseguro del 20%



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Primas y beneficios



Servicios de audición

(cubiertos por Medicare)

Solo las pruebas de audición de rutina obtenidas de un proveedor de la red son beneficios cubiertos. Se requiere una remisión de su PCP para un especialista para realizar el examen.

Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: Copago de $45

Puede aplicarse un copago aparte por visita a un consultorio si otros servicios se proporcionan en el momento de la visita.


(no cubiertos por Medicare)

Los siguientes servicios de audición no cubiertos por Medicare se cubren cuando se reciben de un proveedor de la red: • Examen de audición: Copago de $45 • Ajuste y evaluación de audífonos • Dos audífonos por año (los costos pueden variar según el dispositivo seleccionado)

Servicios dentales

Sólo los servicios dentales cubiertos por Medicare son necesarios para proteger su salud general (esto no incluye exámenes o limpiezas de rutina, tratamiento, radiografías dentales, rellenos, extracciones, dentaduras postizas o implantes): Coseguro del 20%

Requiere ambas: autorización previa del plan y una remisión de su PCP para obtener estos servicios de un proveedor fuera de la red.

Servicios de visión


Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual y la retinopatía diabética): Copago de $0-$35, según el servicio

Anteojos o lentes de contacto luego de la cirugía de cataratas: Coseguro del 20%


Servicios oftalmológicos


Servicios oftalmológicos de rutina que incluyen un examen oftalmológico no médico de rutina a través de proveedores preferidos sin ninguna afección o síntoma médico con el fin de revisar la visión, detectar enfermedades oculares y/o actualizar las recetas para los anteojos o lentes de contacto: Copago de $0

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Primas y beneficios



Servicios de salud mental

(incluidos los pacientes internados)

Visita de pacientes internados:

• Copago de $250 por día para los días 1 al 7

• Usted no paga nada por día para los días 8 al 90

Medicare cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental del paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes internados no se aplica a servicios psiquiátricos prestados a pacientes hospitalizados en un hospital general.



Visita para terapia grupal de pacientes ambulatorios: Copago de $35

Visita para terapia individual de pacientes ambulatorios: Copago de $35


Centro de enfermería especializada (Skilled nursing facility, SNF)

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

• Usted paga un copago de $0 por día para los días 1 al 20 • Copago de $178 por día para los días 21 al 60 • Copago de $0 por día para los días 61 al 100


Terapia física Los servicios de terapia física se ofrecen en diversos centros para pacientes ambulatorios, como departamentos de pacientes ambulatorios de hospitales, consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF).

Copago de $35 por visita

Se aplica un copago aparte de la evaluación inicial y de cualquier revaluación.


Ambulancia Ambulancia terrestre: Copago de $250 por transporte (de ida)

Transporte de Emergencia en Ambulancia Aérea o por Agua: Coseguro del 20% por transporte (de ida)

Se requiere autorización previa del plan para transporte en ambulancia que no es de emergencia.

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Primas y beneficios



Transporte Sin cobertura

Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

Medicamentos de quimioterapia: Coseguro del 20%

Otros medicamentos de la Parte B: Coseguro del 20%

Puede aplicarse un copago aparte por visita al consultorio si otros servicios se proporcionan en el momento de la visita.

Ciertos medicamentos pueden requerir autorización previa del plan.

Centro de cirugía ambulatoria

Centro Ambulatorio Quirúrgico (ASC, pos sus siglas en inglés) u otros procedimientos (por ejemplo, endoscopía, cateterismo cardíaco, colonoscopía de diagnóstico): Copago de $200 por visita

Cuidado de los pies

(servicios de podología)

Exámenes y tratamiento de los pies cubiertos por Medicare si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: Copago de $35

El cuidado de los pies de rutina (no cubierto por Medicare) no está cubierto.


Suministros/equipos médicos

• Equipo Médico Duradero

• Aparatos Protésicos

• Suministros para Diabéticos

Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, muletas, camas hospitalarias, bombas de infusión intravenosa (IV), equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores) Coseguro del 20%

Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que cubre Medicare Original.

Aparatos Protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) Coseguro del 20%

Suministros para el control de la diabetes: Copago de $0 para los suministros del fabricante preferido (Abbott)

Coseguro del 20% para los suministros de fabricantes no preferidos

Coseguro del 20% para dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en sangre Abbott

Calzados terapéuticos o plantillas: Coseguro del 20%



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Primas y beneficios



Programas de bienestar Programa de envejecimiento saludable y ejercicio Silver&Fit®

El programa se ofrece a beneficiarios elegibles de Medicare Advantage con lo siguiente disponible sin costo:

• Membresía de gimnasio: Los miembros pueden visitar un gimnasio Silver&Fit participante, YMCA o centro de ejercicios*, o

• Programa de ejercicios en el hogar: Los miembros pueden elegir hasta 2 kits de ejercicios en el hogar por año de beneficios si no pueden ir a un gimnasio o quieren hacer ejercicios en casa. Los miembros pueden tener acceso a las clases de Silver&Fit, entrenamiento telefónico personal sobre el estilo de vida, clases de envejecimiento de la salud, videos de ejercicios de transmisión virtual, herramientas web y la aplicación móvil ASHConnect™.

*Los servicios no estándar que requieren una tarifa adicional no forman parte del programa Silver&Fit y no se reembolsarán. Los proveedores de American Specialty Health (ASH) se deben utilizar para las membresías de gimnasio dentro y fuera de la red. Los beneficios recibidos fuera de la red para el uso del gimnasio están sujetos a los máximos, limitaciones y/o exclusiones de beneficios dentro de la red.

La membresía incluye recompensas por exámenes de detección y bienestar.

La membresía de Silver&Fit incluye recompensas por exámenes de detección y bienestar.

Sitio web: www.silverandfit.com

Examen físico anual Usted no paga nada

Nuestro plan cubre un examen por año. Durante el examen físico anual, su PCP evaluará su cuerpo para determinar si tiene o no algún problema físico. El examen normalmente incluye pruebas como una comprobación de los signos vitales; mediciones de altura, peso y presión arterial; y una inspección de su cuerpo.

Servicios quiroprácticos Cubre la manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando uno o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar): Copago de $20 por visita

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http://www.silverandfit.com

Primas y beneficios



Servicios de rehabilitación

(Terapia cardíaca, ocupacional y del habla)

Los servicios de rehabilitación de terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional para pacientes ambulatorios se ofrecen en diversos centros para pacientes ambulatorios, como departamentos de pacientes ambulatorios de hospitales, consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF).

Copago de $35 por visita y tipo de servicio.

Si tiene más de un tipo de servicio en la misma visita, se le aplicará una distribución de costos a cada uno.


Servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento para los miembros que cumplen con ciertas condiciones y tienen la orden de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca y pulmonar intensivos, que normalmente son más estrictos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca

Rehabilitación cardíaca: Copago de $35 por visita


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Primas y beneficios

Blue Medicare Advantage Plus (HMO) H0302-001

Condado de Maricopa y partes del Condado de Pinal








Tenga en cuenta lo siguiente: Debe pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Los medicamentos recetados de la Parte D no se contabilizan para el monto máximo de desembolso personal.








Centro Hospitalario para Pacientes Ambulatorios y para Cirugías u Otros Procedimientos (por ej. endoscopía, cateterismo cardíaco, colonoscopía de diagnóstico): Copago de $225 por visita



• Especialista






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Primas y beneficios





sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía flexible) • Prueba de detección de depresión • Pruebas de detección de diabetes • Prueba de detección del VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Prueba de detección de obesidad y asesoramiento • Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en

inglés) • Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para








Copago de $20



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Primas y beneficios



Servicios de diagnóstico/ Laboratorios/ Diagnóstico por imágenes


Diagnóstico por imágenes cubiertas por Medicare (CT, MRI, MRA, PET): Copago de $150























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Primas y beneficios










Los siguientes servicios de audición no cubiertos por Medicare, se cubren cuando se reciben de un proveedor de la red: • Examen de audición: Copago de $45 • Ajuste y evaluación de audífonos • Dos audífonos por año (los costos pueden variar según el

dispositivo seleccionado)

Servicios dentales Sólo los servicios dentales cubiertos por Medicare son necesarios para proteger su salud general (esto no incluye exámenes o limpiezas de rutina, tratamiento, radiografías dentales, rellenos, extracciones, dentaduras postizas o implantes): Coseguro del 20%

En general, los servicios dentales preventivos (como exámenes de rutina, limpiezas, tratamiento, radiografías dentales, empastes, extracciones, dentaduras postizas o implantes) no están cubiertos por Original Medicare.

Los siguientes servicios dentales preventivos están cubiertos cuando se reciben de un dentista de la red: • Limpieza: Copago de $0 • Radiografía(s) dental(es): Copago de $0 • Examen bucal: Copago de $0

Nuestro plan paga hasta $500 anuales por los anteriores servicios dentales preventivos. Cada uno de ellos se limita a 1 visita por año calendario.







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Primas y beneficios





Servicios oftalmológicos de rutina que incluyen un examen oftalmológico no médico de rutina a través de proveedores preferidos sin ninguna afección o síntoma médico con el fin de revisar la visión, detectar enfermedades oculares y/o actualizar las recetas para los anteojos o lentes de contacto: $0

Cobertura de anteojos: Copago de $25, subsidio de $150 cada dos años a través de los proveedores preferidos.














• Copago de $0 por día para los días 1 al 20 • Copago de $178 por día para los días 21 al 60 • Copago de $0 por día para los días 60 al 100






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Primas y beneficios











Ciertos medicamentos pueden requerir autorización previa del plan


Centro Ambulatorio Quirúrgico (ASC, pos sus siglas en inglés) u Otros Procedimientos (por ejemplo, endoscopía, cateterismo cardíaco, colonoscopía de diagnóstico): Copago de $175 por visita

Cuidado de los pies









Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, muletas, camas hospitalarias, bombas de infusión intravenosa (IV), equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores): Coseguro del 20%


Aparatos Protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.): Coseguro del 20%



Coseguro del 20% para dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en sangre Abbott




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Primas y beneficios









La membresía de Silver&Fit incluye recompensas por exámenes de detección y bienestar





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Primas y beneficios












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Primas y beneficios


Condado de Pima
















Centro Ambulatorio Quirúrgico (ASC, pos sus siglas en inglés), Centro Hospitalario para Pacientes Ambulatorios y para Cirugías u Otros Procedimientos (por ej. endoscopía, cateterismo cardíaco, colonoscopía de diagnóstico): Copago de $250 por visita



• Especialista






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Primas y beneficios


Condado de Pima











Copago de $35



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Primas y beneficios


Condado de Pima



























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Primas y beneficios


Condado de Pima








Los siguientes servicios de audición no cubiertos por Medicare, se cubren cuando se reciben de un proveedor de la red: • Examen de audición: Copago de $45 • Ajuste y evaluación de audífonos • Dos audífonos por año (los costos pueden variar según el

dispositivo seleccionado)










Servicios oftalmológicos de rutina que incluyen un examen oftalmológico no médico de rutina a través de proveedores preferidos sin ninguna afección o síntoma médico con el fin de revisar la visión, detectar enfermedades oculares y/o actualizar las recetas para los anteojos o lentes de contacto: $0

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Primas y beneficios


Condado de Pima














• Usted no paga nada por día para los días 1 al 20 • Copago de $178 por día para los días 21 al 60 • Usted no paga nada por día para los días 61 al 100










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Primas y beneficios


Condado de Pima





Ciertos medicamentos pueden requerir autorización previa del plan.


Centro Ambulatorio Quirúrgico (ASC, pos sus siglas en inglés) u Otros Procedimientos (por ejemplo, endoscopía, cateterismo cardíaco, colonoscopía de diagnóstico): Copago de $200 por visita

Cuidado de los pies












Suministros para el control de la diabetes: Copago de $0 para los suministros de fabricantes preferidos (Abbott). Coseguro del 20% para los suministros de fabricantes no preferidos.

Coseguro del 20% para dispositivos de monitoreo continuo Abbott.




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Primas y beneficios


Condado de Pima












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Primas y beneficios


Condado de Pima










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Primas y beneficios

Blue Medicare Advantage Standard (HMO) H0302-009

Condado de Santa Cruz















Cobertura de hospital Centro Ambulatorio Quirúrgico (ASC, pos sus siglas en inglés), Centro Hospitalario para Pacientes Ambulatorios y para Cirugías u Otros Procedimientos (por ej. endoscopía, cateterismo cardíaco, colonoscopía de diagnóstico): Copago de $250 por visita

para pacientes ambulatorios



• Especialista






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Primas y beneficios












Atención urgentemente Copago de $50 necesaria Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted se encuentra fuera del área de

servicios del plan y no puede obtener atención de un proveedor de la red, el plan cubrirá los servicios de atención brindados en un centro de atención urgente.


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Primas y beneficios




























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Primas y beneficios








Servicios de audición Los siguientes servicios de audición no cubiertos por Medicare, se cubren cuando se reciben de un proveedor de la red:

(no cubiertos por • Examen de audición: Copago de $45 Medicare) • Ajuste y evaluación de audífonos

• Dos audífonos por año (los costos pueden variar según el dispositivo seleccionado)



Servicios Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo oftalmológicos (incluida la detección de glaucoma anual y la retinopatía diabética): Copago

de $0-$50, según el servicio(cubiertos por Medicare)



Servicios Servicios oftalmológicos de rutina que incluyen un examen oftalmológico no oftalmológicos médico de rutina a través de proveedores preferidos sin ninguna afección

o síntoma médico con el fin de revisar la visión, detectar enfermedades(no cubiertos por oculares y/o actualizar las recetas para los anteojos o lentes de contacto: $0 Medicare)

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Primas y beneficios
















• Copago de $0 por día para los días 1 al 20 • Copago de $178 por día para los días 21 al 100










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Primas y beneficios







Ciertos medicamentos pueden requerir autorización previa del plan

Centro de Centro Ambulatorio Quirúrgico (ASC, pos sus siglas en inglés) u Otros cirugía ambulatoria Procedimientos (por ej., endoscopía, cateterismo cardíaco, colonoscopía de

diagnóstico): Copago de $200 por visita

Cuidado de los pies Exámenes y tratamiento de los pies cubiertos por Medicare si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: Copago

(servicios de podología) de $50












Coseguro del 20% para dispositivos de monitoreo continuo Abbott


Pueden aplicarse copagos apartes por visita a un consultorio si otros servicios se proporcionan en el momento de la visita.


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Primas y beneficios














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Primas y beneficios








Se aplica el copago a la evaluación inicial y a cualquier revaluación.




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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS El beneficio de medicamentos recetados de la Parte D tiene cuatro etapas de cobertura como se muestra a continuación. En cada etapa, usted y el plan pagan una parte diferente de los costos de sus medicamentos recetados.

La distribución de costos puede cambiar al entrar en otra etapa del beneficio de cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información, puede comunicarse con BCBSAZ Advantage al 1-888-274-0367 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., del 1.° de abril al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.° de octubre al 31 de marzo.

Deducible Anual Nivel de Cobertura Inicial

Periodo sin Cobertura

Periodo de Cobertura en Caso de Catástrofe

Algunos planes pueden incluir un deducible anual

Solo para planes estándar: Deducible de $150 (Niveles 3, 4, 5)

Todos los planes: $4,020

El Nivel de Cobertura Inicial es la distribución de costos total entre el miembro y el plan.

Una vez que los costos totales del miembro y del plan hayan alcanzado el límite del Nivel de Cobertura Inicial de $4,020, el miembro entrará en la Etapa del Periodo sin Cobertura.

En el Periodo sin Cobertura, el miembro paga un porcentaje de las tarifas contratadas del plan para los medicamentos recetados de marca y genéricos.

De las tarifas contratadas del plan, usted paga:

Genéricos: 25% de coseguro

De marca: 25% de coseguro

El miembro dejará la Etapa del Periodo sin Cobertura una vez que los Costos Reales de Desembolso Personal (TrOOP, por sus siglas en inglés) alcancen los $6,350.

Una vez que los Costos Reales de Desembolso Personal (TrOOP) alcancen los $6,350, empezará la etapa de Cobertura en caso de Catástrofe.

El miembro ahora pagará los siguientes montos de coseguro o copago durante el resto del año.

Usted paga el mayor de los siguientes montos: 5% de coseguro

-O-

Genéricos: $3.60

De marca: Copago de $8.95

Los costos de TrOOP son los costos de desembolso personal (copagos, coseguro y deducibles) pagados por el miembro u otros en nombre del miembro durante las Etapas 1, 2 y 3. Estos costos cuentan para el límite de desembolso personal anual del plan de medicamentos de Medicare del miembro de $6,350. El TrOOP no incluye las primas pagadas por el miembro o el plan.

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1ETAPA

2ETAPA

3ETAPA

4ETAPA

Si un medicamento recetado no está incluido en la lista actual de Medicamentos Cubiertos (Formulario) o “Lista de Medicamentos“, el proceso para solicitar una excepción al medicamento se discute en la Sección 6.2 del Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC):

“Si un medicamento no está cubierto de la manera en la que a usted le gustaría, puede solicitarnos que hagamos una “excepción“. Una excepción es un tipo de decisión sobre la cobertura. Al igual que otros tipos de decisiones sobre la cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando usted solicite una excepción, su médico u otro emisor de recetas que deberá explicar las razones médicas por las que necesita que aprobemos la excepción. Luego consideraremos su solicitud. En caso de que aceptemos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos, usted deberá pagar el monto de distribución de costos que se aplica a los medicamentos de Nivel 4. No puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que le exigimos que pague por el medicamento“.

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BLUE MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO) (H0302-006)

Prima mensual de $0 Condado de Maricopa y Condado de Pinal*

Lo que USTED PAGA como Miembro de este Plan

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Etapa de deducible anual

Debido a que no tenemos un deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted.

Etapa de cobertura inicial

Hasta $4,020 destinados a pagar medicamentos cubiertos, basado en la distribución de costos

total entre usted y el Plan

Etapa sin cobertura (Esta etapa comienza cuando la

distribución de costos total

de los medicamentos alcanza $4,020

Etapa de cobertura en caso de catástrofe Esta etapa comienza cuando el

costo total de bolsillo de los medicamentos alcanza $6,350

30 días 60 días 90 días

Nivel 1: Genéricos Genéricos Medicamentos 25% 5% o $3.60, Genéricos según cuál sea Preferidos $3 $6 $3 De Marca mayor

Nivel 2 : Medicamentos Genéricos $9 $18 $9

25% De marca

5% o $8.95, según cuál sea

Nivel 3: mayorMedicamentos de Marca Preferidos $47 $94 $141

Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos $100 $200 $300

Nivel 5: Especialidad 33% No ofrecidos No ofrecidos

A continuación encontrará una tabla que indica lo que deberá pagar por el suministro de medicamentos de 90 días a través de nuestra Farmacia de Pedidos por Correo.

Farmacia de pedidos por correo Suministro de 90 días

Nivel 1 Medicamentos

Genéricos Preferidos


Genéricos


de Marca Preferidos

Nivel 4 Medicamentos de Marca No

Preferidos

Nivel 5 Especialidad

$3 $9 $141 $300 No ofrecidos

*Solo se incluyen los siguientes códigos postales en el Condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85142, 85143, 85178.

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BLUE MEDICARE ADVANTAGE PLUS (HMO) (H0302-001)

Prima mensual de $39 Condado de Maricopa y parte del Condado de Pinal*








Etapa sin cobertura (Esta etapa comienza cuando la






Nivel 1: Genéricos Genéricos Medicamentos 25% 5% o $3.60, Genéricos según cuál sea Preferidos $3 $6 $3 De marca mayor


25% De marca


mayorNivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos $40 $80 $120








Genéricos


de Marca Preferidos


Preferidos


$3 $9 $120 $270 No ofrecidos

*Solo se incluyen los siguientes códigos postales en el Condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85142, 85143, 851787

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BLUE MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO) (H0302-008)

Prima mensual de $0 Condado de Pima








Etapa sin cobertura Esta etapa comienza cuando la






Nivel 1: Genéricos Genéricos Medicamentos 25% 5% o $3.60, Genéricos según cuál sea Preferidos $3 $6 $3 De marca mayor


25% De marca


mayorNivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos $47 $94 $141








Genéricos


de Marca Preferidos


Preferidos


$3 $9 $141 $300 No ofrecidos

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BLUE MEDICARE ADVANTAGE STANDARD (HMO) (H0302-009)

Prima mensual de $0 Condado de Santa Cruz




Deducible de $150

Niveles 3, 4, 5


Hasta $4,020 destinados a pagar medicamentos cubiertos, basado en la distribución de costos total

entre usted y el Plan

Etapa sin cobertura Esta etapa comienza cuando la






Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos

Nivel 2 : Medicamentos Genéricos

Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos

Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos

Nivel 5: Especialidad

$3

$9

$47

$100

30%

$6

$18

$94

$200

No ofrecidos

$3

$9

$141

$300

No ofrecidos

Genéricos 25%

De marca 25%

Genéricos 5% o $3.40,

según cuál sea mayor

De marca 5% o $8.95,

según cuál sea mayor






Genéricos


de Marca Preferidos


Preferidos


$3 $9 $141 $300 No ofrecidos

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Blue Cross Blue Shield of Arizona ¿Aún no es miembro? Comuníquese con nuestros asesores autorizados de Medicare:

1-888-274-0367, TTY 711 O comuníquese con su corredor.

Los miembros actuales deben llamar al: 480-937-0409 (en Arizona) o a la línea gratuita 1-800-446-8331,

TTY 711

Del 1.° de octubre al 31 de marzo: los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Del 1.° de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.

AZBlueMedicare.com

Blue Cross® Blue Shield® of Arizona Advantage es una filial separada pero de propiedad total de Blue Cross® Blue Shield® of Arizona que ofrece planes de Blue Medicare Advantage Standard, Classic, y Plus HMO.

Se puede comunicar con los Servicios para Miembros al 480-937-0409 (en Arizona) o a la línea gratuita 1-800-446-8331. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes desde el 1.° de febrero al 30 de septiembre, y los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 31 de marzo. Llame al 1-888-274-0367 (TTY: 711).

Comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 480-937-0409 (en Arizona) o al número gratuito 1-800-446-8331 para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., lunes a viernes desde el 1.° de abril hasta el 30 de septiembre; y los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 31 de marzo. Llame al 1-888-274-0367 (TTY: 711).

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http://AZBlueMedicare.com

2020 Resumen De Beneficios - Arizona Advantage

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