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REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD Y DE PROTECCION

SOCIAL E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL

INFORME

C6digo: HRSG-GCI-06 01-IN

Version: 0.1

Fecha: 02/03/2018

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INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DEL 2011

E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL

Periodo evaluado: Del 12 de noviembre de 2018 al 11 de marzo

de 2019

Fecha de elaboracion: marzo 13 de 2019

OFICINA ASESOR DE CONTROL INTERNO

En cumplimiento a lo dispuesto art 9 de la ley 1474 de 2011, la oficina Asesora de control interno presenta el informe anual sobre Ia evaluacion del sistema de control interno de Ia E.S.E Hospital Regional de San Gil, del periodo comprendido entre el 12 de noviembre de 2018 al 11 de marzo de 2019. Este informe fue elaborado teniendo en cuenta lo normado en el Decreto 1499 de 2017 y las directrices del

Departamento Administrativo de Ia Funcion Publica - DAFP, y considerando el proceso de implementacion del Modelo Integrado de Planeacion y Gestion — MIPG, se presenta el siguiente informe donde se evidencia el avance en Ia

implementacion de MIPG al interior de la E.S.E Hospital Regional de San Gil.

Teniendo en cuenta que MIPG es un marco de referencia, para dirigir, planear, ejecutar, hacer seguimiento, evaluar y controlar la gestion de las entidades y organismos publicos, con el fin de generar resultados que atiendan los planes de

desarrollo y resuelvan las necesidades y problemas de los ciudadanos, con integridad y calidad en el servicio segun dispone el decreto 1499 de 2017, para lo cual se realiza un analisis de los diferentes avances realizados en cada una de las dimensiones que lo conforman. De igual forma, se efectua seguimiento al plan de accion institucional para verificar el cumplimiento del mismo y de esta forma poder informar a Ia alta direccion los avances realizados por cada una de las areas responsables. Y en cumplimiento del rol que ejerce la oficina de control interno,,

respetuosamente a traves de recomendaciones asesora a Ia gerencia para garantizar Ia implementacion del modelo como responsible de este proceso.

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Vale la pena recordar que MIPG opera a traves de la puesta en marcha de siete (7) dimensiones, entre las cuales se encuentra el Talento Humano como el coraz6n del modelo; MIPG incorpora el ciclo de gesti6n PHVA (Planear-hacer-verificar-actuar) y, adicionalmente incluye elementos propios de una gesti6n publica moderna y democratica: la informaci6n, Ia comunicacion, la gesti6n del conocimiento y Ia innovaci6n. El control interno se integra, a traves del MECI, como una de las dimensiones del modelo, constituyendose en el factor fundamental para garantizar de manera razonable el cumplimiento de los objetivos institucionales. Estas dimensiones se entienden como el conjunto de politicas, practicas, herramientas o instrumentos con un proposito comun, que puestas en marcha de manera articulada e intercomunicada, permiten que MIPG logre sus objetivos.

Entre el periodo comprendido entre 12 de noviembre de 2018 al 11 de marzo de 2019 se evidenciaron las siguientes actividades en cada una de las dimensiones que conforman a MIPG, aclarando que se tom6 como referente el informe ejecutivo anual realizado del 01 de enero al 31 de diciembre de 2018. A continuaci6n, se describe las actividades realizadas.

1. PRIMERA DIMENSION - TALENTO HUMANO

La E.S.E cuenta con una planta de personal conformada por tres funcionarios: Gerente, subdirector administrativo y financiero y subdirector cientifico; el resto de personal que labora en la institucion esta vinculado a traves de sindicatos como el caso de integrasalud, cormedes y empresas como people Work, entre otras y a traves de CPS. Situacion que se presenta por su limitada planta de personal.

• Caracterizacion del talento humano.

Basados con Ia encuesta de caracterizacion demografica diligenciada por 297 colaboradores de la E.S.E., acorde al decreto 1072/2015 para dar cumplimiento al perfil sociodemografico exigido para la implementacion del sistema de gestion de seguridad y salud en el trabajo — SG SST la cual contenia preguntas referentes a: Nombres y apellidos, numero de identificaci6n, direccion de residencia, tipo de vivienda, numero telefanico, correo electronic°, fecha de nacimiento, edad, estado civil, numero de hijos, nivel educativo, tipo de vinculacion, experiencia laboral, salario o honorarios, fecha de ingreso, use del tiempo libre, entre otras; y basados en el resultado de la encuesta se elaboraran los diferentes programas y planes dirigidos al fortalecimiento del talento human


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de Ia institucion garantizando de esta forma una adecuada y eficiente administracion del mismo. Planes que se ejecutaran en lo recorrido de Ia vigencia 2019.

• Plan de accion para el desarrollo de Ia politica de gestion estrategica del talento humano.

La subdirecci6n administrativa y financiera de Ia E.S.E con funciones de talento humano elaboro Ia politica de talento humano y seguridad y salud en el trabajo Ia cual fue adoptada por la gerencia mediante Ia Resolucion Nro. 137 de 2018. A traves de los programas de Induccion y Reinduccion se socialize esta politica a todos los colaboradores del hospital. Politica que se debe continuar socializando a todos los servidores y colaboradores de Ia E.S.E durante esta vigencia.

• Programa de Bienestar, Estimulos e Incentivos.

Se formulo el plan de bienestar e incentivos, el cual esta orientado principalmente a crear condiciones favorables al desarrollo del trabajo para que el desempeno laboral cumpla con los objetivos institucionales. En Ia ejecuci6n del programa de bienestar e incentivos se han adelantado las siguientes actividades: celebracion de los cumpleanos de los diferentes colaboradores con una periodicidad mensual, celebracion del dia del nino, celebracion de las novenas de navidad conde cada servicio y areas administrativas participaron en la realizacion de cada una de ellas evidenciandose de esta manera Ia integracion de los colaboradores de Ia E.S.E y el dia 28 de diciembre de realize) Ia fiesta de integracion de fin de ano con la participacion de Ia gran mayoria de los servidores y colaboradores de Ia E.S.E Hospital Regional de San Gil; dicha actividad fue organizada directamente por la alta direccion. Para Ia vigencia 2019 ya se formulo el Programa de Bienestar, estimulos e Incentivos.

• Programa de Capacitaciones, Induccion y Re induccion

Durante Ia vigencia 2018 se ejecuto el Plan institucional de Capacitaciones, de conformidad a lo planeado, capacitaciones las cuales estan soportadas con la r ,

respectiva ficha tecnica, registr6 fotografico y bitacoras de asistencia.



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Para el desarrollo de las capacitaciones propuestas en el PIC 2018 se utilizaron diversas metodologias teniendo en cuenta la poblacion a capacitar, como son: talleres, seminarios, capacitaciones y talleres en puestos de trabajo.

Teniendo en cuenta que el PIC esta conformado por las diferentes capacitaciones programadas por las empresas y sindicatos que suministran personal a la E.S.E, la oficina de sistemas integrados de gesti6n realizo el seguimiento a lo programado concluyendose que a la fecha de corte de este informe se cumplio en un 100%. A continuacion se enuncian algunas de las capacitaciones realizadas:

EMPRESA CONTRATISTA CAPACITACIONES

Empress AdministraciOn en

salud

I nterpretacion de procedimientos quirOrgicos descritos en el informe quirurgico

Liquidacion de procedimientos quirOrgicos

Revision de hoja de medicamentos (resolucion 3047 de 2008)

Facturacion SOAT

Facturacion accidentes laborales Respuestas de devoluciones efectuadas por las entidades responsables de pago

Trabajo en equipo

Comunicacion asertiva

Manejo de conflictos

Organizacion y orden en la labor diaria

Integrasalud

Soporte vital basic° EPP SVE - BIOMECANICO manejo seguros de cargas higiene postural

SVE-PSICOSOCIAL Trabajo en equipo, manejo de estres, prevencion de acoso laboral

Estilos de vida y trabajo saludable - capacitacion sobre riesgo cardiovascular

Seguridad industrial

Capacitacion sobre riesgo publico estilos de vida y trabajo saludable - Jornada de salud visual estilos de vida y trabajo saludable - sensibilizacion sobre alimentacion saludable



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Sensibilizacion sobre alimentacion saludable Capacitacion en prevencion y alcoholismo, tabaquismo y farm acodependencia.

Capacitaci6n sobre riesgo biologico, normas de bioseguridad y protocolo de atencion

People Work

Manejo adecuado del estres laboral Planeacion y organizacion en el trabajo Tecnicas de comunicacian asertiva

Fortalecimiento de las relaciones interpersonales

• Para Ia vigencia fiscal 2019 ya se formularon los programas de Capacitaciones, Induccion y Re induccion.

• Actualizacion y Socializacion del Manual de Funciones.

El manual de funciones fue actualizado de conformidad con el Decreto 785 del 17 de marzo de 2005 y aprobado mediante acuerdo de junta directiva Nro. 09 de fecha 13 de julio de 2018. Manuales que deben socializarse nuevamente en Ia vigencia 2019.

• Acciones Realizadas en Ia Plataforma del SIGEP.

A Ia fecha, se tienen actualizadas en la plataforma SIGEP, las hojas de vida de los empleados de la planta de cargos, como tambien Ia declaracion juramentada de bienes y las hojas de vida del personal contratado a traves de CPS; con corte a 31 de diciembre de se encuentran 49 registros de contratistas en el portal de la entidad. En la vigencia 2019 se deben actualizar las hojas de vida de los contratistas, las hojas de vida del personal de planta, como tambien la declaracion de bienes y rentas.

• ImplementaciOn del Sistemas de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se avanzO con Ia implementacion del sistema y seguridad en el trabajo para la vigencia 2018, como tambien se cuenta con la calificacion por parte del ARL Colmena de la autoevaluacion de los estandares minimos del SG SST d conformidad con Ia resolucion 1111/2017.


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En el marco de la implementacion del sistema se ejecutaron las siguientes actividades:

o Gestion de cotizaciones de la bateria de riesgos sicosocial. o Ubicacion de los comandos de emergencia en todos los servicios y areas

administrativas o Ejecuci6n del simulacro de evacuacion por sismo. o Comunicaciones enviadas a las empresas contratistas para el

cumplimiento de la resolucion numero 2646 de 2008. o Inspeccion de elementos de proteccion personal en Ia obra reparaci6n,

zona antigua del hospital. o Investigacion de accidentes de trabajo Biologic°. o Inspecciones de elementos de proteccion personal de la empresa Masoin

(personal de mantenimiento). o Intervencion de emergencias — Plan hospitalario de emergencias y

conformaci6n del comite hospitalario de emergencias. o Gesti6n, eleccion y conformacion del comite de convivencia laboral.

Se debe continuar con la ejecucian del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo donde involucre a todo el personal que labora en la E.S.E, Incluidas las CPS.

• Elaboracion del Codigo de Integridad

Mediante Ia resolucion Nro. 192 de fecha 09 de noviembre de 2018, se adopt6 el codigo de integridad de conformidad a los lineamientos del Departamento Administrativo de la Funcian Publica (manual y caja de herramientas) y se analizo la conformacion del comite de integridad. Este codigo de integridad debe socializarse continuamente a todos los servidores de la ESE y se bebe medir el grado de adherencia del mismo al interior de Ia entidad a traves de herramientas que permitan cumplir este objetivo y las cuales serviran de apoyo al seguimiento que realiza la oficina de control interno, durante la vigencia 2019.

RECOMENDACIONES:

41- Socializacion del codigo de integridad al interior de Ia E.S.E



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4- Implementacion de las acciones para establecer una herramienta de seguimiento y evaluacion de Ia implementacion del c6digo de integridad para garantizar su cumplimiento.

4 Elaborar el Normograma aplicable al proceso de talento humano. .1 Implementar un mecanismo de evaluacion de desempetio para ser

aplicado a los servidores y colaboradores de la E.S.E independientemente de su vinculacion.

4- Una vez implementado el mecanismo de evaluacion de desempeno Ilevar los registros de los mismos en Ia oficina de talento humano

-4- Implementar herramientas que permitan realizar una mediciOn, analisis y mejoramiento del clima organizacional al interior de la E.S.E.

41- En la ejecucion de los programas de inducci6n, realizar inducciOn a todo el personal que se vincule a Ia entidad.

41- En Ia formulacion del plan de capacitaciones en lo posible tener en cuenta los siguientes temas: Integracion cultural, Buen Gobierno, Contratacibn Publica, Cultura organizacional, GestiOn administrativa, GestiOn de las tecnologias de Ia informacion, Gestion documental, GestiOn Financiera, Gobierno en Linea, Participacian ciudadana, Servicio al ciudadano, Sostenibilidad ambiental, Derecho de acceso a la informaci6n, entre otros.

41- Disefiar el plan de accion para Ia gestiOn eficiente de Ia gestiOn estrategica del talento humano. Con base en el nuevo autodiagnostico realizado formular el plan de acciOn para continuar con Ia implementacion de esta dimensi6n al interior de Ia E.S.E.

2. SEGUNDA DIMENSION - DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO Y PLANEACION

• Plataforma Estrategica.

La plataforma estrategica fue adoptada mediante Ia resolucion Nro. 246 del 29 de diciembre de 2017, y esta conformada por: misi6n, vision, objetivos estrategicos, valores corporativos y politicas.

La E.S.E Hospital Regional de San Gil, definib la ruta organizacional o el direccionamiento estrategico que debe seguir Ia institucion para dar cumplimiento a los objetivos misionales y estrategicos, fue un trabajo interdisciplinario liderado por Ia alta direccion que permiti6 revisiones periodical para ser disenadas de acuerdo al plan de gestion 2016-2020. Dicha plataform



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direcciona su operacion bajo los criterios de calidad, humanizacion y compromiso requeridos por nuestros usuarios y partes interesadas del hospital.

Para la sensibilizacion y difusion al interior del hospital de la plataforma estrategica se neve) a cabo la semana de la calidad donde se realizaron diferentes actividades con Ia participacion de todo el personal que labora en Ia institucion a igual que la participacion de los usuarios. De igual forma, se sigue sensibilizando a traves de las actividades en la ejecucion de los programas de Induccion y Reinduccion. Por otra parte, a traves de los medios de comunicacion empleados al interior del hospital, tambien se socializa la plataforma estrategica.

• Mapa de Procesos

La E.S.E Hospital Regional de San Gil, actualize) su mapa de procesos y se caracterizaron los procesos misionales y de apoyo para los cuales cada uno cuenta con su responsable o lider del proceso.

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• Caracterizacion de los Procesos

A Ia fecha se cuenta con la caracterizacion de los siguientes procesos:

✓ Apoyo diagnostico y terapeutico ✓ Auditoria medica



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✓ Consulta externa ✓ Control Interno ✓ Gestion Administrativa y Financiera ✓ Gesti6n de Atencion al Usuario SIAU ✓ Gestion de Comunicaciones ✓ Gestion de contratacian con EAPB ✓ Gestion de Facturaci6n ✓ Gestion de Mantenimiento ✓ Gesti6n de recursos fisicos ✓ Gesti6n de TIC ✓ Gesti6n documental ✓ GestiOn Gerencial ✓ GestiOn Juridica ✓ Internacion ✓ Promoci6n y prevencion ✓ Quirurgicos ✓ Sistemas integrados de gesti6n ✓ Urgencias

A Ia fecha se cuenta con algunos procedimientos los cuales no han sido actualizados, de igual forma se debe continuar con Ia elaboracion de los procedimientos pendientes de conformidad con el mapa de operaci6n por procesos.

• Analisis de los Indicadores para Medir Ia Gestion

Con code a 31 de diciembre de 2018, se realizaron cuatro seguimientos trimestrales a los indicadores del plan de gesti6n, cuyas actas reposan en Ia oficina de sistemas integrados de gestion. En lo recorrido de Ia vigencia 2019 ya se realizo un seguimiento a los mismos, seguimiento que servira de insumo para Ia elaboracion del informe a Ia Junta directiva de Ia ESE para el seguimiento que se le realiza a Ia gerencia.

• Formulacion del PAC de Ia Vigencia y su Respectiva Ejecucion

Se cuenta con el PAC evidenciandose lo programado hasta el 31 de diciembr de 2018, aclarando que es un documento emitido directamente del sistem



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financiero GD. La subdirecci6n administrativa y financiera a Ia fecha no ha elaborado el PAC de la vigencia 2019.

RECOMENDACIONES:

• Cumplimiento de los planes estrategicos e institucionales aprobados articulando su integracion gradualmente.

• Minimizar los riesgos estrategicos que impidan el logro de su prop6sito fundamental y cumplimiento del plan de accibn vigencia 2019.

- ElaboraciOn del PAC en el primer mes del alio de acuerdo al comportamiento historico de los recaudos, herramienta que permitiria planear los pagos adquiridos en la ejecucion del plan anual de adquisiciones evitando asi posibles deficits presupuestales a futuro.

4 Completar y actualizar los procedimientos que conforman cada uno de los procesos alineados con el mapa de procesos institucional.

4- Realizar el autodiagnostico de la segunda dimension correspondiente al direccionamiento estrategico y planeacion para poder medir el nivel de implementacion de MIPG con corte a 31 de diciembre de 2018, en lo referente a esta dimensi6n y con esta informaci6n elaborar el plan de acci6n para continuar con la implementacion de esta dimension al interior de la ESE.

3. TERCERA DIMENSION - GESTION DE VALORES PARA EL RESULTADO

• Formulacion del plan de acci6n para Ia implementacion de la estrategia digital.

Se formul6 el plan de accibn para la implementaciOn de la estrategia digital la cual contiene: ✓ Publicacion en Ia pagina Web del hospital, Ia informaci6n de conformidad

a los lineamientos de Ley de transparencia, a Ia fecha se viene cumpliendo con este lineamiento, publicando todo lo que corresponde a contratos, politicas, protocolos, etc., ademas informacion de interes para la comunidad usuaria como: horarios, servicios, requisitos, eventos. Sumado a lo anterior, se ha venido socializando e informando a nivel interno y externo todos los procesos y actividades enmarcados dentr del plan de contingencia, como las nuevas sedes para la prestacion d los servicios, horarios, entre otros.



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✓ Formulacion e implementacion de los lineamientos para Ia identificaci6n de Ia informacion y comunicacian interna y externa de la E.S.E., Ia politica de comunicaciones establece el procedimiento para la identificacion de la informacion interna e externa, a nivel institucional.

✓ Formulacion del plan estrategico de tecnologia de informacion y comunicacibn PETIC. Ala fecha del presente informe no se obtuvieron avances en la formulacion del plan estrategico de tecnologia de informacion y comunicacion PETIC.

✓ Formulacion del plan de Contingencia Tecnologico. A Ia fecha del presente informe no se obtuvieron avances en Ia formulacion del plan

de contingencia tecnologico.

• Conformacion del Comite de Gobierno Digital.

Mediante la Resolucion Nro.190 de fecha noviembre 09 de 2018, se conformb el comite de gobierno digital, quedando pendiente Ia socializacion del mismo al interior de la E.S.E. El cual debe ser socializado al interior de la ESE en lo recorrido del 2019.

• Procedimientos para Ia Rendicion de Cuentas

A la fecha, ya se cuenta con el procedimiento para la rendici6n de cuentas el cual se elabor6 de conformidad a las directrices del Departamento Administrativo de la FunciOn PUblica.

De acuerdo con el autodiagnostico realizado a la gestion de rendicion de cuentas por parte de la oficina de sistemas integrados de gesti6n arrojo un 99.7% de implementacion de este procedimiento.

• Comite de Conciliaciones

El comite de conciliaciones se reCine dos veces al mes y las copias de las actas son enviadas al a procuraduria provincial de San Gil.

Mediante la Resolucion 184 de 2017 se establecen Ia politica de defensa judicial de Ia E.S.E. Hospital Regional de San Gil

Se aplico la herramienta de autodiagnostico de gestion politica de defens juridica obteniendose una implementacion del 69.8%.



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• Servicio al Ciudadano

La E.S.E hospital Regional de San Gil cuenta con la oficina de Sistemas de Informacion Atencion al Usuario, SIAU la cual dispone de un profesional para atender las PQRS interpuestas por los usuarios de manera personalizada, de igual forma la ESE cuenta con 7 buzones ubicados estrategicamente al interior del hospital de la siguiente manera:

✓ Consulta Externa ✓ Urgencias ✓ Laboratorio ✓ Cirugia ✓ Clinica ✓ Gineco-obstetricia ✓ Pediatria

Cada 8 dias se apertura los buzones suscribiendose las respectivas actas por las personas intervinientes. De igual forma, se cuenta con el Link de PQRS en la pagina web del hospital.

De conformidad con el seguimiento semestral que ejerce la oficina de control interno se evidencio que, en el segundo semestre del 2018, se radicaron 828 PQRS, las cuales estan distribuidas asi: 158 quejas, 61 sugerencia, 609 felicitaciones, como se en el siguiente cuadro

MES QUEJAS SUGERENCIAS FELICITACIONES TOTAL

JULIO 21 3 6 30

AGOSTO 26 7 44 77

SEPTIEMBRE 35 25 134 194

OCTUBRE 25 12 194 231

NOVIEMBRE 41 9 148 198

DICIEMBRE 10 5 83 98

TOTAL 158 61 609 828

% 19% 7% 74% 100% Fuente: oficina de control interno

En el segundo semestre de 2018 se realiza 2.633 encuestas de satisfaccion usuario observandose que durante los meses de septiembre a diciembre realizada

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disminuyeron en un 70% con respecto a los meses anteriores, situacion que obedece a una asistencia tecnica ofrecida por Ia Secretaria de Salud de Santander a la lider del SIAU del hospital que se podria tomar como muestra para las encuestas del 2.5% del total de Ia poblacion atendida, pues en los meses anteriores se tomaba como muestra el 10%.

ITEM JULIO AGOS SEPT. OCTB NOV. DIC. TOTAL %

Muy Buena 134 109 55 42 24 26 390 15%

Buena 503 465 106 164 156 148 1.542 59%

Regular 146 215 53 36 37 26 513 19%

Mala 25 51 9 3 9 3 100 4%

Muy Mala 13 25 8 3 6 1 56 2%

No Responde 3 26 1 2 0 32 1%

TOTAL 824 891 232 248 234 204 2.633 100% Fuente: oficina de control interno

1 2% %

Muy Buena Buena Regular Mall • Muy Mala No Respond(

Fuente: oficina de control interno

La lider de la oficina del sistema de informacion y atencion al usuario — SIAU, aplico Ia herramienta de autodiagnostico a Ia politica de atencion al ciudadano, arrojando en su implementacion un avance del 45.3%.



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RECOMENDACIONES:

4- Mapa de procesos que evidencie claramente los responsables y funciones a desarrollar. Revisar y validar Ia estrategia de racionalizacion de tramites.

- Disellar y aprobar Ia politica de clan° antijuridico 4- Formulacian del plan estrategico de tecnologia de informacian y

comunicacion PETIC. 4- Formulacion del plan de Contingencia Tecnologico.

4- Realizar el autodiagnOstico de Ia politica de gestiOn de gobierno digital.

4- Realizar los planes de accion de las politicas a las cuales se les aplico Ia herramienta de autodiagnOstico, logrando asi mejorar el porcentaje de avance de esta dimensi6n en la implementacion del Modelo Integral de Planeacion y Gestion — MIPG.

4. CUARTA DIMENSION - EVALUACION DE RESULTADOS

• Mesas de trabajo para el analisis de los indicadores de gesti6n.

Durante Ia vigencia 2018 se realizaron mesas de trabajo para analizar los indicadores de gesti6n del area de calidad (comite de calidad), areas asistenciales (analisis de producci6n de los servicios) y areas financieras (comite de sostenibilidad contable), las cuales estan soportadas en actas. Actividad que se viene realizando en Ia vigencia 2019.

• Por parte de Ia oficina asesora de control interno ejecuto el plan anual de auditorias emitiendose los respectivos informes de auditoria en los cuales se transmitieron las oportunidades de mejora para Ia formulacion de los planes de mejoramiento individual para su respectivo cumplimiento y seguimiento.

RECOMENDACIONES:

4- Tener en cuenta los resultados de los indicadores para Ia toma d decisiones a nivel institucional.



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41- Formular los planes de mejoramiento individual como resultado de las auditorias realizadas por la oficina de control interno.

5. DIMENSION DE INFORMACION Y COMUNICACION

• Publicacion de la informacion en la pagina web del hospital de acuerdo a los lineamientos de Ia Ley de Transparencia.

✓ Se formula plan de acci6n para la publicacion en la pagina Web del hospital de la informacion de conformidad a los lineamientos de Ley de transparencia

• Formular e implementar los lineamientos para la identificacion de Ia informaci6n y comunicaci6n interna y externa.

✓ Formulacion del plan de acci6n para la implementacion de los lineamientos para la identificacion de la informacion y comunicaci6n interna y externa de la E.S.E.

• Formulacion del plan estrategico de PETIC.

✓ Formulacion del plan de accion para realizar el plan estrategico de Tecnologia de informaci6n y comunicacion PETIC.

• Formulacion del plan de contingencia tecnologico.

✓ Se formula el plan de acci6n para desarrollar el plan de contingencia tecnologico.

• Cumplimiento de Ia Ley 594 del 2000 (Ley archivistica)

✓ Se actualizaron los manuales y procesos de la ventanilla unica y manual de estandarizaci6n documental.

✓ Se actualizo el acto administrativo (Resolucion 035 de 2018) que contenia el reglamento interno de archivo y correspondencia, con sus respectivos procedimientos.

✓ Actualizacion del acto administrativo (Resolucion 036 de 2018) que contenia el control de firmas correspondientes a la gestion documental al manual de estandarizaci6n documental.



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v A traves de acto administrativo resolucion numero 207 del 27 de noviembre se adoptO la politica de gestion documental

La lider del proceso de gesti6n documental aplico la politica de autodiagnostico de la politica de gestion documental evidenciandose un porcentaje de avance del 63.8%.

• La E.S.E cuenta con la politica de comunicaciones Ia cual contempla fundamentalmente actividades estrategicas de comunicacion produciendo beneficios relacionados con Ia capacidad de realizar una gestion mas eficiente, demandando recursos humanos y materiales, asi como promoviendo la participacion del receptor, para que este intervenga de manera directa en el proceso. De ahi que el Plan de Comunicaci6n deba plantear los criterios basicos tanto de la Comunicacion Externa como Interna, buscando el alcance de los objetivos alli planteados.

• La E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL, a la fecha cuenta con Ia identificacion clara de las fuentes de informacion externa a traves del buzon de sugerencias, peticiones y reclamos (PQRS) que realizan los usuarios, oficina SIAU, encuestas de satisfacci6n al usuario o cliente externo, cuenta con un mecanismo de Rendicion Anual de Cuentas donde se comunica la informacion sobre la gestion, programas, proyectos de alto impacto para la Entidad y por supuesto para la poblacion beneficiada, audiencia que se realizo el dia tres (03) de mayo de 2018, de conformidad a los lineamientos legales establecidos.

RECOMENDACIONES:

41- Continuar con Ia implementacion del programa de gestion documental e implementacion de las tablas de retencion documental. Construir la politica de cero papel para ser adoptada al interior de Ia E.S.E. Hacer seguimiento a la gestion en el tema de transparencia y acceso a Ia informacion publica a traves de indicadores que se midan periodicamente con el fin de saber si ayudo a resolver los problemas y necesidades de los usuarios.

41- Socializar a los funcionarios de Ia entidad la ley de transparencia y acceso a I informacion publica.



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REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD Y CE PROTECCION



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INFORME

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4- Empoderar a los funcionarios para que sewn conscientes que la transparencia y eI acceso a la informacion publica, son acciones fundamentales para la modernizacion del estado y aportes para conseguir este objetivo.

-4-- Con base en el autodiagn6stico realizado implemental- plan de accion para continuar con Ia implementacion de esta dimension al interior de la ESE.

6. SEXTA DIMENSION - GESTION DEL CONOCIMIENTO Y LA INNOVACION

La entidad cuenta actualmente con sistemas de informacion que ayudan a facilitar el acceso a la informaci6n de las diferentes areas y servicios.

Se encuentran documentadas las caracterizaciones, procedimientos, guias, instructivos, manuales, mapa de riesgos, politicas de operacion, protocolos, formatos, indicadores, entre otros.

RECOMENDACIONES:

41- Integral- los sistemas de informaci6n de la E.S.E, obteniendo de esta manera una informacion mas confiable y oportuna. Buscar estrategias que ayuden a reforzar la gesti6n del conocimiento y la innovacion a traves de los sistemas de informacion.

- Socializar los casos de exit° del hospital con el fin de implementarlos en otros procesos. Socializar los casos fallidos dentro de la institucion con el fin de evitar repetir los mismos errores.

4- Documentar todos los casos con el fin de tener un banco de conocimiento institucional.

7. DIMENCION SEPTIMA - CONTROL INTERNO

La nueva estructura del MECI busca una alineacion a las buenas practicas de control referidas desde el modelo COSO, razon por Ia cual la estructura MECI, se fundamenta en cinco (5) componentes a saber: a) ambiente de control, b) Administraci6n del riesgo, c) actividades de control, d) informaci6n y comunicacio y e) actividades de monitoreo. Esta estructura esta acompanada de un esquema d



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asignacion de responsabilidades y roles para la gestion del riesgo y el control, el cual se distribuye en diversos seguidores de la entidad, no siendo esta una tarea exclusiva de las oficinas de control interno: a) linea estrategica, conformada por la alta direccion y equipo directivo; b) primera linea, conformada por la gerencia y los lideres de los procesos; c) segunda linea, conformada por los responsables del monitoreo, evaluacion de controles y gestion del riesgo (supervisores de contratos, oficina de sistemas integrados de gestion y oficina asesora de control interno).

❖ Ambiente de Control

La E.S.E Hospital Regional de San Gil ha trabajado en el establecimiento de un entorno que se estimule e influencie Ia actividad del personal con respecto al control de sus actividades para ello ha adelantado las siguientes acciones:

• La E.S.E Hospital Regional de San Gil, cuenta con codigo de integridad y buen gobierno los cuales fueron adoptados mediante resoluciones Numero 199 y 133 de 2018. Estos codigos deben ser socializados nuevamente en la vigencia 2019 a todos los servidores y colaboradores de la ESE.

• Con el informe pormenorizado del sistema de control interno, se identifican las oportunidades de mejora a traves de recomendaciones y se socializa ante el comite institucional coordinador de control interno.

• La E.S.E tiene estructurado los planes operativos anuales, los cuales son el insumo del plan de desarrollo y la oficina de sistemas integrados de gestion haciendo seguimiento de manera trimestral al cumplimiento de los mismos y la oficina asesora de control interno realiza seguimiento a las evidencias que los soportan identificandose en grado de cumplimiento por parte de los procesos alineados a los objetivos institucionales. Situaci6n que evidencio el cumplimiento de 26 actividades de las 27 programadas concluyendose que el plan de acci6n anual para la vigencia fiscal 2018 de la E.S.E Hospital Regional de San Gil se CUMPLIO EN UN 96.29%, teniendo en cuenta que Ia actividad numero 22 se cumplio en un 80%.

• De conformidad al Decreto 612 de 2018 de fecha abril 04 se integre) en un solo plan de acci6n los planes institucionales y estrategicos al plan de accion; de acuerdo al ambito de aplicacion del modelo integrado de planeacion y gesti6n MIPG, y al articulo 74 de la Ley 1474 de 2011. En el cual se consolido, el plan institucional de archivos PINAR, el plan anual de adquisiciones, plan anual de vacantes, plan de prevision de recursos humanos, plan estrategico de talento humano, pla



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institucional de capacitacion, plan de incentivos lnstitucionales, plan de trabajo anual en seguridad y salud en el trabajo, plan anticorrupcion y de atenci6n al ciudadano, plan estrategico de tecnologias de informacion y las comunicaciones PETIC , plan de tratamiento de Riesgos de seguridad y privacidad de la informaci6n y Plan de seguridad y privacidad de la informacion.

• El hospital Regional de San Gil mediante acuerdo numero 08 del 26 de septiembre de 2016 expedido por la Junta Directiva del hospital, aprob6 el plan de desarrollo 2016-2020 y se aprueba en cada vigencia los planes operativos anuales, de los cuales se desprende los programas estrategicos con actividades y responsables que contribuyen con el cumplimiento de los objetivos de Ia entidad.

• EvaluaciOn del Riesgo

Con el fin de establecer los criterios necesarios para orientar Ia implementacian y desarrollo de una Politica de Administracion del Riesgo que fortalezca la gestion de la E.S.E hospital Regional de San Gil, mediante Ia Resolucion N° 242 de fecha 27 de diciembre de 2017, se adopt6 la politica de administracion del riesgo y se documento el Manual de Gestion de Riesgo y Corrupcian el cual contiene los objetivos de la gestion del riesgo, y el establecimiento del contexto estrategico conformados por la identificacion del riesgo, analisis del riesgo, valoracian del riesgo; ademas determina Ia metodologia necesaria para brindar un adecuado tratamiento de los riesgos institucionales, desde la Identificacian de sus factores generadores hasta la formulacion de medidas de tratamiento para los mismos. Se formularon los mapas de riesgos por procesos y de conformidad al manual se formula el mapa de riesgos institucional.

❖ Actividades de Control

Se consolido el cronograma de comites institucionales para realizar el seguimiento de su ejecucian por parte de Ia oficina Sistemas Integrados de Gestion de la E.S.E., mediante la resolucion N° 014 de 2018, se aoopt6 el Plan Anual Estrategico de Lucha contra Ia Corrupcian y Atencian al ciudadano para la presente vigencia y al cual la oficina asesora de control interno viene realizando los respectivos seguimientos durante la vigencia fiscal 2018.



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Se hara por parte de la oficina asesora de control interno seguimiento al mapa de riesgos institucional para medir la eficacia de los controles los cuales deben evitar la materializacion de los mismos.

Se adopto el codigo de etica del auditor y el manual de autorias para la E.S.E Hospital Regional de San Gil.

Mediante acta N°001 del 2018 del cornite institucional coordinador de control interno aprob6 el plan anual de auditorias para la oficina asesora de control interno el cual se ejecut6 en un 100%. A continuacion se anexa tabla que contiene el detalle de las auditorias realizadas.

(C) Area o Proceso Evaluado

(F) Fecha EvaluaciOn (C) Conclusiones De Las Evaluaciones

Caja menor 2018/01/31

Cumplimiento de la resoluciOn Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y se constituye el fondo de caja menor.


Cumplimiento de la resoluciOn Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Proceso de gesti6n de recursos fisicos Servicios Generales 2018/03/02

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas nueve (09) oportunidades de mejora para formulacion de plan de mejoramiento individual.

Servicio de Lavanderia 2018/03/21

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades las cuales se establecieron catorce (14) oportunidades de mejora para suscribir plan de mejoramiento individual

Proceso de Imagenologia 2018/03/23 Se establecieron quince (15) oportunidades de mejora


Cumplimiento de la resolucion Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Proceso de Almacen 2018/04/25

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en veintitres (23) oportunidades de mejora para formulacibr de plan de mejoramiento individual.



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Proceso de Gestibn Ambiental 2018/04/25

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en tres (03) oportunidades de mejora para formulacion de plan de mejoramiento individual.



Servicio de Clinica del Ad ulto 2018/05/22

Analisis del estado actual del servicio y verificacion de compromisos para la formulacibn de un nuevo plan de mejoramiento individual

Servicio de Ginecoobstetricia 2018/05/22

VerificaciOn de compromisos adquiridos, y conocimiento de la situacion actual del servicio

Servicio de Farmacia 2018/05/23

Verificaci6n de compromisos adquiridos, y conocimiento de la situacion actual del servicio

Servicio de Laboratorio Clinic° 2018/05/23

Verificacion de compromisos adquiridos, y conocimiento de la situacion actual del servicio

Servicio de Consulta Externa 2018/05/24


Servicio de Cirugia 2018/05/24



Cumplimiento de la resolucibn Nro. 001del 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Servicio de Urgencias 2018/06/06

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en nueve (09) oportunidades de mejora para formulacibn de plan de mejoramiento individual.

Servicio de Pediatria 2018/06/07


Servicio de Urgencias 2018/06/14




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SOCIAL HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL

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Sistema de informaci6n al usuario SIAU 2018/06/19

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas er seis (06) oportunidades de mejora para formulacion de plan de mejoramiento individual.

Caja Menor 2018/06/29

Cumplimiento de la ResoluciOn Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Servicio de Vigilancia 2018/07/17

De conformidad con eI informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en siete (07) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.

Servicio de Nutrici6n 2018/07/18

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en quince (15) oportunidades de mejora para formulacion de plan de mejoramiento individual.

Servicio de Laboratorio Clinico 2018/07/12

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en catorce (14) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.



Proceso Ambiental 2018/08/02

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en doce (12) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.

Servicio de Farmacia 2018/08/31

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en siete (07) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.



Servicio de Facturaci6n, cartera y glosas 2018/09/05

Se verificaron actividades del proceso de facturacion de manera preliminar y este informe se consolido con el informe de auditoria del proceso financiero



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Servicio de Ginecoobstetricia 2018/10/09

Se verifico el servicio de Ginecobstetricia, en conjunto con la gerencia concluyendose que el servicio ha mejorado notablemente pero aCin se siguen presentando falencias en la atencion a los usuarios, dotacion de equipos biomedicos y mantenimientos preventives y correctives de equipos y de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio

Servicio de Clinica 2018/10/10 Se verifico el servicio de clinica, en conjunto con la alta direcciOn concluyendose que el servicio ha mejorado notablemente pero aCin se siguen presentando falencias en la atencion a los usuarios, dotacion de equipos biomedicos y mantenimientos preventives y correctives de equipos come de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio

Servicio de Consulta Externa 2018/10/11

Se verifico el servicio de consulta externa, en conjunto con la alta direccion concluyendose que el servicio ha mejorado notablemente pero aun se siguen presentando falencias en la atencion a los usuarios, dotacion de equipos biomedicos y mantenimientos preventives y correctives de equipos come de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio

Proceso Contractual 2018/10/16

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en echo (08) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.



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Servicio de Laboratorio Clinico 2018/10/18

Se verifico el servicio de laboratorio, en conjunto con la gerencia concluyendose que el servicio ha mejorado notablemente pero at:in se siguen presentando falencias en la atenciOn a los usuarios, dotaci6n de equipos biomedicos y mantenimientos preventivos y correctivos de equipos y de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio



Servicio de Cirugia 2018/11/01

Se verifico el servicio de cirugia , en conjunto con la alta direcciOn concluyendose que el servicio ha mejorado notablemente pero aun se siguen presentando falencias en la atenciOn a los usuarios, dotaci6n de equipos biornedicos y mantenimientos preventivos y correctivos de equipos como de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio

Proceso Ambiental 2018/11/14

VerificaciOn del estado de limpieza y desinfecci6n de las areas asistenciales



Proceso Financiero 2018/11/18

De conformidad con el informe de auditoria se concluye que los ingresos recaudados no alcanzan a cubrir las obligaciones adquiridas por la ESE para la prestacion de los servicios de salud, razOn por la cual se recomienda prudencia en la ejecucion del gasto evitando asi el deficit presupuestal y pasar de una entidad sin riesgo financiero a una entidad con riesgo financiero

Proceso de Mantenimiento equipo biornedico 2018/12/26

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en diez (10) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.



Fuente: Oficina Asesora de Control Intern°



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EJECUCION PLAN DE AUDITORIAS

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AUDITORIAS

AUDITORIAS REALIZADAS

PROGRAMADAS

Este plan anual de auditorias contiene tambien las auditorias de Ia oficina de los sistemas integrados de gestion enmarcadas en el mejoramiento continuo de la calidad (PAMEC).

Es de resaltar que por parte de Ia oficina asesora de control interno y sistemas integrados de gesti6n se realizan seguimientcs permanentes a los planes de mejoramiento individual por procesos en pro del mejoramiento continuo de los procesos de la E.S.E.

Para Ia vigencia fiscal 2019 el Comite Coordinador de Control Interno en el acta Nro. 001 de 2019 ya aprob6 el plan anual de auditorias a ejecutarse durante la vigencia 2019.

❖ Informacion y Comunicaci6n

La oficina Asesora de control interno, en la ejecucion de las auditorias verifica la confiabilidad de la informaci6n suministrada para verificar el grado de cumplimient de las politicas, procedimientos y controles de cada proceso. De igual forma, verifi



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que la informacion reportada a los diferentes entes de control sea homogenea y autentica.

La E.S.E utiliza de manera activa los diferentes canales de informacion y comunicacion, entre los cuales tenemos correos institucionales, pagina web, whatsapp, Facebook, entre otros., los cuales permiten Ia interaccion con los usuarios y se socializa Ia informacion generada.

De igual forma, se cuenta con sistemas de informacion, para la captura, procesamiento, administracion y distribucion de la informacion generada en los servicios y demas areas del hospital.

❖ Monitoreo y Supervision Continua

Es importante resaltar que todos los informes de auditoria generados por la oficina

asesora de control interno en el periodo evaluado, han sido revisados por la

gerencia y generado reuniones de seguimiento por parte de la alta direccion para

liderar e implementer acciones de mejora en pro del mejoramiento continuo de los

procesos.

A traves del cumplimiento de los comites institucionales se realiza monitoreo

continuo a la ejecucion de los procesos. Seguimiento que es realizado por Ia oficina

de Sistemas Integrados de Gestion de la E.S.E.

Por parte de Ia oficina de control interno se aplico el autodiagnostico de la politica

de control interno, evidenciandose un 75% de avance. De igual forma, se evidencia

debilidades en la adecuada administracion del riesgo.

RECOMENDACIONES:

.4- Fortalecer el ambiente de control a partir del desarrollo de las otras „

dimensiones de MIPG, teniendo en cuenta que el trabajo realizado desde las i"

dimensiones del direccionamiento estrategico y planeacion, gestion c



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valores para resultados y talento humano es fundamental, para materializar

un adecuado ambiente de control en la institucion.

4- Implementar las acciones y controles efectivos que contribuyan a la

mitigacion de los riesgos identificados en el mapa de riesgos por procesos y

mapa de riesgos institucional de tal forma que la oficina asesora de control

interno cuente con las herramientas suficientes para realizar seguimiento a

los mapas de riesgos en lo correspondiente a la efectividad de los controles.

Fortalecer el despliegue del manual de gestion del riesgo que lidera la

subdireccion administrative y financiera de la E.S.E, con el fin de garantizar

una adecuada gestion ante los riesgos desde el nivel directivo hasta los

colaboradores de la instituci6n.

Revisar y ajustar todas las etapas de administracion del riesgo en todos los

mapas de riesgos existentes con el fin de mantenerlos actualizados.

4- Cumplimiento del plan de acci6n integral de la vigencia 2019 en un 100%

teniendo en cuenta que los planes de acci6n referentes a plan estrategico de

tecnologias de informacion y las comunicaciones PETIC y el plan de

tratamiento de Riesgos de seguridad y privacidad de la informacian no se

cumplieron en un 100%.

Verificar el cumplimiento de la formulacion de los planes de mejoramiento

individual por procesos como resultados de las auditorias de control interno.

RECOMENDACIONES GENERALES

4- La alta direccion debe continuar con la implementacion del nuevo model integral de Planeacion y Gestion MIPG, la cual consiste en:



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Socializar a todos los servidores publicos de la E.S.E sobre la implementacion del MIPG, a fin de comprender el modelo y cada una de sus siete dimensiones, lo anterior permitiria asegurar la responsabilidad de cada funcionario en cada una de las tres lineas de defensa del mismo.

Realizar seguimiento continuo al cumplimiento de los planes de accion establecidos para las siete (7) dimensiones que conforman el MIPG, junto con los cronogramas de ejecucion con tiempos y responsables.

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