RESPONSI INTERNA

HIPOGLIKEMI ET CAUSA DM TIPE 2 +

HIPERTENSI GR 2

OLEH :

Rr. Arini B. Mulyani

H1A 006 040

SUPERVISOR:

dr. M. Farid Wajdi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RSU PROVINSI NTB

2014

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama:Ny. H

Usia:50 tahun

Jenis kelamin:Perempuan

Alamat:Sesela Gn. Sari

Suku:Sasak

Agama:Islam

Status:Menikah

Pendidikan: Tamat SMP

Pekerjaan: Pedagang

No. RM:550077

MRS: 19 November 2014

Tanggal pemeriksaan:19 November 2014

II. SUBYEKTIF

Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan Puskesmas Gunung Sari datang ke IGD RSU Provinsi NTB dengan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum MRS (pukul 12.00 WITA). Sebelum mengalami penurunan kesadaran, pasien merasa pusing, lemas, berkeringat dingin dan berdebar-debar.

Selain itu, pasien mengaku sering terbangun pada malam hari karena ingin kencing, frekuensi 6 7 kali per hari, jumlah 200 250 cc tiap kali BAK, warna kuning dan tidak berbau, nyeri atau darah saat BAK (-). Pasien juga sering merasa cepat lelah, sering merasa haus dan cepat lapar sejak 1 tahun terakhir. Nafsu makan bertambah namun pasien mengaku takut makan dengan porsi seperti biasa semenjak sakit. Pasien juga mengeluh kaki dan tangannya sering terasa tebal dan kesemutan. Keluhan penurunan BB (+) dalam 6 bulan terakhir namun tidak mengetahui seberapa banyak penurunan beratnya. BAB dalam batas normal, frekuensi 1 2 kali per hari, warna coklat konsistensi padat lunak, darah/lendir pada tinja (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan serupa (pusing, lemas, keringat dingin, berdebar-debar) sejak terutama 2 bulan terakhir, namun tidak sampai mengalami penurunan kesadaran. Pasien tidak pernah MRS, ini adalah pertama kalinya pasien MRS.

Pasien memiliki riwayat sakit maag dan rematik sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengaku pernah mengalami kaki yang bengkak kira-kira 2 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak lama namun tidak rutin kontrol. Pasien jarang berobat, namun dalam 2 bulan terakhir rutin berobat ke dokter praktek swasta untuk keluhan-keluhan tersebut. Riwayat penyakit jantung, asma atau penyakit paru, penyakit ginjal, sakit kuning atau penyakit hati disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa seperti pasien, namun ayah pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Riwayat penyakit jantung, asma atau penyakit paru, penyakit ginjal, sakit kuning atau penyakit hati, penyakit tulang/sendi dan diabetes melitus dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien adalah seorang pedagang yang sehari-harinya sibuk berjualan di pasar. Pasien mengaku minum kopi sesekali namun tidak sering. Pasien tidak merokok maupun minum alkohol. Riwayat konsumsi jamu-jamuan disangkal.

Riwayat Pengobatan :

Pasien jarang berobat, namun dalam 2 bulan terakhir rutin berobat ke dokter praktek swasta dan diberikan:

Ramaneuron Forte (Aneurin HCl, Pyridoxin HCl, Cyanocobalamin)

Meloxicam 15 mg 1x1

Metformin HCl 850 mg 3 x

Glidabet 80 mg (gliclacide) 1x1

Sebelum obat-obatan ini, pasien mengaku 2 kali berganti jenis obat namun tidak mengetahui jenis obat dan namanya. Riwayat minum obat penambah darah maupun minum jamu-jamuan disangkal.

Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.

III. OBYEKTIF

Status Generalis (UGD)

UGD (17/11/14)

Ruangan (19/11/14)

Keadaan Umum: Lemah

Kesadaran: Apatis

GCS: E1V1M1

Vital Sign

Tekanan Darah: 190/100 mmHg (posisi baring)

Nadi: 96 x/menit, regular, kuat angkat (posisi berbaring)

Frekuensi Nafas: 20 x/menit, regular, tipe torakoabdominal

Suhu aksiler: 36,1 C

Keadaan Umum: Sedang

Kesadaran: Compos mentis

GCS: E4V5M6

Vital Sign

Tekanan Darah: 140/70 mmHg (posisi baring)

Nadi: 78 x/menit, regular, kuat angkat (posisi berbaring)

Frekuensi Nafas: 20 x/menit, regular, tipe torakoabdominal

Suhu aksiler: 36,7 C

Status Gizi

Berat Badan:70 kg

Tinggi Badan:154 cm

BMI :29,51 (obesitas)

Status Lokalis

Kepala:

Ekspresi wajah :normal

Bentuk dan ukuran :normal

Rambut :normal

Edema :(-)

Malar rash :(-)

Parese N. VII :(-)

Nyeri tekan kepala :(-)

Massa :(-)

Mata:

Simetris

Alis : normal

Exopthalmus (-/-)

Ptosis (-/-)

Edema palpebra (-/-)

Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-)

Sclera : icterus (-/-)

Pupil : isokor, bulat, refleks pupil (+/+)

Kornea : normal

Lensa : katarak (-/-)

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri (-) pada penekanan

Telinga:

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan

Lubang telinga : normal, secret (-/-)

Nyeri tekan tragus (-/-)

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : kesan normal

Hidung:

Simetris, deviasi septum (-/-)

Napas cuping hidung (-/-)

Perdarahan (-/-), sekret (-/-)

Penghidu normal

Mulut:

Simetris

Bibir : tampak kering, sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)

Gigi : dalam batas normal

Mukosa : normal

Leher:

Simetris

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-)

Pemb.KGB (-)

JVP : 5 + 2 (tidak meningkat)

Pembesaran otot SCM (-)

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran kelenjar thyroid (-)

Thoraks:

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran: normal, simetris,barrel chest (-)

Pergerakan dinding dada: simetris

Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-)

Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif

Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis :cekung, simetris kiri dan kanan

Fossa jugularis:tidak tampak deviasi

Tipe pernapasan: torakoabdominal

Ictus cordis : tidak tampak

2. Palpasi:

Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)

Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)

Pergerakan dinding dada simetris, gerakan tertinggal (-)

Fremitus vocal:

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, thrill (-).

3. Perkusi:

Densitas

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Batas paru-hepar:

(Ekskursi 2 ICS)Inspirasi: ICS VI

Ekspirasi: ICS IV

Batas paru-jantung:

Kanan:ICS II linea parasternalis dekstra

Kiri:ICS V linea mid clavicula sinistra

4. Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

Vesikuler (+/+)

Suara napas tambahan rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Tes bisik normal

Tes percakapan normal

Abdomen:

1. Inspeksi:

Distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: ikterik (-), vena collateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider naevi (-), scar (-), mengkilap (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, frekuensi 12 x/menit

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Orientasi: timpani (+)

Organomegali : hepatomegali (-), splenomegali (-)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan (-), massa (-), defans muskular (-)

Hepar, ren dan lien tidak teraba

Tes undulasi (-)

Nyeri kontralateral (-), nyeri tekan lepas (-)

Ekstremitas:

Akral hangat

:

+

+

Sianosis

:

-

-

+

+

-

-

Edema

:

-

-

Clubbing finger

:

-

-

-

-

-

-

Deformitas

:

-

-

Ikterik

:

-

-

-

-

-

-

Pergerakan sendi : dalam batas normal.

Genitourinaria:

Tidak dievaluasi

IV. PENUNJANG

Darah Lengkap

Parameter

Hasil 17/11/14

Nilai Rujukan

HGB

14,2

13,0 18,0 g/dL

RBC

5,05

4,5 5,5 x 106 /L

HCT

40,1

40,0 50,0 %

MCV

78,9

82,0 92,0 fl

MCH

28

27,0 31,0 pg

MCHC

35,4

32,0 37,0 g/dL

WBC

12,93

4,0 11,0 x 103 /L

PLT

128

150 400 x 103 /L

Kimia Klinik

Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

17/11/14

GDS

43

44

274

< 160 mgl/dl

SGOT

31

-

-

< 40 mgl/dl

SGPT

19

-

-

< 41 mgl/dl

Kreatinin

0,8

-

-

0,9 - 1,3 mg/dl

Ureum

32

-

-

10 50 mg/dl

Parameter

Hasil

Rujukan

18/11/14

19/11/14

20/11/14

21/11/14

GDS

92

128

-

157

< 160 mg/dl

GDP

-

-

178

-

< 126 mg/dl

Elektrolit

Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

17/11/14

Na

138

135 146 mmo/L

K

4,9

3,4 5,4 mmo/L

Cl

105

95 108 mmo/L

V. RESUME

Pasien perempuan, 50 tahun, datang dengan keluhan dengan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum MRS (pukul 12.00 WITA). Sebelum mengalami penurunan kesadaran, pasien merasa pusing, lemas, berkeringat dingin dan berdebar-debar.

Selain itu, pasien mengaku sering terbangun pada malam hari karena ingin kencing, cepat lelah, sering merasa haus dan cepat lapar sejak 1 tahun terakhir. Nafsu makan bertambah namun pasien mengaku takut makan dengan porsi seperti biasa semenjak sakit. Pasien juga mengeluh kaki dan tangannya sering terasa tebal dan kesemutan. Keluhan penurunan BB (+) dalam 6 bulan terakhir. Pasien pernah mengalami keluhan serupa (pusing, lemas, keringat dingin, berdebar-debar) sejak terutama 2 bulan terakhir, namun tidak sampai mengalami penurunan kesadaran.

Pasien memiliki riwayat sakit maag dan rematik kaki yang bengkak tekanan darah tinggi. Pasien jarang berobat, namun dalam 2 bulan terakhir rutin berobat ke dokter praktek swasta untuk keluhan-keluhan tersebut dan diberikan Ramaneuron Forte, Meloxicam, Metformin HCl, dan Glidabet (gliclacide).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU sedang, kesadaran CM, GCS E4V5M6, Tanda vital: TD 140/70 mmHg, Nadi 78x/menit, RR 20x/menit, Tax 36,7 C. Pemeriksaan lainnya dalam batas normal.

VI. ASESSMENT

Hipoglikemia et causa DM tipe 2

Hipertensi gr 2

VII. PLANNING

Diagnostik:

Cek GDS serial, GDP, 2JPP

Cek HbA1C, C peptide

Cek kolesterol total, LDL, HDL, TG

Terapi:

Medikamentosa:

IVFD D10% 10 tpm

Jika GDS < 60 mg/dl bolus D40% 2 flakon

GDS > 60 s/d 100 mg/dl bolus D40% 1 flakon

Metformin 500 mg 3 x 1 (setelah makan)

Gliklasid 80 mg 1 x 1

Amlodipin 5 mg 1 x 1

Non-medikamentosa:

Istirahat tirah baring

Diit DM

Edukasi:

Latihan jasmani

Makan teratur porsi cukup

Monitoring:

Keluhan dan tanda vital harian

GDS

Input-output cairan pada pasien

Prognosis:

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad fungtionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam