BagianNeurologi

FakultasKedokteran Referat

UniversitasHaluoleo Agustus 2013

MULTIPLE SKLEROSIS

Oleh:

SilvanaHitipeuw, S.Ked

Pembimbing:

dr. IrmayaniAboeKaism, M.Kes, Sp.S

Dibawakan Dalam RangkaTugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran

Universitas Haluoleo

2013

MULTIPLE SKLEROSIS

SilvanaHitipeuw, Irmayani Aboe Kasim

A. PENDAHULUAN

Multiple Sklerosis (sclerotic multiple) adalah suatu penyakit yang

disebabkan oleh virus yang secara genetis rentan, menyebabkan perubahan pada

mekanisme immune di dalam susunan saraf pusat (SSP)(1). 

Multiple sklerosis termasuk penyakit-penyakit demielinisasi. Di dalam

susunan saraf sentral terja di daerah-daerah yang mengalami demielinisasi.Gejala-

gejalanya hilang timbul dalam serangan-serangan dan tiap serangan meninggalkan

cacat.Gejala-gejala neurologis tergantung dari bagian yang mengalami kerusakan.

Karena keadaan alergi juga dapat menimbulkan demielinisasi dalam susunan saraf

sentral, (vaksinasi terhadap cacar, pengobatan anti-rabies), orang menduga bahwa

multiple sklerosis juga merupakan penyakit auto-immune(2).

Gambar 1.SelSaraf (dikutipdarikepustakaan 7).

Selain karena gambaran klinisnya yang khas, saatini di Eropa Utara

multiple sklerosis merupakan penyakit neurologik yang paling seringd

itemukan.Prevalensinya yaitu jumlah kasus yang serentak ditemukan dalam

populasi, paling tinggi di Eropa Utara dan Tengah, termasuk Swiss, Rusia,

Kanada, dan Amerika Serikat bagian utara, SelandiaBaru, dan bagian barat daya

Australia. Di antara populasi multirasial, orang kulit putih memiliki resiko yang

paling tinggi.Selain itu, belum diketahuinya secara pasti etiologi daripenyakitini,

adanya keterlibatan factor genetic dan kemungkinan dapat ditularkannya penyakit

ini sehingga hal ini sangat menarik untuk didiskusikan(3).

B. ETIOLOGI

Etiologi penyakit ini sampai kini masih belum jelas.Dalam sejarah

multiple sklerosis ini tidak sedikit teori yang telah diajukan untuk menerangkan

timbulnya penyakit ini.Hanya teori infeksi yang sampai kini masih bertahan

karena teori infeksi ini memiliki dasar yang cukup kuat, yaitu infeksi virus yang

lambat dengan masa inkubasi yang melebihi 15 tahun(7). 

Beberapa keadaan lain yang dianggap sebagai factor pencetus timbulnya

multiple sklerosis, diantaranya adalah kehamilan, stress emosional dan cedera.

Serangan pertama biasanya dapat sembuh dengan sempurna. Remisi biasanya

terjadi dalam waktu satu sampai tiga bulan, dan disusul dengan serangan-serangan

berikutnya. Akan tetapi pada akhirnya penyembuhan tidak lagi sempurna dan

pasien akan menderita kerusakan permanen tambahan padas etiap kali serangan (4).

C. EPIDEMIOLOGI

Kasus ini sedikit lebih banyak menyerang wanita dibandingkan dengan

pria, usia rata-rata penderita penyakit ini adalah 30 tahun, dengan batas antara 18

– 40 tahun. Lebih sering di jumpai pada daerah yang beriklim sedang (Eropa

Utara dan Amerika Utara), dengan insiden kurang lebih 10 per 10.000 penduduk.

Penyakit ini jarang ditemukan di daerah tropis(4).

Gambar 2.Epidemiologi multiple sclerosis (dikutipdarikepustakaan 4)

Multiple sklerosis secara dominan menyerang orang kulit putih, informasit

erakhir cenderung menunjukkan bahwa multiple sklerosis adalah suatu penyakit

bawaan dan mungkin dapat ditularkan. Adanya bukti bahwa hubung anantara

HLA system (Human Leukocyte Antigen) dan multiple sklerosis menunjukkan

suatu kerentanan genetis terhadap penyakit itu(1).

D. DEFINISI

Sklerosis Multipel adalah suatu kelainan dimana saraf-saraf pada mata,

otak dan tulang belakang kehilangan selubung sarafnya (mielin). Istilah sklerosis

multipel berasal dari banyaknya daerah jaringan parut (sklerosis) yang mewakili

berbagai bercak demielinasi dalam sistem saraf. Pertanda neurologis yang

mungkin dan gejala dari sklerosis multipel sangat beragam sehingga penyakit ini

tidak terdiagnosis ketika gejala pertamanya muncul.

Gambar 3. Multiple sclerosis pada system saraf (dikutip dari kepustakaan 7)

Lama-lama penyakit ini akan semakin memburuk secara perlahan.

Penderita biasanya mengalami periode bebas gejala (remisi) yang diselingi dengan

serangan penyakit (eksaserbasi).

E. PATOGENESIS

Patogenesis dari multiple sklerosis berlawanan dengan teori mekanisme

autoimun. Teori ini didukung oleh model percobaan ensefalomielitis alergika

eksperimental padab inatang. Pada tahun-tahun terakhir ini, perjalanan penyakit

yang berulang telah ditemukan pada binatang percobaan. Suatu sensitisasi yang

terlambat terhadap protein ensefalitogenik dari SSP telah diperlihatkan terjadi

melalui reaksi imun seluler. Limfosit yang tersensitas imerupakan karier yang

paling penting dari proses ini. Beberapa penelitian menemukan bahwa infeksi

virus herpes simpleks tipe I terjadi masa kanak-kanak. Yang kemudian

menyebabkan persistensi virus dalam bentuk klinis yang tenang atau suatu reaksi

imunologik yang abnormal yang semula bersifat laten. Infeksi herpes simpleks

tipe 2 berikutnya mungkin yang bertanggung jawab untuk menyebarnya infeksi

virus tersebut atau timbulnya reaksi autoimun(3).

F. GEJALA KLINIS

Gambaran Klinis yang Khas

1. Serangan yang berulang terjadi pada interval yang tidak teratur, dengan

penyembuhan yang sempurna atau parsial dari tanda dan gejalanya di

antara setiap serangan pada kira-kira 60% kasus(3).

2. Lokasi kelainan yang tersebar di seluruh SSP, sehingga menimbulkan

gambaran klinis yang sangat bervariasi(3).

3. Pada saat yang sama, tanda-tanda penyakit dapat ditemukan yang

menunjukkan fokus-fokus demielinisasi pada berbagai lokasi misalnya

atrofi optik disertai paraplegia(3).

4. Serangan yang berturut-turut dari penyakit ini dapat menyebabkan

kelainan berbagai sistem, misaslnya kelumpuhan okuler yang diikuti satu

tahun kemudian oleh gangguan miksi(3).

Gambar 4.Gejalaklinis multiple sclerosis (dikutipdarisumber 5).

Gambaran Klinis Individual   

Lokasi lesi menentukan manifestasi klinisnya. Segala bentuk kombinasi

tanda dan gejala berikut ini dapat terjadi :

1. Gangguansensorik

Parestesia (baal, perasaan geli, perasaan mati, tertusuk-tusuk jarum

dan peniti) mungkin berbeda-beda tingkatannya dari hari ke hari. Jika

lesi terdapat pada kolumna posterior medulla spinalis servikalis, fleksi

leher menyebabkan sensasi seperti syok yang berjalan ke bawah

medulla spinalis (tanda Lhermitte).

Gangguan proprioseptif sering menimbulkan ataksia sensorik dan

inkoordinasi lengan. Sensasi getar seringkali menghilang. Karena

gangguan sensorik tak dapat diperagakan secara obyektif, maka gejala-

gejala tersebut dapat disalahduga sebagai histeria(4,8).

2. Gangguan penglihatan

Sejumlah besar pasien menderita gangguan penglihatan sebagai

gejala-gejala awal. Dapat terjadi kekaburan penglihatan, lapang

pandang yang abnormal dengan bintik buta (skotoma) baik pada satu

maupun pada kedua mata. Salah satu mata mungkin mengalami

kebutaan total selama beberapa jam sampai beberapa hari. Gangguan-

gangguan visual ini mungkin diakibatkan oleh neuritis saraf optikus.

Selain itu, juga ditemukan diplopia akibat lesi pada batang otak yang

menyerang nukleus atau serabut-serabut traktus dari otot-otot

ekstraokular dan nistagmus(8).

3. Kelemahan spastik anggota gerak

Keluhan yang sering didapatkan adalah kelemahan satu anggota

gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris pada keempat

anggota gerak. Pasien mungkin mengeluh merasa lelah dan berat pada

satu tungkai, dan pada waktu berjalan terlihat jelas kaki yang sebelah

terseret maju, dan pengontrolannya kurang sekali. Pasien dapat

mengeluh tungkainya kadang-kadang seakan–akan meloncat secara

spontan terutama apabila ia sedang berada di tempat tidur. Keadaan

spatis yang lebih berat disertai dengan spame otot yang nyeri. Refleks

tendon mungkin hiperaktif dan refleks-refleks abdominal tidak ada.

Respons plantar berupa ekstensor (tanda Babinski). Tanda-tanda ini

merupakan indikasi terserangnya lintasan kortikospinal(8,9).

4. Tanda-tanda serebelum

Gejala-gejala lain yang juga sering ditemukan adalah nistagmus

(gerakan osilasi bola mata yang cepat dalam arah horisontal atau

vertikal) dan ataksia serebelar dimanifestasikan oleh gerakan-gerakan

volunter, intention tremor, gangguan keseimbangan dan disartria

(bicara dengan kata terputus-putus menjadi suku-suku kata dan

tersendat-sendat)(4,8,9).

5. Disfungsi kandung kemih

Lesi pada traktus kortikospinalis seringkali menimbulkan

gangguan pengaturan sfingter sehingga timbul keraguan, frekuensi dan

urgensi yang menunjukkan berkurangnya kapasitas kandung kemih

yang spastis. Kecuali itu juga timbul retensi akut dan inkontinensia(4,9).

6. Gangguan afek

Banyak pasien menderita euforia, suatu perasaan senang yang tidak

realistik. Hal ini diduga disebabkan terserangnya substansia alba lobus

frontalis. Tanda lain gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya

ingat dan demensia(4,8,9).

G. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan, bila ada ditemukan  :

1. Suatu penyakit yang memperlihatkan suatu gambaran yang menunjukkan

adanya remisi dan eksaserbasi dalam perjalanannya yang senantiasa mundur

secara progresif.

2. Gamma-globulin dalam liquor serebrospinalis adalah meningkat.

3. CT Scanpolos dapat memperlihatkan daerah-daerah dengan attenuasi rendah di

periventrikulus terutama didaerah trigonum. CT Scan dengan xenon

enhancement sewaktu-waktu dapat membantu. Xenon ini diserap oleh jaringan

yang banyak lemaknya seperti mielin. Attenuasi mielin itu dengan demikian

akan meningkat sebanyak 20 Hounsfield. Daerah-daerah dengan demielinisasi

tentu tidak dapat menyerap xenon dan oleh karena itu, plak-plak sklerotik akan

tampak sebagai bercak-bercak hipodens(7).

4. MRI

MRI scan lebih senstif, memperlihatkan lebih banyak plak dari pada CT

scan, begitu juga lesi-lesi sampai sekecil 4 x 3 mm. Dengan MRI dan

enhancement gadolinium, plak-plak yang segar dapat diidentifikasi yang akan

menghilang setelah eksaserbasi mereda. Pemeriksaan ini termasuk pemeriksaan

yang mahal maka perlu dipertimbangkan hanya pada sekelompok kecil kasus

yang mana pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang tersebut di atas gagal

menegakkan diagnosis(3).

Gambar 5.Gambaran MRI multiple sclerosis (dikutipdarikepustakaan 5).

H. DIAGNOSIS BANDING

Adapun diagnosis banding dari multiple sclerosis antaralain :

1. Ensefalomielitis diseminata akuta.

Perjalanan penyakit ini adalah akut dan monofasik, dan tidak seperti

pada multiple sklerosis kronis progresif dengan remisi eksaserbasi.

2. Tumor medulla spinalis dan tumor serebri.

3. Lues serebrospinalis 

4. Penyakit degeneratif seperti ataksia Friedreich dan degenerasio

olivoponto-serebelaris(7).

I. PENATALAKSANAAN

Dari berbagai pengobatan yang diajukan, kortikosteroid dan terutama

ACTH dan imunosupresanazatioprin pada kasus-kasus selektif ternyata

merupakan pengobatans atu-satunya yang mempengaruhi serangan-serangan

individual atau merubah perjalanan penyakit(3).

Serangan akut diobati dengan : infus 0,5 mg ACTH sintetik intravena

dalam 500 ml larutan salin fisiologik atau 80 unit kortikotropin per hari selama 10

hari. Untuk 3 minggu berikutnya suntikan intramuskuler gel ACTH yang

diberikan, dosis dan frekuensi suntikan dikurangi secara progresif. Suntikan

intramuskuler dapat diberikan sejak permulaan. Pengobatan oral dengan

dexametason atau preparat kortikosteroid lainnya dalam dosis yang ekuivalen

dapat dipakai menurut regimen berikut ini : untuk 3 hari pertama 3 x 2,5 mg

dexametason sehari, hari keempat 25 unit ACTH, hari kelima sampai kedelapan

0,5 dexametason 3 kali sehari. Ini dapat diikuti dengan gel ACTH dalam dosis

yang dikurangi, seperti di atas. Pemberian suplemen kalium dan antibiotic

profilaksis dapat juga diberikan, jika perlu. Suntikan hidrokortison intratekal 25

mg – 75 mg 2-3 kali seminggu, melalui pungsi lumbal kedalam ruang

subarachnoid, ternyata hanya menimbulkan efek yang sementara pada tanda-tanda

spastisitas(3).

Pada pasien-pasien yang spesifik, terutama yang tidak berhasil pulih

setelah serangan dan yang memperlihatkan deteriorasi yang setahap demi setahap

dan kadang-kadang dengan serangan yang sering, terapi imunosupresif yang

intensif dapat dipertimbangkan selama setahun atau lebih, dengan tujuan untuk

menstabilkan perjalanan penyakitnya. Efektifitas dari imunosupresi pada kasus-

kasus yang progresif belum terbukti : 10% dari pasien-pasien ini menderita tumor

ganas setelah 5 tahun atau lebih(1,3).

Spastisitas dapat diobati dengan diazepam atau derivat GABA baclofen

(lioresal R) 10-50 mg pada malam hari. Pengobatan dengan vinkristin untuk

memprovokasi neuropati (dan dapat mengurangi spastisitas) juga pernah diajukan.

Percobaan dengan baclofen intratekal sedang dilakukan(3).

Tindakan lainnya termasuk diet rendah lemak. Disamping itu, fisioterapi

memiliki peranan yang signifikan. Ini meliputi latihana ktif, perawatan yang

cermat, dan pengobatan komplikasi sekunder (dekubitus, infeksi urinarius).Yang

terutama sukar untuk diobati adalah tremor intensi, sering kali sangat

mengganggu pasien. Isoniazid pernah dianjurkan dan hasil yang baik pernah

dilaporkan dengan operasi stereotaktik. Bantuan psikologik untuk pasien sangat

penting. Keterbukaan dan ketulusan penting dimana dokter harus menunjukkan

prilaku yang teliti dan membesarkan semangat pasien(1,3).

J. PROGNOSIS

Sklerosis multipel memiliki perjalanan penyakit yang bervariasi dan tidak

bisa diramalkan. Pada banyak penderita, penyakit ini dimulai dengan gejala

tertentu, yang selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun kemudian tidak

menunjukkan gejala lebih lanjut. Pada penderita lainnya, gejala semakin

memburuk dan lebih meluas dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Cuaca

hangat, mandi air panas atau demam bisa memperberat gejala.

Kekambuhan bias terjadi secara spontan atau dipicu oleh infeksi

(misalnya influenza). Jika kekambuhan sering terjadi maka kelainan semakin

memburuk dan bias bersifat menetap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chusid J.G, Multiple Sclerosis, pada Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi

Fungsional, Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1994

2. Lumbantobing.S, Multiple Sclerosis, pada Kapita Selekta Neurologi.

Yogyakarta : Gadjah Mada Universitay Press, 1996

3. Mardjono, M dan Priguna S, Multiple sclerosis, pada Neurologis Klinis

Dasar, Jakarta ; Dian Rakyat, 2000

4. Markam Soemarsono. dr, Multiple Sclerosis, pada Neurologi Praktis,

Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1990  

5. Ngoerah I, Multiple Sklerosis, pada Dasar-dasar Ilmu penyakit Saraf,

surabaya : Airlangga University Press, 1991

6. Price S dan Lorraine M, Multiple Sklerosis, pada Patofisiologi, buku II, Edisi

4, Jakarta : EGC, 1995

7. Snell Richard S.M.D. Ph.D, Multiple Sclerosis, pada Neuroanatomi Klinik,

Edisi 2, Jakarta : EGC, 1996 

8. Wiyono Budi Oetomo. dr, Multiple Sclerosis , pada Pedoman Praktis

pengobatan Penyakit Saraf, Jayapura, 2001

9. Rodriguez M, Siva A, Ward J, et al. Impairment, disability, and handicap

in multiple sclerosis: a population-based study in Olmsted County,

Minnesota. Neurology 1994;44:28–33

10. Tintore M, Rovira A, Rio J, et al. New diagnostic criteria for multiple

sclerosis: application in first demyelinating

episode. Neurology2003;60:27–30

11. Kidd D, Barkhof F, McConnell R, et al. Cortical lesions in multiple

sclerosis. Brain 1999;122:17–26

12. Craner MJ, Newcombe J, Black JA, et al. Molecular changes in neurons in

multiple sclerosis: altered axonal expression of Nav1.2 and Nav1.6

sodium channels and Na+/Ca2+ exchanger. Proc Natl Acad Sci

USA2004;101:8168–73

13. Montalban X. Primary progressive multiple sclerosis. Curr Opin

Neurol2005;18:261–66

14. Oksenberg JR, Hauser SL. Genetics of multiple sclerosis. Neurol

Clin2005;23:61–75

15.Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis:

results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society

(USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple

Sclerosis. Neurology 1996;46:907–11