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REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURASÓrgano Oficial de la Fundación Benaim

Registro Nacional de la Propiedad Intelectual Nº 229.158 ISSN 0326-4823

Fundador y Director HonorarioDr. Fortunato Benaim

EDITORDr. Alberto Bolgiani

SECRETARIO DE REDACCIÓNLic. en Psicología Pedro Bilyk

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Altinier Viviana Dra.La Plata – Bs. As.Basílico Hugo Dr.La Plata – Bs. As.Belloni Ramón Dr.C.A.B.A.Brunoldi Daniel Lic. Klgo.C.A.B.A.Cruz Alejandro Lic. Enf.C.A.B.A.Escobar Armando Dr.C.A.B.A.Laborde Santiago Dr.C.A.B.A.Murruni Alberto Dr.C.A.B.A.Portas Mercedes Dra.C.A.B.A.Resta Marcela Instr.C.A.B.A.Sananes Enrique Dr.MendozaSereday Carlos Dr.C.A.B.A.Terazawa Ricardo Dr.CórdobaTuninetti Alberto Dr.Rosario – Sta. Fe

Consejo Editorial InternacionalCabrera Julio Dr.UruguayCalderón Patricia de Dra.El Salvador

Corro Mavis Dra.Panamá

Chacín Tulio Dr.VenezuelaGuerrero Linda Dra.ColombiaInsaurralde Miguel Dr.ParaguayLorente José Angel Dr.EspañaMárquez Zevallos Carlos Dr.EcuadorMejía Omar Dr.HondurasPiñeros José Luis Dr.ChileQuintana Renata Dra.República DominicanaRodríguez Pablo Dr.MéxicoRodríguez Garcell Rafael Dr.CubaSantiso Lourdes Dra.GuatemalaSerra Cristina Dra.BrasilSiri Carlos Dr.Costa RicaVacaflor Carlos Dr.BoliviaVillegas Jorge Dr.ChileWiegering Guillermo Dr.Perú


Fundación del Quemado Dr. Fortunato BenaimConsejo de Administración

Presidente Dr. Fortunato BenaimVicepresidente 1a Lic. Marta Fernández de BenaimVicepresidente 2º Lic. Pedro M. BilykTesorero Dr. Ramón BelloniSecretaria Lic. Clara SuárezConsejeros TemporariosVocal Dr. Alberto BolgianiVocal Cdor. Luis María FioreVocal Sr. Luis. E. FiorentiniVocal Sra. Elena Manzitti de LópezVocal Dr. Juan Carlos OttolenghiVocal Dr. Gustavo PiantoniVocal Cdor. Jorge Norberto Otero

La Revista Argentina de Quemaduras es el Órgano Oficial de la Fundación Benaim.Tirada: 1.000 ejemplares de distribución gratuita en nuestro país y Latino América.Disponible on line en: www.fundacionbenaim.org.ar/docencia/RAQ

Responsabilidad legal: La responsabilidad por los juicios, opiniones y puntos devista expresados en los artículos y de las imágenes corresponde exclusivamente a losautores.Tampoco la publicación de avisos constituye el aval de la Fundación del QuemadoDr. Fortunato Benaim o del Cuerpo Editorial a los productos y servicios anunciados.Copyright: Todos los derechos reservados.Prohibida la reproducción total o parcial sin autorización expresa de la FundaciónBenaim.Correspondencia Postal a: Fundación del Quemado Dr. Fortunato Benaim, Alberti1093, CP 1223 C.A.B.A., Argentina. Teléfono: 0544 11 4941 0949.E-mail: [email protected]

Dirección Comercial Jorge A. Rivas [email protected]ño y Diagramación Venancio Fuentes/Ernesto Bertolino Cel. 11 5864 4703Traducciones María F. Monneret de Villars

[email protected] - Cel 11 5043 5449Impresión Veta Gráfica



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CONTENIDOS

EDITORIAL Pág. 43Dr. Alberto Bolgiani

ARTÍCULOS ORIGINALES Pág. 44Uso Actual de Sustitutos Dérmicos en Cirugía ReparadoraRicardo Roa, Cristián Taladriz

Avaliação de diferentes áreas de cicatriz na vítima de queimadura Pág. 51pela utilização do cutometer: Relato de um casoAdriana da Costa Gonçalves, Natália Gonçalves, Lígia Brancalion Catapani,Lídia Aparecida Rossi, Elaine Caldeira Oliveira Guirro, Jayme Adriano Farina Júnior

Reconstrucción Microquirúrgica en Quemaduras Eléctricas Pág. 57de Alto VoltajeUlises Joel Valero Ontiveros, Rafael Reynoso Campo

Algunos Conceptos Sobre Medicina Regenerativa e Pág.71Ingeniería de TejidosAlicia Susana Lorenti

NOTICIAS Pág.76

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN Pág.77

ARMADO REVISTA.qxp:Layout 1 4/9/14 14:15 Página 1

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EDITORIAL Pág. 43Dr. Alberto Bolgiani

ORIGINAL ARTICLES Pág. 44Current use of Dermal Substitutes in Reconstructive SurgeryRicardo Roa , Cristián Taladriz

Evaluation of different areas of scar on burn victim of the Pág. 51use of cutometer: Case reportAdriana da Costa Gonçalves, Natália Gonçalves, Lígia BrancalionCatapani, Lídia Aparecida Rossi, Elaine Caldeira Oliveira Guirro,Jayme Adriano Farina Júnior

Microsurgical reconstruction after high-voltage electrical Pág. 57burns injuryUlises Joel Valero Ontiveros, Rafael Reynoso Campo

Concepts on Regenerative Medicine and Tissue Engineering Pág. 71Alicia Susana Lorenti

NEWS Pág. 76

PUBLISHING RULES Pág. 77

CONTENTS


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EDITORIAL

EDITORIAL

En primer lugar vaya mi agradecimiento a lasautoridades de la Fundación del Quemado Dr.Fortunato Benaim por haberme distinguido conla designación como Editor de la RevistaArgentina de Quemaduras.

También envío mi reconocimiento a todos loscolegas de Latinoamérica por los aportes reali-zados hasta la fecha e insto a que de todas lasprofesiones y especialidades concurrentes a laatención del paciente quemado, nos hagan lle-gar sus artículos y opiniones.

Este nuevo desafío personal implica tambiénalcanzar nuevos y más altos objetivos institu-cionales, para lo cual hemos consolidado elequipo de trabajo con el Secretario deRedacción, Lic. Pedro M. Bilyk.

Con el propósito de lograr la indexación de laRevista, publicación Oficial de la FundaciónBenaim, en LILACS, hemos encarado algunasmodificaciones para adecuarnos a las normati-vas vigentes.

LILACS, Literatura Latinoamericana y delCaribe en Ciencias de la Salud, es un índicebibliográfico de la producción científica y técni-ca en Ciencias de la Salud publicada en laAmérica Latina y Caribe. Es el más importantey abarcador índice de la literatura científicaque desde hace 28 años contribuye al aumentode la visibilidad, del acceso y de la calidad de lainformación en la Región.

Hemos hecho modificaciones en el reglamentode publicaciones, en el consejo editorial, yhemos incorporado el sistema de revisión de lostrabajos por pares, sistema que garantiza la

mejor transparencia en la selección de los traba-jos a publicar.

Se publicarán también trabajos en portugués,sin requerir estos traducción.

Próximamente los miembros del consejo edito-rial recibirán una guía y un formulario parahacer más fácil su tarea.

El proceso para obtener la indexación llevaaproximadamente 2 años, pero estamos segurosque esta nueva propuesta estimulará a los cole-gas de la especialidad a una mayor partici-pación haciéndonos llegar sus trabajos científi-cos, comentarios y novedades.

Dr. Alberto Bolgiani

NUEVO DESAFÍO PERSONALNUEVOS OBJETIVOS INSTITUCIONALES


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Uso Actual de Sustitutos Dérmicos en CirugíaReparadora

Current use of Dermal Substitutes in ReconstructiveSurgery

1Médico Jefe del Departamento de Cirugía Plásticay Quemados, Hospital del Trabajador de Santiago.2Cirujano del Departamento de Cirugía Plástica yQuemados, Hospital del Trabajador de Santiago.

*Dirección del AutorDr. Ricardo Roa G.Ramón Carnicer 185 ProvidenciaSantiago - ChileCódigo Postal: [email protected]: (+56 2) 26853457 - Fax: (+56 2) 26853518

El Autor principal es miembro del panel deconferencistas de Integra Life Science Corporation,no se ha recibido ningún tipo de financiamientopara esta revisión

ResumenEn la actualidad disponemos de una serie de sustitutos dérmicos que nos ayudan en eltratamiento de quemaduras y defectos de cobertura cutánea. Algunos de estos elementosestán diseñados para el tratamiento de lesiones superficiales como cobertura precoz y tem-poral, mientras que otros tienen como objetivo la cobertura en lesiones profundas, como unaalternativa más definitiva; en conjunto con variados procedimientos quirúrgicos.Por la misma razón, resulta fundamental conocer adecuadamente las características ypropósitos de estos sustitutos dérmicos, de tal forma que seamos capaces de utilizarlos dela manera más óptima posible y así obtener el mejor resultado posible en nuestros pacientes.A continuación presentamos una revisión de algunas de las alternativas disponibles en el mer-cado, sus características y usos.Palabras clave: Quemaduras, Sustitutos dérmicos, piel artificial, Regeneradores dérmicos

AbstractThere are many different types of skin substitutes available on the market. They help us toachieve better outcomes in acute burn treatment and their complications. Some of this skinsubstitutes are intended as temporary covers and others are intended to be used in the sur-gical management of deep burns. It is important to know the individual characteristics of eachone of these different skin substitutes so that we can determine the optimal role of them intreatment of the different types of burns and their complications.Keywords: Burns, Skin Substitutes, Artificial Skin, Dermal Regenerators

Ricardo Roa1, Cristián Taladriz2

ARTÍCULOS ORIGINALES


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IntroducciónLa piel es uno de los órganos más complejos delcuerpo. Sin embargo, su función puede serdescrita simplemente como una barrera protec-tora con un componente estético1. La compleji-dad de la piel y sus vitales funciones salen a laluz cuando hay pérdida de su integridad ya seapor trauma, quemaduras u otras enfermedadesde la piel2.El objetivo principal ante lesiones de la pielapunta a la cobertura rápida mientras se generauna barrera funcional y estable que evolu-cionará hacia una cicatriz y se transformará enuna unidad estéticamente agradable3. En gene-ral, la primera opción de cobertura es el uso deinjerto autólogo, lo que permitirá una coberturarápida, permanente y satisfactoria. Sin embar-go, hay situaciones en las que no es posiblerealizar un injerto autólogo o hay altas posibili-dades de que estos injertos fracasen como encasos de infecciones severas, heridas con viabili-dad dudosa o cuando no hay piel donantedisponible como podría ser el caso de un granquemado por ejemplo. En estos casos, el uso decoberturas temporales permitirá conservar laviabilidad de la herida, disminuir el riesgo deinfección y minimizar el dolor y estrés metabóli-co2.La profundidad de la lesión determinará quésustituto se utilizará. Así, para quemadurassuperficiales e intermedias podemos utilizarcoberturas temporales, mientras que lesionesmás profundas requieren de injertos autólogos osustitutos dérmicos definitivos.Se dice que la epidermis proporciona vida, perola dermis entrega calidad de vida y es por estarazón que la gran mayoría de los sustitutos dér-micos están enfocados en el reemplazo de la der-mis1.Se han realizado múltiples esfuerzos a lo largode los años con el fin de imitar su estructura detal forma de que pueda ser reemplazada,aunque los resultados aún no han logrado ser losóptimos2. Sheridan y Tompkins propusieron en1999 una serie de características del injertoideal, tales como antigenicidad baja, durabili-dad, precio adecuado y fácil manejo entre otras4lo que se muestra en la tabla 1.Desgraciadamente y tal como se mencionabaanteriormente, el injerto ideal no existe aún. Por

lo tanto, los especialistas se ven en la obligaciónde utilizar combinaciones de coberturas que seadapten de la mejor manera posible a lasituación de cada paciente.

Tabla 1. Sheridan RL, Tompkins RG. Skin substitutesin burns. Burns 1999;25(2):97–103

Dentro de los beneficios que proveen los distin-tos tipos de sustitutos dérmicos están la dismi-nución de las pérdidas por evaporación, dismi-nución del dolor y del estrés metabólico, inclu-sive se ha visto esterilización de la herida quehay bajo el injerto. Para que las situaciones ante-riores puedan darse, los componentes críticosson la presencia de una capa de fibrina adheri-da y la viabilidad de la herida. No es necesarioque la cobertura de la herida se mantengaviable2.Una vez que ha ocurrido la adherencia inicialde fibrina, comienza la proliferación de fibro-blastos y síntesis de colágeno. Todo esto favorecela llegada de nuevas sustancias que se adhierena la nueva matriz que se forma. Los beneficiosde los aloinjertos que se mantienen viablescomienzan a verse a las 48 horas de iniciada estaadhesión de sustancias pues es en este momentocuando comienzan a ser invadidos por nuevoscapilares que se encargan de oxigenarlos y llevarnutrientes. La única forma de que esto ocurra esque el injerto se encuentre completamenteviable5.En la presente revisión nos avocaremos a revisardistintos productos disponibles en el mercado,

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Características de un sustituto dérmi-co ideal

Costo-efectivoManipulación y almacenamiento fácilVida útil de almacenamiento largaAntigenicidad bajaDurable/Resistente a la tracciónFlexiblePrevenir pérdida de fluidosBarrera protectora/Disminuir dolorAdaptación a superficies irregularesFácil fijaciónCrecimiento con la edad en niñosAplicable en una cirugíaNo volverse hipertrófico


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utilizados en diferentes lesiones dependiendo desu profundidad.Reseña histórica breve de los sustitutosdérmicosEl uso de injertos de piel se remonta a laantigüedad. Se sabe que en India, alrededor delaño 2500 a.C se utilizaban injertos de piel paratratar las extremidades mutiladas. Sin embargo,el conocimiento de estas técnicas se perdió hastala época del renacimiento6. Posteriormente,Reverdin comenzó a reportar la transferencia deislotes autólogos de piel en distintos pacientesaunque con regulares resultados, especialmentepor las secuelas de las cicatrices que se obtenían.En 1874, el alemán Karl Thiersch reportó porprimera vez un injerto epidérmico. Estas inves-tigaciones popularizaron los injertos epidérmi-cos lo que llevó al desarrollo tecnológico de losprimeros dermátomos confiables7.La experimentación con heteroinjertos comen-zó a principios del s. XIX8, pero fue en la épocaprevia a la Segunda Guerra Mundial y duranteésta que los aloinjertos se comenzaron a utilizarcon mayor frecuencia, especialmente de lamano de Brown y McDowell quienes utilizaban

piel de cadáveres frescos para coberturas deemergencia, lo que estabilizaba las heridas einducía neovascularización, aunque no logra-ban que los injertos se mantuvieran vitales porun período mayor a 3-10 semanas9. En 1949 secreó el primer banco de piel y desde entonces latecnología ha evolucionado significativamente,disminuyendo el riesgo de infecciones y la trans-misión de enfermedades10. Sin embargo, vale lapena destacar un reporte de 1982 en el cual seconfirmó el contagio de VIH en varios pacientesque recibieron piel de un mismo donante. Lomismo ocurrió con otros casos de infección porVHC11,12. Estos casos, aunque aislados han lle-vado a una mejoría en los requerimientos parael uso de aloinjertos. Un estudio publicado en1994 en Estados Unidos mostró que hasta un12% de los pacientes admitidos en centros dequemados recibían aloinjertos de piel parcial ototal provenientes de diferentes bancos de piel13.Productos Sintéticos de Bioingenieríapara coberturaDe acuerdo a algunas publicaciones3 y tal comohemos comentado anteriormente, el principalobjetivo de los sustitutos dérmicos es dar cober-

Tejido de Origen Producto EstructuraXenoinjerto Permacol Dermis porcina

EZ-Derm Dermis porcina + colágenoMatriderm Colágeno bovino cubierto con elastinaOasis Submucosa de intestino porcino

Sintético Biobrane Bicapa de malla de silicona y nylon + colágeno porcinoIntegra Bicapa de silicona y colágeno bovino + condroitin 6-sulfatoAWBAT Bicapa porosa de nylon y silicona + colágeno porcinoHyalomatrix Bicapa de silicona y hyaluronan esterificado

AlogénicoAcelular Cadaveric Dermis fresca alogénica procesada

Alloderm Dermis alogénica procesadaGraftJacket Dermis alogénica descelularizada congeladaGammaGraft Dermis alogénica gamma-irradiada

Epidermis Stratagraft Dermis alogénica + Keratinocitos estratificados


Dermis Dermagraft Malla de Poliglactin bioabsorbible + fibroblastos neonatalesTransCyte Bicapa de silicona + nylon/colágeno con fibroblastos neonatalesICX-SKN Matriz extracelular alogénica + fibroblastos

Compuestos Apligraf Keratinocitos neonatales + matriz de colágeno con fibroblastosneonatales

OrCel Keratinocitos neonatales + colágeno bovino con fibroblastosneonatales

Tabla 2: Sustitutos dérmicos de bioingeniería. Adaptación de Markéta Límová. Active Wound Coverings:Bioengineered Skin and Dermal Substitutes. Surg Clin N Am 90 (2010) 1237–1255


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tura a la herida mientras se forma la barrerafuncional que será la base de la futura cicatriz.Distintos avances tecnológicos han permitido eldesarrollo de múltiples productos de variadosorígenes que facilitan la cobertura de heridas(tabla 2). Existe una amplia gama de productospara coberturas cutáneas y hay varias formas declasificarlos, ya sea por su origen o usos (lesionessuperficiales o profundas). A continuación hace-mos mención a algunos de ellos.

Sustitutos Dérmicos acelularesSustitutos dérmicos bicapaCompuestos por una matriz porosa que contienecolágeno, ácido hialurónico, fibronectina y otrasproteínas de la matriz extracelular, cubiertos poruna delgada capa de silicona que ayuda a protegerla herida de la pérdida de humedad e infecciones.

Biobrane®

Es un sustituto dérmico bilaminar. Aprobadopor la FDA en 197914. Se compone de una mallade nylon unida a silicona. A esta malla se le adi-ciona colágeno porcino tipo 1 el cual se une enforma covalente, lo que permite mejorar laadherencia del producto. Por su parte, la sili-cona disminuye las pérdidas por evaporación yal mismo tiempo actúa como una capa epidér-mica. Al ser transparente permite ir viendo laevolución de la herida y al ser elástico logramantener buenos rangos de movimiento. Suaplicación debe ser realizada sobre heridaslimpias, libres de infección y de tejido no viable.En el caso de aparición de colecciones éstasdeben ser drenadas, pues es semioclusivo lo quepermite disminuir el dolor, pero al mismo tiem-po corre el riesgo de que colecciones ohematomas puedan infectarse. Las porcionesque no están adheridas al lecho de la heridadeben ser removidas. Para asegurar una buenaadherencia se cubre con apósitos compresivospor 24-48 hs15,16. Una vez que se confirma sucorrecta adhesión no es necesario seguir com-primiendo. Cuando su color se vuelve opaco sig-nifica que puede ser removido pues se asocia areepitelización de la piel.

AWBAT®

Advance Wound Bioengineered AlternativeTissue. Aprobado por la FDA en 2008. Es unanueva generación de Biobrane17. Es una estruc-

tura de nylon que se caracteriza por tener unaporosidad 5 veces la del Biobrane lo que facilitael crecimiento de tejido nuevo, disminuyendo laaparición de cicatrices. Además, la disposiciónde los poros facilita la permeabilidad, disminu-yendo el riesgo de aparición de seromas en laherida. El hecho de que tenga una porosidadelevada hace que su adherencia a la superficiesea mayor a lo que se agrega y el hecho de estarcompuesto por colágeno porcino tipo I hace queinteractúe rápidamente con la fibrina que hayen la herida, permitiendo mayor adhesión18.Algunos trabajos han comparado el uso deAWBAT con Biobrane. Dentro de las ventajasdel uso de AWBAT están la facilidad que tienepara ser removido de la lesión, contrario al dis-confort que se produce con el Biobrane. Ambostienen estadías hospitalarias similares con resul-tados cosméticos comparables, aunque esimportante destacar que el AWBAT suele dejarmarcas importantes de las zonas donde tiene losporos, las que pueden persistir en el tiempo19.

Integra®Matriz bicapa que proporciona un entramadoque permite la regeneración dérmica y cobertu-ra temporal de la herida. Consiste en una matrizporosa con fibras de colágeno bovino entrecruzadas con condroitin 6-sulfato hecho conuna porosidad y una tasa de degradación cono-cidas. La capa externa, hecha de un polímerosintético mantiene la humedad y al mismo tiem-po protege a la herida de infecciones. El entra-mado de colágeno es infiltrado por fibroblastosy otras células durante el proceso dereepitelización. Finalmente esta capa desa-parece completamente siendo reemplazada portejido del receptor, formándose además unaneodermis. Al cabo de 2-3 semanas se remuevela capa de silicona y se coloca un injerto der-moepidérmico expandido. Generalmente se usapara lesiones de espesor total o quemaduras deespesor parcial20,21. Dentro de sus usos más fre-cuentes figuran cicatrices con retracción yúlceras crónicas22. También puede ser aplicadoen zonas dadoras de piel facilitando su cica-trización y permitiendo al mismo tiempo nuevacosecha de piel en períodos más acortados23, 24.Tiene una tasa de prendimiento equivalente a ladel autoinjerto, correspondiente a un 95%20.Consideramos que tiene dos desventajas mayo-

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res de acuerdo a las características señaladasanteriormente: la primera es que requiere almenos dos tiempos quirúrgicos; el primero parala fijación del Integra y el segundo para la colo-cación del injerto dermoepidérmico. La segun-da desventaja es que toma largo tiempo en pren-der, lo que obliga al paciente a estar inmoviliza-do y a veces hospitalizado mientras se realiza lacobertura25.

Hyalomatrix®

Sustituto dérmico bicapa compuesto por ácidohialurónico y una membrana semipermeable desilicona que controla la evaporación y al mismotiempo permite una cobertura flexible yresistente para la herida. Puede ser utilizadotanto en lesiones de espesor parcial como totalde piel. Su matriz biodegradable actúa comobase para la invasión celular y desarrollo denuevos capilares.

Otros sustitutos dérmicosEZ-Derm®Parche dérmico porcino que puede ser guarda-do a temperatura ambiente con una duraciónde hasta 18 meses. Permite acortar la estadíahospitalaria en quemaduras de tipo AB26, 27. Lapiel de cerdo no se vasculariza y se va secandocon la exposición al medioambiente. Esto gene-ra una cobertura menos elástica que limita elrango de movilidad durante el proceso de cica-trización. Sin embargo, proporciona buenacobertura epidérmica lo que favorece lareepitelización así como un buen manejo deldolor. Un tema para tener presente es que haymenciones en la literatura respecto a la limi-tación del uso de productos porcinos enpacientes con ciertas creencias religiosas28.

Matriderm®

Sustituto hecho de colágeno bovino nativo conuna cubierta de elastina. Su matriz permite unamejor regeneración de la dermis que las matri-ces de colágeno puro, permitiendo la invasiónde fibroblastos del huésped y otras células queirán a regenerar la dermis con propiedadesequivalentes a las de la piel no lesionada.Algunos estudios hechos en quemaduras handemostrado que la combinación deMatriderm® con injerto autólogo presenta

mejores resultados que el injerto solo en cuantoa elasticidad y revascularización29-31.

Oasis®

Derivado de la submucosa intestinal del porci-no. Se puede utilizar en lesiones de espesor par-cial y total. Es un entramado natural que con-tiene una matriz extracelular nativa y múltiplesfactores de crecimiento16. Normalmente esincorporado y absorbido por la herida. Estudiosin vivo han mostrado angiogénesis en lamatriz32. Dentro de sus ventajas están su bajoprecio, almacenaje sencillo, fácil manipulación yalmacenaje a temperatura ambiente33,34.Algunos estudios han demostrado su utilidad enel tratamiento de úlceras venosas con buena tasade respuesta34.

DiscusiónLos avances tecnológicos en el desarrollo ybúsqueda del sustituto dérmico ideal propuestopor Sheridan y Tompkins han permitido queactualmente podamos contar con una ampliagama de productos sintéticos de bioingenieríapara cobertura cutánea. Desgraciadamente y talcomo lo mencionan algunos autores2, aún no hasido posible desarrollar el sustituto dérmicoideal, aunque es importante destacar que losmateriales actualmente disponibles en el merca-do igualmente han significado una revoluciónen los tratamientos de cobertura cutánea. Por lomismo, resulta de suma importancia conocer losusos, riesgos y complicaciones de los distintostipos de sustitutos dérmicos disponibles, de talforma de obtener los mejores resultados posi-bles.Diferentes autores han demostrado la utilidad yversatilidad de los distintos sustitutos dérmicosen el tratamiento de quemaduras de espesorparcial y total, así como en reconstrucción ycobertura de lesiones de cara y extremi-dades1,14,22.En nuestro Departamento hemos utilizado lamayoría de los materiales analizados en la pre-sente revisión. Creemos que cada uno tiene ven-tajas, desventajas e indicaciones particulares,requiriéndose una curva de aprendizaje en suutilización.Cada grupo de trabajo debe hacer su propiaexperiencia y hacer las elecciones considerando



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la disponibilidad, el costo y características par-ticulares de cada producto, así como la expe-riencia de los equipos médicos y la disponibili-dad y entrenamiento de los profesionales deapoyo, requiriéndose sobre todo una visión delargo plazo orientada a los objetivos de proveeruna mejor calidad y estética de las coberturascutáneas definitivas, así como también con-siderando el acortamiento de los plazos de lostratamientos e incorporando conceptos de costoefectividad individual.Resulta razonable pensar que los sustitutos dér-micos seguirán evolucionando, acercándosecada vez más a lo propuesto por Sheridan yTompkins, lo que nos permitirá ir obteniendocada vez mejores resultados estéticos y fun-cionales en pacientes con quemaduras y defec-tos cutáneos significativos.

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Avaliação de diferentes áreas de cicatriz na vítimade queimadura pela utilização do cutometer:Relato de um caso

Evaluation of different areas of scar on burn victim of theuse of cutometer: Case report

Adriana da Costa Gonçalves1, Natália Gonçalves2, Lígia Brancalion Catapani3, Lídia AparecidaRossi4, Elaine Caldeira Oliveira Guirro5, Jayme Adriano Farina Júnior6

Objetivo: Relato de um caso com o objetivo de descrever as características biofísicas dapele (elasticidade, eritema e melanina em diferentes tipos de cicatrizes de pacientequeimado, cerca de um ano após a alta hospitalar. Método: Foi utilizado o equipamentoCutometer (modelo Cutometer® MPA 580), sonda 2 mm, vácuo de 500 mbar, parâmetroR0 (elasticidade) e sonda acessória, Mexameter (índice eritema e melanina). Critério deinclusão, presença de diferentes tipos de cicatrizes e enxertos, pós queimadura, tendolado contra lateral ileso, como controle. Foram avaliadas áreas de cicatrizes de segundograu superficial (SGS), profundo (SGP), enxerto em malha (EM) e lâmina (EL), com áreascontrole. Resultados: Paciente de 56 anos, masculino, branco, queimadura por álcool,16% de superfície corpórea queimada. Realizou cirurgia de enxertia de pele, com áreadoadora de coxas, evoluindo com cicatriz hipertrófica. Na área de SGP os valores encon-trados para elasticidade, eritema e melanina, foram os mais discrepantes quando com-parados a área contralateral ilesa (R0 SGP= 0.068 mm, R0 controle SGP= 0.384 mm;eritema SGP= 689, eritema controle SGP= 385; melanina SGP= 31, melanina controleSGP= 182) e o SGS a mais semelhante (R0 SGS= 0.420 mm, R0 controle SGS= 0.439mm; eritema SGS= 320, eritema controle SGS= 332; melanina SGS= 146, melanina con-trole SGS= 188). Em relação à elasticidade das áreas enxertadas o EL apresentou osresultados mais semelhantes a sua área controle, quando comparado ao EM (R0 EL=0.125 mm, R0 controle EL= 0.235 mm e R0 EM= 0.119 mm, R0 controle EM= 0.330 mm).Conclusão: Onze meses após queimadura as características biofísicas de diferentestipos de cicatrizes em um paciente podem encontrar-se alteradas quando comparadasentre si e com a pele ilesa, mostrando a necessidade de avaliações objetivas, que pos-sam contribuir para adequações no tratamento, prevenção e minimização de sequelasestéticas e funcionais.Palavras chave: queimaduras, cicatrização, cicatrizes

AbstractPurpose: Report of a case in order to describe the biophysical characteristics of the skin(elasticity, melanin and erythema) in different types of scars in burned patients, about oneyear after discharge. Methods: It was utilized Cutometer (model Cutometer® MPA 580),probe 2 mm, with vacuum 500 mbar, for the elasticity parameter R0, and probe accesso-ry Mexameter (indice of erythema and melanin). The inclusion criteria was the presence ofdifferent types of grafts and scars, after burns, having uninjured contralateral side as acontrol. The areas evaluated were superficial second degree burn (SSD) and deep (DSD),graft mesh (GM) and lamina (GL), and contralateral control areas (unburned). Results: A56 year old white male, burn for alcohol, 16% of body surface area burned. Realized skin

Avaliaçãodediferentes

áreasdecicatrizna

vítim

ade

queimadurapelautilizaçãodocutometer


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grafting surgery, with donor area of thighs, developed with hypertrophic scar. In the areaof the DSD values for elasticity, melanin and erythema were the most discrepant whencompared to uninjured contralateral area (R0 DSD= 0.068 mm, R0 control DSD= 0.384mm; erythema DSD= 689, erythema control DSD= 385; melanin DSD= 31, melanin controlDSD= 182) and more similar to SSD (R0 SSD= 0.420 mm, R0 control SSD= 0.439 mm; ery-thema SSD= 320, erythema control SSD= 332; melanin SSD= 146, melanin control SSD=188). Regarding the elasticity of the grafted areas in the graft lamina presented the resultsmore similar to its control area, when compared to the graft mesh (R0 GL= 0.125 mm, R0control GL= 0.235 mm; R0 GM= 0.119 mm, R0 control GM= 0.330mm).Conclusion: Elevenmonths after burning, the biophysical characteristics of different types of scars in a patientmay find themselves changed when compared with each other and with the skin unharmed,showing the need for objective assessments, which may contribute to adjustments in thetreatment, prevention and minimization aesthetic and functional sequelae.Keywords: burns, wound healing, scar

1 Fisioterapeuta da Seção de Reabilitação deQueimados do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto – Universidade de SãoPaulo, Doutoranda do Programa de Reabilitação eDesempenho Funcional da Faculdade de Medicina deRibeirão Preto - Universidade São Paulo.2 Enfermeira e doutoranda do Programa deInterunidades de Doutoramento em Enfermagem daEscola de Enfermagem e Escola de Enfermagem deRibeirão Preto - Universidade São Paulo, BolsistaCNPQ.3 Discente do Curso de Fisioterapia da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto – Universidade de SãoPaulo4 Docente da Escola de Enfermagem de RibeirãoPreto - Universidade São Paulo [email protected] Docente do Programa de Reabilitação eDesempenho Funcional da Faculdade de Medicina deRibeirão Preto - Universidade São Paulo.6 Chefe da Unidade de Queimados, Docente daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto -Universidade São Paulo.Correspondência: Adriana da Costa GonçalvesRua: Uirapurus, 41 Bairro Quinta da Alvorada.Ribeirão Preto-SP, Brasil. CEP: 14110-000. Telefone:16.9991-6878,email: [email protected] realizado no Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto –Universidade de São Paulo.

Este artículo ganó el 1er Premio compartido Dr.Fortunato Benaim en el X Congreso de la FELAC -Río de Janeiro - Brasil - 2013



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IntroduçãoA vítima de queimaduras pode ter diferentesgraus de lesões, necessitando de intervençõescomo curativos, enxertos e retalhos.Consequentemente diferentes tipos de cicatrizespodem se desenvolver, envolvendo hipertrofias,eritema, discromias, e limitações funcionais;dependendo da idade, tempo de cicatrização,entre outros fatores1, exigindo reavaliações fre-quentes, adequação de condutas2 e tratamento alongo prazo.

Devido às diferentes evoluções no processo dematuração de cicatrizes decorrente dequeimadura, métodos objetivos de avaliação sãonecessários. Na literatura, são descritos váriosmétodos invasivos e não invasivos para ava-liação das propriedades biofísicas e mecânicasda pele3,4.O Cutometer tem sido utilizado para avaliar cica-trizes por queimaduras, sendo capaz de detectarmudanças mínimas no aumento da elasticidadeda pele5 e indicado para aperfeiçoar o trata-mento destes pacientes. É um equipamento nãoinvasivo que realiza medidas objetivas e quanti-tativas sobre a elasticidade da pele6; medindo asua deformação vertical por sucção. Além deavaliar a elasticidade da pele, possui sondasacessórias, dentre elas, oMexameter, que realiza amensuração da coloração (eritema e melanina)da pele, também com dados quantitativos1.O objetivo deste estudo foi descrever caracterís-ticas biofísicas do tegumento tais como a elasti-cidade, o eritema e a melanina, em diferentestipos de cicatrizes em uma vítima de queimadu-ra, cerca de um ano após a alta hospitalar.

MétodoEstudo descritivo, relato de caso, realizado naUnidade de Queimados do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo. Estudoaprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa,Processo HCRP n° 13386/2011.O critério de inclusão foi escolha de umpaciente, com diferentes tipos de cicatrizes eenxertos, pós queimadura, tendo lado contralateral ileso, como controle. A exclusão, pre-sença de patologias que pudessem comprometera avaliação.

Foi realizada uma avaliação fisioterapêutica, 11meses após a queimadura por uma fisioterapeu-ta, acompanhada por uma enfermeira e umaaluna do curso de graduação em fisioterapia,com os dados pessoais do paciente, assim comoprocedimento cirúrgico, características das cica-trizes, principalmente em relação à hipertrofia(utilização de escala subjetiva de 0 à 10, onde 0corresponde a ausência de hipertrofia e 10hipertrofia extrema).Para a avaliação das propriedades biofísicas dapele foi utilizado o equipamento Cutometer, mo-delo Cutometer® MPA 580 (Courage Khazakaelectronic GmbH, Mathias-Brüggen-Straße 91,D-50829 - Köln, Alemanha), calibrado, sondacom abertura de 2 mm, vácuo de 500 mbar,aplicado na superfície da área selecionada por 1segundo e após 1 segundo de pressão normal,sendo esta medida repetida por 3 vezes (3 cur-vas), parâmetro R0 (elasticidade bruta). Paraavaliação do índice eritema e melanina da pele,foi utilizada a sonda acessória Mexameter.As avaliações foram realizadas em ambientecontrolado, com umidade de 50% e temperatu-ra 25ºC, com tempo de adaptação do voluntáriode 10 minutos, uma única vez em cada áreaselecionada.As áreas avaliadas foram: queimadura de segun-do grau superficial (SGS, figura 1a), segundograu profundo (SGP, figura 1b), cicatrizadas ematé 2 e 4 semanas respectivamente, e em áreasde enxertos em malha (EM, figura 1c) e lâmina(EL, figura 1d), após 11 meses de queimadura eem áreas controle contra lateral (ilesas), todasnos membros superiores (figura 2a e 2b).

ResultadosPaciente de 56 anos, masculino, branco, vítimade queimadura por álcool acometendo 16% desuperfície corpórea queimada, acometendomembro superior esquerdo e tronco. Realizoucirurgia de enxertia de pele (malha e lâmina),

Figura 1. Marcadores para aplicação de sondas do Cutometer.Cicatriz de segundo grau superficial (1a), segundo grau profundo(1b), enxerto em malha (1c) e enxerto em lâmina (1d).

1a 1b 1c 1d


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sendo a lâmina de 0.5 mm de espessura e amalha expandida 3x1, com área doadora decoxas, evoluindo com cicatriz hipertrófica namaioria das regiões acometidas (SGS=0,SGP=9, EL=5 e EM=7).

Observou-se que a área SGS apresentava carac-terísticas semelhantes à área controle dopaciente (R0 SGS= 0.420 mm, R0 controleSGS= 0.439 mm). O menor valor de elastici-dade encontrado foi para a área SGP, quandocomparado com a área não cicatricial. Emrelação à avaliação dos índices de eritema, aárea de SGS manteve os valores mais próximosaos da área controle e o SGP apresentandovalor mais discrepante. Na avaliação da melani-na, as áreas de enxerto em lâmina e de segundograu superficial apresentavam valores aproxi-mados da sua área controle e as áreas de enxer-to em malha e segundo grau profundo osmenores valores quando comparadas aos con-troles (Tabela 1).

DiscussãoA elasticidade bruta (R0) reduzida em áreas decicatrizes, mesmo após 11 meses de queima-duras, caracterizam áreas de cicatrizes que so-freram uma reparação tecidual7 e queevoluíram com alterações das suas característi-cas biofísicas, o que pode comprometer a quali-dade de vida, devido ao comprometimentoestético e funcional8. O pior resultado encontra-do em nosso estudo foi em relação à elasticidadena área de segundo grau profundo, seguido deenxerto em malha e lâmina. Como esperado,somente na área de segundo grau superficial ascaracterísticas biofísicas encontravam-se semel-hantes à área controle.Após 12-24 meses espera-se comumente umprocesso de maturação da cicatriz9 o que nessecaso ocorreu com a área de queimadura desegundo grau superficial, cicatrizada em atéduas semanas, considerada por Roques8 umbom prognóstico. Nas demais áreas a matu-ração da cicatriz, provavelmente, não ocorreutotalmente, mostrando a necessidade deseguimento a longo prazo destes pacientes.O eritema apresentou-se aumentado na áreadas cicatrizes de SGP em relação ao controle;por outro lado nas áreas de enxerto em lâminae malha, e na área de SGS, valores menores emais próximos as áreas controle foram encon-trados. O eritema comumente encontra-se asso-ciado aos sintomas de prurido10, dor ehipertrofia em paciente com quadro de imaturi-dade da cicatriz, caracterizada pela hipervascu-larização e consequente eritema local. Para aavaliação de sintomas como prurido e dor é pri-

Figura 2. Exemplo de áreas de cicatrizes hipertróficas avaliadas eáreas controle contra laterais. Enxerto em lâmina com área controlecontralateral (2a), enxerto em malha com área controle contralateral(2b).

2a 2b

Tabela 1.Medidas da elasticidade (R0, em mm) e índice de pigmentação da pele (eritema e melanina) emáreas controle e cicatriz. Ribeirão Preto, 2013.

Cutometer MexameterR0 R0 Eritema Eritema Melanina Melanina

Área* cicatriz controle cicatriz controle cicatriz controle

SGS 0.420 0.439 320 332 146 188SGP 0.068 0.384 689 385 31 182EL 0.125 0.235 543 468 276 328EM 0.119 0.330 481 339 134 273

*Áreas: SGS- segundo grau superficial SGP- segundo grau profundo EL- enxerto em lâminaEM- enxerto em malha



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mordial destacamos a necessidade de escalassubjetivas para a quantificação destes sin-tomas11.Quando avaliados os valores de melanina nasdiferentes áreas, foi perceptível a menor quanti-dade de pigmentação na cicatriz de SGP, valoresperado devido à área se caracterizar por umareparação tecidual; seguida das áreas de enxer-to em malha, SGS e enxerto em lâmina. Amaior quantidade de melanina nos enxertos,principalmente lâmina, pode ser justificada pelaárea doadora ter sido a região da coxa, que pos-sui maior quantidade de melanina que mem-bros superiores12. A avaliação da cor da cica-triz tem um grande impacto na sua qualidade13e nas possíveis sequelas estéticas, caracterizadaspelas discromias.A melhor qualidade da coloração encontradafoi nas áreas enxertadas14 e de SGS, quandocomparada com SGP, que apresentou maioresalterações em relação às características biofísi-cas estudadas do tegumento (elasticidade,eritema e melanina).Os dados do presente estudo mostram aimportância de parâmetros de comparação comuma área controle (ilesa) que possa fornecerindícios de padrão de normalidade para cadaindivíduo em cada região corpórea, pois mesmosendo feita avaliação em membros superiores,cada área corpórea deste segmento apresentacaracterísticas biofísicas distintas e particu-lares15, que podem ser influenciadas porinúmeros fatores (fotoproteção, vestimentas,entre outros).Normalmente as avaliações da qualidade eevolução de cicatrizes após queimaduras uti-lizam escalas subjetivas9. A avaliação objetivadas características biofísicas de cicatrizes, comoelasticidade e coloração pode otimizar o traba-lho da equipe e o seguimento do processo dematuração destas2, assim como, prevenção desequelas.

ConclusãoOnze meses após o trauma térmico as carac-terísticas biofísicas do tegumento, em diferentestipos de cicatrizes em um paciente que sofreuqueimadura podem encontrar-se alteradasquando comparadas entre si e com a pele ilesa,destacando-se a área de segundo grau profundo

com maiores alterações (menor elasticidade emelanina, maior índice de eritema) e segundograu superficial mais semelhante em relação àelasticidade, eritema e melanina, quando com-parada a área controle contralateral. Emrelação aos enxertos, o enxerto em lâmina apre-sentou características mais semelhantes à áreacontrole quando comparado ao enxerto emmalha, mostrando a necessidade de avaliaçõesobjetivas e frequentes, que possam contribuirpara adequações no tratamento, prevenção eminimização de sequelas estéticas e funcionais.

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Reconstrucción Microquirúrgica en QuemadurasEléctricas de Alto Voltaje

Microsurgical reconstruction after high-voltage electricalburns injury.

Ulises Joel Valero Ontiveros,** Rafael Reynoso Campo*Instituto Nacional de Rehabilitación Servicio de Mano y MicrocirugíaCentro Nacional de Investigación y Atención del Paciente Quemado

ResumenLas quemaduras por corriente eléctrica de alto voltaje afectan usualmente las extremidades,condicionando lesiones extensas que involucran un daño total y complejo de los compo-nentes tisulares llevando a discapacidad importante. Habitualmente estas lesiones son mane-jadas de manera expectante con desbridaciones seriadas que usualmente alargan la estanciaintrahospitalaria y llevan a amputación del miembro lesionado, el presente protocolo plantea elmanejo temprano con liberación de síndromes compartimentales, desbridación extensa,revascularización arterial y venosa oportuna, cubierta cutánea con colgajos libres micro-quirúrgicos modificando con esto el manejo expectante que habitualmente se le da a este tipode lesiones disminuyendo costos, número de cirugías, estancia intrahospitalaria y brindandouna rehabilitación oportuna.Palabras Clave: Colgajos libres, reconstrucción microquirúrgica, quemaduras eléctricas altovoltaje

SummaryThe high voltage electrical burn injuries usually affect the upper extremities resulting in a hugedamage that affect all the corporal layers representing a complex injuries with a big handicap,usually this kind of lesions are management conservative with surgical debridation that resultin limb amputation with a long hospital stay. This protocol recommend initiate in a early waywith fasciotomyes, release any compartimental syndrome, extensive debridation, early revas-cularization and wound coverage with microsurgical flaps changing the way that this kind ofinjuries are treatment, lowering the number of surgeries and giving a early rehabilitation.Key words: Free flaps, microsurgical reconstruction, high voltage electrical burn.

* Médico Especialista Entrenado de Mano y Microcirugíadel instituto Kristine Kleinert U.S.A** Médico Adscrito Instituto Nacional de Rehabilitación Centro Nacionalde Investigación y Atención del Paciente Quemado Servicio de CirugíaPlástica Estética y ReconstructivaPostgraduado de Mano Instituto Nacional de Rehabilitación México D.F.

Correspondencia: Instituto Nacional de Rehabilitación CentroNacional de Investigación en pacientes Quemados, 2 piso, AvenidaMéxico Xochimilco esquina Forestal Delegación Tlalpan CP MéxicoDistrito [email protected]

Este artículo ganó el 1er Premio compartido Dr. Fortunato Benaimen el X Congreso de la FELAC - Río de Janeiro - Brasil - 2013

ReconstrucciónMicroquirúrgicaen

Quemaduras

Eléctricas

deAlto

Voltaje



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IntroducciónLas quemaduras por corriente eléctrica de altovoltaje de las extremidades son lesiones devas-tadoras en términos de morbilidad y mortali-dad; que se asocian a un índice de amputaciónelevado hasta 40%1,2,3, usualmente las extremi-dades son las fuentes de entrada o de salida deestas quemaduras que condicionan lesiones tipoiceberg con pérdida tisular, ósea, tendinosa,neuro vascular, síndromes compartimentalesseveros, e insuficiencia vascular arterial, venosay trombosis.

De manera convencional estas lesiones sontratadas de manera expectante con fas-ciotomías, desbridaciones seriadas que ocasio-nan una pérdida del soporte vascular resultandoinevitablemente en amputación del miembrolesionado y el uso de colgajos locales de rotaciónque en el mejor de los casos inmovilizan laextremidad y favorecen las contracturas, asícomo un retardo en el proceso de rehabili-tación1.

Mano con quemadura eléctrica tratada de maneraconvencional lavados y desbridaciones seriadas.



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Existen pocos reportes de revascularizacióntemprana en quemaduras por corriente eléctri-ca en la literatura médica pero está bien estable-cido que la revascularización es la única opciónpara tratar la insuficiencia arterial, venosaaguda y la trombosis ocasionada por este tipode quemaduras4,5.

Mano con lesión por corriente eléctrica la cual solo se ledio cubierta con colgajo inguinal pero sin revascula-rización temprana.

La reconstrucción microquirúrgica con colgajoslibres representa la mejor opción para propor-cionar una cubierta cutánea estable, que permi-ta un deslizamiento tendinoso para la recons-trucción primaria o secundaria con injertos otransposiciones, y en caso necesario la máximalongitud del muñón, en especial en pacientesque requieren amputaciones bilaterales dismi-nuyendo la estancia hospitalaria, el número decirugías y acelerando la rehabilitación en laextremidad lesionada4,5,6.

En el INR/CENIAQ, como centro de referen-cia para pacientes quemados graves por electri-cidad, el porcentaje de presentación de este tipode lesiones se está incrementando, desde suapertura en febrero del 2011 hasta junio del2012 se han presentado 228 casos, por lo queeste protocolo se considera una necesidad y prio-ridad dado que se puede modificar la morbili-dad y la mortalidad de esta patología tan devas-


Quemaduras

Eléctricas

deAlto

Voltaje


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tadora que afecta a la población mexicana enedad productiva7.

TOTAL DE QUEMADURASELECTRICAS CENIAQ

FEBRERO 2011/JUNIO 2012

AÑO TOTAL2011 1202012 88

Material y Métodos

Criterios de inclusiónPacientes ingresados al INR/CENIAQ conquemaduras eléctricas de alto voltaje queafecten a las extremidades superiores con:1.- Edad de 10 a 60 años.2.- Quemaduras por corriente eléctrica de altovoltaje que condicione lesión con exposición deestructuras vitales que no puedan ser cubiertas concolgajos locales o injertos de manera primaria.3.- Hemodinámicamente estables sin apoyoaminérgico.4.- Ausencia de lesión renal aguda.5.- Ausencia de enfermedades sistémicas con-comitantes (diabetes, hipertensión arterialsistémica, enfermedades autoinmunes, inmuno-deficiencias, artritis reumatoide, sepsis,esquizofrenia, retraso mental, hemopatías).6.- Presencia de vasos receptores de calibre ade-cuado y número adecuado, más de 1 mm paravenas y 2 mm para arterias, comprobado conangio tomografía, clínicamente y observados enun primer procedimiento quirúrgico bajo mag-nificación con microscopio, 2 venas y una arteria.7.- Presencia de safena interna permeable parauso como injerto arterial o venoso comprobadoclínicamente.8.- Consentimiento firmado para transfusión

sanguínea.9.- Presencia de permeabilidad arterial y venosade colgajo seleccionado como donador (Dorsalancho, antero lateral de muslo, recto abdomi-nal, etc.) comprobado con angio tomografía.10.- Consentimiento firmado para anestesiageneral y bloqueo regional para vasodilataciónvenosa preoperatoria y analgesia postoperatoria.11.- Seguimiento postoperatorio 3, 6, 8, 12meses.

Criterios de exclusión1.- Pérdida de seguimiento.2.- Muerte del paciente.3.- Síndrome compartimental establecido y sinmanejo con Síndrome de Volkman.4.- Insuficiencia arterial o venosa severa estable-cidas por más de 24 hs.

Manejo1.- Fasciotomías para liberación de síndromescompartimentales2.- Desbridación extensa3.- Revascularización oportuna4.- Cobertura con colgajos libres

CASO CLÍNICO 1Masculino de 19 años de edad el cual sufre alestar trabajando una lesión por corriente eléc-trica de alto voltaje en ambas manos.

Mano derecha vista palmar



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Quemaduras

Eléctricas

deAlto

Voltaje

Mano derecha vista dorsal

Mano derecha vista lateral

Mano derecha vista latero palmar

Mano izquierda vista palmar

Mano izquierda vista lateral

Mano izquierda latero palmar

Mano izquierda latero dorsal

Caso Clínico 1


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Diseño de colgajo antero lateral de muslo mano derecha

Colgajo antero lateral de muslo revascularizando la arte-ria cubital

Injertos de nervio sural para N medianoen el mismo tiempo quirúrgico del colgajoantero lateral de muslo

Colgajo de recto abdominal para mano izquierda

Colgajo recto abdominal mano izquierda vista dorsal


Caso Clínico 1


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Resultado después de cobertura microquirúrgica e injer-tos nerviosos mano dominante

Resultado dos extremidades salvadas índice de la escalade DASH 40.83 lo cual le permite realizar algunasactividades para ganarse la vida como chofer de taxi, asícomo sus actividades cotidianas básicas y la posibilidadde reconstrucción funcional posterior

CASO 2Paciente del sexo masculino de 16 años referidode otra unidad Hospitalaria en la cual ya lehabían amputado la mano izquierda hasta ter-cio proximal antebrazo y la mano derecha se lehabía tratado de dar cobertura con colgajoinguinal fallido

Colgajo inguinal, el cual se infectó y tuvo que serdesmantelado en la mano derecha en otra InstituciónHospitalaria


Quemaduras

Eléctricas

deAlto

Voltaje

Caso Clínico 1 Caso 2


Articulación radio cubital distal expuesta, ya se lehabían amputado el cuarto y quinto dedos en otroHospital. Vista palmar

Vista dorsal

Cubierta microquirúrgica con músculo recto abdominale injerto de piel mallado 1 a 1.3. Vista palmar

Vista lateral

Resultado: Vista palmar

Resultado: Vista lateral

Resultado: Una extremidad salvada

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Caso 2


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Resultado de la escala de DASH 52.585, posibilidad dereconstrucción funcional posterior.

CASO 3Paciente el cual sufre quemadura por corrienteeléctrica con entrada en cráneo y salida en pier-na y pie derechos manejado inicialmente conperforaciones en la tabla externa y curaciones

Disección de vasos tibiales anteriores para colgajoradial y de propela para cubrir la articulación delprimer dedo expuesta e injerto de piel mallado1 a 1.3 en dorso de pie


Quemaduras

Eléctricas

deAlto

Voltaje

Caso 2 Caso 3


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Colgajo antero lateral de muslo conectado a vasostemporales para cobertura de hueso expuesto en cráneo

Colgajo radial integrado. Colgajo pedio de propela inte-grado. Injerto bien integrado

El colgajo antero lateral de muslo se integra en la mayorparte, sin embargo deja una área cruenta frontal la cualse resolvió con otro colgajo radial libre conectado a losvasos temporales contra laterales

Colgajo radial para área residual conectado a vasostemporales contra laterales


Caso 3


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Quemaduras

Eléctricas

deAlto

Voltaje

Resultado: Marcha restaurada, áreas vitales expuestascubiertas y 3 cirugías, 42 días de estancia intrahospita-laria

CASO CLÍNICO 4Paciente femenina de 12 años de edad la cualsufre quemadura por descarga eléctrica con sitiode salida en el pie dejando exposición ósea ytendinosa.Referida de otro hospital requirió deamputación del 5 dedo.

Resultado: colgajo recto abdominal libre conectado avasos tibiales anteriores, marcha restaurada, días deestancia intrahospitalaria 14 días.

CASO 5Paciente sexo femenino de 35 años de edad, lacual sufre quemadura por corriente eléctricacon sitio de salida en pie el cual deja tendón deAquiles expuesto.

Caso 3 Caso 4


68

Colgajo radial libre

Resultado colgajo conectado a vasos tibiales posteriores.Marcha restaurada 14 días de estancia intrahospita-laria

CASO 6Paciente masculino de 32 años de edad, el cualsufre quemadura por descarga eléctrica con sa-lida en las dos piernas

Después de la desbridación en la pierna izquierda estadeja media tibia expuesta por lo que se decide darcobertura con colgajo dorsal ancho conectado a vasostibiales anteriores e injerto mallado 1 a 1.3 por arribadel colgajo


Caso 5 Caso 6


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Paciente a los dos meses caminando con andadera

Paciente caminando sin ayuda, extremidadesrescatadas 2, días de estancia intrahospitalaria 42

DiscusiónEl manejo habitual de este tipo de patología esexpectante y lo que se pretende con este proto-colo es modificar este patrón de manejo con fas-ciotomías, desbridación amplia, revascular-ización temprana, uso de colgajos libres parareconstrucción y salvamento de extremidadesen pacientes quemados por corriente eléctricade alto voltaje reduciendo la morbilidad, mor-talidad, costos, días de estancia y número deprocedimientos quirúrgicos.El índice de fallas de los colgajos libres para estetipo de reconstrucciones reportado en la lite-ratura es del 20% y depende principalmente deltiempo que pasa desde la quemadura hasta quese lleva a cabo la reconstrucción microquirúrgi-ca con colgajos dividiéndolo en 4 grupos:INMEDIATA dentro de los 5 primeros díasTEMPRANA de 5 a 21 díasINTERMEDIA 21 días a 6 semanasTARDÍA 6 semanas o másPresentando un índice de supervivencia mayorsi ésta se realiza en el periodo inmediato o enfase tardía y un índice de pérdida más elevadode hasta 60% si esta se realiza en el períodotemprano de 5 a 21 días1,8,9,10,11.

ConclusiónLa reconstrucción de lesiones por corrienteeléctrica representan un problema complejoque requiere de un tratamiento inmediato, conuna selección adecuada de pacientes y en lamedida que se de difusión a este protocolo sepodrá tratar pacientes en fases inmediatas den-tro de los primeros 5 días, teniendo tasas deéxito más elevadas y con el apoyo de un equipomultidisciplinario para el cuidado trans y post-operatorio se podrá modificar la historia naturalde este tipo de lesiones tan devastadoras, queusualmente son manejadas de manera expec-tante con un alto índice de amputaciones,condiciones que solo pueden ser cubiertas porun instituto de tercer nivel


Quemaduras

Eléctricas

deAlto

Voltaje


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Algunos Conceptos Sobre Medicina Regenerativae Ingeniería de Tejidos

Concepts on Regenerative Medicine and Tissue Engineering

Alicia Susana Lorenti

ResumenLa Medicina Regenerativa y la Ingeniería de Tejidos representan, como conjunto, un nuevoenfoque de la medicina, de carácter interdisciplinario, cuyo objeto es regenerar una fun-ción o daño estructural mediante la utilización de células y biomateriales. Diversos tiposcelulares pueden ser usados en Medicina Regenerativa/Ingeniería de Tejidos: Líneas celu-lares establecidas, células troncales, células progenitoras o células primarias diferencia-das. La selección de un tipo u otro de células dependerá de diversos factores, como sersu disponibilidad, de la aparición de efectos adversos asociados con ellas, y de la presen-cia de funciones diferenciadas específicas del tipo celular requerido. Por otro lado, distin-tos materiales pueden ser usados, teniendo en cuenta sus propiedades y características,buscando que dicho material contribuya a lograr una reparación organizada del tejido, yuna apropiada remodelación del sitio del implante, tratando de replicar el ambiente fisio-lógico que contiene a las células in vivo. Los dos componentes críticos mencionados,células y biomateriales, deben ser considerados en conjunto, como una entidad comple-ta y compleja, teniendo en cuenta las interacciones que se producen entre todos los inte-grantes de dicha entidad.

AbstractThe Regenerative Medicine and Tissue Engineering represent, as a whole, a new appro-ach to medicine, interdisciplinary in nature, whose objective is to repair or to regeneratean structural damage or a lost function through the use of cells and biomaterials. Variouscell types can be used in Regenerative Medicine/Tissue Engineering, such as establishedcell lines, stem cells, progenitor cells or differentiated cells. The selection of one or ano-ther type of cells will depend on various factors, such as their availability, the appearanceof adverse effects associated with them, and the presence of specific differentiated func-tions required, among others. On the other hand, different materials can be used for rege-nerative medicine and tissue engineering, taking into account its properties and characte-ristics, with the aim of that material can contribute to achieving an organized tissue repair,trying to replicate the physiological environment of the cells. The two critical componentsmentioned above, cells and biomaterials, should be considered as a complete and com-plex entity, taking into account the interactions that occur between all of them.

Lic. en Química Ftad. de Ciencias Exactas y Naturales, UBA;Dra. de la UBA en Ftad. de Medicina; Tissue Bank Specialist,de American Association of Tissue BanksTeléfonos: 4671-8814 / 11-4444-4010Dirección: Laguna 540 (1407) CABAE-mail: [email protected]

AlgunosConceptosSobre

MedicinaRegenerativae

IngenieríadeTejidos



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IntroducciónLa Ingeniería de Tejidos se define como la apli-cación de los principios y métodos de la ingenie-ría y las ciencias de la vida para entender losfundamentos de las relaciones estructura-fun-ción en tejidos, para desarrollar sustitutos bioló-gicos que restauren, mantengan o mejoren lafunción de los tejidos1,2. Ha sido introducidotambién el término Medicina Regenerativacomo el campo de la ciencia que intenta regene-rar una función/daño estructural mediante eluso de células troncales (en inglés: stem cells).Hoy en día el concepto puede ser ampliado aotros tipos celulares capaces de producir y/oestimular dicha regeneración3,4. Ambas discipli-nas, Medicina Regenerativa/Ingeniería deTejidos, tienen como componente crítico lascélulas, solas o con biomateriales, formandoestructuras compuestas5.La Medicina Regenerativa y la Ingeniería deTejidos representan, en conjunto, un nuevoenfoque de la medicina, de carácter interdisci-plinario, gracias al aporte de disciplinas comomedicina, biología, física, química, ingeniería,ciencia de los materiales, nanomedicina, entreotras. La Medicina Regenerativa/Ingeniería deTejidos se basa en dos grandes pilares: las célu-las y los materiales.

DesarrolloLas célulasEl desarrollo de la Medicina Regene-rativa/Ingeniería de Tejidos surge a partir delprofundo análisis del comportamiento de lascélulas en dos circunstancias de la vida, la mor-fogénesis y los procesos fisiológicos de cicatriza-ción6. Es en ambas circunstancias que la célulaes capaz de crear o recrear estructuras funcio-nales usando información y señalización pre-programadas7,8. Las células interactúan con lamatriz extracelular, formada por proteínassecretadas por las mismas células, a través dereceptores específicos de la superficie celular,que pueden responder a eventos de señaliza-ción. Así, varias funciones celulares están conti-nuamente relacionadas y son dependientes de lacomposición de la matriz. Tanto in vivo comoin vitro, las interacciones entre las células y lamatriz extracelular son las responsables del des-tino de las células (diferenciación, proliferación,migración o adhesión celular)9.

Tipos celularesDiversos tipos celulares pueden ser usados enMedicina Regenerativa/Ingeniería de Tejidos:Líneas celulares establecidas (inmortalizadas),células troncales, células progenitoras o célulasprimarias diferenciadas. La selección de un tipou otro de células dependerá de su disponibili-dad, de la aparición de efectos adversos asocia-dos con ellas, y de la presencia de funcionesdiferenciadas específicas del tipo celular reque-rido.Líneas celulares establecidasLas líneas celulares establecidas son célulasmodificadas genéticamente, con potencial decrecimiento ilimitado. Por su indefinida capaci-dad proliferativa en medios sencillos, permitendisponer de gran número de células, además dela reproducibilidad de los resultados con ellasobtenidos. Sin embargo, su potencial tumorigé-nico a largo/mediano plazo, no puede nuncaser descartado10,11.Células troncales (Stem cells)Las células troncales son una importante fuentede células en Medicina Regenerativa/Ingenie-ría de Tejidos12. Se definen por sus atributosfuncionales4, que son la indiferenciación, lacapacidad proliferativa, la capacidad de auto-rrenovación, la capacidad de diferenciación atipos celulares diversos; y de participar en laregeneración de tejidos luego de una injuria.Según su origen, las células troncales puedenclasificarse en embrionarias (derivadas delmacizo celular interno del blastocisto); embrio-narias germinales (derivadas de los esbozosgonadales del estadío fetal, que dan origen a lasgametas maduras); somáticas o del adulto (seencuentran en el individuo adulto a lo largo detoda su vida), iPS (células pluripotenciales, deri-vadas de células adultas diferenciadas, repro-gramadas a estadíos similares a los embriona-rios, sin transferencia nuclear ni manipulaciónde embriones13,14.Células progenitorasLas células progenitoras, células madre, transi-torias o amplificadoras (en inglés: amplyfingcells) son poblaciones derivadas de células tron-cales, que han comenzado a adquirir marcado-res de diferenciación. Son un estadío interme-dio entre células troncales y diferenciadas, concapacidad proliferativa por períodos cortos,incapaces de autorrenovar su población, siendo



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ésta la diferencia fundamental entre células pro-genitoras y troncales.Células diferenciadasLas células diferenciadas son las células que yahan adquirido los marcadores de diferenciaciónque les permiten cumplir las funciones específi-cas de cada órgano o tejido4.Selección y manipulación de las célulasSin duda, la fuente más simple de células parauso en un paciente es el tejido autólogo. Lascélulas autólogas cultivadas constituyeron la pri-mera aplicación clínica de la Medicina Rege-nerativa/Ingeniería de Tejidos, de lo cual pue-den mencionarse dos ejemplos. Desde 197515,16, muchos pacientes severamente quemadoshan sido tratados con implante de láminas dequeratinocitos autólogos cultivados in vitro17.Otro ejemplo es el cultivo de condrocitos autó-logos a partir de una muestra de cartílago, paratratamiento de lesiones de cartílago articular18.Ambos ejemplos, epidermis y cartílago, hanevolucionado desde el uso de células cultivadasin vitro, hacia el desarrollo de sustitutos com-puestos (matrices o soportes conteniendo célulascultivadas), que tengan características físicassimilares a un tejido organizado19,20.El tipo y origen de las células que se usen en undeterminado desarrollo de Medicina Regene-rativa.Ingeniería de Tejidos deben ser cuidadosamen-te analizados para asegurar la elección de lacélula más apropiada. Algunos de los aspectos aconsiderar son: la función que las células debe-rán cumplir y la real capacidad que tienen esascélulas de cumplir esa función; los potencialesefectos adversos asociados a las células (antige-nicidad, tumorigenicidad, etc); el origen de lascélulas (autólogas, homólogas, heterólogas); losmétodos usados para aislarlas y los efectos queesos métodos podrían tener sobre las células; elconocimiento del microambiente donde se ubi-carán las células, y las respuestas a las señalesgeneradas en él; el grado de diferenciación celu-lar; la disponibilidad; el tipo de manipulación invitro requerida, y sus efectos; el uso de productosde origen animal; el uso de biomateriales o bio-rreactores; las fuerzas mecánicas a las cualesserán sometidas las células, y las respuestas adichas fuerzas21,22,23,24.Dado que los tejidos adultos tienen una mayor

proporción de células no proliferativas, la pro-pagación in vitro de células derivadas de ellos esmás dificultosa y el tiempo de vida en cultivo esmás corto que a partir de células derivadas detejidos embrionarios. Los tejidos embrionarios yfetales otorgan muchas ventajas desde el puntode vista práctico del laboratorio, aunque debetenerse en cuenta que sus células difieren sensi-blemente de las del adulto, por lo que no puedeasumirse que diferenciarán, in vitro, en los tiposcelulares apropiados o deseados. Cada aplica-ción particular de Medicina Regenera-tiva/Ingeniería de Tejidos requerirá la selecciónde uno o más tipos celulares: en algunos casoslas células troncales serán la mejor opción, espe-cialmente cuando se intente diferenciarlas atipos celulares específicos, en otros será necesa-rio o preferible la manipulación de células adul-tas diferenciadas, como es el caso del desarrollode órganos bioartificiales, para lo cual es nece-sario el aislamiento de células que ya tenganuna adecuada funcionalidad, sin que sea nece-saria la inducción previa25,26,27,28.El desarrollo de las técnicas de cultivo celular haaportado valiosas herramientas a la MedicinaRegenerativa/Ingeniería de Tejidos, ya que per-mite la manipulación ex vivo, para amplificar elnúmero de células, estimular su diferenciación oindiferenciación, la producción de una proteína,la inducción de cambios fenotípicos, e inclusoincorporación de material genético específico.Cuando sea necesario manipular las células,debe considerarse que el fenotipo en cultivo esusualmente diferente del de las células in vivo,dado que el ambiente in vitro no es un ambientefisiológico, y esto produce alteraciones fenotípi-cas en las células, frecuentemente hacia estadíosmenos diferenciados. Este concepto es extrema-damente importante y debe ser consideradopara elegir las condiciones de trabajo in vitro queaseguren que las alteraciones celulares seránmínimas, reversibles, y que el genotipo originalno sea alterado.Los biomaterialesOtro factor crítico para la MedicinaRegenerativa/Ingeniería de Tejidos son los bio-materiales, en los casos en que se usen. En esteintento de regenerar tejidos o desarrollar susti-tutos, distintos materiales pueden ser usadospara lograr una mejor organización de las célu-





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las específicas, con el objetivo de lograr la repa-ración del tejido, y una apropiada remodelacióndel sitio del implante. Es necesario considerarcon rigurosidad todas las propiedades de losmateriales, como estructura química, toxicidad,inmunogenicidad, biodegradabilidad, biocom-patibilidad, disponibilidad, comportamientofrente a las células seleccionadas, las presio-nes/fuerzas a las que pueden estar sometidos,entre otras29. La ciencia de los materiales avan-za día a día, proporcionando nuevas posibilida-des a la Medicina Regenerativa/Ingeniería deTejidos.Interacciones entre células y biomaterialesLos dos componentes críticos mencionados,células y biomateriales, deben ser consideradosen conjunto, como una entidad completa ycompleja. A partir de las interacciones entretodos los tipos celulares, los biomateriales, lamatriz extracelular, los factores solubles, lasfuerzas mecánicas sobre el conjunto de elemen-tos, se crea un microambiente particular, queconducirá a las células a un destino específico,como ser el comienzo de la proliferación, lamigración, la apoptosis, la adhesión, la adquisi-ción de marcadores de diferenciación, o por elcontrario la indiferenciación, entre otros30,31.ConclusiónLa Ingeniería de Tejidos/Medicina Regenera-tiva avanza hacia el futuro, gracias al entendi-miento de la relación dinámica entre las células,la matriz extracelular y los factores bioactivos.Como tecnología emergente, encierra la prome-sa de nuevos enfoques para la reparación de teji-dos dañados, combinando los avances en las téc-nicas de cultivo celular con progresos en el desa-rrollo de biomateriales.El desafío es descifrar cómo las células se orga-nizan in vivo, mediante el desarrollo de modelosin vitro de tejidos y órganos, que permitan elestudio de estados normales y patológicos rela-cionados con la proliferación celular, la morfo-génesis y la diferenciación.El conocimiento cada vez más profundo de labiología celular, molecular y del desarrollo, de laingeniería biomecánica y de la medicina, per-mite a los científicos enfocarse en el desarrollode análogos de tejidos que permitan mejorar,mantener o restaurar funciones perdidas pordiversas lesiones o enfermedades, como tam-

bién despertar la capacidad del organismo pararegenerar, mediante el aporte y asistencia decélulas y moléculas en combinación con anda-mios remodelables y/o bioabsorbibles.Un aspecto fundamental de la MedicinaRegenerativa/Ingeniería de Tejidos, en su bús-queda de recrear tejidos y órganos de reempla-zo para mejorar la calidad de vida y el cuidadode la salud, es el enfoque interdisciplinario.Lo emocionante de la Medicina Regenerati-va/Ingeniería de Tejidos estriba en el reto deimitar a la naturaleza y en la oportunidad de sertestigo de los resultados de un nuevo descubri-miento, de una invención de la mente, o de lamesada de un laboratorio, porque el intervaloentre la concepción y la realización de un nuevodispositivo o tratamiento clínico tiende a ser, ennuestro tiempo, cada vez más abreviado.

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• CONGRESOS➢ 03 al 05/09/2014VIII Congreso Chileno e Internacionalde Quemaduras“Integrando Visiones”Lugar: Hotel Intercontinental de SantiagoAv. Vitacura 2885, Las CondesContactos: SOCHIQUEM – Calle BarrosErrázuriz 1954 Of 1601Comuna de ProvidenciaTel.: (02) 269 9959E-mail: [email protected]

➢ 09 al 13/09/2014XXIX Congreso Científico InternacionalFELSOCEM 2014Enfermedades Olvidadas: Panorama y desafíospara las AméricasLugar: Hotel Quorum – Ciudad de CórdobaContactos: Jacinto Ríos 571 – Barrio GeneralPazX5004ASK – Córdoba – ArgentinaTel.: +54 351 451 7299E-mail: contacto@cci2014feñsocem.com.ar

➢ 12 al 16/10/201417th Congress of the InternationalSociety of Burns Injuries (ISBI)Lugar: Hilton Sidney Hotel – New SouthWales -Sidney – Australia488 George Street – Sydney NSW 2000 –Australia

➢ 29/10 al 01/11/2014IX Congresso Brasileiro deQueimadurasLugar: Serrano Resort Convençoes e SpaAv. das Hortênsias 1480 Centro – Gramado –Rio Grande do SulRS 95670 – 000 – BrasilContactos: E-mail: informaçõ[email protected]

➢ 05 al 08/11/2014VII Congreso Iberolatinoamericano deÚlceras por Presión y Heridas CrónicasLugar: Hotel Catalina´s ParkAv. Soldati 380 – San Miguel de Tucumán –ArgentinaContactos: Marcela SantoroMuñecas 1378/80 – 4000 San Miguel deTucumán – ArgentinaTel/Fax: +54 381 4303832E-mail: [email protected]

• JORNADAS➢ 26 al 28/08/2014IX Jornadas Médicas Del HospitalGarrahanLugar: Hospital GarrahanCombate de los Pozos 1881Ciudad Autónomade Buenos Aires - Argentina

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Artículos especialesArtículos no incluidos en las categorías anteriormentedescriptas o que el Consejo Editorial juzgue de especialrelevancia para la especialidad. Su revisión admite cri-terios propios, no habiendo límite de extensión orestricciones en cuanto al número de referencias biblio-gráficas.

POLITICA EDITORIALEvaluación por paresTodos los trabajos enviados a la RAQ serán sometidosa evaluación por pares, por lo menos tres revisoresseleccionados entre los miembros del Consejo Editorial.La aceptación del trabajo será hecha en base a su origi-nalidad, significancia y contribución científica. Losrevisores harán comentarios generales sobre el trabajoe informarán si el mismo debe ser publicado, corregidosiguiendo las recomendaciones que formulen o recha-zado. El Editor tomará la decisión final. En caso dediscrepancias entre los revisores, puede solicitarse unanueva opinión para mejor juzgamiento.Cuando se sugieran modificaciones, las mismas serándirigidas al autor principal y los revisores verificarán sisus sugerencias fueron atendidas.En casos excepcionales, cuando el asunto del manus-crito así lo exija, el Editor podrá solicitar la colabo-ración de un profesional que no sea miembro delConsejo Editorial para hacer la evaluación. Ladecisión sobre la aceptación del artículo para su publi-cación ocurrirá, siempre que sea posible, en un plazo de90 días a partir de la fecha de ser recibido.

Investigación con seres humanos y animalesLos autores deben, en la sección Método, informar si lainvestigación fue aprobada por la Comisión de Ética enInvestigación de su Institución, en consonancia con laDeclaración de Helsinki. En experiencias con ani-males, los autores deben seguir al CIOMS [(Council forInternational Organization of Medical Sciences)Ethical Code for Animal Experimentation – WHOChronicle 1985; 39(2):51-6] y los preceptos de la Ley14.346 sobre protección a los animales contra los actosde crueldad. El Consejo Editorial podrá recusar artícu-los que no cumplan rigurosamente los preceptos éticosde investigación, sea en humanos o en animales. Losautores deben identificar con precisión las drogas y sus-tancias químicas usadas, incluyendo los nombres de losprincipios activos, dosis y formas de administración. Se

debe evitar, también, nombres comerciales o de empre-sas.

Política para registro de ensayos clínicosLa RAQ en apoyo a las políticas para el registro deensayos clínicos de la Organización Mundial de laSalud (OMS) y del International Committee ofMedical Journal Editors (ICMJE), reconociendo laimportancia de esas iniciativas para el registro y divul-gación internacional de información sobre estudiosclínicos, solamente aceptará para publicar los artículosde investigaciones clínicas que hayan recibido unnúmero de identificación en uno de los Registros deEnsayos disponibles en la siguiente dirección:http://clinicaltrials.gov.El número de identificación debe ser registrado al finaldel resumen.

Derechos de autorLos manuscritos deben ser acompañados por una cartafirmada por todos los autores, transfiriendo los dere-chos de autor para la Fundación del Quemado Dr.Fortunato Benaim y declarando que revisarán y apro-barán la versión final del mismo. Todos los artículospublicados pasan a ser propiedad de la Fundación delQuemado Dr. Fortunato Benaim y no pueden ser publi-cados sin el consentimiento por escrito del Editor de laRAQ.

Criterios de autoríaSe sugiere seguir los criterios de autoría de artículos delInternational Committee of Medical Journal Editors.Sólo quienes han contribuido directamente al con-tenido intelectual del trabajo deben ser listados comoautores. Los autores deben satisfacer los siguientes cri-terios, para detentar la responsabilidad pública por elcontenido del trabajo:• Haber concebido y planeado las actividades que con-cretaron el trabajo o la interpretación de sus resultados,o ambos.• Haber escrito el trabajo o revisado las sucesivas ver-siones y participado en el proceso de revisión.• Haber aprobado la versión final.Ejercer posición de jefatura administrativa, contribuircon pacientes, reclutar y agrupar información, aunquesea importante para la investigación, no son criteriospara autoría. Otras personas que hayan hecho con-tribuciones sustanciales y directas para el trabajo, nopodrán ser consideradas autores, pero pueden sercitadas en la sección Agradecimientos.

INSTRUCCIONES PARA EL ENVIO DE MATE-RIAL PARA PUBLICARLa RAQ dará preferencia a los materiales remitidos


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REGLA

MENTODEPUBLICACIÓN


para su inclusión por correo electrónico a:[email protected] caso de imposibilidad de enviar por internet, trescopias del material, incluyendo texto e ilustraciones oCD identificado, pueden enviarse por correo postal a:Fundación del Quemado Dr. Fortunato BenaimRevista Argentina de QuemadurasAlberti 1093 1223 C.A.B.A. – ArgentinaLos archivos de texto deben estar en formato Word ylos de imágenes en JPG o Ilustrator. Deben ser acom-pañados por una Carta firmada por todos los autores,declarando que están de acuerdo con los contenidosexpresados en el trabajo, su responsabilidad por lasinformaciones contenidas, explicitando si hay o no con-flicto de intereses y la inexistencia de problemas éticosrelacionados.Si las imágenes remitidas no permiten una impresiónde calidad adecuada, la Secretaría Editorial podrásolicitar el envío de originales o copias de alta calidadde resolución.

PREPARACIÓN DE ORIGINALESLos trabajos remitidos a la RAQ podrán estar escritosen español o portugués. Los textos deben estar entipografía Times New Roman, en cuerpo 12 y coninterlineado sencillo.

Primera página – IdentificaciónDebe contener el título del trabajo de manera concisa ydescriptiva, en español o portugués e inglés, el nombrecompleto de los autores, títulos profesionales, vincu-lación con la institución donde fue realizado el trabajo.Al pie debe informar una dirección de correo electróni-co, teléfono, fax y correo postal del autor principal.También se informará si el trabajo fue presentado enun congreso, mencionando el nombre del mismo, lugary fecha. Debe informar potenciales conflictos deintereses y fuente de financiamiento.

Segunda página – Resumen y AbstractEl Resumen debe ser estructurado en 4 secciones:Objetivo, Método, Resultados y Conclusiones. La ela-boración debe permitir que se pueda comprender elcontenido esencial del estudio. El Abstract debe seruna versión literal del Resumen.Se incluirán entre 3 y 5 descriptores (palabras clave).

Cuerpo del Artículo• Introducción. Debe informar el objetivo de la inves-tigación, la relación con otros trabajos del área y lasrazones para su realización. No se recomienda haceruna extensa revisión de la literatura• Método. Debe brindar suficiente información en eltexto o citando trabajos en revistas disponibles, de

modo que permita que el trabajo pueda ser reproduci-do. Debe incluir:• Diseño de estudio. Especificar si es descriptivo(cuantifica) o comparativo (relaciona grupos); observa-cional (registra datos) o experimental (evalúa la apli-cación de una intervención); prospectivo o retrospecti-vo; transversal (corte) o longitudinal (evolutivo).• Sujetos de investigación. Indicar criterios deinclusión y exclusión de pacientes, incluyendo carac-terísticas demográficas, clínicas y lugar y período derealización del estudio. Si se seleccionó una muestra,señalar la técnica de muestreo utilizada. En trabajosexperimentales con pacientes se deberá consignar elconsentimiento informado y la aprobación del Comitéde Ética de la Institución.• Materiales y técnicas. Definir las variables que semidieron, referir la secuencia en que se realizaron losprocedimientos y detallar los materiales y las técnicasque se utilizaron. Enunciar los métodos estadísticosaplicados.• Resultados. Los resultados deben ser presentadosclara y concisamente. Informar los principales datos,intervalos de confianza y significancia estadística.Tablas y figuras deben ser usadas sólo cuando seannecesarias para una efectiva comprensión de los datos.Tablas. Numerar con números arábigos. Enunciar eltítulo correspondiente al contenido. Referir lasunidades de medida y los parámetros estadísticos uti-lizados.Figuras. Los gráficos e ilustraciones se numerarán enorden correlativo y se titularán de manera adecuada alcontenido. Los gráficos referirán las unidades de medi-da y los parámetros estadísticos utilizados. Las ilustra-ciones que contengan fotografías o estudios de imá-genes deberán resguardar la identificación del paciente.• Discusión. Debe interpretar los resultados y rela-cionarlos con los conocimientos existentes, cotejándoloscon la literatura nacional e internacional. Deben serdestacados los aspectos nuevos e importantes del estu-dio, así como sus implicaciones y limitaciones. Puedesugerir nuevas hipótesis o líneas para futuras investiga-ciones.• Conclusiones. Presentar sólo aquellas apoyadas porlos datos del estudio y que estén relacionadas con losobjetivos, así como su aplicación práctica, poniendoénfasis igual a los hallazgos positivos y negativos quetengan méritos científicos similares.• Recomendaciones. Si corresponde, los autorespueden sugerir recomendaciones derivadas del estudioque consideren relevantes para la práctica.• Agradecimientos. Cuando se considere necesario,deben ser presentados al final del texto, mencionandolos nombres de las personas, centros o entidades quehayan contribuido intelectual o técnicamente en alguna


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REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

fase del trabajo, así como las agencias de fomento quehayan subsidiado las investigaciones.

Los Relatos de Casos deben presentar las seccionesResumen, Abstract, Introducción, Relato del Caso,Discusión y Referencias. El cuerpo del texto de losArtículos de Revisión y de los Artículos Especialespuede ser subdividido en secciones libres, a criterio delos autores.

BibliografíaLa bibliografía se presentará con la correspondientenumeración correlativa según el orden de aparición enel texto, donde contará siempre la cita en númerosentre paréntesis. Deben ser citados los seis primerosautores y si hubiera más, luego del sexto se agregaráet al. Las presentaciones deben estar basadas en forma-to denominado “Vancouver Style” y los títulos de losperiódicos deben ser abreviados de acuerdo con el esti-lo presentado por la List of Journal Indexed in IndexMedicus, de National Library of Medicine. A conti-nuación damos algunos ejemplos de los principalestipos de referencias bibliográficas:• Artículo de RevistaAutores (apellido e iniciales de los nombres; título deltrabajo; nombre de la revista; año de publicación; volu-men, número y páginas. Para los artículos disponibleson-line agregar dirección electrónica.Herzog JH, Campbell JK, Dalton HJ, Hauser GJ.Propofol anaesthesia for invasive procedures in ambula-tory and hospitalized children: experience in the pedia-tric intensive care unit. Pediatrics 1999; 103 (3)• Institución como AutorNombre de la institución; título del artículo; nombre dela revista; año de publicación; volumen, número y pági-nas.World Health Organization. Definition, diagnosis andclassification of diabetes mellitus and its complications.Part I: diagnosis and classification of diabetes melli-tus.Geneva:WHO;1999.66p• Capítulo de LibroAutores del capítulo (apellido e iniciales de los nom-bres); título del capítulo; en: autores y título del libro;editorial; ciudad y año de publicación; páginas.Hartford CE: Care of out-patient burns. En: HerndonDN: Total Burn Care. Saunders. London; 1996, 71-80.• LibroAutores y título del libro; editorial; ciudad y año depublicación.Herndon DN: Total Burn Care. Saunders. London;1996.

• TesisAutor (apellido e iniciales de los nombres); título de la

presentación; lugar de la presentación; año, cantidad depáginas.

Otros ejemplos pueden ser consultados en el sitio deNational Library of Medicine:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html y en: http://www.icmje.org


RAQ - 8-2014

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