REANIMATION INITIALEREANIMATION INITIALE

SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE EN 2006SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE EN 2006

-Swan ganz

-Echocardiographie trans-oesophagienne

-Picco

-Delta PP

-Lever membres inférieurs

-Diurèse

-Swan ganz

-Echocardiographie trans-oesophagienne

-Picco

-Delta PP

-Lever membres inférieurs

-Diurèse

EXPANSION VOLEMIQUEEXPANSION VOLEMIQUE

Resuscitation in shock associated with Burns

Tradition or evidence - based medecine?

( Holm, Resuscitation 2000 )

FORMULE DU PARKLAND HOSPITAL

( Baxter, Surg Clin N Am 1978 )

FORMULE DU PARKLAND HOSPITAL

( Baxter, Surg Clin N Am 1978 )

4 mL.kg -1 / % SCB Ringer lactate le premier jour

MAIS

58 % des prescriptions > 4,3 mL.kg -1 / % SCB

« A biopsy of the use of the Baxter formula to resuscitate burns or do we do it like Charlie did it ? »

( Engrav, J Burn Care 2000 )

EXPANSION VOLEMIQUEEXPANSION VOLEMIQUE

BROOKEBROOKE

1,5 mL.kg-1 / % SCB en Ringer lactate

0,5 mL.kg-1 / % SCB en colloïdes

2000 mL de cristalloïdes

Le premier jour

Quel colloïde ?

EXPANSION VOLEMIQUEEXPANSION VOLEMIQUE

Cochrane Injury Group, Br J Med1998

- 30 études randomisées dont 3 chez les brûlés

- Mortalité plus élevée si supplémentation

Nicholson, Br J Anesth 2000

- Hypoalbuminémie corrélée avec la mortalité

Greenhald, J Trauma 1995

- 70 enfants brûlés

- Albuminémie < 15 g / L versus 25 à 35 g / L

- Pas de différence d’évolution significative

EXPANSION VOLEMIQUEPlace de l’albumine humaine

EXPANSION VOLEMIQUEPlace de l’albumine humaine

EXPANSION VOLEMIQUECONFERENCE CONSENSUS SFAR 1996 révisée 2001

EXPANSION VOLEMIQUECONFERENCE CONSENSUS SFAR 1996 révisée 2001

Albumine humaine licite si :

- Albuminémie < 20 g /L

- Protidémie < 30 g / L

Sanchez, Ann Fr Anesth Réanim 1996

- Apport systématique si SCB > 50 %

- Apport différé si SCB de 25 à 50 %

- Pas d ’apport si SCB < 25 %

EXPANSION VOLEMIQUE

APPORTS HYPERTONIQUES EN SODIUM

EXPANSION VOLEMIQUE

APPORTS HYPERTONIQUES EN SODIUM

- Baissent les apports initiaux de liquide

( Elgso, Crit Care Med 2000 )

- Améliorent la microcirculation

( Elgso, Shock 1998 )

- Améliorent transport et consommation d ’oxygène

(Tokyay, J Trauma 1992 )

- Mais augmentent l’incidence de l ’insuffisance rénale et de la mortalité ( Huang, Ann Surg 1995 )

Solution à 250 mmoL /L Na pour une diurèse > 30 mL / h:

( Monafo, Surgery 1984 )

EXPANSION VOLEMIQUESTRATEGIE DE DIMINUTION DES APPORTS

EXPANSION VOLEMIQUESTRATEGIE DE DIMINUTION DES APPORTS

Apport de bicarbonate hypertonique

( Berger, Critical Care Med 2000 )

Acidose hyperchlorémique

Supplémentation en acide ascorbique

( Tanaka, Arch surg 2000 )

19 patients, 66 mg.kg -1 / 18 patients témoins

Baisse des apports, de la durée de VA, du malondialdéhyde

Mais posologies pro oxydantes ?

EXPANSION VOLEMIQUE : CONCLUSIONEXPANSION VOLEMIQUE : CONCLUSION

Formules : intérêt initial uniquement

Le choix des objectifs cliniques est essentiel

3 situations amènent à augmenter les apports

- Retard initial

- Brûlure étendue du petit enfant

- Lésion respiratoire associée

REANIMATION RESPIRATOIREREANIMATION RESPIRATOIRE

Lésions respiratoires primitives: Circonstances évocatrices

-Explosion en milieu fermé

-Incendie avec forte fumée

-Brûlure sévère du visage

REANIMATION RESPIRATOIREREANIMATION RESPIRATOIRE

Lésions respiratoires primitives

- Brûlures de l’arbre trachéo-bronchique

- Inhalation de fumée

- Blast

Fibroscopie précoce puis itérative

( Masones, Chest 1995 )

NUTRITION ARTIFICIELLENUTRITION ARTIFICIELLE

Nutrition entérale précoce

- Prévient l’ulcère de stress

- Maintient l’intégrité de la muqueuse digestive

- Rôle immuno-modulateur potentiel

NUTRITION ARTIFICIELLE

Alimentation entérale immédiate ( Peng, Burns 2001 )

22 patients randomisés SCB 61 +/- 9 %

Hyperperméabilité intestinale

Endotoxinémie

Alimentation entérale hypercalorique précoce

(Andel, Burns 2001)

20 patients SCB = 40 %

Pas d ’effet adverse sur la consommation intestinale d ’O2

CATECHOLAMINES

DIURETIQUES

ANTIBIOTIQUES

ANALGESIQUES

ANTICOAGULANTS

AUTRES THERAPEUTIQUESAUTRES THERAPEUTIQUES