Refreshing Bab 2 kaspan
-
Upload
norhazirah-mn -
Category
Documents
-
view
75 -
download
0
description
Transcript of Refreshing Bab 2 kaspan
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
1/13
BAB II
DAFTAR PUSTAKA
2.1 Anatomi & Fisiologi
Pembesaran KGB dapat dibedakan menjadi pembesaran KGB lokal
(limfadenopati lokalisata) dan pembesaran KGB umum (limfadenopati
generalisata). Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB
hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila
pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris. Ada
sekitar 300 KGB di daerah kepala dan leher, gambaran lokasi terdapatnya KGB
pada daerah kepala dan leher adalah sebagai berikut:
Gambar 1. Lokasi kelenjar getah bening (KGB)
di daerah kepala dan leher.
Secara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB melalui
simpai (kapsul) dan membawa cairan getah bening dari jaringan sekitarnya dan
aliran getah bening eferen keluar dari KGB melalui hilus. Cairan getah bening
masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar,
cairan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut
sinus perifer yang dilapisi oleh sel endotel.
3
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
2/13
4
Jaringan ikat trabekula terentang melalui sinus-sinus yang menghubung- kan
simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar dan merupakan alur
untuk pembuluh darah dan syaraf.
Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam sinus
penetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan getah bening di
dalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini menempati ruangan yang lebih
luas dan disebut sinus meduleri. Dari hilus cairan ini selanjutnya menuju aliran
getah bening eferen.
Gambar 2. Skema kelenjar getah bening (KGB).
Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel T
(thymus) dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B dan sel-sel
turunanya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral
immunity, sedangkan T limfosit berperan terutama pada cell-mediated immunity.
Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medula, parakorteks,
ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus. Korteks dan medula merupakan
daerah yang mengandung sel B, sedangkan daerah parakorteks mengandung
sel T.
Dalam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa
postnatal, biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel
B didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak
inti menonjol. Yang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar
yang ditunjukan oleh Lukes dan Collins (1974) sebagai sel noncleaved besar,
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
3/13
5
dan sel noncleaved kecil. Sel noncleaved yang besar berperan pada
limphopoiesis atau berubah menjadi immunoblas, diluar germinal center, dan
berkembang didalam sel plasma.
Fungsi utama KGB adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari berbagai
mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau
metabolisme. Secara normal,jaringan limfoid akan membesar pada anak-anak
sehingga mencapai pubertas dan mengalami atropi bertahap sehingga dewasa.
Kelenjar getah bening lebih ketara pembesarannya pada anak-anak yang
berusia 4 hingga 8 tahun.
2.2. Epidemiologi
Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai
45% pada anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba. Limfadenopati
adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati
pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi virus.
Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada umumnya infeksi virus ataupun
bakteri merupakan penyebab utama limfadenopati. Infeksi mononukeosis dan
cytomegalovirus (CMV) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan
disebabkan infeksi saluran pernafasan bagian atas. Limfadenitis lokalisata lebih
banyak disebabkan infeksi Staphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus.
Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus
limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya
dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan
suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko
keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
4/13
6
Virus, Herpes Simpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human Immunodeficiency
Virus (HIV).
Infeksi HIV sering menyebabkan limfadenopati serivikalis yang
merupakan salah satu gejala umum infeksi primer HIV. Infeksi primer atau akut
adalah penyakit yang dialami oleh sebagian orang pada beberapa hari atau
minggu setelah tertular HIV. Gejala lain termasuk demam dan sakit kepala, dan
sering kali penyakit ini dianggap penyakit flu (influenza like illness).
Segera setelah seseorang terinfeksi HIV, kebanyakan virus keluar dari darah.
Sebagian melarikan diri ke sistem limfatik untuk bersembunyi dan
menggandakan diri dalam sel di KGB, diperkirakan hanya sekitar 2% virus HIV
ada dalam darah. Sisanya ada pada sistem limfatik, termasuk limpa, lapisan usus
dan otak.
Pada penderita HIV positif, aspirat KGB dapat mengandung immunoblas
yang sangat banyak. Pada beberapa kasus juga tampak sel-sel imatur yang
banyak. Pada fase deplesi, pada aspirat sedikit dijumpai sel folikel, immunoblas
dan tingible body macrophage, tetapi banyak dijumpai sel-sel plasma.
Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalized
lymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada lebih dari dua tempat KGB
yang berjauhan, simetris dan bertahan lama. PGL adalah gejala khusus infeksi
HIV yang timbul pada lebih dari 50% Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan PGL
ini sering disebabkan oleh infeksi HIV-nya itu sendiri.
PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan
jumlah CD4 di atas 500, dan sering hilang bila kadar CD4 menurun hingga kadar
CD4 200. Kurang lebih 30% orang dengan PGL juga mengalami splenomegali.
Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sebagai berikut:
Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening
Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1 cm dalam setiap
kelompok
Berlangsung lebih dari satu bulan
Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya
Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan
kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang
bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di inguinal. Biasanya kulit
pada kelenjar yang bengkak karena PGL akibat HIV tidak berwarna merah.
Kelenjar yang bengkak kadang kala sulit dilihat, dan lebih mudah ditemukan
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
5/13
7
dengan cara menyentuhnya. Biasanya kelenjar ini berukuran sebesar kacang
polong sampai sebesar buah anggur.
- Infeksi bakteri
Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta
hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan
dengan caries dentis dan penyakit gusi, radang apendiks atau abses tubo-
ovarian.
Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan limfosit.
Kemudian mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris.
Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan KGB
berwarna merah, panas dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan terjadi
leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi.
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
6/13
8
Pada infeksi oleh Mikobakterium tuberkulosis, aspirat tampak karakteristik
sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel plasma. Sel epiteloid berupa
sel bentuk poligonal yang lonjong dengan sitoplasma yang pucat, batas sel yang
tidak jelas, kadang seperti koma atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang
pucat, berlekuk dengan kromatin halus.
Gambar 3. Limfadenitis granulomatosa.
Tampak sel epiteloid pada aspirat penderita limfadenitis tuberkulosis.
B) Keganasan
Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan
limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu
limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis subtipe
limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum halus masih merupakan
kontroversi.
Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa populasi sel yang monoton dengan
ukuran sel yang hampir sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok.
Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan ditemukannya
tanda klasik yaitu sel Reed Sternberg dengan latar belakang limfosit, sel plasma,
eosinofil dan histiosit. Sel Reed Sternberg adalah sel yang besar dengan dua inti
atau multinucleated dengan sitoplasma yang banyak dan pucat.
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
7/13
9
Gambar 4. Limfoma Hodgkin. Tampak sel Reed Sternberg klasik dengan atar
belakang limfosit dan eosinofil.
Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang lebih umum dari
limfadenopati dibandingkan dengan limfoma, khususnya pada penderita usia
lebih dari 50 tahun. Dengan teknik biopsi aspirasi jarum halus lebih mudah
mendiagnosis suatu metastasis karsinoma daripada limfoma.
Gambar 5. Metastasis keratinizing squomous cell carcinoma. Tampak sel-sel
yang mengalami keratinisasi pada aspirat dari penderita karsinoma laring.
C)Penyakit lain
Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati
adalah penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen,
penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan
Sisestemic lupus erithematosus (SLE).
D)Obat
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
8/13
10
Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata.
Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan
isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,
carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine,
quinidine, sulfonamida, sulindac).
E)Imunisasi
Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah
leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid.
Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan
hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang
menyertai pembesaran KGB tersebut. 1
2.4. Diagnosis
Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang apabila diperlukan.
2.4.1. Anamnesis
Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala-gejala
penyerta, riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.
a)Lokasi
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya
disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh
penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila
berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium,
Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus.
b)Gejala penyerta
Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab
infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan
berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam
yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan
kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness),
ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan atau produk darah.
c)Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil
sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
9/13
11
wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi
Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan
kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan
kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.
d)Riwayat pemakaian obat
Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian
obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti
allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine,
penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena
obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata).
e)Riwayat kontak
Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang
dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau
tuberkulosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat
perjalanan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan
penyakit Tripanosomiasis, dan kontak dengan orang yang bekerja dalam hutan
dapat terkena Tularemia.
2.4.2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik,kesemua lokasi kelenjar getah bening yaitu pre
auricular,post auricular, tonsillar, submental, submandibular, anterior cervical
chain, posterior cervical,occipital, supraclavicular, axilla, epitrochlear, inguinal,
popliteal dan juga liver dan lien haruslah diperiksakan.Secara umum malnutrisi
atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakit kronik seperti
tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh.
Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. KGB
harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri
tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak
dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal.
Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan
abnormal.
Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.
Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti
karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi;
fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
10/13
12
Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak
bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau
keganasan.
Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi
rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang
memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian
anterior.
Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering
disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen
umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata.
Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan
dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada
penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan.
Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi
bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati
disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak
dapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya.
Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan
berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB
menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan
terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya.
Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-
bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus.
Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas
dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck)
mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan
pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein Barr Virus (EBV).
Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan
kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak
hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan
pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang
yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan
pada tenggorok, strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki (bengkak,
kemerahan pada telapak tangan dan kaki) dan limfadenopati satu sisi (unilateral)
mengarahkan kepada penyakit Kawasaki.
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
11/13
13
Less concerning findings
Worrisome findings which increase risk
of malignancy
Localized
2cm
Systemic symptoms
Tabel 2 : Tanda yang didapatkan pada limfadenopati yang kecurigaan jinak dan
ganas.
2.4.3. Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis
limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk,
echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya
kalsifikasi.
USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis
limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98%
dan spesivisitas 95%.
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
12/13
14
Gambar 6. Gray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak adanya
hypoechoic, round, tanpa echogenic hilus (tanda panah). Adanya nekrosis
koagulasi (tanda kepala panah).
CT Scan
CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm
atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati
supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada
perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG
atau CT scan.
2.5 Diagnosis banding
Benjolan di leher yang seringkali disalahartikan sebagai pembesaran
KGB leher.Gondongan adalah pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus,
sudut rahang bawah dapat menghilang karena bengkak. Kista duktus tiroglosus
adalah pembesaran dileher berisi kistaberada di garis tengah dan ikut bergerak
saat menelan. Kista dermoid pula adalah benjolan di garis tengah dapat padat
atau berisi cairan manakala hemangioma adalah kelainan pembuluh darah
sehingga timbul benjolan berisi jalinan pembuluh darah, berwarna merah atau
kebiruan.
2.6 Tatalaksana
-
7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan
13/13
15
Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya.
Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak
membutuhkan pengobatan apapun selain observasi. Kegagalan untuk mengecil
setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi KGB. Biopsi
dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada
keganasan. KGB yang menetap atau bertambah besar walau dengan
pengobatan yang adekuat mengindikasikan diagnosis yang belum tepat.
Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa
disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes (group
A). Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan
respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan
kembali diagnosis dan penanganannya. Pembedahan mungkin diperlukan bila
dijumpai adanya abses dan evaluasi dengan menggunakan USG diperlukan
untuk menangani pasien ini.
Pembesaran KGB pada anak-anak biasanya disebabkan oleh virus dan
sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan.
Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah antibiotik oral 10
hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25mg/kgBB empat
kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik golongan penisilin dapat
diberikan cephalexin 25mg/kg (sampai dengan 500mg) tiga kali sehari atau
eritromisin 15mg/kg (sampai 500mg) tiga kali sehari.
Bila penyebab limfadenopati adalah mikobakterium tuberkulosis maka
diberikan obat anti tuberkulosis selama 9-12 bulan. Bila disebabkan
mikobakterium selain tuberkulosis maka memerlukan pengangkatan KGB yang
terinfeksi atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau tidak maksimal
diberikan antibiotik golongan makrolida dan antimikobakterium. Pemeriksaan
penunjang bila limfadenopati akut tidak diperlukan, namun bila berlangsung
>2minggu dapat diperiksakan serologi darah untuk epstein barr virus,
citomegalovirus, hiv, toxoplasma; tes mantoux, rontgen dada, biopsi dimana
semuanya disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ada dan yang paling
mengarahkan diagnosis.