Rehabilitación y Manejo Medico del Paciente con Dolor de Espalda William Micheo, MD Director Y...
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Rehabilitación y Manejo Medico del Paciente con Dolor de Espalda
William Micheo, MDDirector Y Catedrático
Departamento De Medicina Física, Rehabilitación Y Salud Deportiva
Universidad De Puerto RicoRecinto De Ciencias Médicas
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OBJETIVOS• Discutir guias existentes sobre el manejo de dolor de
espalda• Discutir evidencia epidemiológica, de ciencia básica
y progresión de la enfermedad discogénica • Mencionar presentación clínica de subgrupos de
dolor de espalda e impacto en manejo• Discutir un programa de manejo médico y
rehabilitación basado en la evidencia
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CONCEPTOS GENERALES
• 2nda causa visita a médicos• 1ra causa de incapacidad en la población menor
de 45 años• 1 % de la población con incapacidad crónica• Costo anual de 20 billones de dólares• 15 – 20% prevalencia anual
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CONCEPTOS GENERALESDolor de Espalda Agudo
Guías AHCPR 90’s
• Evaluación inicial buscar “banderas rojas”• La mayoría de los síntomas resuelven en menos de 4 semanas• Descanso en cama más de 4 días no indicado• Nivel bajo de actividad beneficioso en la etapa aguda• 4 semanas de síntomas comenzar estudios diagnósticos• Ciática vrs. dolor de espalda no específico
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• Historial y examen físico para dividir pacientes en dolor de espalda no especifico, potencialmente a asociado con radiculopatia o estenosis espinal o aociado con otras causas
• No obtener imagenes ni pruebas diagnósticas en pacientes con dolor de espalda no específico
• Estudios en pacientes con deficits neurológico progresivo o cuando se sospechan condiciones serias
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CONCEPTOS GENERALESAPS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007
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• Se debe ofrecer al paciente información sobre su condición, progresión de enfermedad y actividad
• Tratamiento con medicamentos probados ser efectivos incluyendo analgésicos y anti-inflamatorios
• Manipulación alguna evidencia para dolor agudo• Dolor subagudo y crónico tratamiento con ejercicio,
masaje, manipulación, terapia cognoscitiva, yoga y rehabilitación interdisciplinaria
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CONCEPTOS GENERALESAPS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007
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EPIDEMIOLOGÍA• 80 – 90 % de individuos presentan con dolor de espalda en
algún momento de su vida.• 5 % de individuos crónicamente incapacitadas • La mayoría de los pacientes mejoran en las primeras 4
semanas pero el por ciento de recurrencia es alto• Pacientes entre 30-50 años de edad son los más
comúnmente afectados• Historia natural, progresión, enfermedad crónica recurrente
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Identificación y ModificaciónFactores de Riesgo - Extrínsecos
• Factores ocupacionales incluyen: – vibración– flexión continua– doblarse– rotar el tronco frecuentemente
• Intensidad de rutinas, trabajo, ejercicio• Pobre técnica• Equipo no apropiado
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Identificación y ModificaciónFactores de Riesgos - Intrínsecos
• Obesidad• Cigarrillo• Debilidad músculos de espalda, abdominales y
tronco• Lesiones previas no tratadas• Genética y predisposición familiar• Variantes anatómicas
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ANATOMIA Y BIOMECANICA
• Unidad funcional lumbar consiste de dos vertebras, disco intervertebral y dos articulaciones zigoapoficeales (3-joint complex)
• Elementos vertebrales anteriores sostienen compresión y transmiten carga
• Elementos vertebrales posteriores regulan movimiento y protegen el tejido neural
• Terminales nerviosos existen en multiples estructuras de la columna incluyendo el disco
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UNIDAD FUNCIONAL (3-joints complex)
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ESTABILIDAD ESPINAL
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Desgarre Anulo
Disc dessication
High intensity zone annular tear
Disc dessication High intensity zone annular tear
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Degeneración Discal y Abultamiento
Disc dessication & diffuse bulging
Disc dessication & diffuse bulging
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Disco Extruido
Disc extrusion
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Estenosis Espinal
Disc bulge
Central spinal stenosis
Central spinal stenosis
Ligamentum flavum
buckling
3-joint arthropathy
Diffuse disc bulging and
degeneration
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INERVACIÓN DE LA ESPINA LUMBAR
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CLASIFICACIÓN DE LESIONESTipo de Presentación
• Aguda-macrotraumatica– Fractura de compresión– Herniación discal aguda
• Sobreuso-microtraumatica– Espondilolisis– Degeneración discal
• Atraumático – Disquitis– Tumor
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CLASIFICACIÓN DE LESIONESCaracterísticas del Dolor
• Axial-lumbar
• Lumbar con radiación a la pierna
• Ciática-radicular
• Claudicación neurológica
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FISURA ANULAR
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CLASIFICACIÓN DE LESIONESDirección de movimiento del Dolor
• Dolor con flexión– Distención muscular– Fisura anular– Herniación discal
• Dolor con extensión– Espondilolisis– Síndrome de faceta lumbar– Estenosis espinal
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FACTORES BIOPSICOSOCIALES
• Insatisfacción con el trabajo• Falta de apoyo familiar• Ansiedad o depresión coexistente• Compensación pendiente• Miedo de recurrencia de síntomas con la actividad
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Dolor Agudo Espalda• Lesión anatómica
– Daño al anulo fibroso– Irritación química o compresión de raíz– Irritación de otras estructuras sensitivas a dolor como
ligamentos posteriores• Déficit biomecánico
– Inflexibilidad de tejidos blandos de la espalda, músculos isquiotibiales y flexores de la cadera
– Hipomovilidad segmentaria espinal
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DOLOR DE ESPALDA AGUDOFase Aguda Rehabilitación
• Periodo corto de descanso en cama*• Hielo• Estimulación eléctrica• Ejercicio aeróbico de bajo impacto*• Ejercicios isométricos-estáticos• Ejercicios de extensión • Analgésicos y antiinflamatorios* *Evidencia
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FarmacoterapiaEmpirica
• Dolor agudo-nociceptivo -Analgesicos (Paracetamol, Tramadol, Opiodes) -Antiinflamatorios• Dolor agudo-neuropático -Gabapentina -Amitriptilina• Disfunción de sueño (Espasmo Muscular) -Ciclobenzaprina
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Programa Ejercicios• Estático, reclutamiento muscular• Estabilización• Dirección preferencial (McKenzie)• Dinámico -Concéntrico -Excentríco• Tolerancia aeróbica
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PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN
• Identificar posición neutral• Trabaja los músculos de espalda y tronco• Se puede iniciar en prono• Se progresa a ejercicios en rodillas• Se progresa a ejercicios en superficie inestable• Trabaja en patrones motores que aseguran
estabilidad para completar tareas necesarias
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PROGRAMA McKENZIE• Identificar dirección preferencial del dolor
• Identificar posición que centraliza el dolor
• Programa de extensión para dolor de origen discogénico
• Programa de flexión para problemas de elementos posteriores y estenosis espinal
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PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN
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DOLOR DE ESPALDA AGUDOFase de Recuperación
• Calor superficial*• Estimulación eléctrica, Ultrasonido (precaución en
área cercana a el disco herniado y raíz afectada)• Ejercicios de extensión*• Ejercicios de estabilización*• Ejercicios de acondicionamiento físico general• Técnicas intervencionales *Evidencia
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EJERCICIOS DE EXTENSIÓN
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FORTALECIMIENTO MEDULAR“CORE STRENGTHENING”
• Músculo de la espina importantes para mantener estabilidad en múltiples condiciones
• Transmiten fuerzas de la extremidad inferior a la extremidad superior durante tareas de la vida diaria y el deporte
• Combina carga excéntrica antes de contracción concéntrica
• Trabaja balance a través de varios planos
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PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN
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PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN BOLA SUIZA
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FLEXIBILIDAD DINAMICA• Movimiento controlado en tres planos
– Sagital– Transverso– Frontal
• Movimiento que asemeja la función dinámica del individuo– Contracción excéntrica absorbe carga– Contracción isométrica estabiliza– Producción de movimiento contracción concéntrica
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EJERCICIOS EN PLANO SAGITAL
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EJERCICIOS EN PLANO FRONTAL
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EJERCICIOS ROTACIONAL DE TRONCO
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DOLOR DE ESPALDA AGUDOFase de Mantenimiento-Funcional
• Programa de estabilización• Programa de flexibilidad de tronco y piernas• Programa de balance y coordinación muscular• Programa de fortalecimiento de músculos de tronco,
espalda y pierna*• Actividad específica del deporte• Transición a programa de mantenimiento *Evidencia
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DOLOR DE ESPALDA CRÓNICOManejo
• Educación al paciente*• Ejercicio de fortalecimiento de tronco y espalda*• Ejercicio aeróbico • Medicamentos para exacerbación del dolor• Tratamiento interdisciplinario*• Terapia física para exacerbación• Técnicas intervencionales *Evidencia científica
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CONCLUSIONES• Dolor de espalda condición médica común con
factores de riesgo identificables• Presenta en individuos jóvenes, con recurrencia y
exacerbaciones a través de la vida• El disco intervertebral no tolera torsión axial, shear y
compresión• La enfermedad discogénica es caracterizada por una
cascada degenerativa, el cuadro clínico varia y cirugia es indicada en un # limitado de pacientes
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CONCLUSIONES• Manejo agudo actividad de bajo impacto,
medicamentos y limitar el descanso en cama además de educación
• Fase de recuperación uso de calor, ejercicios de estabilización y extensión
• Fase funcional ejercio de fortalecimiento • Dolor crónico manejo con educación y ejercicio,
tratar síntomas en exacerbaciones agudas
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