UNIVERSITE CATHOLIQUE DE LOUVAIN

Maphutha L. Malatji Hospital

Namakgale (Phalaborwa) - Afrique du Sud

Julien – MED 23 Année académique 2006-2007 Période de stage : 03/03/2007 - 24/06/2007

UCL

Rapport de stage en PVD

Table des matières

1. INTRODUCTION GENERALE A L’AFRIQUE DU SUD

2. LE MAPHUTHA L. MALATJI HOSPITAL

a. Situation b. Organisation de l’hôpital c. Organisation de mes journées

3. LA MEDECINE TRADITIONNELLE

4. LES PATHOLOGIES RENCONTREES

5. DETAILS PRATIQUES

a. Voyage b. Devises c. Logement d. Communication e. Déplacements f. Courses g. Formalités administratives h. Criminalité i. Documents j. Kruger National Park k. Vaccination l. Adresse du consulat belge m.Coordonnées de l’hôpital

6. CONCLUSIONS 7. REMERCIEMENTS

1. Introduction générale à l’Afrique du Sud L’Afrique du Sud est un pays qui s’est beaucoup plus développé en comparaison avec les autres pays limitrophes. Les villes sont à l’européenne et offrent des centres commerciaux et des facilités comme en Belgique. Le réseau routier est particulièrement bien développé et il n’est pas dangereux de louer une voiture pour visiter le pays, même la nuit pour autant que l’on évite les grandes villes où la criminalité est plus élevée que partout ailleurs dans le monde. Le pays est marqué par la pauvreté dans les campagnes et le système de santé est également divisé en réseau public et réseau privé. Les riches ont une assurance maladie (Medical Aid) et peuvent se permettre de consulter des généralistes privés et des spécialistes dans les hôpitaux des grandes villes qui offrent un service de qualité comme en Europe. Les patients les plus pauvres se rendent dans les hôpitaux de périphérie les plus proches, où travaillent principalement des généralistes. Les généralistes travaillent également en cabinet privé mais tout le monde ne peut pas se permettre de payer 200 Rand (20 !) pour une consultation. Ils sont donc réservés aux moins indigents, les personnes en difficulté se rendant à l’hôpital public où la majorité des coûts, y compris celui des médicaments, sont pris en charge par le gouvernement. Une semaine d’hospitalisation y coûte 50 Rand (5 !). Il faut comprendre l’histoire du pays. S’il s’est développé c’est parce que les hommes politiques ne sont pas corrompus comme dans la majorité des autres pays africains et les recettes sont redistribuées de façon calculée vers l’infrastructure, l’éducation et la santé, de manière à en faire profiter un maximum de gens. Des fonds d’invalidité existent également et des allocations familiales par enfant. Tout ceci est donc très similaire à chez nous, à la différence près que le budget total par habitant est bien moindre et cela se ressent énormément dans la qualité des soins qui laisse parfois à désirer. L’Afrique du Sud souffre encore beaucoup des stigmates de l’apartheid. Il faut savoir qu’à cette époque, il y avait toujours deux routes pour arriver à chaque ville, une pour les noirs, une pour les blancs, ainsi que des quartiers non mixtes. Les Afrikaners (blancs sud-africains) ont construit une multitude de « townships » : ce sont des cités constituées de maisons toutes identiques et de plein pied, parfois ne comprenant qu’une seule pièce. Le but était de chasser les noirs des villes et faire en sorte qu’ils en restent à l’écart. Les townships sont en général situés à une distance de 10-15 km de chaque ville. Il n’y a que des noirs qui y habitent et le principe a été repris aujourd’hui par le gouvernement qui en construit de nouveaux de manière à offrir un logement aux personnes les plus pauvres. Cela évite la création de bidonvilles et soulage la pauvreté. Aujourd’hui toujours, on ne trouve que des personnes de couleur dans les townships, la plupart des blancs étant très riches car toujours propriétaires de nombreuses terres comme du temps de l’apartheid. La finalité est donc très louable aujourd’hui car elle permet d’offrir un logement à ceux qui n’en ont pas. Une fois une maison accordée à une famille, elle en devient leur propriété et les descendants en hériteront. Il s’agit donc d’un véritable « cadeau » de la part du gouvernement et des modifications peuvent y être apportées : agrandissement, … sans demande d’autorisation préalable. Les petites villes comme Phalaborwa (13.000 habitants) sont donc composées de très beaux quartiers où vivent une majorité de blancs mais aussi les plus riches personnes de couleur de ce pays (médecins, dentistes, professeurs, policiers, …). La mixité y est donc de rigueur et cela est rassurant. La pauvreté n’y étant pas présente, il s’agit d’un endroit très sécurisant sans criminalité. Ce n’est pas le cas des grandes villes où il y a les quartiers riches et les quartiers pauvres. Ceux-ci abritent des familles avec extrêmement peu de revenus et sont composées de bidonvilles ; de nombreux enfants issus de village parcourent des centaines de kilomètres pour échapper à la pauvreté rurale en espérant un avenir meilleur dans les grandes villes comme Johannesburg, Durban, Pretoria où ils s’enrôlent dans une bande menée par un leader adolescent. Ils survivent en mendiant et volant la plupart du temps. Beaucoup d’organisations humanitaires tentent d’endiguer le problème et sont très actives en Afrique du Sud.

2. Le Maphutha L. Malatji Hospital

a. Situation L’hôpital dans lequel j’ai réalisé mes 4 mois de stage est un hôpital de niveau 1. Il existe 3 niveaux d’hôpitaux en Afrique du Sud. Le niveau 1 est par définition le plus bas et aucun spécialiste n’y travaille. Une fois par mois cependant, il y a un audit externe de la part d’un spécialiste venant conseiller les médecins locaux sur le fonctionnement du service respectif à sa spécialité. Le niveau 2 est constitué de services spécialisés mais la plupart des médecins sont des généralistes. Les chefs de service sont quant à eux des spécialistes. Les interventions chirurgicales sont plus diversifiées que dans les hôpitaux du niveau 1. Le Letaba Hospital, autre lieu de stage possible en Afrique du Sud pour les étudiants de l’UCL est un de ceux-là. Le niveau 3 est l’équivalent de nos hôpitaux belges. La majorité des médecins y travaillant sont des spécialistes et les soins sont très pointus. Il s’agit des hôpitaux universitaires et privés auxquels sont référés les cas les plus difficiles car leur infrastructure permet la prise en charge des cas les plus complexes. Le Maphutha L. Malatji Hospital est situé au beau milieu de la province du Limpopo à son extrémité est, dans le township de Namakgale qui se trouve à 10 km de la petite ville de Phalaborwa, célèbre pour ses mines de cuivre et de phosphate ainsi que pour sa porte d’entrée dans le Parc Krüger, la plus grande réserve de faune sauvage de la planète qui fait la taille de notre Royaume. La distance à partir de Johannesburg est de 500 km environ. La province compte 7 millions habitants et le district de santé (Mopani) 180.000 habitants. La population rencontrée dans cette institution est donc essentiellement noire puisque l’hôpital draine le township. Il est situé non loin de la route principale R71 reliant Polokwane, le chef-lieu de la région (+/- 200 km) à Phalaborwa. Phalaborwa est une ville cul-de-sac car la R71 se termine par l’entrée du Park Krüger.

Photo 1 - Situation de Phalaborwa dans la provine du Limpopo. Namakgale est à 10 km à

l’ouest. Cette ville est réputée pour être la ville la plus chaude de l’Afrique du Sud. Elle a aussi été proclamée la plus propre de tout le pays en 2007. Les moyennes saisonnières y sont plus élevées qu’ailleurs. L’été est très chaud : entre 40 et 50 °C et l’hiver est parfait entre 25 et 30°C. Etant arrivé à la fin de l’été, j’avoue avoir eu du mal à m’adapter aux grandes chaleurs le premier mois mais l’automne m’a offert un climat parfait, digne des pays du Sud de l’Europe. Ne pas oublier que les saisons sont inversées puisque nous sommes dans l’hémisphère Sud.

Le décalage horaire est facile : il n’y a pas de différence pour l’heure d’été en Belgique et il faut rajouter une heure quand nous passons à l’heure d’hiver. Il n’y a pas de changement d’heure entre l’été et l’hiver ici, ce qui explique que l’heure est la même qu’en Belgique six mois par an. Il n’y a qu’un décalage d’un fuseau horaire vers l’est (GMT +2). L’hôpital est entouré par de hauts murs et des fils barbelés, de manière à éviter que des vols de matériel ne soient commis. Il y a un gate d’entrée avec de nombreux gardiens qui fouillent les véhicules à leur entrée et à leur sortie et vérifient les identités des personnes non-connues qui doivent alors s’enregistrer. Le complexe est donc particulièrement sécurisé et relativement grand.

Photo 2 - 3 Portail d’entrée du Maphutha L. Malatji Hospital. Signalons que l’hôpital est en réalité une entité composée du Maphutha L. Malatji Hospital dans le township de Namakgale et du Phalaborwa Hospital en ville à 15 km. Ce dernier est cependant beaucoup plus petit et ne comporte qu’un service où sont envoyés les patients les plus riches bénéficiant d’une assurance maladie. Les médecins y travaillant sont des médecins privés qui viennent chacun individuellement traiter leurs propres patients. En tant que stagiaire, cela n’offre que peu d’intérêt : je m’y suis rendu une fois pour le visiter uniquement.

b. Organisation de l’hôpital

Photo 4 - Exemple d’une unité d’hospitalisation pavillonnaire : le Maternity Ward. Photo 5 - Bureau d’accueil des infirmières du Maternity Ward.

L’hôpital est pavillonnaire et est composé de 4 unités d’hospitalisation : male ward, female ward, maternity ward, et paediatric ward. Chacun des services compte une disponibilité de 40 lits.

Photo 6 - 7 Exemple de chambres dans l’unité de pédiatrie

Rajoutons le service d’OPD (Out-Patients Department), c’est en fait le service des consultations. Tous les jours, environ 150 patients y viennent pour rencontrer un docteur. Il n’y a pas de rendez-vous et les patients se lèvent très tôt pour être les premiers dans la file. Souvent il arrive que des patients aient attendu depuis le matin et soient renvoyés chez eux car les médecins terminent leur journée à 16h30 pile, ce qui est regrettable et je me suis souvent porté volontaire pour accueillir et examiner les patients qui allaient être renvoyés chez eux bredouille car 6h d’attente pour rien me semble définitivement inacceptable.

Photo 8 - Un des nombreux couloirs externes reliant les différentes entités pavillonnaires de l’hôpital.

Photo 9 - Salle d’attente des consultations.

Il y a également une unité SIDA, appelée « Khanyisa Clinic » : cela signifie clinique de la lumière en Shangaan, une des langues locales. L’hôpital dispose de 2 salles d’opération et les interventions les plus courantes sont les césariennes (environ 2 par jour), les ligatures de trompe, les grossesses extra-utérines, les réductions de fracture, les hernies, les plaies profondes, les drainages d’abcès, les curetages de fausse-couches incomplètes, les rétentions de placenta, les avortement et les biopsies. On en a vite fait le tour et pour ceux qui s’intéressent particulièrement à la chirurgie, je conseille le stage à Letaba car le caractère répétitif des gestes chirurgicaux est assez ennuyant au bout du premier mois. A noter quand même une greffe de peau réalisée afin de traiter une petite fille de 6 ans brûlée sur tout le thorax, l’abdomen et les cuisses. Assez impressionnant et très instructif car le médecin a tenu a me faire quasiment tout faire seul en vue de mon apprentissage.

Le service des urgences lié à l’OPD est assez petit : 3 lits et une pièce principale. C’est assez déroutant car on réalise souvent les anamnèses dans la salle principale de ce service qui est également la salle d’attente, sans souci du secret professionnel. Nous ne sommes pas habitués à cela en Belgique mais il faut être flexible ici. En outre, le directeur de l’hôpital vient de signer un projet de construction d’urgences dignes de ce nom.

Voilà pour les services dans lesquels j’ai travaillé. Je tiens également à signaler que 3 dentistes travaillent plein temps dans l’hôpital ainsi que 3 kinésithérapeutes au sein de leur propre unité mais avec du matériel très rudimentaire. Cela m’a fait de la peine quand ils me l’ont présenté. Il y a aussi des assistants sociaux et des psychologues, ainsi que la pharmacie de l’hôpital qui fournit tous les médicaments prescrits gratuitement aux patients. Il s’agit le plus souvent de génériques car le Maphutha L. Malatji Hospital est un hôpital public. Parfois certains médicaments sont en rupture de stock : il m’est arrivé de ne pas avoir de Rocéphine® (céphalosporine de 3

ème génération) pour traiter

une méningite bactérienne chez un enfant), voire une pénurie de paracétamol. L’organisation laisse parfois à désirer à ce sujet, il est clair.

Le laboratoire de l’hôpital est assez perfectionné et les demandes très spécifiques sont envoyées à Johannesburg. Notons toutefois que le délai d’attente est souvent trop long pour les analyses particulières. Lorsqu’on désire par exemple passer aux anti-vitaminiques K après les premiers jours de traitement par héparine de bas poids moléculaire pour une thrombose veineuse profonde, il faut attendre 7 jours avant d’avoir le résultat de l’INR !

Photo 10 – 11 Benny, le biologiste réalisant son travail dans le laboratoire du Maphutha Malatji Hospital.

c. Organisation de mes journées

Les journées commencent à 7h30 par le « morning meeting », réunion où on présente les patients hospitalisés la veille de manière à ce que les médecins responsables des wards soient au courant. On y discute également des divers problèmes rencontrés, des cas difficiles, et de l’organisation générale de l’hôpital.

3 jours par semaine : le lundi, le mercredi et le vendredi, les médecins responsables des wards font le tour des malades de leur service respectif, déchargent les patients et signent les certificats de décès. J’ai passé un mois dans chaque département, de manière à passer en revue tous les secteurs d’action, chaque ward étant sous la supervision d’un médecin senior et d’un « community service doctor », jeune médecin en année de service civil. La revue des patients est finie à 13h, heure à laquelle la pause de midi est de rigueur jusqu’à 14h. Les mardi et les jeudi sont les jours opératoires : on programme donc toutes les opérations deux jours par semaine et cela dure la matinée. Il y a un médecin responsable pour l’anesthésie et un autre qui opère.

Photo 12 - Salle d’opération numéro 2 : petites interventions. Photo 13 - Salle d’opération numéro 1 : grandes interventions. Préparation et rachi-anesthésie en

vue d’une césarienne.

Toute la journée depuis 8h jusqu’à 13h et de 14h à 16h30, les consultations sont ouvertes : il y a 4 bureaux de consultation plus une salle avec une machine d’échographie assez sophistiquée qui peut être utilisée comme cabinet de consultation le cas échéant. Les jours impairs, j’ai donc accompagné chaque mois un médecin différent dans son ward et l’après-midi je me rendais soit en consultations soit aux urgences, selon l’envie du moment.

Les autres jours, je me rendais soit en salle d’opération le matin, soit en consultation car le caractère répétitif de la salle d’opération fait qu’on en est vite blasé.

L’organisation des gardes est assez particulière dans le sens où un seul médecin est de garde pour tous les services de l’hôpital ainsi que pour les urgences. C’est trop peu et les nuits sont très courtes. Ils furent donc enchanté que je me propose au moins une nuit par semaine pour les assister dans leur travail. S’il y a une césarienne, il y a cependant un second médecin qui est de garde uniquement pour réaliser l’anesthésie et qui n’est contacté que dans ce cas. Le week-end c’est idem, un seul médecin est de garde par tranche de 24 heures cette fois-ci.

Photo 14 - Salle d’attente des urgences et bureau des infirmières. Photo 15 - Accident de la route : prise en charge d’un polytraumatisé.

Chaque semaine un médecin est envoyé les lundi, mercredi, et vendredi matin dans les cliniques, c’est-à-dire les centres de santé des villages reculés disposant d’une pharmacie et d’infirmières qui examinent les patients et renvoient les cas les plus difficiles à l’hôpital. Chacun de ces jours, une clinique différente est visitée de manière à couvrir l’ensemble des cliniques sur la semaine. Le travail consiste surtout à recevoir les patients chroniques, principalement sidéens, hypertendus, asthmatiques, épileptiques, et à renouveler leurs prescriptions de manière à leur éviter de devoir se rendre à l’hôpital car la plupart n’ont pas de moyen de locomotion et les villages sont parfois à une distance importante.

Après 4 mois passés au Maphutha L. Malatji Hospital, les actes techniques n’auront plus de secrets pour vous. Après avoir observé dans un premier temps, vous effectuerez vous même la plupart des gestes que voici : prise de sang, mise en place de perfusions, sutures de plaies, incisions et drainage d’abcès, ponctions lombaires, ponctions d’ascite, intubation naso-gastrique, pose de drain intercostal, frottis cervico-vaginaux, accouchements, épisiotomies, césariennes, ligature des trompes, réduction de fractures et mise en place d’un plâtre.

Si la médecine légale vous intéresse, il y a la possibilité d’accompagner le Docteur Khosa qui en plus de son travail au Maphutha L. Malatji Hospital, réalise des autopsies au commissariat de police de Phalaborwa. Il suffit de lui demander et il sera ravi de vous apprendre comment on les réalise.

d. Les consultations

Photo 16 - Salle d’attente des consultations et bureau des infirmières. Photo 17 - Une des 4 salles de consultation.

Les consultations revêtent un caractère particulier de par le fait que les patients sont pour la plupart dépourvus d’éducation et n’ont que quelques notions d’anglais. Il y a donc toujours une infirmière dans le cabinet de consultation qui traduira pour vous en anglais. C’est un peu déconcertant car nous n’avons pas l’habitude des anamnèse triangulaires mais on s’y habitue vite.

Les médecins vous proposeront vite de consulter tout seul, ceux-ci restant bien entendu disponibles en cas de doute de votre part. Je pense cependant qu’il est bon de commencer par une ou deux semaines d’observation de manière à se familiariser avec les habitudes thérapeutiques et les demandes d’examens complémentaires.

Beaucoup de pathologies rencontrées sont très différentes de celles que l’on trouve en Europe et c’est là qu’on prend conscience des lacunes que nous avons dans notre formation concernant la médecine tropicale. On apprend par contre énormément en termes de sida, malaria, tuberculose, bilharziose, parasitoses diverses, …

3. La médecine traditionnelle

La République Sud-Africaine est certes un des pays les plus développés du continent, elle n’en reste pas moins une société duale, marquée par un écart important entre les riches et les pauvres. Les populations locales sont souvent dépourvues d’éducation et ne croient pas vraiment que la médecine occidentale est efficace. Dans le township de Namakgale, les patients que j’y rencontre me confrontent à la vraie réalité de la pauvreté encore fort présente dans les campagnes. Le caractère spécifique de la pratique médicale dans cette région réside dans le fait que les malades ne se rendent à l’hôpital qu’en dernier recours, après avoir consulté soit les « médecins-sorciers », soit les « Sangoma’s » (médiums guérisseurs). La majorité des pathologies que j’y rencontre sont donc à ce point évoluées en terme de gravité que le diagnostic est souvent aisé à poser mais bien souvent trop tardivement envisagé. Les médecins traditionnels sont toujours consultés en premier et la population locale y recourt dans tous les cas. M’intéressant de près à comprendre la façon de réagir face à la maladie dans cette région défavorisée, l’opportunité m’a été donnée de rencontrer une femme « Sangoma », c’est-à-dire une voyante à qui le don de guérir a été donné par ses ancêtres. Lui ayant expliqué qu’en tant que futur médecin européen, j’étais désireux de découvrir quelles sont ses méthodes thérapeutiques, elle a compris ma demande et m’a accueilli de bon cœur dans sa maison.

Photo 18 - Première apparition mais cela n’est pas encore mon tour d’être reçu.

La première question que je lui ai posée est celle de savoir comment elle s’est rendue compte de son don. C’est après avoir été contactée en songe (d’où le nom de Sangoma ou Songeman) par ses ascendants qu’elle a compris qu’elle avait la faculté de pouvoir guérir grâce à la magie et s’est donc rendue chez la personne désignée dans ses rêves, un autre Sangoma, en vue de sa formation. Après quelques années d’apprentissage, elle s’est installée au milieu de son village et y aide quotidiennement nombre de personnes souffrant aussi bien de pathologies physiologiques que psychologiques. En plus du fait qu’elle ressent les ondes positives et négatives émanant de chaque personne qui lui demande son aide, elle se sert d’une panoplie de potions concoctées suivant les recettes ancestrales communiquées par la tradition orale du Sangoma qui les lui a enseignées. Ces remèdes sont réalisés à base de plantes, d’herbes, d’écorce d’arbre, d’animaux (serpents, insectes, peau de crocodile, …).

La différence entre les Sangoma’s et les médecins-sorciers réside dans ce don. Les médecins-sorciers choisissent de le devenir tandis que les Sangoma’s naissent avec un don. Les médecins-sorciers sont en outre plus axés sur la médecine physiologique ; la dimension globale de l’être humain n’est pas aussi bien prise en considération. Je me suis intéressé à la conception qu’avait la Sangoma de la médecine moderne. Sa réponse m’a agréablement surpris dans le sens où elle voit les deux approches comme complémentaires. Elle est bien consciente de ses limites et n’hésite jamais à envoyer ses malades vers le dispensaire le plus proche, qui réfère les cas le nécessitant à l’hôpital où j’effectue mon stage. Dans ces dispensaires, des infirmières travaillent beaucoup à l’éducation des patients et collaborent très étroitement avec les Sangoma’s. C’est donc bel et bien au référent de première ligne dans la pyramide des soins de santé que je m’adresse. Ici la médecine conventionnelle n’a pas du tout la cote et les patients rechignent d’aller chez le médecin. Sa pratique, m’explique-t-elle est extrêmement variée, tout autant que l’est celle d’un médecin généraliste en Belgique. Elle a par conséquent été incapable de me dire quelles étaient les pathologies les plus fréquentes car tous les malades des villages adjacents viennent d’abord chez elle, sauf pour les cas extrêmes nécessitant l’appel d’une ambulance qui, signalons-le, met vraiment longtemps à arriver s’il échet. Les traitements mis en place par la Sangoma que j’ai eu le privilège de rencontrer me semblent tout à fait bien indiqués car envisagés complémentairement à la médecine conventionnelle à qui elle réfère les cas pour lesquels elle ne se sent pas capable. Signalons cependant une exception concernant l’usage de la phytothérapie et des potions magistrales. Bien souvent, nous constatons que les patients arrivent en insuffisance rénale aiguë à l’hôpital, ou bien avec une prise de sang révélant des transaminases très élevées, quand il ne s’agit pas d’une insuffisance hépatique iatrogène. En effet, certains traitements à base de plantes ont une importante hépato-néphrotoxicité et leur usage plonge les patients les plus malades dans un état critique. Le manque de connaissance de la physiologie humaine par ces praticiens avares de scientificité a pour conséquence de parfois faire plus de mal que de bien. Ensuite, j’aimerais mettre en évidence le fait que les médecins-sorciers ont des pratiques beaucoup moins avouables et sont beaucoup plus réticents à envoyer leurs patients vers les dispensaires de soins et les cliniques, ceux-ci voulant garder l’exclusivité de la prise en charge thérapeutique. Il s’agit ici d’un abus de pouvoir de leur part car tout soignant devrait faire profiter à ses malades du maximum d’opportunités thérapeutiques. Il m’a été donné d’assister à une pratique horrible qui m’a fait vivre une expérience très choquante. Un soir lorsque j’étais de garde, arrive un patient très affaibli car ayant perdu énormément de sang (Hb 4,9 g/l). C’est seulement en l’examinant que nous nous sommes rendus compte qu’il avait été mutilé au niveau de ses organes génitaux externes. Un médecin-sorcier avait eu besoin de deux testicules et d’un pénis entier afin de préparer un quelconque remède et ce pauvre jeune homme de 23 ans s’est retrouvé ligoté à un arbre et amputé de la verge et des testicules. L’hémorragie qui en découlât explique les valeurs très basses de son hémoglobine. La “chance” que cela se soit passé à proximité de l’hôpital a permis au médecin de réagir assez vite et de colmater la brèche. Si j’insiste sur cette histoire peu banale, c’est pour faire part de la barbarie orchestrée par les médecins-sorciers. En outre, les médecins-sorciers de la région où je me trouve (qui ne s’entendent d’ailleurs pas avec les Sangoma’s) racontent aux patients H.I.V. positifs qu’il est possible de se décontaminer en ayant des rapports sexuels avec une jeune fille vierge, d’où un nombre élevé de viols d’enfants. Il est parfois difficile de garder ses émotions face à de telles pratiques mais la réalité me fait vite retomber sur terre. Je n’ai donc eu aucune envie d’aller à la rencontre de ce genre de praticiens qui se disent « soignants » mais qui mériteraient le titre d’assassins.

Pour terminer sur une note plus positive, je tiens à conclure en disant que la croyance en des rituels magiques est plus que présente dans cette région reculée de l’Afrique du Sud. Cela confère un statut très particulier aux guérisseurs et aux Sangoma’s. Cela me fait prendre conscience qu’en tant que soignant, nous disposons d’un savoir à partager avec ceux que nous voulons aider dans leur combat contre la maladie mais il ne faut pas le confondre avec pouvoir.

4. Les pathologies rencontrées

Les problèmes de santé les plus fréquents sont : diarrhée, malnutrition, problèmes dermatologiques, lombalgies, tuberculose, infections de l’arbre respiratoire, hypertension, diabète, maladies mentales, sida, syphillis, hépatite, rougeole, tentatives de suicide, fièvre typhoïde, poliomyélite, tétanos, problèmes liés à la grossesse, hypertension gravidique, pré-éclampsie. En outre, la proximité du Park Kruger où la malaria est endémique amène de nombreux patients atteints de cette parasitose. Le caractère des pathologies rencontrées est souvent assez impressionnant de par leur évolution en termes de gravité et de chronicité. Chaque jour, il m’est arrivé de me demander comment il est possible de laisser évoluer la maladie à un point tellement avancé. La réponse est simplement que les populations locales ne croient pas en notre médecine et ne vont se rendre à l’hôpital que lorsque la douleur sera insupportable ou le problème très majoritairement handicapant. A ce stade, tous les remèdes sont bons et ils se disent alors qu’ils n’ont plus rien à perdre à tenter la médecine conventionnelle. Un autre problème est celui de la compliance : les patients ne sont pas du tout conscients de l’importance de celle-ci et l’éducation à leur maladie et à leur traitement respectif est assez ardue.

5. Détails pratiques

a. Voyage

Différentes compagnies proposent des vols pour l’Afrique du Sud à destination de Johannesburg : Swissair, British Airways, Lufthansa, Tapair, … En moyenne un vol coûte 800 ! aller/retour : il n’y a pas de vol direct à partir de Bruxelles. Les compagnies proposent donc une escale dans une autre ville européenne. La durée des 2 vols combinés est d’environ 12 heures. Le vol international se passe la nuit : on arrive donc à Johannesburg le matin. Un bagage en soute de 25 kg est permis en classe économique plus un sac-à-main de moins de 7 kg .

De Johannesburg à Phalaborwa, je conseille de réserver un avion car Phalaborwa dispose d’un petit aéroport avec 2 vols quotidiens à partir de Johannesburg. La distance est d’environ 500 km et le vol prend 1h10. Le prix est d’environ 65 ! aller simple. Il y a également moyen de se rendre jusqu’à Phalaborwa en bus (Translux est le meilleur et de grand luxe avec air-conditionné) mais le trajet est long (7h) et il faut se rendre jusqu’à la station de bus dans le centre de Johannesburg, ce que je ne conseille pas pour un néophyte arrivant en Afrique du Sud. Il ne faut pas oublier qu’il s’agit tout de même de la ville ayant le taux de criminalité le plus élevé au monde. L’aéroport est un endroit très sûr, il n’y a aucun problème. Le réseau ferroviaire est à oublier car mal desservi et de nombreux crimes y sont commis : on me l’a fortement déconseillé. En arrivant à Phalaborwa, le docteur Kudze, superintendant (directeur) de l’hôpital se fera un plaisir de vous y accueillir pour vous conduire jusqu’à Namakgale à 15 km.

b. Devises

La monnaie locale est le Rand. La conversion en 2007 était assez facile car 1 ! = 10 Rand approximativement. Pas besoin d’avoir la bosse des maths ni de se creuser la tête en calcul mental pour faire ses courses.

Attention, le maximum autorisé à importer à partir d’un pays étranger est de 5.000 Rand. Je vous conseille de partir avec 2.000 Rand maximum car il y a 11.645 distributeurs automatiques dans toute l’Afrique du Sud et Maestro ainsi que les cartes de crédit (Visa, Master Card) sont acceptées partout. Cela ne sert à rien de prendre des risques inutiles en ayant trop de liquide sur soi. En matière de facilité, il est indispensable de demander une carte de crédit à son nom avant de partir si vous comptez louer une voiture ou faire des réservations de billets d’avion sur internet.

c. Logement

Photo 24 - Site de l’hôpital. A gauche, « doctor’s houses », à droite le pavillon du Maternity Ward. Photo 25 - La « doctor’s house » qui m’était attribuée.

Les possibilités de logement dépendent surtout de la disponibilité du moment. Il y a plusieurs formules : tout d’abord de nombreuses « doctor’s houses » existent sur le site sécurisé de l’hôpital. Il s’agit d’appartements de plain-pied extrêmement bien équipés avec l’air-conditionné et comprenant 2 chambres, une salle de bain, une salle de douche, une cuisine toute équipée (frigo, micro-onde, cuisinière électrique, four, …). J’ai eu la chance d’y habiter pendant 4 mois et de la partager avec un jeune médecin très sympathique qui m’a appris énormément de choses sur l’Afrique. L’hôpital vous demandera des frais de location bon marché d’environ 500 Rand par mois pour la participation aux frais, la moitié si vous avez un colocataire.

Photo 26 - Salle de séjour et cuisine. Photo 27 - Chambre à coucher.

Les autres alternatives sont un logement en ville sur le complexe du Phalaborwa Hospital mais le problème majeur est celui du transport car n’étant pas sur place, la difficulté va résider dans le fait de devoir parcourir chaque jour les 15 km séparant les 2 entités hospitalières. Il y a cependant des

employés de l’hôpital (kinés, …) qui y logent et font le trajet tous les jours. Ce n’est cependant pas la formule la plus confortable, surtout en matière de gardes. Sur le site de Maphutha L. Malatji Hospital, il y a également la « nurse’s home », résidence composée de chambres individuelles essentiellement habitée par les infirmières en formation. Le docteur Kudze vous indiquera à votre arrivée la formule qui correspond le mieux à la situation du moment. En effet, souvent les médecins tournent et ne restent pour la majorité pas plus d’un an à travailler dans cette institution.

Si vous désirez voyager, il existe de nombreuses auberges de jeunesse (backpackers) de meilleure qualité qu’en Europe et très bon marché (60-70 Rand par nuit). Procurez-vous absolument dans l’une d’elles ou dans un office du tourisme l’indispensable « Coast to coast », livre de poche les reprenant toutes.

d. Communication

Le moyen de communication le plus simple et le plus rapide est le téléphone. Il y a 3 téléphones publics dans l’enceinte de l’hôpital fonctionnant avec de la monnaie ou des cartes téléphoniques. La solution la moins chère pour appeler l’Europe est la Vodacom Worldcall. Il s’agit d’une carte téléphonique coûtant 50 Rand qui permet d’appeler environ pour 25 minutes un poste fixe ou un gsm en Belgique (le prix est le même bizarrement). Cela revient donc en moyenne à 0,2 ! la minute, ce qui n’est pas du tout exagéré. Il suffit d’appeler un numéro gratuit et d’entrer les 16 chiffres de la carte.

Les téléphones publics peuvent être appelés à partir de l’étranger et la solution Skype ne coûte quasiment rien pour ceux qui vous contacteront s’ils vous appellent sur une ligne fixe en Afrique du Sud. Le numéro de téléphone de la cabine adjacente à la nurse’s home, l’endroit le plus calme pour recevoir des appels, est le + 27 15 76 91 003.

Néanmoins, je vous conseille d’acheter une carte SIM Sud-Africaine à votre arrivée à l’aéroport de Johannesburg. Toutes les stations-essence et grande-surfaces proposent des recharges de crédit. N’utilisez pas votre gsm belge car la facture sera colossale à votre retour en Belgique !!! Les deux compagnies desservant le mieux le pays sont MTN et VODACOM. Le coût du sms vers la Belgique est de 1,5 Rand, c’est-à-dire 0,15 !. Internet est disponible dans le cybercafé du centre commercial de Phalaborwa. Il dispose de 6 pc puissants et de l’ADSL haut-débit : de quoi communiquer, chatter, et envoyer vos photos sans aucun souci. Le prix est de 8,50 Rand par 15 minutes. Il est également possible d’y imprimer des documents : 2,50 Rand/feuille.

Pour les amoureux de la plume, sachez que le courrier postal met énormément de temps à arriver en Belgique ou à vous parvenir depuis l’Europe : environ 2-3 semaines, sans parler des colis qui peuvent arriver seulement après 2 mois d’attente parfois. Il y a également un fax dans l’hôpital qu’il est possible d’utiliser vers la Belgique moyennant l’autorisation du directeur.

e. Déplacements

Votre destination la plus fréquente sera Phalaborwa à 10 minutes en voiture. La majorité des médecins seniors y habitent et font le trajet tous les jours. Il est donc assez facile de leur demander un lift après le travail. Certains rentrent chez eux en ville pour la pause de midi et j’en ai souvent profité pour me rendre au centre commercial afin de me connecter à internet.

Les autres moyens de transports sont les taxis : il s’agit en réalité de minibus-camionettes pour 15 personnes environ mais pas du tout sûrs en matière de sécurité routière : ils sont impliqués dans beaucoup d’accidents. Le prix est très bon marché : environ 3 Rand jusqu’à Phalaborwa.

Si vous désirez découvrir du pays et voyager pendant le week-end, la solution optimale est de louer une voiture à l’aéroport de Phalaborwa. 4 compagnies de location vous proposeront leurs services. La moins chère curieusement est AVIS pour autant que l’on réserve sur internet http://www.avis.co.za et en indiquant sur la première page d’accueil que votre pays de résidence est l’Afrique du Sud car ils appliquent des tarifs différents et plus chers pour les touristes internationaux. Cela vous reviendra environ à 200 Rand par jour de location pour le plus petit modèle avec 200 km gratuits inclus/jour. Les

km excédentaires se paient 1,36 Rand le km. Si vous comptez parcourir de très longues distances, optez pour la solution « unlimited kilometers ». Il n’est pas du tout dangereux de circuler sur les routes, même la nuit. Personnellement, je préférais d’ailleurs voyager la nuit car il y a beaucoup moins de circulation qu’en journée et il y fait plus frais, surtout lorsque l’on veut faire des économies en louant une voiture sans climatisation.

Pour se rendre dans les grandes villes d’Afrique du Sud, il faut envisager soit la ligne d’avion Phalaborwa-Johannesburg, soit le réseau d’autocars Translux qui couvre toute l’Afrique du Sud, est de bonne qualité, de grand confort, et certainement la solution la moins onéreuse.

f. Courses

A Phalaborwa, on trouve tout, exactement tout comme en Europe : de quoi impressionner les médecins de l’hôpital qui vous demanderont sûrement de leur faire (re-)découvrir la cuisine belge. Le prix des aliments y est un petit peu moins cher qu’en Belgique : environ 70 % du prix que l’on paie en Europe. J’allais en moyenne une fois tous les 10 jours au supermarché car à 50 m de l’hôpital il y a une grande épicerie, le Maphutha Café où l’on trouve beaucoup d’articles également ainsi qu’un stand boucherie.

Les transports, restaurants et l’essence (7 Rand/litre) sont beaucoup moins chers qu’en Belgique. Il faut prévoir environ 200 à 300 ! par mois, outre le prix du voyage et des assurances, ce qui représente un budget global d'environ 1.800 ! sans compter les frais d'excursions éventuelles sur place.

g. Formalités administratives Il s’agit ici de garder son calme et de faire preuve de patiente car l’ambassade d’Afrique du Sud va vous donner énormément de fil à retordre afin d’obtenir un « Study Permit ». La durée maximale de séjour en Afrique du Sud pour un touriste européen normal est de 3 mois. Etant donné que vous y séjournerez 4 mois consécutifs, il faut faire à l’avance une demande de visa à cet effet.

Prenez-y vous environ 2-3 mois à l’avance si vous ne voulez pas avoir trop de soucis car leur administration est particulièrement lente et les formalités à remplir assez conséquentes.

La première chose à faire est de téléphoner : Ambassade d’Afrique du Sud Rue Montoyer, 17-19

B – 1040 Bruxelles 02/ 285-44-51 ou –52

En leur expliquant le but de votre démarche, ils vous enverront un dossier à compléter ainsi que les documents à leur remettre.

Il s’agit : - du dossier dûment complété.

- d’un passeport valide et de 2 photos d’identité. - d’un rapport médical sur document standard qu’ils envoient et qui doit être rempli par votre médecin généraliste. - d’un rapport radiologique sur document standard qu’ils envoient et que vous devez faire signer par un radiologiste après avoir réalisé une radio du thorax. - d’un certificat de bonne vie et mœurs récent traduit en anglais par traducteur juré. - d’un extrait d’acte de naissance récent traduit en anglais par traducteur juré. - d’une preuve d’inscription en 3

e-4

e doctorat traduite en anglais.

- d’une lettre en anglais du Professeur Malengreau vous autorisant à réaliser un stage en PVD. - d’une lettre d’autorisation originale (envoyée par la poste) du Dr. Kudze, directeur du lieu de stage en Afrique du Sud avec vos coordonnées exactes, les dates du stage et le fait qu’il se porte garant et responsable de vous durant tout votre séjour en Afrique

du Sud et qu’il informera le « Home Affair Department » si vous quittez le lieu de stage anticipativement. - d’une photocopie du contrat de votre assurance maladie-rapatriement vous couvrant en Afrique du Sud pendant toute la durée de votre séjour. - d’une lettre en anglais de la banque de vos parents ou de la personne à qui vous êtes à la charge comme quoi ils sont aptes financièrement à subvenir à vos besoins en Afrique du Sud. - d’une photocopie de la réservation du billet d’avion aller-retour. - de 43 ! en cash uniquement pour les frais administratifs liés à l’obtention du visa. - d’un dépôt de 990 ! en cash faisant office de garantie et qui sera remboursé lors de votre retour.

Un document supplémentaire vous donnera du fil à retordre et est impossible à recevoir. Il s’agit d’une autorisation du HPCSA, c’est l’INAMI local. Ils vous demanderont de leur envoyer un fax avec la demande de stage qu’ils sont censés approuver. Personne n’a jamais reçu de réponse et ils en sont conscients à l’ambassade d’Afrique du Sud de Bruxelles. Si le maître de stage stipule bien qu’il se montre garant et responsable de vous pendant le stage, il n’y a aucun problème. Il suffit de dire à l’ambassade que vous les avez contactés plusieurs fois mais jamais reçu de réponse. J’ai obtenu mon visa sans ce document ainsi que tous les autres étudiants partis en 2007.

Attention, le visa doit être définitivement en votre possession 10 jours avant le départ.

h. Criminalité La criminalité dans les alentours de Phalaborwa et de Namakgale est extrêmement faible. Je n’ai pas eu le moindre problème et je me suis retrouvé dans des endroits assez reculés, même tardivement le soir avec la population locale. Les gens sont extrêmement accueillants de voir des étrangers blancs s’intéresser à leur culture et leur rendre visite. Ils vous recevront donc avec le cœur sur la main. N’ayez pas peur d’aller à leur rencontre.

Il ne faut bien sûr pas traîner dans les endroits où les gens sont ivres aux petites heures de la nuit car il y a souvent des bagarres mais pas plus qu’en Belgique. Un autre conseil qui va de soi est de ne jamais avoir trop d’argent sur soi et de ne pas exhiber des signes extérieurs de richesse qui pourraient attirer la convoitise (montre, bijoux, …).

Le véritable danger sont les villes de Johannesburg, Pretoria et Durban. La criminalité y est plus élevée que partout dans le monde et les touristes étrangers sont une cible facile car souvent naïfs et méconnaissants du danger. Ceci de par le fait qu’il y a beaucoup de pauvreté, et voler est bien trop souvent malheureusement la seule solution de survie. Soyez donc prudent si vous vous y rendez et n’y circulez jamais le soir, que ce soit en véhicule ou à pied. La ville de Cape Town est différente car le tourisme est une source de revenu important et les populations locales ne tiennent pas à faire fuir les étrangers qui leur rapportent de l’argent. Je me suis rendu à pied dans le centre-ville du Cap en plein milieu de la nuit sans rencontrer le moindre problème. Le risque est le même qu’en se baladant dans les rues de Bruxelles à la même heure.

Bonne immersion dans la culture et l’hospitalité locale !

i. Documents Inutile de garder inutilement son passeport sur soi, à moins de voyager tout le weekend. La carte d’identité belge suffit pour vous identifier si vous avez le moindre problème. La police ne contrôle jamais les identités sauf celle du conducteur d’un véhicule.

En matière de permis de conduire, l’ambassade vous dira qu’il est nécessaire de faire une demande de permis de conduire international mais il n’est pas nécessaire pour louer une voiture et ayant été contrôlé de nombreuses fois sur les routes (les policiers sont omniprésents sur le réseau routier), j’ai toujours présenté mon permis de conduire belge sans aucun soucis. La corruption est grande et il est

possible de négocier en cas d’amende pour excès de vitesse. Attention, on conduit à gauche en Afrique du Sud et dans les pays voisins : c’est déconcertant la première fois mais on s’y habitue très vite.

j. Krüger National Park Cette magnifique réserve naturelle est réputée pour avoir la plus grande concentration de faune sauvage au monde. Inutile de vous dire que les safaris y sont exceptionnels. On y rentre par un des 11 gates dont l’un est situé à Phalaborwa à la fin de la route R71. On peut y passer la journée avec son propre véhicule (pas besoin d’un 4x4, une voiture normale suffit car les routes y sont de bonne qualité), ce qui est la solution la plus économique et permet de circuler à son aise le long des routes asphaltées ou non du parc, tout en observant les animaux qui viendront à votre rencontre. Des safaris en véhicules 4x4 sont toutefois organisés à partir de tous les gates. Il faut savoir qu’il est interdit d’être piéton et de sortir de son véhicule dans tout le parc sauf aux endroits indiqués et aux nombreux camps. Le danger y est omniprésent car de nombreux animaux sauvages pourraient faire de vous une de leur proie. Il est possible d’effectuer un safari à pied pour des petits groupes motivés et bien entendu toujours accompagnés de rangers armés. L’expérience est assez impressionnante ! Astuce : ne vous faites pas avoir car il y a un prix d’entrée de 120 Rand par personne applicable pour les touristes internationaux. Etant donné que vous possédez un « Study Permit » dans votre passeport, il suffit de le montrer à l’entrée du par cet de stipuler que vous travaillez au Maphutha L. Malatji Hospital pour ne payer que 30 Rand !

k. Vaccination Hépatite A+B, fièvre thypoïde, rappel polio, rappel diphtérie/tétanos, rappel RRO si nécessaire, méningites africaines (W, Y,…), prophylaxie anti-malarique : le Park Krüger est une zone endémique (Plasmodium Falciparum). Pas besoin de la fièvre jaune : l’Afrique du Sud n’est pas du tout dans la zone. En matière de prophylaxie anti-HIV en cas d’accident de contamination, tous les hôpitaux d’Afrique du Sud disposent des mêmes bi-thérapies et tri-thérapies qu’en Belgique. Cela ne sert donc à rien de se procurer un pack avant le départ. Si vous êtes victimes d’un tel accident, le traitement est de 28 jours à débuter si possible dans les 2 heures après la contamination éventuelle, mais assurément dans les 24 premières heures. Les effets secondaires sont compatibles avec la poursuite du stage mais nécessitent peut-être une légère adaptation.

l. Adresse du consulat belge A Pretoria : 625 Leyds Street, Muckleneuk 0002 PRETORIA Tél. : + 27 12 440 32 01 Fax : + 27 12 440 32 16 de 8h30 à 16h30 A Johannesburg : Tél. : + 27 11 912 96 00

m. Coordonnées de l’hôpital MAPUTHA L. MALATJI HOSPITAL Private bag X 11020 Namakgale 1391 South-Africa

6. Conclusions

Ce stage a été très enrichissant de par les pathologies rencontrées, leur prise en charge quelque fois fort différente de chez nous, mais surtout par le caractère humain de la relation que l’on peut établir avec les patients.

En matière de savoir académique, ce n’est pas au Maphutha L. Malatji Hospital que vous mettrez en pratique les grands bilans de médecine interne appris à l’UCL. L’Afrique du Sud dispose de beaucoup de moyens diagnostiques mais ils sont souvent mal utilisés et les médecins mal formés ou incapables de les utiliser (ECG, échographie, …). C’est assez frustrant car on a parfois l’impression de faire du bricolage et non de la médecine.

Par contre, la variété des cas rencontrés et leur caractère souvent impressionnant m’ont donné la chance de pouvoir retirer énormément de l’examen clinique. Les pathologies sont souvent très avancées dans leur pathogénie car les patients ne viennent qu’en dernière intention consulter le médecin à l’hôpital. Le caractère décentré de ce lieu se stage et la modeste taille de celui-ci en fait une institution familiale. Vous apprendrez très vite à connaître chacun de ses employés et vous vous rendrez compte que l’atmosphère y est extrêmement amicale. C’est ce qui différencie beaucoup cet hôpital du Letaba Hospital qui est de niveau 2, beaucoup plus grand et plus impersonnel selon moi. J’y ai passé une semaine en chirurgie, ce qui fut intéressant pour les nombreux cas référés des hôpitaux de périphérie mais l’ambiance de travail et la bonne entente entre collègues ne m’ont pas du tout semblé pareilles.

Je ressors grandi de cette expérience et me sent à présent beaucoup plus en confiance pour aborder les malades. La qualité de mon examen clinique s’est fortement amélioré et mon expérience de pathologies observées a augmenté de façon exponentielle. J’espère pouvoir avoir l’occasion d’apprendre autant de choses en si peu de temps à d’autres occasions tout le long de ma carrière professionnelle.

7. Remerciements

Les médecins du Maphutha L. Malatji Hospital se sont toujours montrés très disponibles et soucieux de m’apprendre la façon dont ils pratiquent la médecine en veillant à ce que je retire le maximum de mes 4 mois passés en Afrique du Sud. Je les remercie énormément pour l’attention qu’ils m’ont accordée ainsi que pour leur patience face à mes nombreuses questions. Merci aussi au Professeur Myriam Malengreau qui m’a donné cette chance exceptionnelle de réaliser ce stage en Afrique du Sud et grâce à qui je reviendrai sûrement travailler en PVD.

Julien MED 23