Refrat Partus Lama

BAB I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pada hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003

dilaporkan dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama

persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi

sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea lebih cenderung

melaporkan komplikasi 59%, yang sebagian besar merupakan persalinan lama (42%).

Untuk bayi yang meninggal dalam satu bulan setelah dilahirkan, 39% ibu melaporkan

karena komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan berlebihan 12% dan

infeksi (10%).1

Proses persalinan dipengaruhi oleh bekerjanya 3 faktor yang berperan yaitu kekuatan

mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot

dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamentum action, faktor lain adalah faktor janin

(passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor provider maupun psikis. Apabila

semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses persalinan akan

berlangsung secara spontan/normal. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut

mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan

pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan provider ataupun gangguan psikis maka

persalinan tidak dapat berjalan secara normal.1

Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia, karena seperti kita ketahui,

bahwa 80% dari persalinan masih ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali dari

dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Karenanya kasus-

kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha

menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana

mencegah terjadinya partus kasep. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan

komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan

angka kematian ibu dan anak.1

Meita Rakhmawati [email protected] Kedokteran Kristen Krida Wacana

mailto:[email protected]

BAB II. ISI

2.1. Definisi Partus Lama

Partus lama adalah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung

lama sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. Partus lama diartikan sebagai

persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18 jam pada

multipara. Persalinan lama kadang disebut juga distosia.1

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Friedman pada 1955, persalinan terbagi

menjadi:2

- Fase I

Fase I dimulai dari adanya kontraksi uterus yang menyebabkan pembukaan serviks.

Kala I dibagi menjadi fase laten dan fase aktif. Pada fase laten terjadi kontraksi

uterus yang diikuti penipisan dan pembukaan serviks yang berjalan lambat. Fase laten

terjadi dalam 8-10 jam dan menyebabkan pembukaan serviks hingga 3 cm. Pada fase

aktif terjadi peningkatan pembukaan serviks hingga 10 cm dan penurunan janin.

- Fase II

Didefinisikan sebagai pembukaan serviks lengkap hingga lahirnya bayi

- Fase III

Merupakan tahap dilahirkannya plasenta

Partus lama terjadi akibat pemanjangan dari fase-fase persalinan diatas. Kelainan

tersebut dapat dilihat pada tabel berikut:

Nullipara Multipara

Prolonged latent phase > 20 jam >14 jam

Protracted dilation < 1.2 cm/ jam < 1.5 cm/ jam

Protracted descent < 1 cm/ jam < 2 cm/ jam

Arrest of dilation >2 jam >2 jam

Arrest of descent >2 jam >1 jam

Prolonged second stage >2 jam >1 jam

Prolonged third stage >30 menit >30 menit



Tabel 1. Pemanjangan fase persalinan

2.2. Etiologi

Penyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan

oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu powers, passenger dan passage.

A. Powers

Adalah kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat

atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu

menyebabkan pelebaran bukaan serviks. Dalam kelompok ini, juga termasuk

lemahnya dorongan volunter ibu saat kala II.3,4

- Inersia Uteri

Pada kondisi ini, fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-

bagian yang lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak pada

kontraksi uterus yang lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan

biasanya. Keadaan umum penderita baik dan biasanya nyeri tidak seberapa.

Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak berbahaya, kecuali jika

persalinan berlangsung dalam waktu yang lama. Hal ini disebut inersi uteri

primer. Inersia uteri sekunder adalah timbulnya inersia uteri setelah sempat

berlangsung his kuat untuk waktu yang lama.

- Incoordinate Uterine Contraction

Pada keadaan ini sifat his berubah, tonus otot uterus terus meningkat, juga di luar

his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi

diantara bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi pada kontraksi uterus bagian

atas, tengah, dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan

pembukaan. Disamping itu tonus otot uterus yang meningkat menyebabkan rasa

nyeri yang lebih hebat dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia

janin.



B. Passengger

Adalah kondisi adanya kelainan dalam presentasi, posisi atau perkembangan

janin. 3,4

- Posisi Oksiput Posterior Persisten

Prevalensi kondisi ini adalah 10%. Pada posisi ini ubun-ubun tidak berputar ke

depan, tetapi tetap berada di belakang. Salah satu penyebab terjadinya adalah

usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Penyebab yang

lain adalah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala janin

yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk

memutar ke depan.

- Presentasi Puncak Kepala

Pada presentasi ini, kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika melewati

jalan lahir. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian terendah. Pada presentasi

puncak kepala, lingkaran kepala yang mealalui jalan lahir adalah sirkumfernsia

frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah

glabela.

- Presentasi Muka

Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi

maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian

terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer jika

terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada masa

persalinan. Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-

keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang

menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat

ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut

gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka.

Kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat

menyebabkan presentasi muka. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada

kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan tonusnya.



- Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi

maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada

umumnya, presentasi dahi bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah

menjadai presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Sebab terjadinya

presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka

karena semua presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih

dahulu.

- Letak Sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri danbokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal

beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong, presentasi bokong

sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki. Diagnosis

letak sungsang umunya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, kepala teraba di fundus

uteri, sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yang tidak dapat

digerakkan semudah kepala. Selain dari pemeriksaan luar, diagnosis juga dapat

ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunang seperti USG dan

MRI. Faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas,

hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan usia

prematur. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban

relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak lebih leluasa,

sehingga janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letal sungsang,

atau letak lintang. Pada kehamilam triwulan akhir janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dan kedua tungkai yang

terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk mengisi tempat

yang lebih luas di fundus uteri, sedang kepala berada pada ruangan yang lebih

kecil di segmen bawah uterus.



- Letak Lintang

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam uterus dengan

kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab tersering

terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang

lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin

sering dijumpai dalam letak lintang. Kelainan bentuk rahim seperti uterus

arkuatus atau subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang.

Adanya letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak

melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia kehamilannya.

Pada palpasi, fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan diatas

simfisis juga kosong.

- Presentasi Ganda

Presentasi ganda adalah presentasi dimana disamping kepala janin di dalam

rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan disamping

bokong janin dijumpai tangan. Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul

tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang

multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin kecil.

- Pertumbuhan Janin yang Berlebihan

Berat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram. Pada

janin besar, faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu janin besar juga

dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, postmaturitas, dan grande

multipara.

- Hidrosefalus

Adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam

ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura serta

ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar antara 500-

1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karen akepala janin

terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus, maka sering

ditemukan dalam keadaan sungsang. Bagaimanapun letaknya, hidrosefalus akan

menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya.



C. Passage

Adalah kelainan pada panggul ibu atau penyempitan pelvis. Pada panggul ukuran

kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin sehingga kepala janin tidak dapat

melewati panggul meskipun ukuran janin berada dalam batas normal. Kurangnya gizi

saat masa kanak-kanak merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan ukuran

pelvis yang kecil pada wanita. Ukuran panggul dapat sangat berbeda dari ukuran

normal pada seorang wanita yang menderita riketsia atau osteomalasia di masa

mudanya. Selain itu faktor keturunan juga berpengaruh terhadap ukuran dan bentuk

panggul.3,4

- Kesempitan pada Pintu Atas Panggul

pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau

diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit kepala memiliki

kemungkinan lebih besar tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga serviks uteri

kurang mengalami tekanan kepala.

- Kesempitan pintu panggul tengah

Ukuran terpenting pada pintu tengah panggul adalah distansia interspinarum

kurang dari 9.5 cm, sehingga perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran pada

persalinan jika diameter sagitalis posterior pendek pula.

- Kesempitan pintu bawah panggul

Bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm, maka

sudut arkus pubis juga mengecil (<80º) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran

janin ukuran biasa.

- Panggul Sempit Relatif

Panggul sempit adalah panggul dengan diameter yang kurang sehingga

mempengaruhi mekanisme persalinan normal.



2.3. Gambaran Klinik

Gambaran Klinik dari persalinan lama dapat dijelaskan berdasarkan fase persalinan

yang mengalami pemanjangan.

A. Fase Laten Memanjang.3

Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalinan untuk

menjelaskan tujuan-tujuan fisiologis persalinan. Tahap pembukaan/dilatasi

(dilatational division) adalah saat pembukaan paling cepat berlangsung. Tahap

panggul (pelvic division) berawal dari fase deselerasi pembukaan serviks. Mekanisme

klasik persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan dasar janin pada presentasi kepala

seperti masuknya janin ke panggul, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi dan putaran

paksi luar terutama berlangsung dalam fase panggul. Friedman membagi lagi fase

aktif menjadi fase akselerasi, fase lereng (kecuraman) maksimum, dan fase deselerasi.

Awitan persalinan laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai merasakan

kontraksi yang teratur. Selama fase ini, kontraksi uterus berlangsung bersama

pendataran dan pelunakan serviks. Kriteria minimum untuk fase laten ke dalam fase

aktif adalah kecepatan pembukaan serviks 1,2 jam bagi nulipara dan 1,5 cm untuk ibu

multipara. Kecepatan pembukaan serviks ini tidak dimulai pada pembukaan tertentu.

Menurut Friedman dan Sachtleben fase laten berkepanjangan sebagai apabila lama

fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara.

Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anesthesia

regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (misal: tebal, tidak

mengalami pendataran atau tidak membuka) dan persalinan palsu. Istirahat atau

stimulasi oksitosin sama efektif dan amannya dalam dalam memperbaiki fase laten

berkepanjangan. Istirahat lebih disarankan karena persalinan palsu sering tidak

disadari. Karena adanya kemungkinan persalinan palsu tersebut, amniotomi tidak

dianjurkan.



B. Fase Aktif Memanjang.3

Kemajuan peralinan pada ibu nulipara memiliki makna khusus karena kurva-

kurva memperlihatkan perubahan cepat dalam kecuraman pembukaan serviks antara

3-4 cm. Dalam hal ini, fase aktif persalinan dari segi kecepatan pembukaan serviks

tertinggi. Secara konsistensi berawal dari saat pembukaan serviks 3-4 cm atau lebih,

diserati kontraksi uterus, dapat secara meyakinkan digunakan sebagai batas awal

persalinan aktif.

Kecepatan pembukaan yang dianggap normal untuk persalinan pada nulipara

adalah 1,2cm/jam, maka kecepatan normal minimum adalah 1,5 cm/jam. Secara

spesifik, ibu nulipara yang masuk ke fase aktif dengan pembukaan 3 – 4 cm dapat

diharapkan mencapai pembukaan 8 sampai 10 cm dalam 3 sampai 4 jam. Pengamatan

ini mungkin bermanfaat.

Pada fase aktif kecepatan penurunan janin diperhitungkan selain kecepatan

pembukaan serviks, dan keduanya berlangsung bersamaan. Penurunan dimulai pada

saat tahap akhir dilatasi aktif, dimulai pada pembukaan sekitar 7-8 cm. Masalah fase

aktif dibagi menjadi gangguan protraction (berkepanjangan/berlarut-larut) dan arest

(macet, tak maju). Protraksi adalah kecepatan pembukaan atau penurunan yang

lambat, yang untuk nulipara, adalah kecepatan pembukaan kurang dari 1,2 cm/jam

atau penurunan kurang dari 1 cm per jam. Untuk multipara, protraksi didefinisikan

sebagai kecepatan pembukaan kurang dari 1,5 cm per jam atau penurunan kurang dari

2 cm per jam. Arrest adalah berhentinya secara total pembukaan atau penurunan.

Kemacetan pembukaan didefinisikan sebagai tidak adanya perbahan serviks dalam 2

jam, dan kemacetan penurunan sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.

Faktor lain yang berperan dalam persalinan yang berkepanjangan dan macet

adalah sedasi berlebihan, anestesi regional dan malposisi janin. Pada persalinan yang

berkepanjang dan macet, dianjurkan pemeriksaan fetopelvik untuk mendiagnosis

disproporsi sefalopelvik. Terapi yang dianjurkan untuk persalinan yang

berkepanjangan adalah penatalaksanaan menunggu, sedangkan oksitosin dianjurkan

untuk persalinan yang macet tanpa disproporsi sefalopelvik.



Untuk membantu mempermudah diagnosa kedua kelainan ini, WHO mengajukan

penggunaan partograf dalam tatalaksana persalinan. Dimana berdasarkan partograf

ini, partus lama dapat didagnosa bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama

minimal 4 jam. Sementara itu, American College of Obstetrician and Gynecologists

memiliki kriteria diagnosa yang berbeda,. Kriteria diagnosa tersebut adalah:

Pola Persalinan Nulipara Multipara

Persalinan Lama

Pembukaan

Penurunan

< 1,2 cm/jam

< 1,0 cm/jam

<1,5 cm/ jam

< 2,0 cm/jam

Persalinan Macet

Tidak ada pembukaan

Tidak ada penurunan

> 2 jam

> 1 jam

> 2 jam

> 1 jam

Tabel 2. Kriteria Diagnostik Kelainan Persalinan

C. Kala Dua Memanjang.3

Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan

keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit unutk nuliparadan 20 menit untuk

multipara. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah

melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin

cukup untuk mengeluarkan janin sebaliknya pada seorang ibu, dengan panggul sempit

atau janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau

sedasi yang berat, maka kala dua dapat memanjang. Kala II pada persalinann nulipara

dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila menggunakan anestesi

regional. Untuk multipara 1 jam diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan

anestesia regional.



2.4. Patofisiologi

Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung awal

pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari fase laten (primi 20

jam, multi 14jam) dan fase aktif (primi 1,2 cm per jam, multi 1,5 cm per jam) atau kala

pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1 jam), maka kemungkinan akan timbul partus kasep.

Partus yang lama, apabila tidak segera diakhiri, akan berlanjut pada partus macet dengan

tanda-tanda sebagai berikut :5

- Kelelahan ibu karena mengejan terus, sedangkan asupan kalori biasanya kurang.

- Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit karena intake cairan

kurang.

- Infeksi rahim; terjadi bila ketuban pecah lama, sehingga terjadi infeksi rahim yang

dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril.

- Perlukaan jalan lahir; terjadi karena adanya disproporsi kepala panggul juga

manipulasi dan dorongan dari penolong.

- Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam rahim.

Uterus akan menghasilkan energi untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi metabolik

ini dapat berlangsung jika energi ibu cukup, dan aktivitas ini dipertahankan selama

berjam-jam. Namun, jika kondisi ini berlangsung terlalu lama lebih dari 24 jam, akan

menimbulkan terjadinya komplikasi. Pertama-tama, akan timbul gangguan emosi dan

kelelahan pada ibu yang mengakibatkan cadangan glikogen pada uterus akan berkurang,

sehingga ATP yang dihasilkan juga akan berkurang. Selain itu juga dapat terjadi

asidifikasi karena timbunan asam laktat untuk memenuhi kebutuhan ATP. Timbunan

asam laktat ini bisa mengurangi kemampuan uterus untuk berkontraksi. Oleh karena itu,

kontraksi uterus akan melemah jika bekerja berkepanjangan karena alasan fisiologis dan

biokimia.5



Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa kontraktilitas uterus yang berkurang

mengakibatkan kesulitan persalinan pada primigravida. Hal ini mungkin disebabkan oleh

uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium yang mengalami asidifikasi.

Asidifikasi ini disebabkan oleh penurunan energi miometrium, metabolisme anaerob, dan

ketosis sistemik. Pada multigravida, kemungkinan miometrium tolerans terhadap efek

asidifikasi yang mekanismenya belum diketahui, sehingga kontraksi uterus tidak

berhenti. Kontraksi yang terus-menerus pada miometrium yang mengalami deplesi energi

dan hipoksia akan mengakibatkan edema miometrium dan nekrosis yang yang dapat

menimbulkan ruptur uteri.5

2.5. Penatalaksanaan

Prinsip utama dalam penatalaksanaan pada pasien dengan persalinan lama adalah

mengetahui penyebab kondisi persalinan lama itu sendiri. Persalinan lama adalah sebuah

akibat dari suatu kondisi patologis. Pada akhirnya, setelah kondisi patologis penyebab

persalinan lama telah ditemukan, dapat ditentukan metode yang tepat dalam mengakhiri

persalinan. Apakah persalinan tetap dilakukan pervaginam, atau akan dilaukan per

abdominam melalui seksio sesarea. Secara umum penyebab persalinan lama dibagi

menjadi dua kelainan yaitu disproporsi sefalopelvik dan disfungsi uterus (gangguan

kontraksi). Adanya disproporsi sefalopelvik pada pasien dengan persalinan lama

merupakan indikasi utnuk dilakukannya seksio sesarea. 3,4

Disproporsi sefalopelvik dicurigai bila dari pemeriksaan fisik diketahui ibu memiliki

faktor risiko panggul sempit (misal: tinggi badan < 145 cm, konjugata diagonalis < 13

cm) atau janin diperkirakan berukuran besar (TBBJ > 4000 gram, bayi dengan

hidrosefalus, riwayat berat badan bayi sebelumnya yang> 4000 gram). Bila diyakini tidak

ada disproporsi sefalopelvik, dapat dilakukan induksi persalinan. 3,4

Pada kondisi fase laten berkepanjangan, terapi yang dianjurkan adalah menunggu.

Hal ini dikarenakan persalinan semu sering kali didiagnosa sebagai fase laten

berkepanjangan. Kesalahan diagnosa ini dapat menyebabkan induksi atau percepatan

persalinan yang tidak perlu yang mungkin gagal. Dan belakangan dapat menyebabkan

seksio sesaria yang tidak perlu. Dianjurkan dilakukan observasi selama 8 jam. Bila his

berhenti maka ibu dinyatakan mengalami persalinan semu, bila his menjadi teratur dan



bukaan serviks menjadi lebih dari 4 cm maka pasien diaktakan berada dalam fase laten.

Pada akhir masa observasi 8 jam ini, bila terjadi peerubahan dalam penipisan serviks atau

pembukaan serviks, maka pecahkan ketuban dan lakukan induksi persalinan dengan

oksitosin. Bila ibu tidak memasuki fase aktif setelah delapan jam infus oksitosin, maka

disarankan agar janin dilahirkan secara seksio sesarea. 3,4

Pada kondisi fase aktif memanjang, perlu dilakukan penentuan apakah kelainan yang

dialami pasien termasuk dalam kelompok protraction disorder (partus lama) atau arrest

disorder (partus tak maju). Bila termasuk dalam kelompok partus tak maju, maka besar

kemungkinan ada disproporsi sefalopelvik. Disarankan agar dilakukan seksion sesarea.

Bila yang terjadi adalah partus lama, maka dilakukan penilaian kontraksi uterus. Bila

kontraksi efisien (lebih dari 3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik),

curigai kemungkinan adanya obstruksi, malposisi dan malpresentasi. Bila kontraksi tidak

efisien, maka penyebabnya kemungkinan adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat.

Tatalaksana yang dianjurkan adalah induksi persalinan dengan oksitosin. 3,4

Pada kondisi Kala II memanjang, perlu segera dilakukan upaya pengeluaran janin.

Hal ini dikarenakan upaya pengeluaran janin yang dilakukan oleh ibu dapat

meningkatkan risiko berkurangnya aliran darah ke plasenta. Yang pertama kali harus

diyakini pada kondisi kala II memanjang adalah tidak terjadi malpresentasi dan obstruksi

jalan lahir. Jika kedua hal tersebut tidak ada, maka dapat dilakukan percepatan persalinan

dngan oksitosin. Bila percepatan dengan oksitosin tidak mempengaruhi penurunan janin,

maka dilakukan upaya pelahiran janin. Jenis upaya pelahiran tersebut tergantung pada

posisi kepala janin. Bila kepala janin teraba tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau

ujung penonjolan kepala janin berada di bawah station 0, maka janin dapat dilahirkan

dengan ekstraksi vakum atau dengan forseps. Bila kepala janin teraba diantara 1/5 dan

3/5 diatas simfisi pubis atau ujung penonjolan tulang kepala janin berada diantara

station ) dan station -2, maka janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum dan simfisiotomi.

Namun jika kepala janin teraba lebih dari 3/5 diatas simfisi pubis atau ujung penonjolan

tulang kepala janin berada diatas station -2, maka janin dilahirkan secara seksio sesaria.



2.5.1. Induksi Persalinan

Definisi

Induksi persalinan adalah usaha agar persalinan mulai berlangsung sebelum atau

sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya his atau suatu

tindakan untuk memulai persalinan, baik secara mekanik ataupun secara kimiawi

(farmakologik).4

Pematangan Serviks Prainduksi

Kondisi atau kelayakan (favorability) serviks sangat penting bagi induksi persalinan.

Salah satu metode yang yang dapat dikuantifikasi dan bersifat prediktif terhadap

keberhasilan induksi persalinan adalah metode yang dijelaskan oleh Bishop. Parameter

skor Bishop adalah pembukaan, pendataran, station, konsistensi, dan posisi serviks.4,6 Jika

skor >6, biasanya induksi cukup dilakukan dengan oksitosin. Jika < 5, matangkan serviks

lebih dahulu dengan prostaglandin atau kateter Foley.

FaktorSkor

0 1 2 3

Pembukaan

serviks (cm) 0 1-2 3-4 ≥ 5

Pendataran

serviks (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80

Penurunan Kepala -3 -2 -1 atau 0 +1 atau +2

Konsistensi

serviks Keras Medium Lunak -

Posisi/arah serviks Posterior Medial Anterior -

Tabel 3. Bishop Score



1. Tehnik Farmakologis

Prostaglandin E2.4,6

Aplikasi lokal gel prostaglandin E2 (dinoproston) banyak digunakan untuk

mematangkan serviks. Perubahan histologis yang terjadi mencakup pelarutan serabut

kolagen dan peningkatan kandungan air submukosa. Perubahan-perubahan pada

jaringan ikat serviks aterm ini serupa dengan yang ditemukan pada awal persalinan.

Prostaglandin adalah senyawa yang mengandung 20 atom karbon yang dibentuk

oleh kerja enzim sintase prostaglandin yang yang terdapat pada kebanyakan sel.

Prostaglandin E1, E2, dan F2a dikeluarkan dari sel-sel desidua dan miometrium.

Prostaglandin bekerja pada reseptor khusus untuk mengganggu atau menghambat

pekerjaan adenil siklase selanjutnya menghambat pembentukan cAMP (adenosine

3’5’ siklik monofosfat) sampai menimbulkan perubahan pada tonus otot polos dan

pengaturan kerja hormone

Proses pematangan serviks yang dipicu oleh prostaglandin sering mencakup

inisiasi persalinan. Pemakaian prostaglandin E2 dosis rendah meningkatkan

kemungkinan keberhasilan induksi, mengurangi insidensi persalinan yang

berkepanjangan, dan mengurangi dosis oksitosin maksimal dan total.

Prostaglandin E2 tersedia dalam bentuk intraservikal dengan dosis 0,3-0,5 mg dan

intravaginal 3-5 mg. Rute intraservikal memiliki keunggulan berupa tidak banyak

meningkatkan aktivitas uterus dan efektivitasnya lebih besar pada wanita yang

serviksnya sangat tidak matang. Sedangkan keunggulan preparat sisip vagina yaitu

obat sisipan ini dapat dikeluarkan apabila terjadi hiperstimulasi.

Skor bishop 4 atau kurang dianggap menunjukkan serviks yang tidak layak

sehingga merupakan indikasi pemberian prostaglandin E2 untuk pematangan serviks.

Persyaratan lain untuk pasien yang akan menggunakan prostaglandin E2 antara lain

pasien tidak boleh dalam keadaan demam atau mengalami perdarahan pervaginam,

denyut jantung janin yang baik, belum ada his yang regular (tiap 5 menit atau

kurang). Pemberian dianjurkan dekat atau di kamar bersalin, tempat dimana dapat

dilakukan pemantauan kontinu atas aktifitas uterus dan frekuensi denyut jantung

janin. Pasien diharapkan tetap dalam posisi terlentang sekurang-kurangnya selama 30

menit dan kemudian boleh dipindahkan bila tidak ada his.



Permulaan timbulnya his biasanya tidak teratur dan jarang, serupa dengan

persalinan spontan. Variasi yang berbeda dari his dapat diterangkan atas dasar

perbedaan respon individual, paritas, dosis, absorbsi, ukuran serviks semula dan

keadaan selaput ketuban. His biasanya jelas dalam 1 jam pertama, mencapai aktivitas

puncak dalam 4 jam pertama, dan memulai partus pada lebih kurang separuh jumlah

kasus (berkisar 25-76 %). Bilamana ada his yang teratur, monitoring elektronik

diteruskan dan tanda-tanda vital ibu harus direkam sekurangnya setiap jam selama 4

jam pertama.

Interval waktu antara pemberian prostaglandin dengan memulai oksitosin belum

dapat ditentukan. Pengaruh prostaglandin E2 bisa berlebihan dengan oksitosin, jadi

harus ada waktu observasi sekurangnya 4-6 jam setelah pemberian prostaglandin. Bila

terjadi perubahan serviks atau his yang tidak memadai, pilihan lain bisa diberikan

prostaglandin E2 dosis kedua. Bila setelah seri kedua tidak terjadi kontraksi yang

tidak memadai untuk persalinan, atau tidak tercapai skor Bishop >5 maka induksi

dianggap gagal. Langkah yang dilakukan adalah sesar berencana/ elektif (bila tidak

ada kegawatan ibu atau janin) atau sesar segera (bila ada kegawatan). Efek samping

dari pemberian prostaglandin E2 adalah hiperstimulasi (6 atau lebih kontraksi dalam

10 menit untuk total 20 menit) pada 1 % untuk gel intraservikal dan 5 % untuk gel

intravaginal.

Prostaglandin E1.4,6

Misoprostol (cytotec) adalah prostaglandin E1 sintetik dan saat ini tersedia dalam

sediaan tablet 100 µg untuk mencegah ulkus peptikum. Obat ini digunakan ‘off label’

(tidak diindikasikan secara resmi) sebagai pematangan serviks prainduksi dan induksi

persalinan.

Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau

induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio

sesaria atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita

yang diterapi dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan

harus dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai

penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada



pasien. Uji klinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian interval dosis 25

mcg intravagina setiap empat sampai enam jam. Dosis yang lebih tinggi atau interval

dosis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih

tinggi, khususnya sindroma hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang

berakhir lebih dari 90 detik atau lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit selama dua

periode .10 menit berurutan, dan hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal

dua menit.

Menurut American Collage of Obstetricians and Gynecologists mendiskripsikan

peningkatan kontraksi uterus sebagai berikut:

a. Takisistol uterus : >6 kontraksi dalam periode 10 menit

b. Hipertoni uterus : kontraksi tunggal yang berlangsung lebih lama dari 2

menit

c. Hiperstimulasi uterus : jika salah satu kondisi menyebabkan pola denyut jantung

janin yang meresahkan.

Teknik Agen Cara Pemberian/ Dosis

Keterangan

FarmakologisProstaglandin E2

Prostaglandin E1a

Gel dinoproston 0,5 ug (Prepidil)

Dinoproston/ vagina(Cervidil)

Tablet Misoprostol 100-200 ug (Cytotec)

Servikal 0,5 ug; diulangi dalam 6jam; maksimal 3 dosisForniks posterior, 10ug

Vaginal, 25ug; diulangi 3-6 jamOral, 50-100ug; diulangi 3-6jam

- Mempersingkat waktu I-P dengan infuse oksitosin daripada oksitosin saja

- Pemberian pervaginam memiliki waktu I-P lebih singkat daripada gel

- Interval 6-12 jam sejak insersi terakhir ke infus oksitosin

- Kontraksi dalam 30-60 menit- Keberhasilan sebanding dengan

oksitosin terhadap rupture membran pada cukup bulan dan/ serviks yang baik

- Takisistol sering terjadi pada dosis>25 ug dosis per vagina



MekanisKateter FoleyTransservikal 36F

Dilatator Higroskopik

Balon 30 mL

Laminaria, magnesium sulfat

- Memperbaiki skor Bishop dengan cepat

- Balon 80 ml lebih efektif- Kombinasi dengan infuse

oksitosin lebih baik daripada PGE1 per vagina

- Hasilnya membaik dengan EASI

- Memperbaiki skor Bishop dengan cepat

- Mungkin tidak mempersingkat waktu I-P dengan oksitosin

Tabel 4. Regimen yang lazim digunakan untung pematangan serviks

2. Tehnik Mekanis

Dilator Serviks Higroskopis.4,6

Inisiasi pembukaan serviks dengan dilator serviks osmotic higroskopik telah lama

diterima sebagai metode yang efektif sebelum dilakukan terminasi kehamilan. Pada

induksi persalinan dengan janin hidup, masih sedikit informasi yang ada mengenai

dilator higroskopik untuk memperbaiki serviks yang belum matang.

Dilator higroskopik secara cepat memperbaiki status serviks. Namun, yang

penting adalah tidak ada efek menguntungkan terhadap angka seksio sesarea atau

interval pemberian sampai pelahiran.

Gambar 1. Dilator Serviks Higroskopis

Pelucutan Selaput Ketuban ( Stripping of the membranes ).4,6



Induksi persalinan dengan melucuti atau menyisir selaput ketuban merupakan

praktik relative yang sering dilakukan. Pelucutan dilakukan dengan memasukkan

telunjuk sejauh mungkin melalui ostium internal dan membuat putaran dua kali

sebesar 360 derajat untuk memisahkan selaput ketuban dari segmen bawah uterus.

Stripping of the membranes dapat meningkatkan aktivitas fosfolipase A2 dan

prostaglandin F2α (PGF2 α) dan menyebabkan dilatasi serviks secara mekanis yang

melepaskan prostaglandin. Stripping pada selaput ketuban dilakukan dengan

memasukkan jari melalui ostium uteri internum dan menggerakkannya pada arah

sirkuler untuk melepaskan kutub inferior selaput ketuban dari segmen bawah rahim.

Risiko dari teknik ini meliputi infeksi, perdarahan, dan pecah ketuban spontan serta

ketidaknyamanan pasien. Cochrane menyimpulkan bahwa stripping of the membrane

saja tidak menghasilkan manfaat klinis yang penting, tapi apabila digunakan sebagai

pelengkap, tampaknya berhubungan dengan kebutuhan dosis oksitosin rata-rata yang

lebih rendah dan peningkatan rasio persalinan normal pervaginam.

Gambar 2. Stripping of the membranes



Insersi Kateter Foley.4,6

Insersi Foley Chateter intrauterine, yakni dengan memasukan Foley catheter no

24 atau no 26 ke dalam kavum uteri (sebelah bawah) kemudian balon diisi sebanyak

40-50cc lalu dibiarkan selama 12-24 jam. Setelah itu jika skor Bishop > 5 dapat

dilanjutkan dengan drip Oksitosin. Teknik ini banyak digunakan untuk mengakhiri

kehamilan yang mengalami komplikasi seperti preeklamsia berat atau eklamsi.

Gambar 3. Insersi Kateter Foley

Amniotomi

Amniotomi adalah pemecahan selaput ketuban secara artificial. Amniotomi sering

digunakan untuk induksi atau augmentasi persalinan, indikasi lainnya adalah untuk

pemantauan internal frekuensi denyut jantung janin secara elektronik apabila persalinan

kurang memuaskan. Amniotomi elektif untuk mempercepat persalinan spontan atau

mendeteksi mekonium juga dapat diterima dan sering dipraktekkan. Kerugian utama

amniotomi apabila digunakan secara tunggal untuk induksi persalinan adalah interval

yang tidak dapat diperkirakan dan kadang berkepanjangan sampai timbulnya kontraksi.

Amniotomi dini menyebabkan durasi persalinan yang secara bermakna lebih singkat ,

tetapi terjadi insidensi korioamnionitis dan pola pemantauan penekanan tali pusat.4,6



Gambar 4. Amniotomi

Induksi Persalinan dengan Oksitosin.4,6

Oksitosin adalah sebuah oktipeptida dengan waktu paruh 3-4 menit dan durasi kerja

kurang lebih 20 menit. Mekanisme kerja bahan ini dalam memudahkan kontraksi otot

polos tidak sepenuhnya diketahui, tetapi diperkirakan obat ini mengikat reseptor-reseptor

pada selaput sel-sel miometrium tempat cAMP akhirnya terbentuk untuk kenaikan yang

bergantung kepada dosis dalam amplitude dan frekuensi kontraksi rahim.

Target pencepatan atau induksi partus adalah terjadinya kontraksi rahim setiap 2-3

menit yang berlangsung kurang lebih selama 45-60 detik. Oksitosin diberikan secara

titrasi larutan 5 IU dalam larutan kristaloid intravena, dengan kecepatan tetesan dimulai 8

tetes/menit dan ditingkatkan setiap 15 menit dengan 4 tetes/menit, sampai maksimal 40

tetes/menit.

Regimen Dosis Awal (mU/menit)

Penaikan Dosis (mU/menit)

Interval (menit)

Rendah 0,5-1,52

14,8,12,16,20,25,30

15-4015

Tinggi 44,56

44,56a

1515-3020-40b

a : Dengan hiperstimulasi dan setelah infus oksitosin dihentikan, infuse dimulai lagi dengan dosis ½ dari

dosis sebelumnya dan dinaikan 3 mU/menitb : Hiperstimulasi lebih sering pada interval yang lebih pendek

Tabel 5. Berbagai Regimen Oksitosin Dosis Rendah dan Tinggi pada Induksi Persalinan

Selama proses pemacuan maupun induksi ini, semua proses pemantauan dilakukan

dengan baik. Bila his sudah memadai untuk tahap persalinan tertentu, maka tetesan

dipertahankan dan tidak perlu ditingkatkan lagi. Bila tidak terjadi kontraksi yang berarti

setelah pemberian 2 botol larutan oksitosin maka induksi dianggap gagal dan pasien

disiapkan untuk sesar. Demikian juga jika 2 jam his baik,tetapi tidak ada kemajuan

persalinan, dilakukan tindakan sesar.



Terapi perbandingan protokol dari dua instansi kami menunjukkan bahwa hal ini

terlalu mirip:6

a. Protokol Parkland Hospital

Dosis awal oksitosin 6 mU/menit, dan peningkatan 6 mU/menit setiap 40 menit

b. Protokol Birmingham Hospital

Dosis awal oksitosin 2mU/menit dan menaikannya sesuai kebutuhan setiap 15 menit

menjadi 4, 8, 12, 16, 20, 25, 30 mU/menit.

Penilaian kemajuan persalinan didasarkan pada 3 kriteria (namun cukup 1 unsur saja

yang perlu untuk menilai kemajuan persalinan), yakni :

- Pembukaan serviks

- Penurunan kepala janin

- Perputaran kepala janin.

2.6. Komplikasi

Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi, baik bagi ibu maupun bagi anak

yang dilahirkan. Adapun komplikasi yang dapat terjadi akibat

persalinan lama antara lain adalah:4

A. Infeksi Intrapartum

Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama,

terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri dalam cairan amnion menembus

amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia

dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion

yang terinfeksi adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari

tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus

dibatasi selama persalinan, terutama apabila terjadi persalinan lama.



B. Ruptura Uteri

Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya seriusselama partus

lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan padamereka dengan riwayat seksio

sesarea. Apabila disproporsi antara kepalajanin dan panggul semakin besar sehingga

kepala tidak engaged dan tidakterjadi penurunan, segmen bawah uterus dapat menjadi

sangat teregangkemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada kasus ini, mungkin

terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista transversal

atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisi dan umbilikus. Apabila

dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera. Tipe yang

paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu pembentukan cincin

retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang

terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada

situasi semacam ini, cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu identasi abdomen dan

menandakan akan rupturnya seegmen bawah uterus. Pada keadaan ini, kadang-

kadang dapat dilemaskan dengan anestesia umum yang sesuai dan janin dilahirkan

secara normal, tetapi kadang-kadang seksio sesarea yang dilakukan dengan segera

menghasilkan prognosis yang lebih baik.

C. Pembentukan Fistula

Apabila bagian terbawah janin menekan kuat pintu atas panggul, tetapi tidak maju

untuk jangka waktu yang cukup lama, jalan lahir yang terletak diantaranya dan

dninding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan

sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah

melahirkan dengan timbulnya fistula vesikovaginal, vesikorektal atau rektovaginal.

Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala dua yang

berkepanjangan. Dahulu pada saat tindakan operasi ditunda selama mungkin, penyulit

ini sering dijumpai, tetapi saat ini jarang , kecuali di negara-negara yang belum

berkembang.



D. Cedera Otot-otot Dasar Panggul

Suatu anggapan yang telah lama dipegang adalah bahwa cedera otot-otot dasar

panggul atau persarafan atau fasi penghubungnya merupakan konsekuensi yang tidak

terelakkan pada persalinan pervaginam, terutama apabila persalinannya sulit.saat

kelahiran bayi, dasar panggul mendapatkan tekanan langsung dari kepala janin dan

tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan

melebarkan dar panggul, sehingga terjadi perubahan anatomik dan fungsional otot,

saraf dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa efek-efek pada

otot dasar panggul selama melahirkan ini akan menyebabkan inkontinensia urin dan

alvi serta prolaps organ panggul.

E. Kaput Suksedaneum

Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang

besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan

menyebabkan kesalahan diagnosis yang serius. Kaput dapat hempir mencapai dasar

panggul sementara kepala belum engaged. Dokter yang kurang berpengalaman dapat

melakukan upaya secara prematur dan tidak bijak untuk melakukan ekstraksi forceps.

F. Molase Kepala Janin

Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak salingbertumpang

tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yangdisebut molase

(molding, moulage). Perubahan ini biasanya tidakmenimbulkan kerugian yang nyata.

Namun, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan ribekan

tentorium, laserasi pembuluh darah janin dan perdarahan intrakranial pada janin.



DAFTAR ISI

1. Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi, Edisi 2.

Jakarta: EGC

2. Joy,S.,Thomas,P. 2011. Abnormal Labor. http://emedicine.medscape.com/article/273053-

overview

3. Wiknjosastro, H,. dkk. 2010. Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

4. Cuningham,F Gary. Obstetri Williams edisi 23.USA : McGRAW-HILL. 2009.

5. Neilson, J.P., lavender, T., et al. Obstructed labour: reducing maternal death and

disability during pregnancy. 2003. british medical bulletin, vol 67.

www.bmb.oxfordjournals.org

6. Achadiat, Crisdiono. Prosedur Tetap Osbtetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC. 2003



http://www.bmb.oxfordjournals.org/

http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview

http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview

Refrat Partus Lama

Documents

Transcript of Refrat Partus Lama