RESISTENCIA EN HIV

Bioq. María Eugenia Ochiuzzi Bioq. Ariel Gianecini Htal. Francisco J. Muñiz

. Linfocitos T . Células Dendríticas

. Linfocitos B . Stem Cells

. Macrófagos . Células NK

CCR5 Infecta Macrófagos

Expresión en etapas tempranas

Expresión en etapas tardías

Infecta Linfocitos

VIRUS R5

VIRUS X4CXCR 4

C5/X4

Cuasiespecies

10 – 10 Virus/día 9 10

“Fitness” Viral

10 Mutaciones/día6

Viral Sex

SUBTIPOS VIRALES

Cuasiespecies

Viral Sex

Formas Recombinantes Circulantes

B/F

INHIBIDORES DE TR

INHIBIDORES DE FUSIÓN/ENTRAD

A

INHIBIDORES DE

INTEGRASA

INHIBIDORES DE P

ANTIRETROVIRALESANTIRETROVIRALES

NRTI NRTI (Inhibidores nucleosídicos/ nucleotídicos de TR)

NucleosídicosNucleosídicos::-Análogos de timidina: -Análogos de timidina: Zidovudina (AZT ) Stavudina (D4T) Zidovudina (AZT ) Stavudina (D4T)

-No análogos de timidina: -No análogos de timidina: Lamivudina (3TC) Didanosina (DDI) Lamivudina (3TC) Didanosina (DDI) Zalcitabina (DDC) Abacavir (ABC) Zalcitabina (DDC) Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC)Emtricitabina (FTC)

Nucleotídicos:Nucleotídicos:Tenofovir (TFV)Tenofovir (TFV)

NNRTI NNRTI (Inhibidores no nucleosídicos de TR)

Nevirapina Efavirenz Delavirdina Nevirapina Efavirenz Delavirdina Etravirina Etravirina ((NVP) (EFV) NVP) (EFV) (D(DLV ) (LV ) (TMC 125)TMC 125)

INHIBIDORES DE INHIBIDORES DE PROTEASAPROTEASA

Saquinavir (SQV) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Saquinavir (SQV) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Amprenavir (APV) Fosamprenavir (APV)Nelfinavir (NFV) Amprenavir (APV) Fosamprenavir (APV)Lopinavir (LPV) Atazanavir (ATV)Lopinavir (LPV) Atazanavir (ATV)Tipranavir (TPV) Tipranavir (TPV) Darunavir (TMC 114) Darunavir (TMC 114)

INHIBIDORES DEINHIBIDORES DEENTRADAENTRADA

-Inhibidores de -Inhibidores de attachmentattachment-Antagonistas de los -Antagonistas de los co-receptoresco-receptores-Inhibidores de -Inhibidores de fusiónfusión

membrana viral

gp120

gp41

A

Inhibidores de fusiónInhibidores de fusión Enfuvirtide (T-20)Enfuvirtide (T-20)

Inhibidores de attachmentInhibidores de attachmentBMS-488,043, TNX-355BMS-488,043, TNX-355

Inhibidores de CCR5/CXCR4Inhibidores de CCR5/CXCR4

Inhibidores de CXCR4: AMD-11070Inhibidores de CXCR4: AMD-11070Inhibidores de CCR5: AK602, PRO 140, SCH-C, SCH-D, TAK-652, UK-427857Inhibidores de CCR5: AK602, PRO 140, SCH-C, SCH-D, TAK-652, UK-427857

INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LAINTEGRASAINTEGRASA

INHIBIDORES DE MADURACIÓNINHIBIDORES DE MADURACIÓN

Terapia ARVTerapia ARV:: - clínica del paciente- clínica del paciente - CD4 - CD4 -carga viral -carga viral

* * Indicado Indicado : CD4 ‹ 300 cél/: CD4 ‹ 300 cél/μμl y/o l y/o paciente sintomáticopaciente sintomático

HAARTHAART: TERAPIA COMBINADA : TERAPIA COMBINADA ALTAMENTE ACTIVA ALTAMENTE ACTIVA

NRTIs NRTIs NNRTI/IPNNRTI/IP TDF + 3TC lovinapir/ ritonavir TDF + 3TC lovinapir/ ritonavir TDF + FTC fosamprenavir/ TDF + FTC fosamprenavir/ ritonavirritonavir ABC + 3TC efavirenz ABC + 3TC efavirenz nevirapine nevirapine

AZT + 3TC saquinavir/ ritonavir AZT + 3TC saquinavir/ ritonavir

AZT + FTCAZT + FTC

Efectos adversos:Efectos adversos:

.toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .pancreatitis .toxicidad .pancreatitis .toxicidad medular medular .alteraciones renales .hepatotoxicidad .alteraciones renales .hepatotoxicidad .alteraciones del .alteraciones del SNC .polineuropatía SNC .polineuropatía periférica .alteraciones neurológicas .acidosis periférica .alteraciones neurológicas .acidosis láctica láctica .alteraciones hematológicas .reacciones de .alteraciones hematológicas .reacciones de alergiaalergia.necrosis avascular .osteopenia, .necrosis avascular .osteopenia, osteoporosis osteoporosis .dislipemia .hiperglucemia.dislipemia .hiperglucemia.lipodistrofia .lipodistrofia

Efectos adversos:Efectos adversos:

..toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .pancreatitis .toxicidad medular .alteraciones renales .hepatotoxicidad.hepatotoxicidad .alteraciones del .alteraciones del SNC .polineuropatía SNC .polineuropatía periférica .alteraciones neurológicas .acidosis periférica .alteraciones neurológicas .acidosis láctica láctica .alteraciones hematológicas .reacciones de .alteraciones hematológicas .reacciones de alergiaalergia.necrosis avascular .osteopenia, .necrosis avascular .osteopenia, osteoporosis osteoporosis .dislipemia .hiperglucemia.dislipemia .hiperglucemia.lipodistrofia .lipodistrofia

Efectos adversos:Efectos adversos:

.toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .pancreatitis .toxicidad .pancreatitis .toxicidad medular medular .alteraciones renales.alteraciones renales .hepatotoxicidad hepatotoxicidad .alteraciones del .alteraciones del SNC .polineuropatía SNC .polineuropatía periférica .alteraciones neurológicasperiférica .alteraciones neurológicas . .acidosis acidosis lácticaláctica .alteraciones hematológicas .reacciones de .alteraciones hematológicas .reacciones de alergiaalergia.necrosis avascular .osteopenia, .necrosis avascular .osteopenia, osteoporosis osteoporosis .dislipemia .hiperglucemia.dislipemia .hiperglucemia.lipodistrofia .lipodistrofia

Efectos adversos:Efectos adversos:

.toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .pancreatitis .toxicidad .pancreatitis .toxicidad medular medular .alteraciones renales .hepatotoxicidad .alteraciones renales .hepatotoxicidad .alteraciones del .alteraciones del SNC .polineuropatía SNC .polineuropatía periférica .alteraciones neurológicas .acidosis periférica .alteraciones neurológicas .acidosis láctica láctica .alteraciones hematológicas .reacciones de .alteraciones hematológicas .reacciones de alergiaalergia.necrosis avascular .osteopenia, .necrosis avascular .osteopenia, osteoporosisosteoporosis .dislipemia .hiperglucemia.dislipemia .hiperglucemia.lipodistrofia .lipodistrofia

FracasoFracasoterapéuticoterapéutico

Variantes Variantes ResistentesResistentes

cuasiespecies virales originales

presión de selección ejercida por drogas

clon resistente

clones resistentes

tiempo

niv

ele

s d

e R

NA

vir

al

cuasiespecies virales nuevas

RESISTENCIA PRIMARIARESISTENCIA PRIMARIA

*10-20%: Europa y USA*10-20%: Europa y USA

*2003-2004: NRTI: 7.1%*2003-2004: NRTI: 7.1% NNRTI: 9.1% NNRTI: 9.1% IP: 3.2% IP: 3.2%

*7.7% :Argentina*7.7% :Argentina

InfecciónInicio de

tto

Resistente

Mutaciones primarias

Mutaciones secundarias

Replicación continua

tiempo

Sensible

Resistente

Resistencia Resistencia a NRTIa NRTI

ResistenciResistencia a a NRTIa NRTI

Mutaciones - NRTIMutaciones - NRTI

ResistenciResistencia a a NNRTIa NNRTI

Mutaciones - NNRTIMutaciones - NNRTI

Resistencia a IPResistencia a IP

ResistenciaResistencia a Inhibidores de Entradaa Inhibidores de Entrada

Fenómenos asociados a Fenómenos asociados a Resistencia:Resistencia:

-R cruzada-R cruzada

-Reversión de la R -Reversión de la R

-R múltiple: MDR-R múltiple: MDR

Fenómenos asociados a Fenómenos asociados a Resistencia:Resistencia:

-R cruzada-R cruzada

-Reversión de la R -Reversión de la R

-R múltiple: MDR-R múltiple: MDR

Fenómenos asociados a Fenómenos asociados a Resistencia:Resistencia:

-R cruzada-R cruzada

-Reversión de la R -Reversión de la R

-R múltiple: MDR-R múltiple: MDR

Fenómenos asociados a la Fenómenos asociados a la Resistencia:Resistencia:

-R cruzada-R cruzada

-Reversión de la R -Reversión de la R

-R múltiple: MDR-R múltiple: MDR

ENSAYOS DE RESISTENCIAENSAYOS DE RESISTENCIA

->10% de R primaria: realizar estudio de Resistencia->10% de R primaria: realizar estudio de Resistencia

-pacientes que no responden al tratamiento-pacientes que no responden al tratamiento

.‹ tiempo posible desde diagnóstico de HIV .‹ tiempo posible desde diagnóstico de HIV . . > 1000 copias/ml> 1000 copias/ml .no detectan especies minoritarias o .no detectan especies minoritarias o presentes presentes en SNC, tracto genital en SNC, tracto genital .no interrumpir el tratamiento .no interrumpir el tratamiento

ENSAYOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOSENSAYOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS

-Secuenciación directa: - Método de -Secuenciación directa: - Método de Sanger Sanger (ddNTP) (ddNTP) - Gene Chip - Gene Chip

-Mutaciones puntuales: - PCR alelo -Mutaciones puntuales: - PCR alelo específicaespecífica -LIPA -LIPA

GENOTIPOGENOTIPO

Análisis de secuenciasAnálisis de secuencias

-HIV Genotyping System (Applied -HIV Genotyping System (Applied Biosystem)Biosystem)

-TrueGene (Visible Genetics)-TrueGene (Visible Genetics)

Gene ChipGene Chip

-HIV PRT Gene Chip Assay -HIV PRT Gene Chip Assay (Affymetrix)(Affymetrix)

* PCR alelo * PCR alelo específicoespecífico

*LIPA*LIPA

INCONVENIENTESINCONVENIENTES

-diversidad genética del HIV1-diversidad genética del HIV1

-Interpretación del genotipo-Interpretación del genotipo

Métodos FenotípicosMétodos Fenotípicos

IC 50 IC 90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Métodos FenotípicosMétodos Fenotípicos

- Ensayos Convencionales

- Ensayos Virus Recombinantes

. Ensayo de Reducción de Placa o Foco Sincicial

. Inhibición de la Producción de Antígeno p24

CMSP pac CMSP

Stock Viral

Cultivo Celular

P24/TR

Ensayo Convencional

Células Mononucleares Sangre Periférica. Requieren CMSP

donantes sanos

. Muy laboriosos y de alto riesgo

. Seleccionan subpoblaciones virales

Línea Celular

Plasma/Suero CMSP

RT-PCR

TR PR

Vector Viral

Cut-OffCut-Off

FC = Cut- Off FC > Cut- Off

Cut-Off Cut-Off

Respuesta Máxima

Respuesta Mínima

Fenotipo VirtualFenotipo Virtual

BASE DE DATOS - Virco

Genotipo Fenotipo

RWFs MARs

Secuencia de nucleótidos de la muestra (ensayo genotípico de resistencia)

RLM cada droga ARV

Factor Ponderado de Resistencia

Mutaciones Asociadas a Resistencia

FC

Propiedades

Determinación de sensibilidad

Interpretación de Resultados

Detección precoz de resist.

Información genética complementaria

Efecto de combinación de diferentes mutaciones

Sensibilidad para combianciones de drogas

Detección de cuasiespecies

Complejidad

M. Genotípicos

Indirecta

Compleja

SI

SI

NO

NO

Sencillas

M. Fenotípicos

Directa

Sencilla

NO

NO

SI

SI

Compleja

No variantes < 20% No variantes < 20%

Complejidad Mutacional / Experiencia Tratamiento

Información Genotípica

Información Fenotípica

Utilidad Genotipo y Fenotipo

Fracaso Terapéutico

ConclusionesConclusiones

Desarrollo de nuevas drogas de mayor potencia y menor toxicidad

Mejorar la potencia y farmacocinética de las drogas

Nuevas técnicas de menor complejidad y mayor facilidad de interpretación

Esquemas de dosificación mas simples

Detección precoz de mutantes resistentes emergentes