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Mecanismo de las lesiones anatómicas

«Las deformidades de la mano reumatoidea, aunquepolimorfas, son lógicas y previsibles. Se derivan de la anato-mía y de la fisiología de la mano». Allieu 1985 [1].

Deformidades de la muñeca

La afectación de la muñeca es extremadamente frecuente einvalidante. Engendra deformidades distalmente, a nivel delas cadenas digitales y debe ser, por tanto, tratada en primerlugar.La afectación de la articulación radiocubital es casi cons-tante desde el inicio de la afección. El pannus sinovial dis-tiende y destruye la articulación y sus medios de conten-ción. El tendón del músculo cubital posterior (músculo ex-tensor ulnar del carpo) se luxa hacia delante y libera lacabeza del cúbito que se luxa hacia atrás. El músculo cubi-tal posterior se hace entonces flexor de la muñeca.Las deformidades del carpo en los planos frontal y sagitalresultan de la afectación de la articulación radiocubital infe-rior, del aparato capsuloligamentoso de la muñeca, de laluxación del tendón cubital posterior y del desequilibriomuscular que resulta de ello. Se forman siguiendo la incli-nación del reborde radial que está inclinado hacia delante yhacia dentro. Las deformidades más frecuentes en el plano

frontal son el deslizamiento cubital del carpo (translacióndel carpo sobre la pendiente del radio), cuando el tendóncubital posterior está preservado, y la inclinación radial delcarpo, cuando la tracción de los músculos radiales ya no estáequilibrada por la del cubital posterior. El deslizamientoanterior del carpo siguiendo la pendiente del radio resultade la afectación del sistema ligamentoso anterior, de la fuer-za preponderante de los flexores y de la pérdida de la fun-ción de extensión del cubital posterior luxado.Los desplazamientos del macizo carpiano y las lesiones liga-mentosas provocan inestabilidad carpiana y, particularmen-te, disyunción escafolunar. Existe pérdida de la coordina-ción intracarpiana en los movimientos.Las consecuencias nefastas de las deformidades carpianasson:— el riesgo de rotura tendinosa por el roce de los tendonescon prominencias óseas anormales: rotura de los tendonesextensores del lado cubital que rozan contra la cabeza cubi-tal luxada o rotura de los tendones flexores del lado radialde la mano por la prominencia del escafoides horizontali-zado;— repercusión sobre las cadenas digitales. De este modo, lainclinación radial del carpo provoca o agrava la desviacióncubital de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF).

Deformidades de las metacarpofalángicas

La desviación cubital de las MCF con subluxación palmar eshabitual.Existe una tendencia fisiológica a la desviación cubital delos dedos [13]. Los factores anatómicos son óseos (asimetríade las cabezas metacarpianas), capsuloligamentosos (desi-gualdad de dirección y de longitud de los ligamentos latera-les de las MCF) y musculares (papel estabilizador de los

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Reeducación y rehabilitaciónde la mano reumatoidea

La reeducación es un elemento indispensable del tratamiento de los pacientes quesufren artritis reumatoidea, independientemente de su estado evolutivo. Debe estarintegrada en una estrategia terapéutica global. Los principales objetivos son la preven-ción o la limitación de las deformidades, el mantenimiento o la recuperación de la mo-vilidad y de la estabilidad articular, el mantenimiento del trofismo muscular y la rehabi-litación funcional global. La reeducación ayuda a preservar el equilibrio psicológico ysocial del paciente.La reeducación y la rehabilitación funcional de la mano reumatoidea pueden dividirseen tres partes: la educación del paciente principalmente con una finalidad de economíaarticular, la utilización de ortesis y la reeducación propiamente dicha. En el período derecuperación de una intervención quirúrgica, se plantean problemas particulares que setratan aparte. Las modalidades de la reeducación se basan en gran parte en el conoci-miento del mecanismo de las lesiones anatómicas.

M. A. Mayoux-Benhamou

M. Revel

D. Le Viet

Marie-Anne MAYOUX-BENHAMOU: Maître de conférences des Universités,médecin des Hôpitaux.Michel REVEL: Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et despathologies du rachis.Dominique LE VIET: Professeur du Collège de chirurgie, service d’orthopédie.Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75674 Paris cedex 14.

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músculos interóseos reducido en flexión, falta de alinea-miento del eje de los metacarpianos y del eje de tracción delos tendones flexores de los dedos). Además, en las tomaspolicidigitales de fuerza, la presión del pulgar favorece ladesviación cubital de los dedos.La sinovitis de la articulación MCF desempeña un papelesencial [9]. El pannus sinovial destruye el aparatocapsuloligamentoso normal (fig. 1) y agrava así esta ten-dencia fisiológica a la desviación cubital. Los componentesnefastos de la fuerza de tracción de los tendones flexores,luxación palmar de la primera falange (F1) y desviacióncubital de los dedos, ya no son neutralizados. La destruc-ción de la inserción dorsal del extensor sobre F1 y la relaja-ción de la expansión dorsal de los interóseos permiten laluxación cubital de los tendones extensores en las depre-siones intermetacarpianas. La afectación de la muñeca y, enparticular, la inclinación radial del carpo [39, 51], así como laretracción tendinosa de los interóseos cubitales de losdedos [3], desempeñan también un papel importante en lapatogenia de esta deformidad.

Deformidades de los dedos

Las deformidades de los dedos son polimorfas. Resultan delas alteraciones del sistema capsuloligamentoso complejo, elcual controla el equilibrio inestable de la cadena articulada delos dedos y de los sistemas tendinosos extrínseco (tendoneslargos extensores y flexores) e intrínseco (interóseos, lum-bricales, ligamento retinacular, etc.), cuyo acoplamiento fun-cional asegura la armonía de los movimientos de los dedos.Las deformidades de los dedos, inicialmente reducibles, sevuelven irreducibles por retracción capsuloligamentosa ytendinosa. El tratamiento de las deformidades fijadas es di-fícil y aleatorio

Deformidad en «cuello de cisne»

Esta deformidad que asocia la flexión de la MCF, la hiperex-tensión de la interfalángica proximal (IFP) y la flexión de lainterfalángica distal (IFD) tiene varias causas posibles. Lasinovitis de la MCF es la primera. La subluxación palmar dela MCF dorsaliza el eje de tracción de los músculos intrín-secos frente a F1 y aumenta su fuerza de tracción sobre F2.La deformidad de la muñeca y, en particular, la pérdida dealtura del carpo provoca un hundimiento de los músculosextrínsecos y, por tanto, un desequilibrio tendinosomuscu-lar. Las adherencias de los extensores impiden la flexiónnormal de los dedos. La fuerza de extensión sobre F3 estádisminuida y F3 se pone en flexión.Esta deformidad provoca una dificultad funcional impor-tante ya que impide la mayoría de las prensiones digitales yes difícil de corregir. Debe ser tratada antes de la fase irre-ducible, ya que las numerosas retracciones tendinosas y cap-suloligamentosas hacen que el tratamiento quirúrgico seaaleatorio.

Deformidad en «ojal»

Esta deformidad asocia la flexión de la IFP y la extensión dela IFD. Su causa principal es la sinovitis de la IFP. La cintade inserción media del tendón extensor sobre F2, fra-gilizada por el pannus, se rompe. F1 se pone en flexión y laIFP hace protrusión entre las dos cintas laterales del tendónextensor, de donde proviene el término «ojal». La acción delas cintas laterales desplazadas lateralmente y del ligamentoretinacular pone en extensión la IFD.La dificultad funcional es moderada ya que la prensión digi-tal es posible, de tal manera que raramente se considera untratamiento quirúrgico.

Deformidades secundarias a las roturas tendinosas

La deformidad del dedo en mazo, caracterizada por una fle-xión de la IFD, se debe a la rotura de la lengüeta de in-serción distal del tendón extensor fragilizado por una sino-vitis de la IFD.Rotura de los tendones extensores de los dedos en la mu-ñeca: la rotura del tendón extensor del quinto dedo (V)contra la prominencia de la cabeza cubital es la más precozy la más frecuente, aunque los otros extensores puedentambién romperse.La rotura de los tendones flexores del lado radial contra laprominencia anormal del escafoides en el canal carpiano esmenos frecuente.

Deformidad del pulgar

Existen dos grandes tipos de deformidad según haya o noartritis trapezometacarpiana.

Pulgar en «Z»

Asocia una flexión de la MCF e hiperextensión de la IFP.La artritis MCF es responsable de la deformidad cuandoprovoca la destrucción del tendón del extensor corto y laluxación dorsal del tendón del extensor largo del pulgar. LaMCF se subluxa entonces hacia delante y la IFP se pone enhiperextensión. Esta deformidad, una vez constituida, seagrava con cada prensión policidigital.

Pulgar adductus

Es una deformidad muy invalidante que asocia subluxaciónde la articulación trapezometacarpiana y aducción del pri-mer metacarpiano. Esta aducción se fija rápidamente debi-do a la retracción de las partes blandas de la primera comi-sura. El desequilibrio secundario de los músculos extrínse-cos puede provocar hiperextensión de la MCF que disimulala retracción de la primera comisura y una flexión de la IFP.La afectación del pulgar tiene graves consecuencias funcio-nales ya que altera la pinza policidigital y necesita muy amenudo un tratamiento quirúrgico.

Evaluación de la mano reumatoidea

Un estudio preciso incluye no solamente el análisis de lasdeformidades de las manos, sino también la evaluación delestado inflamatorio, de la función de toda la extremidad su-

1 Visión lateral de un dedo largo.1. Metacarpo; 2. ligamento lateral; 3. tendón extensor común; 4.expansión dorsal del interóseo; 5. primera falange; 6. ligamentoretinacular; 7. segunda falange; 8. tercera falange; 9. correderafibrosa; 10. placa palmar glenoidea; 11. lumbrical; 12. cápsulaarticular; 13. músculo interóseo; 14. tendón flexor común super-ficial; 15. tendón flexor común profundo.

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Kinesiterapia REEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA MANO REUMATOIDEA

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perior, de las consecuencias del dolor, de la rigidez, de ladebilidad y de las deformidades y, finalmente, la evaluaciónde las necesidades del paciente. Este estudio permite defi-nir las modalidades de la reeducación y evaluar la eficaciade los tratamientos propuestos.Hay que distinguir entre la deficiencia, que es la alteraciónde las funciones anatómicas de la mano, la incapacidad,que es la reducción de la capacidad para llevar a cabo las ac-tividades cotidianas habituales «normales», y la disminu-ción o desventaja en el desenvolvimiento social normal, quedepende no solamente del estado de salud sino también delas necesidades y del entorno del paciente. Incluso tenien-do en cuenta que estos diferentes parámetros son los esla-bones de un encadenamiento lógico, no se encuentran for-zosamente asociados. De este modo, por ejemplo, las capa-cidades funcionales de una mano muy deformada puedenestar paradójicamente conservadas. La reeducación puedereducir la deficiencia y la incapacidad (kinesiterapia, ergo-terapia, ortesis, etc.) y también la disminución (ayudas téc-nicas, ortesis, acondicionamiento del lugar de trabajo), loque mejora la calidad de vida.

Evaluación del estado inflamatorio

Los principales parámetros clínicos que permiten evaluar elestado inflamatorio son:— el número de despertares nocturnos provocados por losdolores;— la duración de la rigidez matutina;— la intensidad de los dolores; las escalas visuales análogas,tales como la escala de Huskisson [20] y los descriptores ver-bales, son tests rápidos y sencillos. Los autocuestionarioscomo el Mc Gill Pain Questionnaire [34], que permiten afi-nar la vivencia cualitativa del dolor, no pueden ser utiliza-dos en la práctica cotidiana;— el número de sinovitis.

Estudio de las deformidades

El estudio clínico analítico de las deformidades se comple-ta útilmente mediante un estudio radiográfico que permiteademás conservar documentos comparativos. El análisis delas articulaciones de las manos proporciona una idea globalde las lesiones osteocartilaginosas de un paciente afectadopor la artritis reumatoidea [45]; diferentes índices de evalua-ción de la destrucción osteoarticular se basan en el estudioradiográfico de las muñecas y de las manos: escala de pun-tuación de Larsen [25], escala de puntuación de Sharp [46],distancia carpo-medio-índice [2].

Medición de la deficiencia

Evaluación de las amplitudes articularesLa movilidad articular pasiva y activa se estudia de formacomparativa. Se miden las amplitudes articulares de las mu-ñecas en los planos sagital (flexión, extensión) y frontal(inclinación radial y cubital), la pronosupinación (codo a90°, borde interno del antebrazo reposando en la mesa deexamen) y la movilidad de los dedos. La movilidad del pulgarse estudia globalmente mediante la medición de la distanciamínima y máxima entre el pulpejo del pulgar y la cabeza delquinto metacarpiano, y la movilidad de los dedos largos, me-diante la medición de la distancia entre el pulpejo digital y elpliegue palmar medio en la flexión y la extensión completasde los dedos. La evaluación analítica de las amplitudes de fle-xión-extensión de las MCF, IFP e IFD se lleva a cabo median-te un «finger» goniómetro. Se han propuesto diferentes índi-ces como el índice de valoración clínica de la flexión-exten-sión de los dedos largos de Kapandji [24].

Medición de la fuerza de prensión

La fuerza de prensión (grasp) entre los cuatro últimos dedosy la palma de la mano se mide utilizando un dinamómetrode Jamar (se mide la presión manual ejercida sobre unapera de insuflación conectada directamente a un manóme-tro). La fuerza de la pinza pulgar-índice, pulgar-medio, pul-gar-anular y pulgar-meñique (prensión fina o pinch) se valo-ra utilizando el digital pinch gauge.Diferentes métodos desarrollados para apreciar la repercu-sión funcional de la afectación reumatoidea de las manosincluyen estos parámetros. Por ejemplo, el método de Treu-haft [50] mide la movilidad de las articulaciones de las ma-nos y el índice de McBain [28] mide la fuerza de prensión, lafuerza de la pinza pulgar-índice y la función.

Evaluación de la incapacidad funcional y de la minusvalía

Mientras que la deficiencia puede ser medida con facilidad,la incapacidad y la minusvalía son difíciles de apreciar.La incapacidad puede ser evaluada mediante tests prácticoso mediante autocuestionarios.Durante los tests prácticos, los pacientes deben efectuaruna serie de ejercicios que reproducen los actos de la vidadiaria y solicitan los diferentes modos de prensión. Algunosson cronometrados y evalúan la destreza y la coordinaciónentre las manos. Sucede así con los tests de Jebsen [22], deSmith [47] o el de Jarus y Poremba que combina los dosanteriores [21].Los autocuestionarios más corrientemente utilizados son:— el índice funcional de Lee [26], muy utilizado desde hacemucho tiempo en Europa. Este test comprende 17 ítems yexplora la función física del paciente. Es fácil y rápido;— el Health Assessment Questionnaire (HAQ) [32] es uníndice semiespecífico que explora el dolor, la función física,la ayuda y algunas funciones sociales. Comprende 23 ítemsclasificados en nueve categorías. Este test sencillo, accesible

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Cuadro I.– Escala de evaluación de la incapacidad funcional enrelación con la afectación reumatoidea de las manos [8].

Respuestas a las preguntas: 0 = sí sin dificultad; 1 = posible con muypocas dificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posiblecon muchas dificultades; 4 = casi imposible; 5 = imposible.

C1 En la cocina11 ¿Puede sostener un tazón?12 ¿Puede coger una botella llena y lenvantarla?13 ¿Puede sostener un plato lleno?14 ¿Puede verter el líquido de la botella en un vaso?15 ¿Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez?16 ¿Puede cortar la carne con un cuchillo?17 ¿Puede ensartar eficazmente con un tenedor?18 ¿Puede pelar la fruta?

C2 Vestido19 ¿Puede abotonarse la camisa?10 ¿Puede abrir y, a continuación, cerrar los cierres relámpago?

C3 Aseo11 ¿Puede apretar un tubo de dentífrico lleno?12 ¿Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes?

C4 En la oficina13 ¿Puede escribir una frase corta con un lápiz o una pluma ordinaria?14 ¿Puede escribir una carta con un lápiz o una pluma ordinaria?

C5 Varios15 ¿Puede hacer girar un picaporte redondo?16 ¿Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de papel?17 ¿Puede coger monedas de una mesa?18 ¿Puede girar una llave en la cerradura?

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y rápido se utiliza mucho actualmente en los ensayos tera-péuticos [17].El índice funcional de Lee y el HAQ contienen preguntasreferidas a la función de las manos aunque no están conce-bidos para evaluar específicamente la incapacidad funcio-nal de las manos. En el hospital Cochin (París), se ha desa-rrollado un autocuestionario para evaluar específicamentelas consecuencias de la afectación reumatoidea de lasmanos [8]. Las preguntas se refieren a la realización de lasactividades cotidianas habituales (cuadro I). Esta escalaincluye en total 18 ítems clasificados en cinco categorías.Este test evalúa la incapacidad funcional y la minusvalía.Finalmente, la minusvalía puede ser evaluada con la ayudade una escala analógica.Los tests de evaluación de la calidad de vida engloban ele-mentos psicosociológicos. Se utilizan principalmente en elmarco de los ensayos terapéuticos. La traducción francesadel «revised» Arthritis Impact Measurement Scale (revisedAIMS) está validada y se denomina AIMS2 [41]; es una esca-la de calidad de vida de larga realización e incompatiblecon la actividad cotidiana de un clínico.

Métodos de reeducación de la mano reumatoidea

Educación del paciente. Consejos de economíaarticular y ayudas técnicas

Todo paciente que padezca artritis reumatoidea deberíarecibir una educación adaptada sobre todo considerandoque, tal como lo demuestra el estudio de Lorig que haseguido durante 4 años cerca de 300 pacientes [27], la edu-cación de los pacientes posee un impacto psicológico dura-dero y reduce el coste de la intervención médica. Hay queinformar a los pacientes acerca de las particularidades de suenfermedad y de los principales elementos de la estrategiaterapéutica, con el fin de conseguir su adhesión al trata-miento, desdramatizar la situación y ayudarles a asumirmejor su afección. La educación debe estar, al igual que lareeducación, adaptada al estadio evolutivo de la enferme-dad y al perfil psicológico del paciente.Esta enseñanza comprende el aprendizaje de la economíaarticular y la enseñanza de un programa de gimnasia diarioque se describirá en el capítulo siguiente. La economíaarticular no significa en ningún caso el reposo que favorecela amiotrofia y la rigidez. Se trata del aprendizaje de unagestualidad apropiada y de la utilización juiciosa de las ayu-das técnicas que permiten la asistencia en las tareas de lavida diaria (aseo, vestido, cocina y otras actividades domés-ticas, desplazamientos, actividades profesionales y de ocio).Se trata de una higiene de vida que permite reducir tantocomo sea posible los requerimientos articulares nefastos,con el fin de prevenir las deformidades, facilitar movimien-tos que se han vuelto dolorosos y penosos y/o hacer posi-bles actos que se han vuelto imposibles, encontrando com-pensaciones. De este modo, tanto en el estadio inicial comoen un estadio evolucionado, la mano reumatoidea se bene-ficia con esta política de economía articular que es profi-láctica o paliativa. La evaluación de la impotencia funcionaly de la minusvalía del paciente permite dar consejos prácti-cos personalizados.El control debe continuarse para verificar las adquisicionesque corren el riesgo de perderse durante los accesos dolo-rosos y para ayudar al paciente a adaptarse a los nuevosdeterioros. La asimilación de los principios de economía ar-ticular impone una gran disponibilidad del equipo de aten-ción y un esfuerzo pedagógico. Es preciso motivar al pa-ciente e, incluso, suscitar la ayuda del entorno.

Educación gestual

Hay que aprender a modificar las prensiones sabiendo que:— la prensión de los objetos de tamaño pequeño es difícilcuando las articulaciones de los dedos están rígidas. Por otraparte, solicita los músculos flexores de los dedos cuya con-tracción mantiene la subluxación palmar de F1. La manipu-lación de objetos mayores facilita la prensión y reduce el tra-bajo de los flexores y, por tanto, su acción luxadora;— las prensiones terminolaterales (prensión de la llave, porejemplo) son perjudiciales ya que tienden a cerrar la prime-ra comisura y las presiones aplicadas sobre el borde radial delíndice favorecen la desviación cubital de los demás dedos;— las prensiones de fuerza (por ejemplo, desenroscar unatapa), estando la muñeca en inclinación radial favorecen eldeslizamiento de los tendones extensores sobre el borde cu-bital de los dedos;— las presiones axiales sobre el pulgar (apretar un botón)favorecen sus deformidades;— las prensiones en «crochet» (sujetar una cacerola por sumango) aumentan las tracciones ejercidas sobre los tendo-nes flexores a veces muy fragilizados;— la actitud espontánea de reposo de las manos en semifle-xión e inclinación cubital es mediocre desde un punto devista funcional. Hay que incitar al paciente a adoptar unaposición de reposo en supinación ya que el peso de la manoprovoca entonces una extensión pasiva de la muñeca.

Enseñar al paciente a acondicionar su ambiente

Es preciso mejorar el lugar de trabajo doméstico o profesio-nal. Por ejemplo, en la cocina, la superficie de trabajo debeestar al mismo nivel que la placa de cocción para hacerdeslizar los recipientes pesados, en lugar de colocarlossosteniéndolos, y hay que preferir las ollas de dos asas, másfáciles de levantar que las cacerolas de mango largo y único.

Ayudas técnicas o de compensación

Permiten reducir los requerimientos articulares nefastos endeterminadas actividades o compensar la deficiencia. Existeuna gran variedad en el comercio pero hay que evitar lasayudas técnicas inútiles. Su elección debe estar guiada por elterapeuta. Algunas son muy sencillas pero muy prácticas: tu-bos para aumentar el grosor de los mangos de los cubiertoso del cepillo de dientes, cierre adhesivo de la ropa o ensar-ta-botones, tijeras con autoabertura, abridor de tarros, etc.

Reeducación propiamente dicha

Deben respetarse algunas normas

— La reeducación está indicada en todos los estadios de laartritis reumatoidea pero debe adaptarse al estado inflama-torio y al grado de destrucción articular. Debe interrumpir-se momentáneamente en los accesos severos y debe serparticularmente prudente si existe una tenosinovitis de losflexores y, sobre todo, de los extensores, que expone al ries-go de rotura tendinosa.— Permite luchar contra la rigidez articular, las deformida-des y la amiotrofia pero es limitada en sus ambiciones: espreciso mantener o recuperar las amplitudes articularesfuncionales en el sector útil.— La reeducación debe ser suave y no traumática, sinprovocar ningún dolor ni durante ni después de las se-siones. Éstas deben ser cortas, repetidas, alternadas conperíodos de reposo para evitar toda sensación de fatiga.— Es preciso reeducar el conjunto de la extremidad superiorque sitúa la mano en el espacio ya que el objetivo final esmantener o mejorar la prensión. El hombro debe permitirllevar la mano a la cara. La flexión del codo es esencial, sobre

Kinesiterapia REEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA MANO REUMATOIDEA

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todo si la flexión de la muñeca está limitada. La prono-supinación es igualmente muy importante ya que permitemovimientos de la mano en los tres planos del espacio. Lasupinación está a menudo limitada en la artritis reumatoidea.— Hay que convencer al paciente acerca del interés de estetratamiento, con el fin de obtener su adhesión.

Métodos

MasajesLos masajes tienen efectos sedativos, descontracturantes,circulatorios y, probablemente, tróficos a nivel cutáneo ymuscular, aunque están contraindicados durante los acce-sos inflamatorios severos. Los masajes del antebrazo y, acontinuación, de la mano deben ser suaves, superficiales yprogresivos. La fragilidad cutánea habitual contraindica lasmaniobras apretando y sobre zonas puntuales. Las manio-bras de presión-deslizamiento de los espacios interdigitalesy de las eminencias tenar e hipotenar reducen las contrac-turas de los músculos intrínsecos de la mano.

Reeducación articularLas técnicas de prevención de las rigideces articulares de-ben ser instauradas lo más pronto posible. En efecto, es mu-cho más fácil mantener amplitudes articulares satisfactoriasque recuperar una rigidez organizada y fijada. Asocia:— movilizaciones pasivas: a nivel de las manos, se movilizasobre todo en el sentido inverso a las deformidades, insis-tiendo en la abertura de la primera comisura;— movilizaciones activas o activas con ayuda;— posiciones manuales: la movilización puede completarsemediante posiciones manuales suaves, breves e indoloras.No hay que posicionar las cadenas digitales cuando existeuna tenosinovitis de los flexores.Movilizaciones y posiciones, cuyo objetivo consiste en unaganancia de amplitud en el sector funcional, se llevan a ca-bo siempre por debajo del umbral del dolor.

Reeducación muscularLas propiedades fisiológicas de los músculos, es decir, lafuerza, la resistencia y la vigilancia, se alteran debido a lainmovilización y a las afectaciones articulares vecinas. Espreciso solicitar los músculos tanto como sea posible, esdecir, dentro de los límites del estado general y sin riesgopara las articulaciones y los tendones enfermos. Hay que li-mitarse a un trabajo isométrico en el recorrido muscularfuncional con oposición manual que module la resistenciaen función de las reacciones del paciente. Las contraccio-nes deben mantenerse sólo algunos segundos, interrum-piéndolas con períodos de reposo dos veces más largos, y suintensidad varía en función del estado evolutivo de la enfer-medad. Es prudente limitarse a contracciones de intensidadbaja durante los accesos. Fuera de los accesos, las contrac-ciones pueden ser más intensas pero la reeducación debeser indolora y no debe provocar sensación de cansancio. Lamecanoterapia está contraindicada.El fortalecimiento muscular está contraindicado durantelos grandes accesos (cuando la menor contracción es dolo-rosa) y a nivel de los músculos cuyos tendones están fragili-zados por grandes sinovitis.

Técnicas de fisioterapiaSon adyuvantes de la reeducación. Se considerará principal-mente la termoterapia: aplicación de frío (coldpack, bolsa dehielo) en período inflamatorio y aplicación de una fuentede calor fuera de los accesos (parafangoterapia, ondas cen-timétricas o simplemente baños de agua caliente). La para-

fangoterapia posee un efecto antiálgico de duración breveque facilita la reeducación aunque no parece mejorar elbeneficio funcional obtenido por los ejercicios solos [7]. Lasionizaciones tienen poco interés y el riesgo de quemaduraeléctrica está aumentado sobre una piel fragilizada.

Actividades lúdicas y artesanalesLas actividades manuales propuestas en ergoterapia entre-nan al paciente para ejecutar las actividades de la vida co-rriente. Algunas de ellas, que utilizan por ejemplo lostableros canadienses o la pasta de amasar, permiten untrabajo analítico de los diferentes tipos de prensión. Lasactividades artesanales como el tejido reeducan global-mente la prensión.

Autorreeducación

Es esencial. Al margen de los accesos severos durante los quese recomienda el reposo para reducir la inflamación y losdolores, es importante que los pacientes mantengan una acti-vidad manual y efectúen regularmente ejercicios en su domi-cilio. Esta gimnasia diaria, u «home training» de los anglosa-jones, permite preservar las amplitudes articulares, la fuerzade prensión y la destreza [4, 7, 19, 35, 44]. Reduce la fatigabilidad ytiene un impacto psicológico positivo [18]. Por el contrario,no está demostrado que la práctica regular de ejerciciosmanuales retrase la aparición de las deformidades [4]. Hayque enseñar a los pacientes una corta serie de ejercicios quedeben efectuar una a dos veces por día, siempre guiados porel umbral del dolor: calentamiento (movilización de lasmanos en agua caliente, hacer rodar una pelota de tenis bajola mano, etc.), movimientos pasivos de flexión-extensión delos dedos imprimidos por la mano contralateral, movimien-tos activos de extensión de la mano y de los dedos (antebra-zo ± parte de la mano reposando en pronación en el bordede la mesa), prensiones policidigitales (apretando una hojade papel entre el pulpejo de los dedos), movimientos deseparación y de aproximación de los dedos y de pronosupi-nación (borde interno del antebrazo flexionado a 90° repo-sando sobre una mesa). Es preciso convencer al pacienteacerca de los beneficios de esta reeducación. Estos ejerciciossencillos pueden ser descritos en un folleto entregado alpaciente, aunque la intervención puntual de un terapeutamejora la comprensión de los enfermos [52].

Ortesis de la mano reumatoidea

Ortesis de la mano al margen de la cirugía

Las ortesis de la mano forman parte integrante de la reedu-cación de la mano reumatoidea. Tienen como objetivoluchar contra el dolor y la inflamación, prevenir o corregirlas deformidades y asistir las funciones deficientes. La utili-zación de las ortesis se ha desarrollado considerablementecon la aparición de los materiales termoplásticos [33]. Estos,maleables a baja temperatura, más ligeros que el yeso, per-miten confeccionar directamente sobre la mano ortesis li-geras, bien adaptadas, confortables, evolutivas y relativa-mente estéticas y, por tanto, más eficaces y mejor aceptadaspor los pacientes.

Normas de prescripción

Deben respetarse algunas normas para obtener un buenresultado cuando se prescribe una ortesis a un paciente quesufre atritis reumatoidea [11, 29, 30].Una ortesis correcta debe:

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— respetar los principios de la fisiología de la mano e in-movilizar solamente las articulaciones a tratar;— ser sencilla, confortable, evolutiva y ligera. Habitual-mente, estos pacientes tienen una fuerza reducida. Las afec-taciones concomitantes del codo y del hombro comprome-ten la función global de la extremidad superior;— debe estorbar lo menos posible e incluso ser discreta yaque estas ortesis son consideradas por los pacientes quepadecen artritis como el emblema de su deficiencia;— ser de fácil mantenimiento.Por lo tanto, no hay que preocuparse únicamente por losparámetros biomecánicos sino también por el aspecto esté-tico y práctico de la ortesis, para que sea aceptada por elpaciente. Se prefieren a menudo las ortesis hechas a medi-da a las ortesis comercializadas, ya que en general se adap-tan mejor.El terapeuta debe:— antes de la ortesis, llevar a cabo un estudio preciso delestado inflamatorio, de los dolores, de las deformidades,del estado cutáneo de la mano, del estado funcional de laextremidad superior, de las necesidades y del perfil psico-lógico del paciente;— evaluar la mejoría obtenida con la ortesis elegida compa-rando la amplitud de los movimientos, la fuerza de la mano,las capacidades funcionales y el confort experimentado porel paciente con y sin ortesis;— explicar adecuadamente al paciente el interés de la orte-sis y las modalidades de utilización;— volver a ver periódicamente al paciente para controlar lapiel que es frágil y vulnerable en los puntos de apoyo, even-tualmente retocar la ortesis e incitar al paciente a llevarla.Los controles deben efectuarse, si es posible, siempre a lamisma hora teniendo en cuenta el desentumecimientomatutino.Para evaluar mejor el cumplimiento, resulta convenienteque el paciente lleve una agenda [11].Todas estas precauciones y la calidad de la relación tera-peuta-paciente [12] mejoran el cumplimiento. La motiva-ción del paciente disminuye algunas semanas después de laintervención del terapeuta, de tal manera que es recomen-dable un control mensual.

Clasificación de las ortesis

Las ortesis pueden ser prescritas para inmovilizar o, por elcontrario, para favorecer el movimiento. La inmovilizaciónarticular se preconiza frecuentemente por su efecto antiál-gico y antiinflamatorio [48]. Suprime las tensiones capsula-res algogénicas. Puede también proponerse para estabilizaruna articulación con el fin de mejorar la función global dela mano, para luchar contra las deformidades y las contrac-turas musculares, para proteger las estructuras fibrosasperiarticulares y tendinosas o para favorecer la anquilosisinevitable de una articulación en buena posición. Puedenejercer una resistencia controlada al movimiento y favore-cer la ganancia de amplitud, etc.Las ortesis de las manos son muy variadas y se utilizan conuna finalidad preventiva, curativa si las deformidades sonreducibles, o paliativa.

Ortesis de reposoEstas ortesis estáticas (no deformables) inmovilizan las ar-ticulaciones de la muñeca y de la mano en posición de pro-tección articular y pretenden reducir la inflamación y pre-venir las deformidades.

• Ortesis preventiva globalEsta ortesis palmar se extiende desde la mitad inferior delantebrazo (para inmovilizar la muñeca) al extremo de losdedos. La muñeca se coloca en ligera extensión (alrededor

de 20°) y los dedos en ligera flexión. El pulgar se mantieneparcialmente en oposición y en abducción para evitar la re-tracción de la primera comisura (fig. 2).Son necesarios ajustes de la ortesis en función de las le-siones observadas:— cuando aparece una desviación cubital de los dedos, espreciso, por una parte, acentuar el reborde cubital de laortesis para que la muñeca y la mano recuperen el eje y, porla otra, mantener los dedos en extensión máxima para re-ducir el efecto de las contracturas musculares asociadas;— si existe una tenosinovitis de los flexores en la muñeca oen la mano, hay que colocar la muñeca en ligera flexión (al-rededor de 10°) y extender las cadenas digitales con el finde evitar las retracciones tendinosas, particularmente a ni-vel de la palma.Estas ortesis tienen un efecto antiinflamatorio demostrado acorto plazo pero incierto a largo plazo. Tras 3 semanas deinmovilización continuada, la inflamación local disminuye yla movilidad de la muñeca mejora, pero este efecto se desva-nece 1 semana más tarde [16]. Su papel en la prevención delas deformidades no se ha demostrado. El estudio randomi-zado de Johnson [23], que compara la evolución de las manosde pacientes que llevaban una ortesis global de reposo en unsolo lado, confirma el efecto antiálgico y antiinflamatoriopero observa una progresión simétrica de la desviación cubi-tal de los dedos después de 17 meses de seguimiento.Estas ortesis amovibles se llevan por la noche y, si es posible,algunas horas durante la jornada, alternativamente enambos lados, derecho e izquierdo, al menos durante losaccesos. A pesar de su efecto antiálgico y antiinflamatoriorápido, no siempre son aceptadas por los pacientes. La tasade cumplimiento es en promedio del 47 % con variacionesimportantes según los estudios [15, 43, 48].La utilización nocturna de guantes compresivos constituyeotra alternativa. Pueden resultar mejor tolerados. Apli-cando una presión suave y continuada sobre el conjunto dela mano, reducen los signos inflamatorios locales y los dolo-res. Estos guantes deben ser utilizados con prudencia cuan-do existe un síndrome del canal carpiano, que corre el ries-go de agravarse [31].

• Ortesis parcialesLas ortesis parciales inmovilizan una sola articulación o unacadena digital. Están indicadas con menor frecuencia yaque las afectaciones son muy a menudo poliarticulares. In-cluso cuando la afectación inflamatoria está limitada a lasmuñecas, resulta preferible acostumbrar de entrada al pa-ciente a la ortesis preventiva global ya que es previsible laafectación de la mano.— La ortesis de la primera columna digital está indicadacuando la afectación interesa electivamente el pulgar ocuando aparece una deformidad en aducción o en Z evolu-tiva y dolorosa. Esta ortesis termoplástica mantiene sólida-mente el pulgar en posición funcional para evitar la retrac-ción de la primera comisura y salvaguardar la oposición.— El collarete metacarpiano (fig. 3) hace que recuperen eleje las articulaciones MCF, inmovilizadas en ligera flexióncon la finalidad de prevenir la desviación cubital. Resultaciertamente menos eficaz que la ortesis global ya que elmantenimiento de la muñeca es importante en la preven-ción de esta deformidad.— Las ortesis digitales monoarticulares no tienen en cuen-ta, contrariamente a las ortesis que inmovilizan una cadenadigital, elementos anatómicos poliarticulares que aseguranla estabilidad del dedo. Hacen correr el riesgo de induciruna mala posición progresiva de las articulaciones adya-centes. Así, por ejemplo, las ortesis estáticas monoarticu-lares que inmovilizan la IFP, como la ortesis digital de trespuntos y unión rígida de Boyes (fig. 4), utilizadas para tra-tar las deformidades en «ojal», hacen correr el riesgo de

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inducir una hiperextensión de la MCF, mientras que las or-tesis de láminas, constituidas por una lámina con resorte (ode Levame) ligeramente torneada y montada sobre unguantelete (fig. 5), inmovilizan la cadena digital y evitan lahiperextensión de la articulación MCF.La férula de Elliot y la ortesis de Stack son ortesis estáticasque inmovilizan la IFD en extensión, de forma que sereduzcan las tracciones a nivel de la inserción del extensorcomún sobre la cara dorsal de F3, para prevenir o tratar ladeformidad del dedo en mazo. La ortesis termoplástica deStack tiene la forma de un dedil con una abertura en laparte ungueal (fig. 6). La férula de Elliot es una férula quemoldea la porción dorsal de F2 y F3 y que se une al dedomediante dos cintas adhesivas elásticas, una de ellas proxi-mal cerca del pliegue de flexión de la IFP y la otra distal fija-da al extremo de F3 (fig. 7).

Ortesis de funciónLas ortesis de función pueden ser estáticas o dinámicas (de-formables). Se llevan en las actividades de la vida diariapara reducir los requerimientos articulares, mejorar la fun-ción, prevenir o corregir una deformidad reducible o bienpaliar una deficiencia. Prolongan el efecto terapéutico delas ortesis de reposo y facilitan el aprendizaje de la econo-mía articular en la vida corriente. Su utilización está justifi-cada desde el momento en que se esboce una deformidaden la muñeca o en una cadena digital.

• Ortesis globalesLas ortesis dinámicas globales engloban la muñeca y una ovarias cadenas digitales. La clásica ortesis de Robin’s Aids

estabiliza la muñeca en ligera extensión y corrige la des-viación cubital manteniendo la flexión activa de las MCF.Existen variantes como la ortesis modular multifuncionalde OMERR (ortesis de mano evolutiva para la reeducacióny la rehabilitación [14]); permite los movimientos de flexión-extensión a nivel de la muñeca y de las MCF, suprimiendovoluntariamente los movimientos fisiológicos de aducción yde abducción. El estudio retrospectivo de Convery [6] poneen duda el papel preventivo de este tipo de ortesis sobre ladesviación cubital de los dedos. Estas ortesis molestas sonmal aceptadas excepto cuando se proponen en un contex-to quirúrgico o cuando permiten restituir la extensión de lamuñeca y los dedos a manos muy deformadas con rotura delos tendones extensores.

• Ortesis parcialesLas ortesis de estabilización de la muñeca del tipo «muñecade fuerza» son, por el contrario, bien aceptadas [48]. In-movilizan la muñeca en posición funcional, es decir, alrede-dor de los 30° de extensión. La férula palmar no cubre elpliegue palmar distal y la abertura del pulgar es ampliahasta el pliegue tenar. De este modo, los movimientos de losdedos están libres. Es necesario cuidar que las fijaciones dela ortesis por encima de la muñeca no ejerzan una presiónexcesiva sobre la estiloides cubital inflamatoria. Estas ortesispueden ser de cuero o de material termoplástico, y con-

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2 Ortesis estática global preventiva.

3 Collarete metacarpiano termoplástico.

4 Ortesis estática de Boyes. Dos palmetas de apoyo palmar, unasobre F1 y la otra sobre F2, unidas por dos cuerdas de piano rígi-das sobre las que se fijan los extremos de una correa que se cie-rra sobre la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal.

5 Ortesis guantelete con láminas (de Levame).

6 Ortesis termoplástica de Stack.

7 Ortesis de Elliot.

± 20°

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feccionadas a medida, o de tela, emballenadas y fabricadasen serie. Algunas ortesis comercializadas no están adap-tadas a las manos reumatoideas ya que son demasiado pesa-das y embarazosas. La utilización de estas ortesis de muñe-ca, que la estabilizan y facilitan la prensión por un efecto detenodesis, reduce los dolores y aumenta la fuerza de pren-sión [38, 49].Las ortesis flexibles de estabilización MCF de los cuatro últi-mos dedos, que limitan la desviación cubital y la sublu-xación palmar en las diferentes prensiones (fig. 8), desem-peñan un papel preventivo discutible pero aportan un cier-to confort a los pacientes. La férula palmar, prolongada másallá de las MCF por un reborde lateral en el lado cubital delos dedos, tiene una acción directriz sobre las MCF utilizan-do un contraapoyo metacarpiano.La ortesis de estabilización de la muñeca y de la columnadel pulgar mantiene la muñeca en ligera extensión y el pul-gar en semioposición. La ortesis puede estabilizar tambiénla MCF, bloqueada en ligera flexión, pero es necesario cui-dar que quede libre la flexión de la IFP.Las ortesis de función de los cuatro últimos dedos más uti-lizadas son:• sistema de doble pasador sindactilizando el IV y V (el V seapoya sobre el IV);• ortesis monoarticulares de los dedos:— ortesis estáticas en ocho (anillos de Beasley o de Mur-phy) que tienen la ventaja de ser muy discretas (fig. 9) e in-cluso estéticas, llevándose como una joya (fig. 10) cuandoestán hechas de plata [37]. La ortesis en forma de ocho de laIFP mantiene esta articulación en ligera flexión gracias a unapoyo dorsal, a fin de limitar la extensión en el sector de los30 últimos grados y permitir una flexión activa. Tiene unefecto de artrodesis reversible eficaz para contener unadeformidad de la IFP, hacer que se vuelva rígida en buenaposición y mejorar la función en la medida en que la pér-dida de flexión de la IFP tiene una repercusión funcionalimportante;— ortesis estáticas termoplásticas de Stack, concebidas parainmovilizar las IFP o las IFD;— ortesis estáticas para inmovilizar la articulación digital(ejemplo: férula de Elliot);Las ortesis dinámicas prácticamente no se utilizan para tra-tar la mano reumatoidea. Las ortesis con resorte como la or-tesis de Capener (fig. 11), aunque ligeras y poco embarazo-sas, son mal toleradas ya que la presión sobre las zonas deapoyo se hace rápidamente intolerable. La fuerza delelemento tractor es a menudo incompatible con lo quepuede admitir una mano reumatoidea y estas ortesis secomportan como ortesis estáticas. Las ortesis que incluyentractores elásticos (ortesis de Bunnel) son más flexiblespero embarazosas.

Ortesis de reeducación o postoperatorias

Estas ortesis forman parte de la reeducación postoperatoriaasegurando una contención en buena posición, permitien-do una reanudación rápida y progresiva de la actividad mus-cular, una reeducación activa y posiciones. Su reemplazoestá asegurado por las ortesis de reposo o de función mássencillas, descritas precedentemente.Las ortesis postoperatorias deben ser rigurosamente contro-ladas y adaptadas regularmente. Las ortesis embarazosas yantiestéticas son mejor aceptadas ya que sólo deben llevar-se algunas semanas.

Ortesis con resorte dinámico en extensión

Existen dos grandes tipos de ortesis dinámicas: los guante-letes de fijación carpometacarpiana (guantelete de la GEM

[Grupo de Estudios de la Mano]) y las ortesis largas de fi-jación antebraquial (ortesis UCLA de California y sus múlti-ples variantes).— Lo más frecuente es que el motor de las ortesis del tipoguantelete sea una lámina con resorte de Levame. Las lámi-nas, unidas a los dedos con cintas adhesivas anchas, ejercenun resorte en tensión sobre las articulaciones concernidas.Las láminas se deslizan por una celdilla fijada en el guante-lete. Se curvan según la posición deseada de los dedos.— El motor de las ortesis dinámicas largas de apoyo antebra-quial es con frecuencia elástico, lo que conviene más a lamano reumatoidea. Los elementos tractores elásticos fijadosa un pescante regulable se unen a los dedos mediante peque-ñas correas que aseguran un resorte dinámico en extensión.

8 Ortesis flexible de estabilización metacarpofalángica de los cua-tro últimos dedos.

9 Ortesis estática en ocho termoplástico.

10 Ortesis estática en ocho de plata.

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Ortesis de enrollamiento

Las ortesis de enrollamiento hechas a medida están consti-tuidas por un guantelete termoplástico que inmoviliza lamuñeca en extensión y por una banda elástica que asegurael enrollamiento de los dedos (fig. 12). La banda elásticaestá fijada, por un lado, a la parte proximal dorsal del guan-telete y por el otro, sobre la vertiente ventral del guanteleteen la dirección del tubérculo del escafoides, de forma quese conserven la convergencia y la oblicuidad fisiológicas delo de los dedos inmovilizados.Pueden igualmente utilizarse ortesis de fijación antebra-quial, descritas anteriormente, como ortesis de enrolla-miento, fijando una cincha de flexión o correas digitales enla férula.

Modalidades de reeducación según el estadio evolutivo

Estadio inicial

Es en el inicio de la artritis reumatoidea cuando la educa-ción del paciente tiene mayor interés. Debe emprenderseprecozmente desde el momento en que se establece eldiagnóstico. El aprendizaje de la economía articular y de lagimnasia manual debe ser completado mediante consejospersonalizados, adaptados a las necesidades del paciente. Espreciso incitar a estos enfermos a proseguir con sus activi-dades habituales, incluidas las actividades de ocio. Elmantenimiento de la actividad permite preservar no sola-mente la función articular y el trofismo muscular, sino tam-bién el equilibrio social y psicológico. La impotencia fun-cional debida a la afectación de las manos, precoz y a menu-do rápidamente progresiva en los tres primeros años [48],tiene una repercusión importante sobre la actividad profe-sional [36, 40]. Sin embargo, las interrupciones del trabajodeben reducirse al mínimo ya que el estatus profesional esimportante para el mantenimiento del equilibrio psicológi-co del paciente [10]. Es preciso sobre todo intentar acondi-cionar el lugar de trabajo, evitar los actos repetitivos y losesfuerzos de prensión con fuerza e intercalar momentos dereposo durante el trabajo.Al principio, es difícil convencer al paciente de llevar por lanoche una ortesis global de reposo de las manos. Esto es sinembargo deseable desde el momento en que existe unaafectación inflamatoria de las manos.

Fase de estado

La impotencia funcional resulta en un primer momento dela afectación inflamatoria de las manos. Cuando el procesoinflamatorio se ha yugulado mediante el tratamiento médi-

co, la impotencia se debe a las consecuencias mecánicas delas alteraciones articulares y periarticulares. En estas dos si-tuaciones, las modalidades de la reeducación difieren.

En caso de acceso inflamatorio

La inmovilización articular es necesaria y los medios pre-ventivos dominan la reeducación:— evitar las actitudes viciosas, principalmente llevando laortesis global de reposo por la noche y, si es posible, algunashoras durante la jornada alternativamente en cada lado;— sesiones cortas de reeducación que asocien masajes muysuaves para mantener el trofismo cutáneo, movilizaciónpasiva y activa con ayuda de las articulaciones de la mano yde la muñeca, solicitación mínima de los músculos esencia-les para la función.

Cuando se ha yugulado la fase inflamatoria

La reeducación debe tratar desórdenes funcionales debidosa la destrucción articular y parecidos a los de la patologíamecánica degenerativa:— consejos de economía articular para reducir los requeri-mientos articulares en las actividades cotidianas y para ayu-dar al paciente a encontrar soluciones astutas que le permi-tan cumplir las tareas cotidianas;— introducción de ayudas técnicas sencillas para facilitardeterminadas actividades manuales dolorosas, aunque cui-dando que su utilización no conduzca a una reducción pre-matura de las solicitaciones manuales [5];— autorreeducación de mantenimiento;— ortesis de función para proteger las articulaciones fragi-lizadas y para facilitar las prensiones.Es preciso mantener a estos pacientes durante el mayortiempo posible en su medio socioprofesional ya que ello esimportante para su equilibrio psicológico.

Estado evolucionado con grandes daños articulares

Cuando existen destrucciones articulares irreversibles y de-formidades, el objetivo esencial de la reeducación médicaradica en paliar la deficiencia para conservar el máximo deautonomía en las actividades cotidianas. Hay que enseñar alpaciente a modificar las prensiones en función de la dismi-nución y a utilizar las compensaciones recurriendo a lasayudas técnicas y a las ortesis de función.

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11 Ortesis dinámica de Capener.Los elementos tractores son dos resortes espirales lateralesque aplican su fuerza sobre la cara palmar de F2.

12 Ortesis de enrollamiento global constituida por un guanteletetermoplástico y por una banda elástica de enrollamiento.

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Reeducación postoperatoria

Principios generales

La decisión de una intervención quirúrgica de la mano enuna artritis reumatoidea debe ser considerada siempre enun marco pluridisciplinar. La preparación psicológica delpaciente es indispensable. Hay que explicarle claramente eltipo de intervención prevista, la finalidad, la necesidad deuna reeducación prolongada. En ausencia de cooperacióndel paciente, es preferible rechazar o, al menos, diferir la in-tervención. En efecto, tal como ha escrito Swanson: «Trasreconstrucción, el posicionamiento inmediato y el controldel movimiento articular durante las seis u ocho primerassemanas, mediante una férula dinámica y mediante la ree-ducación, son tan importantes como la propia cirugía».

Es preciso establecer una planificación quirúrgica con unorden lógico. La finalidad de la cirugía de la mano y de lamuñeca consiste en obtener, por debajo de una muñecaestable e indolora, una mano y unos dedos capaces de efec-tuar la pinza policidigital. Resulta preferible tratar sucesiva-mente la muñeca, los dedos largos y, finalmente, el pulgar.En efecto, sólo en función de la movilidad obtenida a nivelde los dedos largos se podrá definir la posición a nivel delpulgar para obtener la oposición y una pinza policidigitalsatisfactoria. Para evitar las intervenciones iterativas, es pre-ciso, si es posible, reagrupar las intervenciones procurandono asociar intervenciones contradictorias, como una artro-desis que justifique una inmovilización o una artroplastiaque justifique una reeducación precoz. Es preciso saberrechazar intervenciones de orientación estética si la fun-ción es satisfactoria. En particular, la desviación cubital delas MCF, deformidad muy frecuente, no debe ser corregidaquirúrgicamente si es bien tolerada.

La reeducación debe ser siempre suave, indolora y fracciona-da en cortas sesiones para evitar el aumento de cualquierfenómeno doloroso o inflamatorio postoperatorio. Las posi-ciones y movilizaciones activas y pasivas se suceden siguiendoun orden y un ritmo precisos. Hay que insistir acerca del ca-rácter «a tiempo completo» de esta reeducación que asociasesiones de kinesiterapia y autorreeducación.

Los protocolos de reeducación son diferentes según se tratede una intervención a nivel de la muñeca o de los dedos. Enefecto, a nivel de la muñeca, es importante obtener la esta-bilización y la reeducación es a menudo más tardía, trasinmovilización de la muñeca en posición funcional, de 4 a6 semanas. Sin embargo, durante la fase de inmovilizaciónde la muñeca, es preciso movilizar precozmente los dedospara evitar la rigidez y favorecer el deslizamiento de los ten-dones extensores y flexores. Por el contrario, si la finalidadquirúrgica buscada es el restablecimiento de la movilidaddigital, la inmovilización debe ser lo más corta posible y lareeducación debe empezar inmediatamente, asociando ree-ducación con un kinesiterapeuta, protocolo de autorreedu-cación fraccionado durante la jornada, bien explicado alpaciente y utilización de ortesis dinámicas de flexión y deextensión según la necesidad.

Es importante definir un sector útil de movilidad, cuyarecuperación deberá perseguirse. Está habitualmente admi-tido que el sector útil de la muñeca se extiende desde los30° de flexión hasta los 30° de extensión. El de las MCF delíndice y del medio va de 0 a 60° de flexión. La flexión de losdos últimos dedos debe ser más importante, alcanzandoidealmente de 0 a 85° para el anular y de 30 a 90° para elmeñique. El sector de movilidad útil de las IFP va de 0 a 60°para el índice, de 0 a 70° para el medio, de 10 a 30° para elanular y de 15 a 30° para el meñique.

Reeducación y principales intervenciones quirúrgicas

A nivel de la muñeca

Sinovectomía dorsalLa sinovectomía dorsal es un gesto quirúrgico frecuente,realizado tras fracaso del tratamiento médico o más tardía-mente. Se encuentra a menudo asociada a una sinovecto-mía radiocubital inferior y, en función de las lesiones, a unasinovectomía radiocarpiana o mediocarpiana.Cuando no hay artroplastia o artrodesis, la reeducación esprecoz, desde el segundo día postoperatorio, y pasiva. Apartir del 15º día, puede considerarse la utilización discon-tinua de una ortesis dinámica de flexión y de extensión du-rante 6 semanas como mínimo.En caso de gesto quirúrgico asociado sobre la cabeza cubi-tal (tanto si se trata de una resección simple de la cabeza cu-bital como de una intervención del tipo Sauve-Kapandji), elprograma de reeducación es casi idéntico.En caso de transposición tendinosa (modificación del eje delcubital posterior luxado palmarmente o transposición delprimer radial sobre el segundo radial en la muñeca), parauna muñeca con pérdida del eje en inclinación radial, elpaciente es entonces inmovilizado en posición funcional (15°de extensión dorsal y 10° de inclinación cubital). Esimportante preguntar al cirujano el sector de movilidad enflexión que no se debe sobrepasar, con el fin de evitar unatracción demasiado importante sobre las suturas que puedahacer que se suelten. Teniendo en cuenta estas informacio-nes, la reeducación es posible desde el segundo día bajo pro-tección de la ortesis palmar. La reeducación de la pronosupi-nación debe ser suave sin alcanzar las amplitudes extremas,dos o tres veces por día. Retirando la ortesis se puede, sin pro-blema para las suturas, trabajar igualmente la extensión dor-sal. Por el contrario, la reeducación de la flexión palmar rara-mente puede sobrepasar 20° antes de la quinta semana.Por supuesto, en todos los casos, la reeducación inmediatade la flexión-extensión de los dedos es imperativa, ya quepermite el deslizamiento de los tendones extensores en lacara posterior del ligamento anular y limita el riesgo deadherencias. Esta movilización en flexión-extensión de losdedos limita igualmente el edema postoperatorio.

ArtrodesisEn caso de artrodesis global de la muñeca o de artrodesis par-cial del carpo (tipo artrodesis radiolunar), la inmovilizaciónpostoperatoria de la muñeca en posición funcional (exten-sión de 15° e inclinación cubital de 10°) se prolonga hasta laconsolidación radiológica y nunca es inferior a 6 semanas.Por supuesto, siempre hay que realizar una reeducación acti-va y pasiva de la flexión-extensión de los dedos y del pulgar,así como una movilización suave de la pronosupinación.

ArtroplastiaTanto si se trata del implante de Swanson como de las próte-sis totales de las que existen actualmente varios modelos, lafinalidad consiste en una recuperación de la flexión-ex-tensión de la muñeca. En estos casos, la muñeca se inmovili-za en posición funcional durante 2 semanas con el fin de per-mitir el inicio de la cicatrización de las estructuras ligamen-tosas. La reeducación se emprende en el sector útil desde el15º día. Esta reeducación debe ser fraccionada (cuatro acinco veces por día) y entre las sesiones de reeducación, sevuelve a colocar la ortesis. La ortesis se mantiene hasta lasexta semana. A continuación, se puede efectuar una reedu-cación más intensiva y asociada eventualmente a la coloca-ción de una ortesis dinámica de flexión o de extensión enfunción de la deficiencia. La duración mínima de esta ree-ducación es de 3 a 4 meses a partir de la intervención.

Kinesiterapia REEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA MANO REUMATOIDEA

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A nivel de los dedos largos

A nivel de los dedos largos, la cirugía tiene como finalidad,por regla general, la recuperación de una movilidad útilasociada a la corrección de las desviaciones del eje frontalesy sagitales. Frecuentemente consiste en transposiciones ten-dinosas asociadas a una artroplastia, siendo la más corrien-te el implante de Swanson. Este implante forma un «spa-cer» por inducción de una fibrosis cicatricial. La finalidadde la reeducación precoz consiste principalmente en obte-ner la encapsulación del implante mediante tejido con-juntivo, con mecanización de éste en el sentido de la flexióny estabilidad en el sentido lateral.

Artroplastias metacarpofalángicasEs preciso obtener una flexión de las MCF de 70° conser-vando una buena estabilidad lateral, y al mismo tiempo,corrigiendo la desviación cubital.La artroplastia MCF es seguida por una corta fase de inmo-vilización antiálgica, de 3 a 4 días, con una ortesis de repo-so que mantenga la muñeca en posición funcional y evitan-do cualquier reproducción de la pérdida del eje cubitalmediante un tope interno a nivel del quinto dedo. La ree-ducación se inicia precozmente, desde el quinto día, bajoprotección de una ortesis global que mantenga la muñeca a15° de extensión, con un retroceso dinámico permanenteen extensión de las MCF mediante una tracción elástica.Esta ortesis se utiliza permanentemente durante 4 semanas,llevándose a cabo de esa manera la movilización activa ypasiva. Los elementos elásticos de tracción son de pequeñocalibre y lo suficientemente largos como para que la trac-ción vertical aplicada sobre la F1 no sea demasiado impor-tante y permita la flexión activa y pasiva suave. La traccióndebe ser lateralizada de manera discretamente oblicua porfuera para evitar la reproducción de la desviación cubitaldel eje de las MCF. Si en la flexión de los dedos, la acciónde los flexores se aplica sobre todo sobre las IFP, es precisoneutralizar la flexión de las IFP mediante ortesis cilíndricasdigitales que mantengan estas articulaciones en extensiónpara que la acción de los tendones flexores se aplique sobrelas MCF. No debe efectuarse ningún movimiento lateral,tanto activo como pasivo.Si la flexión MCF no alcanza los 70° a la cuarta semana, es pre-ciso colocar ortesis de enrollamiento digitales (ya sea tracciónexclusiva sobre las MCF o enrollamiento global del dedo).

Artroplastias interfalángicas proximalesDesde el quinto día tras artroplastia de la IFP, se coloca unaortesis dinámica. Ésta inmoviliza la muñeca y estabiliza laMCF a 30° de flexión mediante un apoyo dorsal sobre F1. Seejerce palmarmente una tracción suave sobre F2, de mane-ra que se obtenga una tracción dinámica de extensión de laIFP. La reeducación se inicia el mismo día con la ortesis. Seefectúa esencialmente en el sentido de la flexión de la IFP,que está limitada en el sector útil, y protegida por la ortesisdinámica de extensión. Es preciso igualmente movilizar pasi-vamente la articulación IFD. A partir de la tercera semana,es posible ayudarse, para aumentar el sector de flexión de laIFP, con una ortesis de enrollamiento selectivo de la IFP o deenrollamiento global si la calidad de las suturas lo permite.A partir de la sexta semana, se puede suprimir la ortesisdinámica de extensión e iniciar una reeducación activa deforma escalonada hasta el tercer mes postoperatorio.También en este caso, al igual que para la MCF, no debeefectuarse lateralmente ningún movimiento activo o pasivo.

• Síndrome del «ojal»Si la artroplastia se ha efectuado por un síndrome del «ojal»,la reeducación debe tener cuidado en conservar la extensión

de la IFP y la flexión de la IFD. Debe llevarse una férula deextensión de la IFP al menos durante 6 semanas de formapermanente, debido al riesgo de recidiva de la deformidaden flexión de la IFP y, a continuación, se la reemplaza poruna férula de enrollamiento IFP. Los ejercicios en flexión dela IFP no deben iniciarse antes del 15º día postoperatorio.

• Deformidad en «cuello de cisne»Si el implante se ha colocado por deformidad en «cuello decisne» y si la flexión IFP no se ha protegido mediante unalambre de artrodesis posterior, la reeducación de la fle-xión puede iniciarse precozmente desde el quinto día, úni-camente con la protección de una ortesis dorsal que asegu-re 30° de flexión MCF y 20 a 30° de flexión IFP mediante untope posterior. Esta férula debe llevarse durante 6 semanas.Después, se permiten los movimientos de flexión-extensiónsin férula.Existe una alternativa al tratamiento quirúrgico para reducirla deformidad en «cuello de cisne» y recuperar la flexióncompleta de la IFP [42]. Se trata de un programa de reedu-cación intensiva que asocia movilización hasta flexión totalde la articulación bajo anestesia troncular del nervio interó-seo, colocación de una ortesis de mantenimiento de la MCFen extensión y de la IFP en flexión durante 10 a 15 días ymovilización activa varias veces al día, iniciada inmediata-mente después de la movilización. El tratamiento se com-pleta mediante una o dos infiltraciones intraarticulares decorticoides y la administración de antiálgicos mayores losprimeros días. El mantenimiento de la flexión medianteautomovilización, la utilización regular de una ortesis defunción durante al menos 1 año y el control de la inflama-ción aseguran en la mayor parte de los casos un buen resul-tado a largo plazo.

Cirugía del pulgar

Pulgar en «Z»La cirugía habitual es la artrodesis de la MCF. Es necesariauna inmovilización mediante ortesis que mantenga laartrodesis durante 5 a 6 semanas hasta la consolidación. Lareeducación funcional tiene como finalidad provocar lamovilización de los dedos largos y luchar contra la retrac-ción de la primera comisura.

Pulgar adductusSi se lleva a cabo un gesto de liberación de las partes blan-das de la primera comisura, la reeducación deberá ser ini-ciada precozmente con el fin de asegurar una buena movi-lidad de la primera comisura, tanto en antepulsión como enretropulsión y en separación máxima. A veces, es necesarioaplicar una ortesis dinámica o estática de separación de laprimera comisura.

Otras intervenciones

Sinovectomía de los tendones flexoresTras sinovectomía de los tendones flexores a nivel del canalcarpiano o del canal digital, se emprende la reeducación ac-tiva y pasiva el tercer día a partir de la sedación de los fenó-menos dolorosos. Las sesiones cortas y fraccionadas in-cluyen ejercicios de flexión-extensión activa y posicionessuaves en flexión, flexionando de forma aislada las articu-laciones MCF, IFP e IFD. A partir de la ablación de los hilosde sutura, hacia el 12º día postoperatorio, es necesarioigualmente masajear las cicatrices a nivel de la palma y delos canales digitales para evitar una adhesión cicatricial delos tendones subyacentes. A partir de la quinta semana, sepermite la reeducación activa sin férula y, eventualmente,contra resistencia suave.

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Roturas de los tendones extensoresLa reparación quirúrgica recurre a injertos tendinosos, te-nodesis o transposiciones. Hay que saber que estas suturastendinosas no son sólidas antes de la quinta semanapostoperatoria. Sin embargo, la reeducación se inicia pre-cozmente, a partir del quinto día postoperatorio, con unaortesis dinámica que mantenga en extensión la muñeca a40° y las MCF mediante tracciones elásticas sobre F1. Elretroceso elástico en extensión permite movilizar las suturastendinosas sin tracción y evita en gran parte las adheren-cias. A partir de la quinta semana, el aparato es suprimido yse inicia la reeducación activa. El enrollamiento global delos dedos en flexión de la muñeca no es posible antes delsegundo mes postoperatorio.

Roturas de los tendones flexoresLas más frecuentes son las roturas del flexor largo del pulgary de los flexores superficial y profundo del índice. Estas lesio-nes se pueden producir a nivel de la articulación trapezome-tacarpiana («critical corner» de Mannerfelt) o a nivel de laprominencia ósea del escafoides en el canal carpiano.Las reparaciones recurren a injertos tendinosos intercala-dos. La reeducación es inmediata: movilización pasiva de lasIFP y de las IFD con un retroceso elástico en flexión o bajo

protección con una ortesis posterior que inmovilice lamuñeca a 40° de flexión y las MCF a 70° de flexión.

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La reeducación y la rehabilitación de la artritis reumatoidea incluyeun conjunto de medios cuya prescripción se integra en el trata-miento medicoquirúrgico del paciente. Ayudan igualmente alpaciente a superar las dificultades socioprofesionales que ocupanrápidamente un lugar importante. La multiplicidad de los problemasplanteados por la artritis reumatoidea subraya el interés de un tra-tamiento duradero asegurado por un equipo pluridisciplinario, queincluya médico general, reumatólogo y rehabilitador, cirujano orto-pédico, kinesiterapeuta, ergoterapeuta y, también, asistente socialy psicólogo. Es esencial educar al paciente para que desdramaticela situación y asuma mejor su enfermedad. Debe comprender queel tratamiento de la artritis reumatoidea no se limita a la toma regu-lar de medicamentos. Su adhesión es indispensable para esperarbuenos resultados de la reeducación, se encuentre ésta en uncontexto médico o en el marco de un acto quirúrgico.

26-220-B-30 REEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA MANO REUMATOIDEA Kinesiterapia

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MAYOUX-BENHAMOU M. A., REVEL M. et LE VIET D. – Rééducation et réadapta-tion de la main rhumatoïde. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-B-30, 1997,12 p.